Aplicacin del programa HACCP en servicios de alimentacin hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Experiencia de un hospital Geovanna Martnez Daz Resumen

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de

La alimentacin que brindan los servicios de alimentacin de los hospitales representa uno de los pilares fundamentales en la recuperacin y/o mantenimiento de la salud del paciente hospitalizado. Adems se brinda alimentacin a los funcionarios del hospital,lo cual hace indiscutiblemente,que estos servicios tengan acceso a gran cantidad de personas diariamente;esto obliga a brindar un servicio de calidad. Por otro lado,cuando se habla sobre inocuidad,se piensa en un alimento que no representa ningn riesgo para la salud humana,lo cual indudablemente est ligado al trmino calidad.Con esta conceptualizacin se puede pensar:Estarn nuestros hospitales brindando una alimentacin de calidad? Para responder a ello hay que considerar una serie de factores que influyen a travs de la cadena alimentaria,como son:transporte de alimentos,instalaciones fsicas,equipo disponible, manipuladores de alimentos,capacitacin,controles y apoyo institucional;entre otros. Buscando establecer normas de trabajo en estos aspectos,la Direccin Tcnica de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social,representada en la Seccin de Nutricin,impuls en 1997,la creacin del Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria,para los servicios de alimentacin de los hospitales nacionales.Para el 2003,luego de varias acciones tomadas y con planes de trabajo establecidos a corto y mediano plazo,el proyecto se suspendi por falta de recursos econmicos. Con grandes esfuerzos y apoyo de las autoridades hospitalarias,el Servicio de Alimentacin del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia est trabajando bajo los lineamientos establecidos en el Proyecto de Seguridad Alimentaria.En este artculo se presentan los resultados de esta experiencia desde agosto del 2002 a diciembre del 2004. De acuerdo a los datos presentados,la implementacin de un programa de control sanitario permite mejorar la inocuidad de los alimentos y por ende la calidad del servicio brindado. Palabras clave:Servicios de alimentacin,inocuidad de los alimentos,HACCP,puntos crticos de control. Introduccin La ocurrencia de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA)en varios continentes, incluido el americano,durante la ltima dcada,ha dado una nueva dimensin a los programas de proteccin de los alimentos de los pases.La prevencin de las ETA es un desafo actual para Amrica Latina y el Caribe,dada la incidencia de esas enfermedades (1). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado la ocurrencia anual de 1500 millones de episodios de diarrea en menores de cinco aos y de 3 millones de muertes,de las que, dependiendo del pas,un porcentaje significativo de diarreas puede estar asociado al consumo de alimentos contaminados (1).

