CONCIENCIA Percepcin momentnea de si mismo y del medio ambiente, Capacidad de reaccin a estmulos internos y externos.

Anatoma Formacin reticular: centros y vas neuronales localizada en la porcin posterior del tronco cerebral,( bulbo, protuberancia, mesencefalo, tlamo y proyecciones talamocorticales). Ambos hemisferios cerebrales Se modifica durante el sueo y ante la presencia de lesiones de: A. slo de una parte de la corteza cerebral, pero con desplazamientos de estructuras centrales profundas, a menudo con hernia transtentorial del lbulo temporal que da por resultado compresin, isquemia e hemorragia en mesencefalo. B. Lesin de corteza cerebral bilateral. C. lesiones que involucran especficamente la formacin reticular. CONCIENCIA Cantidad de conciencia. Calidad de la conciencia: contenido, coherencia del pensamiento y de la conducta. LA CONCIENCIA Alteraciones Cualitativas: El paciente se encuentra vigil (despierto), pero presenta alteraciones en el contenido del pensamiento o del lenguaje adems de grados variables de confusin. CONCIENCIA Alteraciones cuantitativas Somnolencia: estado previo al sueo o al sopor. Sopor superficial: el paciente despierta al estimulo verbal

Sopor Mediano: El paciente despierta al estimulo tctil suave. Sopor Profundo: El paciente despierta al estimulo tctil fuerte. Coma: El paciente no despierta frente a ningn estmulo. Si se aplican maniobras dolorosas puede presentar reacciones reflejas, es decir, no propositivas que son integradas en tronco cerebral. MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA : Alteraciones metablicas: hipoxia,hipoglicemia,estados hiper o hiposmolares, acidosis o alcalosis, hipopotasemia, hiperamonemia, hipercalcemia,intoxicasion por frmacos o substancias y deficiencias vitamnicas graves. Alteraciones estructurales: Condiciones que aumentan la PIC: procesos expansivos, AVEs, HIC, etc MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA La perdida de la conciencia ocurre por reduccin del metabolismo cerebral o del flujo sanguneo MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA Cambios extremos de la temp. Corporal (> 41 y < de 30) inducen coma por un efecto inespecifico sobre el metabolismo neuronal Diabetes: elevada concentracin de cuerpos cetnicos Uremia: acumulacin toxinas dializables Insuficiencia Heptica: en el coma hay 5-6 veces NH3 (amonio) por encima del valor normal Acidosis lctica: Ph. menos de 7 Insuficiencia respiratoria: Hipercamnia. Hiponatremia: menos de 120 meq/l. = edema neuronal Frmacos: OH., opiceos, barbitrico, fenitoina, antidepresivos y benzodiacepinas inducen coma por sus efectos directos

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA Flujo Sanguneo Cerebral 55 ml./min./100gr. : normal 25

ml./min./100gr. : sncope y EEG. Lento 12 a 15 ml./min./100gr. : coma, interrupcin mayor parte funciones neuronales metablicas y sinpticas. EEG. Plano 8 a 10 ml./min./100gr. : muerte neuronal COMA : COMA El coma no es una enfermedad, sino una expresin sintomtica de una enfermedad subyacente EVALUACION COMA : EVALUACION COMA Pulso: bradicardia extrema, respiracin peridica e hipertensin sugiere aumento de la PIC Hipertensin: Hemorragia cerebral y encefalopata hipertensiva Hipotensin: Compromiso de conciencia por diabetes, OH, barbitricos, IAM, aneurisma disecante de la aorta, septicemia, enfermedad de Addison o TEC grave EVALUACION COMA : EVALUACION COMA Temperatura Fiebre: infeccin general como neumona o meningitis Hipertermia (4243), acompaada de piel seca: golpe de calor o intox. por anticolinrgicos Fiebre de origen central: fenmeno poco frecuente Hipotermia: intox. por OH o barbitricos, asfixia, exposicin al fro, insuficiencia circulatoria perifrica y mixedema EVALUACION COMA : EVALUACION COMA Piel Cianosis: labios y lecho ungueal, oxigenacin insuficiente Coloracin roja cereza: envenenamiento por monxido de carbono Contusiones o heridas contusas de cuero cabelludo, hemorragia, salida de LCR por odo o por nariz y la hemorragia perioorbitaria:TEC Telangectasias e Hiperemia facial:OH EVALUACION COMA : EVALUACION COMA Escala de Glasgow (TEC) Presencia de signos menngeos: presentes hasta la aparicin de grados profundos de coma Rigidez muscular generalizada:

intox. Por fenotiacinas, otros. Lactante: Abombamiento de fontanelas es mejor signo que la rigidez de nuca Examen Neurolgico: Pupilas : Examen Neurolgico: Pupilas Enorme importancia en el coma. La pupila midritica (> 5 mm.) es el fenmeno indicador de mayor importancia de desplazamiento horizontal progresivo del mesencefalo o de la parte medial del lbulo temporal, con compresin del tercer nervio craneal (ENCLAVAMIENTO) EXAMEN NEUROLOGICO : EXAMEN NEUROLOGICO Pupilas simtricas, tamao normal, reactivas a la luz: integridad del mesencefalo Pupilas mioticas(< 1 mm) con escasa reaccin a la luz: Lesin en Puente Cerebral, intox por opiceos o barbitricos Sndrome de Horner (miosis, ptosis, Anhidrosis): Lesin de Tronco o Hipotlamo Pupilas midriticas (ambas): que no se contraen a la luz: intox por atropina o triciclicos. EXMEN NEUROLGICO : EXMEN NEUROLGICO Movimientos Oculares Vagabundeo ocular: ojos giran de manera conjugada y al azar de un lado hacia el otro: coma superficial de origen metablico Desviacin lateral y hacia abajo: compromiso de tercer nervio Desviacin hacia medial: compromiso de sexto nervio Ambos ojos miran conjugada y persistentemente hacia el lado de la hemiplegia: Lesion de tronco(Puente). Hacia el lado contrario de la hemiplejia: Lesin hemisfrica Durante una hemiconvulsion los ojos se desvan hacia el lado de la convulsin, o sea del foco irritativo Sd. De Parinaud: Ojos se desvan hacia abajo y hacia adentro en Lesiones de tlamo y mesencefalo Reflejos Oculocefalicos Reflejo Oculovestivular EXMEN NEUROLGICO :

