ACTUALIZACIN

Bronquiectasias
M. Blanco Aparicio, B. Santamara y H. Verea Hernando
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. La Corua. Espaa.

PUNTOS CLAVE Concepto. Las bronquiectasias consisten en una dilatacin anormal, permanente, de uno o ms bronquios, asociada a una inflamacin crnica de la pared bronquial, una destruccin de los componentes elsticos y, con frecuencia, una afectacin de la capa muscular y de las arterias y venas bronquiales que suelen estar hipertrofiadas. Clasificacin. Desde el punto de vista etiolgico se dividen en dos grandes grupos: bronquiectasias debidas a fibrosis qustica (FQ) y bronquiectasias no debidas a FQ. Morfolgicamente se dividen en: cilndricas o tubulares; varicosas y saculares o qusticas. En cuanto a la extensin pueden ser localizadas o generalizadas. Etiologa. En aproximadamente un 50% de los casos no se consigue determinar la causa (idiopticas) y en ocasiones la causa no es nica. Entre las etiologas conocidas ms frecuentes figuran las postinfecciosas, las inmunodeficiencias humorales, la alteracin del sistema mucociliar y las asociadas a enfermedades sistmicas. A pesar de su posible complejidad es importante intentar conocer la causa, ya que existen etiologas que poseen una teraputica especfica. Manifestaciones clnicas. Los sntomas ms frecuentes son tos con expectoracin crnica, pudiendo existir expectoracin hemoptoica recidivante, disnea y dolor torcico, entre otros. Diagnstico. La sospecha se basa en los sntomas y/o una radiografa de trax sugestiva. La tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) es la mejor herramienta para confirmar el diagnstico. La realizacin de una analtica general, el cultivo de esputo, los valores de inmunoglobulina G (IgG) (y subclases), IgA e IgM, alfa1-AAT y una exploracin funcional respiratoria son el punto de inicio del estudio, que se completar con otras pruebas segn la sospecha diagnstica. Tratamiento. El tratamiento ideal es el especfico de cada causa. Los esfuerzos deben dirigirse a lograr un drenaje de las secreciones bronquiales, la broncodilatacin, la disminucin de la inflamacin bronquial, el control de los procesos infecciosos y el tratamiento de las complicaciones.

Concepto
Las bronquiectasias (BQ), descritas por primera vez por Laennec1 en 1819, son una enfermedad crnica debilitante, consistente en una dilatacin anormal y permanente de uno o ms bronquios, asociada a una inflamacin crnica de la pared bronquial, una destruccin de los componentes elsticos y, con frecuencia, una afectacin de la capa muscular y de las arterias y las venas bronquiales que suelen estar hipertrofiadas2. Un espectro de cambios similar suele observarse entre los bronquiolos distales y los bronquios afectos. Las vas areas se vuelven sinuosas, se dilatan y se obstruyen con facilidad con secreciones viscosas o purulentas. Son, pues, una alteracin anatmica que se acompaa de unos cambios histolgicos. No son una enfermedad en s misma sino el resultado final de enfermedades diferentes que tienen puntos de manejo en comn, ya que, sea cual sea la etiologa, los pacientes son susceptibles de infectarse a nivel bronquial y desarrollar una respuesta inflamatoria que favorece la progresin del dao pulmonar.

Clasificacin
Suelen dividirse en BQ debidas a fibrosis qustica (FQ), que representan un pequeo porcentaje, y BQ no debidas a FQ, que afectan a una poblacin ms amplia y heterognea. A lo largo del texto se har mencin especialmente a las BQ no debidas a FQ resaltando los rasgos diferenciales de la FQ en cada apartado. Segn los hallazgos radiolgicos se pueden dividir en los siguientes tipos: a) cilndricas o tubulares, caracterizadas por la dilatacin exclusiva de la va area, sin un aumento del dimetro distal; b) varicosas, caracterizadas por reas de estrechez o constriccin a lo largo de una va area dilatada y c) saculares o qusticas, caracterizadas por la dilatacin progresiva de la va area, acabando en grandes quistes o cavidades. Las tres variantes pueden coexistir en un mismo paciente. Atendiendo al grado de extensin, las BQ pueden ser localizadas o generalizadas. Las localizadas suelen deberse a una obstruccin de la va area, tanto extrnseca como intrnseca, infecciones, secuestro pulmonar, etc. Se localizan en un segmento o lbulo pulmonar. Las generalizadas tienen un
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espectro etiolgico mucho ms extenso, correspondiendo a un origen pulmonar o sistmico. Afectan extensa y difusamente a todo el rbol bronquial. Las BQ centrales suelen corresponder a la aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), aunque tambin se observan en la FQ o en la atresia bronquial, entre otras.

Prevalencia
Las BQ no debidas a FQ fueron un problema pulmonar de gran relevancia asociado con una significativa morbimortalidad en la era preantibitica. Debido a la generalizacin de las campaas de vacunacin peditrica y al uso correcto y precoz de los antibiticos en las infecciones respiratorias, la frecuencia de las BQ de origen infeccioso ha disminuido considerablemente. Por el contrario, en el momento actual se observa un incremento relativo en otros grupos debido al aumento de la supervivencia de los pacientes, en general, y la disponibilidad de potentes herramientas diagnsticas de imagen3. Tanto su incidencia como su prevalencia son desconocidas en el momento actual y varan segn las diferentes poblaciones. En EE. UU. se ha estimado en 53 casos por 100.000 adultos4. No obstante, sigue existiendo un infradiagnstico, y en algunos casos slo se identifican durante el examen necrpsico o anatomopatolgico de una pieza quirrgica. En el momento actual hay en marcha registros de BQ tanto internacionales como nacionales para conocer con ms detalle la dimensin real del problema. En estudios de revisin se ha encontrado un predominio en el sexo femenino.

timulador de las colonias de granulocitos. La acumulacin de neutrfilos en la luz bronquial es la responsable de la purulencia del esputo. El aumento de neutrfilos y de mediadores inflamatorios (IL-8) en las secreciones respiratorias de los pacientes con BQ se relaciona con la extensin de la superficie bronquiectsica afectada y con el incremento del volumen de esputo y del recuento bacteriano. El papel de otras molculas tambin ha sido estudiado, destacando la fibronectina o algunas formas de radicales libres en pacientes con colonizacin crnica por grmenes8. A nivel sistmico, los pacientes con BQ en fase estable presentan una elevacin de los marcadores de inflamacin en muestras perifricas, como el nmero de leucocitos y neutrfilos, la velocidad de sedimentacin globular (VSG), la protena C reactiva (PCR), la inmunoglobulina A, la inmunoglobulina G, el TNF, la molcula de adhesin intercelular-1 (ICAM-1), la E-selectina y la endotelina-1. En los pacientes con BQ el aumento de los marcadores sistmicos de la inflamacin se correlaciona con el deterioro de la funcin pulmonar9,10.

