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REHABILITACION DE COLUMNA LUMBAR

Rodrigo Jordn Daz


Kinesilogo Centro Rehabilitacin
Magster en Terapia Manual Ortopdica Certificacin TMO, Universidad San Augustin , Florida, USA.

Rehabilitacin de columna lumbar

Rodrigo Jordn D.

Resumen Toda activacin muscular asociada a un movimiento de un segmento corporal se acompaa de un patrn motor y de movimiento especfico para dicha accin, donde cada patrn de movimiento posee un patrn secuencial de activacin muscular tipo, el cual puede variar en presencia de disfuncin. Estudios biomecnicos y electrofisiolgicos sealan que la columna vertebral es inherentemente inestable y que su estabilidad depende tanto de la integridad del sistema sensorio motriz como de la indemnidad de las estructuras pasivas articulares, siendo los mecanismos de feedback y feedforward indispensables para el control motor articular. Se postula que la co-contraccin de la musculatura abdominal y paravertebral es fundamental para lograr la estabilidad espinal al aumentar la rigidez vertebral. Esta actividad muscular debe ser coordinada en intensidad, tiempo y frecuencia para desencadenar los mecanismos protectores de la estabilidad espinal. La disfuncin del sistema estabilizador local y global est asociada al SDLC, donde la reeducacin voluntaria, refleja e involuntaria del sistema muscular estabilizador es fundamental para evitar recidivas y reagudizaciones. En esta revisin se entregan conceptos neurofisiolgicos y biomecnicos fundamentales para el desarrollo de estrategias teraputicas ya sea en patologa lumbar quirrgica o conservadora.

Abstrac
All muscle activity associatied to a body segmental movement is accompanied by a motor pattern and a specific activation for this action, where each pattern of movement have a secuential pattern of type muscle activation, which can variaty in presence of a dysfunction. Biomechanical and electrofisiology studies point out that the spine is inherencety unstable and that the stability depends of the integrity of the sensotial motor control, also of the articular pasive structures indemnity, bieng the feedback and forward mechanism indispensablly for the joint motor control. Postulate that the co-cotraction of the abdominal and paravertebral muscles is fundamental for get the spinal stability by increase the vertebral stiffness. This muscle activity must be coordinated on intensity, time and frecuency for Start to activate the protection mechanism of the spinal stability. The dysfunction of the local and global stabilazer system is associated to the SDLC, where the voluntary , relfex and involuntary reeducation of the stabilazer muscle system is fundamental to avoid relapse and reagravations. this review gives essentials neurofisiological and biomechanicals concepts for the development of new therapeutics strategies thereby on lumbar desease surgery or conservador treatment.

I. Introduccin

El sndrome de dolor lumbar es uno de los motivos de consulta ms frecuente 2

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en los centros de salud y conlleva un elevado costo socioeconmico (1, 2). Se estima que un 70%-85% de la poblacin en algn momento de su vida sufrir un cuadro de dolor lumbar (3-4), con una prevalencia que varia entre un 14% a 80% de la poblacin (1,2). Se ha sealado que alrededor de un 80%90% de los episodios de dolor lumbar tendran una resolucin espontnea, sin intervencin mdica, dentro de las 4-6 primeras semanas posterior a un episodio agudo de dolor lumbar(5), un 15% se resolver entre 6-8 semanas y se estima que un 2-5% desarrollar discapacidad y dolor lumbar crnico (SDLC) luego de haber sufrido un episodio agudo (5, 6). La recurrencia de un cuadro de dolor lumbar posterior al primer episodio es bastante frecuente. El 80%-90% de los SDL son de causa inespecfica y slo a un 10% tendra una causa especfica. Dentro de las causas especficas de dolor lumbar se incluyen los procesos degenerativos (discognicos, HNP, listsis, osteocondrosis), patologas traumticas (fracturas vertebrales, espondilolisis), procesos congnitos (espondilolistsis ltica,) y procesos infecciosos (espondilodicitis). Es de consenso mundial que el enfoque teraputico del SDLC debe tener una aproximacin multifactorial, donde el modelo biopsicosocial cumple un rol fundamental (7, 8). Revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados sealan que el ejercicio teraputico sera til para el manejo del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (15). De igual forma, estudios biomecnicos descriptivos y de correlacin (16-22), con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e in vitro sealan que la estabilidad vertebral es

