Artigo de Reviso

Pneumonias virais: aspectos epidemiolgicos, clnicos, fisiopatolgicos e tratamento*

Viral pneumonia: epidemiological, clinical, pathophysiological and therapeutic aspects

Luiz Tadeu Moraes Figueiredo

Resumo
As infeces do trato respiratrio so as formas de infeco mais comuns que afetam o homem e, dentre essas, predominam as de causa viral. Os vrus tambm podem acometer o trato respiratrio baixo, causando bronquiolite, bronquite e pneumonia. Neste artigo de reviso, objetivamos mostrar aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, clnicos e do tratamento das pneumonias comunitrias por vrus. Essas pneumonias costumam ser causadas por vrus influenza A e B; parainfluenza 1, 2 e 3; vrus respiratrio sincicial; e adenovrus. Tambm so apresentados aqui os hantavrus, metapneumovrus e rinovrus causando pneumonia. Descritores: Pneumonia viral; Influenza humana; Infeces por vrus respiratrio sincicial; Hantavrus.

Abstract
In humans, the most common types of infection are respiratory tract infections, among which viral infections predominate. Viruses can also infect the low respiratory tract, causing bronchiolitis, bronchitis and pneumonia. The objective of this review article was to show epidemiological, pathophysiological, clinical and therapeutic aspects of viral community-acquired pneumonia. These types of pneumonia are commonly caused by influenza A and B; parainfluenza 1, 2 and 3; respiratory syncytial virus; or adenovirus. We also address the types of pneumonia caused by hantaviruses, metapneumoviruses and rhinoviruses. Keywords: Pneumonia, viral; Influenza, human; Respiratory syncytial virus infections; Hantavirus.

As infeces do trato respiratrio so as formas de infeco mais comuns que afetam o homem e, dentre essas, predominam as de causa viral. Sabe-se hoje da existncia de 1.200 vrus que infectam o trato respiratrio, embora muitos deles, provavelmente, no causem doena.(1) Como consequncia de infeces do trato respiratrio por vrus, destacam-se duas doenas muito comuns, mas de difcil distino: o resfriado, que tem pequena gravidade e durao, cursando com cefaleia, espirros, calafrios e dor de garganta, evoluindo com coriza, obstruo nasal, tosse e mal-estar; e a gripe, mais grave, de instalao sbita com febre, cefaleia, tosse, dor de garganta, mialgia, espirros, fraqueza e hiporexia. Entretanto, os vrus tambm podem acometer o trato respiratrio baixo, causando bronquiolite, bronquite e pneumonia.(2)

Define-se pneumonia viral como aquele acometimento em que ocorre anormalidade nas trocas gasosas a nvel alveolar, acompanhada por inflamao do parnquima pulmonar. O fenmeno inflamatrio do pulmo, comumente, traduz-se em anormalidades de imagem detectveis por radiografia ou TC. Nas pneumonias virais, os quadros clnicos so muito variveis, dependendo do agente infectante, bem como da idade e do estado imune do hospedeiro. Nos ltimos anos, ganharam notoriedade como causadores de graves pneumonias, que levam insuficincia respiratria e alta letalidade, os coronavrus da severe acute resporatory syndrome (SARS, sndrome respiratria aguda grave), os vrus influenza A tipo H5N1 (da gripe aviria) e os hantavrus americanos.(1) Por outro lado, alm da pneumonia primria, os vrus, ao lesarem a

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto (SP) Brasil. Endereo para correspondncia: Luiz Tadeu Moraes Figueiredo. Centro de Pesquisa em Virologia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP, Av. Bandeirantes, 3900, CEP 14049-900, Ribeiro Preto, SP, Brasil. Tel 55 16 3602-3271. E-mail: ltmfigue@fmrp.usp.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicao em 26/1/2009. Aprovado, aps reviso, em 26/3/2009.

