ASS. INTERCONTINETAL DE PSIC.

CLNICA - AIPC PSICANLISE CLNICA PROCEDIMENTOS MDICOS DE EMERGNCIA

EMERGNCIAS MAIS COMUNS E A PSICOTERAPIA EM SADE MENTAL

por ROSIMERI BRUNO LOPES PSI1679

RESUMO Esse artigo tem como objetivo a exposio de algumas situaes de emergncia mais comuns na emergncia em sade mental e uma breve discusso das mesmas do ponto de vista psicanaltico. Apresenta ainda descrio sobre o atendimento psicoterpico dessas emergncias, a fim de possibilitar a sua compreenso, a conceituao e a discusso em torno do tema entre profissionais da rea da sade facilitando assim o seu manejo.

PALAVRAS-CHAVE: Emergncia Psiquitrica, Sade Mental, Situaes de Emergncia.

INTRODUO

As Emergncias Psiquitricas so quaisquer alteraes nos pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se faz necessrio atendimento rpido por representar risco significativo para pacientes ou para outras pessoas. O paciente pode estar em crise devido alguma doena fsica (como por exemplo, hemorragia cerebral), secundria a substncias (por exemplo, lcool, cocana), ou decorrente de doena mental (mania, esquizofrenia). As emergncias psiquitricas incidem igualmente em homens e mulheres, pessoas solteiras ou casadas; cerca de 20% dos pacientes que procuram o hospital por condio psiquitrica de emergncia so suicidas e 10% so violentos. Os diagnsticos mais comuns envolvem depresso e mania, esquizofrenia, dependncia de lcool e mais atualmente, dependncia de crack. Cerca de 40% dos pacientes atendidos em emergncias psiquitricas necessitam de internao. (GALVO & ABUCHAIM, 2001) Emergncia em sade mental se refere a uma condio em que a pessoa manifesta alterao do pensamento (delrio) ou nas atitudes (agitao motora, atos agressivos fsicos e/ou verbais), o que requer atendimento rpido. Essas alteraes esto associadas a risco de vida para a prpria pessoa e /ou para terceiros, pois, nas sndromes ou sintomas psiquitricos mais frequentes, esto presentes agressividade, comportamento suicida e delrio com o juzo crtico. (ESTELMHSTS & BRUSAMARELLO, 2008) As emergncias psiquitricas ocorrem quando existe uma perturbao do funcionamento do sistema nervoso central ou mesmo na iminncia desta (por exemplo, na intoxicao por drogas, no surto esquizofrnico, na encefalite); quando o paciente sofre uma experincia vital traumtica (por exemplo, morte de um parente, violncia sexual, assaltos); ou como consequncia de uma agresso fsica que gera um distrbio psquico (por exemplo, traumatismos cranianos, distrbios endocrinolgicos, distrbios hidroeletrolticos). De acordo com esta definio, qualquer pessoa pode apresentar, ao longo da vida, uma condio mental que caracterize uma emergncia psiquitrica digna de tratamento imediato. Qualquer transtorno psiquitrico pode manifestar-se, em alguma fase da sua evoluo, como uma condio que necessita de cuidados de um Servio de Emergncia. (KAPLAN & SADOCK, 2007) Existem inmeros conceitos sobre emergncias, referindo-se, tambm, a todas aquelas situaes de crise e de agravo sade que causam sofrimento psquico e que requerem um pronto acolhimento. Por sofrimento psquico, pode-se entender, ainda, um Conjunto de mal-estares e dificuldades de conviver com a multiplicidade contraditria de significados oriundos do antagonismo subjetividade e objetividade. Caracteriza-se por dificuldade de operar planos e definir sentido da vida, aliada ao sentimento de impotncia e vazio do eu, experimentado como coisa alheia, conforme citao de Sampaio (1999, p. 25).

OBJETIVO Esse artigo tem como objetivo relacionar algumas das principais situaes de emergncia em sade mental, descrevendo de forma breve as suas caractersticas,

interpretaes psicanalticas assim como uma breve exposio de intervenes psicoterpica ideais.