dependiente de la integridad del sistema neuro artro msculo esqueltico, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (23-27). Por dcadas se ha sealado que el SDLC se acompaa de dolor, prdida del rango de movimiento (hipomovilidad), atrofia muscular, espasmo y contracturas musculares, discapacidad funcional y distress psicolgico entre otros. Sin embargo, estudios recientes sealan que el SDLC tambin se acompaa de atrofia de los msculos estabilizadores estticos de columna y sobre actividad de los erectores espinales superficiales (8, 9), cambio en el patrn de reclutamiento neuromuscular (28-31), retardo en el timing de reaccin neuromuscular (feedforward) (30-33), deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral (dficit propioceptivo) (3437), prdida del balance postural esttico y dinmico (30, 31, 38), disfuncin de la resistencia isomtrica de la musculatura paravertebral y abdominal (37, 39-41). Estudios electrofisiolgicos (EMG de superficie o intramuscular) e imagenolgicos (ECO, RNM, TAC) han evidenciado que la atrofia muscular del multfido lumbar es segmentara e ipsilateral en el mismo nivel de la lesin (42-44), de resolucin no espontnea, a pesar de la ausencia de dolor y signos inflamatorios (45). La resolucin de la atrofia muscular tanto del transverso abdominal como del multfido lumbar son dependientes de un plan especfico de activacin muscular de largo plazo (812 semanas) (46, 47). Se ha reportado que en casos de inhibicin prolongada del multfido lumbar, el tejido muscular es infiltrado por tejido graso, siendo un signo clnico imagenolgico de atrofia muscular severa, la cual puede llegar a ser irreversible (48, 49).

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II. Consideraciones Kinsicas para la Rehabilitacin Espinal

II.1. Patrn Movimiento

Motor

/ Patrn de

II.2 Co-Contraccin Muscular de Tronco y Estabilidad Espinal

Es importante considerar que la columna lumbar es una estructura inherentemente inestable (26), donde la estabilidad espinal sera el resultado de una serie de patrones de activacin muscular altamente coordinados (patrn motor), que involucra muchos msculos, donde el patrn de reclutamiento puede cambiar continuamente dependiendo de las tareas realizadas, es decir, del patrn de movimiento solicitado (50, 51) El patrn motor se refiere a la forma en cmo los msculos son activados de manera secuencial durante un patrn de movimiento especfico, que acompaa una tarea controlada (26, 50-53). Por ejemplo, la secuencia de activacin muscular durante la extensin de cadera de un sujeto asintomtico es: isquiotibiales ipsilaterales, glteo mayor y paravertebrales contralaterales. Sin embargo, la secuencia de reclutamiento motor en presencia de dolor lumbar es: isquiotibiales ipsilaterales, retardo del timig de activacin del glteo mayor, y paravertebrales ipsilaterales (51). Por otro lado, los patrones de movimiento se refieren a la descripcin cinemtica de los segmentos del cuerpo (50). Por ejemplo, cuando un sujeto se eleva de una silla un patrn de movimiento similar puede ser alcanzado con diferentes patrones motores, uno caracterizado por un torque extensor de rodilla y otro caracterizado por un torque extensor de cadera. Dos patrones motores alcanzan un patrn de movimiento similar pero con consecuencias completamente diferentes en trminos de carga y estabilidad articular (26).

Estudios han evidenciado que la estabilidad espinal es dependiente de la integridad de los sistemas neuro artro msculo esquelticos, donde el sistema muscular cumple un rol fundamental (22-27). El sistema muscular puede controlar las cargas articulares tanto en posiciones estticas como dinmicas gracias a la capacidad de la musculatura agonista y antagonista de contraerse en co-contraccin, es decir, en forma simultnea (16-21). Ha sido reportado que la co-activacin de la musculatura abdominal en conjunto con los erectores espinales superficiales mejoraran la estabilidad espinal debido a que aumentaran la rigidez espinal al incrementar la tensin de los tejidos conectivos vertebrales, especialmente de la fascia toraco lumbar (54), por aumento de la presin de la triada articular y por el incremento en la presin intra-abdominal ( 54, 55). Estudios biomecnicos han evidenciado que la estabilidad espinal en posicin neutra requiere de bajos niveles de coactivacin de la musculatura paravertebral y abdominal en forma mantenida (17, 55-58). De esto se desprende que la disfuncin vertebral puede ser consecuencia de un dficit en la resistencia muscular y del control sensorio motriz, ms que un dficit en la fuerza muscular (55-58).

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II. 3 Rol del Control Sensorio Motriz en la Estabilidad Espinal

El control sensorio motriz coordina la interaccin de los inputs aferentes, desde los mecanoreceptores perifricos (capsulares, ligamentosos, musculares) estticos / dinmicos y otros sistemas sensoriales (25), con un modelo interno de la dinmica del cuerpo, desarrollado a nivel suprasegmentario (output o respuestas eferentes), que consigue generar una respuesta coordinada de la musculatura del tronco, de tal modo que ocurra en el momento, direccin y amplitud correcta (26, 38,). Por lo tanto, la actividad coordinada de los inputs aferentes propioceptivos (feedback) con los outputs eferentes provenientes de niveles suprasegmentarios (feedforward o respuestas anticipatorios preprogramadas por el SNC) generaran los mecanismos perifricos y centrales necesarios para lograr un control motor vertebral ptimo (23-25). Evidencia clnica sealan que la estimulacin elctrica del anillo fibroso induce respuestas reflejas en el multfido lumbar en mltiples niveles, ipsilateral y contralateral (25, 59). Por otro lado, lesiones discgenas inducidas reportan que el multfido lumbar del mismo nivel y lado de la lesin presenta un estado de inhibicin muscular con disminucin en el dimetro de seccin cruzada del multfido lumbar (44). Sin embargo, en presencia de lesiones compresivas inducidas del ramo dorsal, se evidencia una inhibicin con disminucin del dimetro de la seccin cruzada del multfido lumbar en tres niveles (44). La estimulacin capsular de las articulaciones cigoapofisiarias induce reacciones musculares reflejas de los erectores espinales predominantemente sobre el mismo lado y nivel segmentario (25), manifestndose a travs de un estado de sobre actividad paravertebral

