Point presse 6 juin 2012

Mdicaments gnriques et mention non substituable : rsultats dune tude de lAssurance Maladie

Face aux interrogations croissantes sur lutilisation par les mdecins de la mention non substituable (NS) pour leurs prescriptions de mdicaments, lAssurance Maladie a souhait valuer de manire prcise la ralit des pratiques actuelles dans ce domaine. Une tude portant sur un large chantillon (12 000 ordonnances dlivres sur la quasi-totalit du territoire, plus de 8000 pharmacies) a ainsi t mene dans 100 caisses primaires dassurance maladie afin de disposer de donnes fiables et objectives et de les mettre la disposition de lensemble des acteurs du systme de sant. Les rsultats de cette tude montrent que le taux de mention non substituable la ligne de produit slve 4,2% seulement sur les ordonnances analyses, tmoignant dune utilisation peu frquente du NS parmi les mdecins. 2,6% des ordonnances comportant plusieurs produits dans le rpertoire prsentent, quant elles, une mention NS sur chacune des lignes de produit (soit 0,8% de lchantillon total des ordonnances). En outre, si lon observe les 35 molcules les plus frquemment dlivres dans cet chantillon, le taux de NS slve 4%, avec cependant des variations importantes selon les molcules (de 0,8% pour libuprofne 12,6% pour le clopidogrel, molcule gnrique de Plavix). De la mme manire, les rsultats de NS par rgion interrogent sur les disparits constates dune rgion lautre et sur lhomognit des pratiques des mdecins. Ainsi, si globalement la pratique du NS, plus particulirement du NS dit systmatique sur lensemble de lordonnance, apparat comme peu frquente, des marges de progrs existent pour rduire lutilisation de cette mention aux seuls cas appropris, dans le cadre de la rglementation notamment (raisons particulires tenant exclusivement au patient). En effet, augmenter le recours aux mdicaments gnriques qui reprsentent plus d1,4 milliard deuros dconomies en 2011 constitue lun des enjeux majeurs de lAssurance Maladie pour lquilibre des dpenses de sant. Lobjectif ambitieux fix en accord avec les syndicats reprsentatifs des pharmacies dofficine dun taux de substitution de 85% fin 2012 semble ainsi atteignable, avec une forte mobilisation de tous : mdecins, pharmaciens et Assurance Maladie. La convention pharmaceutique publie le 6 mai 2012 et lavenant n6 sinscrivent pleinement dans ce sens : stabilit de la dlivrance des mdicaments gnriques pour les personnes de plus de 75 ans (indicateur ddi), dveloppement du taux de substitution (indicateur ddi), renforcement du dispositif tiers payant contre gnriques Paralllement, dans la convention mdicale, les mdecins libraux se sont engags dvelopper le recours aux mdicaments gnriques (5 indicateurs dans le cadre de la rmunration sur objectifs de sant publique).

Etude sur lutilisation de la mention NS par les mdecins Assurance Maladie 6 juin 2012

La mention non substituable : La mention non susbtituable permet un mdecin, pour des raisons particulires tenant exclusivement au patient, de demander la dlivrance du mdicament princeps uniquement et ainsi de sopposer la substitution par le pharmacien. Cette mention peut tre utilise dans certaines conditions :

Les motifs de l'opposition Les motifs ne peuvent tenir qu'au patient lui-mme et son intrt. Par exemple : l'intolrance certains excipients effet notoire. Ces justifications prsentent un caractre exclusif, et ne doivent pas systmatiquement tre tendues tous les mdicaments prescrits et tous les patients.

La mention non substituable Le droit d'opposition du mdecin doit s'exprimer de manire formelle et explicite. Larticle R 5125-24 du Code de la sant publique prcise que la mention non substituable doit tre porte de manire manuscrite avant la dnomination de la spcialit prescrite.