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mucosa do trato respiratrio, prejudicam seus mecanismos locais de defesa, favorecendo assim o surgimento de pneumonias bacterianas secundrias. Alm disso, algumas doenas crnicas, como a DPOC, a insuficincia cardaca e mesmo a gravidez tm sido descritas como associadas a um maior risco de pneumonias por vrus.(3) As pneumonias virais podem ser consequentes de infeces que se originam no prprio trato respiratrio, progredindo, por contiguidade ou por contaminao atravs de aerossis, at atingirem o bronquolo terminal como, por exemplo, influenza e respiratory syncytial virus (RSV, vrus respiratrio sincicial) ou de infeces originrias do trato respiratrio que se disseminam sistemicamente e, como consequncia, o patgeno atinge o trato respiratrio baixo (por ex: sarampo), ou ainda, a infeces originrias de outros locais que, por via sistmica, atingem o referido trato (por ex: citomegalovrus). Estudos sobre a patognese da pneumonia por influenza mostram que o vrus, em casos de diferentes gravidades, acomete pneumcitos como alvo primrio, com dano alveolar difuso. A submucosa apresenta-se hipermica, com hemorragias focais, edema e infiltrado celular associado ao processo intra-alveolar, contendo neutrfilos, clulas mononucleares com fibrina e fludo edematoso. Em uma fase mais avanada da infeco, ocorre organizao fibrocelular intra-alveolar (bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao) com presena de histicitos e pneumcitos multinucleados.(3,4) No epitlio respiratrio, a imunidade humoral contra os vrus influenza mostra-se com os anticorpos neutralizantes. Quanto resposta imune celular, linfcitos T CD4 atraem clulas imunes em resposta do tipo MHC classe II, e tambm linfcitos T CD8 citotxicos induzem resposta tipo MHC classe I, com produo de IFN- e TNF, induzindo a lise de clulas infectadas e apoptose.(5) Na sndrome pulmonar e cardiovascular por hantavrus (SPCVH), a pneumonite intersticial, o edema pulmonar e o choque cardiognico, que caracterizam a doena, ocorrem, em grande parte, em virtude da ativao da resposta imune, especialmente de linfcitos T CD8+ e macrfagos, ambos produtores de citocinas inflamatrias. Embora as clulas endoteliais, alvos da infeco viral, produzam uma resposta antiviral de IFN, muitas espcies de hantavrus podem inibir ou retardar ativamente tais respostas. Alm disso,
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os hantavrus exercem um efeito inibidor sobre os receptores celulares responsveis pela manuteno da integridade vascular. Quadros clnicos de maior gravidade tambm tm sido associados a elevadas cargas virais. Inversamente, anticorpos neutralizantes parecem exercer um efeito protetor contra as formas graves.(6) Ainda, na pneumonia grave por RSV, tem sido observada intensa replicao viral local, resposta pr-inflamatria exacerbada e um alto nvel de ativao das clulas T.(7) No existem critrios clnicos em pacientes com pneumonia que sugiram, com absoluta segurana, a etiologia viral. Alm disso, existem dificuldades no diagnstico etiolgico geral das pneumonias e, particularmente, no daquelas por vrus, o que limita o conhecimento sobre essas doenas e sobre seus agentes causadores. A descrio clssica de uma pneumonia viral grave baseia-se naquela descrita para o vrus influenza A. Os pacientes apresentam tosse, inicialmente no produtiva, mas que pode evoluir com produo de escarro mucoso rseo, e insuficincia respiratria, caracterizada por cianose e hipxia. Ao exame, o paciente apresenta-se agudamente enfermo e, eventualmente, com rinite e conjuntivite, exibindo um aumento da frequncia respiratria e crepitaes disseminadas pela zona de projeo do parnquima pulmonar. Nas pneumonias por RSV, ganham importncia a bronquite e a bronquiolite associadas leso necrtica de mucosa e ao arrolhamento por muco.(3) Em adultos, febre alta, leucocitose com neutrofilia e imagem radiolgica de pneumonia lobar no predizem a etiologia viral. Da mesma forma, em crianas, analisaram-se alteraes clnicas e de exames complementares, tais como, temperatura axilar > 39C, exame hematolgico com contagem total de neutrfilos > 8.000/mm3 de sangue e exame radiolgico exibindo infiltrado pulmonar bem definido, lobar ou segmentar. Essas alteraes clnicas e de exames complementares foram organizadas de modo a, quando presentes, produzir notas cuja somatria, quando elevada, indicaria uma alta probabilidade de pneumonia bacteriana. Por outro lado, uma nota baixa (menor que 4) seria uma predio para a etiologia viral em casos infantis de pneumonia.(8) Tradicionalmente, os laboratrios de virologia utilizam, no diagnstico das infeces respiratrias, sangue e swabs ou aspirados

