Rev Sade Pblica 2011;45(3):475-84

Artigos Originais

Gisele Alsina Nader BastosI Giovni Firpo Del DucaII Pedro Curi HallalIII In S SantosIII

Utilizao de servios mdicos no sistema pblico de sade no Sul do Brasil

Utilization of medical services in the public health system in the Southern Brazil

RESUMO
OBJETIVO: Estimar a prevalncia e analisar fatores associados utilizao de servios mdicos no sistema pblico de sade. MTODOS: Estudo transversal de base populacional, com 2.706 indivduos de 20 a 69 anos, de Pelotas, RS, em 2008. Foi adotada amostragem sistemtica com probabilidade proporcional ao nmero de domiclios por setor. O desfecho foi denido pela combinao das perguntas relacionadas consulta mdica nos ltimos trs meses e local. As variveis de exposio foram: sexo, idade, estado civil, escolaridade, renda familiar, internao hospitalar auto-referida no ltimo ano, existncia de mdico denido para consultar, autopercepo de sade e o principal motivo da ltima consulta. A anlise descritiva foi estraticada por sexo e a estatstica analtica incluiu o uso do teste de Wald para tendncia e heterogeneidade na anlise bruta e regresso de Poisson com varincia robusta na anlise ajustada, levando-se em considerao a amostragem por conglomerados. RESULTADOS: A prevalncia de utilizao de servios mdicos nos ltimos trs meses foi de 60,6%, quase a metade (42,0%, IC95% 36,3;47,5) em servios pblicos. Os servios pblicos mais utilizados foram os postos de sade (49,5%). Na anlise ajustada e estraticada por sexo, homens com idade avanada e mulheres mais jovens tiveram maior probabilidade de utilizarem os servios mdicos no sistema pblico. Em ambos os sexos, baixa escolaridade, renda familiar per capita, inexistncia de mdico denido para consultar e internao hospitalar no ltimo ano estiveram associados ao desfecho. CONCLUSES: Apesar de expressiva reduo na utilizao de servios mdicos de sade no sistema pblico nos ltimos 15 anos, os servios pblicos tm atingido uma parcela anteriormente desassistida (indivduos com baixa renda e escolaridade). DESCRITORES: Servios de Sade, utilizao. Cobertura de Servios Pblicos de Sade. Necessidades e Demandas de Servios de Sade. Fatores Socioeconmicos. Estudos Transversais.

Departamento de Sade Coletiva. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil Programa de Ps-Graduao em Educao Fsica. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil Departamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

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Correspondncia | Correspondence: Gisele Alsina Nader Bastos R. Sarmento Leite, 245 Sala 411 Centro 90050-170 Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: gnader@terra.com.br Recebido: 7/6/2010 Aprovado: 14/11/2010 Artigo disponvel em portugus e ingls em: www.scielo.br/rsp

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Bastos GAN et al

ABSTRACT
OBJECTIVE: To estimate the prevalence and analyze factors associated with the utilization of medical services in the public health system. METHODS: Cross-sectional population-based study with 2,706 individuals aged 20-69 years carried out in Pelotas, Southern Brazil, in 2008. A systematic sampling with probability proportional to the number of households in each sector was adopted. The outcome was dened by the combination of the questions related to medical consultation in the previous three months and place. The exposure variables were: sex, age, marital status, level of schooling, family income, self-reported hospital admission in the previous year, having a regular physician, self-perception of health, and the main reason for the last consultation. Descriptive analysis was stratied by sex and the analytical statistics included the use of the Wald test for tendency and heterogeneity in the crude analysis and Poisson regression with robust variance in the adjusted analysis, taking into consideration cluster sampling. RESULTS: The prevalence of utilization of medical services in the three previous months was 60.6%, almost half of these (42.0%, 95%CI: 36.6;47.5) in public services. The most utilized public services were the primary care units (49.5%). In the adjusted analysis stratied by sex, men with advanced age and young women had higher probability of using the medical services in the public system. In both sexes, low level of schooling, low per capita family income, not having a regular physician and hospital admission in the previous year were associated with the outcome. CONCLUSIONS: Despite the expressive reduction in the utilization of medical health services in the public system in the last 15 years, the public services are now reaching a previously unassisted portion of the population (individuals with low income and schooling). DESCRIPTORS: Health Services, utilization. State Health Care Coverage. Health Services Needs and Demand. Socioeconomic Factors. Cross-Sectional Studies.

