Sie sind auf Seite 1von 4

sumario

EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics & GYNECOLOGY


AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 104-107

Revisin

Enfermedad inflamatoria plvica: tratamiento mdico


R. Quentina, J. Lansacb
a

Departamento de Bacteriologa-Virologa, Hospital de la Universidad, Bretonneau, 37044 Tours, Francia.

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital de la Universidad, Bretonneau, 37044 Tours, Francia. Aceptado: 10 noviembre 1999

Resumen La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) consiste en la inflamacin del tero (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis) y estructuras plvicas adyacentes (complejo tbulo-ovrico, peritonitis plvica). La EIP origina problemas mdicos, sociales y econmicos importantes. Las secuelas a largo plazo, especialmente la esterilidad por factor tubrico y la gestacin extrauterina, son frecuentes y su tratamiento es muy costoso. El tratamiento mdico de la EIP debe ser inmediato porque las secuelas son ms frecuentes si se retrasa el tratamiento o si ste es inadecuado. 2000 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Salpingitis; Control; Tratamiento mdico.

Deberan hospitalizarse las pacientes? Slo una parte de las mujeres con esterilidad tubrica tienen antecedentes de EIP clara. Como consecuencia, se est prestando mayor atencin a la contribucin de la llamada EIP atpica o silente en el desarrollo de lesiones tubricas permanentes [3]. En la mayora de los estudios, la sensibilidad del diagnstico clnico por exploracin plvica es slo del 60-70%, cuando se utiliza la laparoscopia como base fundamental del diagnstico [6]. Debera recomendarse siempre laparoscopia si existe alguna duda sobre el diagnstico, particularmente en mujeres jvenes sin hijos. Se recomienda la hospitalizacin de las pacientes con EIP en las siguientes situaciones: diagnstico incierto: no puede excluirse la apendicitis absceso plvico la paciente presenta una enfermedad grave: nuseas, vmitos o fiebre alta pacientes adolescentes o mujeres gestantes pacientes que no respondieron al tratamiento ambulatorio

pacientes que no pueden realizar la visita de control pacientes inmunodeficientes (infectadas por VIH con recuentos bajos de CD4, recibiendo tratamiento inmunosupresor o con otra enfermedad) [4, 6]. En estos casos, los criterios del diagnstico definitivo de EIP son: prueba histolgica de endometritis en la biopsia endometrial ecografa transvaginal u otras tcnicas de imagen que demuestren engrosamiento de las trompas y lquido en las mismas con o sin lquido plvico libre o complejo tbulo-ovrico. resultados laparoscpicos que confirmen el diagnstico y recogida de una muestra peritoneal para el estudio bacteriolgico y documentacin de la infeccin tubrica por N. gonorrhoeae, C. trachomatis o microorganismos anaerobios. En estos casos, debe administrarse tratamiento con dosis altas de antibioterapia por va intravenosa. La mayora de los clnicos se inclinan por ingresar a la paciente durante 24 horas, al menos, para someterla a observacin, despus de lo cual sera adecuado el tratamiento parenteral en el

Quentin R, Lansac J. Pelvic inflammatory disease: medical treatment. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000; 92: 189-192 (usen esta cita al referirse al artculo).

R. Quentin, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 104-107

105

domicilio. La valoracin clnica y la experiencia deben ayudar a tomar las decisiones sobre el cambio al tratamiento oral, que puede hacerse a lo largo de las 24 horas posteriores a la mejora clnica. Sin embargo, las proporciones de pacientes con EIP que se tratan estando hospitalizadas vara mucho de unos pases a otros. El diagnstico de EIP est variando actualmente, desde los diagnsticos basados en pruebas de laboratorio y laparoscopia hasta el llamado "diagnstico sindrmico", que incluye los siguientes sntomas: flaccidez abdominal inferior flaccidez abdominal bilateral flaccidez con el movimiento cervical sin pruebas de otro diagnstico test negativo del embarazo

