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DOENAS OCUPACIONAIS COMPOSTOS

CAUSADAS

PELO

MANGANS

SEUS

Jorge da Rocha Gomes - Faculdade de Sade Pblica/USP Srgio Colacioppo - Faculdade de Sade Pblica/USP 1 - SITUANDO O PROBLEMA A primeira pergunta que se impe ao abordar um assunto referente aos danos sade ocasionados por condies de trabalho de um segmento social : " por qu o trabalhador se ocupa com uma tarefa cujas consequncias podero ser muito srias para a sua sade? " A resposta no fcil. A abordagem apenas tcnica, considerando os princpios tradicionais da exposio de uma doena relacionada com condies de trabalho, transmite apenas um conhecimento mas no motivar o leitor para interpretar importantes aspectos do processo sadetrabalho. O desgaste produzido nos trabalhadores que, por determinao social, necessitam se expor aos efeitos do mangans, um exemplo muito expressivo do carter multidisciplinar, multinstitucional, multicausal e, especialmente, do significado social que perpassa toda a atividade ligada sade dos trabalhadores. Levando em considerao estes princpios genricos das relaes entre a sade e o processo produtivo, os autores procuraro, sempre que oportuno, acentuar o significado destes princpios, especialmente no item relativo preveno. 2 - RECUPERANDO UM POUCO A HISTRIA Hunter 14 lembra os principais fatos relacionados com o manganismo, desde 1817, quando Parkinson publicou suas pesquisas sobre uma enfermidade que veio a ser conhecida pelo seu nome com as caractersticas clnicas de distrbios extrapiramidais. Quatro anos mais tarde, Couper observou, na Frana, um caso de paciente com paraplegia que no melhorava com as medidas teraputicas da poca. Afastado do trabalho, obteve uma ligeira melhora depois de um ano. Pouco depois, um outro trabalhador desta mesma empresa ( que usava dixido de mangans como insumo de produo de um p branqueador ) comeou a apresentar os mesmos sintomas. Como no estava estabelecido o nexo com a exposio, o paciente s permanecia afastado do trabalho nos curtos perodos de tratamento. O agravamento progressivo levou a suspeitar da exposio ao mangans como causa da enfermidade. Com o

afastamento, o paciente deixou de piorar e at recuperou-se aps seis anos. O autor descreve os sintomas do manganismo com muita propriedade e, de certa maneira, coincide com os conhecimentos atuais da intoxicao. J o mesmo no acontece com o tratamento, que naquele tempo, consistia em administrao de mercuriais e vesicao na cabea e na medula espinal. Couper completa seu relato com mais trs casos publicados em 1837. Esta informao permaneceu esquecida e somente em 1901 voltou-se ao assunto quando Von Jaksch descreve os sintomas de trs trabalhadores austracos expostos ao mangans que lembravam a esclerose em placas. Posteriormente, outros autores preocuparam-se com esta intoxicao na Inglaterra e em outros pases, relacionados com as mais variadas exposies. Na Amrica Latina, desde 1912 alguns autores, especialmente chilenos e cubanos, como, Cotzias 8 e Pealver 19, descrevem casos de intoxicao por mangans. Rafael Pealver esteve por algumas vezes no Brasil, ministrando cursos, e vrios brasileiros visitaram-no em Miami, onde viveu at sua morte, ocorrida recentemente. At 1945, j se computavam 353 casos de manganismo relatados, segundo refere Hunter 14. Julgou-se oportuno abordar um pouco do desenvolvimento histrico baseado, principalmente em Hunter, um minucioso narrador, porque o conhecimento desta intoxicao relativamente recente e, tambm, para conhecer melhor a evoluo das dificuldades para estabelecer o nexo causal enfermidade/condies de trabalho. 3 - A ORIGEM DAS INTOXICAES O nome mangans vem do latim "magnes" porque supunha-se que o minrio de mangans pela sua semelhana com o minrio do ferro tambm teria propriedades magnticas. Este minrio, a pirolusita, o mais comumente utilizado como fonte de mangans. Sua aparncia a de um material terroso de colorao escura, quase preta, Embora seja bastante endurecido, desprende poeira com muita facilidade. H outros minrios como a braunita, a manganita e a hausmanita que tambm so usados, porm em menor escala. A diferena entre estes minrios est no tipo de composto de mangans envolvido. O principal o dixido de mangans mas tambm pode existir sob a forma de outros xidos, havendo tambm formas alotrpicas do metal. O mangans um dos elementos qumicos mais comuns na natureza, estando largamente distribudo na crosta terrestre seja no solo, como na gua e em materiais

biolgicos. Est presente tambm nos alimentos, sendo esta a maior fonte de mangans para o homem do ponto de vista do ambiente geral. Em termos de exposio ocupacional, as principais fontes so a minerao e a indstria siderrgica. MINERAO - feita, principalmente, a cu aberto, e envolve vrios tipos e graus de exposies. Uma das operaes de maior potencial de poeiras a perfurao, em geral feita por instrumentos pneumticos. A quebra e triturao do minrio tambm implica considervel desprendimento de poeira. J a lavagem, separao, calcinao, sinterizao e peletizao, embora potencialmente possam envolver risco de exposio, esta no to intensa. Uma atividade de risco que no deve ser esquecida o transporte do minrio. Para o Brasil, a minerao do mangans reveste-se de um significado especial pela importncia de suas jazidas. Torbio 24 assinala que a jazida da Serra do Navio, no Amap, foi descoberta em 1934, pelo engenheiro de minas, Josalfredo Barbosa. Foi explorada pela Indstria e Comrcio de Minrios S. A. - ICOMI, do grupo empresarial Antunes, com a participao de 49 % da Bethlehem Steel, dos Estados Unidos. A sua forma de explorao ainda hoje discutida uma vez que est terminando o prazo do arrendamento de cinquenta anos e a mina j se exauriu quase completamente. H estudos para que todo o complexo da minerao passe a constituir um campus universitrio sob a responsabilidade da Universidade de So Paulo. Como o transporte do minrio muito oneroso para ser usado nos centros consumidores brasileiros, praticamente toda a sua produo foi exportada. Dados de meados da dcada de setenta indicam que se exportou para a Amrica do Norte ( 42,35% ); Europa ( 50.69 % ) e Japo ( 3.36 % ). Os restantes 3,36 % destinaram-se Argentina. Por outro lado, o Brasil importou grande quantidade de mangans da frica. Uma outra empresa de minerao que teve sua importncia, foi a de Conselheiro Lafaiete, cuja produo tambm foi quase toda para o exterior. Cumpre lembrar estas discusses quando se est discutindo o Projeto Carajs, que inclui a Jazida do Azul, reserva que est estimada em 45 milhes de toneladas de minrio com teor mdio de 42 % de mangans. INDSTRIA SIDERRGICA - Mais de 90 % do mangans produzido no mundo destina-se fabricao de ao. Como historia Pealver 19, foi isolado pela primeira vez em 1774 pelo sueco Scheele, mas foi s em 1856 que Mushet descobriu a propriedade do mangans relacionada com o aumento de dureza e de durabilidade do ao ao qual se houvesse agregado uma

certa quantidade de mangans. Esta propriedade deve-se ao seu poder de controle da desoxidao e do contedo de enxofre na fabricao do ao. Como ainda no foi encontrado um substituto do mangans para esta finalidade, pode-se imaginar a importncia estratgica e econmica deste metal. A proporo de mangans na composio das ligas pode variar desde 80 % no ferro-mangans e de 65 a 70 % no ao slicomangans at 0,5 a 0,6 % no duralumnio. importante lembrar que o mangans pode integrar vrias ligas como cobre, bronze e manganim. No caso de indstria siderrgica a exposio pode ocorrer sob a forma de poeiras ou de fumos. OUTRAS FONTES POTENCIAIS DE EXPOSIES - Alm destes dois usos, o mangans tambm utilizado em vrios outros tipos de indstrias como ser comentado a seguir. Na indstria qumica, empregado na fabricao de permanganato de potssio e de hidroquinona. Alguns sais de mangans como o sulfato o xido so usados como fertilizante e rao para animais, respectivamente; o dixido, como integrante da mistura despolarizante das pilhas secas. H ainda outras utilizaes do mangans que devem ser lembradas como: fabricao de pigmentos para tintas; fabricao de resistncias eltricas e de eletrodos para solda ( em avaliao de fumos metlicos em ambientes onde se realizavam operaes de solda eltrica, Colacioppo 6 encontrou fumos de mangans ); fabricao de fogos de artifcio; curtio de couro; fabricao de agentes branqueadores; industrializao de organocompostos de mangans ( especialmente o MMT - Metilciclopentadienila tricarbonila de mangans, usado como aditivo da gasolina em alguns pases para substituir o chumbo tetraetila ). Os compostos orgnicos, pela sua rara utilizao no Brasil, no sero abordados nesta reviso, assim como os efeitos especficos de cada composto de mangans, uma vez que pouco diferem dos efeitos do mangans propriamente dito. 4 - COMO O MANGANS PENETRA E AGE NO ORGANISMO Em termos de higiene ocupacional, as operaes e atividades descritas no item anterior, desprendem mangans sob a forma de poeiras ou de fumos. H mecanismos para dificultar, ou impedir, que este mangans consiga penetrar no organismo. Se a penetrao for por via respiratria, que ocupacionalmente a de maior significado, o muco e os pelos nasais expeliro as partculas de maior dimetro; o turbilhonamento respiratrio nasofarngeo encarregar-se- de outro segmento de partculas; a mucosidade e movimento

ciliar traqueobrnquicos partculas.

