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1. CUADRO DE APROBACIN:
ELABORADO POR Katherine Gmez Nieto Enfermera REVISADO POR Liliana M. Cuspoca Riveros Directora Departamento de Enfermera Jacqueline Florez Pinzon Coordinadora Medicina Interna Gloria Gonzalez Chaparro Coordinadora UCI Agoto de 2011 Agosto de 2011 Fecha y Firma APROBADO POR

Paula Mara Zamora Rodrguez Enfermera

2. OBJETIVO GENERAL Implementar medidas encaminadas a prevenir la aparicin de lceras por presin y controlar los factores de riesgo de los pacientes hospitalizados en la institucin. 2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS. 2.1.1 Identificar los pacientes con mayor riesgo de presentar lceras por presin para establecer un plan de cuidado de enfermera de acuerdo al nivel de riesgo identificado en el paciente. 2.1.2 Educar al paciente y a la familia en el manejo y la prevencin de las ulceras por presin durante su estancia y posterior a su egreso. 3. ALCANCE Est dirigido a personal tcnico, profesional de enfermera y equipo multidisciplinario asistencial. 4. DEFINICIONES: 4.1 lceras por presin: Son reas de tejido necrtico que se desarrollan cuando los tejidos blandos son comprimidos entre una prominencia sea y la superficie externa por periodos prolongados. Se deben principalmente a la falta de oxigeno y de nutrientes esenciales en un rea de la piel como consecuencia de un insuficiente suministro de sangre a los tejidos1
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The new F-tag 314: prevention and management of pressure ulcers. J Am Med Dir Assoc 2006; 7:523

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4.2 Escala de NORTON: La escala de NORTON es una escala de valoracin de riesgo de lceras por presin que fue elaborada en 1962 por DORREN NORTON y modificada en 1998 por INSALUD Instituto Nacional de Salud de Madrid. Esta escala evala cinco parmetros o variables: estado fsico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada una de estas variables esta dividida en cuatro niveles con un valor respectivo de 1 a 4. Al utilizar la escala encontramos que el puntaje mximo obtenido es de 20 puntos y el mnimo de cinco puntos. 4.3 Factor de Riesgo: Implica la presencia de una caracterstica o de varias que aumentan la probabilidad de dao en el paciente. 4.4 Localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin: A continuacin se muestran las localizaciones ms frecuente de las lceras por presin:

Imagen No 1. Localizacin de los sitios ms frecuentes de ulceras por presin.

4.5. Factores de riesgo extrnseco e intrnseco:

The National Pressure Ulcer Advisory Panel. Decubitus 1989; 2:24

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Son caractersticas de salud del propio individuo, o externos a l, que predisponen o determinan la aparicin de lceras por presin. 4.5.1 Factores extrnsecos. Son aquellas circunstancias que actan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparicin de ulceras por presin si actan de forma mantenida. Su accin se ve acelerada si actan con algunos de los factores intrnsecos. Encontramos factores extrnsecos tales como: presin, friccin, deslizarse en las sbanas, agitacin, empujarse con los talones, shear (resbalarse paralelo), transpiracin, incontinencia, sudoracin profusa, humedad entre los pliegues. 4.5.1.1 Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar oscila entre 16- 32 mm de Hg. Una presin superior a 17 mm de Hg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La formacin de una UPP depende tanto de la presin como del tiempo que sta se mantiene. 4.5.1.2 Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente acostado o sentado en el roce con las sbanas o superficies rugosas produce fuerzas de friccin, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente. 4.5.1.3 Cizallamiento: Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona). 4.5.1.4 Humedad: Predispone, junto al calor del propio organismo, al ablandamiento de los tejidos (maceracin). Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las heces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso al realizar el aseo. 4.5.2 Factores Intrnsecos. Son aquellos que no pueden ser evitados fcilmente, y que son caractersticos o propios del paciente, derivados o secundarios de la patologa que presenta. Algunos de los que aumentan la posibilidad de presentar esta patologa son; Inmovilidad, comorbilidades, pobre nutricin, envejecimiento de la piel, lesin espinal, secuelas de enfermedad cerebrovascular, enfermedades neurolgicas polifarmacia (benzodiazepinas, opiodes, ansioliticos, anticonvulsivantes etc), depresin, malignidades, perdida de la funcin sensitiva y motora, disminucin de la percepcin, riesgo de destruccin de la integridad de la piel. A continuacin se explican algunos de estos factores: 4.5.2.1 Prdida de la funcin sensitiva y motora: En parlisis debidas a lesiones cerebrales o medulares., estos pacientes dada su prdida de sensibilidad al dolor y a la presin, no perciben las molestas derivadas del apoyo prolongado, adems no pueden cambiar de posicin voluntariamente.

