J.M. GUARNIZ AGUILAR DRA.

LOZANO IBAEZ

MANUAL DE PSIQUIATRA TRUJILLO PER 2001

C.M.P.sp Editores

JUAN MANUEL GUARNIZ AGUILAR Mg. En Psiquiatra Prof. Ctedra de Psiquiatra Universidad Nacional de Trujillo Prof. Ctedra Salud Mental II UPAO Prof. Facultad de Medicina UPAO ROSA ANGEL A LOZANO IBAEZ Mg. En Enfermera Prof. Facultad de Medicina UPAO

MANUAL DE PSIQUIATRA

Trujillo Per CM.PSP. Editores

2

INDICE DE TEMAS N Pag PSICOSIS TRASTORNOS DEL HUMOR TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS

RETRASO MENTAL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

PSICOTERAPIA

SINDROMES PSIQUIATRICOS En psiquiatra los sntomas son somticos, porque nadie sabe del otro mas que a l-aves de sus manifestaciones corporales. Segn Castilla del Pino, stos a su vez pueden ser aconductuales y cotiductuales, es decir, los que se manifiestan sin estar en la. conciencia de individuo y los que se considera como un acto, respectivamente. CARACTERISTICAS Los trastornos conforman un grupo heterogneo. Estas diferencias clnicas certifican por la localizacin, formas de inicio, evolucin, duracin y naturaleza del proceso patofisiolgico subyacente. SUB SINDROMES PSIQUIATRICOS MAS COMUNES Se considera 4 grandes sndromes: Neurtico, caracterisico, psictico y orgnico cerebral. Sin embargo , por existir una cantidad importante de sntomas que son compartidos por otros sndromes, se pueden diferenciar sub sndromes. A. DELIRIO.Es la presencia de disturbios en la atencin memoria y orientacin que se dan en un tiempo corto; son comunes los sntomas psicticos y los cambios de estado de animo. B. DEMENCIA. Bsicamente se compromete la memoria y el deterioro de habilidades intelectuales adquiridos previamente interfiere con el funcionamiento social u ocupacional. C. SINDROME AMNE SICO.Se da por la presencia de perturbaciones de la memoria. reciente y remota_ Se da con materiales mentales anormales confabulaciones y cambios de estado de arrimo (apazia) D. SINDROME POR ANSIEDAD ORGANICA. Se da la angustia por la presencia de un factor orgnico especifico. E. SINDROME DELUSIONAL ORGANICO. Son los cambios en la rnemoria, atencin y cognicin que puedan ser fijas o falsas apareciendo cambios en el estado de animo y conducta extraa en la persona que en muchos casos los mdicos lo atribuyen a la esquizofrenia F. SINDROME ALUCINO SIS ORGANICO.Est restringido a las alteraciones de la percepcin sin cambios cognitivos y sin elaboraciones delusionales G. SNDROME OBSESIVO COMPULSIVO: Se compromete el pensamiento y la voluntad.

PSICOSIS Concepto de amplia utilizacin en diferentes circunstancias y motivaciones pero es solamente en el campo psiquitrico donde cumple el papel indicador de compromiso conductual manifestado por retraimiento o alejamiento de algo (por ej. de la familia con la cual ha cohabitado toda su vida) con la supuesta finalidad de realizar un intento activo de reconciliar la realidad con sus pensamiento y sentimientos desorganizados. Este intento reconciliador pretende realizarlo a travs de convicciones delirantes y alucinaciones. Pero en este pretendido intento lo nico que se genera es una suerte de ruptura con la realidad y la desestructuracin de los niveles adaptativos alcanzados razn obvia que explica la posterior desorganizacin de la personalidad. Sea esta en parte o en su totalidad. En ciertas ocasiones, el trmino psicosis es equipararlo a esquizofrenia que si bien es cierto que es la forma de psicosis funcional ms representativa se deja de lado otros cuadros que por definicin les corresponde como por eje. Delirio tremens En dcadas pasadas hubo un intento de establecer un continum entre las psicosis y la neurosis pero, haciendo un metanlisis de los mismos se ha logrado determinar que esto no es cierto, aunque en ciertos casos exista una evolucin patoplstica en un mismo o individuo. ETIOLOGA Trastornos psicolgicos

Trastornos orgnicos

trastornos sociales

Este tringulo nos permite esquematizar el conjunto de factores que en general pueden convertirse en los generadores de psicosis, obviamente, en muchas ocasiones es difcil hacer una separacin de ellos puesto que generalmente existe un entrelazamiento. En la prctica clnica resulta recomendable dividir a las psicosis en dos grandes grupos por la razones que ms adelante describiremos. 1. Psicosis Funcionales: Son aquellas que a despecho del avance de la ciencia hasta hoy no se ha podido determinar en forma fehaciente el o los componentes somticos que desencadenan el cuadro. 2. Psicosis de origen orgnico: Tambin llamadas secundarias. El causal generalmente es precisado con certeza sea en forma clnica y/o por exmenes auxiliares como por ejemplo SPECT (tomografa por emisin de un solo positrn, que ya se hace en forma parcial en nuestro pas, Tomografa axial computarizada (TAC) Resonancia magntica, etc). La expresin morbosa se explica ya por razones del enfermar debido a un compromiso somtico (/Por ej. una hemorragia subaracnoidea) y reaccionar psicolgicamente desestabilizado; o ya porque la noxa compromete a un parte del soma que guarda relacin con la expresin psicolgica como sucede en el caso de la demencia o en los psicosis en pacientes portadores del sndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA), al atacar el virus a centros neurolgicos superiores. Para entenderlo mejor hagamos un ligero anlisis de estas ideas. El organismo es el soporte fsico del sujeto por autonomasa y si ste es afectado por una enfermedad somtica termina por sufrir una crisis en su propia existencia. Recordemos adems, que el organismos es el portador de nuestra expresin verbal y extraverbal y de all que resulta obvia la necesidad de mantener modificar en forma importante la condncta del individuo y generar un trastornos psicolgico hay que aceptar que un dao en el SNC puede acompaarse de un trastorno psiquitrico tal como la psicosis. Clases de psicosis que acompaan a un cuadro somtico a) Psicosis Afectiva: El inicio puede ser una reaccin depresiva considerada como explicable la respuesta al enfermar somtica, sin embargo, posteriormente aparece una notoria hipococondra que puede ser sustituida por sntomas depresivos ms severos, asociados a ideas delirantes (delusivos para los sajones) o al delirio mismo, dejando de preocuparse por la enfermedad somtica para hacerlo por la situacin pattica que esta viviendo, la ruina econmica familiar debido a los ingentes gastos (a veces coincide en otros no), sentimientos de abandono al que es sometido, etc. EUDOCIO R, 62 aos de edad, casado, bebedor desde los 17 comerciante de xito, es internado por tercera vez al complicarse cuadro diabtico debido al irregular tratamiento que ha llevado desde su diagnstico inicial 3 aos antes. Su mdico tratante, llama al psiquiatra al determinar que el paciente se mantiene insomne, intranquilo, presencia de agobiante tristeza, deseo constantes de morir, refiere ser egosta, que no quiere a nadie y que est arruinado econmica y psicolgicamente a su familia (solvente tanto econmica como moralmente). Considera que tiene solamente una alternativa y que es la muerte. Recientemente ha dejado de preocuparse por su enfermedad y de las limitaciones que sta le cursaba. Despus de dos semanas de tratamiento convence a su familia que ha superado totalmente su problema y que lo dejen solo para que reinicie su vida normal la familia desatiende la recomendacin del especialista y el paciente se suicida arrojndose bajo un camin circulante. Internarse en un Hospital General de Trujillo se mostr muy alegre, intranquilo e intentaba levantarse de la cama obligando a la familia a increparle esta actitud generndose como consecuencia la protesta del paciente acusndolos de postrarlo en cama para apropiarse de sus pertenencias; al preguntarle por su limitacin fsica dice que no es enfermedad sino pereza a pesar de su intil respuesta a sus intentos por valerse por si mismo. Cuando el compromiso orgnico muestra un importante componente psicolgico y no el dao orgnico mismo puede resultar nefasto para el paciente y deprimente para el mdico. Flora C. 69 aos de edad era una paciente jovial, voluntariosa, locuaz, y muy trabajadora. Luego de mi entredicho con un vecino se torna mutista, se mantiene en una sola posicin por tiempo indeterminado, al hablarle sonre en forma pueril, deja de expresarse verbalmente, pierde el sueo, negativa para alimentarse y sus eyecciones corporales los realiza en sus propias ropas. Esta situacin preocupa a la familia y deciden trasladarlo a diferentes centros de salud y hospitalarios de la ciudad sin encontrar respuesta satisfactoria al problema puesto que en estos lugares, luego de realizar sus evaluaciones, indicaban visitar al psiquiatra, situacin que no convence a la familia y siguen buscando mejores opiniones, pero desalentados por la

conducta del mdico de turno en el Servicio de Emergencia de un hospital local quien consideraba que el caso no apremiaba por ser psiquitrico el caso, deciden llamar a un psiquiatra local que conocan, el mismo que pide al colega mdico de turno que lo ingrese para observacin, dos horas despus del ingreso al hospital la sintotnatologa neurolgica se hace evidente encontrndose en la placa tomografica una tumoracin expansiva compatible con un gliobastoma, sin embargo, luego de la trepanacin craneana la opinin mdica apoya a un tuberculoma cerebral. El cuadro nos ilustra de tal modo que resulta redundante un comentario adicional. PSICOSIS FUNCIONALES De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-X), las formas mas representativas estn graficadas en el grupo F20 - F29 (esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes). ESQUIZOFRENIA TP'20) Trmino propuesto por Eugen Bleuler en 1913, utilizando 2 races griegas; Schizein que significa dividir y phrem, mente. Que, finalmente significaba disarmona de la personalidad. Con esta postura trataba de diferenciar este cuadro de las demencias que implican un deterioro orgnico, permitiendo al mismo tiempo establecer dos vas de evolucin, aquellos esquizofrenias que terminaban remitiendo y las que seguan su curso que poda a su vez conllevar a deterioro Estapropuesta lo expone brillantemente en su obra "Demencia praecox o el de las esquizofrenias" La esquizofrenia ha afectado al humano desde los albores de la civilizacin pero solamente se conoce intentos de definirlo y agruparlo en 1856, cuando A. More describe cuadros campatbles con lo que hoy llamamos esquizofrenia, en su obra "Tratado de las Enfermedades Mentales", en ella propone denominarlo Demencia Precoz. 'Esquizofrenia paranoide, fue la denominacin que propuso Sander en 1868, pero esta terminologa no fue utilizada en forma ampla por los cientficos de esos tiempos sitio hasta el replanteamiento que hizo posteriormente Bleuler. En 1871, Hecker, alumna de Kahlbaum, observ que aveces la enfermedad atacaba a pacientes muy jvenes y tenan caractersticas en comn que implicaba regresin, sonrisas insulsas, pensamiento fraccionado en forma muy notoria y afecto aplanado; desorganizando consecuentemente la incipiente personalidad que haban alcanzado estos individuos y lo denomin esquizofrenia hebefrnicn. El Profesor Kahlbaum no se qued atrs y en 1874, propuso otra variedad del cuadro y que implicaba principalmente compromiso en la voluntad, la motricidad y el pensamiento, denominndolo esquizofrenia catatnica. F,.Kraepelin (1896), pretende reunir los conceptos de sus antecesores y propone una entidad nosolgica nica y lo denomina demencia precoz, intentando diferenciar esta enfermedad que ataca a jvenes y /o adolescentes y que conlleva a un deterioro afectivo e intelectual. La Organizacin mundial de la Salud (OMS), define a la esquizofrenia como trastornos que se caracterizan por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emocones. Estos cuadros suelen iniciarse en la adolescencia con crisis relativamente cortas, aparentando sufrir cuadros depresivos y no excitacin, asociado a soledad y anhedonia antes que alteraciones cognitivas y lo trastornos asociativos del pensamiento. En algunos casos la enfermedad impresiona iniciarse de manera sbita luego de la presencia de un determinado estresor como por ej. el fallecimiento de un ser querido; sin embargo, cuando hacemos un anlisis exhaustivo del nivel de funcionamiento del paciente durante los ltimos meses es posible encontrar

variaciones tal como lo describen los psicopatlogos clsicos (Colirrad, Bleuler, etc). En otros casos los sntomas prodrmicos son notorios durante das, semanas o meses antes de que el brote psictico tenga las caractersticas de indudable. Estos sntomas suelen manifestarse como depresin, ansiedad, desconfanza hipocondriass, dificultades intensas para concentrase e inquietud motora. Los familiares generan ente desestiman la fase prodrmca de la enfermedad y no toman ninguna accin al respecto o, dado la persistente queja hipocondriaca es llevado a un mdico que tenga una especialidad acorde con la queja, el cuadro se aclara cuando acontece un hecho que en otros momentos se pudo considerar como intrascendente para el paciente como por ejemplo ser asaltado a la luz del da y perder el pasaje de retorno a casa. Es decir solo necesit "la gota de agua que llen el vaso". El individuo gradualmente podra ir restringiendo sus salidas a la calle, dejando de frecuentar amigos, incluso farniliares, y terminar recluyndose en su domicilio y muchas veces extremar al aislarse en su dormitorio. A esta situacin suele agregarse preocupaciones extremas por ideas o situaciones inaceptables dado la irracionalidad de stas. J.P, una dama de 23 aos exige que sus familiares corten una planta de mango que ella misma plant 5 aos antes porque segn su opinin all se escondan algunas personas ligadas a1 servicio de inteligencia nacional para vigilarla y grabar cada uno de sus movimientos y mostrarle a1 presidente Fujimori. En la actualidad se considera que lo descrito por Eugen Bleuler, den ominado sndrome ce las 4 "A", como elementos indicacones de esquizofrenia eran correctos. Este autor clsico, refera que los elementos diagnsticos primarios o fundamentales de la esquizofrenia estn presentes en todos los casos y durante todos los periodos de la enfermedad, aunque deben alcanzar cierto grado de intensidad para poder ser reconocidos. Los compromisos en la Asociacin ce ideas, trastorno ce la afectividad (discordancia afectiva), divorcio . con la realidad (autismo) y ambivalencia; corresponden a este conjunto de "aes" y que en la actualidad a propuesta ce Thimoty Crow se conoce como sntomas negativos de la esquizofrenia. Los trastornos delirantes (delusiones), los trastornos en la percepcin, las alteraciones del lenguaje y la escritura, los sntomas catatnicos y los "sindromes agudos" (estado maniacos, melancolas, estados crepusculares y confusionales, dispsomanias, etc) para Bleuler no eran fundamentales puesto que son factibles de encontrar en otros cuadros mrbidos. La. diferencia de esta. propuesta con las que se hacen en la actualidad es considerar a la esquizofrenia susceptible ce presentarse con sntomas excesivamente aparatosos y con sntomas negativos. En el primer caso, esquizofrenia con sntomas positivos, se manifestar como agitacin psicomotriz, delirios, alucinaciones, trastornos en la afectividad, conciencia del yo, etc.. En el segundo caso, el paciente mostrar sntomas negativos que implica trastornos en el afecto (aplanamiento afectivo), motivacin (desinters por las cosas que habitualmente realiza}, socializacin (retraimiento social) y pensamiento (traducido por alogia.y laconismo, llegando generalmente al mutismo). Cuando la forma de presentacin ce la. enfermedad se produce con sntomas negativos el diagnostico en muchos casos se retrasa debido a que no llega al mdico de la especialidad o porque la familia se niega a aceptar que se encuentra ante un serio problema, aun mas cuando no existen antecedentes familiares. Sin embargo, cuando el inicio es ce forma muy florida, acompaado de muchos sntomas

catastrficos ante la vista de cualquier ser humano, se instala el tratamiento correspondiente en forma precoz y la razonable superacin del mismo; aunque lamentando la secuela que generalmente se trata ce un sndrome depresivo post psictico que en muchas ocasiones se confunde con la sintomatologa negativa del cuadro. Cuando no hay experiencia en manejar esquizafrena con sntomas negativos el profesional tiende a usar antidepresivos asumiendo que se trata de un cuadro depresivo generndose para el paciente una suerte de retraso en la Mejora. Existe un grupo de pacientes que luego de sufrir un printer "brote esquizofrnico" , luego del tratamiento correspondiente, sanan totalmente y 5e convierten en estadstica de los estudios que afirman que el 10% de los enfermos esquizofrncos llegan a curar totalmente. Otro grupo de pacientes suelen seguir un curso crnico y necesitar ni educacin constante durante toda su vida para evitar las recadas. Un siguiente grupo, recae a despecha del uso de los tratamientos de. la actualidad, necesitando frecuentes internamientos que no siempre son posibles de costear por parte de la familia debida a la extrema pobreza de algunas de stas. Esto es el origen del grupo psictico margiual de la comunidad (llamados despectivamente "los locos de la calle"). A este ltimo grupo de pacientes generalmente pertenecen los esquizfrenicos refractarios al tratamiento farmacolgico que estadsticamente se sabe que suman un 30%. Existe un grupo que durante su vida tendr recadas pero luego del tratamiento el paciente se recupera totalmente y se mantiene libre de sntomas y sin tratamiento. En este ultimo grupo, cada episodio es mas catastrfico que el anterior y dura ms tiempo. En los casos en los que se decide el internamento se hace con la finalidad de. satisfacer las necesidades del paciente (alimentacin, 5Uetia), evitar que el juicio pobre de ste genere complicaciones tales como fracaso en las relaciones sociales, trabajo, educacin, evitar fugas de consecuencias lamentables, riesgo suicida (ni as frecuente que en los no esquizofrnicos) y conducta violenta. En este ltimo aspecto debemos sealar que el mito popular relacionado a la agresividad de los pacientes psicticos esquizofrnicos es sesgado puesto que la mayora de ellas sol] mas bien pasivos. Si bien es cierto que la conducta del psictico puede ser imprevisble no debe ser motivo para que en la poblacin en general o en los centras de atencin mdica tomen precauciones innecesarias o les nieguen la atencin. EPIDEMIOLOGA Diversos y extensas trabajas epidemiolgicas se han realizado en muchos pases industrializados y en vas de desarrollo, encontrndose resultados que impresionaban diferencias importantes de afeccin; sin embargo, al parecer los criterios diagnsticos, la presencia de causales especficos y la falta de una estructura conceptual definida generaban la aparente disimilitud. Los estudios de Cooper y colaboradores, efectuados desde 1968 hasta 1972, fueron bsicos para la comprensin de lo sealado puesto que permitieron demostrar que la poblacin de

10

Nueva York no era mas esquizofrnica(el doble) que la del Reino Unido ni que esta ltima sufriera de mayor prevalencia de enfermedades maniaco depresivas. Al parecer el aspecto que confunda era la diferencia de presentaciones clnicas que mostraban los pacientes de estas dos culturas. Esta situacin fue rubricada por estudios auspiciados por la OMS en 1973, al demostrar que conocidos investigadores en 9 culturas diferentes lograran confiabilidad entre ellos mismos (84 - 94 %) al drseles criterios diagnsticos acordados previamente tanto dentro de sus culturas como en cada una de las culturas estudiadas. la frecuencia de esquizofrenia en la poblacin total parecera encontrarse entre 4.9 4.38 por millar y la prevalencia anual seria aproximadamente 4 por millar. Durante la vida cada individuo que no tiene familiares afectados de esquizofrenia posee un riesgo de enfermar en 1%. La frecuencia del primer tratamiento es mas elevada en varones de 15-24 aos de edad, en mujeres el punto mas vulnerable seria las edades encuadradas entre 25-34 aos. No se conoce con exactitud si estas cifras reflejan una diferencia en el tiempo de iniciacin de la psicosis, una diferencia en la tolerancia de la sociedad de la conducta alterada en varones en comparacin con las mujeres o una diferencia en el tratamiento entre los sexos. Sin embargo, en ambos sexos el nmero de los sujetos que se encuentran en trata111iento se vuelve mximo entre los 35 y los 44 aos , situacin que nos indica la cronicidad de la enfermedad. Si tomamos en cuenta solamente a los pacientes esquizofrnicos diremos que e194% se encuentra entre las edades de 15-54 aos de edad. Los pacientes esquizofrnicos representan el 44% de los pacientes psiquitricos que necesitan internarse, sin embargo, la cronicidad de la enfermedad y la presencia de diversas dificultades para funcionar hace que los sufrientes se conviertan en enfermos mentales crnicos e incapacitados. Si recordamos que los primeros sntomas de la enfermedad suelen mostrase en los primeros aos de la vida adulta y que persisten, en la mayora de casos, durante toda la vida, es de suponer que las prdidas experimentadas por el individuo, la familia y la sociedad son altas debido a la falta ce productividad y al irrenunciable costo del tratamiento. ETIOLOGIA Gentico.- Kandel; en 1995 public la sntesis de diversos estudios ya realizados para ver el riesgo familiar para desarrollar esquizofrenia. Muchos de estos factores tienen que ver directamente con daos crnicos en parte importantes del sistema nervioso central y que habra tenido que ver con la participacin de uno o mas genes. As por ejemplo, los estudios de resonancia magntica cerebral han demostrado que existe prdida de la asimetra cerebral en los familiares de los pacientes con esquizofrenia, especialmente si la carga gentica es alta.