tambm

eliminaro

parte

das

Neste trnsito, o mangans poder exercer efeitos agudos pulmonares que se ver mais adiante. Ao chegar aos alvolos, as partculas com dimetro menor do que um micrometro e as de maior solubilidade passam para a corrente sangunea onde se ligam s protenas plsmaticas e se distribuem por rgos de elevada atividade metablica como o fgado e o pncreas bem como intestino e rim, rgos emunctrios deste xenobitico (substncia qumica que, qualitativa e quantitativamente, estranha ao organismo ). O mangans rejeitado pelos mecanismos de defesa j descritos, poder ser deglutido e penetrar no organismo por via digestiva. A absoro por esta via bem menos significativa ( menos do que quatro por cento da quantidade ingerida absorvida ) do que a via respiratria e influenciada por fatores como, por exemplo, anemia, contedo da dieta e idade. Certas substncias, segundo trabalhos experimentais referidos pela Organizao Mundial da Sade 25, como o metanol, podem duplicar a absoro, , ou o clcio que diminui, ou mesmo pode inibir, a sua absoro. A via cutnea no tem significado sob o ponto de vista ocupacional a no ser nos raros casos de exposio ao mangans orgnico. Uma vez absorvido, o mangans circulante desaparece em poucos minutos, concentra-se no fgado, e eliminado pelo intestino atravs da bile ( parte reabsorvida ) lembrando, ainda, que uma certa proporo do mangans absorvido eliminado pela urina, cabelos, saliva e leite. A concentrao de mangans no sangue pode ser influenciada por vrios fatores como, por exemplo, estao do ano ( maior no outono e vero ), nictmero ( maior de dia do que de noite ) , certas enfermidades ( maior na hepatite ou no infarto ) e no parece ser influenciada pela idade e gnero. A vida mdia do mangans no organismo, como um todo, varia entre 34 a 39 dias. O mangans excedente distribui-se pelo organismo com preferncia pelos rgos ricos em mitocndrias. Atravessa a barreira placentria e hematoenceflica, distribuindo-se de forma desigual nos vrios setores anatmicos do crebro. Pesquisas indicam que os ncleos da base e, especialmente, a substncia negra so os locais de maior concentrao. At aqui, foram descritos os aspectos toxicolgicos da ao txica do mangans referentes, segundo Della Rosa e Colacioppo 7, fase de exposio e de toxicocintica ( penetrao, absoro, transporte, distribuio, biotransformao e excreo ). Numa reviso desta natureza

no cabe um detalhamento de todos os mecanismos que envolvem estas duas fases da toxicologia do manganismo. Uma vez em contato com os pontos especficos onde o mangans induz seus efeitos, haver uma interao entre o agente txico e os receptores do rgo-alvo. o que se conhece pelo nome de toxicodinmica, que ser discutido a seguir. Ressaltando o pouco conhecimento que se tem sobre os mecanismos de ao do mangans, Siqueira e Moraes 20 descrevem com detalhes as alteraes bioqumicas que precedem as alteraes histolgicas do sistema nervoso central. A semelhana entre a intoxicao pelo mangans e o parkinsonismo, j referida anteriormente, pressupe mecanismos de ao tambm semelhantes, como, por exemplo, as alteraes no metabolismo das catecolaminas do crebro, especialmente a Dopamina. Outra alterao importante a degenerao e reduo da melanina da substncia negra, estrutura que, junto com o corpo estriado e o globo plido, participam do sistema extrapiramidal. Nos estudos referidos pela OMS 25 foram encontrados nveis reduzidos de Dopamina nesta regio cerebral. Esta reduo um dos motivos que levou utilizao de um precursor da Dopamina, a L-DOPA, como recurso teraputico como se ver mais frente. Mas pode ocorrer tambm um aumento da Dopamina, o que indica como ainda se conhece muito pouco sobre estes mecanismos toxicolgicos. Siqueira 21 , que estudou estes aspectos em sua tese de doutoramento, ressalta a importncia das alteraes da atividade das enzimas envolvidas na sntese e no metabolismo da Dopamina, na produo do cido gamaaminobutrico - Gaba, e na oxidao de enzimas localizadas em mitocndrias onde, na intoxicao, h um acmulo de mangans. Estas enzimas so necessrias para suprir a energia necessria para degradao e sntese das catecolaminas imprescindveis para a transmisso sinptica. Alteraes neste sistema podem explicar as modificaes comportamentais que sero descritas mais adiante, assim como alteraes na transmisso neuronal, lembrando que qualquer degenerao de clulas neuronais desencadeia efeitos clnicos. A degenerao neuronal decorrente da ao do mangans est relacionada com complexos mecanismos que envolvem, entre outros, a reduo da atividade enzimtica, os danos membrana lisossmica, a depleo da serotonina, o aumento da adenosina-diaminase, a inibio da tirosina hidroxilase, e a oxidao celular mitocondrial.

Tanaka 23 analisa a ao do mangans sobre o aparelho respiratrio, colocando algumas incertezas sobre o assunto. Enquanto alguns estudos experimentais comprovam uma ao irritativa do mangans como origem de uma pneumonite qumica, outros referem um aumento da incidncia de pneumonia em pessoas ocupacional ou ambientalmente expostas, sem identificar nenhum mecanismo mais especfico da ao pneumotxica do mangans. Alguns at colocam em dvida se este aumento de incidncia real ou apenas uma falta de estudos epidemiolgicos mais bem planejados. Tambm h referncias a uma possvel potencializao ou agravamento de processos infecciosos j existentes. Pode haver sinergismo entre a exposio ao mangans e exposio ao xido de enxofre e o hbito de fumar. Estes mecanismos so pouco conhecidos e esto sendo referidos com o objetivo de aguar a curiosidade do leitor, no cabendo, neste trabalho, esmiuar mais estes aspectos da toxicologia do manganismo. 5 - COMO A INTOXICAO SE MANIFESTA Para entender as manifestaes clnicas do manganismo, til uma rpida reviso anatomofisiolgica da regio cerebral correspondente aos ncleos da base. Estes ncleos, explica Machado 15, so o claustro, o corpo amigdalide e corpo estriado, este ltimo, integrado pelo ncleo caudado, putmen e globo plido. As conexes do corpo estriado so complexas e as mais importantes so as com a crtex, o tlamo e a substncia negra. As fibras nigro-estriadas so dopaminrgicas e, com quase certeza, utilizam a Dopamina como mediador qumico. Estas fibras fazem sinapse com os neurnios do ncleo caudado e do putmen, o que explica a elevada concentrao de Dopamina nesta regio. O corpo estriado um significante centro do sistema extrapiramidal. As afeces do corpo estriado, ou dos ncleos com ele relacionados, esto, em geral, associados a distrbios do tnus muscular, que se manifestam como tremores ou movimentos involuntrios do tipo balismos, coria e atetose. Enquanto que na coria e na atetose as leses so principalmente do ncleo caudado e do putmen, no caso da doena de Parkinson e da intoxicao pelo mangans, as leses anatomopatolgicas de uma degenerao neuronal, concentram-se mais na substncia negra e nas fibras dopaminrgicas nigro-estriadas. O conjunto de sintomas que caracterizam as leses do tipo Parkinson envolvem tremor de extremidades, rigidez da musculatura e lentido de movimentos, entre outras manifestaes. Uma das explicaes para esta sndrome o rompimento do equilbrio entre a ao que excita e a que

inibe a atividade da musculatura esqueltica. A reduo da Dopamina na regio da substncia negra e no corpo estriado interfere no mecanismo da atividade motora, resultando numa hipertonia e hipercinesia. Este conhecimento proporcionou algumas tcnicas cirrgicas para controlar os distrbios da marcha parkinsoniana, bem como a teraputica medicamentosa com a L-DOPA. Aps esta breve referncia aos aspectos anatmicos e funcionais do sistema nervoso central, poder-se- explicitar melhor as principais manifestaes clnicas da intoxicao pelo mangans que so, predominantemente, de esfera neurolgica. A descrio que se far a seguir est baseada na vivncia de um dos autores ( JRG ) no atendimento de mangnicos atendidos no Servio de Medicina Industrial do SESI, de 1969 a 1972, episdio este, relatado em vdeo editado pelo SESI. Uma experincia de Minas Gerais, transmitida em um vdeo feito do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em conjunto com o Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, tambm foi importante fonte para redigir este item de sintomas. A literatura refere-se a um perodo pr-mangnico caracterizado por manifestaes comportamentais atribudas a uma espcie de excitao qumica do sistema nervoso central. Embora consideradas como uma fase prodrmica da enfermidade, estes sintomas persistem durante a fase de intoxicao crnica. Estas alteraes envolvem alteraes de humor, com choro e riso desconectados do estado emocional do paciente e com uma tendncia a persistir mesmo depois de cessado o motivo da manifestao, como ser comentado mais adiante. Outras alteraes da esfera psquica que esto relacionadas precocemente com a exposio ao mangans podem manifestarse sob a forma de apatia, sonolncia, pesadelos, compulsividade, tendncia melancolia com crises de choro, inquietao, euforia, excitao psicomotora, aumento da libido, bulimia e at mesmo alucinaes. No vdeo de Minas Gerais h referncia a um paciente cujo quadro era to semelhante a uma psicose que foi tratado como tal com a teraputica que alguns servios administravam na poca: eletrochoque. Como os distrbios neurolgicos so muito caractersticos e muito semelhantes sndrome de Parkinson, o reconhecimento de um paciente mangnico no difcil desde que se pense nesta possibilidade. Caso contrrio, haver uma srie de entidades nosoneurolgicas para confundir o mdico e dificilmente ser feito o diagnstico.

O diagnstico mais comum o de polineurite perifrica de origem etlica, impresso confirmada pelos distrbios de equilbrio. Um dos pacientes de Minas Gerais refere que ao passar por um bar, de manh bem cedo, seus companheiros gritavam: " - J bbedo a esta hora? " . Na fase crnica da enfermidade, o mdico ver um paciente entrar no consultrio com uma marcha muito caracterstica. um caminhar com o tronco meio inclinado para trs e regio da articulao coxofemoral projetada para frente, semelhana de uma manequim quando desfila conforme est esquematizado na figura 1:

Fig 1 - Aspecto esquemtico da marcha do paciente: notar a posio dos ps, o sorriso estereotipado e a cintura plvica projetada para frente.

Os passos so curtos e a musculatura mais ou menos espstica descoordena a marcha, sendo que os ps quase no se elevam do solo, dando a impresso que ele est "

chutando " alguma coisa. Nos casos mais adiantados, os ps se arrastam pelo solo e em alguns pacientes mais graves, o p descreve um semi-arco ao ser deslocado para a frente, como se pode ver nas figuras 2 e 3:

Fig 2 - Esquema da marcha de pacientes mais gravemente afetados pelo manganismo, notando-se o arco que os ps descrevem.