Etiologa
Las BQ estn causadas por mltiples procesos patolgicos, pero todava existe un porcentaje considerable de pacientes en los que la causa no se conoce y que oscila entre el 26 y el 53% segn las series3. La causa post-infecciosa sigue siendo la ms comn, aunque su frecuencia ha disminuido en los pases ms desarrollados a medida que han mejorado los tratamientos antibiticos y han aumentado otras causas como la FQ, la discinesia ciliar primaria, la ABA, el dficit de alfa-1 antitripsina, las inmunodeficiencias primarias y secundarias, el reflujo gastroesofgico/aspiracin, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la infeccin por micobacterias atpicas, las enfermedades inflamatorias intestinales y otras enfermedades sistmicas11-16. Por el contrario, en los pases menos desarrollados la causa infecciosa sigue siendo la responsable de la mayora de casos de BQ. Es importante intentar la bsqueda sistemtica de la etiologa, ya que en algunos casos tiene importantes implicaciones clnicas en el manejo y en el pronstico11,17,18. Las principales etiologas especficas con implicaciones especiales son:

Etiopatogenia
La fisiopatologa de las BQ se explica por una agresin inicial sobre la va area con compromiso del aclaramiento mucociliar, impidiendo la eliminacin del moco y permitiendo el contacto prolongado de las bacterias con el epitelio, lo que provoca una respuesta inflamatoria crnica con liberacin de proteasas que producen dao epitelial y mayor alteracin del aclaramiento mucociliar. Cualquiera que sea el proceso inicial desencadenante, al final se produce una lesin tisular que altera los mecanismos locales de defensa (integridad de la mucosa, aclaramiento mucociliar) y ocasiona la retencin de secreciones y la colonizacin bacteriana posterior5. Se establece as un crculo vicioso de inflamacin bronquial-lesin tisular-colonizacin bacteriana. Si no se consigue eliminar estas bacterias, la inflamacin se ampla y cronifica, con liberacin de proteasas que producen mayor dao del epitelio, que a su vez induce una mayor alteracin del aclaramiento mucociliar, creando un crculo vicioso que se perpeta sin poder eliminar la infeccin bronquial. La respuesta inflamatoria bronquial del husped puede aparecer tanto a nivel local6 como sistmico7, y pasa de ser protectora a ser daina. Localmente, las secreciones respiratorias presentan un incremento del nmero de neutrfilos, del contenido de elastasa, mieloperoxidasa, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, interleucina (IL) 6 y 8, IL-1 alfa, IL-1 beta y factor es-

Fibrosis qustica
Es una enfermedad gentica, autosmica recesiva, cuya mutacin ms conocida es delta F508. Considerada una enfermedad de nios, su supervivencia actual es mucho mayor debido al avance de las nuevas terapias, tanto digestiva como antibitica, por lo que su estudio tambin debe ser tenido en cuenta en los adultos3,19. Debe sospecharse especialmente en pacientes con BQ de etiologa no conocida con colonizacin por Staphylococcus aureus o ABA19,20. Los criterios diagnsticos incluyen, junto a la clnica compatible, la determinacin de cloro en el sudor (ms de 60 mEq/l) en dos o ms ocasiones, la identificacin de dos mutaciones compatibles o la demosMedicine. 2010;10(66):4520-32

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tracin de trasporte inico anmalo en el epitelio nasal. El diagnstico en la edad adulta puede ser ms complejo debido a que la prueba de sudor est menos alterada o incluso puede ser normal, por lo que muchas veces es necesario ampliar el estudio gentico para identificar mutaciones ms leves y menos frecuentes. Su incidencia es variable y se estima en Espaa en aproximadamente un caso por cada 5.352 recin nacidos vivos.

Inmunodeficiencias con dficit de produccin de anticuerpos

Los defectos de la inmunidad humoral (deficiencias de IgG, IgA o IgM) ms comnmente asociados a las BQ son la inmunodeficiencia comn variable, el dficit de IgG y sus subclases (la ms frecuente es IgG2) y el dficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales11,21,22. Es muy importante el diagnstico, ya que puede ser tributario de tratamiento especfico con inmunoglobulinas, que pueden frenar el deterioro pulmonar y reducir la incidencia de las infecciones. En el caso del dficit de subclases, dado que se han descrito niveles bajos en la poblacin sana, es necesario demostrar que el dficit cuantitativo se acompaa de un dficit de la produccin de anticuerpos para poder afirmar que el defecto puede estar relacionado con la presencia de BQ. Otro grupo est constituido por las situaciones de inmunodeficiencia adquirida como: VIH, enfermedades neoplsicas y/o su tratamiento o los agentes inmunomoduladores tras un trasplante. Los defectos de la inmunidad celular y los defectos funcionales de los neutrfilos son muy graves y pocos pacientes sobreviven hasta la edad adulta.

Fig 1. Tomografa axial computarizada de alta resolucin. Imagen de impactacin mucoide y bronquiectasia tubular.

cinar pulmonar, pero hasta en un 40% de los pacientes se ha demostrado la coexistencia de BQ. Puede que estas sean un fenmeno acompaante, probablemente como consecuencia de infecciones recurrentes14. Es importante su diagnstico debido a la existencia de tratamiento especfico.

Aspergilosis broncopulmonar alrgica

En esta entidad las BQ suelen ser centrales o proximales. La presencia concomitante de asma, IgE srica elevada, prueba cutnea inmediata positiva para Aspergillus spp., y la elevacin srica de IgE y/o IgG especficas son los criterios diagnsticos fundamentales. Las BQ pueden presentar impactaciones mucoides que en la tomografa axial computarizada (TAC) se expresan como imgenes en dedo de guante (fig. 1).

Discinesia ciliar primaria

Es una enfermedad gentica que causa disfuncin de la motilidad ciliar, pero con patrones de herencia no tan bien definidos como en la FQ13. Se puede manifestar a cualquier edad y se acompaa con frecuencia de sinusitis, otitis y trastornos de la fertilidad, cuya ausencia no excluye su diagnstico. En el tracto respiratorio contribuye a la retencin de secreciones y, por tanto, a las infecciones de repeticin, que inducirn a la formacin de BQ. Aproximadamente un 50% de estos sufrir un sndrome de Kartagener que consta de la trada sinusitis recurrente o plipos nasales, BQ y situs inversus. El diagnstico requiere un estudio de funcin y estructura ciliar que slo est disponible en algunos centros. La prueba de la sacarina permite descartar pero no confirmar. La medida del xido ntrico (NO) nasal tambin puede ser til para el cribado, ya que suele estar bajo. Debe diferenciarse de una disfuncin ciliar secundaria a otras causas.

Enfermedades sistmicas
La artritis reumatoide es la enfermedad sistmica causante de BQ ms estudiada. Otras enfermedades asociadas con la BQ son el sndrome de Sjgren y la enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras15. Las etiologas ms frecuentes se resumen en la tabla 1.

Manifestaciones clnicas
Sntomas
El espectro clnico de la enfermedad es muy amplio, pudiendo variar desde una presentacin silente a cursar con infecciones respiratorias de repeticin o tos con expectoracin crnica que puede ser mucosa, mucopurulenta o purulenta. Esta ltima es considerada la forma de presentacin ms comn. Otros sntomas, como expectoracin hemoptoica o hemoptisis recidivante, disnea y dolor torcico tienen una frecuencia variable en funcin de la edad, la grave-

Dficit de 1-antitripsina
El dficit de 1-antitripsina (AAT) como causa exclusiva de BQ es controvertido. Causa principalmente enfisema pana4522
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TABLA 1

Etiologa de las bronquiectasias

Post-infeccin Bacterias: neumona necrotizante por Klebsiella, Staphylococcus o bacterias anaerobias Micobacterias: tuberculosis, micobacterias atpicas Virus: sarampin, adenovirus Hongos Obstruccin bronquial Intrnseca: cuerpo extrao, estenosis cicatricial, tumor Extrnseca: adenopatas, tumor, aneurisma Neumonitis inflamatoria Aspiracin: contenido gstrico, agentes custicos Inhalacin de txicos: drogas, gases Dficit subclases IgG con o sin dficit IgA Sndrome de hiper IgM Dficit de Ac con Ig normales Dficit de activacin de deaminasa citidina inducida Otras Dficit de TAP-2 Enfermedad granulomatosa crnica Sndrome de Nezelof Sndrome de linfocito desnudo Sndrome de Wiskott-Aldrich Secundarias VIH

mialgias) presentes en la artritis reumatoide y las conectivopatas. Los sntomas que presentan los pacientes con BQ impactan en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), siendo la mejora de la calidad de vida uno de los objetivos del manejo.