INTRODUO A criao do Sistema nico de Sade (SUS) deu incio estruturao do sistema pblico de sade brasileiro. Ocializado a partir da promulgao da stima Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, o SUS instituiu princpios e diretrizes, assumindo o compromisso de considerar a sade como direito de todos e dever do Estado. Ao longo dos ltimos anos, o SUS passou por transformaes importantes, centradas na ampliao do acesso da populao aos servios de sade. Em 1994, o Ministrio da Sade criou o Programa Sade da Famlia (PSF).a Inicialmente formulado como programa, passou a ser denido como Estratgia Sade da Famlia (ESF) a partir de 1997, com o desao de promover a reorientao das prticas e aes de sade de forma integral e contnua nas comunidades.
a

Para que a ateno sade possa seguir os princpios do SUS, so necessrias avaliaes de objetivos e metas das polticas pblicas de sade alcanados. De acordo com Santos & Victora,11 a qualidade da ateno sade oferecida s populaes uma questo tica. No tico oferecer cuidados cujo impacto no tenha sido cienticamente comprovado, ou cuja qualidade seja inferior aos padres recomendados. Nesse sentido, abrem-se, nos servios de sade, duas reas de pesquisa com naturezas complementares: investigaes que testem a eccia de novos procedimentos ou estratgias de cuidado e investigaes que avaliem o resultado dessas intervenes sobre a sade dos usurios e da populao como um todo.11 As polticas pblicas em sade devem apoiar-se em informaes objetivas respaldadas por evidncias cientcas. A Sade Pblica e a Epidemiologia tm

Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia. Sade dentro de casa. Braslia; 1994.

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importante papel no desenvolvimento de pesquisas e coleta de informaes oriundas dos sistemas de vigilncia, que possibilitam a avaliao sistemtica de magnitude, escopo, caractersticas e conseqncias das doenas. Os inquritos em sade tambm informam gestores de polticas pblicas sobre os principais problemas e as iniqidades vividos pela populao. A traduo de evidncias cientcas para polticas e prticas fundamental para proteo dos usurios.6 Dentre os fatores que levam a populao a utilizar os servios de sade, sexo feminino e idade avanada esto bem estabelecidos na literatura.2,3,7 Por outro lado, a associao entre uso de servios de sade e outras variveis demogrcas, socioeconmicas e de comportamento, como estado civil, renda familiar, escolaridade e a existncia de mdico de referncia para consultar, ainda controversa e varia conforme a localidade de origem dos dados. Nesse sentido, preciso que os gestores, orientados por informaes representativas da comunidade, denam prioridades administrativas para a proviso de infra-estrutura e atendimento adequado populao. O objetivo do presente estudo foi estimar a prevalncia e identicar fatores associados utilizao de servios mdicos no sistema pblico de sade. MTODOS Estudo transversal de base populacional com amostra de indivduos de 20 a 69 anos da zona urbana de Pelotas, RS, de outubro de 2007 a janeiro de 2008. Este estudo parte de um grande inqurito de sade para estimar a prevalncia de doenas e agravos no-transmissveis, hbitos de vida, conhecimentos, acesso e utilizao de servios de sade. Pelotas possui aproximadamente 339 mil habitantes e, poca do estudo, sua estrutura de sade era constituda de uma rede de Ateno Primria com 37 Unidades Bsicas de Sade, das quais 17 contavam com ESF. A ateno secundria era representada por seis ambulatrios, seis centros de ateno psicossocial e um pronto-socorro. O nvel tercirio era formado por cinco hospitais gerais. Os seguintes parmetros e estimativas foram empregados para o clculo amostral: nvel de 95% de conana, erro aceitvel de trs pontos percentuais, prevalncia de consultas mdicas no sistema pblico de sade nos ltimos trs meses de 50% e adicional de 10% para perdas e recusas. Considerando a mdia de dois adultos por domiclio, foi necessrio incluir, no mnimo, 1.309 residncias no estudo. Portanto, a amostra estimada para prevalncia de consultas mdicas no sistema pblico de sade nos ltimos trs meses foi de 2.616 indivduos.