Fig 3 - A impresso deixada no solo pela marcha de um paciente e por uma pessoa no afetada. Um dos pacientes do SESI, que praticamente no se locomovia (usava cadeira de rodas) , ao tentar caminhar, amparado, arrastava os ps e, alm do semi-arco, raspava as unhas dos ps no solo. A espasticidade consequente liberao do sistema extrapiramidal costuma se manifestar inicialmente por uma contrao da musculatura da regio gemelar. Como conseqncia, a parte posterior do p se eleva (o calcanhar no encosta no piso) e o paciente apia-se com a parte antero-lateral, conferindo um aspecto muito peculiar conhecido como o " passo de bailarina ou passo de galo ". O desenho da figura 4, procura evidenciar os aspectos da espasticidade muscular dos ps e mos:

Fig 4 - Notar de apoio antero-lateral deformidade espstica das mos.a posio

dos

ps

rio muito instvel, com muita possibilidade de quedas, o paciente aumenta o polgono de sustentao, abrindo exageradamente os membros inferiores. Muitas vezes, quando a enfermidade avana, h necessidade do uso de bengalas ou mesmo de muletas. Esta instabilidade de equilbrio, segundo alguns autores, dificulta bastante a locomoo com uso de bicicleta. Ao descer uma escada, o paciente toma um grande cuidado para no se precipitar para frente e cair porque h uma tendncia a se projetar para diante, chamada propulso. H um pelcula francesa, que filmou trabalhadores marroquinos com sintomatologia mangnica. Numa das cenas, colocaram alguns trabalhadores no alto de uma pequena colina e, a um sinal, eles comeam a correr para baixo e todos vo caindo. uma cena muito dramtica e expressa com, muito realismo, o que a propulso. Outra alterao de marcha, caracterstica do manganismo, a retropulso, ou seja a tendncia de cair para trs. Evidencia-se facilmente se o examinador colocar a mo no trax do paciente e o empurrar para trs, esquematizado na figura 5:

O paciente no s tende a cair, ele pode mesmo chegar a cair. O autor, apesar de j ter experincia com este teste

quando acompanhou os pacientes do SESI, recentemente, ao examinar trabalhadores de uma empresa que preparava mangans para indstria de pilhas secas, descuidou-se e o paciente quase caiu. Neste teste, importante que um auxiliar se coloque por trs do paciente para ampar-lo, evitando uma queda. Um intoxicado pelo mangans, tem grande dificuldade de executar uma volta sobre si mesmo quando est caminhando. Assim, se estiver andando e for chamado, apia-se em dos ps e com o outro, executar um complicado e arrastado movimento de pequenos passos e, e s muito lentamente, conseguir virar-se e atender ao chamado. Da mesma forma, se for vestir a cala, no conseguir manter-se equilibrado em apenas uma das pernas, lembrando porm que estas alteraes do equilbrio no so acompanhadas de tonturas. Alm disto, este paciente, para deitar-se na mesa de exames, ter muitas dificuldades pela pequena mobilidade das articulaes dos seus membros. Os membros superiores tambm podem estar afetados. Um dos pacientes mineiros comentava que " seus braos tendiam a dirigir-se para trs e o corpo acompanhava esta tendncia ". Em casos muito avanados pode ocorrer uma paralisia espstica com acentuada deformidade ( figura 4 ) e impotncia funcional das mos. O teste da pronossupinao ( figura 6 ) , assim como o teste da roda denteada, do dedonariz, e a presena de disdiadococinesia indicam alteraes significativas de comprometimento neurolgico com disfuno da coordenao motora, que se agravam com o desenvolvimento da enfermidade. Os reflexos podem estar aumentados como, por exemplo, o de Romberg ( figura 6 ).

Fig 6 - Pronossupinao " lenta " e hiperreflexia do mangnico. A face, seja pela rigidez da musculatura, seja pelas alteraes do humor, muito inexpressiva, "gelada" na sugestiva e criativa maneira de dizer de autores franceses, como refere Hanns 13. O tremor do paciente mangnico , ao contrrio do parkinsonismo, agrava-se com o movimento. Pode ser muito intenso, chegando at a transmitir-se ao leito do paciente, como assinala Pealver 19 . Apresenta tambm distrbios na fala que difcil de entender porque a intensidade da voz comea elevada e vai diminuindo para quando chega ao final da frase est praticamente num murmrio. Alm disto, o intervalo entre as palavras tende a diminuir e a fala torna-se, no s pouco inteligvel, mas tambm muito montona pela tonalidade uniforme. Ao escrever, estas caractersticas tambm transparecem: a letra muito tremida, as palavras iniciam-se com um letra grande que vai diminuindo e termina quase com um simples trao. O espao entre as palavras tambm est muito reduzido e, muitas vezes, as palavras aparecem ligadas, umas s outras. Alm destes aspectos ligados ao sistema nervoso central, sero comentados alguns outros efeitos do mangans no organismo dos trabalhadores expostos.

O aparelho respiratrio, como j foi referido, pode reagir poeira ou aos fumos de mangans com uma pneumonite qumica que no costuma causar leses permanentes ou fibrose. Como a sintomatologia neurolgica muito mais significativa, a constatao deste possvel efeito do mangans sobre os pulmes s foi identificado muito tempo depois de se ter descoberto os efeitos do mangans sobre o sistema nervoso central. Hunter 14 traou um histrico da evoluo deste efeito, reportando-se a 1921 quando Brezina descreveu os primeiros casos de pneumonia, relacionando-os com a exposio ao mangans pois tratava-se de trabalhadores de uma indstria que usava pirolusita. Na realidade, a descoberta desta relao entre mangans e pneumonia foi baseada em estudos epidemiolgicos que constataram uma incidncia maior de pneumonia entre os expostos e os no expostos. Referindo-se aos estudos de Lloyd Davies, de 1946, comenta Hunter 14, que, no grupo de expostos ao mangans a incidncia de pneumonia em um perodo de mais de oito anos foi de 26 casos por mil expostos, enquanto que a incidncia no grupo controle foi de 0,73 casos de pneumonia por mil trabalhadores. A pneumonia causada pelo mangans quase no difere da pneumonia de outras etiologias e no h exames especficos para diferenci-la. O diagnstico ter que ser calcado na histria ocupacional e em dados epidemiolgicos. Certas diferenas, no entanto, podero ajudar no diagnstico, embora nem sempre estejam presentes: resposta mais lenta ao tratamento, letalidade maior e atingir toda a rvore respiratria, desde a mucosa nasal at os alvolos. Em estudos experimentais o raio X poder revelar imagens matizadas claras e acentuao dos vasos sanguneos pulmonares, refletindo congesto pulmonar. Pealver 19 faz meno a uma maior incidncia de ptergio nos trabalhadores das minas de mangans do Amap. Gomes 12, tambm encontrou esta incidncia maior de ptergio entre soldadores em cujo ambiente de trabalho havia fumos de mangans originados nos eletrodos usados na solda. Vrios autores realizaram experimentos com mangans em animais. Tais estudos, sumarizados pela OMS 25 analisaram efeitos do mangans em vrios segmentos do organismo tais como: fgado (alteraes no fluxo da bile, necrose heptica, congesto heptica, alteraes endoplasmticas, aumento da sntese do colesterol, distrbios no metabolismo dos lipdios e glicdios e um aumento da coagulao do sangue); aparelho cardiovascular (reduo da presso sangunea e aumento da monoaminoxidase) . Outros efeitos experimentais tambm foram estudados como, por exemplo: a ao carcinognica ainda no foi comprovada, mas h pelo

menos um estudo demonstrando aumento significante da incidncia de cncer pulmonar no grupo de animais que receberam mangans em relao ao grupo controle. Sobre a ao mutagnica e interferncia sobre os cromossomos pouco se sabe, mas alguns autores referem incidncia anormal de aberraes cromossmicas, aumento de atividade mittica e efeitos mutagnicos; depresso da atividade da tireide; aumento de clcio e reduo do magnsio sricos, alteraes na atividade imunolgica e distrbios no metabolismo do nitrognio. McDiamird e col. 16 lembram os efeitos sobre o aparelho reprodutor: impotncia, disfuno sexual e esterilidade. importante lembrar que os efeitos assinalados nos dois ltimos pargrafos so decorrentes de estudos experimentais realizados em animais, mas ainda no comprovados no homem. 6 - COMO RECONHECER E COMPROVAR O MANGANISMO O diagnstico da intoxicao pelo mangans baseado nos dados clnicos e da anamnese ocupacional. Paciente que trabalha em alguma ocupao como as referidas no item " A origem das intoxicaes ", que apresentar um quadro nosolgico assemelhado ao descrito no item anterior, ser um paciente mangnico at prova em contrrio. oportuno lembrar que h casos iniciais onde a sintomatologia no ser to exuberante mas um exame clnico-ocupacional cuidadoso, e com nfase nos aspectos neurolgicos, levar ao diagnstico. A interpretao da contribuio do laboratrio complexa e, na grande maioria das vezes, pouco esclarecedora. Os exames propostos para diagnstico e acompanhamento dos pacientes no so coerentes ao se cotejar os resultados dos exames com o estado clnico e a intensidade da exposio. Esta inconsistncia enfatizada pela OMS 25 quando se refere baixa correlao entre os nveis de mangans no sangue ou na urina com a intensidade da exposio e com a gravidade da resposta do organismo ao toxicante. Ressalta tambm as dificuldades diagnsticas no estgio inicial da enfermidade. H que considerar ainda, que as relaes, dose/efeito e dose/resposta, so muito influenciadas pela hipersusceptibilidade, cujo mecanismo pouco se conhece. Mesmo com toda esta limitao, a manganemia ou a manganria ainda so os exames indicados para avaliao da exposio. A concentrao de mangans no sangue total varia numa grande amplitude. Em indivduos no expostos, a OMS 25 relaciona uma srie de pesquisas onde o resultado desta concentrao em microgramas por cem mililitros de sangue total variou de 0,844 at 7,6.

