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VAS Y MECANISMOS DE TRANSMISIN DEL DOLOR NOCICEPTORES Histolgicamente, los nociceptores son terminaciones perifricas de las neuronas bipolares

que tienen su soma en los ganglios raqudeos y cuyo axn centrpeto penetra en el asta dorsal de la mdula espinal. Todos los rganos del ser humano tales como: piel, msculos, periostio, tejido sinovial, corazn y vasos sanguneos, y vsceras (cpsula de tejido conectivo), se encuentran inervados por neuronas aferentes primarias somatosensoriales que responden a estmulos que amenazan o causan un dao tisular. Estas neuronas aferentes especializadas en captar estos estmulos que generan dao, conducen la informacin por medio de fibras aferentes a la medula espinal. Esas fibras pueden ser, bsicamente, de dos tipos: fibras nociceptoras C (de pequeo dimetro, no mielnicas y conduccin lenta) y las fibras nociceptoras A-delta (de mayor dimetro, mielinizadas y conduccin ms rpida). Estos nociceptores se encargan de captar la injuria tisular y codificar la magnitud del dao (intensidad). Son receptores de alto umbral en situacin normal. El dao tisular y la inflamacin gatillan lo que se conoce como "sopa sensibilizadora", con liberacin de: iones H+, K+, histamina, prostaglandinas, bradiquinina, citoquinas, norepinefrina, purinas, 5-HT, leucocitos, neuropptidos y factor de crecimiento del nervio (nerve growth factor). Esta "sopa" provoca que estos nociceptores de alto umbral se transformen en nociceptores de bajo umbral (cambio en la sensibilizacin). Este fenmeno se conoce como sensibilizacin perifrica. Clasificacin de las Fibras de las Races Dorsales La sensibilizacin perifrica se manifiesta de las siguientes maneras: 1) descarga espontnea de los nociceptores (dolor persistente y sordo despus de producido el dao); 2) disminucin del umbral (nociceptores de bajo umbral), lo que hace que un estimulo no doloroso como el tacto suave se transforme en dolor quemante. Esto tambin se conoce como alodinia; 3) la curva respuesta/estmulo se desplaza a la izquierda, lo que explica que un estimulo doloroso cause ms dolor que lo que normalmente provoca. Esto ltimo se denomina hiperalgesia, la que puede ser primaria (en la zona de la noxa o dao) y secundaria (alrededor de la zona injuriada). Las fibras A-delta y C tienen su soma en el ganglio espinal e ingresan a la mdula espinal por el asta dorsal. En el asta dorsal, hacen sinapsis con la segunda neurona.

ASTA DORSAL El soma de la segunda neurona se localiza entre las lminas I y VI de Rexed. Existen principalmente 2 tipos: la neurona nociceptiva especfica y la neurona de rango dinmico amplio, las que poseen campos receptivos ms extendidos que las nociceptivas especficas. Estas neuronas conforman los 3 haces ascendentes (neoespinotalmico, paleoespinotalmico y reticuloespinotalmico) de la va ascendente del dolor, que cruza contralateralmente y asciende por los cordones anterolaterales. El asta dorsal de la mdula espinal es un "filtro de la informacin nociceptiva a centros ms superiores. En la denominada sustancia gelatinosa de Rolando se encuentran pequeas neuronas denominadas interneuronas que reciben influencias facilitadoras o inhibidoras del impulso doloroso utilizando diferentes neurotransmisores y neuromoduladores. En el asta dorsal, tambin aparece un fenmeno de sensibilizacin que es dependiente del estimulo nociceptivo, aumentando la excitabilidad de dichas neuronas y provocando un cambio en las respuestas, de modo tal que por ejemplo un estimulo no doloroso que llegue al asta dorsal puede ser interpretado como doloroso, fenmeno conocido anteriormente como alodinia. Esto se conoce como sensibilizacin central. Una de las explicaciones de esto, es la presencia de 3 subtipos de receptores glutaminrgicos (NMDA, kainato/AMPA y metabotrpico), que responden a la liberacin de glutamato por las fibras nociceptoras C. La alodinia e hiperalgesia central puede ser bloqueada por antagonistas NMDA. La sensibilizacin central y perifrica, es lo que desencadenara la "memoria del dolor" y lo que explica en parte que, un dolor agudo se transforme en crnico.

VIAS ASCENDENTES Todos los haces ascendentes hacen sinapsis en el tlamo y de aqu, nace la tercera neurona que llega a la corteza especfica o inespecfica. El haz neoespinotalmico sinapta en los ncleos talmicos especficos (ventral posterior y ventral postero-lateral) y estos ncleos se proyectan a la corteza somestsica o parietal (SI y SII), permitiendo la ubicacin topogrfica del dolor. El haz paleoespinotalmico se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo y de ah a la corteza frontal, lo que contribuye a la evaluacin cualitativa del dolor. El haz espino-reticulotalmico sinaptan con la formacin reticular y de aqu a ncleos inespecficos del tlamo y posteriormente, a corteza inespecfica. Este ltimo haz es el que aporta el componente afectivo del dolor y es el que explica las grandes fluctuaciones de un estimulo doloroso de persona a persona. VIAS DESCENDENTES Existe un grupo de neuronas que nacen en centros superiores e inhiben el dolor a nivel del asta dorsal de la mdula espinal. Estos son los controles descendentes inhibitorios. Estos controles inhibitorios nacen en el bulbo raqudeo y reciben influencias de la sustancia gris periacueductal (mesencfalo) o del ncleo del raphe magnus (bulbo). Viajan en los funculos postero-laterales, inhibiendo las neuronas del asta dorsal a travs de mecanismos serotoninrgicos y opioides. NIVELES DE MODULACIN INTEGRACIN DEL DOLOR Despus de una rpida revisin de las vas y mecanismos de transmisin del dolor, se puede ver de manera simple, los niveles en que ste puede ser modulado. Son bsicamente dos: 1.-Nivel Perifrico: Se incluye aqu a las terminaciones nerviosas libres y al tipo de fibra correspondiente (A-delta o C), en donde algunos de los elementos en fisioterapia, pudieran influir, por un lado, en su excitabilidad, como por otro, en la velocidad de conduccin de las fibras mencionadas anteriormente. 2.-Nivel Central: Se incluyen aqu, todos los niveles en que ocurre relevo neuronal (sinapsis), es decir: 2.1.- Mdula espinal (asta posterior). 2.2.- tlamo 2.3.- corteza cerebral. En donde; de manera indirecta, y por diversos mecanismos, actuaran algunas modalidades de electroterapia.