Signos clnicos

La exploracin fsica puede ser normal o revelar en la auscultaEnfermedades granulomatosas Neoplasias hematolgicas cin grados variables de crepiTuberculosis Quimioterapia tantes, roncus y/o sibilancias de Sarcoidosis Trasplante forma localizada o generalizada. Respuesta hiperinmune Miscelnea Nicotra et al23 observaron que Aspergilosis broncopulmonar alrgica Dficit de alfa-1 antitripsina aproximadamente el 70% de los Postrasplante pulmonar Sndrome de Young pacientes presentaba crepitantes, Malformaciones congnitas Sndrome de las uas amarillas Alteraciones del cartlago bronquial: sndrome el 44% roncus y el 44% sibilanSndrome de McLeod de Williams-Campbell cias. Las uas es una parte de obliAsociadas a enfermedades Traqueobroncomegalia: sndrome de Mounier-Kuhn gatoria exploracin tanto para la Asma, EPOC Traqueobroncomalacia deteccin de acropaquias como Enfermedades del tejido conectivo: AR, LES, Sjgren Secuestro pulmonar para el hallazgo de una coloracin Sndrome de Marfan Bronquio traqueal amarillenta en la parte distal o en Espondilitis anquilosante Alteracin del sistema mucociliar la totalidad de la ua, con engroPolicondritis recidivante Gentica: discinesia ciliar primaria, fibrosis qustica samiento y prdida de la cutcula, Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, Adquirida enfermedad de Crohn que nos har pensar en el sndroInmunodeficiencias Linfedema primario me de las uas amarillas. A este Dficit de produccin de anticuerpos: Enfermedad celiaca sndrome le acompaan, adems Agammaglobulinemia (enfermedad de Bruton) Idiopticas de las alteraciones ungueales, el Inmunodeficiencia comn variable linfedema de los miembros infeABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica; Ac: anticuerpos; AR: artritis reumatoide; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Ig: inmunoglobulina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. riores por atrofia de los vasos lin2 Modificada de Vendrell M, et al . fticos, el derrame pleural, la bronquitis, la BQ y la sinusitis de dad y el tiempo de evolucin. En una revisin retrospectiva23 repeticin. Las acropaquias, consideradas habitualmente un de pacientes con BQ, los principales sntomas referidos fuehallazgo tpico de las BQ, slo fueron observadas en un ron: tos crnica (90%), produccin diaria de esputo, gene3% de los pacientes. Suelen observarse con ms frecuencia ralmente purulento (76%), hemoptisis (51%) con tendencia en la FQ23,24. a la recidiva, fiebre recurrente y dolor torcico de caracteEn los pacientes con artritis reumatoide pueden obserrsticas pleurticas (46%). La disnea tambin fue uno de los varse los signos articulares caractersticos de la enfermedad. sntomas referidos con ms frecuencia (72%). King et al24 Por ltimo, como consecuencia de la edad y la gravedad de la enfermedad pulmonar pueden observarse deformidades encontraron en 103 pacientes con BQ que en el momento de la caja torcica como la cifosis dorsal. del diagnstico el 96% presentaba tos productiva, el 76% expectoracin diaria, el 87% expectoracin varios das a la semana, el 60% disnea y el 26% hemoptisis. La hemoptisis de diversa cuanta suele ser una complicacin frecuente, ya Historia natural que las arterias bronquiales suelen ser tortuosas e hipertrficas. El curso de la enfermedad es crnico y progresivo y su proExisten otros sntomas relacionados con la enfermedad de nstico va a depender de la enfermedad subyacente, de la base causante de las BQ. Los ms frecuentes son: sntomas de extensin de las BQ (localizadas, bilaterales o difusas), del la va area superior (obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis, cetipo macroscpico (cilndricas, varicosas o qusticas), del grafalea, anosmia, otitis) que suelen observarse en la FQ, asma, do de afectacin de la funcin pulmonar y de la frecuencia y sndrome de cilio inmvil25; sntomas digestivos (reflujo gasgravedad de las exacerbaciones. La infeccin bronquial crnica, especialmente por Pseudomona, las agudizaciones graves troesofgico, diarrea, esteatorrea, rectorragia) que pueden oby la inflamacin sistmica se asocian con una progresin de servarse en la enfermedad celiaca, la colitis ulcerosa, la hernia la enfermedad9,10. La historia natural sigue un patrn semede hiato, la enfermedad inflamatoria intestinal, la FQ y las 15 inmunodeficiencias ; los sntomas articulares (artralgias o jante al de otras patologas respiratorias crnicas de la va
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area: un inicio asintomtico o paucisintomtico donde ya se puede apreciar la presencia de BQ con inflamacin bronquial en estudios de TACAR, adems de la clnica de la enfermedad subyacente. El primer sntoma que suele aparecer es la tos productiva con eventual colonizacin de la mucosa bronquial por microorganismos potencialmente patgenos del tipo Haemophilus influenzae o Pseudomonas aeruginosa. A medida que progresa la alteracin ventilatoria suele producirse disnea. La insuficiencia respiratoria y la presencia de cor pulmonale aparecen en estadios muy avanzados de la enfermedad. A lo largo de toda esta evolucin se va deteriorando la calidad de vida de los pacientes y el proceso se ve salpicado de mltiples agudizaciones, habitualmente de perfil infeccioso. Las principales complicaciones en la evolucin de la enfermedad son: hemoptisis, colonizacin bacteriana crnica, infecciones respiratorias recurrentes y amiloidosis, entre otras. En los enfermos con BQ graves y de larga evolucin puede aparecer una insuficiencia respiratoria y un cor pulmonale crnico, con sus correspondientes manifestaciones clnicas, incluyendo las acropaquias y la cianosis.

Fig 2. Radiografa simple de trax en la que se aprecian bronquiectasias generalizadas. Opacidades lineales paralelas (flecha negra) que producen una imagen en rail e imgenes qusticas (flecha punteada).

Proceso diagnstico
La sospecha clnica se basa en los sntomas y en la exploracin fsica. Las pruebas complementarias van dirigidas a confirmar el diagnstico e identificar la causa.

Radiologa
Dado que el concepto de BQ es eminentemente morfolgico, las tcnicas de imagen desempean un papel fundamental en su identificacin. En la radiografa (Rx) de trax simple se suelen observar alteraciones, aunque no son especficas. Una Rx de trax normal no descarta una BQ de menor intensidad y cuanto ms graves sean estas ms hallazgos encontraremos en la Rx simple. Dentro de las diversas anomalas radiolgicas podemos encontrar el signo del anillo de sello, el signo del ral (lneas paralelas que corresponden al engrosamiento de la pared bronquial), el signo del impacto mucoide (correspondiente al atrapamiento de moco en los bronquios dilatados que da lugar a una opacidad elongada con bordes ondulados) o el signo del nido de golondrina (cuando el moco se acumula y se infecta dentro de las lesiones, apareciendo un nivel hidroareo) (fig. 2). Otras alteraciones que pueden sugerir la presencia de BQ es el aumento mal definido de la trama broncovascular. Sin embargo, en el momento actual, la TACAR torcica es aceptada universalmente como el mtodo de eleccin para establecer el diagnstico de las BQ, adems de mostrar una buena correlacin con la clnica y la funcin pulmonar26. Los hallazgos ms caractersticos en la TACAR incluyen: el signo del anillo de sello, que corresponde a la existencia de un bronquio dilatado (ms de 1,5 veces) en relacin con la arteria pulmonar acompaante, visto perpendicular al bronquio. El signo del ral, correspondien4524
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Fig 3. Tomografa axial computarizada de alta resolucin con diferentes tipos morfolgicos de bronquiectasias.

te a la visualizacin del mismo bronquio dilatado, pero visto longitudinalmente. La visualizacin de bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal o en contacto con la pleura mediastnica o el engrosamiento de la pared bronquial y la falta de afinamiento de un bronquio (mismo dimetro que su rama madre durante ms de 2 cm). Las BQ se ubican con ms frecuencia en los lbulos inferiores, la lngula y el lbulo medio. La TACAR puede sugerir la etiologa en caso de malformaciones congnitas, situs inversus, traqueobroncomegalia, obstruccin bronquial o enfisema por dficit de alfa-1 ATT. Las BQ debidas a tuberculosis predominan en campos superiores y en la ABPA son centrales. La presencia de mltiples ndulos pequeos asociados, de predominio en la lngula y el lbulo medio, sugieren una infeccin por MNT. En el caso de la ABPA las BQ pueden mostrar impactaciones mucoides espesas que en el estudio tomogrfico se expresan como imgenes en dedo de guante. En la figura 3 se pueden apreciar diferentes tipos de BQ.