1 PRINCIPAIS SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIA EM SADE MENTAL Segundo Baltieri e Andrade (2001), a prevalncia dos transtornos mentais na populao geral varia entre 10% e 15%. Este alto ndice se reflete, tambm, na alta prevalncia de transtornos mentais no hospital geral, com cifras entre 40% e 60%. Nos servios de emergncia dos hospitais gerais, os quais se caracterizam por alta demanda assistencial, observa-se que cerca de 12% dos pacientes apresentam queixas derivadas de sintomas de um transtorno mental e do comportamento. Nos servios de emergncia psiquitrica, algumas condies parecem ser mais comuns, a saber:

1.1 Suicdio O aumento no nmero de casos e tentativas de suicdio vem sendo alvo de grande preocupao, nas ltimas dcadas, em muitos pases. Frente s minhas observaes e consulta literatura. Estaro os profissionais que cuidam de pessoas, com histria de tentativa de suicdio, preparados para lidar com essa situao? (SILVA & BOEMER, 2004) Freud, dentro de uma abordagem psicanaltica, estabelecia que a auto-averso vista na depresso originava-se da raiva em direo a um objeto de amor; raiva que a pessoa desviava para si mesma. O suicdio seria a expresso mxima desse fenmeno e no acreditava que houvesse suicdio sem o desejo reprimido de matar algum. Uma abordagem bastante interessante pode ser encontrada em seu trabalho publicado em 1917 chamado Luto e Melancolia. (PAES, s.d.) Para a psicanlise, o suicdio uma situao psictica. Isso no significa que a pessoa seja psictica, mas que, no momento do ato, nela tenham se ativado ncleos e componentes psicticos da personalidade que permaneciam inativos e neutralizados pelas partes no psicticas da personalidade e que acabam por se manifestar em dado momento da crise. A tentativa geralmente est associada s fantasias que cada pessoa tem com relao morte: busca de uma outra vida, desejo de ressurreio, reencontro com mortos, volta ao seio materno e retorno vida intra-uterina, agresso e punio ao ambiente. (CASSOLAR, 1991) Os fatores de risco para o suicdio tm sido mais extensivamente estudados. Entre os principais poderamos citar certos transtornos mentais (como, por exemplo, depresso, alcoolismo), perdas recentes, perdas de figuras parentais na infncia, dinmica familiar conturbada, personalidade com fortes traos de impulsividade e agressividade, certas situaes clnicas (como doenas crnicas incapacitantes, dolorosas, desfigurantes), ter acesso fcil a meios letais (BOTEGA, 2006).

1.2 Intoxicao e abstinncia por lcool e drogas

Dependncia Qumica um padro de uso geralmente intenso que envolve um descontrole sobre a quantidade e a frequncia com que se consome lcool ou outras drogas, geralmente a um desejo forte de se utilizar a substncia. Existem critrios bem definidos para se caracterizar essa condio. Diferentes mecanismos levam as pessoas a se tornarem dependentes. Assim, dependncia uma relao alterada entre um individuo e o seu modo de consumir uma substancia, sendo capaz de trazer problemas para seu usurio. (MEYER et al, 2004). De acordo com Amaral (2012), a intoxicao caracteriza-se pelo desenvolvimento de sndromes especficas devidas ingesto recente (ou exposio) substncia. O tratamento da intoxicao aguda visa retirada ou recuperao dos efeitos agudos das substncias. Intoxicao a anormalidade do sistema nervoso central (SNC) e outros sistemas, devido ao uso de alguma substncia. De acordo com essas definies, trs condies bsicas podem ser delineadas para o manejo do paciente: a. Intoxicao sem doena psiquitrica, includa a dependncia qumica. b. Intoxicao com suspeita de diagnstico de dependncia qumica, sem outra doena psiquitrica. Abordagem da intoxicao, avaliao diagnstica de TUS, sensibilizao do paciente e familiares, encaminhamento para tratamento. c. Intoxicao com comorbidade psiquitrica e dependncia qumica. De acordo com o DSM IV (1994), existem sete critrios clnicos capazes de diferenciar um uso de drogas daquilo que considerado uma 'verdadeira' dependncia qumica. So eles: tolerncia, abstinncia, consumo maior que o pretendido de incio, perda de controle, dispndio de muito tempo para a substncia, relevncia do uso e fracasso do indivduo em abster-se da sua utilizao. (RIBEIRO, 2009) A sndrome de abstinncia do lcool (SAA) pode ser definida como conjunto de sinais e de sintomas apresentados quando a pessoa que bebe exageradamente diminui, ou pra de beber. Como sintomas iniciais, classificam-se tremores, ansiedade, insnia, nuseas e agitao. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam sintomas mais srios como: febre baixa, taquipnia, tremores e sudorese profunda. Aproximadamente 5% dos pacientes podem apresentar convulses. Outra complicao grave o delirium tremens (DT), que se caracteriza por alucinaes, alterao do nvel de conscincia e desorientao. Constata-se que a taxa de mortalidade para pacientes que apresentam DT est entre 5 e 25%. (POSSA, 2007) No interior do campo da psicanlise, o recurso s drogas entendido como uma resposta possvel do sujeito ao mal-estar que inerente tanto ao processo de formao das sociedades e culturas como tambm prpria constituio psquica do ser humano (FREUD, 1930/1996). Para Sigmund Freud, o criador da psicanlise, o desenvolvimento das civilizaes, bem como do psiquismo, impe sacrifcios sexualidade e agressividade constituintes do humano e, dessa maneira, a vida torna-se "rdua demais". A fim de suportar tais sacrifcios, temos que lanar mo do que Freud chamou de "medidas paliativas", que, de acordo com o mencionado texto freudiano, podem ser basicamente de trs tipos: os derivativos poderosos, as satisfaes substitutivas e as substncias txicas. (RIBEIRO, 2009)