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das secrees de nasofaringe e orofaringe, os quais so processados para o isolamento viral em cultura de clulas, para o uso em mtodos sorolgicos, com deteco de anticorpos IgM, sugestivos de infeco recente, assim como em mtodos imunoenzimticos, para a deteco de IgG. Entretanto, nos ltimos 15 anos, popularizaram-se tcnicas altamente sensveis para a deteco genmica de patgenos em materiais clnicos, como o caso da PCR, RT-PCR, com suas inmeras variantes multiplex em tempo real, e os microarrays. Utilizando variantes desses mtodos, existem vrios kits comerciais diagnsticos para vrus respiratrios. Dessa forma, o diagnstico etiolgico de pneumonias virais hoje possvel em larga escala. So vrios os vrus reconhecidos como causadores de pneumonias. Podem ser subdivididos naqueles que causam doena em indivduos imunocompetentes, objeto deste artigo de reviso, e nos que atuam de forma oportunista, na vigncia de imunodeficincia. Tambm, as etiologias de pneumonias virais entre imunocompetentes dependem da poca do ano, j que vrias dessas viroses so sazonais, com predomnio no inverno, ou mesmo epidmicas, e tambm dependem do uso de abordagens diagnsticas sensveis e confiveis para a deteco viral, sendo que, aqui, entram os mtodos moleculares de deteco genmica. So tradicionalmente conhecidos como causadores de pneumonia os vrus influenza A e B; parainfluenza 1, 2 e 3; RSV; e adenovrus.(1) No so numerosos os estudos sobre viroses causando pneumonias comunitrias. Entretanto, nos ltimos anos, surgem trabalhos sobre esse assunto utilizando mltiplas abordagens diag-

nsticas e incluindo as modernas tcnicas j citadas. Algumas dessas publicaes encontram-se resumidas na Tabela 1. Em um trabalho realizado na Nova Zelndia com 300 indivduos adultos apresentando pneumonia comunitria, 28% eram de etiologia viral e, nesses pacientes, encontraram-se rinovrus (10%), influenza A (8%), influenza B (2%), RSV (4%), adenovrus (4%), coronavrus (2%) e parainfluenza (1%) sendo que, em alguns pacientes, encontrou-se mais de um tipo de vrus. Os autores observaram que os pacientes com pneumonia viral apresentavam mais mialgias do que aqueles com infeco bacteriana. Observaram, tambm, que a infeco simultnea de rinovrus com pneumococo estava associada a pneumonias mais graves.(9) Em um estudo espanhol com 338 indivduos adultos apresentando pneumonia comunitria, demonstrou-se que 18% apresentavam vrus detectvel e que os agentes encontrados eram influenza A em 44%, parainfluenza em 18%, influenza B em 16%, RSV em 8,2% e adenovrus em 8,2%. Esses autores observaram que, em 66% dos casos de pneumonia viral, os exames radiolgicos mostravam infiltrados alveolares, que queixas de tosse com expectorao eram menos frequentes nos casos virais e, ainda, que esses pacientes, em sua maioria, apresentavam-se taquipneicos, com mais de 30 ciclos/min.(10) Pneumonias comunitrias em outras faixas etrias tambm tm sido estudadas quanto etiologia viral. Em um estudo grego com 75 crianas em idade escolar apresentando pneumonia comunitria, rinovrus foram observados em 45% dos pacientes, adenovrus em 12%, parainfluenza em 8%, influenza em 7%, RSV em 3% e metapneumovrus em 1%. Infeces mistas vrus-bactria foram encon-