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Esta tcnica ha desplazado por completo a la broncografa, que en el momento actual no se realiza.

Estudios microbiolgicos
Los grmenes ms frecuentemente aislados en las secreciones respiratorias de los pacientes con BQ son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. El S. aureus es ms frecuente en la FQ y en casos de ABPA. En fases avanzadas es habitual la presencia de Pseudomonas aeruginosa, que suele originar manifestaciones clnicas ms intensas y un empeoramiento del pronstico de la enfermedad27. Se asla, sobre todo, en los pacientes de mayor edad, con peor funcin pulmonar, mayor nmero de ingresos y ms cursos de antibiticos. En los ltimos aos han empezado a describirse las denominadas bacterias emergentes como Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter iwoffii, entre otras. La importancia viene determinada porque son habitualmente resistentes a los antibiticos convencionales. La colonizacin fngica puede ocurrir en etapas avanzadas de la enfermedad sin tener un efecto patognico en la mayora de las ocasiones, excepto en el caso de Aspergillus fumigatus, que puede producir ABPA2,9. Es muy importante realizar cultivos bacterianos de esputo peridicamente en los pacientes con hipersecrecin bronquial.

Datos de laboratorio
Una vez diagnosticadas las BQ mediante tcnicas de imagen los estudios posteriores irn encaminados bsicamente a identificar la etiologa de las mismas. Analtica bsica Se debe realizar inicialmente un recuento leucocitario y de neutrfilos, VSG, PCR, IgG y subclases, IgA, IgM, complemento, incluso en los pacientes con enfermedad estable. El aumento de leucocitos, VSG y PCR se han relacionado con una mayor extensin de las BQ en la TACAR y una peor funcin pulmonar10. Analtica especial En un segundo paso y dependiendo del diagnstico de sospecha se determinar la IgE total y especfica para Aspergillus, precipitinas de Aspergillus, prick cutneo, niveles de alfa-1 antitripsina, factor reumatoide, prueba del sudor y, si procede, la investigacin gentica, valoracin estructural o funcional de los cilios bronquiales o nasales para el diagnstico de discinesia ciliar2. La determinacin de anticuerpos especficos para Pneumococcus y H. influenzae no es un estudio de rutina pero debera valorarse en pacientes con BQ en los que se han descartado las otras causas ms conocidas, especialmente en aquellos pacientes con antecedente de otitis media y niveles bajos de IgG2, que es en los que se ha demostrado una posibilidad mayor de tener este dficit12.

Otras pruebas
En determinados casos de BQ localizadas es necesaria la realizacin de una fibrobroncoscopia (FBC) con fines diagnsticos y ocasionalmente teraputicos (cuerpo extrao o tapn mucoso). Las principales indicaciones son: hemoptisis no explicada o sospecha de obstruccin endobronquial y casos excepcionales con complicacin infecciosa aguda de mala evolucin, recidivante o que responde mal al tratamiento antibitico empleado. Tambin se puede utilizar para realizar la biopsia de la mucosa en caso de sospecha de alteracin de la motilidad ciliar. El estudio etiolgico y por tanto la eleccin de las pruebas diagnsticas estar dirigido por la historia clnica (tabla 2) y/o los datos suministrados por la TACAR. Sin embargo, no es fcil determinar qu pruebas diagnsticas deben

Exploracin funcional respiratoria

Cuando las BQ son localizadas, la funcin pulmonar suele permanecer normal o poco alterada. Con la evolucin de la enfermedad suele observarse una alteracin ventilatoria obstructiva progresiva al flujo areo, con disminucin de la relacin entre el volumen espiratorio mximo por segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC), un FEV1 disminuido y normalmente una FVC normal o ligeramente disminuida. En algunas series hasta un 40% de los pacientes muestran una prueba broncodilatadora positiva, siendo ms frecuente en las BQ secundarias a asma y ABPA. En fases ms avanzadas puede encontrarse una alteracin mixta obstructiva-restrictiva, por destruccin pulmonar y la difusin suele estar levemente disminuida24. La colonizacin bronquial se ha asociado con un mayor grado de obstruccin pulmonar27. En los estadios avanzados se produce un trastorno de la ventilacin-perfusin con la consiguiente hipoxemia y, en ocasiones, hipercapnia. Es aconsejable la realizacin de una gasometra arterial en esta fase. La determinacin de NO exhalado (FENO) puede tener utilidad en algunas entidades, ya que se ha observado un caracterstico descenso en pacientes con enfermedad del cilio inmvil o FQ13.

TABLA 2

Historia clnica etiolgica en las bronquiectasias

Historia familiar de patologa respiratoria Edad de aparicin de los sntomas Antecedentes de infeccin (virus, micobacterias, neumona) con clnica respiratoria posterior Susceptibilidad a infeccin (otitis, sinusitis, neumonas, meningitis, diarreas) Enfermedades asociadas: EPOC, asma, sistmicas, intestinales Inhalacin de txicos Aspiracin, reflujo gastroesofgico, disfagia neuromotora Riesgo de inmunodeficiencia secundaria: VIH, quimioterapia, trasplante, neoplasia hematolgica Infertilidad Pancreatitis recurrente Atopia
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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Sospecha clnica Tos y expectoracin crnica Infecciones respiratorias recurrentes Hemoptisis recidivante Radiografa de trax sugestiva TAC alta resolucin

respiratoria. Los esfuerzos deben dirigirse a lograr el drenaje de las secreciones bronquiales, la broncodilatacin, la disminucin de la inflamacin bronquial, un adecuado control de los procesos infecciosos y el tratamiento de las complicaciones.
BQ difusas

Malformaciones congnitas Patologa traqueobronquial

BQ localizadas

Tratamiento etiolgico
Valorar BFC Cuerpo extrao Tumor Estenosis inflamatoria Compresin extrnseca Estudio bsico Analtica general Esputo (bacterias, hongos, micobacterias) Inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) y subclases IgG Alfa1-antitripsina Test de cloro en sudor1 Pruebas funcionales

Hay que tener en cuenta el tratamiento especfico de cada causa. Dficit de produccin de anticuerpos El tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas ha demostrado ser eficaz en la prevencin de las infecciones y en la aparicin de BQ o de su progresin cuando ya estn establecidas en el momento del diagnstico. En pacientes con hipogammaglobulinemia, el tratamiento sustitutivo con gammaglobulina debe individualizarse de tal manera que la dosis y la periodicidad de su administracin sea la necesaria para mantener niveles valle de IgG por encima de 600 mg/dl. Por trmino medio, la dosis oscila entre 200400 mg/kg/peso con una periodicidad de entre 2 y 3 semanas.