Otros criterios que avalan el diagnstico de EIP son: temperatura oral > 38,3C exudados cervicales o vaginales anormales concentraciones elevadas de protena C reactiva informe del laboratorio de infeccin cervical y/o uretral por N. gonorrhoeae, C. trachomatis. La valoracin del riesgo y el diagnstico sindrmico aumentan la sensibilidad del diagnstico y permiten realizar un tratamiento ms precoz, aunque tambin pueden originar un tratamiento antimicrobiano innecesario [7]. La importancia de hospitalizar a estas pacientes no est clara, puesto que se desconoce si el tratamiento con la paciente ingresada mejora el resultado a largo plazo de la EIP [6]. En muchos pases, la decisin de hospitalizar a la paciente depende del mdico que la est tratando. Nosotros creemos que es apropiado hospitalizar a mujeres jvenes sin hijos y a nulparas durante los primeros das de la enfermedad.

1. Amoxicilina y cido clavulnico (augmentine) (2-3 g/da) ms doxiciclina (200 mg/da) [9]. 2. Amoxicilina y cido clavulnico (augmentine) (2-3 g/da) ms doxiciclina (200 mg/da) ms ofloxacina (oflocet) (400 mg/da) [9]. 3. Cefocetn (apacef) (2 g) por va IV cada 12 horas o cefoxitina (mefoxina) (2 g) por va IV cada 6 horas ms doxiciclina (100 mg) por va IV u oral cada 12 horas [4]. 4. Clindamicina (dalacina) (900 mg) por va IV cada 8 horas ms gentamicina (dosis de carga) IV o IM (2 mg/kg de peso corporal) seguida de una dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada 8 horas. Puede sustituirse la dosis diariamente [4]. 5. Ofloxacina (oflocet) (400 mg) por va IV cada 12 horas ms metronidazol (flagil) (500 mg) por va IV cada 8 horas [4]. 6. Ampicilina ms sulbaztn (betamace) (3 g) por va IV cada 6 horas ms doxiciclina (100 mg) por va IV u oral cada 12 horas. 7. Ciprofloxacina (ciflox) (200 mg) por va IV cada 12 horas ms doxiciclina (100 mg) por va oral cada 12 horas ms metronidazol (500 mg) por va IV cada 8 horas. El tratamiento debera iniciarse tan pronto como se disponga del diagnstico de presuncin, puesto que la prevencin de las secuelas a largo plazo est directamente relacionada con la administracin inmediata de los antibiticos adecuados [4]. Sin embargo, se recomienda llevar a cabo un cultivo de sangre, cervical, uretral y orina, antes de comenzar la antibioterapia. Aunque los tratamientos antibiticos recomendados son muy eficaces en la curacin clnica a corto plazo, su xito para evitar las secuelas (por ejemplo, esterilidad tubrica, gestacin extrauterina) es desconocido [4,6]. Los siguientes tratamientos orales consiguen una cobertura frente a los factores etiolgicos frecuentes de EIP, pero son limitadas las pruebas de estudios clnicos que avalen su uso [4]. 1. Ofloxacina (oflocet) (400 mg) oral, dos veces al da, durante 14 das, ms metronidazol (400 mg) oral, dos veces al da, durante 14 das. 2. Ceftriaxona (rocepina) (250 mg) IM (una dosis), o cefoxitina (mefoxin) (2 g) IM ms probenecid (1 g) oral, una sola dosis simultnea u otra cefalosporina de tercera generacin parenteral, por ejemplo ceftizoxima (cefizox) o cefotaxima (claforn) ms doxiciclina (100 mg) oral dos veces al da, durante 14 das. Las pacientes que no responden al tratamiento oral en 72 horas deben revaluarse para confirmar el diagnstico y recibir tratamiento parenteral. Estos tratamientos de amplio espectro no tienen en cuenta los resultados bacteriolgicos, el aspecto clnico y las circunstancias de la llegada inesperada de la EIP. Puesto que la EIP es una enfermedad grave, especialmente en mujeres jvenes sin hijos, sugerimos una corta hospitalizacin para permitir la documentacin bacteriolgica de la infeccin y comenzar el tratamiento adecuado.

