Solicitud de laboratorio de salud pblica

REG-R02.003.0000-046 V:00 AO 2011

DILIGENCIE LA HOJA DE DATOS COMPLEMENTARIOS AL REVERSO Y DESPRENDA LAS FORMAS ANTES DEL DILIGENCIAMIENTO DE LOS DATOS BSICOS Y LA SOLICITUD DEL EXAMEN DE LABORATORIO

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. No. de identificacin

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

E. Edad

F. Unidad de medida de la edad 1 Aos 2 Meses 3 Das

G. Departamento/municipio de procedencia del caso

Depto. Municipio

H. Fecha inicio de sntomas

Da Mes Ao

I. Tipo de rgimen en salud 1

Contributivo

J. Nombre de la administradora de servicios de salud 3

Excepcin

Subsidiado

Especial

No afiliado

Cdigo

Examen solicitado Muestra(s) enviada(s) Hallazgos y observaciones Resultados Fecha de toma

Da Mes Ao

Fecha de recepcin
Da Mes Ao

Muestra
Cdigo

Prueba
Cdigo

Agente
Cdigo

Resultado
Cdigo

Fecha de resultado
Da Mes Ao

Valor registrado

Fecha de toma
Da Mes Ao

Fecha de recepcin
Da Mes Ao

Muestra
Cdigo

Prueba
Cdigo

Agente
Cdigo

Resultado
Cdigo

Fecha de resultado
Da Mes Ao

Valor registrado

Envie esta ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pblica con la muestra correspondiente al nivel de competencia.

EXMENES DE SALUD PBLICA

Evento F. amarilla F. amarilla F. amarilla F. amarilla F. amarilla Dengue Dengue Dengue Dengue Dengue Poliovirus Sarampin Rubola Sarampin Rubola Sarampin Rubola Virus respiratorios
(3) Hisopado
(45) Fluorescencia-IFI

Muestra
(1) Sangre (1) Sangre (1) Sangre (4) Tejido (4) Tejido (1) Sangre (1) Sangre (1) Sangre (4) Tejido (4) Tejido (7) Desconocida (1) Sangre (2) Orina (3) Hisopado

Prueba
(5) Aislamiento (1) IgM Captura (1) IgM Captura (5) Aislamiento (30) Patologa (5) Aislamiento (1) IgM Captura (1) IgM Captura (5) Aislamiento (30) Patologa (5) Aislamiento (2) IgM Indirecta (5) Aislamiento (5) Aislamiento

Momento de la toma
1 - 5 das Ms de 5 das 14 a 21 das despues de la primera toma de suero Lo ms cerca de la muerte ideal <= 8 horas max 12 h Lo ms cerca de la muerte ideal <= 8 horas max 12 h 1 - 5 das Ms de 5 das 14 a 21 das despues de la primera toma de suero Lo ms cerca de la muerte ideal <= 8 horas max 12 h Lo ms cerca de la muerte ideal <= 8 horas max 12 h Primeros 15 dias del inicio de la parlisis Antes de 30 das del inicio del exantema Antes de 7 das del inicio del exantema Antes de 7 das del inicio del exantema Antes de 5 das del inicio de los sntomas

Cantidad 10 cc 10 cc 10 cc 2x1 cm 2x1 cm 10 cc 10 cc 10 cc 2x1 cm 2x1 cm 3 a 5 g. 10 cc 2 cc 2 cc

Escobillones Viricult (MW 950/974/975)

Almacenamiento
Suero a - 70 grados C Suero a - 20 grados C Suero a - 20 grados C A - 70 grados C En formol Suero a - 70 grados C Suero a - 20 grados C Suero a - 20 grados C A - 70 grados C En formol A - 20 grados C Suero a - 20 grados C Refrigerado Refrigerado

Transporte Nitrgeno lquido o hielo seco Hielo Hielo Nitrgeno lquido o hielo seco Temperatura ambiente Nitrgeno lquido o hielo seco Hielo Hielo Nitrgeno lquido o hielo seco Temperatura ambiente Refrigerado Hielo Refrigerado Refrigerado

Destino INS INS INS INS INS LSP LSP LSP INS INS INS LSP INS INS LSP

Medio de transporte Refrigerado en las para virus respiratorios primeras 48 horas a 4 grados C