RIESGO FAMILIAR PARA EL DESARROLLO DE ESQUIZOFRENIA PARENTESCO Gemelo idntico Hijo de 2 pacientes Gemelo dizgoto SIMILITUD GENTICA 100% 50% 50% RIESGO 46% 46% 14%

11

Hijo d un paciente Hermanos 25% Sobrino o sobrina 9% Esposo 0% Persona no relacionada de la poblacin general

13% 10% 3% 2% 1%

Los factores genticos por si solos no serian responsables de la variacin clnica ni de curso de la esquizofrenia, sino que tendran que coadyuvar con los factores ambientales. Se ha propuesto que como cofactor participaran las complicaciones obsttricas tales como el bajo peso al nacer, historia de preeclampsia, trabajo de parto prolongado y el distrs fetal; factores que produciran un mayor riesgo de dao cerebral debido a la hipoxia o a la isquemia. Esta demostrado que las clulas piramidales del hipocampo son sumamente sensibles a la hipoxia. Stefanis en uno de sus estudios demuestra disminucin del volumen del hipocampo izquierdo en los pacientes con esquizofrenia que sufrieron complicaciones obsttricas, situacin que no se encontr en pacientes que sufrieron complicaciones obsttricas pero que no desarrollaron esquizofrenia. Etiologa viral: En diversos y serios estudios se ha demostrado que los esquizofrnicas han nacido en las estaciones de invierno y en primavera. esto ha sugerido que la existencia de una exposicin a una infeccin viral, de tipo influenza, durante la gestacin. Asimismo, estudios con imgenes han demostrado que hay una correlacin significativa entre el aumento del volumen de la cisura de Silvio y las infecciones virales, tipo influenza, padecidas por la madre durante los primeros S meses de gestacin. Los trastornos en el neurodesarrollo impediran la migracin y diferenciacin neuronal, lo cual hace vulnerable al individuo a los estresores ambientales y limita, adems, el proceso de la sinaptopoyesis, especialmente a nivel del lbulo frontal, durante la infancia. En la adolescencia se produce la apoptosis neuronjl ("poda")y se incrementan e intensifica los estresores ambientales y sociales, lo cual supone un estrs intenso para el adolescente. En el individuo que presenta alteraciones en el nurodesarrollo haran eclosin los sntomas positivos de la esquizofrenia (sndrome de distorsin de la realidad y sndrome de desorganizacin). ESQUEMA QUE MUESTRA LA INTERACCIONES DE LAS TEORAS QUE SUGIEREN UNA ALTERACIN DEL NEURODESARROLLO EN LA ETIOLOG`A DE LA ESQUIZOFRENIA. Susceptibilidad Gentica Etapa prenatal parto infancia estresares sociales

adolescencia

esquizofrenia

Lesin cerebral temprana

sntoma bsicos abuso de drogas

12

Teora dopaminrgica; Esta basada en el incremento de la produccin de dopamina a nivel de del sistema nervioso central. Sin embargo, en la actualidad se dice que no sera ni la mayor ni la menor cantidad de dopamina si no la desregulacin de sta. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA. La clasificacin los realizaremos de acuerdo a lo estipulado por la OMS en el V Captulo (F, recurdese que esta Clasificacin es alfanumrica difiriendo de la IX qu era solamente numrica) de su dcima clasificacin Internacional de las Enfermedades. La Asociacin psiquitrica Americana tiene una clasificacin (alfanumrica) muy difundida y muy parecida a la presentada por la OMS. En esta clasificacin la esquizofrenia corresponde a la categora 2 entonces el nmero 2 ser la cifra base a la cual agregaremos dgitos dependiendo el tipo de esquizofrenia, la intensidad y cronicidad (forma de evolucin) de la misma Por ejemplo Esquizofrenia, la intensidad y cronicidad (forma de evolucin) de la misma a Por ejm Esquizofrenia paranoide con remisin incompleta , el cdigo sera F20.04. Los dgitos propuestos para sealar la evolucin del cuadro esquizofrnico, cualquiera que sea el subtipo son: F20 x 0 continuo F20 x 1 episodio con efecto progresivo F20 x 2 episodio con efecto estable. F20 x3 episodio con remisin completa F20 x 4 Remisin incompleta F20 x 5 remisin completa F10 x 6 otra forma de evolucin F20 x 7 periodo de observacin menor de un ao a.=Esquizofrenia Paranoide (F20.Ox) La primera propuesta de esta terminologa lo hizo Sander en el atio 1868, en la actualidad, la mas frecuente. Curiosamente a medida que las sociedades avanzan estas se tornan mas paranoides, siendo un porcentaje importante de stos los que logran traspasar la barrera de la realidad y terminan escindindosey deteriorndose tanto personal, social y laboralmente. Predominan las ideas delirantes, relativamente estables, relacionadas a dao, persecucin, msticas, de grandiosidad o erticas. Los trastornos del afecto, voluntad, lenguaje y motriz podran ser poco llamativos. Las ideas delirantes y alucinaciones mas caractersticas son: (OMS). a)ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos, genealgicas, de tener misin especial o de transformacin corporal. b)voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole ordenes o alucinaciones auditivas sin contenido verbal (silbidos, risas o murmullos). c)alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse alucinaciones visuales aunque raramente dominan. b.- Esquizofrenia hebefrnica (F20.1x). En la Clasificacin Americana DSM IV, (APA) tambin se le denomina esquizofrenia desorganizada. El termino fue propuesto inicialmente por Hecker, en el ao 1870 (1). Ataca generalmente a jvenes de edades entre los 15 - 25 aos. Los trastornos afectivos son importantes, observndose superficialidad e inadecuacion junto a risas pueriles e insulsas por momentos y sonrisas absortas como si se satisficiera de si misma. Las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias. El comportamiento suele ser irresponsable e imprevisible aunado a frecuentes manierismos.

13

c.-Esquizofrenia catatnica (F20.2x) Terminologa propuesta inicialmente por Kahlbautn en el ao 1868. La principal sintomatologa se manifiesta por compromiso en la motricidad que vara desde la total inamovlidad (permanece largo tiempo en posturas incmodas) hasta la agitacin desordenada. Ambas situaciones son motivo de precaucin debido al riesgo que significa para el individuo en el primer caso (lesiones fsicas) como para quienes le rodean en el segundo caso. d.- Esquizofrenia indiferenciada (F20.3x) Tambin denominada esquizofrenia atpica, los criterios diagnsticos son similares para esquizofrnica pero no es posible encuadrarlo en no de los subtipos descritos ni se trate de uno de los cuadros que posteriormente se describe. e, Depresin pos Esquizofrnica (.F20.4x) Se utiliza este categora para incluir a los pacientes que hayan sufrido cuadro clnico compatible can los criterios de esquizofrenia y que aun sin que se hayan resuelto stos totalmente, el paciente presenta cuadro depresivo, que pueden incluir ideacin suicida intensa, poro no rene los criterios para catalogarlo como estado depresivo. En estos casos el tratamiento puede consistir en aplicacin de electroshock, usar antidepresivos asociados a neurolpticos. En muchas ocasiones elevar la dosis de neurolpticos puede ser suficiente. f.- Esquizofrenia residual (F2Q.5x) Tambin denominada esquizofrenia crnica no diferenciada o estado esquizofrnico residual. De acuerdo al ICD X, deben existir los sgtes criterios: a. Presencia de sntomas esquizofrnicos "negativos" destacados, como por ejemplo: inhibicin psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido de lenguaje, comunicacin no verbal (expresin facial, contacto visual, entonacin y postura) empobrecida, deterioro del ase personal y del comportamiento social. b. Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el diagnostico de esquizofrena. c. Un perodo de por lo menos un ao durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatologa florida (ideas delirantes, y alucinaciones han sido mnimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba claramente la presencia de un sndrome esquizofrnico "negativo". d. La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgnico, de depresin crnica o de institucionalizacin suficiente, como para explicar el deterioro g.- Esquizofrenia simple (F2Q.6x) Termino acuado en 1904 por Diem descrito en 1913 por E. Bleuler. Su prevaleucia no es muy frecuente pero el desarrollo es insidioso y progresivo. El cuadro se manifiesta con un evidente compromiso en el comportamiento tornndose el individuo en extravagante, incapaz para satisfacer las demandas sociales siendo patente la disminucin del rendimiento en general. Los pacientes suelen, confundirse como haraganes, ociosos y malcriados pues es evidente la perdida de inters, el aislamiento social y sin evidencia de alucinaciones ni delirios. Por este motivo la familia considera que el paciente se encuentra sano sin embargo, sin haber estado presente claramente los

14

sntomas que lo cataloguen como esquizofrenia de cualesquiera de los tipos anteriormente descritos es posible que aparezcan sntomas negativos propios de la esquizofrenia residual tales como embotamiento afectivo, abulia, abandono en el cuidado de su persona, etc. h.- Otras esquizofrenia (F20.8x) Tambin llamada esquizofrenia cenestoptica y trastorno esguizofrenforme sin especificacin. Para la APA (DSM IV) viene. a ser e1 trastorno esquizofreniforme. Se trata de una categora en el cual se puede encontrar sintomatologa que rene los criterios para esquizofrenia pero la duracindel episodio es menor a 6 meses. i.- Esquizofrenia sin especificacin (F20.9x) Es una categora en la que se incluye a todos los cuadros clnicos que renen los criterios diagnsticos para esquizofrenia, sin embargo no es posible ubicarlo en ninguna de las categoras anteriormente descritas. TRATAMIENTO En este tipo de afecciones se toma en cuenta un conjunto de acciones que va desde el uso de psicofrmacos hasta la psicoterapia. No se considerar el uso del choque cardiazlico ni el insulnico por haber cado en desuso. l. Electroshock. Consiste en aplicar 60 - 120 voltios de corriente elctrica por un tiempo que varia de 2 4". Esto se hace con la ayuda de un par de electrodos que se aplican en ambas sienes del paciente. Las recomendaciones de uso son: I.- Fracaso del tratamiento con neurolpticos 2.- Riesgo de homicidio y/o suicidio se mantiene latente. 2.-Tratamiento Farmacolgico.Implica el uso de neurolpticos, ansiolticos, antiparkinsonianos y, en algunos casos antidepresivos. Las denominaciones de antipsicticos y tranquilizantes mayores son usadas para referirse a los neurolpticos, medicamentos que actualmente se consideran de primera lnea en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en episodios agudos como en tratamientos de mantenimiento de casos crnicos. Los neurolpticos fueron introducidos por primera vez en Francia en los albores de la dcada de los 50', cuando Henri Laborit, de la planilla de los Laboratorios Rhone Poulenc, recomend el uso de la clorpromazina como coadyuvante de los anestsicos Diparcol y Fenergan. Sin embargo, al ver los niveles de indiferencia que generaba este nuevo producto recomend usarlo no solamente como elemento anestsico sino tambin en el campo de la obstetricia y la

15

Psiquiatra. Esta recomendacin fue muy bien tomada por los neuropsiquiatras del Hospital militar Val de Grace y Pierre Deniker del Hospital Psiquitrico Sante Anne. Este ultima, fue el primer psiquiatra que llev a cabo un estudio completo del producto en este tipo de pacientes, constituyndose en punto de partida para nuevas experimentas. Los neurolpticos pueden ser usados via parenteral y va oral, se metabolizan en el hgado y al unirse a protenas en un 90%, llegan hasta los lugares de accin en el sistema nervioso central y bloquean los receptores dopamnrgcos de tipo 2, a nivel de corteza y sistema lmbico (obtenndose el efecto antpsictico) y a nivel de ganglios basales (responsable de los efectos extrapiramdales). Este es el moda coma funcionan las neurolpticos tpicos. Cuando los neurolpticos actan bloqueando no solamente los receptores dopamnrgicos sino tambin los receptores serotoninrgicos (S2) se les llama neurolptcos atpcos. De acuerda al ncleo de la sustancia activa estas medicamentos pueden clasificarse en : a) F'enotiacinras.Sustancias cuyo ncleo esta conformado por dos anillos fenlicos unida por otro de belicena. este grupo a su vez puede clasificarse en tres variedades dependiendo del tipa de cadena lateral: a.l.- De cadena abierta o aliftica: Sustancias cuya potencia antipsictca es considerada cama baja, sin embargo, resultan tiles por su poder sedante, tranquilizante e hipntico. Las principales efectos colaterales son la hipotensin, hipersedacin y pocos sntomas extrapiramidales. A este grupo pertenecen: Clorpromazina Medida patrn de la potencia antipsictica de los neurolpticos). En nuestro pas comercialmente se llama Largactil y se presenta en forma de tabletas ce 2,5 y 100 mg y ampollas de 25 Ing en 5 cc. La dosis recomendada es entre l00 y 1000 mg/ da. Levonepromazina.Sinogan es el nombre comercial. Se encuentra en tabletas de 25 y 100mg. y en ampollas de 1 cc con una concentracin de 25 mg. La dosis recomendada es de 25 - 600 mg. a.2.- De cadena piperazinca: Sustancias de mayor patencia que las anteriores y con efectos colaterales predominantes extrapiramidales. Los medicamentos mas empleados en nuestro pas son: a} Trifluperazina (Stelazine) Veinte veces mas potente que la clorpromazina. Se presenta en tabletas de 5 mg. Dosis promedio: S - 64 mg/ dia. b) Taproperazina (Majeptil): Es una de los mas patentes de este grupa. La dosis mxima lo debe exceder a 60 mg. c) Flufenazina (Decanoato de Anatensol): Es e1 neurolptico de depsito mas usado debido a su menor costo. Se usa en casos en los cuales el paciente se niega a medicarse oralmente, y se aplica un inyectable de 1 cc que contiene 25 mg. La dosis recomendada es de 12.5 a 25mg cada mes. En ciertos casos se indica mayor dosis o se repite el inyectable con mayor frecuencia. a.3.- De cadena piperidnca: La potencia antipsictca es parecida a las del grupo de cadena aliftica. Su representantes son la tioridazina (meleril), tabletas de 10, 25, 100 y 200 mg. y la pipotiazina (Piportil), tabletas de 10 mg y ampollas de 25 y 100 mg como medcamento de depsito.

16

La tioridazina (Melerl) es ampliamente usado en nuestro medio pero se debe tener en cuenta que es poseedor de efectos anticolinrgicos cardiotoxicidad y se administramos en dosis mayores a 800 mg existe riesgo de ceguera por pigmentacin retiniana. B) Butirofenonas A este grupo pertenece el haloperidol (Haldol), potente 50 veces mas que. la clorpromacina. Se presenta en tabletas de 5 y 10 Ing. Ampollas de 1 m l con una concentracin de 5 mg. La dosis recomendada es de 3 - 50 mg /da. c) Atpicos Se les llama as porque actan bloqueando no solamente los receptores dopaninrgicos de tipo 2 sino tambin los receptores serotoninrgicos de tipo 2, relacionados ambos a la esquizofrenia. En nuestro pas se comercializan : c.l.- Clozapina (Leponex): con una potencia parecida a la clorpromacina. 5e. presenta en tabletas de 25 y 100 mg. recomendndose. una dosis de hasta (600 mg / da. Los principales efectos colaterales estn relacionados a la hipersomuia, la ganancia de peso y la temida agranulocitosis. c.2.- Olanzapina (Zyprexa): Por haber perdido la clozapina un tomo de cloro, se vuelve menos txico y no es necesario el frecuente monitoreo hemtico; sin embargo el precio del mantenimiento no es fcil conservarlo. c.3.- Rispiridona (Risperdal): Cien veces nI as potente que la clorpromazina, poco sedativo, y con escasos efectos anticolinrgicos y extrapiramidales. La dosis recomendada se encuentra entre 2- 8 mg/da. c.4.- Amisulprida (Deniban): Medicamento que en dosis bajas se comporta como un agonista y en dosis altas como antagonista de la dopamina se presenta en tabletas de 200) mg y se recomienda una dosis de hasta 600 mg / da. 3.- Psicoterapia Recomendable la psicoterapia: 3.1.- individual: tratando de aliviar conflictos individuales. 3.2.- Grupal : mejoramiento de la socializacin 3.3.- Familiar : Mejoramiento del soporte social PSICOSIS PUERPERAL Se considera que aparece entre 1-4 cada mil nacimientos. El riesgo est incrementado en los 3 primeros meses lagos del parto, en 15 veces ms frecuente que en las mujeres no purperas. Las prmiparas son las ms afectadas. El cuadro se caracteriza por marcada agitacin, confusin, alteraciones del sueo, alucinaciones, delirios bizarros y paranoides, comportamiento violento. El animo puede estar aumentado o disminuido y presentar alucionaciones muy vividas. Las pacientes con simulan y actan fcilmente, convirtindose estas particularidades en riesgo tanto para la madre como para el producto (suicidio, infanticidio). Las pacientes con antecedentes psicticos tienen recurrencia sintomtica y en este periodo los factores de desencadenamiento biolgico son dominantes sobre los psicosociales.