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4.5.2.2 Disminucin de la percepcin: Por inconsciencia o disminucin de la conciencia que determina que los pacientes no se den cuenta de la necesidad de cambiar de posicin. 4.5.2.3 Riesgo de destruccin de la integridad de la piel; Por deficiencias nutricionales, disminucin de las protenas en sangre y carencia de vitaminas, sobre todo de vitamina C que es necesaria para la sntesis de colagenasa de la piel. 4.5.2.4 Sobrepeso y Delgadez; que supone el primero, una mayor presin, y la segunda que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutneo. 4.6 Clasificacin de las lceras por presin 4.6.1 Estado I: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar. En pieles oscuras se pueden presentar tonos rojos, azules o morados, en comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometido a presin y puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra). Consistencia del tejido (edema, induracin). Alteraciones de las sensaciones (dolor, escozor). IMAGEN REAL

RECREACION HISTOLOGICA

Imagn No 2: estado I

Recreacin histolgica y real de las lceras por presin

4.6.2 Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

RECREACION HISTOLOGICA

IMAGEN REAL

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Imagn No 3: estado II

Recreacin histolgica y real de las lceras por presin

4.6.3 Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. RECREACION HISTOLOGICA IMAGEN REAL

Imagn No 4: estado III

Recreacin histolgica y real de las lceras por presin

4.6.4 Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. RECREACION HISTOLOGICA IMAGEN REAL

Imagn No 5: estado IV

Recreacin histolgica y real de las lceras por presin

4.6.5 No Clasificable:

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Prdida total de la piel en la que la base se cubre por tejido (marrn amarillo, gris, verde o) y / o escaras (marrn, caf o negro) en el lecho de la herida que no permite observar la profundidad de lcera. IMAGEN REAL IMAGEN REAL

Imagn No 6: clasificables.

Recreacin histolgica y real de las lceras por presin no

4.6.6 Sospecha de lesin en tejido profundo: rea prpura o marrn localizada en la piel descolorida intacta o ampolla llena de sangre debido al dao de los tejidos subyacentes por la presin. El rea puede ser reconocida por que el tejido es doloroso, firme, blando y ms clido o ms fro en comparacin con los tejidos adyacentes. IMAGEN REAL IMAGEN REAL

Imagn No 7: Recreacin histolgica y real de las lceras por presin sospechosas de lesin en tejido profundo.

4.7 Complicaciones de las lceras por presin:

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(local o

Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin sistemica).

La anemia con frecuencia es de origen mulfactorial; hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a transtornos crnicos y derivada de extracciones multiples. La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede llevar a ser grave:bacteremia, osteomielestis, celulitis. Los signos clnicos de infeccin encontramos: inflamacin aumento del exudado, del dolor y del tamao. Las complicaciones secundarias son: prdida de la calidad de la vida y aumento de la morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria. 5. PUNTOS CLAVE. 5.1 EVALUACION DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA. La escala de Norton evala cinco parmetros: estado fsico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada una de estas variables esta dividida en cuatro niveles, ejemplo el estado fsico est dividido en: bueno, mediano, regular, muy malo teniendo una puntuacin de 4, 3, 2, 1 respectivamente. En el momento de evaluar la escala se evala cada uno de los parmetros y de acuerdo a la valoracin de sus niveles se le da una puntuacin. Ejemplo: ESTADO ESTADO FISICO MENTAL GENERAL BUENO 4 ALERTA ACTIVIDAD 4 AMBULANTE MOVILIDAD INCONTINENCIA