O processo amostral foi realizado por conglomerados em dois estgios, tendo como unidades amostrais primrias os setores censitrios denidos pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatsticab no censo de 2000 e, como unidades amostrais secundrias, os domiclios. Foi adotada a estratgia de amostragem sistemtica com probabilidade proporcional ao nmero de domiclios do setor. Os 404 setores censitrios residenciais da cidade foram listados em ordem crescente, conforme a renda mdia mensal do chefe da famlia. A seleo de domiclios foi realizada dentro da seguinte lgica: dividimos o nmero total de domiclios de cada setor pelo nmero de domiclios a serem alcanados, obtendo o valor de pulo. A seguir, realizou-se o sorteio de um nmero situado entre o nmero do pulo, e esse foi o primeiro domiclio do setor a ser includo. Por m, adicionamos o valor do pulo at o nal do percurso do setor. Em virtude da possvel desatualizao dos dados populacionais, foi realizada atualizao dos setores sorteados, a partir da contagem do nmero de domiclios. Em cada setor sorteado, em mdia 11 domiclios foram amostrados. Ao nal, 126 setores e 1.534 domiclios foram includos no estudo, 12 deles excludos por serem ocupados exclusivamente por moradores menores de 20 anos. O desfecho consulta mdica no sistema pblico de sade nos ltimos trs meses foi denido pela combinao de duas perguntas: Desde <trs meses atrs>, quantas vezes o(a) Sr.(a) consultou com mdico? e Onde o(a) Sr.(a) consultou pela ltima vez?. Foram consideradas consultas mdicas no sistema pblico de sade aquelas realizadas em postos de sade, ambulatrios das duas faculdades de medicina da cidade e dos hospitais, pronto-socorro, centro de especialidades e centros de ateno psicossocial. Optou-se pelo intervalo de trs meses precedentes entrevista com o intuito de minimizar o erro de recordatrio e para garantir a comparabilidade com os achados de outros trabalhos recentemente publicados.2,3 As variveis de exposio avaliadas foram: sexo; idade (anos completos); estado civil; escolaridade (anos completos); renda familiar (salrios mnimos); internao hospitalar auto-referida no ltimo ano; existncia de mdico denido para consultar (consulta h, pelo menos, dois anos com o mesmo mdico); autopercepo de sade e o principal motivo da ltima consulta. A varivel motivo de consulta foi coletada de forma aberta e posteriormente categorizada em problema agudo, crnico, administrativo ou consulta de carter preventivo. Essa categorizao foi realizada independentemente por dois mdicos de famlia e comunidade. Os casos discordantes eram analisados por um terceiro avaliador.

b Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Resultados da Amostra do Censo Demogrco, 2000 - Malha municipal digital do Brasil: situao em 2001. Rio de Janeiro; 2004.