y espasmos musculares reflejos de proteccin. Procesos inflamatorios capsulares estaran asociados a inhibicin refleja del multfido lumbar del mismo lado y nivel de la lesin, dado a que ambas estructuras estn inervadas por la rama medial del ramo dorsal (25, 42, 43). La articulacin sacroilaca tambin ha sido sealada como fuente de origen de dolor lumbo plvico (25, 60-62). Receptores sensoriales y mecanoreceptores han sido encontrados en est zona. La estimulacin del rea ventral de la articulacin sacroilaca genera respuestas reflejas a nivel del glteo mayor y cuadrado lumbar. La estimulacin capsular produce respuestas reflejas predominantemente a nivel del multfido lumbar (25). El sistema ligamentoso espinal cumple un rol fundamental en la estabilizacin vertebral, dado ha que se ha evidenciado ser fuente generadora de respuestas reflejas musculares de proteccin (25, 63). Lo que se ha denominado sinergismo ligamentomuscular (63). Los mecanoreceptores sensoriales localizados a nivel de los ligamentos espinales cumpliran un rol propioceptivo fundamental en la transmisin de los inputs aferentes desde las estructuras espinales al SNC.

III Inestabilidad Vertebral

III.1 Modelo de Subsistemas Transduccin Neural

Panjabi (22-24) propone la existencia de tres subsistemas controladores de la estabilidad espinal (subsistema pasivo, activo y neural), la cual sera dependiente de la integridad de estos tres subsistemas (fig. 1). En este modelo de control espinal, la columna vertebral tiene dos funciones; una estructural y

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otra de transduccin (64). La funcin estructural entrega rigidez a los segmentos vertebrales. La funcin de transduccin entrega la informacin que necesita la unidad de control neuromuscular para caracterizar en forma precisa la postura de la columna, los movimientos vertebrales, y las cargas espinales a travs de innumerables mecanoreceptores localizados a nivel de los ligamentos de la columna vertebral, cpsula facetaria, y anillo discal (64). El sistema de control neural recibe informacin desde los mecanoreceptores del sistema pasivo y activo y determina los requerimientos especficos para la estabilidad espinal (23, 24, 64). La unidad de control neuromuscular evala las seales y produce un patrn de respuesta muscular normal, basndose en varios factores, tales como, la necesidad de estabilidad espinal, control postural, equilibrio, estrs / tensin mnima en los componentes espinales (64). Esto es posible lograrlo a travs de los mecanismos de retroalimentacin que existe entre los husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi de los msculos , as como tambin los mecanoreceptores localizados a nivel ligamentoso. Si la estabilidad es reducida en el subsistema pasivo, el sistema activo compensar el dficit en la estabilidad espinal y viceversa. Si la disfuncin del sistema pasivo no puede ser compensada por el sistema activo, debido a lesiones severas o degenerativas, puede generarse un cuadro de inestabilidad vertebral (2224, 64). Cuando nos referimos a inestabilidad vertebral es importante diferenciar entre inestabilidad clnica y mecnica. La inestabilidad clnica fue definida por White y Panjabi (65) como la prdida de la capacidad de la columna para mantener los patrones de

desplazamientos bajo cargas fisiolgicas, por lo tanto no hay dficit neurolgico inicial o adicional, sin deformaciones mayores y sin dolor incapacitante. Sin embargo, la inestabilidad mecnica es la prdida del control motor de un segmento articular con desplazamiento de su superficie articular ms all de los rangos fisiolgicos, que puede o no estar acompaada de signos y sntomas neurolgicos( 23, 24).

Sis

Fig.1. Sistemas interdependientes de estabilizacin de columna vertebral (Panjabi, 1992)

III. 2 Zona Neutra Vertebral

Posteriormente, Panjabi (24) redefine la inestabilidad espinal en trminos de una regin de laxitud alrededor de la posicin neutra de un segmento espinal llamada zona neutra. En presencia de lesiones de cualquiera de los subsistemas o en presencia de procesos degenerativos de la triada vertebral, se ha evidenciado un aumento en la zona neutra vertebral (22-24). Cholewicki y McGill (17) han reportado que la columna lumbar es ms vulnerable a la inestabilidad en su zona neutra cuando se aplican cargas de baja intensidad en presencia de disfuncin de la musculatura estabilizadora

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segmentara. Bajo estas condiciones la estabilidad lumbar es mantenida in vivo por un aumento de la actividad de la musculatura segmentara lumbar (sistema muscular local). El reclutamiento coordinado del sistema muscular local y global durante las actividades funcionales aseguran que la estabilidad espinal se mantenga. Bajo estas condiciones ellos sugieren que contracciones musculares de baja intensidad, 1-3% de la contraccin mxima voluntaria, son suficientes para mantener la estabilidad espinal (17).