1.3 Surto psictico As Psicoses podem ter vrias origens: por leses cerebrais, tumores cerebrais, esquizofrenia, txicos, lcool, infeces, traumas emocionais etc. Algumas Psicose so incurveis, outras apresentam cura completa. Quase sempre requer tratamento base de psicotrpicos. Nem sempre necessria a internao. Nas Psicoses agudas, as psicoterapias so pouco indicadas. (BALLONE, 2005) O surto psictico se caracteriza por uma srie de fenmenos sensoriais pensamentos perturbadores que fogem ao controle do paciente. Alucinaes visuais auditivas, e sensao de perseguio so alguns dos sintomas comuns, que impelem tomadas de decises estranhas ao cotidiano e que podem inclusive prejudicar fisicamente paciente. (ELIA, 2006) e e a o

Os especialistas orientam, que a pessoa deve se manter em uma posio neutra, procurando no confrontar o paciente em surto, pois ele pode se tornar violento. Outro aspecto importante tentar manter objetos como armas ou facas longe do paciente, pois ele pode usar esses instrumentos para agredir quem estiver prximo a ele. Vale ressaltar, que em casos mais graves, o paciente deve ser internado em uma clinica psiquitrica, porm, em casos de surtos mais leves, o tratamento pode ser ambulatorial. (DIAS, 2011) Para a psicanlise freudiana, o momento do surto psictico aquele em que o sujeito se eclipsa; quando, diante da frustrao da perda do objeto, retorna a libido para si, procurando investir desesperadamente no seu ego. Nesse movimento desesperado para se sustentar, o psictico perde o contato com a realidade e com o encontro intersubjetivo, restando-lhe o circuito autoertico de um corpo esfacelado. (MOREIRA, 2011) Para Cassorla s.d., o surto psictico que est ocorrendo durante o processo analtico seria uma consequncia de vicissitudes transferenciais e contratransferenciais. Prope ainda uma postura de maior autonomia por parte do psicoterapeuta, que deve sentir-se livre para usar qualquer procedimento (mesmo no analtico), se sua experincia mostrar que isso lhe til, mas ele deve saber nomear e conceituar o que est fazendo.

1.4 Ansiedade A ansiedade uma sensao de medo, apreenso, caracterizada por dificuldade de concentrao, nervosismo, tenso, irritabilidade e vrios sintomas fsicos (taquicardia, sudorese, tremores de extremidades etc.). Vrias situaes provocam ansiedade, inclusive o prprio ato de ir a um pronto-socorro procurar alguma ajuda. Cabe ao psiquiatra diferenciar a ansiedade patolgica da ansiedade secundria a outras causas. Dentre os transtornos de ansiedade (ansiedade patolgica) mais evidenciados nos prontos-socorros, citamos: 1.4.1 Transtorno do pnico - Caracteriza-se por crise aguda e intensa de ansiedade, com vrias manifestaes fsicas (dispnia, enjo, palpitaes, taquicardia, tremor), que ocorre em situaes inesperadas, ou seja, no ocorrem imediatamente antes ou aps exposio a uma situao ansiognica, e que no desencadeada por situaes nas quais o indivduo o foco da ateno de outras pessoas.