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Depois de aplicar estatstica descritiva estraticada por sexo, em virtude da diferena de utilizao de servios de sade entre os sexos,2,3 a estatstica analtica incluiu o uso do teste de Wald para tendncia e heterogeneidade na anlise bruta e regresso de Poisson com varincia robusta na anlise ajustada, levando-se em considerao a amostragem por conglomerados. Para a modelagem estatstica, adotou-se a estratgia de seleo para trs e p 0,20 para permanncia no modelo, para controle de confuso. A Figura 1 apresenta o modelo de anlise utilizado para avaliao de possveis associaes entre as variveis independentes e a consulta mdica no sistema pblico de sade. A coleta dos dados foi realizada a partir de questionrio padronizado e pr-codicado aplicado por 30 entrevistadoras devidamente treinadas. Perdas e recusas foram denidas aps o insucesso de entrevista em pelo menos trs visitas ao domiclio, em dias e horrios distintos. O controle de qualidade foi efetuado pela revisita em 10% da amostra, com aplicao de verso simplicada do instrumento de pesquisa. Aps reviso e codicao, os questionrios foram duplamente digitados utilizando o software EpiInfo, verso 6.04, com checagem automtica de inconsistncias. A anlise dos dados foi realizada no programa Stata 9.0. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, sob protocolo OF089/07, em 17 de outubro de 2007. RESULTADOS De 2.884 sujeitos elegveis para o estudo, 178 (6,2%) foram considerados perdas ou recusas. A maioria da amostra era do sexo feminino (56,7%) e tinha companheiro(a) (62,5%). A mdia de idade foi de 41,1 anos (desvio padro dp = 13,7) e mais de 80% dos entrevistados tinha grau de instruo at o ensino mdio completo. A amostra de homens e mulheres foi semelhante para caractersticas demogrcas e socioeconmicas, exceto pelo predomnio de mulheres com idade mais avanada do que homens, e de homens casados ou com companheira (Tabela 1). A prevalncia de utilizao de servios mdicos de sade nos ltimos trs meses foi de 60,6% (n = 1.249). Destes, 521 indivduos (42%) referiram consultar-se no sistema pblico. A prevalncia geral de consulta em servios de sade pblico nos ltimos trs meses foi de 42,0% (IC95%: 36,6;47,5). No foi observada diferena estatisticamente signicativa entre os sexos, com prevalncia de consultas mdicas de 45,6% (IC95%: 39,3;52,0) e 35,1% (IC95%: 29,3%;41,0%) entre mulheres e homens, respectivamente.

Idade Situao conjugal atual Renda familiar Escolaridade

2 Nvel 3 Nvel

Sexo

1 Nvel

Mdico definido para consultar

Internao hospitalar no ltimo ano Autopercepo de sade

Utilizao de servios mdicos no sistema pblico de sade Figura 1. Modelo de anlise da utilizao de servios mdicos no sistema pblico de sade. Pelotas, RS, 2008.

Os servios pblicos mais utilizados na ltima consulta mdica foram os postos de sade (49,5%) e os ambulatrios das faculdades de medicina e dos hospitais (18,2% cada), seguidos pelo pronto-socorro (8,6%). Tambm no houve diferena estatisticamente signicativa entre os sexos. Foram relatadas 331 respostas diferentes para motivos de consulta, agrupadas em motivos agudos (n = 165), crnicos (n = 119), preventivos (n = 40) e de carter administrativo (n = 7). Dentre os motivos agudos, os mais relatados foram dor na coluna e dor articular (2,1% das consultas cada). Dentre os motivos crnicos, consultas por hipertenso arterial (10%) e depresso (3,6%) foram as mais freqentes. Das consultas de preveno, as mais comuns foram as ginecolgicas (4%) e as de check up (2,4%) (Figura 2). Na anlise bruta, para o sexo masculino, o desfecho esteve diretamente associado ao aumento da idade (p = 0,002) e inversamente associado escolaridade, renda familiar per capita e autopercepo de sade (p < 0,001). A probabilidade de consultar-se no sistema pblico foi 59% maior entre indivduos sem mdico denido para consultar quando comparado queles que referiram ter um mdico de referncia (p = 0,01). Homens que relataram internao no ltimo ano se consultaram mais do que aqueles que no foram internados (p = 0,02). Por sua vez, na anlise ajustada, permaneceram estatisticamente signicativas e na mesma direo as associaes entre o desfecho e as variveis idade, escolaridade,

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Motivos agudos (n=165)

1,8 1,8 2,1 2,4 2,4 2,7 2,7

Dor de cabea Gripe / refriado Cistite Alergia Dor de estmago Dor articular Dor na coluna

Motivos crnicos (n=119)

2,5 3,5 4,3

Depresso Hipertenso arterial Diabetes mellitus

Motivos administrativos (n=7)