Etude sur lutilisation de la mention NS par les mdecins Assurance Maladie 6 juin 2012

Une tude denvergure portant sur prs de 12 000 ordonnances

Lanalyse de lAssurance Maladie sappuie sur un large chantillon : 100 caisses primaires ont particip et rpondu cette enqute (98%) avec un chantillon moyen par caisse de 200 ordonnances (de 100 400 selon la taille de la caisse). Au total, 19 000 ordonnances (dlivres dans prs de 8 200 pharmacies) ont t recueillies. Prs de 12 000 ordonnances comportant une prescription dans le rpertoire gnrique 1 , soit plus de 46 000 lignes de produits (prs de 23 000 dans le rpertoire), ont t analyses dans cette tude. Lchantillon intgre plus de 240 molcules gnriques (soit 90% du rpertoire actuel).

Les donnes ont t redresses par rgion et classe ATC (Anatomique, Thrapeutique et Chimique), partir des prescriptions dans le rpertoire en fvrier 2012 (Rgime gnral hors SLM). Les rsultats de cette tude sont ainsi issus dun chantillon important, couvrant la quasi-totalit du territoire franais, une large majorit de molcules du rpertoire et une part importante des pharmacies dofficine franaises.

Un usage globalement limit de la mention non substituable par les mdecins

Selon les rsultats de ltude, le taux de mention non substituable (NS) la ligne de produit slve 4,2% sur lensemble des ordonnances analyses 2 . Pour les ordonnances comportant au moins 2 produits dans le rpertoire, le taux dordonnances ayant la mention NS sur lensemble des lignes 3 , voquant ainsi une pratique systmatique du NS par le mdecin, atteint quant lui 2,6%. Ce taux slve 0,8% si lon considre lensemble de lchantillon (12 000 ordonnances).
Indicateurs Taux redresss par classe ATC et rgion 4,2%

Taux de NS la ligne de produit (sur l'ensemble des lignes de produits du rpertoire) : Taux de NS la boite dlivre (sur l'ensemble des boites dlivres relatives aux mdicaments du rpertoire) Taux d'ordonnance ayant au moins 1 fois la mention NS (sur l'ensemble des ordonnances ayant au moins 1 mdicament dans le rpertoire)

4,4%

4,8%

11 934 ordonnances sur les 19 001 ordonnances recueillies aprs suppression des factures pour lesquelles les justificatifs taient absents et restriction aux ordonnances ayant au moins 1 mdicament dans le rpertoire. En outre, les renouvellements dordonnances ne sont pas intgrs dans lchantillon. 2 Prs de 12 000 ordonnances comportant au moins 1 prescription dans le rpertoire de mdicaments gnriques 3 Sur les ordonnances comportant au moins 2 produits dans le rpertoire Etude sur lutilisation de la mention NS par les mdecins Assurance Maladie 6 juin 2012

Taux d'ordonnance ayant la mention NS sur l'ensemble des mdicaments du rpertoire : - sur l'ensemble des ordonnances ayant au moins 2 produits du rpertoire - sur lensemble des ordonnances

2,6% 0,8%

Afin daller plus loin, ltude mene par lAssurance Maladie a cibl plus particulirement les 35 molcules les plus frquemment prescrites dans lchantillon (plus de 200 lignes de produits identifies pour chacune des molcules) : Le taux de NS sur ces molcules slve 4%, soit un rsultat similaire celui de lchantillon global. Il existe cependant dimportantes variations selon les molcules, avec un taux de NS de 0,8% pour libuprofne et jusqu 12,6% pour le clopidogrel. 4 molcules enregistrent ainsi un taux de NS suprieur 8%, soit 2 fois le taux global enregistr : clopidogrel (anti-agrgant plaquettaire, Plavix) 12,6%, levothyroxine (hormone thyrodienne, Levothyrox) 11,7%, bromazepam (anxiolytique, Lexomil) 11,7%, chlorhexidine+chlorobutanol (antiseptique local, Eludril) 9,3%. A linverse, 5 molcules prsentent un taux de NS la ligne particulirement bas (infrieur ou gal 2%) : ibuprofne (anti-inflammatoire, Nurofen) 0,8%, levonorgestrel/ethinylestradiol (contraceptif oral, Trinordiol) 1,1%, oxomemazine (antihistaminique, toplexil) 1,2%, betamethasone (glucocorticode, Clestne) 1,6%, pravastatine (statine, Elisor) 2%. Le taux lev de mention NS pour la levothyroxine sexplique par la mise en garde formule par lAfssaps en mai 2010 pour la substitution de cette spcialit. Cependant, les diffrences de taux de NS constates pour les autres molcules cibles sexpliquent plus difficilement, notamment lorsquil sagit de molcules trs frquemment prescrites ou indiques pour des pathologies peu sensibles. Certains facteurs peuvent tre avancs tels que le marketing ou les dmarches commerciales mis en place sur certains mdicaments princeps, limpact de la notorit du nom / de limage de certains mdicaments Pour une molcule majeure comme le clopidogrel (11,5 millions de botes et 398 M rembourss en 2011), la diminution du taux de NS, lorsque celui-ci nest pas justifi ou indiqu, constitue un enjeu important pour loptimisation et la juste allocation des ressources de lAssurance Maladie.

