IMA ACIDOSIS METABOLICA, RESPIRATORIA,EKG,RCP,ARRITMIAS,IRA,UPP,DERRAME PLEURAL,PRICARDICO,SINDROME DISFUNCIONAL ORGANICO, CANCER DE MAMA,GECA

Sepsis y Shock Sptico

Dr. Alberto Dougnac L.

Introduccin Uno de los avances conceptuales ms significativos alcanzados en los ltimos aos en relacin a la sepsis y sus complicaciones posteriores, es la introduccin del concepto de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS), definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios: 1. Temperatura >38 C < 36 C; 2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto; 3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO 2 < 32 mm Hg; 4. Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos inmaduros.

Figura 1. Respuesta del husped.

Conceptualmente ste traduce una participacin activa del husped frente a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invasin por organismos patgenos. Hoy sabemos que el husped es capaz de montar una respuesta activa, inespecfica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de

mantener la homeostasis, pero en caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistmica desencadenando cuadros de SRIS, sepsis o shock (fig. 1). Dentro de la patognesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas: La primera se caracteriza por la produccin local de mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria local. Activan el sistema Monocito- Macrfago, sistema retculo endotelial, cascada de la coagulacin y sistema del Complemento, restableciendo la homeostasis y favoreciendo los procesos de reparacin tisular. La segunda etapa est marcada por el paso de pequeas cantidades de mediadores a la circulacin, los cuales actuando en forma endocrina, incrementan los fenmenos defensivos locales, estimulan la sntesis de protenas de fase aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la produccin y liberacin de antagonistas endgenos de la inflamacin. La tercera, se caracteriza por una reaccin sistmica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores inflamatorios a la circulacin (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activacin sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con prdida de integridad microcirculatoria y dao de rganos a distancia. Desde el punto de vista clnico, la etapa I de Bone se caracteriza por fenmenos inflamatorios locales, la etapa II por la presencia de signos clnicos y de laboratorio que ponen de manifiesto la activacin sistmica de la cascada inflamatoria (SRIS) y la etapa III por presentar adems de los anteriores signos, alteracin del funcionamiento de diversos rganos o sistemas. Resulta muy importante insistir que estos fenmenos pueden originarse por noxas de origen infeccioso (bacterias, virus, hongos, etc.), o no infeccioso (trauma, grandes quemados, pancreatitis, etc.). Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistmica a la infeccin, o en otras palabras, como aquel Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.

Activacin del sistema Monocito-Macrfago La endotoxina (LPS) es uno de los estmulos ms poderosos y mejor estudiados en la activacin del sistema inflamatorio. Es un lipopolisacrido compuesto, formado por un componente antignico variable (cadena O especfica ms un oligosacrido) y por una porcin mas o menos constante denominada Lpido A. Esta ltima es una molcula estructuralmente compleja, compuesta por un componente hidroflico (azcar) y otro lipoflico (cido graso). El Lpido A es el responsable de gatillar la respuesta del

husped frente a infecciones por grmenes Gram (-). Como sealramos anteriormente, cuando este proceso es activado en forma local, participa en el control de la infeccin y en la activacin de los mecanismos de reparacin. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une a una variada gama de protenas (albmina, lipoprotenas, complemento, etc) destacando sin embargo una especial afinidad por una protena ligante especfica (protena de fase aguda de sntesis heptica) denominada protena ligante de lipopolisacridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguneo o con el macrfago a nivel tisular, produciendo la activacin celular (fig. 2). Esta interaccin es mediada por un receptor especfico de membrana (CD14) presente en clulas inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite la seal al intracelular a travs de una protena de transmembrana (TLR4 para Gram negativos y TLR2 para Gram positivos) las cuales inducen la activacin de mediadores intracelulares (protena kinasas y NFk b ) que inician los procesos de transcripcin gnica para TNFa , el cual es sintetizado en forma de pre-protena, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmtico para finalmente ser excretada como TNFa maduro.
Figura 2. Activacin del sistema MonocitoMacrfago.

Luego de la activacin, los fenmenos de transcripcin y traslacin sufren un fenmeno de up regulation lo que permite que grandes cantidades de TNFa sean secretadas en cuestin de minutos, alcanzando su nivel srico mximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la circulacin entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a su activacin, el monocito-macrfago entra en un perodo refractario de 12 a 24 horas de duracin debido a un fenmeno de down regulation de estos mismos procesos. En su gran mayora, los efectos biolgicos atribuidos a TNFa son derivados de la accin de la molcula sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las clulas de la economa. Ambos receptores existen tambin en forma soluble en el plasma ejerciendo un antagonismo competitivo concentracin dependiente con los receptores de membrana. Otros efectos son atribuibles a la activacin de la cascada inflamatoria, amplificando y propagando su efecto. Entre sus acciones ms importantes podemos destacar:

1. Estimula la sntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas. 2. Estimula la produccin de monocitos e induce su activacin 3. Activa la cascada de la coagulacin y sistema del complemento. 4. Induce la activacin del endotelio, promoviendo la aparicin de molculas de adhesin. 5. Produce alteracin del tono vascular y altera su permeabilidad. 6. Incrementa la produccin de PMN por la mdula sea, estimula su marginacin y pasaje transendotelial y estimula su degranulacin. 7. Estimula la sntesis a nivel heptico de protenas de fase aguda. 8. Estimula el catabolismo proteico y la gluconeognesis, entre otras. Luego de la sntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina proinflamatoria, la IL-1, que es liberada por el monocito o macrfago en respuesta al estmulo de TNFa y LPS. Se conocen tres isoformas: IL-1a , IL1 e IL-1 receptor antagonista (IL-1RA). Las dos primeras son biolgicamente activas, en tanto que IL-1RA, si bien carece de actividad biolgica por s misma, al inhibir la actividad de las otras IL-1 bloqueando la unin con sus receptores, se la clasifica dentro del grupo de citoquinas antiinflamatorias. IL-1a e IL-1 se sintetizan a partir de genes distintos y tienen secuencias de aminocidos diferentes, sin embargo estn estructuralmente relacionadas, actan sobre receptores de superficie comunes y comparten su actividad biolgica. La mayor parte de IL-1a permanece en el citosol en forma de precursor o es transportada a la superficie celular en donde ejerce una accin de tipo paracrina. IL-1 en cambio es liberada activamente a la circulacin (vida media de 6 a 8 minutos) en donde ejerce su accin sobre dos tipos de receptores de membrana. Los receptores tipo I se encuentran presentes en la mayora de las clulas y aparentemente seran los ms importantes en traducir la accin de IL-1. Los tipo II, se encuentran en neutrfilos, monocitos, linfocitos B y clulas de mdula sea. En condiciones normales existiran receptores solubles en diferentes fluidos, los cuales ejerceran un antagonismo competitivo con los receptores de membrana tipos I y II. La participacin de IL-1 (a y ) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien fundamentada. Su administracin reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso de antagonistas especficos previenen atenan estas respuestas. Finalmente, se han detectado concentraciones plasmticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Su efecto biolgico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria. Dentro de sus efectos ms importantes destacan:

1. Estimula la sntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, adems de su propia sntesis. 2. Induce la produccin de GMCSF, incrementando el nmero de clulas precursoras de la mdula sea. 3. Estimula la marginacin de neutrfilos activados. 4. Estimula la expresin de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de dao celular. 5. Aumenta las concentraciones plasmticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad procoagulante endotelial. 6. Estimula la sntesis de protenas de fase aguda. 7. Estimula la liberacin de hormonas hipofisiarias. 8. Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinmicas por induccin de sntesis de Oxido Ntrico. La tercera citoquina en aparecer despus de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoprotena que se sintetiza rpidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrfago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su transcripcin y liberacin se incrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos ms importantes se ejercen a nivel de clulas inmunolgicamente activas y a nivel heptico. Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotxicos, clulas plasmticas y mdula sea. Junto a TNFa estimulan la activacin de PMN. A nivel heptico estimula la sntesis de protenas de fase aguda, las cuales protegen al husped de una reaccin inflamatoria generalizada. Sus concentraciones sricas son extraordinariamente variables, sin embargo en nuestra experiencia se encuentran significativamente ms elevadas en pacientes con cuadros clnicos ms severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos niveles persisten elevados por varios das, constituyndose a nuestro juicio en un excelente marcador pronstico, pues traducira fielmente la magnitud de la injuria (fig. 3 y 4).

Figura 3. Cintica de liberacin de citoquinas segn sobrevida.

Figura 4. Relacin entre mortalidad y nivel inicial de IL6.

La sntesis y liberacin de TNFa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos estmulos pueden perpetuar su accin. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan activamente en la perpetuacin del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que en conjunto reciben el nombre de quemoquinas, son poderosos quimiotcticos y activadores de neutrfilos, capaces de ocasionar dao celular y disfuncin de rganos secundaria. Se distinguen dos familias segn la disposicin de sus aminocidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiada de este grupo es la IL8, perteneciente a la familia CXC, que actan preferentemente sobre neutrfilos, ejerciendo una poderosa accin quimiotctica, estimulando su degranulacin, induciendo fenmenos de up regulation de molculas de adhesin y formacin de lpidos bioactivos. IL-8 puede ser producida en la mayora de las clulas de la economa (clulas endoteliales, fibroblastos, clulas epiteliales, neutrfilos, etc.), por accin de TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de produccin es el sistema monocito-macrfago, pudiendo ser activado no slo por TNFa e IL-1, sino tambin por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e incluso por cadas de la presin parcial de oxgeno. Una vez producidas, su accin es prolongada debido a que son resistentes a la inactivacin por proteolisis y a la desnaturalizacin, adems de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos constitutivos de los tejidos. La produccin de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de origen infeccioso, isqumicos, traumticos y en todos aquellos en que se incrementen los niveles de TNFa e IL-1. En todos estos casos son las responsables de la acumulacin de neutrfilos y de la persistencia de los fenmenos inflamatorios ms all de la presencia de otras citoquinas. La familia CC presentan un amplio espectro de accin, actuando sobre monocitos, basfilos, eosinfilos e incluso linfocitos. Adems de las citoquinas aqu mencionadas, existen una variada gama de mediadores que intervienen activamente en esta compleja red de la inflamacin (IL-10, interfern g , BPI, eicosanoides, PAF, etc.), cuyo anlisis en profundidad va ms all de los objetivos del presente captulo, pero que se encuentran detalladamente analizados en la literatura.

Activacin del Endotelio El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatologa de la sepsis y sus complicaciones ya que es un activo participante del proceso inflamatorio a la vez que es el rgano blanco de muchos de los mediadores derivados de l. Su accin se refleja a tres niveles fundamentales: a. Regula la microvasculatura adecuando el aporte de nutrientes a las demandas metablicas tisulares a travs de la produccin de factores vasoactivos (NO, endotelina, etc.). b. Modula la coagulacin: 1. Actividad procoagulante: 2. Produccin de factor tisular procoagulante. 3. Inhibicin del activador del plasmingeno. 4. Actividad anticoagulante: 5. Constituye una barrera a las vas procoagulantes (colgeno, factor VIIa, factor Von Willebrand). 6. Inhibe protenas procoagulantes: factor Xa y VIIIa. 7. Regula la fibrinolisis: Protenas C, S, trombomodulina, urokinasa, TPA. c. Favorece fenmenos de rolling, adhesin y migracin celular. Estos fenmenos son debidos a que diversos estmulos (en donde destacan TNFa e IL-1) activan al endotelio vascular, el cual expresa a nivel de membrana celular molculas de superficie que favorecen los fenmenos de rolling, adhesin a la pared endotelial, penetracin de la pared vascular y migracin trans endotelial (fig. 5). Tres familias de molculas de adhesin son responsables de estos fenmenos. La primera, la familia de las selectinas est compuesta por la selectina E (ELAM 1), selectina L (L ECAM) y la selectina P (GMP-140); la segunda, la superfamilia de las inmunoglobulinas (IGSF) compuesta principalmente por VCAM-1 (molcula de adhesin intercelular); y la tercera, la familia de las integrinas (CD11 y CD18).
Figura 5. Interaccin clula-clula durante la inflamacin.