Es por lo anterior,que la seguridad e inocuidad alimentaria son fundamentales para asegurar el derecho de cada individuo a tener acceso a alimentos nutritivos e inocuos,consagrado en la Declaracin de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y rati .cado en la Conferencia Internacional sobre Nutricin,Roma,1992 (2). Por alimento "nutritivo e inocuo "se entiende:"alimentos respecto de los cuales hay una garanta de que no causarn dao al consumidor y proporcionarn el valor nutricional previsto cuando se preparen y/o consuman de acuerdo con el uso a que se destinan "(3).Este concepto viene ligado al trmino calidad,el cual segn Valds, O et.al (4)no se limita a la ejecucin tcnica de productos o servicios,sino tambin al conjunto de las actividades de las instituciones o empresas. La calidad se ha convertido en una poltica de empresa y representa uno de los factores estratgicos de xito en la actualidad. En todos los pases,la mayor parte de los alimentos llegan al consumidor a travs de un complejo proceso de actividades econmicas incluidas en el sistema alimentario.Cuanto ms larga sea la cadena alimentaria,ms elevado ser el nmero de actividades que debern llevarse a cabo y mayor ser el nmero de personas que intervienen en el proceso (5).Por tanto,es necesario la adopcin de normas y sistemas que aseguren la obtencin de alimentos inocuos,desde "la finca hasta la mesa ". De acuerdo con el Cdigo Internacional Recomendado de Prcticas-Pricipios Generales de Higiene de los Alimentos del Codex (CAC/ RCP1-1969,Rev 3 1997,Seccin 5.1),el sistema HACCP (Anlisis de Peligros y Control de Puntos Crticos,por sus siglas en ingls)es uno de los sistemas que se pueden utilizar para controlar los peligros alimentarios (5). Segn Jirantha,1998;OMAF,2004;Taylor 2000;WHO,1999 (citados en FAO,2005)(6), algunos de los beneficios del HACCP son:reduce el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), aumenta la confianza en el consumidor,hay mayor garanta de la seguridad de los alimentos,mejora la salud pblica,reduce los costos en salud;entre otros. En Costa Rica,la Ley General de Salud (7), en el artculo 196 establece que "La nutricin adecuada y la ingestin de los alimentos de buena calidad y en condiciones sanitarias,son esenciales para la salud y por lo tanto,las personas naturales y jurdicas que se ocupen en actividades relacionadas con alimentos,destinados al consumo de la poblacin,debern poner el mximo de su diligencia y evitar omisiones en el cumplimiento de las disposiciones legales reglamentarias pertinentes y de las rdenes especiales que la autoridad de salud pueda dictar dentro de sus facultades ,en resguardo de la salud ". Bajo esta conceptualizacin la Direccin Tcnica de Servicios de Salud,a travs de la Seccin de Nutricin de la Caja Costarricense de Seguro Social,encabezada por la Lic.Grace Abarca Aguilar,Asesora nacional de esta institucin, realiz en 1994,un diagnstico de situacin en los servicios de alimentos,con el fin de determinar el estado de los mismos en cuanto a su inocuidad. Los resultados dieron la voz de alerta e impulsaron en 1997 la creacin del "Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria ". El objetivo final de este proyecto pretenda la implementacin del programa sanitario internacionalmente reconocido HACCP,en todos los servicios de alimentacin de los hospitales de la CCSS.El modelo propuesto para desarrollar el programa HACCP fue el de "Estaciones de Trabajo ",establecido de acuerdo a las diferentes etapas por las que pasa el alimento,desde el recibo hasta la distribucin. Dado que todos los servicios de nutricin trabajan de forma similar a la descrita anteriormente,este modelo era aplicable por igual a todos los servicios.Con este modelo se establecieron seis Puntos Crticos de Control (8):

PCC-1:Recepcin de materias primas.Consiste en auditar los diferentes proveedores de alimentos, cuando estos llegan a la Proveedura.Una vez evaluado su estado de higiene y de acuerdo con los resultados,el alimento puede ser aceptado o rechazado. PCC-2:Temperatura de refrigeracin en almacenamiento.Se toman las temperaturas de en los cuartos fros o cmaras de refrigeracin de la Proveedura de Alimentos,donde son almacenados los alimentos antes de pasar al Servicio de Nutricin,para garantizar que la temperatura sea inferior a los 5 C. En caso de no cumplir este requisito,se deben tomar medidas correctivas. PCC-3:Inspeccin en preparado preliminar. Todas las frutas y vegetales se someten a un proceso de inspeccin visual,lavado y desinfeccin, para garantizar que se utiliza producto en buen estado y que se desinfecta a una concentracin correcta. PCC-4:Temperaturas de coccin.Se mide la temperatura al momento de la coccin,para garantizar que se cumple con la mnima establecida por grupo de alimento (pollo,res,cerdo,huevos, pescado, microondas, recalentamiento y otros. En caso de no cumplirse dicha norma,se deben aplicar medidas correctivas. PCC-5:Temperaturas de refrigeracin de mantenimiento.Se toman las temperaturas de las cmaras de refrigeracin del Servicio de Nutricin,donde se mantienen los alimentos ya preparados, para garantizar que la temperatura es inferior a los 5 C.En caso de no cumplir se deben tomar medidas correctivas. PCC-6:Mantenimiento en caliente.Se mide la temperatura de los alimentos que se ubican en los mantenedores calientes,luego de que han sido cocinados para garantizar que se mantienen a una temperatura superior a los 60 C.En caso de no cumplir se deben tomar medidas correctivas. Como parte del Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria se incluyeron otros subproyectos: - Capacitacin y actualizacin al personal de los Servicios de Alimentacin. - Registro de proveedores aprobados. - Distribucin de alimentos en azafates trmicos. - Implementacin de sistemas informticos. El propsito de este artculo es demostrar la experiencia del Servicio de Alimentacin de un hospital de la CCSS,en la implementacin del programa HACCP. Metodologa Una de las actividades iniciales del "Proyecto Magistral en Seguridad Alimetaria "fue la capacitacin de los trabajadores de los Servicios de Nutricin.De 1998 al 2000 se capacitaron alrededor de 1500 personas de los 29 hospitales nacionales, y se seleccionaron cinco "Hospitales Modelo ", para implementar el programa HACCP,los cuales,segn el avance,se ubicaban en las diferentes etapas del proyecto:Implementacin,Validacin y Verificacin. En el ao 2000 se public el Manual de Buenas Prcticas de Manufactura para los Servicios de Nutricin (9).Para el 2002 se haban creado e instruido las Comisiones Intrahospitalarias en HACCP,encargadas de supervisar todas las actividades de dicho programa.Las comisiones se conformaron por un representante de los siguientes departamentos: Comit de Infecciones