Pruebas segn la sospecha clnica Rinosinusitis, infecciones de repeticin Rx y/o TAC senos paranasales Inmunoglobulinas, subclases IgG, Ac. especficos a vacuna neumococo/H. influenzae Subpoblaciones y funcin linfocitaria VIH Asma, BQ centrales Enfisema, hepatopata, AF AF, sinusitis, infertilidad, diabetes, pancreatitis, colonizacin S. aureus Sospecha DCP (sinusitis, otitis, infertilidad, dextrocardia) Pirosis Sntomas reumatolgicos IgG e IgE especfica para precipitinas frente a Aspergillus Cultivo de esputo hongos, prick test (hongos) Alfa1-AT, fenotipo Pi Prueba del sudor, estudio gentico, elastasa fecal Aclaramiento ciliar, batido ciliar, ultraestructura FENO, espermiograma pH metra, manometra esofgica Autoanticuerpos, factor reumatoide

Fig. 4. Algoritmo diagnstico en las bronquiectasias. 1 Clorhidrometra: diagnstico de FQ: > 60 mEq/l, dudoso: 40-60 mEq/l. ABPA: aspergilosis broncopulmonar alrgica; Ac.: anticuerpos; AF: antecedentes familiares; BFC: broncofibroscopia; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliar primaria; TAC: tomografa axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

realizarse y no todas estn disponibles en centros no especializados. Se requiere como mnimo la realizacin de: analtica general, cultivos de esputo, espirometra, estudio inmunolgico completo, test del sudor, IgE total, prick cutneo, estudio de aclaramiento mucociliar (segn la tcnica disponible en el centro: gammagrafa motilidad ciliar-99mTc albmina coloidal o prueba de la sacarina u NO nasal), alfa-1 AAT y factor reumatoide. En la figura 4 se muestra el algoritmo diagnstico propuesto por la normativa SEPAR2 con algunas modificaciones.

Aspergilosis broncopulmonar alrgica Dado que es una enfermedad inmune, el tratamiento se basa principalmente en la administracin de glucocorticoides sistmicos que parecen mejorar el pronstico de las BQ cuando existen. La posologa ptima es desconocida, aunque se recomienda al menos una dosis de 0,5 mg/kg/da con una gradual disminucin de la misma segn la evolucin clnico-radiolgica. Los corticoides inhalados tambin han sido efectivos en algunos pacientes, posiblemente por la mejora del asma concomitante. La utilizacin de antifngicos ha mostrado beneficios en casos aislados.

Reflujo gastroesofgico No slo es factor etiolgico, sino tambin factor agravante en BQ de otras etiologas. El tratamiento consiste en la administracin de un inhibidor de la bomba de protones. Dficit de alfa 1 antitripsina La terapia sustitutiva intravenosa est indicada en el caso de enfisema pulmonar con alteracin funcional y dficit grave de alfa 1-antitripsina con fenotipo ZZ o variantes raras defi-

Manejo teraputico
Los objetivos del tratamiento son controlar los sntomas, mejorar la calidad de vida y frenar el deterioro de la funcin
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citarias. Ha demostrado eficacia en decelerar el deterioro de la funcin pulmonar y el dao pulmonar14.

Medidas generales
Medidas profilcticas Todos los pacientes con BQ son candidatos a recibir la vacuna antigripal anual, as como la antineumoccica2. En opinin de los autores, si en el proceso diagnstico etiolgico de las BQ se prev la determinacin de anticuerpos especficos a H. influenzae y Neumococo es aconsejable aprovechar la vacunacin para realizar la prueba. Nutricin La desnutricin suele acompaar a los pacientes con BQ evolucionadas, existiendo una estrecha relacin entre desnutricin y los parmetros de la funcin pulmonar como el FEV1. La valoracin nutricional debe formar parte del tratamiento de los pacientes con BQ, muy especialmente en la FQ y en aquellos con enfermedad grave y que puedan ser tributarios de un trasplante pulmonar. La medida del ndice de masa corporal (IMC) debe incorporarse como uno de los parmetros a controlar, especialmente en enfermedad evolucionada y en las exacerbaciones. Se recomienda aadir suplementos orales en personas con un IMC inferior a 20 kg/ m2, o bien superior a 20 kg/m2 que estn perdiendo peso de forma aguda (especialmente ingresos). Se utilizarn frmulas hipercalricas, y en situaciones de alto estrs metablico es recomendable que sean, adems, hiperproteicas. En caso de diabetes concomitante, las frmulas con alto contenido en cidos grasos monoinsaturados mejoran el control metablico. En los pacientes con FQ, adems debe tenerse en cuenta la necesidad de las enzimas pancreticas y los suplementos de vitaminas liposolubles (A,D,E,K). Ejercicio Se aconseja realizar ejercicio fsico aerbico (caminar, correr, bicicleta, natacin, etc.) para mejorar la tolerancia fsica y la calidad de vida. Se propone hacer un ejercicio de moderado a intenso, durante 30 minutos al da, de tres a cuatro veces por semana o, en su defecto, una actividad fsica moderada diaria. Fisioterapia respiratoria La fisioterapia respiratoria incluye varias tcnicas y procedimientos (tos asistida, drenaje postural, percusin, vibracin, tcnicas de espiracin forzada, etc.) para facilitar la depuracin bronquial e impedir la acumulacin de secreciones que suponen una limitacin al flujo areo. Estas tcnicas pueden combinarse, sin que exista evidencia de cul es la ms efectiva. La eleccin de la tcnica depender de la edad del paciente y de su capacidad para realizarla. Lo ideal es utilizar tcnicas autoadministradas para facilitar el cumplimiento28. Se recomienda en pacientes con hipersecrecin bronquial y es especialmente importante con anterioridad a la administracin de los antibiticos inhalados.

Automanejo Dado que estos pacientes presentan con frecuencia agudizaciones es muy importante la existencia de una educacin sobre nociones bsicas de la enfermedad y el reconocimiento precoz de la agudizacin, as como las pautas teraputicas iniciales a adoptar.