La interaccin inicial entre leucocitos y endotelio estara mediada por el grupo de las selectinas, las cuales estableceran un contacto laxo con glicoprotenas del PMN activado, permitiendo su desaceleracin del torrente circulatorio y un acercamiento al endotelio. Posteriormente se produce una unin estrecha entre receptores especficos del PMN y endotelio mediada por integrinas e inmunoglobulinas (fig. 6). Una vez producido este contacto, el neutrfilo activado libera enzimas proteolticas, radicales superxidos y citoquinas que originan dao endotelial, para posteriormente migrar a travs del endotelio participando en el proceso inflamatorio de rganos y tejidos.
Figura 6. Aplanamiento celular como una deformacin del citoesqueleto ligada a CD-11b.

Shock sptico Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condicin en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos. Desde el punto de vista clnico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios bien precisos para el diagnstico de shock sptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse con hipotensin (Presin arterial sistlica < 90 mm Hg cada de ms de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensin), resistente a la administracin de fluidos y que se acompae de signos clnicos de mala perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de conciencia, etc.). Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrpica o vasopresora pueden no presentar hipotensin al momento de la medicin. Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos considerar que en el shock sptico (al igual que en otros tipos de shock), las manifestaciones clnicas y de laboratorio estarn determinadas por el comportamiento de los tres principales factores que influyen en el patrn hemodinmico del enfermo: la pre-carga, la contractilidad y la post-carga.

En el shock sptico no reanimado (adecuada reposicin de volumen), la precarga suele estar disminuda como consecuencia de la transudacin de lquido intravascular al espacio insterticial. Este fenmeno resulta como consecuencia de la vasoconstriccin post-capilar inducida por catecolaminas liberadas como respuesta fisiolgica al stress (presente en todo tipo de shock). A este factor, se adiciona la prdida de volumen intravascular producida por exudacin resultante de la alteracin de la permeabilidad endotelial inducida por el fenmeno inflamatorio (sptico). En esta etapa, el perfil hemodinmico suele ser mixto: hipovolmico-cardiognico (pre- carga baja, contractilidad disminuda y resistencias perifricas elevadas). Una vez que se ha repuesto el volumen requerido, aparece el patrn sptico clsico: pre-carga normal, dbitos cardacos elevados y resistencia perifrica baja. Sin embargo, hay que destacar que aproximadamente un 10% de los cuadros de shock sptico grave cursan con patrones de tipo cardiognico pese a una adecuada reposicin de volumen y uso de drogas vasoactivas. El segundo elemento a tener en consideracin es la contractilidad. Cunnion y Parrillo en una extensa revisin de la literatura y derivado de sus propias experiencias, demuestran la existencia de grados variables de depresin de la contractilidad miocrdica (disminucin de la fraccin de eyeccin) en cuadros de sepsis y shock sptico. Esta depende de la severidad del cuadro y del momento de las determinaciones en la evolucin del mismo, siendo en general un fenmeno precoz y reversible en aquellos pacientes que sobreviven. Paralelamente, los pacientes presentan una dilatacin de sus cavidades (aumento de los volmenes de fin de distole y sstole), las cuales tienden a normalizarse en la fase de recuperacin del shock. En la gnesis de esta depresin se han involucrado al TNFa e IL-1 por un efecto mediado por Oxido Ntrico (NO), aunque el mecanismo exacto an no ha sido del todo aclarado. Finalmente, el tercer componente a considerar es la post-carga, la cual est determinada principalmente por el tono vascular de los vasos de resistencia (arteriolas). Desde hace aos se ha acumulado evidencia experimental y clnica que establece la existencia de una alteracin del tono vascular en pacientes que cursan con un cuadro de sepsis o shock sptico. Esta alteracin se caracteriza por una disminucin de la respuesta vasoconstrictora a catecolaminas a la vez que por una excesiva vasodilatacin. Mltiples investigaciones sugieren que una excesiva liberacin de NO sera el mayor determinante de este fenmeno. El Oxido Ntrico presenta una variada gama de efectos biolgicos, sin embargo nos concentraremos en los relacionados con el tono vascular. El NO es sintetizado por una familia de enzimas conocidas como Oxido Ntrico Sintetasa (NOSs). Se reconocen tres isoformas: NOS neuronal, la NOS inducible (presente en monocitos, macrfagos, clulas musculares lisas,

clulas endoteliales, fibroblastos, miocitos cardacos, hepatocitos y megacariocitos y que se expresa cuando estas clulas son estimuladas por endotoxinas o por citoquinas inflamatorias) y la NOS endotelial o constitutiva, calcio dependiente y que se expresa continuamente. Estas enzimas catalizan la oxidacin del aminocido L-arginina en L-citrulina + NO. Este radical libre de vida media corta (3 - 30 segundos), producido por el endotelio como consecuencia de la accin de citoquinas proinflamatorias, difunde a las clulas musculares lisas de los vasos arteriales reaccionando con el grupo Heme de la Guanilato ciclasa, activndola y aumentando la produccin de GMPc que ejerce un efecto vasodilatador. Los bloqueadores de la NOS o de NO no poseen un efecto vasoconstrictor directo sino que revierten la hipotensin, a travs de la remocin del tono vasodilatador mediado por NO.