IV. Control Espinal a Travs del Sistema Muscular

La musculatura ha sido clasificada segn su funcin en msculos estabilizadores y movilizadores. Sarhmann (50) y Janda (51) han diferenciado el sistema muscular en estabilizadores monosegmentarios y multisegmentarios. Los msculos estabilizadores descritos como monoarticulares o segmentarios, son de localizacin profunda, tienen un rol de mantencin postural esttica, y trabajan excntricamente para controlar el movimiento (glteo mayor y medio, subescapular, transverso abdominal y multfido). Los msculos movilizadores son descritos como biarticulares o multisegmentarios, de localizacin ms superficial, trabajan concntricamente con la aceleracin del movimiento y son capaces de generar fuerzas. Bergmark (66) describe el concepto de msculos locales y globales. En el sistema local todos los msculos tienen su origen o insercin en la vrtebra y proveen rigidez para mantener la estabilidad mecnica de la columna vertebral (multfido y semiespinal cervical). El sistema global esta formado por msculos ms superficiales, multisegmentarios que

estn relacionados con el trax y pelvis, son los encargados de producir grandes torques. Basado en estos conceptos, Comerford y Mottran (52, 53) han propuesto un nuevo modelo de clasificacin muscular. Este modelo incluye a los msculos estabilizadores locales, estabilizadores globales y msculos movilizadores globales. Los msculos estabilizadores locales de columna lumbar, por ejemplo, transverso abdominal y multfidos lumbares Profundos y los fascculos posteriores del Psoas mayor tienen la funcin de mantener la estabilidad segmentara. Los msculos estabilizadores globales de columna lumbar, por ejemplo, oblicuo interno (OI), oblicuo externo (OE) y erectores espinales (EEs) generan fuerzas externas para controlar el rango de movimiento. Estas fuerzas no son constantes, sino que se generan dependientes del movimiento solicitado. Un tercer grupo esta conformado por los msculos movilizadores globales de columna lumbar, iliocostalis, iliolumbar, y recto anterior del abdomen. Estos msculos generalmente trabajan concntricamente para producir fuerza y velocidad, y trabajan excntricamente para desacelerar las cargas elevadas.

V. Rol de la Propiocepcin en el Control Espinal (Mecanismos de Feedback)

La propiocepcin entrega tres sensaciones claves: I. sensacin de posicin y de movimiento articular II. sensacin de fuerza, esfuerzo, torpeza y pesadez en trabajos pesados y III. sensacin de percibir el timing de contraccin muscular (34-37). Se ha reportado que el disco intervertebral, cpsula articular facetaria, msculos, y ligamentos

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poseen mecanoreceptores esenciales para la transmisin de input aferentes, los cuales llevan informacin propiceptiva desde estas estructuras al SNC (Fig.2) (34). La capacidad de percibir el movimiento y orientacin de un segmento del cuerpo en el espacio es conocida como sentido de posicin o capacidad de reposicionamiento (36), la cual permite medir la capacidad propioceptiva de un segmento articular. El dficit propioceptivo puede conducir a un retardo de los reflejos de proteccin y coordinacin neuromuscular destinados a proteger la mecnica articular y reposicionar los segmentos espacialmente, generando una mayor sobrecarga de las superficies articulares, teniendo como consecuencia dolor, inflamacin articular o en casos ms severos derrame articular (64). La accin coordinada de la musculatura agonista y antagonista requiere estrategias neuroanatmicas, neuromecnicas, y neurofisiolgicas de procesamiento motor altamente integradas y coordinadas en tiempo, amplitud, direccin, sentido y duracin correcta a nivel de SNC (26, 38). El dficit propioceptivo asociado a un deterioro en el reposicionamiento articular tambin ha sido asociado a un deterioro en el reclutamiento muscular (55), a fatiga muscular y dolor (37-41).

Fig. 2. Hiptesis esquemtica del sistema reflejo de control espinal . Notese que tanto el disco intervertebral, cpsula articular cigoapoficiaria, msculos, piel y ligamentos contienen mecanoreceptores cuya funcin principal es enviar los input sensoriales aferentes desde estas estructuras al SNC para regular la informacin propioceptiva vertebral.