Contribuem para esta grande variabilidade, problemas com: a - colheita do sangue ( obteno do sangue por puno venosa melhor do que a obtida por meio de picada; certos tipos de agulhas tambm podem conter mangans em sua composio, como, por exemplo, o ao inoxidvel; uso de anticoagulantes: a heparina pode acusar uma concentrao significante de mangans); b - mtodo analtico utilizado (h vrios mtodos laboratoriais disponveis para a dosagem de mangans no sangue como a espectrofotometria, espectroscopia por emisso de plasma (ICP), espectrofotometria de absoro atmica, ativao de neutrons e fluorescncia por raios-X). Em no expostos, a manganria varia de 3 a 21 microgramas por litro de urina. Considerando a eliminao do mangans no organismo, outros indicadores podem ser usados como, a concentrao de mangans nas fezes, nos cabelos, nas unhas, no suor e na secreo lctea. Mas sua escassa utilizao no permite ainda concluses sobre sua real utilidade. Em termos de efeitos metablicos precoces, a dosagem do cido homovanlico urinrio e da adenosina desaminase plasmtica esto sendo estudados como ndices da exposio ocupacional ao mangans, como, por exemplo, Siqueira 21 . Em princpio, a posio da OMS 25 sobre indicadores biolgicos de acompanhamento de sade de trabalhadores ocupacionalmente expostos continua atual: ainda no se conhece nenhum parmetro biolgico especfico que possa ser usado como monitor de trabalhadores expostos ao mangans, tanto para estudos epidemiolgicos como para o diagnstico. 7 - EXISTE TRATAMENTO E CURA PARA O MANGANISMO? At 1971, praticamente no havia nenhum tratamento para o manganismo. As experincias com EDTA ( etilenodiamino tetra acetatodiclcico ) e com BAL ( 2,3 dimercaptopropanol British Anti-Lewisite ) no se revelaram eficientes no tratamento da intoxicao. O esquema teraputico resumia-se no tratamento sintomtico. Os pacientes do SESI, durante algum tempo eram tratados com vitaminas e algum tranqilizante numa tentativa de controlar um pouco os tremores e a insnia, quando presente. Na verdade, porm, com muito pouco sucesso. Em 1971, Cotzias 8 publica trabalho revelando a descoberta da Levodopa ( 3,4 dihidroxifenilalanina ) tambm chamada de L-DOPA, um precursor da Dopamina. Stokinger 22 referindo-se a esta descoberta chilena, entusiasma-se a ponto de consider-la como um dos grandes acontecimentos farmacolgicos deste sculo. Acrescenta, ainda, que este medicamento foi descoberto a partir de uma hiptese baseada no conhecimento da fisiopatologia da intoxicao.

Como j foi visto no item " Como o mangans penetra e age no organismo " , h uma depleo de Dopamina nos ncleos cerebrais. A L-Dopa, como um precursor da Dopamina, aumenta a concentrao desta substncia, visando corrigir este efeito do mangans. Por outro lado, a L-DOPA transforma-se rapidamente em Dopamina, tanto antes como depois de atravessar a barreira hematoenceflica, por carboxilao. Sabe-se que a Dopamina no atravessa esta barreira e, portanto, esta transformao um desperdcio medicamentoso. Para inibir esta ao carboxlica, usa-se a Carbidopa e a Benserazida. Os receptores dopaminrgicos, por sua vez, podem ser estimulados por meio da Bromocriptina ou a Pergolida que de 10 a 1000 vezes mais potente do que a Bromocriptina. O predomnio parassimptico decorrente do desequilbrio do tnus muscular pode ser contornado com a administrao de parassimpaticolticos como o biperideno, enquanto que a degradao intraneuronal da Dopamina no sistema nigroestriado pode ser reduzida pela selegilina. O tratamento de um paciente intoxicado pelo mangans complexo e pressupe a assistncia de um neurologista. As dosagens prescritas variam conforme os sintomas e a tolerncia dos pacientes. Sua administrao envolve muitos cuidados em termos de potencializao dos efeitos e da sintomatologia ligada a sua supresso brusca que poder ocasionar recrudescimento dos sintomas. H vrias formulaes que usualmente so usadas no tratamento do Parkinsonismo e que podem ser lembradas para o controle teraputico dos mangnicos. Seus nomes comerciais, extrados do Dicionrio de Especialidades Farmacuticas 9, podem ser vistos no Box 1

Como o equilb Box 1 - Alguns medicamentos tratamento do manganismo. Akineton ( Knoll ) - Biperideno; Celance ( Eli Lilly ) - Pergolida; Cronomet ( Merck ) - Carbidopa + Levodopa; Deprilan ( Biosinttica ) - Selegilina; Jumexil ( Farmalab ) - Selegilina; Levocarb ( Sanus ) - Carbidopa + Levodopa; que podem ser usados no

Niar ( Knoll ) - selegilina; Prolopa ( Roche ) - Levodopa + Benserazida Sinemet ( Prodome ) - Levodopa + Carbidopa; Akineton ( Knoll ) - Biperideno. Recentemente a imprensa leiga noticiou experincias com uma cirurgia que aplicava clulas cerebrais de fetos abortados diretamente na substncia negra. Em princpio, estas clulas poderiam sobreviver, crescer e integrar-se no crebro do receptor com razovel recuperao da funo de produo de Dopamina. Esta cirurgia, indicada para parkinsonianos e ainda em fase de aperfeioamento da tcnica, possivelmente poder tambm ser utilizada para pacientes mangnicos. Em 1972, logo aps a publicao das experincias de Cotzias 8 este tratamento com L-DOPA foi aplicado nos 17 casos de manganismo do SESI,relatados por Almeida e cols. 1 . Naquela poca, o tratamento resumia-se na L-DOPA sem os demais medicamentos. Infelizmente, o resultado no foi satisfatrio porque no beneficiou, duradouramente, nenhum dos pacientes. Talvez porque o tempo de administrao tenha sido muito curto ou pela falta dos outros medicamentos que, hoje, integram o esquema teraputico. Mais recentemente, pacientes intoxicados por mangans numa fbrica de pilhas secas foram tratados com este esquema teraputico mais abrangente, com resultados bem mais animadores. Carvalho 5, em Minas Gerais tambm refere resultados satisfatrios com Levodopa. O prognstico quanto vida muito bom, mas quanto capacidade de trabalho mau. Pealver 19, citando Granch, refere-se ao mangnico como um " invlido sadio ". Nos casos do SESI, todos os intoxicados evoluram para uma incapacitao total e permanente para o trabalho, sendo que o mais severamente atingido, como j foi referido, locomovia-se em cadeira de rodas. Respondendo concretamente pergunta do ttulo deste item: h tratamento para o manganismo cujos resultados ainda so um pouco incertos, quanto cura propriamente dita, mas que podem proporcionar uma grande ajuda ao paciente. Tais resultados dependem muito do grau de acometimento do paciente. H at referncias de remisso da sintomatologia em pacientes afastados da exposio logo no incio do aparecimento dos efeitos txicos do mangans. 8 - COMO AVALIAR O RISCO DE INTOXICAO

Para que ocorra uma doena ocupacional, necessrio que exista uma exposio, ou seja, a dose que o trabalhador recebe de mangans. Existem diversos fatores intervenientes na exposio, que devem ser conhecidos para que se estime o risco de uma dose excessiva. Inicialmente deve-se conhecer a forma como o mangans se encontra no ambiente e em que transformado durante o processo produtivo. Para isto, precisamos conhecer, em detalhe, o processo, verificando sobretudo, a possibilidade de liberao de material particulado. Processos a frio, como carregamento, moagem etc, tendem a produzir poeiras, que podem ser classificadas como inalveis, com partculas com dimetro aerodinmico prximos a 100 micrometros, ou de penetrao torcica inferiores a 25 micrometros. J os processos a quente, como fundio, siderurgia e soldas, originam fumos de mangans, material particulado extremamente fino, predominando partculas da ordem de 1, ou menos, micrometros. Uma vez verificada a presena e a forma do mangans, devese estimar a possibilidade que existe de um trabalhador, ao exercer uma dada funo, respirar estas poeiras ou fumos, e por quanto tempo. Para isto, as atividades ou tarefas de cada funo devem ser, cuidadosamente, observadas. Para aquelas funes onde se identificou a possibilidade de exposio recomendada uma avaliao preliminar. Esta se far inicialmente, juntando a populao de trabalhadores em grupos homogneos em relao a este risco e selecionando, aleatoriamente, trabalhadores para representar todo o grupo, seguindo critrios estatsticos de amostragem. A estimativa do nvel de concentrao na zona respiratria de cada trabalhador escolhido deve ser realizada com bombas portteis fixadas ao prprio trabalhador e a coleta do material particulado em filtros membrana de steres de celulose. Ressalta-se que em operaes a quente, comum que os trabalhadores usem protetores faciais. Neste caso, o amostrador deve estar atrs do protetor, junto ao nariz, coletando realmente o ar que o trabalhador est respirando. Os filtros so posteriormente submetidos anlise por espectrofotometria de absoro atmica, ou espectroscopia de emisso de plasma (ICP). As coletas devem cobrir pelo menos 80% da jornada de trabalho para que cada amostra represente a mdia ponderada pelo tempo para o trabalhador amostrado. A mdia geomtrica das mdias ponderadas pelo tempo, de um determinado grupo homogneo de trabalhadores, ser a mdia atribuda a todo o grupo e esta ser a estimativa da exposio do grupo num dado perodo amostrado.

Estas determinaes devem ser repetidas em tantos outros perodos quanto necessrios, para estimar a influncia de fatores intervenientes como turnos, condies climticas, variaes do processo produtivo etc. Todo o conjunto de avaliao deve ser repetido sistemtica e periodicamente dentro de um Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA como prev a NR-9 3. Uma vez estimado o nvel de exposio do grupo em um dado perodo, este valor deve ser comparado com um valor de referncia que, neste caso, o Limite de Exposio Ocupacional. A legislao brasileira estabeleceu ( NR 15 3 ) em 5 mg/m3 o, assim chamado, Limite de Tolerncia para a poeira de mangans, considerando jornadas de at oito horas dirias, para exposies referentes extrao, tratamento, moagem, transporte do minrio ou outras operaes que envolvam poeira de mangans ou de seus compostos. No caso de exposio a fumos de mangans, o limite legalmente estabelecido no Brasil de 1 mg/m3, sendo referidas as seguintes operaes: metalurgia de minerais de mangans, fabricao de compostos de mangans, fabricao de pilhas secas e baterias, fabricao de vidros especiais e cermica, fabricao e uso de eletrodos de solda, fabricao de produtos qumicos, tintas e fertilizantes ou outras exposies a fumos de mangans. Os limites da legislao brasileira coincidem com a atual recomendao da ACGIH - American Conference of Governmental Industrial Hygienists - USA. Mas esta entidade est propondo modificaes para 1996, devendo este limite ser reduzido para 0,2 mg/m3, especificando-se apenas o elemento mangans ou seus compostos inorgnicos (dosados como Mn), independentemente de ser poeira ou fumo. Se aplicvel ao Brasil, como h possibilidade pela atual redao da NR-9 3, este novo Limite de Exposio Ocupacional, dificilmente ser observado na maioria dos locais de trabalho, pois trata-se de uma reduo de 25 vezes na concentrao ambiental para o caso das poeiras e de 5 vezes para os fumos. Ressalta-se que concentraes superiores ao novo limite proposto pela ACGIH ainda so encontradas, com relativa facilidade, em avaliaes ambientais realizadas no Brasil. Sob o ponto de vista legal, os Limites de Exposio podem ser considerados como um nvel de exposio acima do qual este ou aquele benefcio devido aos trabalhadores. Porm, do ponto de vista tcnico deve ser considerado como guia de orientao e como um parmetro que, se respeitado, a maioria dos trabalhadores estar protegida e a

possibilidade de aparecimento de desvios da bastante reduzida, contudo nunca ser zero.