Intrahospitalarias,Administracin,Mantenimiento, Laboratorio Clnico (rea de Bacterias)y Nutricin (un profesional,un tcnico y un auxiliar). En este mismo ao se realizaron auditoras a los diferentes servicios de los Hospitales Modelo para verificar el avance del programa.Lamentablemente,para el ao 2003 el proyecto se suspendi por falta de recursos en la Institucin. Algunos servicios continuaron trabajando bajo la modalidad del HACCP,aplicando todo o parte de lo que haban aprendido,pero sin el apoyo financiero institucional,lo cual evidentemente hace que el avance sea ms lento.Otros continan trabajando de la manera convencional, con grandes limitaciones y preocupaciones,por las consecuencias que pueda provocar esta forma de trabajo. Muchos otros hospitales han realizado modificaciones en sus procesos de trabajo,con el objetivo de optimizar la calidad sanitaria de los alimentos,pero sin el apoyo de un experto en esta materia.De acuerdo al criterio de la Lic.Grace Abarca,la inocuidad de los alimentos en los hospitales,en trminos generales,"no est bien ". Con un gran esfuerzo y apoyo de parte de los dirigentes hospitalarios,el Hospital Dr.Rafael Angel Caldern Guardia y el Hospital de Gupiles,son los nicos hospitales que actualmente trabajan bajo el concepto de HACCP, aplicando el modelo sugerido,por Estaciones de Trabajo. En agosto del 2002 di inicio oficialmente el Programa HACCP en el Servicio de Alimentacin del Hospital Dr.Rafael Angel Caldern Guardia,aplicando el modelo Estaciones de Trabajo.Al mismo tiempo se continuaba trabajando en los prerequisitos establecidos en el Manual de Buenas Prcticas de Manufactura de los Servicios de Nutricin de la CCSS. Sumado a lo anterior,se modificaron y/o establecieron nuevos controles:anlisis microbiolgicos mensuales a superficies,alimentos y manipuladores de alimentos;control mensual de plagas; supervisiones diarias en buenas prcticas de manufactura;uso de agentes desinfectantes (amonio cuaternario y cloro)para la desinfeccin de diferentes superficies de trabajo y utensilios, certificados de manipuladores de alimentos,entre otros. Todas estas mediciones y controles se incluyeron dentro de un programa que se denomin: "Programa de Control Sanitario HACCP ",el cual es coordinado por un profesional en Nutricin, supervisado directamente por la Jefatura del Servicio y apoyado por la Comisin Intrahospitalaria HACCP. Resultados Los resultados de las mediciones de los puntos crticos de control y los controles mencionados anteriormente se presentan en elCuadro 1 .