0,9 2,1

Retirar encaminhamento Renovar receita

Motivos preventivos (n=40)

3,0 9,0 14,8

Exame pr-natal Consulta de reviso Ginecologista

10 %

15

20

Figura 2. Principais motivos de consulta nos servios pblicos de sade nos ltimos trs meses (n = 331 motivos). Pelotas, RS, 2008.

renda familiar, mdico de referncia para consultar e internao hospitalar (Tabela 2). A utilizao de servios pblicos esteve inversamente associada aescolaridade, renda familiar e autopercepo de sade para o sexo feminino na anlise bruta (Tabela 3). Mulheres que referiram no ter um mdico denido para consultar apresentaram probabilidade 64% maior de se consultarem quando comparadas s mulheres que relataram ter um mdico de referncia. Na anlise ajustada, estiveram associados ao desfecho a diminuio da faixa etria, menores nveis de escolaridade e renda familiar per capita, no possuir mdico denido para consultar e ter sofrido internao hospitalar no ltimo ano. DISCUSSO A prevalncia de consulta mdica no sistema pblico de sade de Pelotas diminuiu nos ltimos 15 anos. Estudo de base populacional3 conduzido em amostra de 1.500 indivduos de maro a junho de 1992 observou prevalncia de 50% de consultas mdicas no sistema pblico e lantrpico; no presente estudo, a prevalncia
c

foi de 42% (p < 0,001). Este estudo empregou a mesma logstica de seleo da amostra e a mesma metodologia de coleta de dados, o que refora a comparabilidade dos resultados de prevalncia de uso de servios pblicos em Pelotas. Uma das possveis explicaes para essa reduo de consultas no sistema pblico o aumento da cobertura de planos de sade na cidade nos ltimos 15 anos. Em 2005, estimou-se 43,8% de cobertura de plano de sade entre indivduos adultos na cidade.4 O presente estudo no encontrou diferenas na utilizao dos servios mdicos entre os sexos. Esse dado discorda da maior parte dos estudos nacionais e internacionais sobre o uso de servios de sade pblicos ou privados que relatam maior utilizao de consultas mdicas entre as mulheres.2,3,7 Homens adentram o sistema de sade por meio da ateno especializada, o que tem como conseqncia o agravo da morbidade pelo retardamento na ateno e maior custo para o SUS. Diante disso, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem em 2009, que visa qualicar a sade da populao masculina.c

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem. Braslia; 2009.

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Tabela 1. Caractersticas demogrcas e socioeconmicas conforme sexo. Pelotas, RS, 2008. Varivel n Idade (anos completos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Situao conjugal Com companheiro(a) Sem companheiro(a) Escolaridade (anos completos) 0a4 5a8 9 a 11 12 Renda familiar (salrios mnimos)b 0a5 5,1 a 8 >8
a b

Total % 26,1 21,6 21,9 18,4 12,0 62,5 37,5 20,0 32,3 28,1 19,6 75,5 11,4 13,1 26,1

Homens (n = 1.172) n 328 254 265 210 115 796 375 225 398 336 213 % 28,0 21,7 22,6 17,9 9,8 68,0 32,0 19,2 34,0 28,7 18,2

Mulheres (n = 1.534) n 379 330 328 287 210 896 638 315 476 425 318 %

pa 0,02

707 584 593 497 325 1.692 1.013 540 874 761 531 1.893 286 327 707

24,7 21,5 21,4 18,7 13,7 < 0,001 58,4 42,6 0,19 20,5 31,0 27,8 20,7 0,35

807 120 153

74,7 11,1 14,2

1.086 166 174

76,2 11,6 12,2

Qui-quadrado de Pearson. Varivel com maior nmero de observaes ignoradas para homens (n = 92) e mulheres (n = 108).