Tabela 1 - Estudos sobre pneumonias comunitrias de etiologia viral. Variveis Estudos sobre pneumonia viral comunitria Estudo espanhol Estudo grego com Estudo holands com Estudo neozelands 75 crianas(11) 107 adultos > 50 anos(12) com 300 adultos(9) com 338 adultos(10) Frequncia 28% 18% NR NR 13%a Influenza A 8% 44% 7%a Influenza B 2% 16% RSV 4% 8,2% 3% 1% Rinovrus 10% NR 45% 3% Parainfluenza 1% 18% 8% 1% Adenovrus 4% 8,2% 12% 0,5% Coronavrus 2% NR NR 5% Metapneumovrus NR NR 1% NR
NR: (informao) no referida. aInfluenza A e B.

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tradas em 35% dos casos.(11) Quanto a indivduos acima de 50 anos com pneumonia comunitria, em um estudo holands com 107 pacientes, utilizando-se a RT-PCR e a PCR em tempo real como mtodos de diagnstico rpido, detectou-se a presena de vrus influenza em 13% dos pacientes, coronavrus em 5%, rinovrus em 3%, parainfluenza em 1%, RSV em 1% e adenovrus em 0,5%.(12) Autores norte-americanos citaram o vrus da influenza A e o RSV como os mais comumente identificados em pacientes idosos com pneumonia viral.(13) Portanto, entre os vrus causadores de pneumonia comunitria, encontram-se influenza A e B, RSV, parainfluenza, metapneumovrus, coronavrus, rinovrus, hantavrus e adenovrus. Um esquema da estrutura desses vrus mostrado na Figura 1.(14) Os vrus influenza, pertencentes famlia Orthomyxoviridae, so envelopados, possuem 8 segmentos de RNA de fita simples e so classificados nos tipos A, B e C. As duas glicoprotenas do envelope viral so alvo da resposta imune

Rinovirus Parainfluenza

Hantavirus Bunyaviridae

SARS Coronaviridae RSV, Parainfluenza, Metapneumovirus Paramyxoviridae

Influenza Orthomyxoviridae

Adenovirus Adenoviridae

Figura 1 - Vrus causadores de pneumonia e famlias as quais pertencem. Com exceo dos adenovrus, todos so vrus de RNA com fita simples. Adaptado de Flores.(14) RSV: respiratory syncytial virus.

do hospedeiro com a produo de anticorpos neutralizantes. A infeco viral inicia-se pela ao da hemaglutinina viral que se liga, na membrana celular, a resduos de cido silico e, ao mesmo tempo, a neuraminidase, outra protena viral, cliva o cido silico, permitindo a liberao e o espalhamento de vrus recmproduzidos pela clula infectada. Conhecem-se pelo menos 16 hemaglutininas antigenicamente especficas (H1-H16) e 9 neuraminidases (N1-N9). Vrus influenza A possuindo H1-H3 so os causadores da maioria dos casos humanos. As outras hemaglutininas so associadas a vrus de aves aquticas ou de outros mamferos. As variaes antignicas de H e N contribuem para a natureza epidmica dos vrus influenza por dois mecanismos: variaes antignicas menores (drift) que alteram epitopos alvo de anticorpos neutralizantes e variaes maiores (shift) que ocorrem por embaralhamento de segmentos genmicos virais quando h infeco simultnea por dois tipos de vrus influenza, resultando no nascimento de um mutante. Esse foi o caso dos vrus causadores de pandemias em 1918 (H1N1), 1957 (H2N2) e 1968 (H3N2). Epidemias por vrus influenza A costumam ocorrer anualmente, durante o inverno, perdurando por 6 a 8 semanas no local e produzindo casos de gravidade varivel. A transmisso viral d-se por pequenas partculas aerossolizadas pela tosse ou espirro de indivduos infectados, e a doena surge aps um perodo de incubao de 2-3 dias. Esse eficiente mecanismo de transmisso, associado a um curto perodo de incubao, propicia as grandes e explosivas epidemias dessa virose.(15) A Influenza aviria H5N1 surgiu, na ltima dcada, como uma ameaa de causar grave pandemia. O vrus, originrio da sia, se espalhou em aves aquticas migratrias e causou centenas de infeces humanas com pneumonias graves e altamente letais em diferentes regies do mundo. Entretanto, at o momento, o vrus H5N1 avirio no se mostrou adaptado transmisso respiratria inter-humana.(16) Os RSV, pertencentes famlia Paramyxoviridae, so vrus envelopados e com RNA de fita simples no segmentado. Descrevem-se RSV de dois grupos antignicos, A e B, ambos podendo causar surtos. Os RSV esto associados a quadros de bronquiolite na infncia. O genoma dos RSV mais estvel e sem grande atividade mutagnica, quando compa-