Tratamiento farmacolgico
Agentes para disminuir la viscosidad de las secreciones Mucolticos. La bromhexina o el manitol pueden facilitar la eliminacin de secreciones. La bromhexina se utiliz en dosis de 30 mg cada 8 horas aadida al tratamiento antibitico durante las agudizaciones y el manitol por va inhalada en dosis de 400 mg al da logrando disminuir la densidad del esputo. La N-acetilcistena (NAC) nebulizada disminuye la viscosidad de las secreciones, pero la ausencia de datos concluyentes sobre su beneficio no permite su recomendacin sistemtica. Lo mismo sucede con relacin a su utilizacin por va oral, aunque en la prctica clnica habitual s se utilice. ADNsa recombinante humana nebulizada. Ha demostrado alguna utilidad para disminuir la frecuencia de las agudizaciones en la FQ con afectacin pulmonar leve o moderada. En la BQ de causa idioptica no ha demostrado la misma efectividad29. Por ello no se recomienda en pacientes con BQ de etiologa distinta a la FQ. Suero salino hipertnico nebulizado. Su utilizacin aumenta el volumen y disminuye la viscosidad y el esfuerzo realizado durante la expectoracin tambin en pacientes con BQ no FQ30. Broncodilatadores Muchos pacientes con BQ tienen una obstruccin bronquial con o sin hiperreactividad bronquial, por lo que reciben habitualmente tratamiento broncodilatador. Los broncodilatadores tambin mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de las secreciones. Se recomiendan antes de la fisioterapia y de los antibiticos inhalados2. Por comodidad posolgica los ms utilizados son los beta 2-agonistas de larga accin (salmeterol, formoterol) y los anticolinrgicos de accin prolongada (tiotropio). Corticoides inhalados Estn indicados especialmente en pacientes con una clnica de hiperreactividad bronquial. Existen dos estudios cortos con beclometasona y fluticasona que no demostraron un beneficio significativo de la funcin pulmonar. Estudios posteriores realizados con dosis altas (1.000 mcg de fluticasona o 1.600 mcg de budesonida) han demostrado su eficacia para disminuir la broncorrea, mejorar la tos, la disnea y la calidad de vida, si bien, no se observ influencia en la funcin pulmonar, en la reduccin de las agudizaciones o en el perfil microbiolgico de las muestras respiratorias31. Por ello se puede decir que la utilizacin de corticoides inhalados no tiene una indicacin absoluta en estos pacientes, estando comprobada su
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utilidad en un subgrupo especfico, en especial el infectado por Pseudomonas. En cualquier caso, debe observarse el efecto beneficioso a nivel individual. Macrlidos En los ltimos aos ha surgido un gran inters por el papel de los macrlidos en este campo. La eficacia clnica de macrlidos a largo plazo ha sido observada en pacientes con panbronquiolitis difusa, una entidad que se asocia con colonizacin frecuente por P. aeruginosa. Este efecto ha sido atribuido no a su accin antibacteriana, sino a una funcin antiinflamatoria e inmunorreguladora de los macrlidos. Entre los mecanismos implicados figuran: supresin de la secrecin de la IL-8 y el TNF, modulacin de la IL-1, interferencia con la funcin de los neutrfilos, inhibicin de la produccin de alginato, actuacin sobre la actividad proteasa, efecto sobre la prdida de flagelos de Pseudomonas y la consiguiente disminucin de su motilidad, reduccin de la adherencia de Pseudomonas a las clulas epiteliales e interferencia en la formacin de biofilm. Estos efectos se han demostrado con concentraciones subinhibitorias mnimas y en todos los macrlidos. Por otra parte, en los seres humanos tambin se ha demostrado que diversos macrlidos producen los siguientes efectos: mejora de los parmetros funcionales respiratorios, reduccin de la hipersecreccin mucosa, mejora de los sntomas respiratorios, disminucin de las agudizaciones y mejora de la calidad de vida. Su papel en las BQ no FQ ha sido valorado slo en 5 estudios pequeos, con un mximo de 39 pacientes, y slo dos de ellos fueron aleatorizados y controlados doble ciego32. Aunque los estudios son limitados en el nmero, el tamao de la muestra, la longitud del tratamiento y el seguimiento, se ha observado una reduccin del volumen del esputo y una disminucin del nmero de agudizaciones. Su efecto es probablemente debido a su accin moduladora de la respuesta inflamatoria y a la capacidad de interferir con la formacin de biopelculas. Se recomienda su administracin en pacientes con hipersecrecin importante y control clnico difcil a pesar de un tratamiento adecuado, especialmente en la infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa o por otros microorganismos32,33. El frmaco con mayor experiencia es la azitromicina en dosis de 250 o 500 mg en funcin del peso (250 mg en 40 kg o 500 mg en > 40 kg), 3 das por semana durante periodos de 3 a 6 meses. No se han realizado estudios que demuestren su eficacia y seguridad en tratamientos de ms de 12 meses de duracin. La pauta ptima (duracin, dosis y periodicidad) todava debe ser establecida. Es aconsejable el control de la funcin heptica en las primeras semanas del tratamiento, as como la investigacin de MNT en secreciones respiratorias antes de iniciar el tratamiento y despus cada 6 meses, ya que los pacientes con aislamiento de MNT no deberan recibir monoterapia con macrlidos. En pacientes con FQ varios ensayos clnicos que han incluido 368 pacientes han demostrado evidencia de los efectos beneficiosos del tratamiento con macrlidos tanto en adultos como en nios34. Otros tratamientos antibiticos El diagnstico de colonizacin y de infeccin bronquial se realiza con la clnica y el cultivo microbiolgico de las secre4528
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ciones respiratorias. Es complicado diferenciarlas, pero a nivel clnico podemos definir la colonizacin bronquial como la presencia de una poblacin bacteriana que no induce una respuesta inflamatoria con repercusin clnica, a excepcin de la expectoracin mucosa. Puede ser inicial (primer cultivo positivo en fase estable), intermitente (cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia) y crnica (tres o ms cultivos consecutivos positivos en 6 meses). En la infeccin bronquial crnica la poblacin bacteriana induce una respuesta inflamatoria que se manifiesta clnicamente con una expectoracin purulenta persistente y suele acompaarse de infecciones respiratorias agudas de repeticin y afectacin sistmica. Se estima que algo ms del 60% de los pacientes con BQ presentan colonizacin bronquial. Los grmenes ms comnmente aislados son H. influenzae, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa6. Se sabe, adems, que la colonizacin por esta ltima se asocia a un aumento de la produccin de esputo y a un rpido descenso de la funcin pulmonar, mayor que en el resto, as como una disminucin en la calidad de vida. La presencia de formas mucoides es un indicador de infeccin crnica y se asocia a un peor pronstico. Antibiticos orales a largo plazo. La evidencia sobre el uso de antibiticos por va oral a largo plazo y su repercusin en el nmero y gravedad de las exacerbaciones, funcin pulmonar, calidad de vida o morbimortalidad en pacientes con BQ no FQ es escasa. Antibiticos como amoxicilina, ciprofloxacino, eritromicina o azitromicina han sido testados en diversos estudios, de corta duracin, con el objetivo de determinar su utilidad en el tratamiento de la colonizacin de las BQ obteniendo resultados favorables, pero limitados. La falta de estudios de gran tamao y con una metodologa adecuada y la propia heterogeneidad de los mismos hace difcil llegar a una conclusin robusta en la utilizacin de antibiticos por va oral a largo plazo en pacientes con BQ. Una revisin sistemtica que incluye 9 ensayos clnicos realizada por la Cochrane concluye que su uso presenta beneficio, consiguiendo un descenso en el volumen y purulencia del esputo, pero sin disminuir la frecuencia de las agudizaciones ni modificar su evolucin natural35 pudiendo, adems, asociarse a efectos secundarios y resistencias. Su uso, por tanto, no puede ser recomendado de manera general en el momento actual y los autores insisten en la necesidad de la realizacin de estudios mayores que puedan resolver la pregunta planteada. Antibiticos inhalados. De esta manera se consiguen altas concentraciones de antibitico en el lugar de la infeccin, con una reducida absorcin sistmica y, por tanto, una disminucin de los riesgos o efectos adversos del antibitico administrado por va sistmica. La finalidad es controlar el crecimiento de las bacterias potencialmente patgenas en las vas areas, siendo prcticamente imposible su erradicacin. La aplicacin ms exitosa de los antibiticos por va inhalada se ha obtenido en pacientes con BQ causadas por FQ, demostrando una mejora significativa de los parmetros bacteriolgicos, clnicos, de calidad de vida y detencin en la cada de la funcin pulmonar36. Al igual que ocurre con otros

