Carrera de Especialista en Anestesiologa UBA - AAARBA

"Clnica del Dolor Agudo"

Dr. Alejandro Haidbauer

DOLOR POSTOPERATORIO REPERCUSIONES CLINICAS DEL D. AGUDO NO TRATADO

DOLOR AGUDO
Tiene funcin de alarma. Permite modificar la actividad para prevenir un dao mayor (o dao potencial). Lo que por lo general no se tiene en cuenta es que el dolor agudo en el perodo postoperatorio no tiene ninguna funcin til, y si no se calma adecuadamente, da lugar a una serie de reacciones psicolgicas y fisiolgicas anormales que a menudo crean complicaciones. El dolor postoperatorio (D.PO.) es un dolor agudo que posee la particularidad de que conocemos el momento de su inicio y que en general, disminuye de intensidad como consecuencia del proceso de recuperacin de la ciruga.

REPERCUSIONES CLINICAS DEL D. AGUDO NO TRATADO

Adems del sufrimiento humano que provoca, el D.PO. produce como consecuencia directa o indirecta, una serie de perturbaciones en la funcin de diferentes rganos y sistemas, que incrementan en gran medida las complicaciones que englobadas bajo el trmino de morbilidad postoperatoria, aumentan el riesgo para el paciente y prolongan su tiempo de hospitalizacin.

1.- REPERCUSIONES RESPIRATORIAS

La alteracin de la funcin pulmonar es la ms comn e importante de las anomalas observadas tras la ciruga. De entre todas las causas que pueden provocar una disfuncin pulmonar en el postoperatorio, el dolor ocupa un lugar muy destacado, ya que la superficialidad de la respiracin, en un intento de colocar las cavidades torcicas y abdominales en una posicin antlgica, es el factor principal que inicia toda la cadena de alteraciones. El deterioro postoperatorio de la funcin pulmonar parece estar directamente relacionado con la proximidad de la incisin quirrgica al diafragma (abdomen superior y trax). El dolor condiciona la aparicin de una cada franca en los volmenes pulmonares, que se manifiesta por un descenso en la CV, VEF 1 y CRF y que determinan la gnesis de lo que algunos autores han dado en llamar:

"Sndrome restrictivo pulmonar postoperatorio"

CAPACIDAD VITAL: Ver Tabla. Si observamos la CV, y comparamos el perodo preoperatorio con el postoperatorio, vemos los cambios que tienen lugar desde el primer da hasta una semana despus de la intervencin, y la diferencia que existe entre un tipo de intervencin y otra.

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As, en un estudio de Ali J. y col. vemos como en lo que se refiere a ciruga de abdomen superior, la CV se reduce inmediatamente despus de la intervencin en un 60%; esta reduccin va disminuyendo paulatinamente a lo largo de los das, y a la semana las cifras siguen reducidas en un 30 %, que no llegan a normalizarse hasta incluso 3 semanas despus de la ciruga.

CAPACIDAD VITAL: REDUCCION POSTOPERATORIA - ALI J. y col. ZONA QUIRURGICA POSTOP. AL 7mo. DIA NORMALIZA INMED. Trax 65 - 70 % 37 % 3 sem. Abdomen superior 60 % 30 % 2/3 sem Abdomen inferior 40 % 20 % < 2 sem

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN 1 SEGUNDO: Ver Tabla Estas alteraciones son igualmente mximas en el postoperatorio inmediato, sobre todo en ciruga torcica y abdominal alta, en donde una media de 2.500 ml en el preoperatorio, desciende a 830 ml, lo que representa una reduccin del 67% en el postoperatorio inmediato, que va mejorando paulatinamente. El dcimo da del postoperatorio esta diferencia es del 43% con respecto a los valores normales.

VEF 1: REDUCCION POSTOPERATORIA - LAMY y col. 1983 ZONA QUIRURGICA Trax y abdomen superior POSTOP. INMEDIATO 67 % AL 10mo. DIA 43 %

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL: Ver Tabla. La alteracin ms importante se produce en la CRF. Se sabe que una reduccin del 20 % es suficiente para que la CRF est por debajo de la presin de cierre de la pequea va area. Esto desencadena la aparicin de microatelectasias, las que dan lugar a hipoxia y aumento del shunt pulmonar. Esta reduccin de la CRF no tiene lugar inmediatamente, sino que aparece unas 16 hs postciruga. La reduccin de CRF sufrida en cirugas abdominales altas es suficientemente para desencadenar microatelectasias. La ciruga sobre abdomen inferior no ocasiona cambios valorables.