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rado ao dos vrus influenza. Tambm, infeces por RSV induzem uma imunidade incompleta, e a reinfeco por esses vrus costuma ocorrer causando doena respiratria de pequena gravidade. O surgimento de pneumonias e de quadros de maior gravidade aumenta com a idade. Entre idosos internados em asilos, estima-se que 10% desenvolvam RSV anualmente e, desses, 10% desenvolvam pneumonia.(17) Os vrus parainfluenza, como os RSV, so Paramyxoviridae e esto associados bronquite e pneumonia em lactentes. So reconhecidos trs tipos virais, numerados de 1 a 3, causando 4-14% das infeces respiratrias. Esses vrus produzem infeces recorrentes, na idade adulta inclusive, com pneumonia em jovens e broncopneumonia em idosos.(18) Os metapneumovrus humanos, como os parainfluenza e os RSV, so Paramyxoviridae. Foram descritos recentemente em 2001. So de distribuio mundial, tendo sido observados a causar bronquiolite e pneumonia em lactentes.(19) Em adultos jovens, produzem resfriados, quadros gripais e exacerbao de crises asmticas. Infeces respiratrias por metapneumovrus tambm ocorrem em idosos com doenas cardiopulmonares.(13) Os coronavrus, da famlia Coronaviridae, so comumente associados a resfriados e mostram-se de difcil isolamento em laboratrio. As cepas OC43 e 229E so as mais comuns, tendo sido descritas em todas as faixas etrias. Em 2002, surgiu na China um novo coronavrus, causando uma nova doena, que foi denominada SARS. Essa doena se espalhou rapidamente pelo mundo em viajantes oriundos da China, causando pneumonias que cursavam com insuficincia respiratria e alta letalidade, chegando a representar uma grave ameaa sade pblica mundial. Entretanto, provavelmente, por no ser um vrus de fcil transmisso, a epidemia arrefeceu em alguns meses.(20) Os rinovrus, da famlia Picornaviridae, so os causadores mais comuns dos resfriados, que ocorrem entre pessoas de todas as idades e durante todo o ano. O papel dos rinovrus como causadores primrios de pneumonia controverso. Entretanto, o vrus tem sido recuperado das vias areas baixas de recm-nascidos e de imunodeprimidos com pneumonia.(21) Os hantavrus pertencem famlia Bunyaviridae. A infeco humana por esses

vrus leva SPCVH, uma doena emergente nas Amricas, causada pela aspirao de aerossis dos dejetos de roedores silvestres (Sigmodontinae) contaminados por esses vrus. No Brasil, ocorre SPCVH desde 1993, com cerca de 1.100 casos notificados at 2008. So conhecidos no Brasil como causadores de doena humana os hantavrus Araraquara, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Rio Mearim e Laguna Negra-smile. Analisando, entre 1998 e 2007, uma casustica de 70 pacientes com SPCVH na regio de Ribeiro Preto (SP), observou-se uma maior incidncia da doena entre abril e setembro, poca de estiagem. Dentre os pacientes, 75,7% eram do sexo masculino, com 35,8 11,7 anos em mdia. Esses pacientes, aps incubao de 2 a 30 dias, apresentaram dispneia (87%), febre (81%), tosse (44%) e cefaleia (34%), por 3-6 dias (mdia de 4), sintomas acompanhados de taquicardia (81%), hipotenso arterial (56%), diminuio da SaO2 (49%), acidose metablica (57%), linfocitopenia (51%), hematcrito > 45 mg% (70%), leucocitose com desvio esquerda (67%), creatinina (51%) e ureia (42%) sricas elevadas. Alm disso, apresentavam alterao radiolgica com velamento

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Figura 2 - Evoluo radiolgica da sndrome pulmonar e cardiovascular por hantavrus em uma adolescente infectada pelo hantavrus Araraquara e que sobreviveu doena. Observa-se a progresso da pneumonia bilateral difusa e extensa que evoluiu com alveolizao, acompanhando a insuficincia respiratria apresentada pela paciente, que foi submetida intubao e ventilao mecnica. Observa-se tambm a reduo progressiva do velamento pulmonar na convalescena.