Tratamiento Se han publicado muchas pautas de tratamiento de las enfermedades plvicas inflamatorias, y se ha recomendado administrar cobertura antimicrobiana de amplio espectro frente a todos los posibles microorganismos patgenos. Cualquier tratamiento usado debera ser eficaz frente a N. gonorrhoeae y C. trachomatis, puesto que un screening endocervical negativo no descarta una infeccin del aparato reproductor superior [4]. Tambin es importante la erradicacin de los microorganismos anaerobios: se cultivan frecuentemente bacterias anaerobias procedentes del aparato reproductor superior de mujeres que tienen EIP, especialmente despus de varios das de evolucin de la enfermedad. Algunas de estas bacterias, como Bacteroides fragilis, pueden producir lesiones tubricas y epiteliales importantes. Los tratamientos recomendados ms frecuentemente son:

106

R. Quentin, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 104-107

Primer tipo de caso: nulpara joven sin signos clnicos importantes o con puntuacin baja de gravedad en la laparoscopia En estos casos, los microorganismos causantes son N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Las dos caractersticas siguientes pueden ser indicativas de la epidemiologa de estas dos bacterias: (1) la resistencia a penicilina y tetraciclina, que est aumentando actualmente, frente a cepas de N. gonorrhoeae, y (2) las infecciones por C. trachomatis son ms frecuentes en mujeres que en hombres (cociente mujeres/hombres=2,5), especialmente por debajo de los 25 aos (cociente mujeres/hombres=5,8) en Francia. En esta poblacin de pacientes, el tratamiento inicial debera ser ofloxacina (oflocet) (200 mg) IV cada 2 horas ms amoxicilina-cido clavulnico (augmentine) (2-3 g/da). Este rgimen es activo frente a N. gonorrhoeae y C. trachomatis y tambin frente a enterobacterias y microorganismos anaerobios. Recientemente se ha propuesto el tratamiento intravenoso de la EIP con acitromicina debida a N. gonorrhoeae, C. trachomatis y M. hominis en casos en que se necesite tratamiento intravenoso [5]. El tratamiento debera modificarse de acuerdo con los resultados bacteriolgicos: En casos de infeccin por N. gonorroheae -lactamasa negativa, el tratamiento inicial puede cambiarse a uno ms barato, con slo bajo riesgo de seleccionar bacterias multirresistentes. Proponemos amoxicilina IV (clamoxil o bristamox) (6 g/da) ms metronidazol (flagil) (500 mg) cada 8 horas. En casos de infeccin por N. gonorroheae -lactamasa positiva, utilizamos una cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima (claforn) IV (3 g/da) ms metronidazol (500 mg) tres veces al da. El tratamiento oral podra ser amoxicilina-cido clavulnico (augmentine) (2-3 g/da). En casos de infeccin por C. trachomatis, ofloxacina (oflocet) es activa pero ms barata. Se puede dar tambin doxiciclina (100 mg) IV dos veces al da. Los siguientes tratamientos orales deberan comenzarse rpidamente: doxiciclina (100 mg) dos veces al da o un macrlido, por ejemplo, josamicina (josacina) (2 g/da). Si estn asociados N. gonorrhoeae y C. trachomatis (menos del 10% de los casos) o si existen sobreinfecciones, continuamos el tratamiento inicial.

netilmicina o amikacina) y tambin con metronidazol (flagil) (500 mg) tres veces al da. Este tratamiento inicial debera modificarse en funcin de la bacteria cultivada.