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TABLA 3 tratamientos, la evidencia cientfica Pautas antibiticas en fase estable en pacientes con colonizacin o infeccin bronquial crnica sobre el uso de antibiticos inhalados a largo plazo en pacientes con Tratamiento de eleccin Alternativa BQ no debidas a FQ es escasa, y en Colonizacin inicial1 (esputo mucoso) cualquier caso mucho menor que la Pseudomonas Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. x 3 semanas Biterapia i.v. existente en pacientes con FQ, y + + siempre referida a la colonizacin/ Tobramicina 300 mg/12 h inhalada en ciclos Tobramicina 300 mg/12 h inhalada en ciclos infeccin crnica por Pseudomonas alternos de 28 das o colistimetato de sodio 28 das o colistimetato de sodio 1-2 mU/ 12 h inhalada de 3-12 meses 1-2 mU/12 h inhalada2 de 3-12 meses aeruginosa. Los estudios disponiColonizacin bronquial bles observaron una mejora en los crnica sntomas y la calidad de vida, la Pseudomonas Tobramicina 300 mg/12 h inhalada en ciclos alternos de 28 das3 o colistimetato de sodio reduccin de la densidad de las co1-2 mU/12 h inhalada lonias de P. aeruginosa en el esputo, Infeccin bronquial crnica la erradicacin en un nmero va(esputo purulento)4 riable de pacientes, la deceleracin Ciprofloxacino 750/12 h v.o. Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h H. influenzae o 2000/125 mg/12 h v.o. de la prdida de la funcin pulmoAmoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h o Cloxacilina 500-1.000 mg/6 h v.o. S. aureus nar y la disminucin del nmero de 2.000/125 mg/12 h v.o. 37-39 agudizaciones . Actualmente no Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o tobramicina Cotrimoxazol (160/800) 1/12 h v.o. Burkholderia cepacia 300 mg/12 h inhalada en ciclos alternos de podemos saber qu pacientes van a 28 das responder favorablemente y cules Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o tobramicina Cotrimoxazol (160/800) 1/12 h v.o. Stenotrophomonas 300 mg/12 h inhalada en ciclos alternos de no. 28 das En la actualidad, slo existen dos Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. antibiticos aprobados para su utilizai.v.: intravenoso; v.o.: por va oral. 1 cin en nebulizacin, la solucin de toEn la colonizacin inicial por grmenes diferentes a Pseudomona el manejo debe ser individualizado. Aunque el paciente no tenga una clnica de infeccin bronquial una opcin ante el primer aislamiento sera realizar un ciclo antibitico sistmico con un bramicina libre de aditivos para nebuantibitico de demostrada sensibilidad. 2 La dosis de colistimetato de sodio depende del tipo de nebulizador utilizado, un nebulizador con menor volumen residual como lizador y el colistimetato de sodio I-neb permite utilizar dosis ms bajas (1 mU/12 h). 3 En casos de infeccin bronquial de difcil control valorar administrar ciprofloxacino oral u otro antibitico inhalado durante los (colistina); aunque pronto se disperiodos de descanso. 4 La duracin ser prolongada hasta obtener esputo mucoso. pondr de otros antibiticos que estn siendo investigados (ciproun antibitico inhalado durante 3-12 meses, o bien utilizar floxacino, aztreonam, imipenem y cefotaxima, entre otros) y como alternativa dos antibiticos endovenosos durante 14de presentaciones en polvo seco. La eleccin del antibitico 21 das y continuar con el antibitico inhalado tambin dudepende del microorganismo causante de la infeccin y de su rante 3 a 12 meses40. En casos de aislamiento de otros miantibiograma. Dado que la tobramicina libre de aditivos se 36 administra en periodos intermitentes de 28 das , hay que croorganismos se recomienda una valoracin individualizada. Aunque no hay estudios al respecto, en otras etiologas de valorar si los pacientes con infeccin bronquial de difcil BQ se extrapolan las pautas utilizadas en FQ. Las normativas control pueden requerir otro antibitico durante los perioSEPAR2 aconsejan el tratamiento con antibiticos inhalados en pados de descanso. Los efectos secundarios pueden ser broncoespasmo, aumento de la disnea o molestias torcicas, provocientes con BQ ya desde el primer aislamiento de Pseudomonas cando el abandono hasta en un 24% de los casos. Es aeruginosa en las secreciones respiratorias. aconsejable la administracin de un broncodilatador y el dreEn la colonizacin bronquial intermitente o crnica el naje de las secreciones con anterioridad a su administracin. tratamiento antibitico prolongado se debe considerar ante Existen varios tipos de nebulizadores (tipo jet o nebulizacualquiera de las siguientes situaciones: agudizaciones repedores electrnicos o de malla) y cada antibitico inhalado tidas, recadas tempranas, ingresos hospitalarios frecuentes, debe administrarse con el equipo de nebulizacin que ha dedeterioro de la funcin pulmonar o colonizacin crnica por mostrado ser eficaz. El tratamiento antibitico, con los nePseudomonas aeruginosa. El uso debe hacerse con precaucin bulizadores convencionales requiere de unos tiempos de aden pacientes con asma, especialmente si el FEV1 es menor ministracin que oscilan entre los 20 y los 30 minutos cada del 50%, en el caso de hipoacusia o insuficiencia renal. 12 horas, a lo que hay que sumar el tiempo de preparacin y Los principales antibiticos utilizados y la posologa filimpieza; mientras que con los nebulizadores electrnicos guran en la tabla 3. (tipo eFlow o I-neb), el tiempo de nebulizacin se reduce a 5-7 minutos y el de limpieza es menor. En comparacin con los jet, los de malla son menos voluminosos, ms siTratamiento quirrgico lenciosos, ms rpidos, ms fciles de transportar y pueden funcionar con pilas y con la batera del coche. En pacientes seleccionados, con manifestaciones clnicas imUn caso particular es la colonizacin bronquial inicial portantes, infecciones o hemoptisis repetidas y fracaso perpor Pseudomonas aeruginosa (primer aislamiento). En las BQ sistente del tratamiento mdico se puede recurrir a la soludebidas a FQ se recomienda la administracin de ciprofloxacin quirrgica. Esta incluye desde la posibilidad de una cino oral junto a un antibitico inhalado (tobramicina o coreseccin selectiva de la zona pulmonar afecta (slo en los listina) durante 3 semanas y continuar con el tratamiento con casos de BQ localizadas) hasta el trasplante bipulmonar2.
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Embolizacin de la arterial bronquial

La hemoptisis constituye una de las complicaciones frecuentes de las BQ, ya que las arterias son tortuosas e hipertrficas. En la mayora de los casos los episodios son leves y suelen autolimitarse con reposo, antitusgenos, antibiticos intravenosos y evitar frmacos inhalados y la fisioterapia (al menos las primeras 24-48 horas). Si la cuanta es importante y no cede con las medidas previas, el paso siguiente es la embolizacin de las arterias bronquiales patolgicas. La realizacin de broncoscopia es controvertida en situaciones en las que el sangrado puede dificultar la localizacin del sangrado.

TABLA 4

Factores de riesgo de padecer una exacerbacin por P aeruginosa . en pacientes con bronquiectasias
Hospitalizacin reciente Administracin frecuente (ms de cuatro ciclos en el ltimo ao) o reciente (en los ltimos 3 meses) de antibitico Enfermedad grave Aislamientos previos de P. aeruginosa durante una exacerbacin Paciente colonizado por P. aeruginosa

Oxigenoterapia domiciliaria
Se administrar en caso de insuficiencia respiratoria siguiendo las mismas indicaciones que en otras enfermedades respiratorias. Se debe adecuar el flujo para mantener una saturacin al menos del 90%.

Ventilacin mecnica no invasiva

Algunos pacientes con BQ en fase avanzada presentan una tendencia a la hipoventilacin crnica (incremento de la PaCO2) como consecuencia de diversos factores: tapones de moco, destruccin progresiva del parnquima pulmonar. En estos, la utilizacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) puede ser una alternativa, si bien los estudios al respecto son escasos. Las BQ son una enfermedad crnica cuyo manejo es complejo y es recomendable que los pacientes con una etiologa susceptible de tratamiento especfico, con infeccin bronquial crnica y/o con agudizaciones repetidas sean controlados en unidades especializadas que dispongan de neumlogo, de enfermera y de una rehabilitacin, todos ellos especializados en su cuidado.