Lecturas recomendadas 1. American College of Chest Physicians/ Society of critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Bone R, Balk R, Cerra F et cols. Crit Care Med 1992; 20: 864 - 874. 2. Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response system: what we do and what we do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24: 163 - 172. 3. Manthous C, Hall J, Samsel R. Endotoxin in human disease. Part I: Biochemistry, assay and possible role in diverse disease states. Chest 1993; 104: 1572 - 1581. 4. Beutler B, Grau G. Tumor Necrosis Factor in the pathogenesis of infectious diseases. Crit Care Med 1993: 21; S423 - S435. 5. Tracey K, Cerami A Tumor necrosis factor: an updated review of its biology. Crit Care Med 1993; 21: S415 - S422. 6. Dinarello C, Wolff S. The role of interleukin 1 in disease. N Engl J Med 1993; 328: 106 - 113. 7. Damas P, Ledoux D, Nys M et al. Cytokine serum level during severe sepsis in human. IL-6 as a marker of severity. Ann Surg 1992; 215:356362. 8. Baggioni M, Moser B, Clark-Lewis I. Interleukin 8 and related chemotactic cytokines. Chest 1994; 105: S95 - S98. 9. Davies M, Hagen P. Systemic inflammatory response syndrome. British J of Surg 1997; 84:920 -935 10. Dougnac A, Andresen M. Mediadores Celulares, humorales y citoquinas. En Sepsis y Falla Multiorgnica. Castro J, Hernndez G (Eds). Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, Chile. 1999, pp 63 - 75.

11. Cunnion R, Parrillo J. Myocardial Disfunction in Sepsis. Crit Care Clin 1989; 5: 99 - 118.
hola luz, la lic rossana me ha dado los temas de exposicion para cada persona y las fechas::: porfavor envialos a todos los demas, yo no tengo el correo de todos :P OJOOOOOOOOOOO ESTE MARTES 30 DE JUNIO A LAS 4:00 PM EN LA CASA DE LA LIC PARA EL EXAMEN DE EMERGENCIAS !!!! PARA EL JUEVES 31 DE MAYO EN LA TARDE :::: PORSIACASO TODOS EXPONEN EL MISMO DIA !!!!!!!! viviana:::: Shock septico luz ::::::: TEC severo Elida ::::: Diabetes Mellitus Vladimir :: Hemorragia sub aracnoidea Tineo:::: Sepsis Isabel ::: Pancreatitis

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severa,choque sptico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Infeccin Nueva Terminologa Sepsis Severa y Choque Sptico Fisiopatooga de la Sepsis y del Choque Sptico Manejo de la Sepsis Severa y del Choque Sptico Bibliografa Recomendada:

INTRODUCCIN : La agresin al organismo humano por cualquier noxa externa (incluyendo infeccin y trauma por ejemplo), origina como respuesta, la activacin de mecanismos inmunolgicos defensores, tendientes a limitar los daos y restablecer la Homeostasia. El conjunto de stos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de "Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica" (SIRS, por sus siglas en ingls). En el caso particular de una Infeccin importante, la respuesta en cuestin, es dada por la primera linea defensiva de componentes inmunolgicos que son atacados por el agresor bacteriano G( -) o G(+) y sus Endo o Exotoxinas.Esta linea, est constituida por el Sistema Monocito/Macrofgico, leucocitos PMN y linfocitos, los que responden al estmulo con la produccin de un gran espectro de mediadores endgenos inflamatorios (citocinas) los que, dependiendo de su actividad y direccin tendrn los efectos benficos esperados de destruir a las bacterias y reparar los daos. Sin embargo y desafortunadamente, sta respuesta de mediadores se establece, y es lo ms frecuente, de manera exagerada y no controlada y termina por revertirse,autoagredir y lesionar, principalmente a los endofelios vasculares alterando su funcionalidad ,produciendo vasodilatacin y modificando su permeabildad, tanto en los endotelios locales, como (lo que es grave), en los lejanos, de una manera generalizada (SIRS). Ante esta situacin coyuntural, el organismo est demostrando que no es un simple hospedero pasivo, cuyos tejidos estan siendo lesonados por las bacterias invasoras, sino que l mismo, es un activo participante en ste proceso agresivo,con la produccion de citocinas proinflamatorias y de una disonancia inmunolgica que se automagnifica progresivamente, creando un estado de anarquia metablica que no puede controlar y que se reviete contra si mismo, conduciendolo a la Disfuncin Orgnica Mltitple (DOM) y finalmente a la Falla Orgnica Mltiple (FOM). INFECCIN Cuando los grmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente como estriles, tiene lugar la infeccin. Dependiendo de la virulencia del inculo, as como de la inmunocompetencia del paciente, las defensas inmunolgicas locales pueden ser superadas.producindose entonces la irrupcin de los grmenes al torrente circulatorio, y el establecimiento de una bactermia. Las defensas del hospedero contra la infeccin, son de tres rdenes: 1.- LAS BARRERAS MECNICAS: a)La piel intacta,queratinizada ,con su pH especfico, grasa y flora autctona. b)La capa mucosa, con sus secreciones ,igg,iga,lisozimas,movimiento ciliar ,pH. 2.- LAS DEFENSAS CELULARES: Son los componentes celulares del Sistema Inmunolgico: a) Sistema Monocito-macrofgico (quimiotxis, fagocitosis). b) Granulocitos PMN.(quimiotxis,lisis,fagocitosis) c) Linfocitos T;(Auxiliares, Supresores, Citotxicos y NK)

3.-LAS DEFENSAS HUMORALES: a) Linfocitos B (Cels. Plasmticas,inmunoglobulinas,opsonizacin..) b) Cascada de la Coagulacin.(Produccin de fibrina limitante.) c) Cascada del Complemento (opsonizacin, quimiotxis, lisis, vasodilatacin) d) Sistema de Contacto (F.Hageman.HMK, calicreina.Cininas).