17

El embarazo y el parto suelen desencadenar un primer episodio de trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo o esquizofrnico. El trastorno bipolar suele tener un desencadenamiento violento, ciclar (pasar del polo depresivo al maniaco o viceversa) rpidamente y son resistente al tratamiento habitual. Los tratamientos habituales tal como l o ansiolticos como el uso de neurolpticos. Suele ser de dudosa ayuda, recomendndose el uso de 2-3 sesiones de electrochoque. COPIA DE HOJA ESCRITA A MANO TRASTORNOS DEL HUMOR (afectivos) (f30 -39 de la CIE) CIE Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Se trata de un conjunto de trastornos cuya etiologa no est plenamente determinada; sin embarga, tienen como denominador comn el compromiso importante y persistente en el humor o la afectividad asociado a cambios en la vitalidad. Las alteraciones pueden suceder en el polo depresivo (con o sin ansiedad) o en el pala eufrico. Se reconocen 3 categoras ce los trastornos del humor: A).- Trastorno Unipolar del humor: A.1.- Depresin mayor A.2.- D istimia. B).-Trastorno Bipolar del Humor B.1.- Trastorno Bipolar I B.2.- Trastorno Bipolar II B.3.-Ciclotirnia C).- Trastorno del Humor que tienen una Etiologa, conocida C.l.-Trastorno del humor inducido por uso de sustancias C.2.- Trastorno del humor debido a una Condicin Mdica General. Depresin La depresin es uno de los trastornos psiquitricos mas frecuentes entre la poblacin citadina y puede presentarse sola y asociada a cualquier otro estado clnico, constituyndose por lo tanto en un seria problema de salud pblica. El problema no es solamente el sufrimiento del paciente sino tambin la serie de consecuencias que surgen a partir de ello como por ejemplo deterioro en el campo laboral, estudias, social y familiar. En el plano econmico, el asunto se torna an ms complejo porque no es solamente el dinero que se gasta por la compra de los medicamentos que son necesarias para el tratamiento sino tambin las horas hombre dejadas de laborar y las prdidas que trae a las empresas empleadoras, aseguradoras y al pas mismo; pagos sin laborar en el primer caso y prdida en la generacin de riqueza en el segundo caso. La depresin mayor afecta entre 1.5 y 3 veces mas frecuente al sexo femenino y en los ltimos aos se ha observado el incremento en la prevalencia en general y una reduccin en cuanto a la edad de inicio de la enfermedad. Durante la vida el riesgo de enfermar por depresin importante es de 3-12 % para los varones y de 20-26 % para las mujeres. El cuadro en promedio se instala entre los 20- 30 aos y no es raro ver que en

18

las damas el primer episodio se instale meses despus del primer parto, situacin que lo convierte en vulnerable durante los partas posteriores puesto que, podra presentarse nuevamente. La depresin es multifacetica en cuanta a modalidades de presentacin conllevando a la. equivocada opinin que es una. situacin transitoria que. ya se le pasar y que puede salir de esta situacin sin ayuda a "que si pone de su parte, lograr superarla". Esta ltima conceptualizacin es posible que suceda si nos encontramos ante una depresin leve, es de la forma estacional o desaparecen los factores estresantes que la generaron como por ejemplo la mejora econmica al conseguir un nuevo puesto laboral; sin embarga, la depresin que nos ocupa es la moderada y la grave. Laura, 23 aos, estudiante de Educacin Inicial, exigida por la familia para ir al mdico luego de notrsele que no estudia como antes y que con frecuencia se encierra en su cuarto, abandonando amigos y familiares. Durante la entrevista expresa que desde 6 meses antes se senta sola razn por la que buscaba constantemente estar rodeada de amigos y por lo tanto sala con frecuencia ala calle en busca de ellos pero, que ltimamente ya no le interesa y siente temor hacerlo, aduciendo estar gorda y que la gente, mira su estado razn por la que opt mantenerse en su dormitorio tratando de 'matar tiempo" y "hacer hora". A veces escucha msica o pretende leer un libro y es como si estimulara la concurrencia de recuerdos, experiencias y vivencias. Pretende concentrarse y no puede habiendo influido fuertemente en su produccin acadmica. La tristeza, el llanto fcil completan el cuadro. Etiologa.La depresin puede tener mltiple causalidad; sin embargo, nos interesa agruparla en das grandes grupos la de origen orgnico (la depresin es solo un sndrome que acompaa a un cuadra mdico a se produce como efecto de la alteracin del sistema nervioso central correspondiente) y la de origen funcional {la depresin se produce sin las alteraciones antotalo-fisiolgicas que se mencionan en el caso anterior. Por ser las de origen funciona) el grupo de depresiones que nos interesan en este caso las estudiaremos en esta seccin. a).- Origen Psicolgico: El modela analtico contribuye con el concepto que la depresin se produce como resultado de una prdida real o percibida cono tal. Segn esta corriente psicolgica existe ambivalencia con relacin a la prdida del objeto (persona introyectaca como importante en su vida anmica). E1 modelo cognitivo - conductual hace ver que la distorsin cognitiva es la madre del cordero, puesto que, es la generadora de una percepcin negativa del mundo y que en su momento generar .tina emocin negativa. b).- Origen Biolgico: El disfuncionamiento en la neurotrasmisiu de catecolaminas serotonna, norepinefrina y dopamina, explican la depresin c).- Origen Neuroendacrino.Esta teora dice que existira disfuncionamiento en el eje hiptalmo- pituitario- adrenal. Teorias bioqumicas de la depresin Durante el presente siglo la psiquiatra, se ha planteado diversas hiptesis para explicar la causa de los trastornos afectivos. Son tres las lneas de pensamiento que han generado hiptesis en este sentido:

19

 Psicodinmica Esta postula que los diversos conflictos intrapsquicos son la causa de los trastornos afectivos. Aprendizaje-conductual Asume que pensamiento y sentimientos son conductas aprendidas y que un reforzamiento negativo provocara los trastornos afectivos. Psicobiolgica Considera que por lo menos los casos ms graves de los trastornos afectivos son causados por factores biolgicos y que tratamientos de tipo somtico pueden ayudar a. aliviarlos. Dentro de sta existen a la vez varias hiptesis que se mencionan a continuacin. Hiptesis catecolaminrgica Esta hiptesis se apoya en la observacin de mejora clnica de la depresin con antidepresivos Inhibidores de la mono aminooxidasa y tricclicos y la capacidad que tienen, junto con estimulantes de inducir estados manacos. Tanto estimulantes como antidepresivos de este tipo influyen en la funcin de los neurotransmisores conocidos como Catecolaminas (Epinefrina, norepinefrina, Dopamina) A partir de estas observaciones se ha. pensado que la depresin es causada por tina disminucin de las catecolaminas, en particular de la norepinefrina. Sin embargo en la actualidad hay por lo menos dos fuertes evidencias en contra de esta hiptesis: 1. La. administracin de L-dopa, precusor de Dopamina y Norepinefrna. no mejora los estados depresivos. 2. No se ha demostrado, midiendo los niveles de metabolitos (substancias inactivas en que se transforman los neurotransmisores) en Lquido cefalotraqudeo, sangre u orina, que haya. un bajo nivel de Norepinefrina. en pacientes deprimidos. Hiptesis del balance Adrenrgico-colinrgico Esta hiptesis supone un balance entre los dos neurotransrnsores, su desequilibrio provocara depresin si predomina la Acetilcolina y Mana si predominara a. la Norepinefrina.

Hiptesis de la Serotonina Esta supone una disminucin en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el uso de precusores de la Serotonina no alivia. los sntomas depresivos. Hiptesis de la dicotoma Norepinefrina/Serotonina Supone la existencia de dos tipos de depresin, una causada por la deficiencia de Serotoninay laotra por deficiencia de la Norepiuefrina_ Est hiptesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, adems es sabi que la mayora de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrin corno sobre Serotonina. Hiptesis de los opioides Esta postula que la depresin es causarla por la disrninucin cerebral de . substancias semejantes al opio, producidas de manera natural por el propio sistema nervioso. El uso de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar sta hiptesis. Hiptesis psicoblolgica de via final comn Considera que la participacin conjunta de las siguientes condiciones determina los estados afectivos.

20

Hiptesis de la Serotonina Esta supone una disminucin en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el uso de precusores de la Serotonina no alivia los sntomas depresivos. Hiptesis de la dicotoma Norepinefrinal Serotonina Supone la existencia de dos tipos de depresin, una causarla por la deficiencia de Serotonina y la otra por deficiencia de la Norepinefrina_ Esta hiptesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, adems es sabido que la mayora de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrina corno sobre Serotonina. Hiptesis de los opioides Esta postula que la depresin es causada por la disminucin cerebral de substancias semejantes al opio, producidas de manera. natural por el propio sistema nervioso. El uso de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar sta hiptesis. Hiptesis psicobiolgica de va final comn Considera que la participacin conjunta de las siguientes condiciones determina los estados afectivos. 1 Vulerabilidad biolgica 2 Historia personal del paciente 3 Desencadenantes psicosociales 4 Condicin fisiolgica general 5 Rasgos y organizacin de la personalidad GRAFICO FIGURA 1 SUBTIPOS DE DEPRESIN FUNCIONA 1.- Depresin mayor Cuadro que puede aparecer en cualquier etapa de nuestra vida, aunque se sabe que ha medida que el individuo envejece existe mayor predisposicin a deprimirse. Esta situacin que estara relacionada a la complejidad de los estresores psico-sociales y a la mayor vulnerabilidad biolgica como producto del cambio somtico debido al envejecimiento. Para algunas clasificaciones, esta variedad de depresin mayor puede presentarse con sntomas psicticos y sin ellos; sin embargo, estamos de acuerdo con los autores que clasifican del modo que a continuacin describimos. a).- Depresin mayor con melancola: descrito como Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos en la CIE X (F32.2). Se caracteriza por una profunda incapacidad para obtener placer, prdida de inters en parte o todas las actividades habituales, se sienten peor por la maana, despiertan muy temprano o dos horas antes de lo acostumbrado, se muestran muy retardados o muy agitados en el aspecto psicomotor, anorxicos o cola mayores deseos de alimentarse, angustia, y sentimientos de inutilidad, de insuficiencia personal, o de culpa. Lo mas temido es cuando aparecen ideas suicidas. b).- Depresin mayor con sntomas psicticos; Episodio depresivo grave con sntomas psicticos en la CIE X (F32.3). Constituyen entre el 15 - 20 % de casos y la caracterstica principal es que la depresin se asocia a

21

un conjunto de sntomas psicticos que en la mayora de veces son congruentes, pero en otros no. En el primer caso manifiestan baja autoestima, pobreza, sentimientos de culpa, muerte, nihilismo y castigo. Adems, se las alucinaciones y el estupor catatnico no son infrecuentes. Los sntomas deben mantenerse por lo menos 2 semanas, sino todos por los menos 4-5 Son necesarios para que cumplan el criterio. Si se trata del segundo caso, es preferible establecer el diagnstico diferencial con la esquizofrenia. 2.-Distmia (F34.1 CIE X) La principal caracterstica es un nimo deprimido en forma crnica. y por mas de dos aos. Los pacientes que sufren este tipo de trastorno pueden tener das y an semanas que se encuentren bien, pero la mayor parte del tiempo (es frecuente que sea durante meses seguidos) se sienten cansados y deprimidos, necesitando un sobresfuerzo para realizar sus tareas habituales aunque no encuentren satisfaccin en nada de lo que vivencian. Se mantienen meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente cumplen con sus obligaciones. La prevalencia de este cuadro en la poblacin en general es de 4.5 - 10.5 %, con promedio de 6 %. Como etiologa, la Distimia tiene factores muy similares a los causantes de depresin mayor. Tratamiento : Se recomienda dos tipos de afronte a) psicoteraputco: Al mdico general y otros profesionales de la salud se recomienda usar la psicoterapia de apoyo (ver captulo correspondiente). b) farmcoteraputico: Antidepresivos tricclicos.Son considerados como los medicamentos clsicos, puesto que, stas fueron los primeros en usarse can esta finalidad. El efecto antidepresivo en realidad es parecido a los antidepresivos de ltima generacin con la diferencia que estos ltimos actan en lugares mas especficos y generan menas efectos colaterales. La utilidad no es solamente como antidepresivos sino tambin en casos de: trastornos de ansiedad, trastornos en la alimentacin, enuresis, trastorno por dficit en la atencin, cataplejia y fobia escolar. Los efectos colaterales que mayormente se presentan son la hipotensin ortostatica, los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, frecuentes deseos de orinar, cardiotoxicidad y la disfuncin sexual), agitacin, inquietud motora, alucinaciones, delirio y a veces convulsiones. Los antidepresivos tricclicos mas indicados en nuestro pas son: a) Amitriptalina (Tryptanol): Se presenta en tabletas de 10 y 25 mg. La dosis media se considera entre 25 y 300 mg / da. Se recomienda evitar conducir vehculos ti realizar actividades que puedan resultar perjudiciales para el paciente puesto que genera somnolencia y disminuye la rapidez de los reflejos. b) Clomipramina (Anafranil): Frecuentemente usado como antiobsesivo y en trastornos de pnico, adems de antidepresivo. Se presenta en tabletas de 10, 25 y ?5 mg / da. La dosis mxima puede ser de hasta 250 mg/da.

22

b.2 .- Antidepresivos Inhibidores de la recaptacn de la Serotonina (ISRS).Actan inhibiendo los receptores serotoninrgicos presinpticos. En nuestra pas se conoce a.: Fllioxetina (Prozac, Sostac, fluxentac, Neupax), las tres primeras vienen en cpsulas con una dosis de 20 mg y la ltima con la misma dosis pero en tableta. La dosis recomendada como antidepresivo es de 20 - 40 mg/da. Paroxetina (Seroxat, faroxet): Tabletas de 20 mg. Dosis 20 mg/da. Sertralina(Zolof, Dominium) tabletas de 50 mg y cpsulas de 50 y 100 mg, respectivamente. dosis recomendada hasta 100 mg / da. Fluvoxamina (Luvox): Tabletas de 100, y la dosis de prescripcin se mantiene entre 100 - 150 mg / da. A este grupo de medcamentos suele agregarse la mirtazapina (Remeron) tabletas de 30 mg y la dosis se considera ptima entre. 30 y 60 mg/da, que en realidad acta inhibiendo la noradrenalina- serototiina. Cuando el paciente est usando los ISRS se recomienda lo descontinuarse abruptamente y evitar el uso intermitentemente porque podra generarse la reaccin (le descontinuacin. hay reportes que. indican que el sndrome tambin es posible que se presente al disminuir la dosis. Es poco frecuente, aunque en estudios abiertos pero con poblaciones pequeas el porcentaje reportado es alto. Los acontecimientos suelen acaecer despus de las 24-7Z horas de la ltima ingesta y pueden perdurar de 7- 14 das. El fenmeno implica sntomas de corte: Psicolgico a.-Sntomas principales Ansiedad y/o agitacin Crisis de llantos Irritabilidad b.-Otros sntoma adicionales Hiperactividad Despersonalizacin Disminucin de la concentracin Enlentecimiento del pensamiento Disminucin del estado de animo Confusin Problemas de memoria. Somtico Desequilibrio: desvanecimiento, vrtigo y ataxia. Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos Sntomas griposos: fatiga, mialgia, letargia y escalofros Alteraciones sensoriales: parestesias y sensacin de shock elctrico Alteracin del sueo: insomnio y sueos intensos. b.3 Inhibidores de la Monoaminoxidasas (IMAOS) En la actualidad ha dejado de usarse la tranilcipramina (Stelapar), en nuestro pais debido a los accidentes que podran presentarse al usar medicamentos que pueda generar crisis hiperadrenrgicas al ingerir aminas simpaticomticos, tales como la tiramina, resultando imposible detoxificar debido a la inhibicin del sistema monoaminoxidasa gastrointestinal. Usar una dieta inapropiada significaba exponer al paciente a la muerte debido a la crisis hipertensiva. En la actualidad existe en el mercado el Moclobeulcle (Aurorix) que inhibe solamente la mouoaminoxidasa de tipo

23

A. dejando libre a la de tipo P; evitandase con ellos los tmidos accidentes descritos en lneas anteriores. Trastorno bipolar I(F 30 CIE X) Es el mas serio de los trastornos bipolares y se diagnostica despus de por lo ruenos un episodio maniaco. En este tipo de cuadras clinicas existe con los antecedente por la menos un episodio depresivo mayor. La forma de presentarse un cuadro depresivo mayor ya lo henos visto en pginas interiores y ahora describiremos la forma de presentarse un episodio maniaco. Criterios para episodio maniaco Durante un periodo en el cual existe elevacin del estado de nimo que se acarnparia de. 4 - 5 de los siguientes sntomas. 1. Alimento exagerado en la autoestima 2. Disminucin o ausencia de sueo, sintindase con la vitalidad de haber dormido) huellas horas 3.- aumenta en la velocidad y cantidad de la expresin verbal 4.- pensamiento sobrevalorados acompafuga de ideas S.- fcil distraibilidad 6.- Incremento de la actividad motora. 7.- prctica exagerada (le, diversas actividades hedansticas como viajes, sexo, drogas, cotratos, etc. En sntesis, el sntoma nuclear ce este episodio es el humor elativo, expansivo o irritable, durante, una semana a que sea tan severa que amerite un internamiento. Epidemiologa Se, considera que todos podemos hacer el cuadro en una probabilidad de {).4 - 1.6 %,, I10 existiendo predominancia de sexo o raza. Etiologa: Estudios de gentica indican que las trastornos bipolares de tipo I estn asociados con trastornos de tipa bipolar I, bipolar II y depresin mayor en familiares de. primer grada. Algunos estudios asocian la transmisin del trastorna al crornasomas X, sin embargo esto es controversial. Factores psicosociales a s como predisponerte en el cielo de sueo han sido considerados como predisponerte de mana. Hay que recordar que estas cuadros son ciclicos y estadsticamente se sabe que entre el 10 - 15% terminan suicidndose. Manejo: Eu el episodio agudo de 1 cuadro rnaniaco, usar antipsicoticos de acuerdo al cuadro clnico y a dosis recomendada. a esta asociartranquilizantes menores como las benzodiacepinas para lograr mayor tranquilidad. es recomendable que luego de tranquilizar al paciente iniciar el usa de estabilizadores del nimo cono las sales de litio (Litocarb 300 mg. En nuestro

24

ESCALA HAMILTON PARA CLASIFICACIN DE LA DEPRESIN (HAM-D) PACIENTE:..EDAD:SEXO M PRESIN ARTERIAL .mmHg F

F.CARDIACA .xmin PULSO. Xmin

DIAGNSTICO: . DIAGNSTICO ASOCIADO. TRATAMIENTO DEPRESIVO mg N veces/da. FECHA: .. Nada Un Poco Moderada Mucho Surrr 1. Cmo est usted de deprimido? 2. Se siente culpable de las cosas que ha hecho o pensado? 3.? Ha prdido inters en su trabajo o pasatiempo? 4. Le parece que es usted ms lento que su velocidad normal o habitual? 5. Se siente ansioso o tenso? 6. Le preocupa que podra padecer una enfermedad grave como cncer o venrea? 7. Ha perdido peso recientemente a parte de la dietas? 8. Le cuesta ms tiempo dormirse? No A veces Siempre 9. Duerme a ratos se despierta a menudo?? 10. Se despierta antes de lo habitual y luego no puede conciliar otra vez el sueo? 11. Sufre de algn sntoma fsico? 12. Ha prdido inters en el sexo? 13. Esta peor temprano la maana, pero mejora a medida que pasa el da? 14. Le encuentra sentido a la vida? 15. Ha pensado en poner fin a todo? 16. Ha hecho planes para quitarse la vida? 17. Ha intentado o intenta quitarse la vida?