1.4.2 Ansiedade generalizada - Caracteriza-se por sintomas de ansiedade e preocupao no realista ou excessiva relacionada a duas ou mais circunstncias da vida. 1.4.3 Transtorno obsessivo-compulsivo - Caracteriza-se, de forma bastante geral, por idias intrusivas, impulsos, pensamentos (obsesses) ou padres de comportamento (compulses) que se repetem, sendo egodistnicos e produzindo ansiedade intensa (Gentil Filho e Lotufo Neto, 1996). Em sua primeira teoria sobre a ansiedade, Freud formulou que, quer o acmulo normal de libido no interior da psique fosse resultado de barreiras externas, ou internas, no haveria muita importncia, pois o resultado sempre seria o acmulo de libido no liberada que poderia se transformar em ansiedade. Em resumo, para Freud, em sua primeira teoria, a ansiedade era um acmulo inadequado de energia sexual (libido) no liberada, ou seja, sem uma gratificao sexual desejada. S que esta teoria no explicava como se processava essa transformao de acmulo de libido em ansiedade e nem determinava o momento exato dessa ocorrncia. (PINTO, 2000) Ainda em Pinto (2000), em 1926, Freud publicou uma monografia com novos conceitos sobre a teoria da ansiedade, na qual ele afirmava que a ansiedade era o problema central das neuroses. Desta forma abordava uma nova teoria sobre a ansiedade com bases na hiptese estrutural (vide Estrutura do Aparelho Psquico). Com esta nova teoria, Freud descartou totalmente sua primeira verso de que a libido no descarregada se transformava em ansiedade. Freud acreditava que a ansiedade tinha uma base biolgica herdada, tanto os homens como os animais; pois, se nenhum ser humano, sem a proteo dos pais, no se aterrorizasse com nada, no sobreviveria. Nesta teoria ele no se preocupou em mostrar a natureza ou a origem da ansiedade, mas sim sua importncia na vida psquica do indivduo.

1.5 Transtorno Somatoforme Segundo informao do DSM V - Transtornos Somatoformes a presena de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (da, o termo somatoforme), porm no so completamente explicados por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por outro transtorno mental, como por exemplo, Transtorno de Pnico. Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes. Em comparao com os Transtornos Factcios e a Simulao, os sintomas fsicos no so intencionais (isto , no esto sob o controle voluntrio). Os Transtornos Somatoformes diferem dos Fatores Psicolgicos que Afetam a Condio Mdica, na medida em que no existe uma condio mdica geral diagnosticvel que explique plenamente os sintomas fsicos. O agrupamento desses transtornos em uma nica seo fundamenta-se mais na utilidade clnica (isto , a necessidade de excluir condies mdicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substncias para os sintomas fsicos) do que em premissas envolvendo uma etiologia ou mecanismo em comum. Esses transtornos so encontrados com freqncia nos contextos mdicos gerais. (FERREIRA, 2011)

1.6 Transtorno Dissociativo Os primeiros artigos cientficos do que ns consideramos hoje de distrbio dissociativo da identidade foram publicados por volta de 1800. O DDI tornou-se diagnstico oficial da Associao Psiquitrica Americana em 1980. O Manual de Diagnstico e Estatstica dos Distrbios Mentais definiu-o da seguinte maneira: A existncia dentro de um indivduo de duas ou mais personalidades distintas, cada qual dominante por perodo de tempo no determinado. A personalidade dominante a que determina o comportamento do indivduo. Cada personalidade individual complexa e integrada a seu padro de comportamento e relaes sociais. Geralmente a personalidade original no tem conhecimento da existncia das outras personalidades. (ONO & YAMASHIRO, s.d.) Segundo Ono & Yamashiro, s.d., as identidades podem ser de diferentes sexos, raas, idades, utilizar vocabulrios diferenciados, fluentes em outras lnguas e possuir sotaque. Sintomas que alguns pacientes ainda podem apresentar so: depresso, mudanas abruptas de temperamento, tendncias suicidas, distrbios de sono, ataques de pnico e fobias, abuso de lcool e drogas, convulses, psicoses (alucinaes visuais e auditivas), tendncias de auto-perseguio e violncia (tanto a si prpria como a outras pessoas).