Cuando las defensas del organismo actan armnica y controladamrnte ,el resultado es la contencin y resolucin del proceso infeccioso. Existen situaciones como la desnutricin y la presencia de trauma o de estress intenso que pueden en un momento dado, bloquear la contencn y resolucin del proceso ineccioso,por producir,dficit de los mecanismos de defensa del propio organismo NUEVA TERMINOLOGIA =A partir de1992,un grupo de expertos(1),con el fin de unificar criterios clnicos y de investigacin,defini los procesos patolgicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasin baceriana o a la agresin por diferentes noxas.Se definen pacientes en varios estadios de infeccin, bacteremia,sepsis ,sepsis severa,choque sptico y con Sndrome de Disfuncin Orgnica mltiple(SDOM).Se propone u nuevo trmino:Sndrome de Respuesta Inflamatoriaa Sistmica(SIRS),para describir un estado de inflamacin generalizada que ocurre a consecuencia de una amplia variedad de agresiones(bacterianas o no),tanto externascomo endgenas al organismo humano,Asi tnemos: 1.-BACTEREMIA.- Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describen:VIREMIA ,FUNGEMIA y PARASITEMIA.Puede ser primaria y transitoria, pero habitualmente es secundaria a un foco de infeccin intra o extravascular. 2.-SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS-por sus siglas en ingls-).Expresa clnicamente,la presencia de una Inflamacin Endotelial Sistmica Generalizada,independientemente de la causa productora.Cursa implcitamente con alte raciones y sintomatologa locales y a distancia.Los criterios que se incluyen en el sndrome, son signos comunes a muchos padecimentos crticos. SIRS se identifca clnicamente, por tres o ms de las condiciones siguientes: 1. Fiebre o hipotermia: Temperatura= o > de 38C o = o < de 36C.

2. Taquicardia: Frecuencia cardiaca = o >de 90/min. 3. Taquipnea: Frecuencia Respiratoria=o > de 20/min o PaCO2 < de 32. 4. Conteo de leucocitos : Leucocitos= o > de 12,000 o = o < de 4,000 o > 10% de"bandas",en la cuenta diferencial. =Agresiones no infeccciosas que pueden producir SIRS :1.-Pancreatitis 2.-Politrauma 3.Isquemia,4.-Choque hemorrrgico,5.-Lesin orgnica inmunolgica o administracin de mediadores de la inflamacin,6.-.ciruga electiva, etc.= 3.-SEPSIS.-Se define como,Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la Infeccin,documentada por hemocultivo o por evidencia clnica de un foco sptico. Se manifesta clnicamente por tres o ms de los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. Fiebre o Hipotermia:Temperatura >de 38C o < de 36C Taquicardia :Frecuencia cardiaca >de 90/min Taquipnea:Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32 . Conteo de Leucocitos:-Leucocitos > de 12,000 o> de 4,000 o > de 10% de "bandas",en la diferencial.

4.-SEPSIS SEVERA.- Sepsis que se acompaa de: 1.-Disfuncin Orgnica, 2.-Hipotensin, e 3.-Hipoperfusion, que incluye, pero no est limitada a. acidosis lctica, b. oliguria y c. alteraciones en el estado mental. 4.-Alteraciones en la coagulacin 5.-CHOQUE SPTICO.-Sepsis Severa que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta reposicin de volumenes. Es un estado hiperdinmico,con Indice Cardaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular periferica.( vasodilatacin y fuga capilar) y abatimiento de la TA media. .A lo que se agregan los siguientes criterios: 1.-Infeccin bacteriana documentada o evidencia clinica de ella 2.-TA sistlica >de 90mmm/hg 3.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 hs. 4.-Fiebre (>38C) o Hipotermia (>36C). 5.-Oliguria 6.-Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000 . 7.-Lactoacidosis. 8.-Presencia de Dmero D. 9.-Alteraciones mentales agudas. 10.-Presencia de Marcadores Biolgicosde la infeccin(PCR) y (PCT)

6.-SNDROME DE DISFUNCIN ORGNCA MLTIPLE (SDOM).- Denota la presencia de una alteracin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sepsis),de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin itervencin mdica. Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica,pero habitualmente implica una disfuncin rgano/sistmica secuencial ,que generalmente ocurre en el rden siguiente: Disfuncin: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Pulmonar(SIRPA) ; Heptica (PFH alteradas.ictericia); Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora;hiperazohemia); Cardiovascular(TAM= o <60 mm Hg); Hematolgica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado,CID) Digestiva (Ileo,sangrado); Neurolgica (nivel de conciencia alterado); Acidosis metablca inexplicable (pH<7.30)

7.-FALLA ORGNICA MULTIPLE (FOM).- Bloqueo funcional completo de uno o ms rganos o sistemas, inducido por sepsis,premonitorio a defuncin de ser dos o ms,los rgano/sistemas "en Falla"

SEPSIS. SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO Sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria,especialmente en las unidades de terapia intensiva.Anualmente a nivel mundial afecta a un milln y medio de habitantes,siendo la incidencia anual en E:U. de 750,000,con una mortalidad calculada en 600 pacientes diarios. La sepsis se presenta cuando una agresin bacteriana (pero que pude ser tambien de otra naturaleza pancreatitis,trauma,quemadura-)irrumpe en laeconoma y altera la homeostasia.

