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NEUMONIA EN NIOS

La infeccin respiratoria es la afeccin ms comn en los seres humanos y se le atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden en los menores de cinco aos (95% IC 1,58-2,19).

La gran mayora de estas muertes atribuibles a la infeccin respiratoria aguda son causadas por neumona; el resto, por bronquiolitis. Definicin: un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario. Esta puede ser determinada nicamente por parmetros clnicos, o con la suma de los hallazgos radiolgicos. Fisiopatologa:empieza como una colonizacin de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una diseminacin al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminacin hematgena.

Etiologa: Los virus son los agentes etiolgicos identificados con ms frecuencia en los nios menores de cinco aos, siendo el virus sincitial respiratorio uno de los ms habituales, especialmente en menores de dos aos. En nios mayores, cuando se sospecha una etiologa bacteriana, el Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms comnmente involucrada.

Manifestaciones clnicas

Taquipnea: alta sensibilidad para el diagnstico. Una frecuencia respiratoria mayor de 50 a 60 por minuto en nios mayores de 2 a 12 meses de edad y mayor de 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos de edad sugiere un diagnstico de neumona.

Fiebre: generalmente es sbita, mayor de 38,5C, asociada con frecuencia a escalofros en las infecciones bacterianas, de forma ms insidiosa y prolongada en infecciones virales; en estas ltimas, comnmente con el antecedente de una infeccin de vas areas altas en los 3 a 5 das previos. Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, hmeda, acompaada de expectoracin en los nios mayores de ocho aos, ya que antes de esta edad no es posible. Otros sntomas encontrados al examen fsico orientadores del diagnstico de neumona: presencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces ms frecuentes, siendo un signo de mal pronstico el que exista tiraje subcostal. La auscultacin de sibilancias es orientadora de etiologa viral o infeccin por Mycoplasma; sin embargo, su manifestacin no excluye la posibilidad de una neumona bacteriana. La posicin antlgica nos obliga a descartar derrame pleural asociado a matidez a la percusin y disminucin del murmullo vesicular. El nio con neumona bacteriana generalmente luce ms enfermo, con temperaturas ms elevadas y con mayor compromiso del estado general. Manifestaciones clnicas de neumona tpica: se deben generalmente al neumococo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo; suele manifestarse con fiebre alta de presencia sbita, en picos, con escalofros, compromiso del estado general, tos inicialmente seca, posteriormente productiva, dolor torcico o abdominal, sntomas respiratorios, taquipnea, disnea, cianosis. Manifestaciones clnicas de neumona atpica: principalmente asociadas a infeccin por Mycoplasma pneumoniae, germen importante a partir de la edad escolar, de instauracin gradual, con antecedentes epidemiolgicos recientes de 1 a 3 semanas previas, precedido por un cuadro gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia, fiebre moderada y exantemas eritematosos en el 15 al 20% de los casos. Las neumonas afebriles, las cuales se caracterizan por una evolucin prolongada de 4 a 8 semanas, son tpicamente descritas en la infeccin por Chlamydia trachomatis, citomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum.
Retraccin moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia saturacin menor del 90% a la altura de Bogot o menor del 92% a nivel del mar. Apnea.

Los signos de gravedad en neumona estn dados por: Temperatura mayor de 38,5C. Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en nios menores de 12 meses y mayor de 50/min. en nios mayores de 12 meses.

Signos de deshidratacin y rechazo de la va oral.

Edad menor de dos meses.

Factores de riesgo para neumona grave (OMS): Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensin precoz de la lactancia materna. Madre adolescente. Madre analfabeta. Concurrencia a guardera infantil.

Hacinamiento. Falta de inmunizaciones (sarampinpertusis). Desnutricin. Humo de cigarrillo y combustin de biomasa. Inmunocompromiso.

Dficit de vitamina A.

Diagnstico: El diagnstico de neumona es clnico, ser considerado en todo nio que tiene sntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria. Debemos tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiolgicos y el estado de inmunizacin para conseguir una orientacin etiolgica, siendo el mejor predictor la edad del nio. Se debe tomar oximetra a todo nio con diagnstico clnico de neumona, la cual nos definir la presencia o no de hipoxemia, que sera un predictor de gravedad que se relaciona 2,5 veces con aumento del riesgo de mortalidad. Cuadro hemtico: se debe tomar en el paciente que tiene criterios de hospitalizacin, para tener un parmetro basal que nos oriente ante eventual deterioro clnico. La presencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares sugiere infeccin bacteriana; la leucopenia, infeccin viral o por Mycoplasma. Protena C reactiva: ha sido un mtodo utilizado para la identificacin de infeccin bacteriana, se ha recomendado como punto de corte para neumona bacteriana de 80 mg/l, con una sensibilidad del 52% y especificidad del 72%. Solo se debe tomar en el paciente con criterios de hospitalizacin. Procalcitonina: es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hgado en respuesta a la IL6, la cual es producida no solo durante una infeccin, sino tambin por algunos tipos de inflamacin. Es casi indetectable en condiciones fisiolgicas, se considera positiva para infeccin bacteriana con valores por encima de 1 ng/ml. La precisin de los marcadores de procalcitonina es superior a los de la PCR para diferenciar entre infecciones virales de infecciones bacterianas o de otras causas de infecciones sistmicas. Se recomienda su uso solo ante sospecha de infeccin invasiva. Diagnstico por imgenes: 1. Radiografa de trax: no es imprescindible para iniciar el tratamiento en el nio con diagnstico clnico de neumona; sin embargo, ayuda a confirmar el diagnstico, permite definir el patrn radiolgico, la extensin, y detectar posibles complicaciones. Son indicaciones de radiografa de trax: Dudas diagnsticas. Compromiso del estado general o sospecha de neumona complicada. Episodios previos de neumona. Escasa respuesta al tratamiento. Estudios epidemiolgicos. Nios menores de dos aos con fiebre de causa no determinada. Existen dos patrones radiolgicos clsicos (alveolar o intersticial); no obstante, estos no son patognomnicos de una etiologa concreta. La presencia de consolidacin lobar o difusa, el abombamiento de cisura y la asociacin con derrame pleural son orientadores de etiologa bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con o sin atelectasia sugieren una

neumona viral o una infeccin por Mycoplasma, al igual que la presencia de infiltrados reticulonodulares restringidos a un lbulo. Tratamiento: 1. Neumona no severa: entendindose por neumona no severa aquella donde el paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo y cuyo manejo se puede hacer en forma ambulatoria: Amoxicilina (si no hay contraindicacin): Dosis de 40 a 50 mg/kg de peso al da. 3 dosis 5-7 dias (otros autores sugieren 80-90 mg/kg. Pero criales dijo q esa dosis es exclusiva de otitis). 2. Antibiticos en neumona severa: la eleccin de un antibitico est determinada por la epidemiologa de los agentes etiolgicos en la regin, prevalencia de resistencia a los antibiticos y prevalencia de VIH.

cambiar oxacilina por clindamicina 10-30mg/kg/ dia cada 6 hora IV (segn pediadosis) 3. Indicaciones de hospitalizacin: saturacin menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en lactantes menores y mayor a 50 para preescolares en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad respiratoria como tirajes, dificultades para la alimentacin. deshidratacin; familia incapaz de proveer adecuada atencin; menores de dos meses, trastornos de conciencia, desnutricin, falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, enfermedad subyacente, cuadro broncoobstructivo que no responde a los broncodilatadores.