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bilateral, difuso, intersticial entre o primeiro e o quarto dia de doena e seguindo com alveolizao, como mostra a Figura 2. A evoluo para insuficincia respiratria, hipotenso arterial e choque ocorreu 24-48 h aps o incio dos sintomas, e a maior frequncia de bitos ocorreu no quarto dia de doena. Hematcrito elevado e plaquetopenia foram sinais fortemente sugestivos da doena. Tambm, a hiptese diagnstica de pneumonia atpica foi associada a bom prognstico (p = 0,0136) e, por outro lado, a infuso hdrica parenteral de mais que 2.000 mL e a hipotenso arterial foram associadas a mau prognstico (p = 0,0286 e p = 0,0453, respectivamente). O contato com roedores infectados mostrou-se um fator de risco para a transmisso e a morbidade (p = 0,0198). Nessa casustica de indivduos com SPCVH causada pelo vrus Araraquara, a letalidade foi de 54,3%.(22) Os adenovrus, vrus de DNA pertencentes famlia Adenoviridae, ocorrem em todo o mundo. Adenovrus de 52 sorotipos podem ser a causa de infeces assintomticas, faringites, ceratoconjuntivites, gastroenterite, cistite hemorrgica, meningoencefalite, hepatite, miocardite e doena disseminada grave. Pneumonias graves causadas pelo sorotipo 14 foram descritas em adultos e crianas com DPOC leve e moderada.(23)

O tratamento das pneumonias por vrus depende da gravidade do quadro e do agente infectante. Medidas gerais de suporte, especialmente aquelas com ventilao, para tratamento da hipxia, podem ser crticas para a sobrevida do paciente. A alta frequncia com que infeces bacterianas se associam s virais faz com que antibiticos, aps a anlise microbiolgica, possam estar indicados nesses casos. A terapia antiviral est indicada nos casos graves e em imunocomprometidos, baseada nos testes de diagnstico para vrus. Essa terapia costuma mostrar-se mais eficaz quando iniciada precocemente, ao surgimento da sintomatologia.(3) Quatro drogas antivirais podem ser utilizadas no tratamento das infeces por vrus influenza (amantadina, rimantadina, zanamivir e oseltamivir). Amantadina e rimantadina so ativas contra vrus influenza A. Zanamivir e oseltamivir so ativos contra influenza A e B. Essas drogas reduzem a gravidade da doena e a sintomatologia quando iniciado o seu uso nas primeiras 48 h de doena. Zanamivir e oseltamivir, em pacientes com doena pulmonar obstrutiva, podem induzir broncoespasmo. Entretanto, apesar de no ter sua eficincia definitivamente comprovada por estudos cientficos, indicado

Tabela 2 - Algumas drogas utilizadas no tratamento antiviral de pneumonias.(3,13) Tratamento Drogas Posologia antiviral de pneumonias Influenza A e B Inibidores M2 Amantadina-100mg, (amantadina e VO, 2 dia, por 5 dias ou rimantadina) por 7 dias nos acima de 65 anos Rimantadina-200mgVO, 1 vez ao dia por 5 dias Zanamivir-Aerossolcom10mg, Inibidores da 2 dia, por 5 dias neuraminidasea (zanamivir e Oseltamivir-75-150mg, oseltamivir) VO, 2 dia, por 5 dias RSV Ribavirina Ribavirina-aerossol,20mg/mL, 18 h/dia, por 3 a 6 dias com nebulizador (SPAG-2; ICN Pharmaceuticals, Costa Mesa, CA, EUA) Terapiavigorosaedecurtaduraopara adultos: ribavirina, 60 mg/mL por 2 h oferecida com a mscara, 3 ao dia Parainfluenza Ribavirina Idem Idem Adenovirus Ribavirina e cidofovirb