Tiene lugar entonces la Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS),que el organismo orquesta para limitar y reparar el dao.Dependiendo de la intensidad del inculo y de las condiciones inmunolgicas propias,el dao puede ser controlado o bien, evolucionar a grados mayores de gravedad como son Sepsis Severa,Choque Sptico,MODS y FOM . La Sepsis y la Sepsis Severa puden ser consecutivas a una infecccin en cualquier patre del cuerpo incluyendo pulmn,abdomen,piel,tracto urinario,torrente sanguneo(meningoccemia),o de partes blandas. Aunque las bacterias son los patgenos ms comunmente asociados con Sepsis,sta puede ser producida tambin por hongos ,virus o parsitos. Fisiopatologa de la Sepsis.-En el caso de patgenos bacterianos, la fisiopatologa es iniciada por los componenetes de la membrana externa de las bacterias G(-)(Endotoxinas) o de las bacterias G(+)(Exotoxinas),capaces de unirse por intermedio de una proteina transportadora al receptor CD14,en la superficie de los Monocitos,activndolos. Como resultado de esta activacin ,los Monocitos secretan multitud de mediadores proinflamatorios (citocinas) como el Factor de Necrosis Tumoral alpha (FNT.alpha) , la Interleucina1(IL-1) y la Interleucina-6(IL-6),que tienen efectos lesionales directos sobre la superficie endotelial vascular.Algunas de estas ctiocinas(selectinas e integrinas) promueven la adherencia y penetracin de los leucocitos al endotelio,y transmigracin en el sitio donde fagocitan y matan a las bacterias,a la vez que inducen la produccin de proteasas y radicales liibres(O2),de metabolitos del cido araquidnico , como tromboxano A2,prostacilina y PGE2, y finalmente entre otras acciones, al secretar tanto el Monocito,como el endotelio lesionado,al FactorTtisular,desencadenan l a Cascada de la Coagulacin . Las acciones de las citocinas y derivados descritos, explican muchos de los signos y sintomas asociados con SIRS,como fiebre,taquicardia,taquipnea,anormalidades de la ventilacin perfusin y acidosis lctica. Simultneamente,citocinas contrarreguladoras,anti-inflamatorias,como la Interleucina10,y la IL-4,ofrecen un mecanismo compensador, modulador de estas acciones proinflamatorias y desencadenantes de la coagulacin,el que por un lado, inhibe al FNT,a la IL6,a los linfocitos T y a la funcin de los macrfagos y por otro, promueve la accin de los reactantes de fase aguda y de las inmunoglobulinas. Este mecanismo conforma el Sndrome de Respuesta Anti-inflamatoria Compensadora:CARS,por sus siglas en ingls-Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome-. Si tiene lugar un desequilibrio evidente entre SIRS y CARS,se ocasiona una violacin de la homeostasia cuyas consecuencias no se hacen esperar: Si predomina SIRS,el resultado puede ser Choque Sptico y Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y SDOM,cuya mortalidad aumenta proporcionalmente al nmero de rganos afectados y a la duracin de la disfuncin de los mismos. Si predomina CARS, el sistema inmune puede ser deprimido de tal manera que deja al paciente, a merced de infecciones potencialmente letales. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Es evidente que el amplio espectro de mediadores endgenos daa en un momento dado los propios tejidos, fundamentalmente en los endotelios, de lo que resulta que si bien en el mbito local, la respuesta pudiera ser beneficiosa para combatir la infeccin, a escala general ocasiona dao a tejidos sanos que no estaban comprometidos previamente.

La activacin de la coagulacin por los Monocitos y endotelios lesionados (Ft), hace que ambos sistemas, la Coagulacin y la Cascada Inflamatoria trabajen en concierto, potencindose los efectos de una con los de la otra, de tal manera que el proceso de la coagulacin est notablemente estimulado (CID) y caracterizado por un gran incremento en la formacin de depsitos de fibrina en forma de microtrombos, en la vasculatura de la microcirculacin, dando lugar a isquemia de rganos y tejidos. Adems, el ltimo tiempo del proceso de la coagulacin, que es la Fibrinolisis, queda bloqueado por la presencia del (PAI-1)Activador-Inhibidor del Plasmingeno Tipo-1, producido por el endotelio lesionado, que inhibe la transformacin del Plasmingeno Tisular en Plasmina.-La Plasmina es el cimgeno que disuelve al cogulo y permite el restablecimiento de la circulacin una vez que la coagulacin normal ha cumplido su cometido-. A este proceso antifibrinoltico, se suma otro bloqueador ms del mismo, dependiente de la Trombina: el TAFI (Inhibidor de la Fibrinolisis Derivado de la Trombina Activada). De este modo, el proceso de desbalance homeosttico, que implica la Sepsis, queda referido a la participacin conjunta y mutuamente amplificada, de tres grupos de alteraciones metablicas y sus consecuencias. a) La activacin de la Cascada de la Inflamacin. b) La activacin de la Cascada de la Coagulacin c) El bloqueo de la Va de la Fibrinolisis . El resultado, es la presentacin sucesiva y en orden de gravedad, de Trombosis microvascular, hipoperfusin, isquemia y lesin tisular.Sepsis Severa, Choque Sptico, SDOM y FOM. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Se ha desarrollado un nuevo paradigma en la fisiopatologa de la Sepsis, el cual ve a la Sepsis como una prdida de la Homeostasis debida a una incontrolada cascada de Inaflamacin, Ccoagulacin y Fibrinlisis bloqueada. Estudios recientes han ubicado a la Protena C Activada (PCA), como un elemento fisiopatolgicament clave para el manejo de la Sepsis Severa, dadas sus propiedades: a. Anti-coagulantes b. Anti-inflamatorias y c. Pro-fibrinolticas a) Propiedades Anticoagulantes.- La via de la Protena C (Proteina C/S), es un componente clave de la Anticoagulacin en la Cascada de la Coagulacin, ya que inactiva directamente a los Co-factores Va y VIIIa (ver cap. de hemostasia)e impide la formacin de laTrombina,limitando la formacin de depsitos de fibrina en la microcirculacin. b) Propiedades Anti-inflamatorias.-Merced a sus propiedades anti-inflamatorias, protena C Activada, es capaz de inhibir la activacin de los neutrfilos y de bloquear la produccin de Citoquinas a partir de los Macrfagos. c) Propiedades Pro-fibrinlticas.-Finalmente, expresa sus propiedades pro-fibrinolticas,al bloquear tanto al Inhibidor-activador del plasmingeno-1, como al TAFI, liberando la va de la Ffibrinolisis y permitiendo la conversin del plasmingeno tisular en plasmina y a sta ,la licuefaccin de los microtrombos obstructivos y el restablecimiento de la circulacin rgano-tisular.