25

pas), la carbamazepina o el cido valproico. Los estabilizadores del nimo son los medicamentos que mas tiempo lo indicaremos a tratando de evitarlas recadas. Trastorno Bipolar de tipo II La diferencia con el anhetrior cuadro es solamente en la intensidad de la mana, el ciclo depresivo puede ser tan intenso como en el anterior caso. Se considera que durante nuestra vida tenemos una posibilidad de 0.5 %en hacer la enfermedad y afectara mayormente a las damas. La posibilidad de suicidio es similar y el tratamiento es de mayor necesidad en los caos de depresin puesto que los cuadros hipomanicos pueden no necesitar medicaci. Ciclotimia Se trata de un cuadro recurrente y crnico cuya intensidad de los sntomas asemeja a la m itad de lo que sucede en los casos de los trastarnos bipolares y la intensidad puede oscilar entre la hipomania y la distimia. Se considera que durante la vida existe una probabilidad de 0.4% en hacer este cuadro y que las mujeres podran ser mas vulnerables. El manejo se hace a base de psicoterapia y con estabilizadores del nimo. La tercera variedad de los trastornos del humor se estudia en otro captulo.

26

TRASTORNOS NEUROTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESAN'TES Y SOMATOMORFOS (F40 - F48) En esta seccin se han agrupada una rniscelnea de entidades clnicas que en las clasificaciones anteriores eran descritas en otras secciones. Dicen los autores de la CIE X que han creda conveniente agrupar este conjunto de entidades clnicas teniendo en cuenta la relacin histrica del concepto neurosis y que muchos de ellos estn asociados a dificultades psicolgicas. El concepto neurosis se sustenta en lineamientos freudianos relativos a la ansiedad que se produce en una. relacin sujeta - objeto. Es decir, en esta relacin que consiste en separar el yo del no yo, de algn moda y en algn grada cada uno de nosotros generaremos un nivel de ansiedad porque en forma bsica tenemos una tendencia a sentir que podemos ser vulnerados en nuestra intimidad y descubran nuestra falsficacin social que hacemos de la persona para convertirnos en un personaje. As por ejemplo, un amigo va en busca de Ud. a casa en momentos que duerme, cuando recibe la visita por la menas no trata de alizarse el cabello?. Seguramente que si y par la idea introyectada que tenemos en la forma de presentacin. En el ltima concurso trujillano Srta Colonia, una concursante se desmay antes de hacer la presentacin correspondiente y a1 superar el incidente se neg a desfilar porque "se le haba corrido el maquillaje y par lo tanto se vea fea"; es que el maquillaje esconda la verdadera persona y lo que presentaba era un personaje social?. Entonces, en las manifestaciones de los trastornas neurticos cada quien teme algo. As por ejemplo, un individua me muestra ansiosa en lugares desconocidos o ante un grupa humano desconocido probablemente porque teme, en el fonda, no dominar !a situacin, ser aniquilada o ser ofendido. Debemos sealar que la ansiedad es innato en los animales y principalmente en el hombre y le sirve para prepararse para la lucha de supervivencia y eso es normal. Pera, el neurtico sin encontrarse en situaciones que amenacen su supervivencia se muestra con ansiedad manifestado por ansiedad per se, fobias, obsesiones, despersonalizacin o mostrando sntomas que no tienen relacin con dao somtico alguna. La cronicidad de esta forma de sentirse lo convierte en una persona insegura, caracterstica nuclear de la personalidad neurtica. Segn las estadsticas aproximadamente 15% de la poblacin sufrira de neurosis. Sin embargo, esta sera. un snbregistro debido a que los neurticos acuden por ayuda, al profesional correspondiente, solamente en situaciones que ya no pueden manejar la situacin. FORMAS DE PRE SENTARSE F44.- Trastorno de ansiedad fbica Cuadro clnico que consiste en la presentacin de miedo excesivo e irracional ante situaciones bien determinadas o a objetos externos a 1 que en realidad no son peligrosos y pese a la apreciacin de absurda por parte del paciente igual sigue siendo temido. Los niveles de ansiedad pueden variar de pequea intranquilidad hasta excesiva angustia, llegando incluso al pnico. En estas circunstancias, el individuo presentar preocupacin centrada en palpitaciones o en la sensacin de desvanecimiento que frecuentemente se acompaa de miedo a morir, a. perder el control o a volverse loca. Las fobias, como muchos otros cuadros afectivos, suelen complicarse con depresin y ser mas frecuente en las personas del sexo femenino que en el masculino. TEORIAS Desde el punto psicoanaltico, el individuo a introyectado un objeto que resulta sobredimensionado y superdestructivo para el individuo. As por ejemplo, el temor a la cucaracha real se explicara por la serie de fantasas que tiene el individuo con relacin a este animal. Deca tina paciente: "es que la cucaracha podra volar hacia m y yo podra estar con la boca abierta y me la terminara tragando y como el animal an estara vivo podra destrozar mi

27

abdomen o generarme una diarrea intensa debido a que, es sucia y contaminante". Desde el punto de vista conductual, la fobia tiene origen en la experiencia vivencia fijada y no resuelta Las variedades de fobias son extensas, pero, solo escribiremos las mas importantes: AGORAFOBIA F40.0 Agora, es un vocablo griego que significa plaza pblica y que traducido a nuestro idioma significa temor a los lugares abiertas. Sin embargo, solamente hacemos uso de esta terminologa para comunicar que el paciente presenta excesiva ansiedad o temor anticipatorio frente a la exposicin a lugares abiertos, a multitudes, o a la dificultad para escapar a un lugar seguro como el hogar. Por las razones descritas el individuo se niega a salir de casa, hacer Comprasen el mercado, visitar centros comerciales, galeras o asistir a mtines. La depresin, obsesiones y las fobias sociales suelen estar presentes junto a cuadros agorafbicos. La agorafobia es uno de los cuadros psiquitricos mas incapacitantes puesto que reduce el espacio de accin del individuo, situacin que no cambia a pesar de ruegos, suplicas, amenazas, etc. convirtindose en un cuadro crnico de difcil entendimiento por parte de los familiares. Pautas para el diagnstico a) Los sntomas psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a alucinaciones a otros sntomas como por ej. Ideas delirantes o alucinaciones b)La ansiedad se presenta cuando el individuo mercados, buses, oficinas bancarias, plazuelas, etc. c) La evitacin de !a situacin fbica, es o ha sido una caracterstica destacada. Enfrenta a multitudes, Variedades de agorafobia l.- SIN trastorno de pnico (F40.00) El complejo de sntomas no se acompaa.de ataque de pnico 2. CON trastorno de pnico (F4U.01). E1 cuadro clnico se acompaa de los sntomas que define al ataque de pnico tal como se describe en F41.0 FOBIAS SOCIALES F40.1 Conjunto de cuadros clnicos que inician durante la adolescencia. principal caracterstica es el miedo irracional e intenso al encontrarse frente a grupo humano diferente al familiar. Los sntomas se desencadenan al ser observado cuando comen, al hablar en pblico, encontrarse con personas del sexo opuesto, etc. A1 preguntrsele al paciente que sucedera si realiza sus acciones que teme dice evita hacerlo porque podra en ese momento tartamudear, n o saber que decir, o ser censurado. La incidencia de la fobia manifestaciones son intensas y el cuadro no es tratado podra asociarse una notable baja en su autovaloracin y miedo intenso a las crticas. social por sexo es de 1;1 y si las manifestaciones son intensas y el cuadro no es tratado podra asociarse una notable baja en su autovaloracin y miedo intenso a las crsticas. Paty M., 21 arlos, soltera, hija de madre soltera, hermana mayor de dos hermanas, desde hace 6 meses permanece en su domicilio por "sentirse incapaz de salir a la calle" porque "las nuseas se podran presentar y la gente se burlara de ella" Se encontraba en tratamiento por una `gastritis emotiva". A continuacin se traduce y arregla un articulo tomado de internet, con la finalidad de abundar con informacin de esta naturaleza, puesto que la frecuencia de estos trastornos es corriente en nuestra sociedad.

28

Caso 1 Una mujer odia estar de pie y hacer cola en la tienda de comestibles porque tiene miedo a ser observada por todos. Ella sabe que no es muy verdad, pero no puede sobreponerse a esta sensacin Mientras ella hace las compras cree estar segura que las personas podran estar mirndola fijamente a travs de los espejos grandes que suelen haber en interior de los supermercados modernos ahora, ella tiene que hablar con la persona encarga del chequeo y cobranza, situacin que se hace sumamente embarazada e intenta sonreir pero su voz sale dbilmente. Ella est segura que est haciendo el ridculo y siente que su timidez y ansiedad se estn elevando hasta el techo. Caso 2 Lupe es una persona que se Sienta delante del telfono y agoniza porque tiene miedo recoger el fono y hacer una llamada. Ello incluso tiene miedo llamar a una persona desconocida en una oficina comercial para reclamar por las cifras incorrectas del recibo de luz elctrica porque tiene miedo estar "maliformando a alguien" o que ellos estn muy ocupados y su llamada sea inoportuna. Es muy duro para ella tomar el rechazo, incluso por a pesar que sea una persona a quien no conoce. Ella tiene miedo llamar a las personas porque asume que no solamente ser inoportuna y a la persona est muy ocupada - sino la llamada. Cuando logra vencer su miedo y hace la llamada es fijo que cuando ha terminado , se sienta analiza y ruma sobre lo que se dijo, qu tono de voz emple y como ella fue percibida por la otra persona. La ansiedad y los pensamientos referidos a la llamada le demuestran a ella que ha hecho el ridculo y que es lo que siempre hace es decir ser muy torpe para llamar por telfono, motivando que se sienta muy avergonzada al pensar en la bendita llamada. Caso 3 Un hombre encuentra difcil caminar por la calle porque se siente cohibido al imaginar que las personas estn mirndolo desde sus ventanas. El puede encontrarse con una persona en la acera y ste lo saluda l no est seguro que 1 pueda hacer eso. El "hola" del tmido parecer dbil, y la otra persona sabr que l est asustado. El no quiere que nadie se entere que l tiene miedo, muestra una mirada evasiva ,y prefiere retirarse, a su domicilio antes que verse obligado a hablar con cualquiera. Caso 4 Alejandro odia ir a trabajar porque- una reunin se ha fijado para el prximo da. El sabe que estas reuniones siempre involucran aco-obreros que hablan entre si sobre sus proyectos actuales. Simplemente el solo pensar hablar de aumentos delante de los obreros, se incrementa su ansiedad, a veces l no puede dormir la noche anterior debido la ansiedad anticipatorio. Finalmente la reunin ha terminado. Un gran alivio se apodera de l cuando empieza a relajarse. Pero la memoria de la reunin aun permanece alta en su mente y queda convenido que fue gran necio y que estaba muy asustado en el momento de su intervencin tal es as que todos quedaron convencidos que habla actuado como gran tonto. En la siguiente semana, Alejandro recibir la visita del jefe y aunque faltan todava siete das, su estmago se pone duro y lnguido producto de la ansiedad y un gran miedo se apodera de l .l est seguro que delante del jefe tartamudear, dudar, su cara se pondr roja. Se olvidar lo que tiene que decir, y todos darn testimonio de su turbacin y humillacin. El tiene siete das miserables de ansiedad delante de l- para pensar sobre l, rumiar ideas sobre l, preocuparse por l, exagerar las cosas en su mente y repetrselo una y otra vez.

29

Caso 5 Lorena no asistir a sus clases de la universidad en el primer da porque sabe que algunos profesares reciben a sus alumnos en la puerta y que luego de saludarlas y darle la bienvenida los invita a ingresar al saln. E1 solo imaginarse que se presentar a un saln lleno de extraas que estarn mirando fijamente cuando ella ingrese, hace que sienta una sensacin nauseosa irnmanejable. Ella sabe que no podr pensar claramente porque su ansiedad ser tan alta, tal es as que omitir los detalles importantes. Su voz incluso podra temblar y parecer asustada y temerosa. La ansiedad simplemente es imposible sobrellevar y opta por no asistir el primer da de clase para evitar la posibilidad de tener una situacin embarazosa. Caso 6 Jorge es un hombre joven y le gustara f r a las fiestas y otros eventos sociales---de hecho, l suele mantenerse muy solo-- y nunca va a cualquier parte porque se siente muy nervioso ante la posibilidad de encontrarse can nuevas personas. Demasiadas personas estarn all y las muchedumbres le generalmente le complican las cosas a Jorge. El pensamiento de encontrar nuevas personas la asustan-l sabr qu decir? Ellas lo mirarn fijamente y le harn sentirse insignificante ms aun? Ellos la rechazarn? Aun cuando ellos parecen buenos, estarn seguros de no darse cuenta en l de su mirada helada y su incapacidad para esbozar una sonrisa total. Ellos se darn cuenta de su incomodidad y tensin y esto no les gustar -- simplemente no hay ninguna manera de ganar-- l predice: 'yo siempre voy a ser un proscrrto," Por estas razones pasa la noche solo, en casa, mirando la televisin de nuevo, solamente se siente cmodo en casa. La casa es el nico lugar donde se siente completamente cmoda, en doce aos no ingresado a otra parte, solamente por las razones descritas. En los lugares pblicas, coma el trabajo, reuniones, o compra, las personas con la ansiedad social sienten que todos lo estn mirando fijamente, y juzgndolo (aunque racionalmente ellos saben que esto no es verdad). La persona socialmente ansiosa no puede relajarse, aunque Ud. le aconsej 'Tmelo fcil", y dsfrute en compaa del pblico. Ellos nunca pueden relajarse totalmente cuando otras personas estn alrededor. Siempre se sienten como que las otros estn evalundolos, criticndolos, o `juzgndalos" de alguna manera. La persona can la ansiedad social sabe que las personas no, hacen esta, claro abiertamente, pero ellos todava sienten la timidez y el enjuiciamiento mientras estn en la presencia de la otra persona. A veces es imposible permitir que nos digan vaya, reljese, y no se concentre ni en la ansiedad ni en el miedo. Porque la ansiedad es as muy dolorosa, al individuo le resulta ms fcil slo apartarse de las situaciones sociales y evitar a otras personas en total. En muchas ocasiones la ansiedad social obliga al individuo a estar a solas encerrado con la puerta cerrada detrs de ellos. Inclusa cuando se encuentran rodeados de personas familiares, pueden sentirse agobiadas y tener el sentimiento de que otros estn notando cada una de sus movimientos para luego criticarlos Una de las peores circunstancias es cuando se encuentran con personas que "representan la autoridad taes como los Jefes y supervisares del trabajo, pero incluyen a casi cualquiera elemento que les genere algn respeto. Las personas con ansiedad social pueden sentir como un nudo en la garganta y sus msculos faciales "helarse" cuando se encuentran con `personas que tengan este tipo de re'resentatividad. Entonces, el nivel de ansiedad es muy alto y ellos .se proponen seguir hacia adelante tratando de "no fallar", pero su atencin es tan ''exagerada , tal es as que el umbral atencianal se eleva y cuando termina la conversacin no recuerdan lo que se dijo. Pero despus, ellos estn seguros que deben haber dicho cosa Incorrectas... .. porque ellos siempre lo hacen. Ser posible sentirnos "cmodos" o actuar con naturalidad bajo estas circunstancias?

30

Una persona con la ansiedad social, mientras va a una entrevista para trabaj lo que hace es torturarse: El sabe que su ansiedad excesiva lo har fracasar. Parecer cmico, vacilante, quiz se ruborizar, y no pueda encontrar las palabras correctas para contestar las preguntas coherentemente. Quiz sta es la peor parte de todo: Estar convencido que siempre va a decir cosas incorrectas, a pesar que ni siquiera conoce al, entrevistador. Al final resulta frustrado sobre todo porque sabe que hara bien el trabaj si no hubiera esta odiosa y espantosa entrevista. Dla bienvenida al mundo del ansioso social. La ansiedad social es el tercer problema psicolgico ms grande en los Estados Unidos de hoy. Este tipo de ansiedad afecta a 15 millones de americanos en cualquier ago. Al contrario de algunos otros problemas psicolgicos, la ansiedad social no es bien entendido por el pblico general o por los profesionales de salud, como mdicos generalistas.. psiquiatras, psiclogos, terapeutas, asistentes sociales, y consejeros. De hecho, las personas con ansiedad social son sub diagnosticados en casi 90% de los casos. Las personas con fobia social suelen llegar a nuestra clnica etiquetadas coma "sclriaaphrenic"; `5narrfacodepressive'; "clnicamente deprimidos', "desorden de pnica"; y "trastorno de personalidad `; entre otros de. los malos y perjudiciales diagnsticas que frecuentemente se hacen. Porque pocas personas socialmente-ansiosas han odo hablar de su propia problema, y nunca han visto discutir en cualquier medios de comunicacin, tales como charla de televisin, permitiendo que el individuo afectada piense que es el nico en el mundo entero que tiene estos sntomas terribles. Por consiguiente, l considera que debe quedarse callados sobre esto. Seria horrible s1 todos comprendieramos cunta ansiedad experimentan en la vida diaria. Qu pensaban las personassobre l? Desgraciadamente, sin la educacin suficiente, sin el conocimiento, y el tratamiento apropiado, la ansiedad generada por la fobia social contina causando estragas a la largo de sus vidas. Agregando al dilema, cuando una persona con ansiedad social decide buscar ayuda, las oportunidades que encontraran son escasos. Haciendo la situacin ms difcil es que la ansiedad social no viene y va como algunos otros problemas fsicos y psicolgicos. Si usted tiene la ansiedad social un da... ...tu las tienenes todos los das para el resto de tu vida..... Los sentimientos que describ al principio del artculo san aqullos que lo sufren las personas con el desorden de ansiedad social. Es decir, sus sntomas se aplican a la mavora de los eventos sociales y funciones en casi cada rea de vida. Yo padeci la ansiedad social durante veinte aos antes de que y terminara con ella o pueda leer sobre sus sntomas en un libro. (El primer libro que especficamente trat la fobia social se public en los aos 1990.) amo con todos los problemas, todas las personas que sufrimos con ansiedad social tenemos los sntomas secundarios ligeramente diferentes. Por ejemplo, algunas personas no pueden escribir en pblico porque ellos temen que las personas estn mirando y que su mano se agitare. Otros son muy introvertidos y ellos lo encuentran demasiado difcil para mantener un ti-abajo. Otros tienen ansiedad severa al comer o beber en la presencia de otras personas. Algunas personas con ansiedad social sienten que una cierta parte de su cuerpo (como 1a cara o cuello) es particularmente 'percibido como extrao" y vulnerable al mirarse fijamente stas partes de su cuerpo. Otros experimentan un espasmo del msculo (normalmente alrededor del cuello y hombros) y se vuelve el centra de su atencin- "est avergonzando as que si alguien lo se sentir humillado por siempre. Par otro lado, las personas socialmente ansiosas tienen pleno conocimiento que sus pensamientos y sus miedos son bsicamente irracionales. Es decir, las personas con ansiedad social saben que otros realmente no la estn juzgando crticamente o que realmente no los estn evalundolos todo el tiempo. Ellos entienden que las personas no estn intentando avergonzarlos o humillarlos. Ellos comprenden que exageran sus pensamientos y sentimientos