Tercer tipo de caso: EIP asociada con factores de riesgo: DIU, histerosalpingografa, D y C, postparto, postaborto En estas circunstancias, las bacterias que se cultivan generalmente son Enterobacteriaceae, microorganismos anaerobios, Haemophilus y estreptococos, solos o asociados. Es rara la infeccin por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El tratamiento inicial debera, por tanto, ser amoxicilina asociada con cido clavulnico (augmentine) (2-3 g/da) ms ofloxacina (oflocet) (200 mg) IV dos veces cada 24 horas. Esta antibioterapia debera adaptarse en funcin de los resultados de las pruebas de muestras bacteriolgicas.

EIP en pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana En los pases desarrollados, una minora de pacientes con EIP tambin estn infectadas por VIH; sin embargo, en frica, la tasa de positividad del VIH puede ser tan alta como del 33% al 39%. Las pacientes con anticuerpos frente a VIH y EIP tienen ms probabilidad de tener abscesos plvicos, requieren hospitalizacin prolongada, responden ms lentamente al tratamiento antimicrobiano y necesitan ms frecuentemente cambio del tratamiento antibitico. Los resultados microbiolgicos son similares, excepto por encontrarse tasas ms altas de Candida simultneas e infeccin por PVH. Se recomienda hospitalizacin y tratamiento antimicrobiano intravenoso para todas las pacientes infectadas por VIH con EIP [2, 4].

Cundo debe interrumpirse el tratamiento? La antibioterapia parenteral debera cambiarse a tratamiento oral a las 72 horas, si existe una mejora clnica clara y sustancial (por ejemplo, descenso de la fiebre, reduccin de la flaccidez abdominal directa o de rebote y reduccin de la flaccidez uterina de anejos y cervical por movimiento). Las pacientes que no mejoran en este tiempo, necesitan otras pruebas diagnsticas, intervencin quirrgica o ambas [4]. El tratamiento oral debera continuar hasta que desaparezcan los signos clnicos y biolgicos (leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentacin globular, aumento de la protena C reactiva). El tratamiento, sin embargo, debera continuar al menos durante 14 das [4]. Algunos expertos tambin recomiendan una nueva bsqueda de N. gonorrhoeae y C. trachomatis 2-3 semanas

Segundo tipo de caso: mujeres jvenes sin factores de riesgo y con EIP grave (tratamiento retrasado, puntuacin de gravedad en la laparoscopia) En este caso, existe una flora polimicrobiana, que contiene microorganismos anaerobios y/o enterobacterias, que sustituye a N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Proponemos el tratamiento con ofloxacina (oflocet) (200 mg) IV dos veces al da, asociado con un aminsido (gentamicina,

sumario
R. Quentin, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 104-107 107

despus del tratamiento. Si se utilizan PCR o LCR para investigar la eliminacin de estos microorganismos, debe retrasarse la nueva deteccin hasta un mes despus de terminar el tratamiento [4].

La prevencin de la enfermedad puede ser: Primaria: prevencin de la exposicin y adquisicin de infeccin por clamidias, por medio de consejo sobre el estilo de vida y educacin sobre la prctica del sexo seguro y el uso de mtodos anticonceptivos de barrera. Prevencin secundaria mediante screening de enfermedades subclnicas. En un estudio controlado, aleatorio y reciente se han dado pruebas claras de que la intervencin con screening selectivo de la infeccin por clamidias reduce eficazmente la incidencia de EIP. Sin embargo, cualquier efecto significativo sobre la incidencia de gestacin ectpica y factor de esterilidad tubrica permanece sin demostrarse. La prevencin terciaria de las infecciones agudas o crnicas por clamidias del aparato genital superior ha fallado durante mucho tiempo porque la lesin sustancial de las trompas ya se ha producido en el momento en que se desarrollan los sntomas [6].

