SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Clera cdigo INS: 200

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-047 V:03 AO 2015

B. Tipo de ID*

A. Nombres y apellidos del paciente

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS CLNICOS
5.1 Signos y
sntomas

1. Diarrea

4. Fiebre

Nmero de deposiciones/24H
Duracin das

2. Nasea

6. Deshidratacin

3. Vmito

Leve

7. Otros

Moderada
Grave

5.2 Hora de inicio de los sntomas

Hora

Formato hora militar

5.3 Hidratacin

o
o
o

Minuto

5.4 Antibitico

4. Otro

1. Suero Oral
2. Lactato de ringer
3. Solucin salina

1. Doxiciclina

3. Azitromicina

2. Eritromicina

4.Ciprofloxacina

5. Otro

6. DATOS DE LA EXPOSICIN
6.1 Alimentos y agua consumidos ltimos cinco das
3. Langosta
4. Mejillones

1. Almejas
2. Cangrejo

5. Ostras

Ro

Manatal

6. Agua:

Pozo o aljibe

Acueducto

Garrafn

Otro. Cul

7. Camarn
8. Pescado

6.2 Lugar de consumo implicado

9. Otros Mariscos
10. Frutas

11. Vegetales

6.3 Direccin

6.4 Desplazamiento ltimos cinco das

o 1. S

o 2. No
Fecha de desplazamiento (dd/mm/aaaa)

Fecha de llegada (dd/mm/aaaa)

Departamento estado

Ciudad

Pas
Fecha de desplazamiento (dd/mm/aaaa)

Fecha de llegada (dd/mm/aaaa)

Departamento estado

Ciudad

Pas
Fecha de desplazamiento (dd/mm/aaaa)

Fecha de llegada (dd/mm/aaaa)

Departamento estado

Ciudad

Pas
Fecha de desplazamiento (dd/mm/aaaa)

Fecha de llegada (dd/mm/aaaa)

Departamento estado

Ciudad

Pas

6.5 Contactos ltimos cinco das

6.5.1 Ha estado en contacto con personas que presentan los mismos
o 1. S
signos y sntomas?

o 2. No

6.5.2 Contacto con caso positivo?

o 2. No

o 1. S

6.5.1.1 Con quin?

6.5.2.1 Con quin?

7. DATOS DE LA EXPOSICIN
7.1 Caso asociado a un brote?
o 1. S

7.2 Caso captado por:

o 2. No

1.UPGD

2. Bsqueda

3. Vig. Intensificada

8. LABORATORIO
8.1 Se recolect muestra de materia fecal para
coprocultivo?
o 1. S
o 2. No

8.2 Consistencia de la materia fecal

o 1.Lquida
o 2. Pastosa

o 3. Normal
o 4. Sangre

o 5. Moco
o 6. Agua de arroz

o 7. Otro

8.3 Agente identificado

o 10. Vibrio cholerae

o 17. Vibrio spp

o 82. Vibrio cholerae no O1, no O139 toxignico toxignico

o 80. Vibrio cholerae O1 toxignico

o 83. Vibrio cholerae no. O1, no O139 no
toxignico

78. Pendiente

o 79. No detectado

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

o 77. Otro

o 81. Vibrio cholerae no O1 toxignico

o 84. Vibrio cholerae O139

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHA DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

CLERA (Cd INS: 200)

VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG.

* Se relaciona con el tipo de documento de

identidad que tiene el paciente que est siendo
notificado. Diligencie una sola opcin en esta
variable.

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

paciente.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

5.1 Signos y sntomas

Variable con mltiples opciones de respuesta.

Para la categora 1 = Diarrea, tenga en cuenta
diligenciar el nmero de deposiciones en las
ltimas 24 horas y la duracin en das de la
Diarrea.
Para la categora 6 = Deshidratacin, marque el
grado en el que se encuentra el caso.
Para la categora 7 = Otros, anote en la variable
5.1.1 Cules

Para las opciones de respuesta 1 = Diarrea, su categora

Nmero de deposiciones, el sistema permite valores mayores a
0, al igual que la duracin en das donde admite valores
mayores a 0.
Para las dems opciones indique 1 = Si 2 = No segn
corresponda.
Para la opcin 6 = Deshidratacin, marque el grado en el que
se encuentra el paciente.

SI

5.2 Hora de inicio de los sntomas

Anote la hora y los minutos en que inici con los

sntomas. Marque en la opicin correspondiente si Registre la hora en formato militar.
fue AM PM.

SI

5.3 Hidratacin

Variable con mltiples opciones de respuesta.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque con una X los medios utilizados para
continuar con el ingreso de la informacin.
hidratacin del caso.

SI

5.4 Antibitico

Variable con mltiples opciones de resupesta.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque con una X los antibiticos suministrados al
contiuar con el ingreso de la informacin.
caso.

SI

Variable con mtiples opciones de respuesta.

Tenga en cuenta que en la categora 6 = Agua,
6.1 Alimentos y agua consumidos en los debe seleccionar el origen de la misma, en el Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
criterio de otro, diligencie cul es el origen siempre contiuar con el ingreso de la informacin.
ltimos cinco das
y cuando este sea diferente a las opciones que se
encuentren en la lista.

SI

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

5. DATOS CLNICOS

6. DATOS DE LA EXPOSICIN

6.2 Lugar de consumo implicado

Diligencie el nombre del lugar donde consumi los

alimentos que posiblemente estn implicados con
la presencia del evento.

NO

6.3 Direccin

Diligencie la direccin o seales de ubicacin ms

exactas del lugar de consumo implicado.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Si
2 = No
6.4 Desplazamiento en los ltimos cinco En el caso de SI existir desplazamientos en el
tiempo establecido, anote en los respectivos
das
espacios el Departamento Estado, la Ciudad y el
pas, as como la fecha de llegada en formato dames-ao.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

contiuar con el ingreso de la informacin.
Si el caso refiere mltiples desplazamientos, diligencie la
informacin relacionada con los lugares donde existi mayor
exposicin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

6.5.1 Ha estado en contacto con 1 = Si
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
personas que presenten los mismos 2 = No
continuar con el ingreso de la informacin.
En el caso de ser afirmativa la respuesta,
signos y sntomas?
diligencie la variable 6.5.1.1 Con quin?

SI

6.5 Contactos ltimos cinco das

6.5.2 Contacto con un caso positivo?

7. DATOS DE EXPOSICIN

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No
Depende de la respuesta en la variable 6.5.2, opcin 1 = Si.
En el caso de ser afirmativa la respuesta,
diligencie la variable 6.5.2.1 Con quin?

NO

7.1 Caso asociado a un brote?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

contnuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.2 Caso captado por:

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = UPGD
2 = Bsqueda
3 = Vigilancia intensificada.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

contnuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

8.1 Se recolect muestra de materia fecal
1 = Si
para coprocultivo?
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

contnuar con el ingreso de la informacin.

SI

8. LABORATORIO

8.2 Consistencia de la materia fecal

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.

NO

8.3 Agente identificado

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Si dentro de las categoras marc la opcin 5 =
Depende de la respuesta en la variable 8.1, opcin 1 = Si.
Otro, mencion cul agente se identific en la
muestra.

NO