CRF: REDUCCION POSTOPERATORIA - ALI J. y col. 1974 ZONA QUIRURGICA Abdomen superior POSTOP. INMEDIATO 25 - 30 %

VOLUMEN DE CIERRE: En el postoperatorio inmediato, la CRF est claramente disminuda en cirugas de abdomen superior, la presin pleural viene a ser superior a la presin atmosfrica, en especial las zonas declives del pulmn, donde la pequea va area se cierra, dando lugar a un atrapamiento areo a nivel alveolar, a una reduccin
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en la relacn V/Q, y por consiguiente, a un aumento del shunt pulmonar. La no reapertura de esos conductos entraa la formacin progresiva de microatelectasias, y consecuentemente hipoxemia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE COMPLIC. PULM. PO. Parlisis y espasmo producidos por dolor Disminucin de la CRF Tromboembolia

Reduccin de la eficiencia de la ventilacin

Cierre de las vas respirat.

Desajuste del cociente V/Q

Retencin de las secreciones

Atelectasias

HIPOXEMIA

INFECCION

Las anormalidades en el intercambio gaseoso se producen en dos fases caractersticas. * La primera inmediatamente despus de finalizada la ciruga (atribuble a los efectos residuales de las drogas utilizadas en la anestesia) suele corregirse con oxgeno suplementario, obteniendo valores normales en menos de 2 horas en intervenciones perifricas. * La segunda fase (producida por los cambios en la mecnica ventilatoria postquirrgica) se correlaciona con los descensos de la CVF, VEF1 y CRF, siendo muy marcada en obesos, ancianos y pacientes con patologa pulmonar preexistente. En estos pacientes existe una marcada tendencia al cierre prematuro de la pequea va area, por lo que, cuando la capacidad de cierre supera a la CRF, se generan zonas pulmonares con relaciones V/Q bajas, con presencia de pasaje de sangre no oxigenada al territorio arterial, que es responsable de la hipoxemia de estos pacientes. Dado que se considera al dolor postoperatorio una de las causas fundamentales de la depresin de la funcin pulmonar, cabra esperar que una analgesia efectiva facilite una recuperacin ms precoz de la funcin pulmonar. El fin de la teraputica antlgica va a ser el mantenimiento y restauracin de la CRF, factor desencadenante de todos los problemas posteriores, a la que se suman los procedimientos destinados a animar y forzar a los pacientes a una fisioterapia respiratoria eficaz, como son: inspiraciones profundas, movilizacin precoz y peridica del enfermo, fluidificacin de las secreciones, y aerosolterapia, para la activacin de la tos y expectoracin.

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2.- REPERCUSIONES CIRCULATORIAS

A nivel local, la hiperactividad simptica segmentaria ocasiona una disminucin del flujo sanguneo a la zona lesionada que puede interferir en el proceso de cicatrizacin. A nivel general, la hiperactividad simptica generada por el dolor, el miedo, la angustia, etc., aumentan la F.C., la T.A., y la contractilidad, con el consiguiente aumento en el consumo miocrdico de oxgeno. El aporte de oxgeno al msculo cardaco puede estar disminudo debido a fallas sistmicas como la hipotensin arterial, la anemia o la hipoxemia, o debido a causas locales como espasmo o trombosis coronaria. La combinacin de estos factores pueden desencadenar graves complicaciones como crisis hipertensivas, taquiarritmias, IAM, o insuficiencia cardaca, en especial en aquellos pacientes con patologa cardiovascular previa que son intervenidos por patologa torcica o abdominal alta. El mismo patrn bioqumico descripto con anterioridad, genera hipercoagulabilidad por activacin plaquetaria, aumento de algunos factores (VIII), e inhibicin de la fibrinlisis, de hasta 5 das de duracin. Por otro lado los enfermos cuyo dolor es insuficientemente aliviado reducen de forma importante su actividad fsica y retrasan la deambulacin, con incremento del stasis venoso, lo que sumado a lo anterior predispone a la aparicin de trombosis venosas profundas y embolismo pulmonar, sobre todo en pacientes obesos o con insuficiencia venosa.