sade

ser

O risco de intoxicao ocupacional para um trabalhador exposto a mangans s ser zero se o mangans for eliminado do processo produtivo; tendo em vista os efeitos graves e irreversveis causados por esta exposio, este objetivo deveria ser proposto para ser implantado num cronograma a ser discutido pelos copartcipes sociais envolvidos no problema. Mas, mesmo respeitando-se os Limites de Exposio Ocupacional, ainda teremos a possibilidade de aparecimento de algum sinal ou sintoma. Por isto os Limites de Exposio Ocupacional so dinmicos em relao ao tempo, com uma tendncia de reduo constante de acordo com o avano dos conhecimentos, como relatado na proposta de reduo da ACGIH. Deve ser lembrado ainda que, do ponto de vista tcnico, e coincidindo com o disposto na NR-9 3, um trabalhador deve ser considerado exposto e ser submetido Monitorizao Ambiental e Biolgica e Controle Mdico, quando os nveis de exposio medidos como j foi referido, atingirem ou ultrapassarem o Nvel de Ao. O Nvel de Ao , de uma forma geral, a metade do Limite de Exposio Ocupacional, o que representa a maioria das exposies usualmente encontradas. O Nvel de Ao, porm, funo da variabilidade das exposies encontradas. Quanto maior a variabilidade, menor ser o Nvel de Ao. Para operaes de solda, por exemplo, este valor equivale a 15% do Limite de Exposio Ocupacional. 9 - COMO EVITAR A INTOXICAO Tradicionalmente, os aspectos preventivos so tratados segundo o modelo epidemiolgico da histria natural de uma enfermidade em trs nveis de atuao. neste marco que ser feita uma abordagem inicial para, depois, analisar o assunto por meio de uma viso epidemiolgica, mais holstica, dos determinantes poltico-sociais da intoxicao. A preveno de uma doena profissional causada por uma carga qumica poder ser planejada de acordo com a seguinte sequncia: eliminando o agente; isolando-o no ponto de origem; impedindo que o trabalhador tenha contato com o agente; dificultando a penetrao e absoro pelo organismo; avaliando biologicamente o nvel de exposio; detectando a sintomatologia inicial; tratando precocemente a intoxicao; reduzindo o dano da doena pela reabilitao, no s a fsica mas tambm a reabilitao

profissional bem como o ressarcimento previdencirio das conseqncias do dano sade. Medidas preventivas que se referem mais diretamente pessoa do trabalhador, visando promover sua sade so tambm consideradas da maior importncia para a preveno. Nestas medidas promocionais da sade podem ser includas boas condies de alimentao, higiene pessoal, salrio, habitao, treinamento sobre uso de medidas protetoras, bom relacionamento no trabalho, frias, etc. A substituio do mangans nos processos industriais nem sempre , tecnologicamente, possvel. Para alguns de seus usos ainda no se encontrou substituto o que faz prever que durante muito tempo ser ainda utilizado. Uma outra medida preventiva a ser pensada o afastamento do trabalhador da rea de risco. Uma das maneiras de se conseguir este isolamento a automatizao do processo de maneira que o operador no necessite entrar diretamente na rea de produo. A robotizao tem trazido solues muito importantes no sentido de tornar desnecessria a presena do trabalhador em locais que envolvem riscos para a sade. Outro modo, o enclausuramento, (no deixa de ser um tipo de automatizao), onde a operao que desprende a carga qumica prejudicial mantida completamente fechada e o trabalhador a opera do lado de fora. Pode ser utilizada, por exemplo, no carregamento da carga de mangans nos fornos de siderurgia. Estes mtodos preventivos podem ser considerados como um trabalho sem risco e deveriam ser escolhidos prioritariamente, porque eles praticamente independem da vontade do trabalhador ou de sua chefia para serem usados corretamente. Os mtodos coletivos de proteo vm a seguir em termos de ordem de prioridades. Sua utilizao j depende, em grau maior ou menor da vontade do trabalhador ou das chefias. Entre estes mtodos podem ser citados a umectao (de grande importncia em certas fases da minerao); a segregao, que consiste em limitar a rea de maior risco no tempo, (trabalhar s a noite - ou em certas horas com menos movimento ) ou no espao ( executar a operao num local mais distante da rea habitual de produo ), de maneira a reduzir o nmero de expostos; ventilao local exaustora e ventilao geral diluidora ( tm como finalidade retirar as cargas qumicas do ambiente ou reduzir a sua concentrao ) Outras medidas coletivas de importncia so a ordem e limpeza no local de trabalho, a manuteno correta dos

equipamentos com especial ateno ao sistema de ventilao ( os filtros devem ser objeto de cuidados muito especiais ) No caso de no conseguir implantar estas medidas de manter um trabalho sem risco ou assegurar um trabalho protegido por medidas de proteo coletiva, pensar-se- em dificultar que a carga qumica atinja o trabalhador, adotando medidas especficas de preveno que so os equipamentos de proteo individual, tais como, protetores respiratrios, calados de segurana, luvas, etc. Se as medidas preventivas at aqui assinaladas no forem adotadas, o mangans penetrar no organismo, conforme j foi analisado. Comear, ento, um outro nvel de ao preventiva, que consiste em procurar detectar como o trabalhador est reagindo a este toxicante. Isto poder ser feito numa primeira etapa por meio dos indicadores biolgicos de exposio e, numa etapa mais avanada, avaliando o grau de comprometimento orgnico por meio de ndices de intoxicao. No caso do mangans, estas medidas que, de certa forma, tentam limitar os efeitos do dano sade ocasionados pela exposio, no controlada, ao mangans, so muito pouco eficientes. Como ndice de exposio, conforme j foi visto, a dosagem de mangans no sangue, na urina ou nas fezes, guarda pouca correlao com a intensidade da exposio e com o desenvolvimento da enfermidade, se esta j se tiver instalado. A legislao brasileira que estabelece as diretrizes do programa de controle mdico de sade ocupacional, no incluiu o mangans entre os parmetros para controle biolgico da exposio ocupacional a alguns agentes qumicos. No havendo indicadores conhecidos at o momento que sejam confiveis, resta identificar muito precocemente a sintomatologia para afastar o paciente da exposio antes que seu estado de sade se agrave. Neste sentido, um bom exame clnico, com nfase na anamnese ocupacional e na semitica neurolgica sero imprescindveis, assim como o afastamento imediato do trabalho no caso de qualquer sinal ou sintoma que possa lembrar os efeitos do mangans. Considerando a gravidade da intoxicao, no tem muito sentido aguardar esta etapa do acompanhamento da sade dos trabalhadores expostos para agir. Ela identifica graves falhas na preveno. Sem a correo destas falhas, o trabalho no deveria ser permitido e o empregador instado, educacional ou coercitivamene, a san-las. Se apesar de todas estas medidas ocorrer a intoxicao, poder-se- reduzir a intensidade dos seus efeitos com um tratamento bem conduzido. Este tratamento, alm do esquema

medicamentoso j referido, poder envolver necessidade de tratamento hospitalar. Nos casos muito adiantados onde o paciente permanece constantemente no leito, so requeridos cuidados especiais para a preveno das escaras de decbito. No caso, infelizmente frequente, de sequelas, a reabilitao ser muito importante no s para a recuperao fsica do paciente, como tambm e principalmente, na reintegrao, de alguma forma, deste paciente na fora de trabalho. Um aspecto de grande significado para os que trabalham com mangans, so os seus aspectos legais que, resumidamente, sero comentados a seguir. O anexo 12, da NR 15, 3 alm de estabelecer o Limite de Tolerncia j referido, considera como insalubre em grau mximo ( adicional salarial equivalente a quarenta por cento do salrio mnimo da regio ) as atividades e operaes realizadas com o mangans, sempre que estes limites forem ultrapassados. Enumera, tambm, uma srie de indicaes que, pela sua significncia, devem ser conhecidas pelos trabalhadores e pelos profissionais que intervm nos ambientes de trabalho onde haja mangans. (boxes 2 e 3) Box 2 - Recomendaes e medidas de preveno, e de controle, legalmente indicadas para as operaes com mangans e seus compostos: a) substituio de perfurao a seco por processos midos; b) perfeita ventilao aps reiniciarem os trabalhos; detonaes, antes de

c) ventilao adequada, durante os trabalhos em reas confinadas; d) uso de equipamentos de proteo respiratria com filtros mecnicos para reas contaminadas; e) uso de equipamentos de proteo respiratria com linha de ar mandado, para trabalhos, por pequenos perodos, em reas altamente contaminadas; f) uso de mscaras autnomas para casos especiais e treinamentos especficos; g) rotatividade das atividades e turnos de trabalho para os perfuradores e outras atividades penosas; h) controle da poeira a nveis abaixo dos permitidos.

Box 3 - Precaues legais, de rdem mdica e de higiene, obrigatrias para todos os trabalhadores expostos s operaes com mangans e seus compostos: a) exames mdicos, admissionais e peridicos; b) exames adicionais para as causas de absentesmo prolongado, doena, acidentes ou outros casos; c) no admisso de empregado portador de leses respiratrias orgnicas, do sistema nervoso central e disfunes sanguneas para trabalhos em exposio ao mangans; d) exames peridicos de acordo com os tipos de atividades de cada trabalhador, variando de perodos de 3 a 6 meses para trabalhadores de subsolo e de 6 meses a anualmente para os trabalhadores de superfcie; e) anlises biolgicas de sangue; afastamento imediato de pessoas com sintomas de intoxicao ou alterao neurolgicas ou psicolgicas; f) banho obrigatrio aps a jornada de trabalho; g) troca de roupa de passeio/servio/passeio; h) proibio de se tomarem refeies nos locais de trabalho.