VI. Disfuncin de los Mecanismos de Feedforward Asociados a Trastornos Espinales

Los mecanismos de feedforward han sido definidos como respuestas anticipatorias de algunos msculos, preplanificadas por el SNC que actan como mecanismos protectores del sistema articular. Este mecanismo de respuesta anticipatorio del sistema muscular es desencadenado por una

respuesta eferente (output) proveniente del SNC (38, 67-70). Los mecanismos de feedforward pueden ser desencadenados por: I. Mecanismos de ajustes posturales de cuello y cabeza II. Por el movimiento del centro de masa previo al desplazamiento de los miembros III. Para mantener la estabilidad del sistema vestibular y campo visual durante los movimientos del cuello IV. Para preparar el cuerpo ante fuerzas reactivas anticipatorias y actuar sinrgicamente para mantener la estabilidad muscular local alrededor de las articulaciones espinales durante la generacin de torques de movimiento articular amplios (67, 68). Como consecuencia del deterioro en el timing de activacin de la musculatura estabilizadora, el sistema muscular debe compensar el dficit de control motor. Este dficit es compensado por patrones motores que se caracterizan por sobre actividad de la musculatura superficial (8, 9, 28-31). A nivel de columna lumbar, se ha reportado sobre actividad de la musculatura erectora espinal como consecuencia de la inhibicin de la musculatura estabilizadora esttica local (8, 9,), presencia de patrones motores y de movimiento aberrantes (51-53),

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fatigabilidad tanto de los flexores como de los extensores de tronco y prdida de la resistencia muscular (39-41). Estudios clnicos han reportado que la reactivacin de los mecanismos de feedforward del transverso abdominal y del multfido lumbar reducen los riesgos y recidivas en sujetos con SDLC (6770).

VII. Modelos Actuales de Rehabilitacin y Estabilidad Espinal

Hoy en da, a nivel mundial existen dos escuelas que se han dedicado con gran esmero al desarrollo de pautas teraputicas destinadas al manejo del dolor lumbar agudo y crnico. Ambas escuelas cuentan con un amplio respaldo de investigacin clnica, de electrofisiologa muscular y biomecnica articular (26, 67-73). Ambas proponen que la co-contracin de la musculatura abdominal y paravertebral lumbar es til para el control espinal. La escuela de la Universidad de Otawa (Canada) liderada por Stuart McGill, propone que la co-activacin de toda la musculatura del tronco es necesaria para lograr la estabilidad espinal (26, 70), modelo conocido como Abdominal Bracing (26, 70-73). Ellos postulan que muchos msculos participan en el control espinal, donde la participacin de cada uno de ellos es dependiente del momento requerido para sostener una postura o crear un movimiento determinado (26, 71-74). La contribucin relativa de cada msculo cambia continuamente a travs de las tareas solicitadas, por lo tanto determinar que msculo es ms importante en la estabilidad espinal depende del momento transitorio en curso, de la direccin, amplitud y velocidad de los movimientos corporales (26, 70, 73).

Por otro lado, el grupo de Queensland (Australia) de Richardson y col. a travs de mltiples estudios sistemticos en los ltimos 17 aos (67-70 ), sostienen que la actividad coordinada y especfica de baja intensidad del transverso abdominal en co-contraccin con el multfido lumbar son el mecanismo principal de la estabilidad espinal, modelo conocido como Abdominal Hollowing. La tcnica de Abdominal Hollowing se realiza solicitando una expiracin y llevando la zona lumbar en sentido posterior, es decir, hacia la camilla, sin retroversin plvica para solicitar una contraccin especfica del transverso abdominal y aislar la accin del recto anterior del abdomen. Estudios randomizados de nivel 1 de evidencia han reportado que la realizacin de pautas en co-contraccin de baja carga e intensidad durante periodos prolongados reduce el dolor lumbar, mejora el movimiento vertebral, reducen las reagudizaciones y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (9-11).

VIII. Intervencin Teraputica en Sndrome de Dolor Lumbar Crnico

Es de consenso mundial que el enfoque teraputico del SDLC debe tener una aproximacin multidisciplinaria, teniendo como norte principal el modelo biosicosocial, siendo el componente psicolgico el ms importante (7, 8) En esta revisin se dar nfasis en el manejo kinsico de los componentes biolgicos, especficamente mecnicos, que estn asociados al SDLC segn medicina basada en evidencia. Debemos tener en consideracin que un paciente con un SDLC, independiente de la causa de su dolor, presentar una serie de disfunciones neuromuscuclares

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tales como: atrofia de la musculatura estabilizadora esttica y local (8, 9), alteracin en el timing de activacin neuromuscular (30-33), patrones de reclutamiento muscular alterados (2831), fatigabilidad muscular (39, 41), espasmos musculares, y deterioro en el reposicionamiento vertebral (34-37) entre otros. Todas estas disfunciones alteran el control motor del o los segmentos espinales en disfuncin (10). Por lo tanto, es fundamental el desarrollo de estrategias motoras de tratamiento diseadas para reactivar el sistema estabilizador local y global, para mejorar la funcin del sistema neuro artro msculo esqueltico y as evitar recurrencias y reagudizaciones del sistema en disfuncin (10, 26, 46, 47).

haciendo uso de un biofeedback de presin (Fig.3a).