3.- REPERCUSIONES GASTROINTESTINALES

La funcin del tracto digestivo se ve alterada no slo tras la ciruga abdominal, sino tambin como consecuencia del trauma general y otras situaciones de stress. La hiperactividad simptica, consecuencia directa de los estmulos nociceptivos provenientes de las visceras y estructuras somticas, entraa una situacin de leo paraltico, que con frecuencia se acompaa de distensin abdominal, nuseas y vmitos, con el consiguiente retraso en la alimentacin y un gran malestar para el paciente. Esta inhibicin de la motilidad es ms persistente a nivel del estmago y colon, mientras que el intestino delgado recobra su actividad ms rpidamente.

4.- REPERCUSIONES METABOLICAS

Las aferencias originadas en el rea quirrgica juegan un papel primordial en las alteraciones metablicas consecutivas al trauma. El efecto traumtico que supone la ciruga y el dolor postoperatorio desencadenan una respuesta endcrina que se caracteriza por : Ver Tabla.

REACCION NO ESPECIFICA A LA AGRESION Liberacin de catecolaminas endgenas Estimulacin del eje Hipotlamo-Hipfiso-Corticosuprarrenal Aumento de la actividad del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

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Este incremento hormonal hace que haya cambios en el metabolismo y en el equilibrio hidroelectroltico:

ALTERACIONES METABOLICAS PRODUCIDAS POR EL DOLOR Aumento de ADH Aumento de Aldosterona con retencin de sodio y prdida de potasio Reduccin de la tolerancia a la glucosa Resistencia a la Insulina Aumento de Glucagon. Hipercatabolismo proteico con balance nitrogenado negativo Incremento de la liplisis con aumento de la [ ] pl. de Ac. grasos libres

El estado de hiperreactividad adrenrgica arrastra al organismo a un estado de franco catabolismo proteico. Una vez consumida la reserva glucognica heptica (lo que ocurre en el postoperatorio inmediato, cuando la hiperglucemia es sostenida y elevada), el hgado utiliza ac ramificados (sobre todo alanina) para formar glucosa por neoglucognesis. La desaminacin heptica de estos ac conduce a un aumento de produccin y eliminacin de urea. Se establece as un balance nitrogenado negativo difcil de compensar con aporte exgeno. Este hipercatabolismo agrava intensamente un estado metablico previo deficitario (neoplsicos, inmunodeprimidos, etc.). Se crea entonces una acidosis metablica con depresin del sistema inmunolgico, mayor facilidad de fallo de sutura, se favorece la infeccin, y se incrementa la morbimortalidad general. Una vez establecida la respuesta metablica endcrina al trauma, parece persistir an cuando se bloqueen despuslos estmulos aferentes procedentes del rea lesionada.

5.- REPERCUSIONES URINARIAS:

Adems, el tono simptico exacerbado conduce a una inhibicin del tracto urinario, con hipomotilidad ureteral y vesical, que tienen como consecuencia la retencin urinaria.

6.- REPERCUSION SOBRE EL APARATO LOCOMOTOR:

La funcin muscular tambin puede verse afectada por el D.PO., dado que origina una limitacin en los movimientos con atrofia muscular e importante alteracin del metabolismo, mal tolerada en pacientes de edad avanzada o en ciruga de las grandes articulaciones.

Cada una de las complicaciones enumeradas significan mayor sufrimiento para el paciente, necesidad de mayores cuidados, ms das de internacin, mayor reclamo por parte de la familia, mayor presin para el equipo mdico y auxiliar, mayores costos para el prestador, riesgo de demanda judicial,etc.

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Lo ms significativo de todo lo expuesto es que casi todas las complicaciones generadas por el dolor y el stress

PUEDEN SER EVITADAS.

BIBLIOGRAFIA 1.- Repercusin respiratoria del dolor postoperatorio. M.T. Anglada Casas. En Dolor: Investigacin, Clnica y Teraputica. Vol.2 N3 1987: Pg: 171 - 174. 2.- 1.- Repercusin metablica del dolor postoperatorio. A. Ferrer, P. Taur. En Dolor: Investigacin, Clnica y Teraputica. Vol.2 N3 1987: Pg: 169 - 170.

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