31

llegando a la irracional. Todava, a pesar de este conocimiento racional, ellos continan todava sintindose diferentemente. Es estos "sentimientos" automticos y pensamientos que ocurren alrededor de situaciones sociales son los que se deben reunir y conquistar en la terapia. Normalmente estos sentimientos ansiosos se atan a pensamientos que se entrelazan en un ciclo vicioso de expectativas negativas y las apreciaciones negativas. Es un coger-22 la situacin: no hay ninguna manera sin la terapia apropiada. Aqu viene la parte buena. Cmo puede tratarse la ansiedad social? Se han estudiado muchos mtodos teraputicos, pero la terapia cognoscitivo-conductual es la nica modalidad que a demostrado ser til. De hecha, el tratamiento de ansiedad social a travs de las mtodos cognosctivo-conductuales tiene la capacidad de producir el alivio duradero y permanente. La ansiedad social responde a la terapia relativamente a corta plaza, mientras dependiendo de la severidad de la condicin. Yo he visto el progreso significativamente en slo doce sesiones individuales, aunque 1a mayora de las personas responde bien con diecisis a veinticuatro reuniones. Para superar la ansiedad social, la terapia grupal y la terapia cor2ductual es tambin esencial (cuando 1a percepcin de las personas listo para esto y no antes de). Las personas socialmente ansiosas no necesitan aos y aos de terapia o de consejos. Usted puede superar la fobia social. De hecho, personas socialmente ansiosas quienes se costurnbrada a "analizar" y "rumiar" sus problemas normalmente hacen que su ansiedad social y temor los haga sentir peor, qu a su vez lleva a la depresin ante la conviccin de que yo nunca mejorar". HAY UNA VIDA B UENA PARA TODAS LAS PERSONAS CON LA ANSIEDAD SOCIAL. Sin el tratamiento, la ansiedad social es una tortura y el problema emocional horrible La terapia cognoscitiva-conductual tiene xito en el tratamiento de la ansiedad social. De hecha, las personas que no logran superar la fobia social son aquellas que no persistentes en su prctica y que pretenden superarla con mtodos simples y tcnicas en casa, haciendo algo ras de lo que ya hicieran a travs de los aos. Los fracos de los tratamientos suelen suceder por diferentes razones, entre ellas considerar que los mtodos de desinsibilizacion son "tonteras" y que "estn perdiendo su tiempo". Si una persona se motiva para acabar los aos y aos de sufrimiento con la ansiedad solmente es cuestin de decidirse, Usted tambin puede. TRASTORNOS DE PNICO CALIDAD DE VIDA Tendencia a cronicidad y recurrencia. 53 a 58% son capaces de trabajar tiempo completo. Hasta un 27% subempleados Es escasa la remisin total. TRASTORNOS DE PNICOS Poblacin general 1.6% a 3.5% Pacientes que acuden a primer nivel 13.3% Pacientes consultadotes crnicos 12% Alguna vez han experimentado un ataque de pnico en su vida 30.2%. 12.6 veces ms probabilidad de consultar por urgencias. En promedio 19.8 visitas al mdico por ao .

32

FOBIAS ESPECIFICAAS F40.2 El miedo exagerado e irracional se presenta al enfrentarse el paciente a situaciones u objetos especficos como por ej. A la altura (aerofobia) a la noche (trictofobia) a enfermar (nosofobia) a ser tocado (afefobobia) a las gatos (aicmofobia) a lso objetos puntiagudos (ailurofobia) a la soledad (cremofobia) a hablar (galofobia) a los grmenes y a la suciedad (misofobia) a los extranjeros (xenofobia). F41. Otros trastornos de ansiedad Trastornos de pnico f4 1.0 Trastorno de pnico es definido por la presencia del conjunto sintomtico del ataque de pnico que se presenta en forma inesperada y recurrente y por lo memos dos veces en u mes o se mantiene constante el temor a presentarlo. Generando conductas de preocupacin por las posibles consecuencias si el cuadro se presenta, cambiando su modo de desenvolverse en forma rutinaria. El ataque de pnico es un ataque de angustia severo, espontneo, breve y de carcter episdico. Se estima que el ataque de pnico afecta a I de 100 mujeres y a 7 de 100 varones han presentado por lo menos un ataque de pnico. Sntomas de ataque de pnico 1. Palpitaciones, taquicardia 2. Sudoracin 3. temblor 4. disnea 5. sensacin de ahogo 6. dolor o molestias precordiales 7. nuseas o molestas abdominales 8. mareo, sensacin de inestabilidad o desvanecimiento 9. despersonalizacin o desrealizacin 10. miedo a perder el control o enloquecer 11. miedo a mori 12. parestesias 13. escalofros u oleadas de calor. Johnny P. paciente de sexo masculino, 28 aos de edad, casado y con hijos, es llevado a la consulta por haber abandonado su trabajo luego de haber mencionado que no quiere vivir debido al constante sufrimiento que le significa permanecer en casa, nico hogar donde dice sentir seguro. Desde 1 a antes de la entrevista el paciente dice que ha presentado crisis de angustia tan intensos que le parece que el mando se fuera a acabar o como que fuera a perder la razn y que si este problema durar ms del minuto no sabra que hacer. Sbitamente presenta dificultades para respirar que se acompaa de taquicardia y dolor de pecho, sudoracin profusa, sensacin de desvanecimiento y ganas de salir corriendo sin importar su encuentro junto a l. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA F4 1.1. Trastorno que en clasificaciones anteriores se le denominaba neurona de ansiedad. La principal caractersticas lo constituye la ansiedad flotante el paciente se mantiene

33

ansioso y no sabe siquiera la razn de ello preocupado exageradamente por situaciones triviales o que no representaran la magnitud que el paciente les d. Se considera que el cuadro afecta mayormente al sexo femenino en una proporcin de 3:1; cuyo inicio sucede generalmente durante la niez o adolescencia y que sera el producto de un conjunto de factores de orden biopsicolgiocs descritos en la parte inicial del grupo F4. Criterios diagnsticos a) Ansiedad o preocupaciones irracionales acerca de 2 a ms circunstancia de una vida, como preocupacin por una posible desgracia a un hijo (que no est en peligro) y la economa sin buenas razones) durante un periodo de 6 meses o ms en el que la persona ha estado abrumada por estas preocupaciones ms das que las que no ha estado. En nios y adolescentes este pude tomar la forma de ansiedad y preocupacin por el desempeo acadmico, atltico o social. B) La ansiedad no se debe por la posibilidad de un trastorno de pnico o a una fobia social. C) No presencia de depresin importante o psicosis D) Al menos 6 de los sgtes 18 sntomas, presentes durante su estado ansioso. 1. tensin motora, manifestada por: Temblor, contraccin o sentir sacudidas Temblor muscular, dolores, sensacin dolorasa Intranquilidad Fcilmente fatigable 2. Hiperactividad autonmica, manifestada por Respiracin entrecortada o sensacin de asfixia Palpitaciones o taquicardia Sudores fros, manos pegajosas Boca seca Desvanecimientos o cabeza ligera Nausea diarrea u otros malestares abdominales Rubores (oleadas de calor) o escalofros Miccin frecuente Problemas para tragar o nudo en la garganta 3. Vigilancia y exploracin Sentirse agitado o al borde Respuesta de sobresalto o exagerada Dificultad para concentrase o "poner lamente en blanco" Problemas para conciliar el sueo opermancer dormido Irritabilidad. . TRATAMIENTO 1.- Farmacologico: Se recomienda el uso de ansiolticos de tipo benzodiacepinicos y buspirona, recomendndose el uso de betabloqueadores en los casos que fuera necesario. 2.- Terapia conductual: Uso de la relajacin de grandes grupos musculares. 3.Psicoterapia: variedad cognitivo - conduactual. TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO F41.2 Se utiliza esta denominacin cuando no se puede determinar perfectamente el predominio del trastorno ansioso o del cuadro depresivo.

34

Trastorno obsesivo compulsivo F42. Es una condicin que es potencialmente debilitante y que puede perdurar a travs de la vida de una persona. El individuo que padece de Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC) se ve atrapado en un esquema de pensamientos y conductas repetitivas que carecen de sentido y que son angustiantes, pero que son muy difciles de vencer. E1 TOC ocurre entre una gama de leve a severo, pero si es severo y no se trata, puede destruir la capacidad de una persona para funcionar en el trabajo, la escuela hasta en la casa. Actualmente s considera que el TOC afecta al 2% de la poblacin, es decir con unaprevalenciamayor a otras enfermedades psiquitricas como la esquzofrenia o el trastorno de pnico mismo. Esta enfermedad ataca a ambos sexos por igual. El inicio suele suceder en la adolescencia o e la adultez temprana sin embargo se va demostrando que cada vez se encontramos nios con este cuadro clnico. Criterios diagnsticos A) Obsesiones o compulsiones Obsesiones (definidas por 1,2,3,4) Son ideas o impulsas no deseados que surgen rpidamente en la mente ce la persona. Temores persistentes que pueda ocurrirle mal a uno o aun ser querido, una preocupacin si razn de contaminarse, a una necesidad excesiva de hacer cosas correctamente o perfectamente son comunes. Una y otra vez el individuo siente un pensamiento inquietante, tal como "mis manas deber estar contaminadas. me las debo de lavar". "Puedo haber dejado el gas prendida"; voy a causarle dao a mi hijo". estos pensamientos son intrusos y desagradables y producen un alto nivel de ansiedad. A veces las obsesiones son de naturaleza violenta o sexual o estn relacionadas a la enfermedad. 1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento, como intrusivos e inapropiados y que causan ansiedad y ni alestar marcados. 2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones excesivas acerca de problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir dichos pensamientos. impulsos o imgenes o neutralizarlos con otros pensamientos o acciones. 4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivas son producto de su propiamente. B) Compulsiones_(definidas por 1 y 2) Corresponde a conductas repetitivas llamadas compulsiones a raz de sus obsesiones. Lo mas coman es el lavado de manos y la verificacin, otras incluyen contar (muchas veces a la vez de desempear otra accin compulsiva), repetir, guardar y arreglar objetos infinitamente de manera que estn en alineamiento preciso los unos con los otros. Problemas mentales tales como repetir frases mentalmente, hacer listas o verificar tambin son comunes. Los rituales pueden ser aliviadores de ansiedad temporal pero luego se repite la misma accin. F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) F42.2 Con mezcla de pensam ientos y actos obsesivos F43.- Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin Se trata de cambios en los estados emocionales como producto de la reaccin ante un estresor psicosocial identificable. Tambin se le llama reaccin de ajuste. Las variedades de presentacin pueden ser: F43.0 Reacciones a estrs agudo F43.1 Trastorno de estrs pos traumtico

35

F43.2 Trastornos de adaptacin: De acuerdo a la forma de reaccionar del individuo puede subclasificarse en: Reaccin depresiva breve (F43.20) Reaccin depresiva prolongada (F43,21) Reaccin mixta de ansiedad y depresin (F43_22) Con predominio de alteracin de otras emociones (F43_23) Con predominio de alteraciones disociales (F43.24) Con alteracin de las emociones y disociales (F43.25) Otros sntomas de adaptacin con sntomas predominantemente especificados (F43.28). F44.- Trastornos disociativos (de conversion) Se trata de disturbios en la integracin del funcionamiento mental y la sintomatologa puede manifestarse con prdida de la memoria relacionada a situaciones relacionadas a la propia persona como la identidad por ejemplo. La percepcin de la realidad se altera y termina dividiendo la conciencia Las principales variedades son las siguientes: Amnesia Disociativa: Incapacidad temporal para recordar informacin personal importante, causado por la exposicin al trauma. Puede tomar varias formas: - localizado -selectivo -sistematizado generalizado Fuga Disociativa: Caracterizado por salidas inexplicables fuera de la casa asociado a imposibilidad de recordar incluso su propia identidad y 1a causa es un trauma psicolgico o hay la presencia de u22 serio estresor Personalidad Mltiple: Presenta dos o ms personalidades que toman el control de la conducta de un individuo. Las personas con esta enfermedad sufren de amnesia v no pueden recodar muchos eventos de su vida. Son fcilmente hipnotizados. Es muy comn en las mujeres y la causa podra ser el abuso fsico o sexual en la niez. Depersonalizacin: Las personas con esta enfermedad si se siente como un observador externo del proceso mental de su propio cuerpo. Trastorno Somatoforme: Un individuo tiene quejas mdicas mltiples que no son el resultado de enfermedad mdica. Las personas con este problema son usuarias frecuentes (le los hospitales, porque ellos piensan que se encuentran severa y crnicamente enfermas. Muchos doctores creen que en un problema gentico y los otros piensan que es un problema ce personalidad social Trastorno Facticia: E1 enfermedad psiquitric.a, pero todos estn pretende conseguir algo.

36

HISTERIA La denominacin de histeria es clave para pensar la psicopatologa Pero cabe aclarar que tanto el manual de diagnostico de los trastornos mentales (DSM-IV) como el manual CIE 10 borran la denominacin histeria debido a los diferentes teoras al respecto y la imposibilidad de consensuar una definicin comn. Pero se refieren a ella bajo otras denominaciones. Este hecho por si solo podra dar lugar a infinidad de disquisiciones y discusiones. El trmino histeria proviene de hysteron, del griego tero, esta basado en la antigua medicina griega y desde all tradicionalmente se la consideraba a la histeria como enfermedad del tero, por lo tanto de las mujeres. En la. actualidad ha quedado descartada esta postura, considerndose que no existe relacin alguna con el tero ni es una entidad exclusiva de las mujeres. Para el psicoanlisis el trmino histeria no puede pasar desapercibido ya que se constituye en un pilar terico. Para el psicoanlisis la disquisicin nosogfica se centra en tres grandes estructuraciones, neurosis, psicosis y perversin..Dentro de la neurosis se concentra la divisin de histeria, neurosis obsesiva, y para algunas posturas se incluira tambin la fobia (para otras no). La histeria como neurosis estructura], puede decirse que es la estructuracin tpica de la neurosis, se convierte en el paradgma de esta. Remitiendo estructuralmente a la posicin sexuada de un sujeto, remitiendo ala posicin desente. Histricamente se la articul como "Histeria de conversin", por su estrecha relacin con lo corporal. Siguiendo las lecturas de J. Lacan, las estructuras bsicas dependen de una relacin simblica. en la dialctica tambin simblica del paso edpico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relacin a la falta y la completud del Otro (significante flico). Planteado as, se parte de momentos lgicos cruciales y determinantes en la constitucin del sujeto, y de diferentes maneras segn las cuales un sujeto se relaciona o no con lo simblico de estas apreciaciones. As cobra importancia la posible intervencin del significante llamado paterno (no del padre real) y su intervencin en la dialctica En este sentido los tres grandes caminos posibles: En la neurosis se reprime la significacin primordial, reservndose entonces el trmino utilizado por Freud caracterstico de la estructuracin neurtica Verdrngung (Represin). Esta estructura esta Basada en inscripcin de la funcin significante como punto de origen. La neurosis se describe en relacin a la funcin simblica relacionada con la instancia de demarcacin de una legalidad en relacin a la triangulacin edpica (significante nombre del padre). La neurosis encarna estructuralmente la dinmica de una pregunta, pregunta sin una respuesta definitiva que no posee respuesta psquica en relacin al significante. A1 modo de la histeria relacionada con la identidad sexual (soy hombre o mujer? o qu es ser una mujer?); al modo obsesivo relacionada con la contingencia. de la propia existencia (quin soy?, qu soy?, estoy vivo o muerto?, por qu existo? o soy o no soy?). A continuacin se definirn las categoras diagnsticas de los trastonos somatomorfos y disociativos del DSM-N que involucraran principalmente a la histeria (fundamentalmente a lo que la psiquiatra clsica denomin histeria de conversin). Vinculacin de la histeria con el deseo, ms precisamente con el deseo del Otro. Trastornos somatomorfo, en l se pueden ubicar diferentes subcategorizaciones de las cuales el Trastorno de conversin, el Trastorno de somatizacin y el Trastorno somatomorfo indiferenciado presentan en el manual las siguientes caractersticas bsicas: Antecedentes de sntomas fsicos y persistes durante varios aos con la consiguiente bsqueda de atencin mdica, los cuales provocan tan deterioro significativo social,

37

laboral, o de otras reas de la actividad del individuo. Suelen presentarse en diferentes zonas del cuerpo, como tambin aparecer sntomas gastrointestinales distintos al dolor, sntomas sexuales o seudonerolgicos. Todos esos sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia Adems aclara el manual que si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos son excesivos en comparacin con lo que cabra. esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. Tambin aclara que los sntomas no se producen intencionalmente y no son simulados como ocurrira en el trastorno facticio y en la simulacin. Trastornos disociativos dentro de los cuales puede situarse: La "Amnesia disociativa" (Uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin importante (generalmente de naturaleza traumtica o estresante}. La "Fuga disociativa" (viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o el trabajo con incapacidad para recordar el pasado del individuo producindose una confusin en relacin a la identidad). El "Trastorno de identidad disociativo (personalidad mltiple)" (dos o ms identidades o estados de personalidad). El Trastorno de despersonalizacin" y el "Trastorno disociativo no especificado" (cuando el la disociacin es demasiado ampla para ser explicada a partir de un olvido ordinario y produce un malestar clnico significativo a deteriorosocial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo y no es debida. a sustancias o a una enfermedad mdica neurolgica). La. Neurastenia no es tomada por el DSM-IV pero si en el manual de diagnsticos de enfermedades mentales CIE 10, como una categorizacin menor (dentro de "Otros trastornos neurticos"). Sin embargo constituye una entidad que debe relacionarse tambin con lo que otras lecturas tericas llaman histeria (caracterizada por la queja, el desgano y el aumento del cansancio tras realizar algn esfuerzo mental o fsico frente a tareas cotidianas o que requieren esfuerzos mnimos). Su utilizacin suele asociarse a diferentes entidades psicopatolgicas. Pero se la sigue mencionando porque remite a la abulia y el decaimiento muy extendido en sujetos neurticos. Lectura comportamental El trmino "conversin" se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en sntomas. parlisis y anestesias. Los trastornos disociativos presentan a veces una negacin llamativa de problemas 0 dificultades personales que son obvios para los dems y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los sntomas disociativos porque hay presencia de caractersticas clnicas pero ausencia (despus de las exploraciones clnicas complementarias) de un trastorno somtico que pudiera explicar por lo que se formula una gnesis psicgena (aunque sean negados por el enfermo). Se puede rnencionar la. Amnesia disociativa. (cuya caracterstica principal es la prdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgnico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva- Esta amnesia vara permanentemente pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado. La Fuga disociativa (es Igual que una. amnesia disociativa, pero se produce tambin un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de ti-abajo, durante. el cual se mantiene el cuidado de s mismo. En algunos casos puede asurnirse una nueva identidad. Pero no se sostiene por perodos prolongados. El Estupor disociativo (disminucin

38

profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y respuesta. normal a los estmulos externos. Permanece inmvil, sin hablar, durante largos perodos de tiempo, pero con evidencia de una gnesis psicgena tales como acontecimientos biogrficos estresantes recientes, cuando no se trata de estupor catatnico y estupor rnanaco o depresivo). Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (una prdida o alteracin de la funciones motriz segn la idea que el paciente posee de su enfermedad sin que se encuentre una causal somtica, por ejemplo reas limitadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales y no con los principios de la psicopatologa). Se destacan las Anestesias, y el Trastorno de personalidad mltiple (dos o ms personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta slo una de ellas)