Fig. 3a. Sujeto realiza plan de estabilizacin a travs de la tcnica de Abdominal Hollowing utilizando un biofeedback de presin en la zona lumbar.

a. Aproximacin Teraputica en HNP Operada

Esta depender del tipo de ciruga practicada por el cirujano ortopdico o neurocirujano (abierta, mnimamente inbasiva, laparoscpica, endoscpica, nucleotoma), de la magnitud de la HNP, de la evolucin post-quirrgica (presencia de dolor radicular residual), de la condicin fsica y psicolgica del paciente. En presencia de una evolucin satisfactoria post-quirrgica se sugiere iniciar la rehabilitacin espinal durante el periodo de hospitalizacin. En este periodo (1-2 das) se realizan ejercicios de movilizacin de extremidades inferiores (EEII), se inicia la deambulacin precoz y se deben evitar las maniobras de valsalva, para evitar el aumento de la presin intradiscal. Alrededor de los 20-30 das post-ciruga se puede empezar el plan de estabilizacin lumbo-plvica y de EEII. En la fase de estabilizacin inicial podemos utilizar la tcnica de Abdominal Hollowing (66-69)

Est tcnica genera una activacin selectiva del transverso abdominal en co-contraccin con el multfido lumbar asociada a un aumento de la presin intra-abdominal (PIA) de menor magnitud. Posteriormente la tcnica de Abdominal Hollowing puede asociarse a ejercicios de perturbacin de las extremidades en forma simultnea con el objetivo de iniciar la activacin de los mecanismos de feedforward (38, 67) (Fig 3b). Si la sintomatologa lo permite, durante la fase avanzada de estabilizacin podemos utilizar tcnicas de Abdominal Bracing (72-75), las que solicitaran un mayor nmero de msculos en la estabilidad espinal. Ejercicios de perturbacin del centro de gravedad en bases inestables son necesarios para solicitar respuestas musculares reflejas, integradas a nivel medular (38, 67) (Fig.3c), y ejercicios de perturbacin del centro de gravedad a travs del movimiento de las

Fig. 3b. Sujeto realiza plan de estabilizacin a travs de la tcnica de Abdominal Hollowing utilizando un biofeedback de presin en la zona lumbar asociada a elevacin de una extremidad inferior para solicitar mecanismos de feedforward.

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extremidades solicitan respuestas feedforward, integradas a nivel suprasegmentarias (38, 67) (Fig.3d).

intradiscal perpetuando los procesos neuroqumicos del disco intervertebra (50, 67, 79). En este caso se sugiere realizar ejercicios de descompresin discal posicional. Si la sintomatologa lo permite se pueden realizar ejercicios de cocontraccin del transverso abdominal y multfido lumbar por medio de solicitacin a distancia. En presencia de HNP no operadas y en dolor discognico debiramos tener una aproximacin teraputica similar a si estuvisemos en presencia de dolor radicular residual post-quirrgico.

Fig. 2c. Sujeto realiza ejercicios de equilibrio sobre una base inestable sin apoyo de las extremidades inferiores para solicitar respuestas reflejas musculares (medulares) tanto de la musculatura abdominal como paravertebral.

Si el sujeto ha evolucionado satisfactoriamente alrededor de los 3045 das se puede iniciar un plan de reacondicionamiento fsico y de integracin al deporte especfico sin sobrecargar los segmentos vertebrales (treadmill, elptico) (fig. 4). Por el contrario, en presencia de dolor radicular residual post-quirrgico es necesario evitar todos los ejercicios que generan aumento de la presin intraabdominal ya que estos produciran un aumento importante en la presin

Fig. 2d. Sujeto realiza ejercicios de equilibrio sobre una base inestable para solicitar respuestas reflejas musculares (medulares) tanto de la musculatura abdominal como paravertebral asociada a movimientos de las extremidades con carga externa para solicitar

mecanismos de feedforward modulados a nivel supresegmentarios

Fig.4. Esquema de manejo de patologa HNP lumbar

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Tcnicas manipulativas quiroprcticas han sido reportadas de ser til para el manejo de HNP (76, 77). Su efecto teraputico sera la disminucin de la presin intra-neural (78). Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser tiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de su efectividad por si solas (79).

b. Aproximacin Teraputica Sndrome de Dolor Facetario

en

Frente a un sndrome de dolor facetario (SDF) debemos considerar la presencia de degeneracin facetaria (hipertrofia), de sinovitis intra-articular segmentara o multisegmentaria y la cronicidad de su evolucin. La presencia de hipertrofia y/o sinovitis facetaria nos conduce a disear un plan de estabilizacin esttico, evitando al mximo los movimientos vertebrales en los tres planos, para evitar el pellizcamiento capsular y el aumento de la presin

intra-articular. El dolor y la sinovitis articular son las principales causas de inhibicin muscular (44). El desarrollo de estrategias motoras que soliciten el multfido lumbar son importantes ya que las fibras profundas del multfido lumbar se insertan a nivel de la cpsula articular (61, 62). La contraccin del multfido lumbar tensa la cpsula articular contribuyendo a evitar el pellizcamiento capsular (78). Por otro lado, la prctica de tcnicas de estabilizacin en co-contraccin del transverso abdominal y multfido lumbar contribuyen a aumentar la estabilidad espinal por aumento de la tensin de la fascia toraco lumbar (1621). La descompresin facetaria posicional o dinmica es necesaria para disminuir la presin intra-articular y favorecer los mecanismos de lubricacin facetaria. La solicitacin de ejercicios que conlleven respuestas reflejas musculares (Fig. 3c) y de feedforward (Fig. 3d) son fundamentales, ya que un msculo inhibido se fatiga con facilidad, es decir, a perdido su resistencia, y presenta un