Para fins de enquadramento previsto na NR 4 3 que trata dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho - SESMTs, as empresas que trabalham com mangans so consideradas como de risco 4 ( o de maior nvel e implica, em termos de dimensionamento de SESMT, que, a partir de 50 trabalhadores, dever contar com os servios de um tcnico de segurana do trabalho e se o nmero de empregados estiver entre 101 e 250, ter que contratar 2 tcnicos de segurana, 1 engenheiro de segurana e 1 mdico do trabalho - os dois ltimos em tempo parcial). Portanto, um direito do trabalhador exposto contar com profissionais que asseguram condies adequadas de trabalho, seja pelo que prescreve a NR 15 como a NR 4, seja, ainda, pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais previsto na NR 9. Na NR 7 que trata dos exames peridicos, no h referncia especfica a exames para expostos ao mangans. O mdico poder basear-se em seu tirocnio clnico e no item 7.4.2.3:

"Outros exames complementares usados normalmente em patologia clnica para avaliar o funcionamento de rgos e sistemas orgnicos podem ser realizados, a critrio do mdico coordenador ou encarregado, ou por notificao do mdico agente de inspeo do trabalho, ou ainda decorrente de negociao coletiva de trabalho". Nesta norma, ainda h referncias a vrias providncias a serem adotadas no caso de constatao de danos sade causados pela exposio a cargas de trabalho de origem qumica como: quando emitir a comunicao de acidente do trabalho - CAT, critrios de afastamento do trabalho, encaminhamento Previdncia Social, etc. Em termos legais, o trabalhador est protegido, tanto no que se refere ao ambiente de trabalho como aos danos que o mangans possa ocasionar a sua sade. Os trabalhadores intoxicados, em termos de legislao previdenciria, tm sua enfermidade enquadrada como Doena Profissiona,l conforme Anexo II do Decreto 611/92 sobre os planos de Benefcios da Previdncia Social 2. A forma de insero do mangans na Lista de Doenas Profissionais pode ser visualizada no box 4. Box 4 - Agente qumico patognico - Mangans e seus compostos txicos. ( Lista das Doenas Profissionais ) Trabalhos que contm o risco: a) extrao, tratamento e triturao pirolusita (dixido de mangans); b) fabricao mangans; c) siderurgia; d) fabricao acumuladores; de pilhas secas e de ligas e compostos de de

e) preparao de permanganato de potssio e fabricao de corantes; f) fabricao cermicas; de vidros especiais e

g) soldagem com eletrodos contendo mangans; h) fabricao de tintas e fertilizantes; i) curtimento de couro. A legislao previdenciria 2 reconhece, tambm, que os trabalhadores expostos podem aposentar-se com 25 anos de

servio permanente e habitual em trabalhos especificados no box 5. Box 5 - Especificao legalmente estabelecida aposentadoria especial referente ao mangans. para a

- extrao, tratamento e triturao do minrio por processos manuais ou semi-automticos; - fabricao de compostos de mangans; - fabricao mangans; de pilhas secas, contendo compostos de

- fabricao de vidros especiais, indstria de cermicas e outras operaes com exposio permanente a poeiras de pirolusita ou de outros compostos de mangans. Como se assinalou no incio deste item, tradicionalmente, so estas as medidas que se costuma elencar como suficientes e necessrias para assegurar a sade dos trabalhadores que trabalham com o mangans. Mas ser mesmo que estas medidas resolvem o problema do manganismo? 10 - QUATRO EXEMPLOS RELEVANTES Inicialmente, para entender melhor porque as simples medidas tcnicas no bastam para prevenir a ocorrncia do manganismo, sero relatados alguns episdios vivenciados direta ou indiretamente por um dos autores ( JRG ) . O padre epidemiologista O proco de pequena cidade dos arredores da cidade de So Paulo (descreve Almeida e col. 1 em 1968) , notou que alguns de seus paroquianos, ao se dirigirem para a missa dominical, caminhavam de maneira estranha. Preocupado, perguntou acontecendo. o que estava

- No sabemos, responderam os fiis. O padre fez mais indagaes sobre alguns aspectos comportamentais e de condies de trabalho. - Trabalhamos todos na mesma empresa, uma siderrgica que produz ligas de ferro com outras substncias entre as quais o mangans.

Mais preocupado ainda ficou o padre. Procurou literatura especializada sobre doenas profissionais, visitou a empresa e conversou com os diretores sobre uma eventual relao entre o processo produtivo e os sintomas dos trabalhadores. Os empregadores informaram que sempre se trabalhou desta maneira em todo o mundo e que nunca havia ocorrido nenhuma queixa de doenas entre os trabalhadores da empresa, relacionvel com o trabalho. Havia, isto sim, muitos casos de alcoolismo o que talvez explicasse a marcha estranha. Tais explicaes no convenceram o proco que resolveu prosseguir em suas investigaes, raciocinando de maneira epidemiolgica: - Se h alguns casos que vm da mesma empresa, esta ocorrncia pode ser um aviso que h mais casos. Combinou com os trabalhadores que procurassem colegas que apresentassem sintomas parecidos. Apareceram ento mais alguns casos. Revoltado com a situao, o padre escreveu no jornal paroquial um libelo contra os empregadores que submetiam os trabalhadores a condies de tanto risco para a sade. Os diretores procuraram o ambulatrio de doenas profissionais do SESI, buscando uma comprovao de que os casos no estavam relacionados com o trabalho. Aps uma investigao clnica, laboratorial e ocupacional foram ao todo identificados dezessete trabalhadores cuja enfermidade, ao contrrio do que esperava a empresa, estava diretamente relacionada com as condies de trabalho: estes casos de manganismo profissional foram descritos por Almeida e cols 1. A empresa aps este episdio, encerrou sua atividade. Os doentes sorridentes Em 1972, quando se organizou o material instrucional para o primeiro curso para

mdicos do trabalho, o captulo sobre mangans foi escrito por Gomes 11 . A aula sobre mangans foi por ele ministrada e acompanhada pelo vdeo j referido. Esta aula foi assistida por mdica de Belo Horizonte que, posteriormente, estruturou o curso para mdicos do trabalho naquela capital. Na disciplina de doenas profissionais, foi tambm ela quem apresentou a aula sobre mangans. Um dos colegas que assistia ao curso ficou muito interessado porque, como perito do INSS, estava com alguns pacientes com sintomatologia neurolgica cuja origem no se estava conseguindo caracterizar. Com esta inquietao, fez uma nova avaliao clnica, laboratorial e, especialmente, ocupacional, tendo sido identificados mais quatro casos de manganismo profissional, em 1974. Este colega referiu que num domingo tarde, visitou o hospital onde estavam internados os quatro pacientes e os levou a passear por Belo Horizonte. Na Ladeira do Amendoim, os pacientes acharam muita graa do efeito antigravitacional (parece que o carro sobe a ladeira com motor desligado ). Comearam a rir l pelas quatro horas da tarde e, quando terminou o passeio, ainda davam risadas cerca de trs horas depois. A esta altura, at o mdico tambm ria muito. Entre estes dois episdios havia um elo de ligao: a empresa que encerrou suas atividades no interior de So Paulo era a mesma que reabriu no estado de Minas Gerais. Recentemente, a imprensa leiga noticiou que esta empresa foi obrigada a transferir o controle acionrio para uma congnere para evitar a falncia. O dilema do empresrio Certa ocasio, em meados da dcada dos anos oitenta um empresrio estava conversando com um dos autores ( JRG )

sobre as dificuldades de implantar as medidas de higiene numa siderrgica que processava ligas de ferro com mangans. Dizia ele que as consequncias eram to graves para os trabalhadores que sua primeira propenso era a de fechar a empresa. O que o impedia de tomar tal deciso era a grande lucratividade desta unidade que dentre todo o conglomerado de empresas era, de longe, a mais lucrativa. O marido da enfermeira Um mdico estava comentando sintomas de intoxicaes profissionais, como o manganismo, quando uma enfermeira, sua colega de trabalho, pediu maiores detalhes sobre esta doena ocupacional. Seu interesse estava relacionado com as atividades que seu marido desenvolvia em pequena empresa metalrgica industrial. A atividade consistia em uma espcie de beneficiamento de minrio de mangans para fins de utilizao como mistura despolarizante de pilhas de mangans ativado: a do "gato". Esta empresa foi objeto de ao de vigilncia sade, quando foram identificados mais alguns casos de manganismo. Esta ocorrncia do incio da dcada dos noventa. O dono da indstria ficou extremamente apreensivo, no s com os trabalhadores, mas com ele mesmo uma vez que tambm esteve exposto durante vrios anos. Esta preocupao foi de tal natureza que o levou a encerrar as atividades da empresa.

11 - DETERMINANTES SOCIAIS QUE INTERFEREM NA INTOXICAO Estes exemplos foram relatados com o objetivo de motivar o leitor para certos aspectos sociais da medicina do trabalho, que sero discutidos a seguir. Para transformar a natureza, segundo Facchini 10, o homem desenvolveu um processo que est determinado pela forma concreta que se d produo, distribuio, intercmbio e

consumo dos meios de produo. Nos quatro exemplos esta determinao est muito bem caracterizada. O trabalho com mangans no deveria causar as intoxicaes. O trabalho em si no nocivo e perigoso. Na realidade, o mangans at um oligoelemento essencial, cuja ausncia no organismo humano causa de doena carencial. Ento quem causa manganismo no , em ltima anlise, o mangans mas sim a forma como est organizado o trabalho que o utiliza. As medidas preventivas foram abordadas anteriormente de forma deliberada e essencialmente tcnica como, em geral, este aspecto tratado. Agora, algumas particularidades da promoo, proteo, recuperao da sade e do ressarcimento dos danos sero analisadas sob um ponto de vista mais social e econmico, bem como das relaes de trabalho. A Organizao Mundial de Sade 18, define a Epidemiologia como o estudo da distribuio e dos fatores determinantes e acontecimentos relacionados com a sade da populao trabalhadora e a aplicao deste estudo no controle dos problemas de sade. com esta filosofia que este item foi redigido, e onde sero pinados certos aspectos que se entendeu como importantes para discutir um pouco mais detalhadamente. No tem nenhuma pretenso de abordar todos os determinantes sociais da intoxicao. Talvez no sejam os mais significativos para alguns dos leitores mas so aqueles que mais tm chamado a ateno dos autores, pela sua experincia no acompanhamento de evoluo histrica da sade dos trabalhadores no Brasil. Entre as medidas promocionais da sade recomendadas, em geral, no esto includas, como preconiza a Organizao Internacional do Trabalho 17, a mobilizao dos trabalhadores no sentido de valorizarem seu potencial de interferncia no planejamento, execuo e avaliao dos programas que so definidos para assegurar sua sade. Em sade pblica, qualquer ao de sade que no contemplar a participao da populao usuria ser inconsequente. Quando se trata de sade de populao trabalhadora, no entanto, a participao dos trabalhadores muito mais virtual: s so chamados a colaborar quando o processo j est em fase de execuo e, mesmo assim, a cooperao solicitada mais no sentido de usar o EPI, ter cuidado com o agente qumico, ser responsvel, lavar as mos antes de comer, no fumar, no comer e beber no ambiente de trabalho, etc. As recomendaes legais , como j foi visto, tambm insistem nesta linha: tomar banho, trocar a roupa, no comer no local de trabalho. Este tipo de " participao do trabalhador ", na realidade mais uma atribuio de responsabilidade pelos eventuais efeitos dos agentes do que uma participao propriamente dita, inserida, conforme se