EXMEN NEUROLGICO parpadeo espontneo reduccin de parpadeo al contacto con las pestaas Reduccin o abolicin del parpadeo al estimulo corneal Reflejo Corneal ( aferente trigmino, eferente facial) desaparece en etapas profundas del coma. EXMEN NEUROLGICO : EXMEN NEUROLGICO Cambios posturales del paciente en coma Rigidez de descerebracin: postura en hiperextension de tronco y cuatro extremidades, con rotacin interna de los brazos y flexin de pies. Este es un estado intermitente y transitorio.Seala dao de tronco alto Rigidez de Decorticacin: Flexin y aduccion de ambas extremidades superiores con extension de las inferiores.Seala dao de tronco. Flacidez de extremidades: lesin a nivel de ncleos vestibulares.Seala coma profundo EXMEN NEUROLGICO : EXMEN NEUROLGICO Cheyne-Stokes: alternancia de hiperpnea (respiracin de alta frecuencia increscendodescrescendo) alternado con periodo corto de apneas seala lesiones cerebrales bilaterales profundas y/o compromiso pulmonar. EXMEN NEUROLGICO : EXMEN NEUROLGICO Hiperventilacin neurognica central: Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin. Lesin parte baja de mesencefalo y alta de tegmento pontino. Produce alcalosis respiratoria, puede deberse a neumona, acidosis diabtica o urmica o edema pulmonar (Respiracin de Kussmaul) EXMEN NEUROLGICO : EXMEN NEUROLGICO Respiracin Apneustica: pausas de 2-3 seg. En inspiracin total (intoxicaciones por opiceos, barbitricos o hipotiroidismo) Respiracin Atxica (Biot): Catica. lesin de Bulbo, se considera preterminal.

ESTADO VEGETATIVO : ESTADO VEGETATIVO Dado que el coma por definicin no es un estado permanente y que no dura ms de dos semanas, este puede dar paso a la recuperacin de la conciencia o al Estado Vegetativo ESTADO VEGETATIVO : ESTADO VEGETATIVO Apertura ocular, al inicio como reaccin frente a los estmulos dolorosos, y ms tarde de manera espontnea y durante periodos ms prolongados. Parpadeo y movimiento ocular de manera intermitente de un lado al otro, lo que se conoce como seudoseguimiento. Inatencin, sin lenguaje y no hay manifestacin de percepcin del medio ambiente o de sus necesidades internas. Existe ciclo sueo-vigilia Ms de tres meses: Estado Vegetativo Persistente Fisiopatologa: conservacin slo de Actividad de Tronco SINDROME DE LOCKED-IN : SINDROME DE LOCKED-IN Tetraplegia y parlisis de nervios craneanos de puente y bulbo, conservndose la conciencia y slo el movimiento vertical de los ojos. Su etiologa principal: infarto de la base del puente por trombosis de la arteria basilar ARTERIA BASILAR : ARTERIA BASILAR MUERTE CEREBRAL : MUERTE CEREBRAL Ausencia total de respuesta neurolgica integrada en el encfalo (cerebro, tronco, y cerebelo) Se deben excluir causas como intoxicacin o hipotermia. Siempre va seguida de paro cardiorrespiratorio en horas o das Ausencia de los siguientes reflejos integrados en tronco. R. Foto motor: con luz potente hay ausencia de contraccin pupilar R. Corneal: con algodn se estimula enrgicamente la cornea: ausencia de contraccin

de los msculos orbiculares R. Oculocefalico: Se moviliza enrgicamente la cabeza en forma lateral (Ncleos de Protuberancia) y en forma vertical (integrados en mesencefalo) MUERTE CEREBRAL : MUERTE CEREBRAL MUERTE CEREBRAL : MUERTE CEREBRAL R. culo vestibular: antes, se debe descartar ruptura de tmpano con una otoscopia. Se estimula con agua a 30 y 44 por un minuto, cada vez en cada tmpano. En un paciente vigil, el estmulo con agua fra provoca desviacin tnica de los ojos hacia el odo del estimulo y movimientos sacadicos (nistagmus) hacia el lado contralateral. En pac. en coma pero con tronco encfalo indemne se produce solo el movimiento tnico. El agua caliente provoca el movimiento contrario. En paciente en muerte cerebral el estmulo de los tmpanos no produce ningn movimiento MUERTE CEREBRAL : MUERTE CEREBRAL MUERTE CEREBRAL : MUERTE CEREBRAL R. Faringeo. R. Anormales al dolor: debe haber ausencia de reflejo de decorticacin o descerebracin Test de Apnea. MUERTE CEREBRAL : MUERTE CEREBRAL