Manejo de las exacerbaciones

ODonnell et al18 han definido las agudizaciones como la existencia de cuatro o ms de los nueve sntomas siguientes: cambio en el esputo, aumento de la disnea, incremento de la tos, fiebre, aumento de las sibilancias o cambios en la auscultacin, malestar general (cansancio, debilidad, agotamiento, etc.) disminucin de la tolerancia al esfuerzo y disminucin de la funcin pulmonar. Sin embargo, no existen criterios diagnsticos homogneos y suficientemente validados. Se considera agudizacin grave cuando cursa con: taquipnea, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crnica agudizada, hipercapnia, fiebre de ms de 38 C o hemoptisis importante. El objetivo del tratamiento de la agudizacin es devolver al paciente a su situacin clnica y funcional basal, revertir la purulencia del esputo y del volumen de la expectoracin. Es importante identificar y tratar los factores desencadenantes e instaurar el tratamiento lo ms precozmente posi4530
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ble. Entre los principales desencadenantes figuran: abandono de la fisioterapia, tapones de moco, atelectasias, infecciones vricas, adquisicin de un nuevo microorganismo o cambios en la flora colonizadora o en la densidad bacteriana9. No obstante, la mayora de las agudizaciones estn causadas por las bacterias que colonizan la va area en situacin estable. La eleccin del antibitico sistmico en las agudizaciones depender bsicamente de la existencia o no de una colonizacin o infeccin bronquial crnica previa conocida y de su sensibilidad especfica a los distintos antibiticos. Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de colonizacin por Pseudomonas aeruginosa cuando tras la administracin de una pauta antibitica no se observa una mejora clnica. Esta posibilidad debe ser tenida en cuenta tambin en el manejo ambulatorio de los pacientes e implicar la realizacin de cultivos de esputo en el caso de tener varias agudizaciones repetidas durante un corto periodo de tiempo. Los factores de riesgo para padecer una exacerbacin por P. aeruginosa en pacientes con BQ se enumeran en la tabla 4. Se utilizarn antibiticos con alto grado de penetracin en secreciones respiratorias, en dosis elevadas y se administrarn hasta que el esputo deje de ser purulento (mnimo 10 das) y en casos de infeccin por Pseudomonas aeruginosa durante 14-21 das. Las agudizaciones leves pueden tratarse ambulatoriamente por va oral. La va intravenosa se utilizar en casos de: exacerbaciones graves, infeccin bronquial crnica por grmenes resistentes a los antibiticos por va oral o falta de respuesta. Pueden administrarse en el hospital o en el domicilio dependiendo de los recursos disponibles2. Si se utiliza la va intravenosa es recomendable no emplear ciprofloxacino para reservarlo para su administracin por va oral. Si los grmenes son multirresistentes deben utilizarse combinaciones de antibiticos con diferentes mecanismos de accin y efecto sinrgico. El uso de la va inhalada junto a la va sistmica en la agudizacin no ha demostrado claramente beneficio y puede aumentar los sntomas de hiperreactividad bronquial9. La eleccin de antibiticos figura en la tabla 5. Los corticoides sistmicos, aunque no hay estudios de entidad suficiente que avalen su eficacia ni en situacin estable ni en las agudizaciones, suelen emplearse de forma habitual en las agudizaciones con la intencin de disminuir la inflamacin bronquial asociada. Debern ser, en todo caso, indicados de manera individualizada y por cortos periodos de tiempo, ya que la inmunosupresin secundaria a los mismos puede dificultar el control de la infeccin9. Los broncodilatadores pueden ser tiles en las agudizaciones que cursen con hiperreactividad bronquial y deben mantenerse en los pacientes que los tomaban previamente.

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TABLA 5

Pautas antibiticas en las agudizaciones

Situacin Agudizacin leve No aislamiento de grmenes previo Emprico: Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h o 2.000/125 mg/12 h durante 7-10 das Levofloxacino 500 mg/24 h durante 7-10 das Moxifloxacino 400 mg/24 h durante 7-10 das Cefditoren 400 mg/12 h durante 7-10 das Agudizacin leve con aislamiento de: H. influenzae Amoxicilina-clavulnico v.o Amoxicilina 1-2 g/8 h Ciprofloxacino 750 mg/12 h Azitromicina 500 mg/24 h Cefditoren 400 mg/12 h S. aureus sensible Pseudomonas Agudizacin grave o sin respuesta por v.o H. influenzae Pseudomonas Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8 h Cefepime1 2 g/6-8 h o piperazilina/tazobactam 4 g/8 h + Tobramicina 5-10 mg/kg/24 h o amikacina 15-20 mg/kg/24 h Ceftriaxona 2 g/24 h Levofloxacino 500 mg/24 h Ceftazidima 2 g/6-8 h Imipenem 1 g/6-8 h Meropenem 2 g/6-8 h Aztreonam2 2g /6-8 h Ciprofloxacino 400 mg/12 h Levofloxacino 750 mg/24 h3 + Tobramicina o amicacina4 Pseudomona multirresistente
5

Tratamiento de eleccin

Alternativa Azitromicina 500 mg/24 h durante 3-5 das

Cloxacilina 500-1.000 mg/6 h Ciprofloxacino 750 mg/12 h

Amoxicilina-clavulnico Levofloxacino 750 mg/24 h

Colistina 2 M/8 h

Meropenem Piperazilina + tobra+ rifampicina Polimixina B + rifampicina Ceftazidima o cefepime + quinolona o amicacina Colistina + ceftazidima Colistina + rifampicina Claritromicna + tobramicina

En las agudizaciones graves o cuando lo requieran las caractersticas farmacolgicas la administracin ser por va endovenosa. 1 Algunos autores utilizan dosis de 2 g cada 12 horas. Cefoperazona tiene una posologa ms cmoda (2 g/12 horas) pero no est disponible en nuestro pas. 2 En pacientes alrgicos a la penicilina. 3 Aunque el levofloxaciono no tiene ventajas sobre el ciprofloxacino en la cobertura antipseudomona en dosis de 750 mg puede ser razonablemente usado en casos de infeccin polimicrobiana que incluye cepas de estreptococo y P. aeruginosa. Es aconsejable reservar ciprofloxacino para su administracin oral. 4 En caso de resistencia a aminoglucsidos se puede utilizar un beta-lactmico o carbapenem asociado a ciprofloxacino o cualquiera de los anteriores asociado a fosfomicina. El ciclo antibitico sistmico se puede completar despus de la primera semana con ciprofloxacino oral si el paciente est en condiciones de ser dado de alta y el germen es sensible. En el caso de Pseudomonas debe seleccionarse una combinacin antibitica con un alto grado de actividad in vitro y bajo potencial para ocasionar resistencia. Evitar monoterapia con frmacos con alto potencial de resistencia (ceftazidima, imipenem, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino). Los agentes antipseudomona con bajo potencial para causar resistencia son: piperazilina, cefepime, meropenem. 5 La dificultad en tratar P. aeruginosa resistente a todos o todos menos un grupo antibitico ha llevado a los investigadores a usar nuevas combinaciones de frmacos que por separado no tienen actividad. El tratamiento en las agudizaciones graves debe ser continuado hasta que se observe una mejora significativa en los sntomas subjetivos y una mejora en parmetros objetivos. Muchos autores coinciden en recomendar el tratamiento como mnimo 2 semanas prolongndolo hasta 3 semanas en pacientes neutropnicos o gravemente enfermos.

Otros aspectos importantes son favorecer la expulsin de la mayor cantidad posible de moco fluidificando las secreciones y mediante fisioterapia. Algunos pacientes pueden requerir oxigenoterapia durante las exacerbaciones y, a veces, VMNI, aunque el exceso de secreciones puede dificultar su aplicacin y, adems, la experiencia es escasa.

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