Efeitos colaterais

Amantadina e rimantadina: nervosismo, ansiedade, insnia e dificuldade de concentrao Oseltamivir: nuseas, desconforto gstrico e vmitos Ribavirina: droga teratognica, embriotxica, mutagnica, produtora de tumor e gonadotxica

Idem Idem

VO: via oral. aNo caso de influenza B, apenas atuam os inibidores da neuraminidase. bSem outras informaes.

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o tratamento antiviral de pacientes com pneumonia por influenza.(13) Para evitar a introduo de vrus respiratrios epidmicos e causadores de doena grave, como o caso da influenza (H5N1) aviria, recomenda-se o isolamento respiratrio imediato do paciente em enfermaria, com presso negativa e filtrao do ar. Um mnimo de profissionais deve lidar com o paciente, sempre usando mscara N95 e atentos lavagem das mos. Alm disso, todos os objetos usados pelo paciente devem ser descontaminados.(24) O tratamento da pneumonia por RSV inclui medidas de suporte ventilatrio e o uso do aerossol de ribavirina, como mostra a Tabela 2. Nas pneumonias por hantavrus, que fazem parte do quadro da SPCVH, a suspeita clnica precoce muito importante, pois tem impacto na sobrevida dos pacientes. Essa suspeita tem por base os aspectos clnicos, laboratoriais e radiolgicos. A suspeita clnica precoce permite uma rpida instituio de medidas de suporte cardiorrespiratrio, visto que, nesse caso, ainda no h tratamento antiviral especfico. Recomenda-se que o paciente seja rapidamente transferido para uma unidade de terapia intensiva. O ajuste hemodinmico est indicado nos casos mais graves, utilizando a medida de presso da artria pulmonar (Swan-Ganz) e uma reposio volmica criteriosa. A anlise de volume infundido em 10 pacientes com SPCVH mostrou uma associao significante entre volumes superiores a 2.500 mL nas primeiras 24 h de tratamento hospitalar e a evoluo para o bito. O volume infundido tende a se concentrar nos pulmes, agravando a insuficincia respiratria. Desse modo, preconiza-se, para a estabilizao hemodinmica, a utilizao de drogas vasoativas (dobutamina, associada ou no noradrenalina). O uso precoce dessas aminas til para prevenir o choque e a depresso miocrdica que acompanham as formas graves dessa doena. O uso de corticosteroide controverso nesses casos. Entretanto, tomando como base o mecanismo fisiopatolgico da doena, esse uso seria benfico por reduzir a intensa atividade de mediadores inflamatrios. O suporte ventilatrio deve dar preferncia a estratgias de proteo pulmonar, evitando-se altas fraes inspiradas de oxignio e limitando-se a presso de vias areas para evitar volutrauma e barotrauma. A droga ribavirina mostra-se eficaz in vitro contra

hantavrus; porm, sua atividade in vivo carece de comprovao cientifica.(25) Quanto ao tratamento da SARS, alm das medidas de suporte ventilatrio, recomenda-se, embora sem comprovao da eficcia em estudo controlado, o uso da ribavirina ou at de uma combinao incluindo ribavirina com lopinavir/ ritonavir e corticosteroide, preconizada com base na reduo da carga viral como a terapia mais eficaz. A preveno das infeces virais que causam pneumonia comunitria inclui, dependendo do vrus, vacinas e imunizao passiva. Para a preveno das infeces por Influenza A, existem vacinas de vrus inativado produzidas em ovos embrionados e que possuem um painel desses vrus com circulao na regio.(26) Para prevenir as infeces por RSV, particularmente em crianas de alto risco, utilizam-se as seguintes imunoglobulinas: RSV-IGIV (RespiGam; Massachusetts Public Health Biologic Laboratories, Boston, MA, EUA) e palivizumab (Synagis, Abbott, So Paulo, Brasil).(3)