Etude sur lutilisation de la mention NS par les mdecins Assurance Maladie 6 juin 2012

Taux de NS redresss par principe actif pour les 35 molcules les plus prsentes dans l'chantillon (>=200 lignes de produit)
14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

Des disparits substantielles selon les rgions

Ltude de lAssurance Maladie souligne galement les disparits importantes dans lutilisation de la mention NS par les mdecins entre les rgions franaises (cf graphique p 5 et carte p 6). Il y a ainsi un rapport de 1 6 entre les taux de NS enregistrs en Pays de Loire (1,4%) ou en Bretagne (1,5%) et celui de la Basse-Normandie (8,3%). Ces rsultats montrent que les pratiques des mdecins sont sensiblement diffrentes dune rgion lautre et que des marges de manuvre existent pour homogniser ces pratiques et favoriser un usage appropri de la mention NS. Les commissions paritaires rgionales et locales, intgrant la dimension spcifique de chaque rgion ou dpartement et favorisant la mobilisation des professionnels de sant concerns et de lAssurance Maladie, seront amenes examiner attentivement les raisons des situations constates.

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CLOPIDOGREL BROMAZEPAM LEVOTHYROXINE CHLORHEXIDINE + ESOMEPRAZOLE FENOFIBRATE PHLOROGLUCINOL LERCANIDIPINE ZOLPIDEM ZOPICLONE PREDNISONE PANTOPRAZOLE KETOPROFENE AMLODIPINE FUROSEMIDE CEFPODOXIME BISOPROLOL ALLOPURINOL SIMVASTATINE METFORMINE ALPRAZOLAM AMOXICILLINE/ACIDE AMOXICILLINE PREDNISOLONE DESLORATADINE PRAVASTATINE CLARITHROMYCINE DICLOFENAC DE DOMPERIDONE ACIDE TIAPROFENIQUE OMEPRAZOLE BETAMETHASONE OXOMEMAZINE IBUPROFENE LEVONORGESTREL/ETHINYL

25 10,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0%

12,0%

rgion

Etude sur lutilisation de la mention NS par les mdecins Assurance Maladie 6 juin 2012

Taux de mention non substitutable par rgion (avril 2012 : chantillon) valeur estim et intervalle de confiance 95 % nombre de lignes avec NS sur le nombre de lignes de mdicaments du rpertoire

Ba 91 ss -L ean N or gu m ed an oc di -R e ou ss 93 illo -P 42 n ro -A ve ls nc ac 41 ee -L Al or pe ra sin C e t e d' 31 Az 74 -N ur -L or im dou Pa si sn de 73 -C -M al id ai i-P s yr n e 22 s -P ic ar di e 94 11 -C -I or le se -d eFr an 72 54 ce -A -P qu oi ita to uin e C ha 82 re -R nt es h ne -A 83 lp es -A 43 uv -F 21 er ra -C gn nc ha e he m -C pa om gn 23 t e-H Ar au de te nn -N e or m 26 an -B di e ou rg og ne 24 -C en 53 tre -B 52 re -P ta gn ay e sde -L oi re

Taux de NS la ligne de produit par rgion

Taux de NS la ligne 1,4% - 2,5% 2,6% - 3,6% 3,7% - 5,3% 5,4% - 8,3%

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