pode esperar, nos princpios da relao capital-trabalho em vigncia. Alis, tais recomendaes deveriam ser acompanhadas de obrigaes " homlogas " ( a serem realmente cumpridas ) pelo empregador: proporcionar gua quente nos banheiros; fornecer e lavar as roupas de trabalho, manter refeitrio, e, principalmente, assegurar condies corretas de trabalho. Estes aspectos so de tal importncia, que muitos movimentos sindicais tm como diretriz que, em ltima anlise, a responsabilidade pela sade dos trabalhadores dos prprios trabalhadores, conforme a poltica do Movimento Operrio Italiano. Para que a sugesto de implantar um trabalho sem risco ou as medidas coletivas de proteo seja concretizada, h uma srie de aspectos de natureza no exclusivamente tcnica que precisam ser considerados. Estas medidas so onerosas em termos econmicos e, interferindo no preo final dos produtos, sero analisadas, pelos empregadores, sob este ponto de vista. So decises que tm implicaes muito mais significantes na atual poltica governamental do neoliberalismo, onde a competitividade um fator decisivo para as empresas. Alm disto, h um outro problema srio com a implantao de automatizao que o agravamento do desemprego, cujo fantasma j vem ameaando at os pases centrais. Modificaes na organizao do trabalho, como, por exemplo, reduo de jornada, instituio de pausas, reas de lazer, abolio de horas-extras, adoo de medidas de ergonomia, etc., que so importantes medidas de preveno ( em geral no constam dos relatrios essencialmente tcnicos ) tambm esbarram no mesmo problema. Implantar modificaes em ambientes de trabalho, muitas vezes, envolvem tecnologias nem sempre disponveis. A monitorizao ambiental, por exemplo, implica conhecimentos de higiene ocupacional que muito poucos profissionais e servios so capazes de executar. Recentemente, um agente de inspeo mdica do trabalho referia que notificou uma empresa para que fizesse um monitoramento ambiental para certo agente qumico. Quando terminou o prazo, a empresa mostrou respostas de cinco servios, oficiais e particulares, informando no ter condies de realizar a monitorizao. O agente de inspeo ficou sem saber como agir. A segregao no tempo ou no espao uma medida que sempre causa uma grande estranheza: como explicar a delimitao de determinado local de trabalho em condies precrias, com o objetivo de " proteger " os demais trabalhadores. Como assegurar que os trabalhadores escolhidos para o local precrio sejam devidamente protegidos?

Como estas medidas at aqui referidas so de difcil implantao, a proteo oferecida resume-se nos EPIs. (muitas empresas, nem esta proteo proporcionam a seus trabalhadores expostos ). Por isto, oportuno comentar alguns problemas relacionados com seu uso. Estes equipamentos so menos confiveis em termos de proteo porque dependem diretamente da vontade de se os usar, ou oferecer, aos usurios. Alm disto so incmodos. Os protetores respiratrios, que so muito indicados para os expostos ao mangans, dificultam, e muito, o livre fluxo do ar, aumentando o cansao do trabalhador, alm de aquecerem e umidificarem as regies do rosto cobertos pelo protetor. Alm disto, nem sempre a indicao correta, ou a eficincia do equipamento aferida, ocasionando uma falsa segurana. Recentemente, ocorreu uma grande celeuma sobre a eficincia de mscaras para proteger trabalhadores de poeira de asbesto. Um equipamento individual s dever ser usado quando as medidas de proteo coletivas forem tecnicamente inviveis ou no oferecerem proteo completa; enquanto as medidas coletivas estiverem sendo implantadas e para atender situaes de emergncia. Os equipamentos individuais ainda apresentam uma outra inconvenincia sria: muitas vezes no se adaptam s condies de clima e de bitipo do trabalhador brasileiro. A manuteno dos protetores respiratrios outra dificuldade sria e a troca de seus filtros em perodos adequados uma providncia bsica em termos protetores e que nem sempre corretamente adotada. Os protetores respiratrios autnomos, nica proteo individual respiratria que poderia dar algum grau de segurana, so muito desconfortveis e, certamente, implicam medidas especiais de pausas no trabalho para que o trabalhador possa suportar sua utilizao. A implantao do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional previsto na NR 7, alm dos problemas de ordem econmica para ser implantado, apresenta uma dificuldade adicional que so os laboratrios de toxicologia ocupacional. Em So Paulo, por exemplo, h uma srie de laboratrios muito bem aparelhados tanto de equipamentos como de recursos humanos habilitados, como o do SESI, da FUNDACENTRO, o do Instituto Adolfo Lutz, o do Instituto Biolgico, o da Faculdade de Cincias Farmacuticas, o da Faculdade de Sade Pblica ( estes dois ltimos da USP ). No entanto, quando se necessita de um laboratrio para os exames previstos na legislao, at os Programas de Sade do Trabalhador da rede pblica de sade recorrem a laboratrios da iniciativa privada. Ainda neste importante

instrumento de acompanhamento de sade que o laboratrio de toxicologia e higiene ocupacional, cumpre assinalar a significncia do controle de qualidade dos exames realizados. H programas multicntricos de controle de qualidade, como o realizado por uma rede mundial de laboratrios coordenados por um Laboratrio da Espanha. Infelizmente, poucos laboratrios brasileiros se integraram a estes programas de controle de qualidade. O afastamento do trabalho no depende simplesmente da vontade do mdico de afastar o paciente. O medo da demisso, o reconhecimento da enfermidade como doena profissional pela percia do INSS, a desmobilizao de certas categorias para estes aspectos das relaes de trabalho, etc. so elementos que podem ter grande influncia no afastamento, ou no, do trabalho. A legislao acidentria 4 assegura estabilidade, pelo prazo mnimo de doze meses aps a cessao do auxlio acidente, ao trabalhador acidentado no trabalho. Este um importante direito assegurado ao trabalhador acometido de doena profissional. Foi uma conquista dos sindicatos dos metalrgicos que incluram uma clusula desta natureza em seu contrato coletivo de trabalho, conquista esta estendida, por lei, a todos os trabalhadores. A influncia que uma medida desta ocasiona na forma de conduzir uma doena profissional, um exemplo muito claro do que um determinante social. A ameaa de desemprego um outro determinante social que pode modificar sensivelmente a maneira como o trabalhador exterioriza sua sintomatologia, especialmente a de cunho mais subjetivo das fases iniciais do manganismo. O trabalhador tende a omitir seus sintomas e mais ainda, recusa aceitar afastamento do trabalho no porque no est enfermo, mas por receio de ser demitido. Os benefcios previstos legalmente para um trabalhador que trabalha com o mangans ou que foi acometido pelo manganismo tambm merecem algumas consideraes. Para que o trabalhador seja reconhecido pela Previdncia Social como portador de uma doena profissional, dever passar pela Percia Mdica do INSS. Quase sempre, estes pacientes foram atendidos pelo Sistema nico de Sade SUS, ( em algum dos Programas de Sade do Trabalhador ou Centro de Referncia de Sade do Trabalhador ) e encaminhados Percia do INSS aps comprovao diagnstica, no s clinicolaboratorial mas tambm ocupacional. Pode ocorrer, no entanto, que a Percia Previdenciria, cujos profissionais podem no ser mdicos do trabalho,

desconsidere a enfermidade como doena profissional. Neste caso, o trabalhador ter srios prejuzos previdencirios. Legalmente, o tratamento de uma enfermidade profissional dever ser gratuito para o trabalhador. No caso do manganismo, este tratamento envolve medicamentos caros , pode haver necessidade de acompanhamento fisioterpico, hospitalizao, etc. como j foi considerado anteriormente. Mas, usualmente o prprio trabalhador est arcando com o nus financeiro de seus medicamentos. O prprio SUS dificilmente dispe destes frmacos mais especializados. O adicional salarial previsto na NR 15 corresponde, atualmente, a quarenta reais por ms. Assim mesmo, para que seja concedido ao trabalhador, h necessidade de todo um procedimento relacionado com percia no local de trabalho, cujo detalhamento foge ao objetivos deste trabalho. O pagamento do adicional de insalubridade um perverso e maquiavlico instrumento. O empregador alega que no deve pagar este adicional porque ele uma desumanidade: - como pagar algum para que suporte melhor uma condio de trabalho que faz mal para a sua sade? Mas, por outro lado, no implementa as medidas preventivas necessrias para que as condies de trabalho no ocasionem dano sade do trabalhador. Os trabalhadores, por sua vez, raciocinam: - o empregador no paga o adicional porque entende que o trabalhador no deve " vender " sua sade; como no corrige o ambiente, a exposio persiste e, portanto, a minha sade continua sendo prejudicada; ento no estou vendendo a sade, a estou dando de graa. Como os salrios da maioria dos trabalhadores so muito baixos, estes adicionais acabam se incorporando ao oramento mensal. Poder acontecer, eventualmente, que alguns trabalhadores prefiram o adicional a um programa de higiene do trabalho, cujos resultados benficos so de difcil constatao. mais uma distoro perversa que o sistema de relaes de trabalho vigente desencadeia. Esta mesma distoro tambm se constata quando o trabalhador prefere "vender" suas frias ou fazer "horas-extras". H muitos anos, havia, em So Paulo, um adicional de quarenta por cento, do salrio real, para os mdicos e paramdicos do servio pblico que trabalhavam em radiologia. Esta atividade, era extremamente cobiada pelo funcionalismo e os profissionais beneficiados ficavam muito aborrecidos quando eram transferidos para um local onde no mais havia exposio. E eram profissionais da rea de sade que conheciam os efeitos das radiaes.