39

RETRASO MENTAL (F 70) GENERALIDADES Trmino que denota una serie de criterios que en muchas ocasiones resultan contradictorios generan do habitualmente sinonimias que obscurecen el panorama definitorio. As, por ejemplo, Margaret Jhonson (1979), hace una definicin simplista menconando que se refiere a una capacidad restringida de aprender a cuidar de si mismo y que el individuo no es capaz de independizarse por completo. Gutierrez Laya(198b), citando a la Organizacin mundial de la Salud (OMS), dice que la deficiencia mental es un funcionamiento subnormal de la inteligencia que se origina durante el periodo de desarrollo y que se manifiesta junto a defectos en el aprendizaje, dificultades para adaptarse socialmente, dificultades en la maduracin; pudiendo ser una combinacin de stos. La American Asociation for mental deficiency, a su vez dice que el retraso mental es un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo de la media y que coincide con un dficit en el comportamiento adaptativo que se manifiesta durante el periodo evolutivo, implicando falta de independencia personal y responsabilidad ante la sociedad. Como se podr apreciar la serie de compromisos estn relacionados con el desarrollo, la maduracin y el aprendizaje, habilidades que no solamente lo padecern mas tarde que el resto de la poblacin considerada como normal sino que en la mayora de casos ni siquiera pueden llagar a lograrlas debido a su inmadurez intelectual. Recuerde que un nio normal debe realizar actividades psicosociales, de acuerdo a su edad - 2 MESES ........... sonre y derrama lagrimas cuando llora, la cabeza y los ojos lo vuelve hacia los sonidos. -4 MESES ............ .el nio comienza a mantener la cabeza erecta. -6 MESES............. normal que el nio se siente por unos minutos. Comienza a gatear, asir los objetos , extiende los brazos para que lo carguen. Empieza a distinguir a las personas. -10 MESES .......... se mantiene de pie -12 Meses ............. debe dar unos pasos. Decir "mam" y una o dos palabras ms. Reconoce sus juguetes. -18 MESES.............. debe caminar bien CLASIFICACION.- Uno de los primeros atisbos de clasificacin lo encontramos en 1866, cuando Down planteo 3 orgenes de idiocia: Idiocia congnita, idiocia evolutiva y la idiocia accidental, constituyndose en la. Base para posteriores clasificaciones aunque stas sean tan diversas como escuelas pertinentes existan. En lneas generales diremos que obedecen a los compromisos relevantes; como por ejemplo enfermedad orgnica, cantidad de rendimiento intelectual, grado de autonoma social, capacidad de aprendizaje o la organizacin psquica. Esto motiv que se hiciera diversos aportes, denominados enfoques, siendo las mas representativos, los siguientes: 1.- Enfoque etiolagico.- Aplicable el modelo medica de la enfermedad. Compromiso en la estructura nerviosa debido a hipaxia, depsitos de bilirrubina, infeccin, etc; da origen a retrasa mental. En 1988, Salvador Cervera Enguiz, trat de ser explcito en las categoras etio l gicas y planteo 10 forinas de hacerlo: - Categora I.- Retardo mental debido a nfeccin - Categora II.- retardo mental debido a agentes txicos - Categora III.- retardo metal debido a traumatismos. - Categora IV.- retardo mental debido a aberraciones metablicas - Categora V.- retardo mental debido a aberraciones cromosmicas. - Categora VI.- retarda mental debido a tumores.

40

- Categora VII.- retarda mental debido a influencias prenatales desconocidas. - Categora VIII.- retardo mental debido a causas desconocidas con signos neurolgicas. - Categora IX.- Retardo mental debido a causas desconocidas sin signos neurolgicos. - Categora X.- retarda mental debido a mas de una causa. 2.-Enfoque psicomtrico.- El diagnostico se hace despus de una evaluacin del. cuociente it~tehctual (Cl}, mecliante 1a aplicacin de uno o mas tests. Binet y Simon, en Francia, a inicios de siglo (1911), propusieron un test para medir CI, el mismo que fue mejorado por Terman y Merril, que aunque existan criterios divergentes se constituyeron en los pioneros de esta categarizacion. Ellas propusieron que los sujetos afectadas fueran aglutinados en 5 grupos que a saber san: -Debilidad ligera sujetos con edad mental de 9-10 aos -Debilidad profunda sujetas con edad mental de 7-9 aos -imbecilidad ligera sujetos con edad mental de 5-7 aos -imbecilidad profunda sujetos con edad mental de 3-5 aos -Idiacia sujetos con edad mental de 0-3 aos. En 1955, Wechsler (en la actualidad existe en uso la versin modificada de este test (WAIS (adultos) y WISC-R (nias) propuso: Normal bajo CI 80-89 Inferior CI 70-79 Deficiencia mental Cl inferior a 69. La Organizacin mundial de la Salud, en 1968 tratando de homogenizar los criterios propuso lo que hasta la actualidad se est utilizando (descrito como criterios en lneas superiores) 3.- Enfoque adaptativo.- Se toma en cuenta las conductas exhibidas por el paciente ante las exigencias de conducirse en forma autnoma a en la forma de integrase a la comunidad. 4.- Enfoque estructural.- Determina que aspectos han sido tomados y cuales de ellos se conservan. Esto se complementa con los criterios educativos que son capaces de predecir las niveles de conocimientos que sern posibles de ser alcanzados de acuerdo a las capacidades afectadas. En 1970, Wolff, tambin hizo un interesante aporte, sealando criterios para clasificar las deficiencias mentales. a) Descriptivo.- Se recoge las manifestaciones anormales, se clasifica y se agrupa. b) Analtico.- Se dividen las manifestaciones anormales en los elementos constitutivos fundamentales. c) Sinttico.- Buscar el denominador comn de las diversas manifestaciones anormales aparentemente inconexas. Los conductistas estn en desacuerdo con las clasificaciones puesto que lo consideran que se estaran etiquetando a los sndromes que a su modo de ver resultan incompletos dado que cada caso es nico y la informacin que se usa resulta siempre insuficiente. En la actualidad, las criterios para retraso mental que la O.M.S. plantea, son parecidos a los planteados por la APA. En realidad sintetizan los diferentes aportes y nos permiten unificar criterios cuando evaluamos Criterio A Capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, definido por el coeficiente de inteligencia inferior a 70 (dos desviaciones standar por debajo de la media Criterio Limitacin significativa de la actividad adaptativa propia de por lo menos de dos de las siguientes reas de habilidades: comunicacin, cuidado de si mismo, vida domestica, habilidades sociales interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, la bajo, ocio, salud y seguridad.

41

Criterio C El inicio es antes de los 18 aos SUBTIPOS DE RETRASO MENTAL Que la OMS recomienda reconocer estn agrupados en los Items F70-79. RETRASO MENTAL LEVE F70.x. RETRASO MENTAL MODERADO F71.x RETRASO MENTAL SEVERO F7Z.x RETRASO MENTAL PROFUNDO F73.x RETRASO MENTAL F78.x RETRASO MENTAL NO ESPECIFICADO F79.x E1 cuarto carcter es para especificar: 0 Adems del RM existe mnimo o ningn deterioro del comportamiento. 1 Existe deterioro importante del comportamiento y amerita tratamiento. 8 El RM esta asociado a otras deterioras del comportamiento 9 No se toma en cuenta el deterioro del comportamiento. En el ao 1973, la American Asocation an mental Defciency, una de las instituciones asesoras de la APA, estableca una categora mas, el retardo mental limite (CI 7(i-85}, no obteniendo la anuencia de la OMS; puesto que, estos ltimos sostenan que los individuos que medido su CI, generaba un pontaje de 70-85, en realidad no eran deficientes mentales en la magnitud que amerite un trabajo conjunto en aquellos que tienen un CI inferior a 70. En el rea educativa se utiliza una clasificacin adicional, basndose en la propuesta de la OMS y a la sazn es la sgte.: Retardo mental educable CI 50 - 70 Retardo mental entrenable GI 35 - 49 Retardo mental adiestrable CI 20 - 34 Retardo mental Custudable CI 0 - 19 CUADRO I: Caractersticas del desarrolla de los retrasados mentales. GRADO DE RETRASO MENTAL DESARROLLO Y MADURACIN , EDAD PREESCOLAR, 0-5 AOS ADIESTRAMIENT ADECUACIN O Y EDUCACIN SOCIAL Y 6-20 AOS VOCACIONAL EDAD ADULTA, 21 AOS EN ADELANTE. Retraso importante, Existe algn Algn desarrollo capacidad mnima de Desarrollo motor, motor y de funcionamiento en Puede responder a lenguaje puede las reas sensitiva Un adiestramiento cuidar de s mismo motoras necesita Mnimo o limitado dentro de un rea asistencia En cuanto a sus muy limitada ; sanitaria cuidados personales necesita asistencia sanitaria. Poco desarrollo Motor; Generalmente incapaz de aprovechar el Puede hablar o Aprender puede Hbitos sanitarios Elementales se Beneficia del Puede contribuir Parcialmente a su Mantenimiento bajo Una supervisin. Completa puede

Profundo

Grave

42

adiestramiento el cuidado personal; pocas o ninguna aptitud comunicativa

Adiestramiento Sistemtico a los Hbitos.

Desarrollar una Capacidad de Autoproteccin Hasta el nivel til mnima Dentro de un Ambiente Controlado. Puede llegar a Mantenerse en un Trabajo no Especializado o Semiespecializado, en condicin es de proteccin; requiere supervisin y orientacin cuando se ve me sometido a un stresst social o econmica leve. Habitualmente Puede desarrollar Capacidades Sociales y Ocasionales Adecuadas para Mantenerse a si, Mismo, pero puede Necesitar Orientacin y Asistencia cuando Se enfrenta con un Stress social o Econmica no usual

Moderado

Puede hablar o aprender a comunicarse, poca conciencia social; buen desarrollo motor, se beneficia del adiestramiento a los cuidados personales puede ser manejado con una supervisin moderada

Leve

Puede beneficiarse Del adiestramiento De capacidades Sociales y Ocupacional es en Las materias Acadmicas es Poco probable que Progrese ms all Del segundo grado; Puede aprender a Viajar slo por los Lugares es familiar Es. Puede desarrollar Puede aprender Capacidades sociales Aptitudes Y comunicativas Acadmicas hasta Retraso mnimo en Aproximadamente Las reas El sexto grado; Sensitivas motoras; aal final de la menudo no se le adolescencia; es Distingue de los posible orientarle Nios avanzada . hacia la conformidad social.

ETIOLOGA Diversos factores se han tomado en cuenta como generadores de retraso mental, estos se clasifican genticos (factores que modifican el desarrollo antes y durante la concepcin) y los ambientales (modifican la concepcin despus de la concepcin). Los factores genticos son generadores de ms de un cuarto de los casos de retrasados tnentales en nios y adolescentes. El sindrome de Down y el sndrome X frgil producen mas de un tercio de los casos genticos. En el sndrome de X frgil, aproximadamente 3/4 partes de los nios afectados tienen dficit atencianal. Dos aspectos son importantes cuando hablamos de la gentica puesto que esta puede ser mendeliana y poblacianal. De acuerdo a la combinacin de esta corriente se considera que el fenatipo (rasgos observables) presente en un individuo est en funcin de los siguientes aspectos:

43

a) Genotipo: Composicin gentica b) Numero de ambientes en el que opera el genotipo c) Numero de interacciones entre los posibles genotipos y ambientes De estas apreciaciones se puede concluir que la manera de influir la gentica sobe el ambiente puede ser A) Aberraciones Crontasomicas: se clasifican en aquellas que estn ligadas al sexo y aquellas que no estn. Las aberraciones cromosmicas no ligadas al sexo y que estn relacionadas al retraso mental destacan las trsomias que a saber son : trisama 13 (tambin llamada sndrome de Patau), trisoma 18 (tambin llamada sndrome de Edward) y la trisoma 21 (tambin llamada Sndrome de Down) y que resulta la ni as conocida. Las aberraciones cromosmicas ligadas al sexo generadoras de estos cuadros estn considerados al cromosoma de Klinefelter(producido por la presencia de un cromosoma X extra) y el Sndrome de Turner (X0) B) Genes dominantes especficos: La forma ce heredarse con este tipo de genes es a travs de la mutacin de un gen y luego simplemente por transmisin directa a travs de la familia. Algunas ce las formas conocidas son: 1) Osteadistrofia hereditaria de Albrgth: se trata de un defecto hormonal que provoca lesiones en el sistema nervioso, asociado a compromisos en la inteligencia que va de leve a severo. Adems, la talla es escasa y la estructura corporal es maciza 2) E1 Sndrome de Alpert: la cabeza se ancha y larga, ajos prominentes, manos y pies dismorficos, asociado a. cualesquier nivel ce retraso mental 3) Neurofibromatosis: Se asocia a compromiso en la inteligencia y tumores en diversas lugares del organismo 4) Esclerosis tuberosa: presencia de tumores, convulsones y retraso mental 5) Sndrome de Sturg Weber: el retrasa mental se asocia a manchas vinosas en la cara, convulsiones y posible hemipleja C) Genes recesivos especficos: Solamente se presenta la enfermedad al unirse dos padres fenotipicamente normales pero que genticamente tienen codificado la ausencia de una enzima necesaria para el metabolismo de carbohidratos ( como la galactosemia, debido a un metabolismo inapropado de la galactosa de la leche) de protenas( la fenilcetonuria , la mas frecuente entre estos trastornos y asociada al aminocido denominado feniilalina); de los polisacaridos (como los sndromes de Hurler :retraso mental severo, hursutismo, deformidades esquelticas y dficit auditivo; Sndrome de Hunter: retraso mental, conducta destructiva y sordera, y el sndrome de Sanfilipo: retraso mental. Los lipidos tambin son responsables de retraso metal y deben ser tenidos en cuenta cuando se esta tratando de determinar la etiologa. del retraso mental. D.- Factores ambientales: La influencia del ambiente en la etiologa del retraso mental esta clasificada en los siguientes factores: a. Prenatales: Las primeras 3 semanas de gestacin es llamado el periodo embrionario puesto que se esbozan los principales rganos y sistemas (el ser humano, constituyndose este periodo de vida en esencial puesto que la vulnerabilidad es elevada. Este factor no es el nico puesto que. tambin se han determinado que otros factores intervienen en la gnesis del retraso mental y que estn clasificados a la era prenatal, tales como el bajo peso a( nacer (menos a 2.5), malnutricin (existe un correlato entre el desarrollo cerebral del feto y la malnutricin materna) uso de drogas por parte de la madre, tales cono el consumo de 20 cigarrillos diarios o el uso de alcohol en cantidades que pueden (lar origen al sndrome alcohol fetal, o los derivados de la coca, enfermedades como la diabetes mellitus en la madre, infecciones

44

maternas, procesos virales como la rubola, enfermedades de transmisin sexual como la sfilis o problemas como la toxemia y las radiaciones. b. Factores perinatales: Los mas frecuentes son la anoxia fetal durante el parto, los traumatismos mecnicos por 9. EL HEMATOMA SUBDURAL POR EL USO DE FORCEPS), la prematuridad y las Infecciones c. Factores pos natales: Los mas importantes son: malnutricin (como el dficit del yodo que produce cretinismo, el dficit de protenas que producen limitacin en el crecimiento cerebral y generar el sindrome de Kwashiorkor, el dficit de vitamina A causar hipertensin endocraneana, las infecciones (meningitis vrales, bacterianas y otras producen encefalitis y como secuela retraso mental., los venenos como el plomo y el mercurio son generadores de lesin cerebral ( en hijos de padres que trabajan y viven el) lugares donde se trabaja con bateras para vehculos}. Otros factores: principalmente pos natales. Incluye a la escasa v falta de reforzamiento de la conducta apropiada incluyendo el desarrollo del lenguaje, el castigo por el desarrollo de conductas inapropiadas, la hostilidad, el abandono y la agresin por parte de personas encargadas del cuidado del infante. COMO REALIZAR EL DIAGNSTICO En primer orden debe elaborarse una historia clnica prolija, siguiendo con meticulosidad cada uno de los pasos. No pase por alto, ni la anamnesis, ni el examen fisio, el examen mental o los exmenes auxiliares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL AUTISMO: (ICI) X F84-0) Es un trastorno generalizado del desarrollo general que se manifiesta por lo general antes de los 3 aos . la sintomatologa ms importante es el dficit en la inteaccin social, la comunicacin y la presencia de actividades repetitivas y restrictivas. TRATAMIENTO 1. Conductual 2. Terapia de familia 3. Farmacolgico

CUADRO 40.3

45

IMPLICANCIAS DEL DIAGNSTICO DE RETRASO MENTAL. Cuando un fenmeno o un rea problemtica tiene muchas denominaciones, esto se debe a dos cuestiones 1) la extensin del concepto es muy amplia 2) se denomina al fenmeno desde diversas disciplinas, reas sociales o grupos de poder "Retraso mental", un concepto con varios "sinnimos": disciplinas., oligofrenia, mogolito, Gorki, mongui, imbcil, idiota, dbil , fronterizo, bobo, opa Estas palabras no provienen todas del mismo campo, algunas son del campo cientfico, otras son simplemente insultos, (algunos de los insultos de hoy eran los diagnsticos de antao). Otras tienen explicacin etimolgica ("tarado" significa "que tiene una, tara), otras designan un lugar social, (como "el opa del pueblo"). oligofrenia y moglico sin duda provienen de la psiquiatra, Gorki viene de la televisin. Mongui, monky y mongolito son, de algn modo, apodos (es interesante que lito signifique piedra y monky parece un derivado de monkey, mono; se hace cierta conjuncin donde aparece la animalidad y la dureza). Un concepto tan extenso y nominado desde tantas reas, implica, a mi juicio, que ningn rea puede tomar para. s la. prerrogativa de dar una definicin, una. comprensin de la. problemtica nica, abarcativa El retraso mental escapa a toda definicin esencialista, que es lo que estamos acostumbrados a hacer, y lo que se hizo durante aos en el campo de la salud mental. Cada escuela cientfica ha tratado de tener una visin, que trataba de hegemonizar el campo que vea. La intencin esencialista dentro de la psiquiatra produjo un gran atrasa en la posibilidad de pensar el retraso mental como atravesando diferentes medios. En la Argentina, el retraso mental siempre ha sido abordado o como un problema educativo o como un problema social, (por lo general ante el fracaso de la educacin). El DSM IV, Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana, no preconiza una perspectiva esencialista sino una forma de homogeneizar las muestras para permitir la comparacin de poblaciones, propone tres criterios para diagnosticar retraso mental: A) edad de comienzo previa a los 18 aos Este criterio permite diferenciarlo de procesos psiquitricos o de patologas orgnicas, degenerativas que aparecen en la vida adultaEsto es algo que se manifiesta durante la infancia B) cociente intelectual significativamente inferior al promedio Si tomamos una distribucin normal de la ocurrencia de un fenmeno, el 96% de la poblacin queda incluida alrededor de la medida promedio 2 desvios estndar. Un 2% tiene un coeficiente intelectual significativamente mayor al promedio. y el otro 2% un coeficienteintelectual significativamente Yo concuerdo col la crtica que se les hace a este tipo de mediciones, en especial: que no miden inteligencia, o que solo miden un tipo de inteligencia. El coeficiente intelectual no es una medida de la inteligencia (aunque se obtenga de los as llamados "test de inteligencia")_ Sea lo que sea lo que midan, lo que identificamos es a personas que son, en eso que miden, significativamente diferentes a la mayora (diferentes en trminos estadsticos tan solo).