La Protena C activada puede trabajar entonces, para reinstalar el balance, en los tres principales procesos que conducen a la Sepsis Grave: Coagulacin, supresin de la Fibrinolisis y supresin de la Inflamacin.Efectivamente estudios en grande escala, han demostrado una disminucin delriesgo relativo de muerte en 28 das de tratamiento con Protena C Recombinante humana, del 19.4%. Es el primer agente que ha probado ser TERAPIA EFECTIVA para pacientes con Sepsis Severa. La Fisiopatologa del Choque Sptico Los mediadores celulares y las toxinas bacterianas,causan inicialmente un choque circulatorio de tipo distribuitivo,en un ambiente hiperdinmico manifestado por: 1.-Disminucin de la TA Media(<70-65).por hipovolemia relativa. 2.-Abatimiento de la resistencia vascular perifica(por accin del .ON,lo que implica zonas de lechos vasculares dilatados donde se secuestran volmenes importantes de sangre, 3.-Fuga capilar consecutiva a las lesiones endoteliales sistmicas,que implica prdida de volmenes hacia el intersticio. 4,.Taquicardia,reduccin de la post-carga e incremento del gasto cardaco 5.-Indice Cardaco elevado 5.-Vasoconstriccin esplcnica y pulmonar (Endotelina) 7.-Reduccin de la diferencia de oxgeno arteriovenoso(en venas pulmonares),lo que revela un dficit celular de la capacin de O2(VO2) 8.-La vasodilatacipon perifrica permite obsevar que la piel del paciente con choque sptico,esta rosada y caliente. 9.-La hipoperfusin tisular, se hace aparente en la oliguria y en el llenado capilar retardado, as como por la Hiper-lactacidemia (>2mleq/l) secundaria ametabolismo anaerbico. 10,-Presencia del Dmero- D.Testigo de la Coagulacin Intravascular subyascente que finalmente conducir por trombosis microvascular generalizada(CID), al SDOM y finalmente a la FOM. 11.-La existencia de Marcadores Biolgicos de la Infeccin, que atestiguan la presencia de infeccin en la Sepsis y en el Choque Sptico,como son la protena C Reactiva ( PCR) y la ProCalcitonina(PCT),sobre todo esta ltima cuyo nveles mayores de 5 ng/ml indican la presencia de Sepsis,pero sus niveles bajos o su no identificacin,son un razonable parametro para descartar la Infeccin como causa de disfuncin orgnica o de Choque Sptico 12.-Los cambios clnicos que incluyen vasodilatacin perifrica importante con disfuncin cardaca ,Sndrome de Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto presuponen tambien reduccin de la perfusin gastrointestinal (con translocacin bacteriana a traves de la pared intestinal) y deterioro de la funcin renal,heptiica y endcrina Debe hacerse notar que en la Sepsis,Sepsis Severa y Choque Sptico ,se establece una linea de gravedad creciente,en la disfuncin de mecanismos opuestos que normalmente mantienen la Homeostasia. Por un lado un incremento no controlado de la Inflamacin y de la Coagulacin,consecutivas a la accin de los mediadores proinflamatorios,lesin de los tejidos endoteliales,expresin del Factor Tisular y produccin de Trombina y fibrina.Por el

otro lado se encuentra la Fibrinolisis suprimida por los niveles elevados de PAI-1 y el TAFI.,con niveles descendidos de Proteina C.En el punto ms extremo de esta lnea,se instala una coagulopata diseminada,con trombosis microvascular.(CID),que bloquea el aflujo de sangre a tejidos y rganos,produciendo SDOM y FOM. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL CHOQUE SPTICO El control y manejo de la Sepsis Severa y del Choque Sptico,esta basado en dos principios fundamentales : A ) Deteccin precoz y control del Foco sptico B ) Medidas de soporte Hemodinamico, con una adecuada reposicin de volumen y el empleo circunstancial ,de agentes vasopresores. A. Que permiten por un lado un adecuado control de la fuente de infeccin y por el otro el empleo de una terapia antibacteriana apropiada. 1) Control de la Fuente de Contaminacin.-Incluye tres grandes campos de accin como son: Drenaje de abscesos, Debridacin de tejidos infectados desvitalizados y Remocin de cuerpos extraos (catteres) colonizados. a ) El drenaje de los abscesos superficiales se har a cielo abierto y el de los profundos abdominales, de preferencia por puncin drenaje percutaneo bajo control ultrasonogrfico o tomogrfico. b ) La Debridacin de los tejidos desvitalizados (que son campo propicio para la proliferacin bacteriana),se har de preferencia hasta que est bien demarcada la lnea de separacin con los tejidos sanos a fin de evitar sangrados innecesarios durante el procedimiento. c) Remocin de cuerpos extraos infectados como catteres intra-vasculares, abdominales,urinarios, prtesis articulares o vasculares etc. 2) Terapia Antimicrobiana apropiada.-Cuando el clnico se enfrenta por primera vez al paciente con Sepsis Severa o Choque Sptico, desconoce la bacteria causal, por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato bajo los criterios de manejo emprico.Estos criterios son guiados por el conocimiento del sitio ms comn de asiento del foco y por el de los grmenes infectantes ms comunes en ese tipo de foco.El pulmn es el sitio de infeccin ms comn(40%),seguido en frecuencia, por bacteriemia(20%),el abdomen(20%) y aparato urinario(15%), como los cuatro sitios ms frecuentes. En trminos del tipo de germen, los Gram (+) y los Gram (-),causan Sepsis con igual frecuencia .Los grmenes G(+),ms frecuentes son:Estafilococus Aureus y Estreptococo Neumoniae y los ms comunes G(-),son Escherichia coli,Klebsiella species,Pseudomona species y Enterobacter species.Por lo tanto el manejo emprico debe cubrir antibacterianos tanto para G(+),como para G(-),mientras se tienen los resultados del frotis de Gram y sobre todo ,el de los cultivos. En trminos generales un antibacteriano b-lactmico adicionado de un aminoglucosido,cubren el amplio rango de bacterias(G-) productoras de Sepsis Severa y de Choque Sptico. Sin embargo desde el advenimiento de antibiticos bactericidas de amplio espectro como las Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (Cefpirona y Ceftazidime) o los Carbapenemes (Imepenem-cilastatina o Meropenem),la Monoterapia tiende a sustituir a las combinaciones que incluyen aminoglucosidos( de oto y nefrotoxicicidad