Tratamientos asociados Es necesario descansar en el hospital o en casa a lo largo del tratamiento. Se ha recomendado tratamiento antiinflamatorio con corticoides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para reducir el dolor. Puede prescribirse dexametasona (3 comprimidos de 0,5 mg al da) o cido niflmico (nifruril) (un supositorio de 700 mg/12 horas) o indometacina (indocit) (un supositorio de 100 mg dos veces al da). Este tratamiento debera comenzar cuando se pueda valorar la eficacia de la antibioterapia por los signos clnicos [1]. Pueden prescribirse estro-progestgenos (EP) por su efecto anticonceptivo, pero tambin para proteger los ovarios frente a una reaccin inflamatoria peritoneal. El mucus cervical producido por los OP ejerce un efecto preventivo frente a la reinfeccin. Control de las parejas sexuales. Deben explorarse las parejas sexuales de las mujeres que tienen EIP y tratarse si han tenido contacto sexual con las pacientes 60 das antes del comienzo de los sntomas de las mismas. Su evaluacin y tratamiento son imperativos, por el riesgo de reinfeccin de la mujer y la elevada probabilidad de infeccin uretral gonoccica y por clamidias en el hombre. Las parejas masculinas de las mujeres que tienen EIP debida a N. gonorrhoeae y C. trachomatis, generalmente, son asintomticos. Las parejas sexuales deben tratarse empricamente con tratamientos eficaces frente a todas estas infecciones, independientemente de la etiologa clara de la EIP o de los patgenos aislados de la mujer infectada o si es posible, del hombre tambin. Incluso en marcos clnicos en los cuales slo se tratan mujeres, deben hacerse adaptaciones para prestar atencin a las parejas masculinas de las mujeres que tienen EIP. Cuando esto no es posible, los mdicos deben asegurarse de que las parejas sexuales acudan a otro sitio para recibir el tratamiento adecuado [4].

Conclusin El tratamiento mdico de la EIP es todava controvertido. Los temas de controversia son: si se debe hospitalizar a la paciente si el tratamiento antibitico debe ser parenteral u oral si se debe administrar antibioterapia de amplio espectro sin tener resultados microbiolgicos o dar tratamiento antibitico adaptado al microorganismo identificado duracin del tratamiento: corto (menos de 14 das) o largo (1 12 meses).

Referencias
[1] Bassil S, Le Bouedec G, Mage G. Place des anti-inflammatoires dans le traitement des salpingites aigues. J Obstet Gynecol Biol Reprod 1991;20:1063-6. [2] Barbosa C, Macaset M, Brockmann S. Pelvic inflammatory disease and human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 1997;89:65-70. [3] Cates W, Joeseof R. Goldman MB. Atypical pelvic inflammatory disease: can we identify clinical predictors? Am J Obstet Gynecol 1993;169:341-6. [4] CDC, 1998. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMMWR 1998;47:1-78. [5] Garey KW, Amsden GW. Intravenous azithromycin. Ann Pharmacother 1999;33:218-28. [6] Paavonen J. Pelvic inflammatory disease: from diagnosis to prevention. Dermatol Clin 1998;16:747-56. [7] Rofs RT. New directions in prevention and management of pelvic inflammatory disease. SexTransm Dis 1991;18:131-2. [8] Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med 1996;334:1362-6. [9] Stahl JP. Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mre, la mineure. 7e confrence de consensus en thrapeutique antiinfectieuse, Md Mal Infect 1993;23:808-15.

Prevencin La EIP es una complicacin comn de la cervicitis. Por lo tanto, el screening de la cervicitis y de los microorganismos que producen la cervicitis, especialmente C. trachomatis, tiene capital importancia para la prevencin de las secuelas a largo plazo asociadas con EIP. Los programas de control de las enfermedades de transmisin sexual deberan incluir servicios diagnsticos, pautas para los clnicos y tratamiento de la cervicitis, screening para identificar portadores asintomticos de C. trachomatis, educacin eficaz de las pacientes y anticoncepcin.

Das könnte Ihnen auch gefallen