46

C) disminucin en el funcionamiento de, al menos, dos reas de la vida cotidiana Estas reas varan de acuerdo con los instrumentos que uno utilice para ponderar las, pero bsicamente son: salud y seguridad, uso de la comunidad, auto determinacin, (posibilidad de decidir por si mismo sobre la propia vida), habilidades acadmico-funcionales, capacidades comunicativas. Qu es lo que se ha hecho siempre y se sigue haciendo? Una vez que diagnostican, lo subclasifican en cuatro niveles, y estos cuatro niveles estn basados en el coeficiente intelectual (leve, moderado, grave y severo). El coeficiente intelectual es predictivo del grado de escolaridad que va a alcanzan una persona, consecuentemente es predictivo del nivel de empleo que va a tener. Pero no es predictivo de las relaciones sociales que va a desarrollar. Aunque permanezca relativamente invariado a lo largo del tiempo, no es una esencia. Entonces, la sub clasificacin en cuatro niveles a travs del coeficiente intelectual no permite un abordaje adecuado y resulta estigmatizante. Qu es lo que propone la Asociacin norteamericana de retraso mental? Se toman en cuenta. diez reas adaptativas y de cada una, de ellas se determina el nivel de apoyos que la persona necesita- La valoracin toma en cuenta lo que 1a persona s puede hacer. Y las dificultades de la misma no son tomadas como dficits sino como requerimientos de apoyo. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Concepto (DSM IV) Trastorno de la personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene inicia en la adolescencia o a principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Es importante diferenciar trastorno de la personalidad de los rasgos de la personalidad porque, mientras que en el primer caso estamos hablando de inflexibilidad, desadaptacin y deterioro funcional significativa o un malestar consigo mismo; en el segundo caso, son conjunto de conductas de pensamientos o sentimientos flexibilzado y que pueden ser adecuados por el sujeto. Los rasgos de la personalidad se definen como los patrones persistentes de la forma de percibir, relacionares y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una ampliagama de contextos sociales y personales. recurdese que al hablar de trastorno de la personalidad, las conductas desadaptativas y el disfuncionalismo no debe ser originado por la presencia de una enfermedad mdica o un trastorno psiquitrico, de otra naturaleza. Si bien es cierto que los rasgos de personalidad pueden estar presente desde la infancia, sin embargo solamente estaremos hablando de trastorno de la personalidad solamente en caso que el conjunto de estos generen disfuncionalidad personal o social en el individuo desde la adolescencia o al inicio de la edad adulta, y aunque resulte redundante diremos que estos deben ser permanentes y de largo tiempo. As por ejemplo, si en la niez en la persona predominaron los rasgos esquizoides (pacos o ningn amigo- dicen "son mis compaeros de estudia, vecinos del barrio pero no mis amigos", distante emocionalmente y gusta de permanecer o jugar solo) es probable que en la adultez presente un trastorno de la personalidad esquizoide. Si en la niez, se es evitante (tmido, no tiene amigos aunque le gustara tenerlos pero teme el rechazo) durante la adultez es probable que sufra del trastorno de la personalidad evitante. Si en !a niez, la persona presentaba trastorno en la conducta (desafo a la autoridad, ruptura de normas y reglas, agresividad) es probable que durante la adultez haya presencia de trastorno de la personalidad de tipo antisocial. si durante la niez, el nio presenta trastorno en la identidad, lo ms probable es que en la adultez el individuo presente trastorno de la personalidad de tipo bordeline (fronterizo).

47

Los trastornos de la personalidad suelen estar asociados a trastornos depresivos o a trastornos ansiosos, principalmente cuando se trata de casos de egadistona. Egodistnico, se considera al individuo que no est de acuerdo con su conjunto de rasgos de personalidad. Por otro lado, existe la denominacin de e osintnic para referirnos a (os individuos que dicen o se sienten bien siendo como son. Sin que resulte un axioma, algunos rasgos de personalidad de la infancia o la adolescencia nos estaran indicando que cuadros psiquitricos podran aparecen posteriormente. As por ejemplo, el tener rasgos esquizoides o paranoides en la infancia los convertira en "tierra frtil" para desarrollar posteriormente la esquizofrenia. Este tipo de propuesta, lo hacen los americanos, uiediante su clasificacin plasmada cono DSM IV, y plantean 3 grandes grupos de trastornos de la personalidad, a saber: GRUPO A: Considerados en general como "extraos", excntricos A este grupo pertenecen los esquizoides, los paranoides y los esquizotpicos. GRUPO B: considerados como teatrales, emotivos y errticos. Pertenecen los histrinicos, narcisistas, antisociales y fronterizos. GRUPO C: Considerados como ansiosos o temerosos. Conteniendo a los evitantes, dependientes, obsesivos y pasivo agresivos. CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PERSONALIDAD PERSONALIDAD OBSESIVA: El orden y control caracterizan en lneas generales a este tipo de trastorno de la personalidad. Los individuos se les ve con una capacidad restringida para la expresin clida y tierna que se manifiesta con un excesivo convencionalismo, formalidad extrema. y seriedad permanente. E1 perfeccionismo y preocupacin por detalles triviales, las normas, el orden, la organizacin y los horarios. Pretenden e insisten que las dems personas se sometan a su manera de ser y d e hacer las cosas, sin importar que esto genere malestar. Son devotos al trabajo y a la productividad, dejando de lado el placer y el valor de las relaciones nterpersonales. Son indecisos y temen cometer errores. PERSONALIDAD HISTRIONICA: El drama y la emocionalidad, diferencian a este sub grupo. Las personas suelen presentar conducta dramtica y reactiva que se expresa intensamente mediante la exageracin de las emociones, la bsqueda incesante da atencin, acciones constantes en bsqueda de situaciones que resulten excitantes. Reaccionan con mucha vehemencia ante sucesos mnimos y es frecuente los comportamientos calificados coma pataletas. En sus relaciones interpersonales son percibidos como superficiales y no genuinos. Se muestran egocntricos o autoconiplacentes, aunque, en otras ocasiones suelen ser desconsiderados can los dems. Es frecuente las muestras de vanidad. Son demandantes, dependientes, indefensos y buscan constantem ente apoyo, conviertindose en otras ocasiones en grandes manipttladores. No es infrecuente los gestos o los intentas suicidas. Al preguntrseles por algo suelen responder "maravilloso", "es terrible", "la odio". 48

Los individuos tienen dificultad para concentrarse intelectualmente, en forma sostenida. Definitivamente son escasamente analticos. Son sugestionables e influenciables Una de las caractersticas es la seduccin. Este tipo de personalidad incide mayormente entre las mujeres y la principal complicacin es la depresin. Es sta ltima situacin, la que suele llevar a las pacientes hacia la consulta. Pero, en otras consultan obligados por las evaluaciones o las posibilidades de perder el trabajo, la pareja o un grupo de amigos, cansados stos de las comportamientos "histricos".

PERSONALIDAD PARANOIDE: La suspicacia y la querella, son los sntomas dominantes. La suspicacia y la desconfianza se manifiesta por la expectacin e dao por parte de otros. Existe preocupacin por advertir "seriales" de peligro, reserva o cuestionamiento de la lealtad. Constantemente se preocupan por "confirmar su sospecha". Buscan interpretar "los motivos ocultos y los significados especiales" de las palabras, movimientos y conductas de los dems. Los celos excesivos, son otras de las caracterstcas de las personas. de esta naturaleza. Son hipersensibles, manifestado por la facilidad con la que se ofenden, con la exageracin de los problemas y se mantiene prestos al ataque cuando perciben amenazas. Se mantienen expectantes y les resulta imposibles pararelajarse. Afectivamente son muy restringidos y se manifiesta. con la frialdad emocional, sintindose orgullosos de esa y de ser objetivos, racionales y ce poder controlar sus emociones. Carecen del sentido del humor y los sentimientos calidez, de pasividad o el ser tiernos estn ausentes Este tipo de personalidad puede complicarse con las psicosis. No est demostrado que las personas que sufren este tipo de personalidad hagan psicosis, pero hay teoras que afirman en este sentido. PERSONALIDAD NARCISISTA: Caracterizado por los sentimientos de superioridad. Generalmente se presenta en los varones y existe un sentimiento grandioso de auto importancia. Frecuentes fantasas de xito ilimitado. De poder, de brillo, belleza o amor ideal. Son sumamente exhicionista, situacin que se manifiesta por la necesidad de ser atendido y admirado. Ante la crtica de derrota o la indiferencia de los dems puede reaccionar con indiferencia o con marcados sentimientos de ira, inferioridad , vergenza y humillacin.

49

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS (F 1, CIE - X) Se trata de un conjunto de trastornos generados por el consumo de sustancias psicoactivas, entre las que se encuentra incluido el alcohol, que darn como resultado un alto costo individual, familia.r y social. En el lenguaje mdico y el profano suele utilizarse el termino droga para las sustancias psicotropas diferentes al alcohol, razn por la que an)erita que hagamos la definicin correspondiente. DROGA: Sustancia qumica, natural, sernisinttica o sinttica que al disolverse en la sangre puede actuar en el cerebro y modificar el comportamiento de las personas produciendo manifestaciones de dependencia y/o abuso. Las drogas al actuar sobre el sistema nervioso central (SNC;) pueden clasificarse en: Depresoras: alcohol, opiceos y barbittricos Estimulantes: caf, tabaco, cocana, anfetaminas Alucingenos: cannabis, LSD, etc. Las drogas se consumen en diferentes formas: aspiradas, inhaladas, fumadas, tragadas e inyectadas. El consumo de drogas puede ser factor etiolgico de muchas enfermedades es mdicas y en otros casos estar acompaando a enfermedades mentales. La clasificacin americana DSM IV considera los trminos abuso y dependencia, situacin que no se da en el CIE X (OMS) puesto que esta ultima. clasificacin solamente considera al termino dependencia; sin embargo no hay contradiccin de ninguna naturaleza. Al patrn de uso inadecuado de una sustancia y que conlleva a un dao clnico importante o aun dstres se le llama abuso de sustancia. En otras palabras diremos que para hablar de abuso de sustancia se tiene en cuenta los siguientes criterios: a) Falla o abandono en el cumplimiento de las obligaciones habituales de estudio, trabajo, familia, etc. b) Uso recurrente de una o mas sustancias sabiendo que luego se complicara un cuadro mdico existente o ser gnesis ce ste. c) Usar la sustancia a pesar de los problemas legales que le generen. d) Uso de la sustancia a despecho de los problemas sociales o interpersonales que le generen. Dependencia La caracterstica esencial de la dependencia de sustancia consiste en un grupo de sustancias cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo continua consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. La dependenca es definida, por los criterios de: 1. Tolerancia: Es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicacin (o el efecto deseado) o una notable disminucin de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. 2. Abstinencia: Cambio de comportamiento desadaptativo que se acompaa de trastornos en los aspectos cognoscitivos y fisiolgicos que tienen lugar citando la concentracin en (a sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en in individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia En algunas situaciones el individuo se ve en la necesidad imperiosa de tomar la sustancia para eliminar o por lo menos aliviar los sntomas desagradables.

50

3. Incumplimiento de la nieta propuesta. Por ej. "tomemos un par de chelas y nos vamos" el individuo con esto ha iniciado su intoxicacin puesto que luego no puede controlarse. 4. Deseos o intentos infructuosos de abandonar el consumo de la sustancia a tomarla y/o a recuperarse ce los efectos. 5. Abandono de los amigos que no consumen para reunirse con aquellos que si lo hacen. 6. Seguir consumiendo a pesar que conocen que le genera o le complica una enferlrleclad psicolgica o somtica 7. La diferencia entre abuso y dependencia esta dada en el hecho que se considera abuso cuando el consumo se ha mantenido durante los ltimos 12 meses y no hay presencia de tolerancia, abstinencia ni patrn de consumo compulsivo. A continuacin describiremos algunas de las variedades mas importantes. Las drogas cuando son usadas durante la gestacin pueden generar diversos compromisos dependiendo de la etapa de embarazo. As por ej. Si la droga es usada. durante las primeras 12 semanas es casi seguro que los efectos teratgenos de la sustancia afectaran el desarrollo orgnico del producto. La exposicin a estas drogas durante el segundo y tercer trimestre ocasiona retraso en el crecimiento y microcefalia, siendo evidenciables estos trastornos un poco despus del nacimiento. En otras ocasiones los nios expuestos a las drogas durante la gestacin sufrirn los efectos de la toxicidad directa de stas y se notar el sndrome de abstinencia durante el periodo perinatal. Un tercer grupo de expuestos al nacer no impresionara como afectado pero si se hace un seguimiento encontraremos diversos trastornos en el neurodesarrollo y de tipo neuroconductual que se evidenciaran despus de algunos arios. TRASTORNO Relacionado AL CONSUMO DE ALCOHOL (F10) El alcohol es el componente activo de muchas bebidas alcohlicas que son comercializadas con la anuencia de las leyes de la mayora de pases accidentales. El consumo ocasional en forma mesurada es considerado como hasta recomendable mas no as en patrn patolgico porque se convierte en una dependencia coma cualquier otra droga psicotropa. E1 consumo patolgico puede generar dos variedades que es preciso distinguir: 1. Intoxicacin alcohlica: Se trata. de un episodio definido por los siguientes criterios. Ingestin reciente de alcohol.Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos que pueden manifestarse con sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad labora o social. Estas conductas se manifiestan durante, o poco despus del consunto Uno de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco despus del consumo de alcohol: lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable., nistagmos, deterioro de la atencin o la memoria, estupor o coma. Los sntomas no se deben a cuadro clinico alguno. 2. Dependencia a alcohol.- Cuando cumple los criterios para abuso rns aparicin de tolerancia y abstinencia. Se sabe que el consumo, abuso, y dependencia por alcohol es alto tal como lo demuestran los diferentes estudios de autores nacionales (Perales, Mariategui, Almeida) o internacionales (NIDA Instituto nacional para e abuso de drogas - EEUU). El consumo esta demostrado mayormente e varones pero el fenmeno es que las damas beben en lugares de mayor recato y tienen tendencia a convertirse en dependientes. estudios recientes informan que cada vez e promedio de edad disminuye y que el alcohol es solamente el inicio del consumo de otras drogas, convirtiendo en blanco a. los adolescentes. esta ultima. situacin es preocupante porque compromete a las 51

mujeres que inician su vida sexual el riesgo de embarazo es alto. Consecuentemente, la posibilidad (lo abortos en condiciones deplorable y nios con secuelas del uso de sustancias teratogenas es sumamente preocupante. E1 problema por uso, abusa y la dependencia por el alcohol es sumamente complejo puesto que lo solamente trae problemas al consumidor directo sino tambin a la familia, a su centro laboral y a todas las personas que lo rodean. Cuando el alcohol es consumido durante la gestacin puede generar diversos compromisos tales como daos morfolgicos, de desarrollo y conductual; tal como la demostraron las estudios presentados en 1973, par Jones and Smith, cuando describieron al sndrome alcohol fetal. Este sndrome implica manifestaciones fsicas con crecimiento menor al correspondiente, retraso en el desarrollo Etiologa No esta precisada pero se considera que participan las genes y el medio ambiente como factores importantes en el desencadenamiento del alcoholismo. DIAGNOSTICO Se HACE LUEGO DE REALIZAR UN PROLIJA HISTORIA CLINICA ENFATIZANDO EN EL PATRN De consumo, historia familiar y laboral. Al evaluar la historia familiar y de las mujeres alcohlicas se encuentra mayores antecedentes de alcoholismo. Como exmenes auxiliares resulta perentorio el dosaje etlico en sangre. TRATAMIENTO En caso de intoxicacin severa ser necesario que se les brinde medidas de apoyo, la depresin respiratoria puede ser motivo de deceso si no tomamos cuidado. En los casos crnicos el uso de tiamina para reponerla perdida de esta vitamina, junto a s los medicamentos necesarios determinadas durante la elaboracin de la. historia clnica tales como los antidepresivos se asocia a la psicoterapia individual, de pareja, de familia y grupal. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS (F12-CIE.) La marihuana (cannabis sativa) suele ser una de las drogas psicoactvas con las que inician la viada de la drogadiccin. Se ha discutido si en la realidad debe ser prohibida s comercializacin puesto que para algunos no esta demostrado su efecto adictivo; sin embargo, por comprometer las reas cognitivas se considera generador del sndrome motivacional, reflejndose en el niel de responsabilidad del individuo. Esta sustancia es fumada en combinacin con cigarrillo rubio y su uso genera euforia, desorientacin, percepciones anmalas, dificultades en la. concentracin, el rendimiento intelectual y parcial desconexin con la realidad. En estudios experimentales con animales se ha demostrado los efectos deletreos de esta sustancia sobre el feto, pero no humanos. Sin embargo en estudios comparativos de madres consumidoras versus madres no consumidoras. SNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

52

se encontr que en el primer grupo los partos son mas prolongados y que los fetos nacan con evidencia de sufrimiento fetal. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS ALUCIHOGENOS (F16.CIE. X) Incluyen uso de LSD, mescalina y psiloscibina. Estas sustancia provocan alegria, euforia, tristeza, pnico y depresin. Estas sustancias alteran los sentidos y el aspecto cognitivo de 1a persona que se demuestra por presencia de alucinaciones y distorsiones de la realidad. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LAS ANFETAMINAS (F16 CIE.-X) Las anfetaminas son sustancias qumicas derivadas de la efedrina, principio activo de la planta Efedra Vulgaris. Generalmente las anfetaminas se consumen en forma de pastillas y se administran por va oral, aunque en algunas ocasiones se inyectan. Suelen usarse como estimulantes del SNC (frecuente entre estudiantes universitarios), aumentan el rendimiento fisicos y disminuir peso. Las anfetaminas producen rpidamente dependencia y pueden ocasionar graves trastornos mentales, adems de las conductas agresivas y mentales. Los patrones de uso, abuso y dependencia son muy parecidos a los que sucede en los casos de consumo de cocaina por si ambos estimulantes del SNC y sus efecos simpaticosmimeticos La intoxicacin por anetaminas y cocaina se manifiesta por: 1.- Cambios conductuales mal adaptativos (por ej. euforia a hipervigilancia 2.- Taquicardia o brdaicardia 3.- dilatacion pupilar 4.- Hiper o hipotension 5.- Sudacon 6.- nusea o vomito 7.- Perdida d peso 8.- retardo o aitacion psicomotora 9. Despertares tempranos, depresion respiratoria, dolor de pecho, distres respiratorio. 10.- Confusin, convulsiones, coma. Al intentar abandonar su uso el individuo dependiente de estas sustancias siente desanimo, perdida de fuerza y depresion profunda que puede inducir de nuevo al consumo. TRASTORNO RELACIONADOS CON LA CAFEINA (F15 CIE. X) Es una de las drogas legales de amplio consumo de la sociedad moderna, dada su capacidad de simular al SNC. No esta demostrado que genere teratogenicidad. TRSTORNOS RELACINADOS CON EL CONSUMO DE LA COCAINA (F16 CIE- X) La cocaina es un alcaloide que se extrae e la planta Eritroxylon coca. Las hojas de coca en la poblacin andina han sido consumida desde pocas inmemoriables con la finalidad de disminuir el hambre y soportar las fuertes tareas campesinas. Sin embargo, durante la conquista que realizaron los espaoles fue ni al utilizada porque a los esclavos les proporcionaban coca con la finalidad de darles de comer menos y seguir bebeficienaose de sus energas. En pases como los EEUU, ha sido creado una variedad que es concoida como "crak" que viene a ser alcaloide cristalizado y que se consume en forma de fumado. La variedad mas concoida y aceptada es el polvo (clorhidrato de cocaina) que se aspira por lavia nasal. La cocaina actua potencializando la accin de la dopamina en el SNC, es decir estimulando. La coca produce mltiples complicaciones medicas en la madre tales como el infarto agudo de miocardio, arritmias, roturas aortica, accidentes, cerebro vasculares cerebrales, convulsiones,