Referncias
1. Nolte FS. Molecular diagnostics for detection of bacterial and viral pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47 Suppl 3:S123-6. 2. Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):718-25. 3. Treanor JJ. Respiratory infections. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG. Clinical Virology. Washington: ASM Press; 2002. p.7-26. 4. Ng WF, To KF, Lam WW, Ng TK, Lee KC. The comparative pathology of severe acute respiratory syndrome and avian influenza A subtype H5N1--a review. Hum Pathol. 2006;37(4):381-90. 5. Thomas PG, Keating R, Hulse-Post DJ, Doherty PC. Cell-mediated protection in influenza infection. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):48-54. 6. Borges AA, Figueiredo LT. Atualizao de conhecimentos sobre a patognese da sndrome pulmonar e cardiovascular por hantavrus. Rev Patol Trop. 2007;36(3):191-204. 7. Buchholz UJ, Ward JM, Lamirande EW, Heinze B, Krempl CD, Collins PL. Deletion of nonstructural proteins NS1 and NS2 from pneumonia virus of mice attenuates viral replication and reduces pulmonary cytokine expression and disease. J Virol. 2009;83(4):1969-80. 8. Moreno L, Krishnan JA, Duran P, Ferrero F. Development and validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from viral pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2006;41(4):331-7. Erratum in: Pediatr Pulmonol. 2006;41(5):494. 9. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, Chua A, Laing RT, Werno AM, et al. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax. 2008;63(1):42-8.

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10. de Roux A, Marcos MA, Garcia E, Mensa J, Ewig S, Lode H, et al. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest. 2004;125(4):1343-51. 11. Tsolia MN, Psarras S, Bossios A, Audi H, Paldanius M, Gourgiotis D, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized school-age children: evidence for high prevalence of viral infections. Clin Infect Dis. 2004;39(5):681-6. 12. Oosterheert JJ, van Loon AM, Schuurman R, Hoepelman AI, Hak E, Thijsen S, et al. Impact of rapid detection of viral and atypical bacterial pathogens by real-time polymerase chain reaction for patients with lower respiratory tract infection. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1438-44. 13. Falsey AR, Walsh EE. Viral pneumonia in older adults. Clin Infect Dis. 2006;42(4):518-24. 14. Flores EF. Estrutura das partculas vricas. In: Flores EF, organizer. Virologia Veterinria. Santa Maria: UFSM; 2007. p.21-9. 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumonia and influenza death rates--United States, 1979-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44(28):535-7. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44(41):782. 16. Enserink M. Avian influenza. Infection study worries farmers, bird lovers. Science. 2009;323(5912):324. 17. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003;289(2):179-86.

18. Parainfluenza infections in the elderly 1976-82. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287(6405):1619. 19. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, Kuiken T, de Groot R, Fouchier RA, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med. 2001;7(6):719-24. 20. McIntosh K, Anderson LJ. Coronaviruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practices of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingston; 2005. p. 1990-8. 21. Papadopoulos NG, Bates PJ, Bardin PG, Papi A, Leir SH, Fraenkel DJ, et al. Rhinoviruses infect the lower airways. J Infect Dis. 2000;181(6):1875-84. 22. Campos GM. Sndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavirus: estudos sobre uma doena emergente [thesis]. Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo; 2008. 23. Louie JK, Kajon AE, Holodniy M, Guardia-LaBar L, Lee B, Petru AM, et al. Severe pneumonia due to adenovirus serotype 14: a new respiratory threat? Clin Infect Dis. 2008;46(3):421-5. 24. Bell DM; World Health Organization Writing Group. Non-pharmaceutical interventions for pandemic influenza, national and community measures. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):88-94. 25. Figueiredo LT. Hantavirose. In: Cimerman S, Cimerman B, editors. Condutas em infectologia. So Paulo: Atheneu; 2004. p.123-32. 26. Luke CJ, Subbarao K. Vaccines for pandemic influenza. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):66-72.

Sobre os autores
Luiz Tadeu Moraes Figueiredo
Professor Titular. Disciplina de Doenas Infecciosas e Tropicais, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto (SP) Brasil.

J Bras Pneumol. 2009;35(9):899-906