comprobada),en el manejo emprico de los pacientes con Sepsis Severa o con Choque Sptico. Otros candidatos para Monoterapia en esta patologa son: la Ticarsilinaclavulanato y la Piperacilina-tazobactam, que no solo han mostrado actividad contra G (-) y G(+),sino tambin contra Anaerobios.En los casos de G(+),la Vancomicina y la Eitcoplanina,cubren el espectro especfico Anti-G(+). Aunque con poca incidencia (5%), debe mencionarse que los casos de Candidiasis (y Fungosis en general) corresponde manejarlos ya sea con Fluconazol o con Amfotericina B B. DETECCIN PRECOZ Y CONTROL DEL FOCO SPTICO.C. MEDIDAS DE APOYO HEMODINMICO.El Choque Sptico est asociado con hipovolemia relativa o absoluta, consecutiva a la perdida de lquidos a un tercer espacio (peritonitis, pancreatitis),secuestro de lquidos en la vasodilatacin sistmica (mala distribucin),o por prdida hacia el intersticio por fuga capilar.La primera medida en el manejo de este problema ser entonces corregir el dficit del volumen intravascular con la infusin de soluciones de cristaloides o coloides. La meta de la reanimacin con lquidos de reposicin en el Choque Sptico, es la restauracin de la perfusin tisular efectiva y la normalizacin del metabolismo celular. Los cristaloides son los lquidos de eleccin, para la reposicin de volmenes, requiriendo en ocasiones de 4 a 8 lts (20 a 30 ml /Kg./ Hora)para alcanzar una presin en cua pulmonar de 12 a 15 mmmHg.La que en caso necesario, puede dejarse elevar hasta 18 mmHg.Mx ,para recuperar con solo reinfusin de lquidos, la perfusin tisular, la estabilidad hemodinmica, el aumento del dbito cardiaco y aumento del DO2. La hipotensin persistente, a pesar de una adecuada reposicin de volmenes, ser manejada con el apoyo de frmacos vasopresores. El de eleccin es la Noradrenalina(NA),catecolamina de propiedades puramente a-adrenrgicas, que a la dosis de 0.5 a 5.0Mcg,/kg/Min,revierte las anormalidades hemodinmicas y metablicas del Choque Sptico, ya que mejora marcadamente la presin arterial media,el dbito cardiaco , la perfusin tisular, la oxigenacin y la filtracin glomerular.Debe por lo tanto, cuando se contempla su uso, utilizarse precozmente,con objeto de prevenir dao orgnico de manera oportuna y no utilizarla como ltimo recurso. Cuando el dbito cardaco sea bajo, en el paciente con Choque Sptico, la Dobutamina es el agente Inotrpico de eleccin. Como medidas complementarias, deben mencionarse la administracin suplementaria de O2, para mantener una saturacin oximtrica de 90%,con el uso de sistemas simples o con intubacin endotraqueal para procurar entonces presin positiva al final de la inspiracin, para reducir la concentracin de O2 por debajo de potenciales txicos(FIO<0.60). De la misma manera tomando en cuenta que Sepsis es un estado hipercatablico, se recomienda apoyo nutricional de preferencia por va enteral, para prevenir la translocacin bacteriana, con una ingesta d 25 a 30 kcal/kg del peso habitual. Es importante prevenir en estos pacientes el sangrado por lcera de stress, con bloqueadores de la bomba de protones. Finalmente prevenir tromboflebitis, con medias elsticas y ejercicios.Las dosis profilcticas de heparina para estos fines estn contraindicadas cuando exista trombocitopenia o hemorragias activas o recientes.

Desde e punto de vista histrico, se han propuesto muchas alternativas para el manejo de la Sepsis Severa y el Choque Sptico, casi todas dirigidas a lamodulacin inmunolgica de los componentes fisiopatologicos del proceso o a su contrastacin con antagonistas especficos, los cuales han proporcionado resultados decepcionantes hasta el momento.Sinembargo la observacin de que en los casos de gravedad o mala evolucin, siempre exista una disminucin o abatimiento de la protena C (junto con otros factores como la ATIII,por ejemplo),llev a estudiar a fondo las funciones de esta protena ,llegndose al conocimiento de que la Protena C activada es uno de los principales sistemas reguladores de la hemostasia ,la inflamacin y la fibrinolisis,a travs de sus propiedades antitrombticas,profibrinolticas y antiinflamatorias,de manera de que se ha logrado con su empleo a gran escala, una reduccin de riesgo relativo de mortalidad en la Sepsis Severa y Choque Sptico de 19.4% y de un 6% de reduccin absoluta en la mortalidad, en pacientes graves con dos o ms fallas y con un Apache II de 25. Es evidente que por primera vez se tiene un frmaco que muestra una accin realmente curativa en este problema de tan difcil manejo y que es el principio tal vez de nuevos enfoques teraputicos que permitan el manejo cada vez ms efectivo de la Sepsis Severa y del Choque Sptico Bibliografa Recomendada: 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis . The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992:101:1644-1655. 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:1303-1310. 3. Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl 2:S205-16, 1994 Feb. 4.. Llewelyn M, Chohen J. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 (Suppl 1):S1032. 5. Bernard GR, Vicent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis . N Engl J Med. 2001;344:699- 709. 6.Geoffrey Bellingan. Inflamatory cell activation in sepsis. British Medical Bulletin 1999:55(No1) 12-29 .

Dr. Carlos de la Cruz Estrada Fundador del Dpto de Ciruga en la Facultad de Medicina De la Universidad Autnoma de Guadalajara,Mxico