1.7 Agressividade uma das maneiras pelas quais os indivduos expressam raiva. Ela , por vezes, usada para se tentar forar algum a concordar com os desejos do agressor, mas em outras ocasies seu nico objetivo parece ser o de infligir punio e dor. Em praticamente todos os casos agressividade uma funo negativa ou um uso destrutivo da raiva (KAPLAN, 1999). um estado de tenso, de inquietao, de hiperatividade, manifestado por um aumento da psicomotricidade, na qual se v aumentado o potencial de auto e heteroagresso do sujeito. Estados de agitao e agressividade podem ocorrer secundrios a quadros clnicos e psiquitricos do usurio (CORDEIRO, 2007).

2 PSICOTERAPIA NA EMERGENCIA EM SADE MENTAL A psicoterapia de emergncia surge, assim, para situaes de dor emocional aguda e dilacerante, circunstncias seriamente destrutivas, e para os casos em que sejam colocados em risco tanto a vida do sujeito como a de outras pessoas em sua volta. Assim, o primeiro passo em uma situao de emergncia identificar o sintoma, pois existem padecimentos orgnicos que muitas vezes desencadeiam um mal-estar psquico e vice versa, conforme descrito nos manuais de psiquiatria. A emergncia, contudo, no se limita ao momento de crise; ela se estende aos perodos que a precedem e a sucedem. Emergncias psquicas podem implicar o corpo e vice-versa. Dessa forma, o acesso ao paciente pode se dar apenas aps a crise ter sido ser deflagrada, como, por exemplo, na tentativa de suicdio, quando o atendimento inicia-se no hospital geral e depois demanda ateno psicolgica. (MOREIRA, 2008)

 importante que os profissionais tenham a clareza de que a interveno na crise uma estratgia de cuidado breve, com tempo limitado e focalizado. Destarte, o propsito dessa ao no fazer uma terapia em profundidade, mas resolver imediatamente uma situao crtica, impedindo a sua progresso para evitar danos maiores ao paciente e s demais pessoas envolvidas. (ESTELMHSTS & BRUSAMARELLO, 2008) A psicoterapia de emergncia um meio de tratar de sintomas e desadaptaes que exigem alvio imediato devido sua natureza perigosa, e tem como objetivo reduzir o sintoma determinado. No se prope a reconstituir a personalidade, mas promover o alcance do equilbrio e a motivao para lutar, mesmo que o sintoma seja reduzido apenas momentaneamente. O terapeuta pode propiciar condies para que o paciente coloque a sua problemtica. Pelo simples ato de falar o paciente pode sentir-se aliviado, sentir-se importante para aquela pessoa. Com a oferta da escuta, cria-se a demanda. (VALE, 2008) Ainda em Vale (2008), na terapia de emergncia pode acorrer tambm a contratransferncia, ou seja, a influncia do doente sobre os sentimentos inconscientes do mdico. Por isso, Freud destaca que o terapeuta somente capaz de tratar adequadamente seus pacientes conhecendo-se. Por esse motivo ele dever submeter-se a uma anlise pessoal. Com a conscincia de todas essas relaes, o terapeuta ter condies de lidar com todas as situaes. CONCLUSO Fica claro que qualquer ser humano pode vivenciar situaes que o leve a desenvolver graves problemas emocionais. O pronto atendimento de um profissional da rea da sade poder ajudar na soluo ou minimizao de uma crise momentnea, favorecendo os que sofrem e, em alguns casos, ajudando-os a suportar o sofrimento at que se obtenha um tratamento mais prolongado. A emergncia em sade mental no se limita ao momento de crise; ela se estende aos perodos que a precedem e a sucedem, por isso de vital importncia um bom acompanhamento psicoterpico. Emergncias psquicas podem afetar o corpo e vice-versa. Dessa forma, o acesso ao paciente pode se dar apenas aps a crise ter sido ser deflagrada, como, por exemplo, na tentativa de suicdio, quando o atendimento inicia-se no hospital geral e depois demanda ateno psicolgica.

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