Indivduos de 60 a 69 anos relataram maior utilizao do sistema privado e conveniado em comparao ao pblico, mesmo aps ajuste para renda, em anlises descritivas complementares. Isso mais evidente entre as mulheres, pois se observa tendncia inversa entre faixa etria e utilizao do sistema pblico de sade. O aumento da cobertura de planos de sade pode ser uma das possveis explicaes para essa inverso. Estudo publicado por Fernandes et al5 mostrou que, apesar de a unidade de sade da famlia possuir demanda programada e ser responsvel pelas pessoas pertencentes sua rea de abrangncia,d praticamente metade dos pacientes optou por no procurar a unidade do seu bairro. Essa escolha poderia estar motivada pela demanda de mercado, muitas pessoas que no utilizaram a unidade de sade da famlia local eram cobertas por plano de sade ou estavam em nvel socioeconmico mais favorvel, gerando condies de escolha e compra de servios.5 Maior prevalncia de consultas mdicas foi observada entre homens casados ou com companheira (37,1%), quando comparados aos solteiros ou sem companheiras (30,7%), apesar de essa diferena no ter sido estatisticamente signicativa (p = 0,62). Em 2004, Parslow levantou a hiptese de que homens casados ou com

companheira so inuenciados por suas parceiras para maior procura de servios mdicos,9 mas a literatura sobre essa associao permanece controversa. A renda familiar e a escolaridade mantiveram-se inversamente associadas utilizao do sistema pblico de sade, mesmo aps anlise ajustada, fato esse tambm evidenciado em estudo anterior na mesma localidade.3 A associao inversa entre renda, escolaridade e utilizao de servios pblicos pode ser explicada por por que a escolha e o uso do tipo de servio de sade variam conforme nvel socioeconmico, alm da ampliao do sistema pblico, que tem atingido uma parcela da populao anteriormente desassistida.3,5 Um dos atributos da Ateno Primria Sade postulados por Starfield12 a continuidade do cuidado, inuenciada diretamente pela existncia de um mdico de referncia que conhea o indivduo, sua famlia e o contexto social no qual est inserido. Mendoza-Sassi & Beria,8 em estudo de base populacional, mostraram que ter um mdico de referncia estava associado probabilidade 51% maior de ter realizado exame clnico de mama e 62% maior de ter feito preveno do cncer de colo durante o ltimo ano, em comparao a mulheres sem mdico de referncia. Entre os homens,

d Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno bsica e a sade da famlia. Braslia; 2004 [citado 2007 fev 6]. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php

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Tabela 2. Descrio, anlise bruta e ajustada dos homens usurios de servios mdicos pblicos nos ltimos trs meses. Pelotas, RS, 2008. Varivel Idade (anos completos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Situao conjugal Com companheiro(a) Sem companheiro(a) Escolaridade (anos completos) 0a4 5a8 9 a 11 12 Renda familiar (salrios mnimos) 0a5 5,1 a 8 >8 Mdico denido para consultar No Sim Internao hospitalar (ltimo ano) No Sim Autopercepo de sade Excelente/muito boa Boa Regular/ruim 32 45 73 27,4 24,5 57,9 1 0,89 (0,59;1,35) 2,12 (1,46;3,08) 125 25 33,1 51,0 1 1,54 (1,08;2,21) < 0,001* 1 0,67 (0,45;0,99) 1,13 (0,73;1,75) 109 41 40,8 25,6 1,59 (1,11;2,29) 1 0,02 1 1,34 (1,02;1,75) 0,22* 132 8 2 47,1 17,3 2,9 16,5 (3,8;71,54) 6,09 (1,21;30,47) 1 0,01 1,55 (1,12;2,15) 1 0,04 45 58 38 9 62,5 47,9 28,4 9,0 6,94 (3,03;15,90) 5,32 (2,35;12,06) 3,15 (1,36;7,29) 1 < 0,001* 10,83 (2,56;45,82) 5,11 (1,04;25,15) 1 0,009 112 38 37,1 30,7 1,21 (0,86;1,69) 1 < 0,001* 2,98 (1,48;6,00) 2,46 (1,20;5,04) 1,80 (0,89;3,67) 1 < 0,001* 30 25 32 38 25 26,3 25,8 41,6 46,3 43,9 1 0,98 (0,58;1,67) 1,58 (1,03;2,42) 1,76 (1,14; 2,71) 1,66 (1,03;2,69) 0,26 1,09 (0,78;1,52) 1 < 0,001* Utilizao de servio mdico pblico n % Anlise bruta RP (IC95%) p 0,002* 1 0,95 (0,60; 1,49) 1,36 (0,88;2,10) 1,26 (0,81;1,98) 1,46 (0,97;2,21) 0,62 Anlise ajustada RP (IC95%) p 0,04*