Fig.5. Esquema de manejo patologa facetaria

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timing muscular de proteccin ms lento. La reeducacin de la resistencia y velocidad de reaccin muscular, especficamente del multfido lumbar, son necesarias para prevenir los pellizcamientos capsulares durante la ejecucin de tareas dinmicas (39-41). En sujetos de edad avanzada es conveniente la realizacin de ejercicios de fcil aprendizaje y que generen bajas cargas compresivas a nivel facetario Tcnicas manipulativas quiroprcticas han sido reportadas de ser til para el manejo de los SDLC (76-78). Su efecto teraputico sera a travs de la activacin de los mecanoreceptores capsulares tipo III, los cuales producen inhibicin de la musculatura paravertebral y a la disminucin de la presin intra-articular (78) Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser tiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de su efectividad por si solas (79). c. Aproximacin Espondilolisis Teraputica en

la cadena extensora paravertebral e isquiotibiales estn ms flexible permitirn la distribucin de las cargas espinales en forma ms homognea. En presencia de espondilolisis se sugiere no realizar movimientos de extensin de columna para evitar la sobre carga por compresin a nivel del pars y no realizar movimientos de flexin de tronco extrema para evitar el stress por distensin del pars (81). Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser tiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de su efectividad por si solas (79). d. Aproximacin Teraputica Patologa Vertebral Degenerativa en

El enfoque teraputico de la espondilolisis debe basarse fundamentalmente en ejercicios de cocontraccin muscular del transverso abdominal y del multfido lumbar, ya que el aumento de la rigidez espinal contribuira a estabilizar el par del segmento lesionado (79). Es fundamental el desarrollo de estrategias motoras que reeduquen la velocidad de contraccin de los msculos estabilizadores, lo cual ayudara a reducir las sobrecargas a nivel del pars con los movimientos dinmicos. La elongacin de las extremidades inferiores es relevante en la evolucin dado a que una cadena posterior tensa restringe los movimientos del ritmo lumbo plvico aumentando la presin a nivel del pars (80). Si la musculatura de

En la patologa vertebral degenerativa estn presentes todas las disfunciones asociadas a los SDLC, tales como: atrofia muscular del transverso abdominal y multfido, sobre actividad de los erectores espinales superficiales(8, 9), prdida de la resistencia isomtrica paravertebral (3941), alteraciones propioceptivas (3034), deterioro del balance postural (3031), alteracin del timing muscular (feedforward) (34-37), patrones disfuncionales de movimiento y de activacin muscular (28-31). Habitualmente la patologa vertebral degenerativa se manifiesta en presencia de una combinacin de lesiones que aquejan al sujeto. Es frecuente observar lesiones discales asociadas a procesos degenerativos facetarios, lesiones discales asociadas a procesos estenticos ya sea del canal medular o foraminales. Los sujetos que sufren patologa vertebral degenerativa pueden presentar una gama de sntomas y signos, donde la combinacin de sintomatologa neural y articular es frecuente.

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La aproximacin teraputica inicial consistira en realizar una descompresin de las estructuras vertebrales, ya sea posicional o por medio del sistema de deslizamiento dinmico (SDD). El abordaje del plan estabilizador debe realizarse con precaucin, ya que la patologa vertebral degenerativa puede tener un comportamiento bien adaptativo o mal adaptativo (82). El comportamiento bien adaptativo se refiere a que los sujetos con patologa vertebral degenerativa toleran las pautas de estabilizacin aplicadas sin reproducir o exacerbar su sintomatologa y presentan una reduccin de su dolor y mejoran su discapacidad funcional (82, 83). Habitualmente los sujetos con patologa vertebral degenerativa avanzada, multisegmentaria, y multicausal que tienen un comportamiento bien adaptativo evolucionan satisfactoriamente para la gravedad de su lesin. Sin embargo, los sujetos que presentan un comportamiento mal adaptativo no toleran ninguna de las pautas de estabilizacin lumbar, reproduciendo o exacerbando su sintomatologa (82). Son sujetos que no tienen ninguna posicin indolora, incluso las posiciones de reposo en cama les provocan dolor. Las pautas de estabilizacin de los sujetos con patologa vertebral degenerativa deben ser realizadas solo en plano horizontal, evitando movimientos dinmicos en los tres planos, especialmente las rotaciones del tronco ya que son altamente compresivas a nivel discal y articular (79). La columna es una entidad mecnica, y como tal, habitualmente siempre podemos encontrar la posicin de menor carga articular y de mayor relajacin muscular, donde el sujeto se sienta ms cmodo y con la menor sintomatologa. Es en esta posicin