En trminos generales,se puede decir que los datos evidencian una mejora desde el inicio del programa (agosto 2002)hasta el 2004. Para el caso de los proveedores de alimentos (recepcin de materias primas)se logr auditar la totalidad (100%)de los proveedores existentes al finalizar el ao 2004.Para este mismo ao se estableci como parmetro la inspeccin de 2 proveedores por mes.Las faltas ms comunes encontradas son:falta de limpieza del vehculo transportador de alimentos,tanto externa como

internamente;presencia de artculos diferentes a alimentos dentro del compartimiento de alimentos;el material interno del compartimento de alimentos no permite una adecuada limpieza y desinfeccin. La medicin de temperaturas en fro (PCC-2/PCC-5)demostr que para el perodo 2002 la temperatura promedio fue superior a 5 C;mientras que para el 2003 y 2004 s se cumpli con el parmetro establecido,menor a 5 C.Esta medicin se realiz al menos una vez al da en cada uno de los equipos de refrigeracin. En la Inspeccin Visual en Preparado Preliminar (PCC-3),se realizaron a lo largo de este perodo un total de 903 mediciones,lo cual en promedio es 1 medicin por da (cantidad recomendada cuando se estableci el proyecto en seguridad alimentaria).Especficamente en la medicin del agente microbiolgico es evidente la mejora.Pas de un 79.3%en el 2002,a un 94.2%de negatividad en los productos inspeccionados en el 2004.Esto significa que a travs del tiempo,se mejor la inspeccin en el recibo de los productos,evitando as recibir alimentos con excesos de madurez,los cuales por no poder desinfectarse deban descartarse. La concentracin de cloro (PCC-3)denota un comportamiento diferente en cada categora. Esto se debe a varias razones:la preparacin de la dilucin se ha realizado mediante dosificador y de forma manual cuando el dosificador ha estado en mal estado;el criterio de medicin mediante tiras reactivas no es totalmente objetivo,debido a que se debe hacer una comparacin con diferentes tonalidades de un color.Por otro lado,diferentes criterios se han recomendado a lo largo de este perodo,sobre la concentracin ms recomendada para la desinfeccin de alimentos. Las temperaturas de coccin (PCC-4)en este perodo fueron en total 1762 mediciones,para un promedio de 2 mediciones por da (cantidad recomendada cuando se estableci el proyecto en seguridad alimentaria).En los diferentes grupos de alimentos se ha sobrepasado la temperatura mnima recomendada,a excepcin del recalentamiento (ao 2004).Sin embargo,ste no es un dato representativo,dado que las mediciones en este rubro son muy pocas (8 de 699 para ese mismo ao)y adems,el recalentamiento no es la forma ms habitual de brindar alimentacin.Lo usual es servir alimentos recin preparados para cada turno de alimentacin. Para el mantenimiento en caliente (PCC-6) se realizaron un total de 2118 mediciones,lo que en promendio representa 2.4 mediciones por da (la recomendacin fue 2).Este proceso es uno de los puntos de control ms crticos,principalmente cuando se re .ere a la temperatura en plato servido,ya que el mismo no cuenta con tapa trmica u otra forma de distribucin similar,que permita conservar la temperatura.Adems,el carro trasportador de alimentos se abre y cierra constantemente para introducir los platos que se van sirviendo en el saln.Esto no ocurre,como se evidencia con el mantenimiento en bao mara y carros de respaldo caliente,donde el equipo est conectado durante la servida de los alimentos (comedor de empleados). La concentracin de los agentes desinfectantes son las mediciones que se hacen de las diluciones del cloro y amonio cuaternario,utilizados para la desinfeccin de diferentes utensilios como tablas de picar,palitas de hielo,vajilla,mesas de trabajo;entre otros.La concentracin recomendada para este tipo de desinfeccin es 200 ppm (partes por milln).A excepcin del 2003,el porcentaje de muestras revisadas que cumplieron con esta concentracin estuvo por encima del 50%. En cuanto a las supervisiones de Buenas Prcticas de Manufactura,se realizaron un total de 396,lo que en promedio es 0.5 supervisiones por da.A pesar de que la meta establecida es 1 por da,esto no se cumpli por recargo de funciones.Sin embargo,es importante mencionar que para el 2005 se est trabajando en una propuesta para mejorar este resultado.Los aspectos que ms se incumplieron fueron el orden de las reas, e inadecuados procedimientos de desinfeccin en superficies;ste ltimo principalmente en el 2003,lo cual se refuerza con el bajo porcentaje (32.02%)de muestras revisadas que se mantuvieron en 200 ppm.