RP: razo de prevalncias; IC95%: intervalo de 95% de conana * Tendncia linear

para o mesmo perodo, a probabilidade de ter realizado exame de prstata aumentou em 98%. A prevalncia de ter mdico de referncia no Brasil baixa (37%) e associada diretamente a fatores socioeconmicos.8 Mais de 70% dos homens que tiveram consultas relataram ter um mdico de referncia no presente estudo. Isso parece ter inuenciado de forma positiva a prevalncia de consultas, ainda que essa varivel no tenha mantido sua associao com o desfecho aps a anlise ajustada entre os homens (p = 0,009). Observou-se associao positiva entre relato de internao hospitalar no ltimo ano e utilizao do sistema pblico de sade para ambos os sexos. Resultados semelhantes foram relatados por Capilheira et al, que mostraram probabilidade 46% maior de consulta

mdica entre os indivduos hospitalizados no sistema pblico, conveniado ou privado.2 Mais da metade dos indivduos que referiram consultas nos trs ltimos meses classicou sua sade como regular ou ruim, porm essa associao perdeu a signicncia estatstica aps anlise ajustada entre homens e entre mulheres. Outro estudo realizado em Pelotas mostrou que a tendncia de consultas mdicas em excesso (mais do que quatro consultas em um ano) estava associada pior autopercepo de sade, mesmo aps ajuste (p < 0,001).2 Metade das consultas mdicas do sistema pblico de sade foi realizada nos postos de sade, seguidas pelos ambulatrios de faculdades, especialidades e

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Tabela 3. Descrio, anlise bruta e ajustada das mulheres usurias de servios mdicos pblicos nos ltimos trs meses. Pelotas, RS, 2008. Varivel Idade (anos completos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Situao conjugal atual Com companheiro(a) Sem companheiro(a) Escolaridade (anos completos) 0a4 5a8 9 a 11 12 Renda familiar (salrios mnimos) 0a5 5,1 a 8 >8 Mdico denido para consultar No Sim Internao hospitalar (ltimo ano) No Sim Autopercepo de sade Excelente/muito boa Boa Regular/ruim 47 136 187 24,9 43,7 59,9 1 1,76 (1,35;2,29) 2,41 (1,81;3,21) 314 57 44,5 53,3 1 1,20 (0,93;1,54) < 0,001* 1 1,14 (0,86;1,53) 1,26 (0,95;1,67) 219 159 58,2 35,4 1,64 (1,34;2,02) 1 0,16 1 1,32 (1,05;1,64) 0,08 317 20 13 59,0 21,7 10,4 5,68 (3,07;10,51) 2,09 (0,83;5,27) 1 < 0,001 1,33 (1,13;1,56) 1 0,02 120 145 85 21 73,6 61,9 40,5 10,2 7,22 (4,76;10,95) 6,08 (4,09;9,04) 3,97 (2,61;6,04) 1 < 0,001* 3,32 (1,73;6,38) 1,76 (0,72;4,30) 1 0,001 212 159 44,4 47,3 0,94 (0,79;1,12) 1 < 0,001* 4,46 (2,78;7,17) 3,54 (2,25;5,58) 2,33 (1,46;3,71) 1 < 0,001* 86 72 82 74 57 46,0 43,4 52,9 43,5 42,2 1 0,94 (0,72;1,23) 1,15 (0,89;1,48) 0,94 (0,72;1,25) 0,92 (0,67;1,25) 0,48 0,91 (0,77;1,08) 1 < 0,001* Utilizao de servio mdico pblico n % Anlise bruta RP (IC95%) p 0,64 1 0,95 (0,74;1,20) 0,95 (0,77;1,16) 0,72 (0,57;0,91) 0,61 (0,47;0,79) 0,29 Anlise ajustada RP (IC95%) p < 0,001*