donde se debieran realizar las pautas de estabilizacin ya que el transverso abdominal se activar en forma automtica independiente de la posicin de la columna lumbar e independiente de la direccin del movimiento de las extremidades superiores o inferiores (67-70). Ejercicios de baja carga externa, de mantencin isomtrica de corta duracin, sin movimiento vertebral, pero si de alta repeticiones son necesarios de realizar en sujetos con patologa vertebral degenerativa. Las repeticiones sostenidas de baja carga externa mejoraran la resistencia muscular (83), por ende, se reducir la fatiga muscular, una de las causas importantes del dolor lumbar en presencia de patologa vertebral degenerativa. La fisioterapia, masoterapia y tcnicas alternativas de relajacin son muy tiles para el manejo del dolor miofascial y del componente emocional del dolor (79).

IX. Comentario Estudios de nivel uno de evidencia relacionados con el manejo del SDLC son escasos en la literatura y estos han reportado informacin contradictoria con respecto a las disfunciones asociadas al SDLC, donde la validez de dicha informacin depende del nivel de rigurosidad de los estudios realizados. En lo que respecta a la rehabilitacin del dolor lumbar existen mltiples enfoques y abordajes teraputicos, siendo el modelo biopsicosocial el ms relevante en el manejo del SDLC. Sin embargo, revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados sealan que el ejercicio teraputico sera til para el manejo del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (15). Estudios biomecnicos

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descriptivos y de correlacin (16-22), con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e in vitro sealan que la estabilidad vertebral es dependiente de la integridad del sistema neuro artro msculo esqueltico, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (23-27). Estudios han reportado que el SDLC esta asociado a disfunciones neuromecnicas de origen perifrico y central (33, 38), donde los dficit centrales pueden ser de origen medular, suprasegmentarios y corticales (33, 38, 63). La informacin sensorial aferente aberrante, es decir, dficit propioceptivo (feedback) puede ser un factor importante en el inicio, mantencin, y perpetuacin de un modelo disfuncional (63, 64), dado a que los input aferentes enviados por los mecanoreceptores perifricos entregan informacin errtica del comportamiento de las estructuras estabilizadoras vertebrales (23, 35-37, 63, 64). Por otro lado, la disfuncin de las respuestas eferentes preplanificadas por el SNC (feedforward), presentes en el SDLC, entregan informacin aberrante de las estrategias motoras esenciales para el control motor espinal, favoreciendo la perpetuacin del SDLC (30-33, 38). Hoy en da el modelo biopsicosocial ha cobrado gran relevancia en el manejo del SDLC, donde el manejo del factor emocional es fundamental para revertir muchos de los sntomas desarrollados por los sujetos que padecen de SDLC. Sin embargo, actualmente a nivel mundial existen dos modalidades teraputicas desarrolladas y estudiadas en forma objetiva segn medicina basada en evidencia para el manejo del componente fsico (neuro-mecnico) del modelo biopsicosocial de los sujetos con SDLC. Un modelo teraputico es la tcnica de Abdominal Bracing, la que sostiene que la co-contraccin de varios

msculos del tronco participan en la estabilizacin de la regin lumbo plvica (71-74). La participacin de cada msculo sera dependiente del momento requerido para sostener una postura o crear un movimiento determinado, donde la contribucin relativa de cada msculo cambia continuamente a travs de las tareas solicitadas, dependiendo de la direccin, amplitud y velocidad de los movimientos corporales. El otro modelo desarrollado es la tcnica de Abdominal Hollowing, el que postula que la co-contraccin del transverso abdominal con el multfido lumbar son el mecanismo principal de la estabilidad vertebral (67-70). Este modelo se basa en la solicitacin del transverso abdominal a baja intensidad, evitando la retroversin plvica para anular la actividad del recto anterior del abdomen. La activacin especfica del transverso abdominal en conjunto con el multfido lumbar contribuira en la estabilidad espinal, y reducira el stress mecnico a nivel discal y facetario desencadenado por el movimiento vertebral. Es importante sealar que algunas disfunciones tales como: dolor, rigidez vertebral, espasmos musculares, impotencia funcional revierten parcial o totalmente una vez resuelto el proceso doloroso e inflamatorio. Sin embargo, otras disfunciones asociadas al SDLC tales como: atrofia muscular segmentaria, dficit propioceptivo, alteracin del timing neuromuscular (feedforward), prdida de la resistencia paravertebral y abdominal, alteracin del patrn de movimiento vertebral y de reclutamiento muscular requieren de un enfoque teraputico especfico, ya que varias de estas disfunciones son reguladas a nivel del SNC. La presente revisin ha querido entregar conceptos neurofisiolgicos y neuromecnicos necesarios para el desarrollo de estrategias teraputicas

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tiles para el manejo de las disfunciones asociadas al SDLC segn medicina basada en eviencia. Es necesario el desarrollo de estudios randomizados para poder validar de forma ms rigurosa el efecto producido por la kinesiterapia en la rehabilitacin del paciente con SDLC.

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