Por isto no deve ser motivo de estranheza constatar que alguns trabalhadores expostos que recebem adicional de insalubridade, prefiram continuar percebendo esta complementao salarial. Mas tambm importante assinalar que esta situao est, rapidamente, modificando-se como j foi referido. Os autores entendem que esta questo ainda no est resolvida. Todos insistem que a luta pelos adicionais deve ser substituda pela busca da melhoria das condies de trabalho, mas todos tambm entendem que ainda no h um mecanismo adequado para assegurar que esta substituio seja realmente implantada e dela resulte real benefcio para o trabalhador. Ainda neste assunto relacionado aos direitos dos trabalhadores expostos ao mangans, oportuno lembrar a aposentadoria especial aos 25 anos de servio 2 . Como o manganismo incapacitante para o trabalho, dificilmente um trabalhador tm condies de completar o tempo necessrio para usar este direito. Alm desta incapacidade laborativa, a intoxicao, como j foi mencionado, pode tambm impedir o exerccio das atividades de vida diria, Neste caso, sua aposentadoria 2 pode ser includa entre as que implicam majorao de 25% no seu valor. Para concluir estes comentrios sobre alguns dos determinantes sociais que interferem na gnese e evoluo do manganismo, importante destacar ainda a necessidade de uma conscientizao, tanto dos empregadores como dos trabalhadores para estes aspectos da relao entre o capital e o trabalho. Um bom instrumento para esta conscientizao pode ser o cumprimento de dois direitos dos trabalhadores previstos na NR 1 3: recusar-se a trabalhar em condies inadequadas e o de conhecer o resultados dos exames ambientais e mdicos que lhe dizem respeito. Outro instrumento importante de conscientizao a ao, neste campo, do Ministrio Pblico e da Vigilncia Sade; o primeiro porque pode acionar criminalmente os empregadores cujas empresas ocasionaram intoxicao, e a segunda porque poder impedir o trabalho quando as condies envolverem risco considervel para a sade. H ainda um terceiro instrumento que a ao regressiva proposta pela Previdncia Social 2 contra os responsveis pela negligncia quanto s normas-padro de segurana e higiene do trabalho indicadas para a proteo individual e coletiva. Apesar dos percalos que o trabalhador necessita transpor para conseguir seus direitos legalmente previstos, a atual poltica neoliberal est procurando alterar artigos

constitucionais referentes a estes direitos. Recentemente, por ocasio do reajuste do salrio mnimo, foram includas na Lei 9.032/95 4 vrias modificaes que limitam direitos do trabalhador acidentado. Possivelmente, outras investidas nesta rea podero ser esperadas. Como foi visto nesta abordagem do manganismo, h uma conjuno de fatores causais a serem considerados. Um problema de gnese multicausal implica solues interinstitucionais, multi e transdisciplinares. E mais ainda, tratando-se de uma doena profissional, onde as relaes de trabalho so de fundamental importncia bom lembrar que estas aes programticas para a sade do trabalhador devero envolver diretamente os copartcipes sociais envolvidos, principalmente, nos princpios da livre-negociao, os trabalhadores e os empregadores. Mas no atual estgio de desenvolvimento destas negociaes, a presena do governo ainda pode ser necessria. Algumas recentes intervenes dos trabalhadores, e de suas representaes, na busca de melhores condies de sade tm se mostrado bastante incisivas e resolutivas. Por princpios responsabilidade assume tambm o manter a sade mdica. E para mais importante trabalho. de tica, quando o mdico assume a de conduzir um programa desta natureza, compromisso de procurar a melhor forma de deste segmento social sob sua superviso cumprir este compromisso, o determinante a observar a condio inadequada de

O profissional de sade que no abordar uma intoxicao profissional com esta macroviso do processo sade/trabalho estar muito longe de exercer todo o seu potencial resolutivo do problema. Se ele preocupar-se apnas com os aspectos de diagnstico e tratamento, sem levar em considerao os demais envolvimentos ligados relao capital/trabalho sua ao ser muito restrita: firmar o diagnstico de uma enfermidade cujo tratamento, como se viu, controvertido e de eficincia discutvel. O problema, no entanto, continuar e haver ainda outros casos para diagnosticar, tratar, reabilitar e ressarcir o dano ocasionado. Um ltimo aspecto a considerar refere-se importncia da produo de conhecimentos nesta rea. Para escrever esta reviso, foi solicitado um levantamento das pesquisas relacionadas ao mangans de 1990 a 1995. Neste levantamento feito na base de dados Medline, foram identificados 62 ttulos. ( no foram includas nas referncias bibliogrficas para no estend-las muito ) . Mas, ter uma idia sobre o que se est pesquisando atualmente e onde esto sendo realizadas estas investigaes sobre o

mangans, ser apresentado um breve resumo, com o objetivo de, identificar algumas perspectivas futuras. As pesquisas esto sendo realizadas, principalmemte, em servios situados nos seguintes pases: Polnia, Singapura, Canad, Estados Unidos, Rssia, Sucia, India, Japo, Itlia. H apenas uma referncia de autora brasileira, Siqueira, j referenciada neste trabalho. Abordam aspectos variados da intoxicao, desde problemas respiratrios e efeitos enzimticos at a aplicao de testes neurocomportamentais para diagnstico precoce de desvios neuropsiquitricos preclnicos e sinergismo de exposio ocupacional e ambiental. Os efeitos combinados de multiexposies a baixas concentraes uma das tendncias que se constata nas linhas de pesquisas assim como a dosagem do mangans nos cabelos, ainda na tentativa de encontrar parmetros biolgicos confiveis de exposio. O uso de ressonncia magntica para identificar leses cerebrais outra rea em investigao, e o ramo produtivo mais pesquisado a indstria de pilhas secas. Nesta apresentao procurou-se transmitir, no s os conhecimentos tcnicos julgados necessrios para o diagnstico e tratamento, mas tambm uma viso sociopoltica que deve ser lembrada pelos profissionais, cuja atividade diria implica compromisso com a melhoria das condies de trabalho e de vida da populao trabalhadora. 12 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 01 - Almeida, AJ ; Gomes, JR e Zaia, PA. Importncia do Inqurito Epidemiolgico em Medicina do Trabalho; Uma " Epidemia " de Manganismo. In: XVIII Congresso Brasileiro de Higiene, So Paulo, 1970 ( mimeo ) 02 - Brasil. Leis 8.212/91 e 8.213/91 e Decretos 612/92 e 611/92. Organizao e Custeio da Seguridade Social, PLanos de Benefcios e respectivos regulamentos. In: Campanhole, A, & Campanhole, HL. Legislao Previdenciria Brasileira, Ed Atlas, So Paulo, 1995. 03 - Brasil. Portaria 3.214/78 ( NRs 1, 4 , 7, 9 e 15 ) In: Camponhole, A & Camponhole, HL. Consolidao das Leis do Trabalho. Ed. Atlas, So Paulo, 1995. 04 - Brasil. Lei 9.032/95. Estabelece o valor do salrio mnimo e d outras providncias. Boletim IOB 23:373-385, 1995.

05 - Carvalho, MGM. Intoxicao Ocupacional por Mangans: Aspectos teraputicos - Relato de Trs Casos. In: Associao Nacional de Medicina do Trabalho, Anais do V Congresso da ANAMT, Florianpolis, 1987. 06 - Colacioppo, S. Avaliao da Exposio Profissional a Fumos Metlicos em Operaes de Solda. Faculdade de Sade Pblica, Universidade So Paulo, 1984. ( Tese de Doutorameento ) . 07 - Della Rosa, H & Colacioppo, S. A contribuio da Higiene Industrial e da Toxicologia Ocupacional. In: Buschinelli, JT & alli. Isto Trabalho de Gente? Vida, Doena e Trabalhoi no Brasil. Ed Vozes, Petrpolis, RJ. 1994. 08 Cotzias, GC. & alli. Metabolic Modification of Parkinson's Disease and of Chronic Mn Poisoning. Ann. Rev. Med. 22:405409.. 1971. 09 Dicionrio de Especialidades Farmacuticas. Produo do Jornal Brasileiro de Medicina. Ed. de Publicaes Cientficas Ltda. Rio de Janeiro. 1994/1995. 10 - Facchini, LA. Por que a Doena? A Inferncia Causal e os Marcos Tericos de Anlise. In: Buschinelli, JT & alli. Isto Trabalho de Gente? Vida, Doena e Trabalho. Ed Vozes, Petrpolis, RJ. 1944. 11 - Gomes, JR. Doenas Profissionais: Doenas Causadas por Mangans e seus Compostos. In: Curso de Medicina do Trabalho. Ed Fundacentro, So Paulo, 1972. 12 - Gomes, JR. Sade dos Trabalhadores em Operaes de Soldagem, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. 1984. ( tese de Livre Docncia ) 13 - Hanns, A. Intoxicaciones con el manganeso. In: Simonin, C. Medicina del Trabajo, Editorial Cientfica Mdica, Barcelona,1960. 14 - Hunter, D. The diseases of Occupations. Ed The English Universities Press. London, 1974

15 - Machado, A. Neuroanatomia funcional. Ed Atheneu, So Paulo. 1980 16 - McDiarmid, AM & Agnew, J. Efeitos do Trabalho Sobre a Reproduo ( trad. Douglas, LJ ) . In: Mendes R. Patologia do Trabalho, Ed Atheneu, So Paulo, 1995. 17 - Oficina Internacional del Trabajo. Recomendacin 171, Sobre los Servikcios de Salud en el Trabajo. Ed. OIT, Ginebra, 1985. 18 - Organisacin Mundial de la Salud. Epidemiologia de las enfermedades y accidentes relacionados con el trabajo. Serie de Informes Tcnicos 777. Ed OMS. Ginebra, 1989. 19 - Pealver, RA. Intoxicao Profissional por Mangans. In: Mendes R. Medicina do Trabalho Doenas Profissionais. Ed Sarvier, So Paulo, 1980. 20 - Siqueira, MEPB. Avaliao do cido Homovanlico Urinrio e da Adenosina Desaminase plasmtica como ndice da Exposio Ocupacional ao Mangans. So Paulo. Faculdade de Cincias Farmacuticas. Universidade de So Paulo. 1984 ( tese de doutoramento ). 21 - Siqueira, MEPB & Moraes, ECF. Aspectos Toxicolgicos da Exposio ao Mangans. Revista Brasileira de Sade Ocupacional ( 13 ):28-36, 1989. 22 - Stokinger, HE.Manganese. In: Patty's Industrial Hygiene and Toxicology. Clayton, g & Clayton, F. 3rd Ed A Willy-Interscience Publication, N. York, 1981. 23 - Tanaka, S. Manganese. In: Zenz, C. Occupational Medicine, Ed Mosby, St Louis, Misssouri, 1995. 24 - Toribio, LA. Os destinos do Mangans do Azul. Cincias da Terra ( 3 ) : 57-58, 1982. 25 - World Health Organization. Manganese, Environmental Criteria 17th, Ed conjunta UNEP, ILO e WHO. Geneva, 1981

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