RP: razo de prevalncias; IC95%: intervalo de 95% de conana * Tendncia linear

o pronto-socorro (46%). Essa elevada prevalncia de consultas em ambulatrios de faculdades pode ser atribuda existncia de duas faculdades de medicina na cidade, o que, usualmente, complementa a assistncia sade, aumentando a prevalncia de consultas no sistema pblico. Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 2003, os servios de ateno primria (postos e centros de sade) foram responsveis por 9,8 milhes de atendimentos (39,1%) na quinzena anterior entrevista, seguidos dos ambulatrios de clnicas, empresas, sindicatos e hospitais, alm do pronto-socorro, com 7,6 milhes de atendimentos (30,3%), e os consultrios particulares, com 6,9 milhes
e

de atendimentos (27,3%). As farmcias foram referidas como local de 378 mil atendimentos (1,5%).e White et al15 mostrou que, em uma populao de 1 mil pessoas com 15 anos ou mais, aps o perodo de um ms, 750 tero problemas de sade. A maior parte lidar com os seus problemas sem procurar o mdico, 250 procuraro o mdico generalista, das quais apenas cinco sero encaminhadas para o nvel secundrio (ambulatrios e pronto-socorro) e nove, para o nvel tercirio de ateno sade (hospitais). Apesar de os postos de sade constiturem a metade dos locais de consulta mencionados neste estudo, no podemos armar que foram utilizados como porta de entrada do

Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: Acesso e Utilizao de Servios de Sade 2003. Rio de Janeiro; 2005.

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SUS, pois o estudo no avaliou se a consulta era de incio de processo ou de continuidade de atendimento em um sistema de referncia. As consultas por problemas agudos foram superiores s demais em ambos os sexos. Estudo de diagnstico de demanda realizado no Servio de Sade Comunitria de Porto Alegre, RS, apresentou resultados bastante semelhantes aos do atual. Os principais motivos de consulta por doena crnica eram hipertenso arterial sistmica e depresso; entre os motivos agudos, dor lombar e infeco de via area superior; e, quanto preveno, exames ginecolgicos e pr-natal.13 Os motivos que levam os indivduos a escolher um ou outro local como porta de entrada do SUS no foram explorados no atual estudo. Uma avaliao anterior, na mesma cidade, sobre os critrios utilizados pelas gestantes para escolha de onde fazer o acompanhamento pr-natal, mostrou que a escolha dos postos de sade era atribuda apenas proximidade geogrca.10 As mes que referiam a qualidade do cuidado pr-natal como critrio de escolha no optavam pelo acompanhamento nos postos de sade da cidade. Tal deciso explicada por dois estudos sobre a qualidade da ateno pr-natal

em Pelotas, que apontam a qualidade das consultas no setor pblico como pior do que nas consultas por convnios ou particulares.1,14 O curto perodo de recordatrio utilizado, o delineamento de base populacional com estratgia de amostragem sistemtica com probabilidade proporcional ao nmero de domiclios do setor, o baixo percentual de perdas/recusas e a fonte primria de dados fortalecem a validade interna do estudo e a capacidade de generalizao de seus achados no planejamento dos servios de sade de outras cidades brasileiras de porte mdio. O presente estudo mostra que so necessrias medidas no sistema local de sade para qualicar a ateno visando melhorar a captao da ateno primria do municpio, bem como a qualidade do atendimento prestado populao. A promoo do mdico de referncia na populao, por exemplo, uma medida capaz de melhorar o acesso aos servios de sade e a qualidade da ateno, especialmente nos grupos mais pobres. O princpio da eqidade parece ser satisfeito, uma vez que a maior parte dos usurios do sistema pblico de sade pertence s classes sociais menos favorecidas e possui baixo grau de escolaridade.

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Trabalho baseado na dissertao de mestrado de Bastos GAN apresentada Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas em 2008. Os autores declaram no haver conitos de interesse.