53

isquemia instestinal, hipertermia y muerte sbita. Luego del arto, la separacin de la placenta es prematura y se debe a los efectos vaso constrictores e hipertensivos de la cocaina. Si la madre es consumidora de cocaina durante el primer trimestral, es posible que se genere rotura. vascular entro del embrin. Esta situacin tambin puede darse en el feto posterior a la a implantacin. Tal como dijimos al hablar de anfetaminas tambin se puede producir el cortejo de sutomas descrita en ese item. Pero, adems es posible encontrar alucinaciones, tctiles, agitacin psicomotriz, compromiso de pensamiento y psicosis transitoria.. TRASTORNOS RELACINADOS CON EL CONSUMO DE TABACO (F 17 CIE X) los criterios para dependencia son los mismos. Cuando el habito de fuar se encuentra en la mujer embarazada ya tenemos un gran problema puesto que los efectos indeseables de la nicotina puede traer serios inconvenientes para el feto. La nicotina principal componente toxico del tabaco, cruza con gran facilidad la barrera placentaria y aparece en concentraciones mayores que en la sangre materna misma siendo responsable del aumento de frecuencia y el menor rendimiento cardiaco fetal. Adems, es frecuente el retraso en el crecimiento intrauterino, aumento de la tasa de abortas expontaneas, desprendimiento prematura de placenta y el aumento de la mortalidad intrauterina El tabaco al parecer provoca hipoxia fetal debido a diversas mecanismo, siendo el mas importante la vaso constriccian de los vasos placentarios y a la reduccin consecuente del flujo sanguneo intervelaso. Este mismo trastorno fisiolgico provocara el menor aporte de nutrientes, razn por la cual al nacer el nio en promedio tendrn 200 g. menos, cuando se comparan con los hijos de las madres no fumadoras. tambin ser posible encontrar nacimientos prematuros o nios pequeos en relacin a su edad gestacional Consumir dos cigarrillos constantemente, durante el embaraza puede traer como consecuencia de privacin en los movimientos respiratorias fetales y si bien es cierto que a nacer los nios podran tener un desarrollo fsico y mental cualquier otro nio, tambin es cierto que podran sufrir con mayor frecuencia problemas branquiales y neurmonitis durante el primer ao de vida, siendo necesario reingresarlos con frecuencia al hospital. En conclusin: Cuando se examina la placenta de una madre fumadora es casi exacto encontrarla de menor tamao con abundantes infartos y signos de perfusin deficitaria consecuentemente es de esperar el nacimiento del producto con pesa menor a 2,500 g. En consecuencia, cuando una gestante es fumadora corre el riesgo de 1.- Presente aborto natural o que su bebe nazca muerto. 2.- E1 recin nacido sea demasiado pequeo o haya nacido antes de tiempo (prematura) 3.- El nio durante la vida escolar tenga dificultades en el aprendizaje y comportamiento. 4.- E1 nio muera subitamente durante la infancia. COLOFON El consumo de alcohol y otras sustancias psiotropaas, ya por gestantes, ya por individuos que no tienen relacin con el embarazo implica un alto riesgo de convertirse en dependientes. La situacin amerita una prolija investigacin y estableciendo un plan de accin tratando de mantener cerca al dependiente para poder ayudarlo con mayor razn si se trata de una futura madre y es consumidora de una o ms sustancias. Recuerde que la piedra angular para cualquier evaluacin es la historia clinica.

54

Periodo temporal Importante Duracin de la Terapia

Informacin del paciente el pasado Tres o cinco Sesiones semanales De 45 minutos Durante Varios aos El presente y el Futuro Sesiones semanales De 45 minutos Durante un tiempo Variables El presente y El futuro Variables

Para los alumnos, futuros profesionales se les recomienda que usen la psicoterapia de apoyo por sencilla, til y no requiere una slida formacin teraputica, se puede usar el sentido comn, disponer de tiempo y querer ayudar a su paciente. A continuacin transcribimos el aporte al respecto, escrito por el connotado psicoterapeuta peruano Alberto Perales Cabrera PSICOTERAPIA DE APOYO Alberto Perales Introduccin La. psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificacin de la conducta anormal y la promocin de conductas normales por medio psicolgicos y actitudinales ademas de la utilizacin de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre transaccional (*), en el sentido de que los procesos psicolgicos van producindose circularmente de terapeuta a paciente y viceversa en virtud de innumerables transacciones. Por ello, expertos en el rea sealan, que, cuando el tratamiento psicoteraputico tiene xito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen madurativamente al calor de la intensas y singular relacion que entre ellos establece. Wolberg LR. Clasifcalas psicoterapias entres grandes grupos: de apoyo, Reeducativas y Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no haya sido aun definido con claridad La investigacin en este especifico campo es prcticamente inexistente. Tesis fundamental del presente capitulo es que la Psicoterapia de Apoyo, como tcnica de relacion humana, esta inmersa en todo acto medico. Su valor instrumental y teraputico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, adems una tcnica especifica, sirviendo, de sustento bsico para todas las otras tcnicas psicoteraputicas mas especializadas. Concepto Es un tcnica psicolgica, basada en una relacin emocional medico - paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar "emociones psicotxicas" {**), (angustia, clera, vergenza, culpa) conducente, fundamentalmente, al alivio sintomtico y a la resolucin de problemas (estresores) actuales. Estimula inespecificamente, adems, la actualizacin de la potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo que se realiza cara a cara (*)El termino transaccional, en este contexto, ninguna relacin con el enfoque del Anlisis transaccional que utiliza consideraciones de otro encuadre.

55

PSICOTERAPIA Se denomina Psicoterapia a la accin que ejerce un terapeuta sobre la psiquis de un paciente, luego de haber establecido un nivel de empata. Las escuelas psicoteraputicas son muchas, aproximadamente, 130 y cada uno dice ser la mejor, pero lo ms aceptado es que ninguna es mejor que otra; solamente hay que elegir la corriente o escuela que mejor funcione en un determinado paciente. Caractersticas de las tres escuelas picoteraputicas ms importantes. Dinmicas Humanistas Conductictas Races de la escuela Teora psicoanaltica Humanismo Teora del Desarrollo histrico Tratamiento de Tratamiento de Aprendizaje Individuos Individuos Investigacin del Perturbados Estudio de Aprendizaje en el Estudio de medicina psicologa Laboratorio Psicolgica y a pedagoga; Estudio de Educativa a menudo normalmente con psicologa Con una formacin una formacin con formacin tanto Especial en especial en investigacin Psiquiatra y en psicologa clnica como en Psicoanlisis. Los clnica Analistas han Pasado Ellos mismo Por el anlisis Teora sobre las Fuerzas inconscientes Inhibicin del Aprendizaje de Causas de la Especialmente Desarrollo y la Conductas Conducta anormal Impulsos sexuales Motivacin natural; Desadaptadas Actitud hacia el Paciente (Enfermo) Distorsin de la Receptor de la ha de ser curado Autopercecin Aprendiz que debe Terapia por el doctor/experto. Cliente compaero Ser enseado por el Objetivo de la reorganizar la en igualdad con el Terapeuta. Terapia personalidad total terapeuta Ensear al cliente del paciente ayudar al cliente a Nuevos hbitos conseguir la Adaptativos y Autorrelacin Actitudes o auto Para reemplazar actualizacin Los viejos hbitos Forma que toma l a El paciente puede Cliente y terapeuta Inadaptativos Terapia Estar tumbado en un Estn uno frente al Los terapeutas Sof y hacer Otro mientras ambos Disean Asociaciones libres. Sugieren temas. Un programa El terapeuta no Especfico se centra Provoca temas, En las conductas Sino que interpreta crticas El significado de la

56

(**)El termino "psicotxico" se usa figuradamente en el sentido de aquella emocin, normal en su calidad pera anormal en su duracin, frecuencia o intensidad, adems de inadecuada descarga, con efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa. Sinonimia: de soporte, de apoyo emocional, catrtica, de sostn, paliativa Conceptos de normalidad y anormalidad utiles a la psicoterapia Perales A; Len R y 1VIezzich J.E. (1969) ha sealado de la Salud mental se asume que todo los seres humanos tienen reas normales y anormales en su personalidad o si se prefiere otra terminologa, reas no conflictivas y conflictivas, o maduras e inmaduras. La normalidad y anormalidad absolutas en Psiquiatra sin utopas clnicas. La normalidad y anormalidad reales dependen, as del balance resultante, positivo 0 negativo, de la interaccin entre las partes sanas y enfermas del sujeto. La psicoterapia de apoyo, al atentar a1 paciente y ayudarle a enfrentar las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las reas sanas del Yo. Al sostenido, inevitablemente promueve su maduracin, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del terpeuta cuanto por la gua adecuada. de enfrentamiento a. sus problemas Procedimientos Relacin Medico - paciente: Se logra, fundamentalmente, en base al sincero y genuino deseo de acercamiento emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empata, lo que significa vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad. Constituye, en realidad, la piedra angular de todo tratamiento psicoteraputico. La relacin emocional debe establecerse desde la primera entrevista, catalogando su desarrollo durante la toma de la historia clnica con simples procedimientos tales como: Estimular la verbalizacin de los sentimientos: La funcin catrtica de la psicoterapia de apoyo por medio de la verbalizacin de las emociones es, en si misma, altamente teraputica; mejor aun, si el paciente encuentra aceptacin comprensiva que contrasta con la que viene sintiendo derivada de sus autoreproches. El terapeuta utiliza toda oportunidad para reforzar la sensacin de comprensin empatica, lo que incrementa la intensidad de la relacin emocional. En este clima de confianza puede, adems, clarificar la vigencia de los verdaderos sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y, consecuentemente, facilitar su descarga a travs de las vas normales de expresin. Un ejemplo es el siguiente: Una mujer de 38 aos casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo luego de haberse sometido a un aborto provocado, del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto hijo. Describe sus sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala, lo que parecen ser razones no muy convincentes para ellas, dice: Paciente "Ya tenemos cuatro nios, el dinero no alcanza y mi esposo no puede lograr un trabajo mejor.. No se que siento por mi misma" Terapeuta: (Dando apoyo con su silencio y actitud comprensiva, permite que verbalice sus emociones sin interrumpirla, establece contacto visual emptico al mismo tiempo que ejecuta movimientos de vaivn anteroposterior de la cabeza cuando nota que la paciente esta por detener su discurso para evitar el llanto) "Comprendido cuan culpable se siente..." dice (focalizando en el verdadero sentimiento y estimulando su verbalizacin). La paciente no puede contener las lagrimas y, desde este momento, dirige el examen de si misma a la culpa que subyace las autoacusaciones y criticas que viene hacindose desde que ocurri el aborto, descarga as, catrticamente (verbalizacin y llanto) sus emociones "psicotxicas".

57

Sealamiento continuo de la realidad Cuando un paciente esta agobiado con frecuencia su sentido de critica y percepcin de la realidad se alteran, generando as, mas angustia y, como consecuencia, un gradual desconcierto frente a las decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar continuamente el principio de realidad, pues, al hacerlo refuerza. los limites reales del Yo ayudndolo, con sealamientos pertinentes y en algunas ocasiones con consejo directo, a la discriminacin de estmulos y toma de decisiones. Veamos un ejemplo: paciente de 55 aos, casado en segundas nupcias con una mujer 35 aos menor; viene padeciendo de episodios depresivo - paranoides y celos patolgicas. En una de las sesiones, luego de narra una serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con este comentario: Paciente: Mi mujer lo miraba a las ajos (refirindose a un tercero) y al parpadear dos veces le indico que lo vera a las dos. Me hice el que no me di cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara, me pare en las esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita Estuve una hora esperando y mi mujer no aprecio". Terapeuta.: (Sonriendo afablemente) "Comprendo su temor de comprobar tal sospecha, pero no le parece que su imaginacin llego esta vez demasiado lejos? (El terapeuta acepta el sentimiento del paciente, pero al hablarle de su "imaginacid' le esta claramente sealando que su deduccin solo puede aceptarse en el terreno de la fantasa). La respuesta inmediata del paciente fue una expresin de sorpresa, luego una mirada reflexiva, y el comentario:" Por que se me vendran esas ideas que son como obsesiones y no las puedo sacar de mi cabeza?" (Indicio de que el Yo ha vuelto a tomar distancia objetiva a lo verbalizado a restablecer el sentido de realidad con el alivio consiguiente. Alentar el sentimiento de esperanza real Por medio de la actitud del terapeuta que refleje genuina confianza. en sus mtodo y en la capacidad adaptativa del paciente. Ello no significa derrochar palabras de falsa bienaventuranza sino el optimismo sensato de quien analiza una situacin, por complicada que sea poniendo nfasis en la positivo y buscando mejores opciones. Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soledad Sobre todo al comienzo del tratamiento es necesario tener en cuenta que todo paciente, afectado psicolgicamente, esta necesitado de un punto de apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser muy til para ella, fijar un esquema regular de citas que le permita. sentir la seguridad que, en la fecha indicada, contara con un tiempo y espacio propios en los cuales el terapeuta podr escucharlo y cotejar con el las vicisitudes mas importantes de su existencia Hay situaciones criticas en las que suele ser conveniente entender el ofrecimiento de apoyo mas all del recinto formal del consultorio, verbigracia, en los pacientes que presentan ideacin suicida sin haber llegado al intento (que es criterio de hospitalizacin). En tales casos, resulta muy til, sobre todo al final de consulta, un comentario como el siguiente: Nos veremos la prxima semana (precisan da y hora) pero si fuera necesario que nos veamos antes, hgamelo saber que har todo lo posible para darle una cita anterior_ Si ocurriese algo que Ud. Considere urgente, puede llamarte por telfono a cualquier hora" (El terapeuta expresa as, un mensaje de disposicin continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar permanente) Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento pone el terapeuta en el riesgo de recibir, continuas llamadas que interfiera con sus labores, en experiencia del autor, tal eventualidad han sido la excepcin. Las ventajas son, por el contrario importantes. Veamos: Un pacientes de 38 aos, profesional, que en su primera consulta haba manifestado ideacin suicida, aunque no intentos, le hice el comentario final que he sealado mas arriba En la madrugada del da siguiente me despert el timbre del telfono, era el. Hablo durante varios minutos de quejas

58

imprecisas que aparentemente no justifican el hablarme llamado, especialmente a dicha hora Posteriormente, en el da de sus cita, me relato que su llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente en el da de su cita, me relato que su llamada obedeci a que las ideas suicidas se le repetan insistentemente (que no comento en su llamada). Sinti necesitada de escuchar mi voz, y al, mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que podra. contar conmigo en cualquier momento". Lo que le dije en la breve conversacin telefnica, pero, particularmente, el tono afable de mi voz, sin visos de rechazo o impaciencia, lo haban callao y convencido de que aun tenia esperanzas se iniciaba el tratamiento". Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente, hacindolo sentirse realmente acompaado y teraputicamente dependiente. Mas adelante, en el curso del tiatamiento, cuando ya se ha logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia puede ser administrada con limites mas firmes. El nico secreto para lograrlo es que el ofrecimiento de disposicin teraputica sea genuino, pues no hay nada mas destructivo en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla grotescamente con los actos. Combatir el sentimiento de "no puedo" y alentar la autoafirmacin: La intensidad de la reaccin emocional depende no tanto de los elementos reales que la causan sino de la manera como el pacientes percibe la situacin, y particularmente, de su sentimiento de impotencia para alterarla en su beneficio. En terapia de apoyo hay que enfatizar, cuantas veces sea posible que el problema no radica en que no puede sino que no sabe como resolver la situacin. El terapeuta ayudara a tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y apoyara que el paciente las ensaye. Todo xito logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente. En tal sentido, el terapeuta es gua, y a veces, modelo de accin. Puede, incluso permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando como resuelve el ciertas situaciones similares y ensear, con el ejemplo, modelos mas asertivos. Veamos: Un paciente ulceroso de 43 aos de edad, es padre de tres hijos adolescentes y esposo de una mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le hace caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus sntomas digestivos. Al promediar una sesin aade: Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito de T. V., pues, trajeron a la habitacin el tocadiscos y se pusieron a. bailar. Mi mujer estaba. sentada y pareca gozar con la situacin. Como no me hacan caso, ni se callaban, tuve que salirme" (Por supuesto, lleno de ira y, poco despus, can mayores molestias gstricas). Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo: este es el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitacin. Por lo tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la respuesta". Combatir los falsos conceptos, reasegurando y cortando el circuito viciosos de sntomaidea - temor Un paciente puede consultar diversas quejas somticas que, a su criterio, pueden ser evidencia de grave dolencia fisica (todo paciente que consulta lo hace con su propio y fabricado diagnostico). Psicoterapia de apoyo significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos errneos respecto al probables mal, otorgndole bases lgicas para romper la ligazn ya establecida entre el sntoma fisio-idea de grave enfermedad orgnica -temor, rompiendo as, su reverberacin. Si los mdicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas, aliviaran de mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la tranquilidad al que da el conocimiento real de la situacin. Alentar la socializacin y la exteriorizacin de intereses:

59

Toda psicoterapia es un proceso educativo de socializacin. Esta, de por teraputica Debe por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades placenteras que antes de la enfermedad eran caras y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse en nuevas reas de recreacin. Utilizacin adecuada del anibiente: Persigue remover o neutralizar los estmulos externos que funcionan cOillo fuentes de estrs, utilizando, cretinamente, los potenciales del trastorno y la colaboracin de los "otros significados", con el propsito de reforzar, los sistemas de soporte social del pacientes. A diferencia de algunas dcadas atrs, no existe ningn mpedmento para combinar la psicoterapia de apoyo con otras tcnicas de tratamiento, siendo frecuente que, en la practica clnica, se la complemente con medicacin coadyuvante. Indicaciones En toda enfermedad aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es, adems bsica en enfermedades somticas con el propsito de adaptar al paciente a su dolencia al pronostico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. La psicoterapia de apoyo se tornaba imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas veces como verdadera. preparacin para la muerte. 7. Contraindicaciones Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentaba problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de dependencia, en mi experiencia solo he encontrado una contraindicacin valida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla Estos sentimientos de rechazo que a veces, consciente es lo que se denomina contra transferencia_ Si esta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajo psicoteraputico, por bien del paciente, debe referrsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de xito.

60