Un indicador global de la mejora en los procesos de produccin de alimentos se ve representado en los anlisis microbiolgicos,los cuales incluyen Escherichia Coli,como indicador de contaminacin fecal,Recuento total aerobio,Coliformes Totales y Coliformes Fecales;dependiendo de la muestra.Las muestras tomadas por un laboratorio especializado en alimentos incluyeron alimentos, superficies y manipuladores de alimentos (manos).Para el 2002 el porcentaje de muestras positivas fue de un 23.24%,en el 2003 un 14.36%y para el 2004 baj hasta un 10.36%.Idealmente las muestras positivas deberan ser cero. Discusin El control sanitario de los alimentos requiere de un trabajo constante y en equipo,donde todos los actores (mandos altos,bajos e intermedios)deben estar involucrados y convencidos de los lineamientos de trabajo que se van a implementar y/o modificar.El xito del control sanitario depende de la capacitacin y divulgacin que se haga entre el personal. Por otro lado,el apoyo institucional,tanto a nivel de las autoridades hospitalarias como a travs de las Comisiones Intrahospitalarias en HACCP,son una fortaleza importante para canalizar mediante su gestin,el sostn de los programas de control sanitario. La supervisin oportuna de los procesos,los formularios adecuados para la recolecin de los datos,as como las acciones correctivas apropiadas (cuando son necesarias),son algunas de las funciones que se deben llevar a cabo para lograr la implementacin de este tipo de programas. Adems de los datos presentados en este artculo,es necesaria la adopcin de otras acciones que vienen a complementar el anlisis de los puntos crticos,tal es el caso de normativas para actividades especficas como el uso de limpiones,utensilios apropiados para la desinfeccin de superficies, procedimientos de lavado de manos,certificados de manipuladores de alimentos al da;entre otros. Con los programas de control sanitario como el HACCP,se ha demostrado que la inocuidad de los alimentos mejora,sin embargo es necesario continuar trabajando en los procesos,ya sea para corregir,mejorar o recordar los procesos de trabajo establecidos. Conclusiones La experiencia en la implementacin de un Programa de Control Sanitario demuestra que es una ardua labor,no slo por los cambios en los procedimientos de trabajo establecidos,a los cuales el personal estaba acostumbrado,sino por la capacitacin,revisin,modificacin y supervisin constante de los procesos.Hasta la fecha este hospital contina trabajando bajo esta modalidad. Todos los esfuerzos que se hagan para mejorar la calidad sanitaria de los alimentos y brindar un servicio de calidad a nuestros clientes (paciente hospitalizado y trabajadores del hospital),representan un gran logro.Sin embargo,es evidente que es una necesidad urgente tener lineamientos especficos y trabajar de forma integrada institucionalmente. Segn los resultados de los anlisis microbiolgicos,la implementacin de un Programa de Control Sanitario mejora la inocuidad de los alimentos y por ende la calidad del servicio brindado. Recomendaciones 1.Retomar de manera prioritaria y urgente el Proyecto Magistral en Seguridad Alimentaria por parte de las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social y ser declarado de inters institucional.

2.Establecer polticas y normas en seguridad alimentaria en los Servicios de Alimentacin con carcter de obligatoriedad. 3.Los Programas de Seguridad Alimentaria en los Servicios de Alimentacin de los hospitales deben estar a cargo de un profesional en nutricin,debidamente capacitado