4 TOTAL 4 NINGUNA 4 CAMINA MEDIANO 3 APATICO 3 DISMINUIDA 3 3 OCASIONAL 3 CON AYUDA MUY URINARIA O REGULAR 2 CONFUSO 2 2 SENTADO 2 2 LIMITADA FECAL MUY ESTUPOROSO URINARIA Y 1 1 INMOVIL 1 ENCAMADO 1 1 MALO COMATOSO FECAL TOTAL= 11

La escala de Norton Modificada es la escala de deteccin de ULCERAS POR PRESION que se va utilizar en el Hospital, esta escala forma parte del instrumento de

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evaluacin de factores de riesgo y lceras por presin (anexo 1). diligenciar en las siguientes situaciones:

Este formato se va

En el momento del ingreso del paciente al servicio de hospitalizacin. Cuando se presenten cambios en la evolucin clnica del paciente. Cuando el paciente regrese de algn procedimiento quirrgico o procedimientos que requieran sedacin. En el servicio de Urgencias se aplicar a los pacientes hospitalizados. En el servicio de salas de cirugia se deben remitir a la Gua de manejo de pacientes quirrgicos para la prevencin de lesiones en piel para salas de ciruga.

Formatted: Bullets and Numbering

5.2 REEVALUACIN DEL PACIENTE SEGN ESCALA DE NORTON MODIFICADA. De acuerdo a la puntuacin segn la escala de NORTON modificada se proceder a evaluar el paciente cada 48 horas o cada 7 das. Es importante definir que la primera valoracin que se realice al ingreso del paciente al servicio se debe consignar en el Formato para la Evaluacin de Factores de Riesgo y Ulceras por Presin segn escala de Norton M (Anexo 1). Este formato ser archivado en la historia clnica del paciente. Si el paciente es trasladado de servicio se debe entregar este formato al nuevo servicio y por ltimo al dar el egreso hospitalario se debe archivar con la historia clnica. En la reevaluacin del paciente no se diligencia el formato sino se da la puntuacin segn la escala de Norton y se define si el paciente contina con el mismo riesgo o se modifica el riesgo. Lo anterior debe quedar registrado en las notas de enfermera. La reevaluacin se realiza de acuerdo a la puntuacin de la escala: Paciente con riesgo alto, puntuacin menor de 14 puntos se reevala cada 24 horas. Paciente con riesgo bajo, puntuacin mayor a 14 puntos se reevala cada 7 das. Adems se reevala al paciente inmediatamente cuando se produzca un cambio en su situacin clnica, los cambios del paciente se agrupan bajo los siguientes criterios. 1. Isquemia de cualquier origen. 2. Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. 3. Hipotensin prolongada.
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4. Pruebas diagnsticas prolongadas que sugieran reposo en cama mayor a cuatro horas. 5. Deterioro neurolgico.

5.3. VARIABLES DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA. modificada evala 5 parmetros: Estado fsico general. Estado mental. Actividad. Movilidad. Incontinencia.

La escala de Norton

5.3.1 Estado fsico general: 5.3.1.1 Bueno: Se evalan cuatro criterios: Nutricin: Persona que realiza cuatro comidas diarias. (Desayuno, almuerzo, comida y unas onces al da). Ingesta de lquidos: Persona que consume de 1500 cc a 2000 cc da. (Incluye todos los lquidos que se consumen al da ejemplo caf, sopa, jugo, avena, tinto etc.). Temperatura: 36 C a 37 C. Hidratacin: Observar conjuntivas de la persona; boca, lengua, ojos que se encuentren hmedos y de color rosado. Evaluar turgencia de la piel; Tomando la piel del paciente del dorso de la mano entre dos dedos de manera que quede levantada, se sostiene por cinco segundos y luego se suelta. Se espera que la piel regrese rpidamente a su estado natural. 5.3.1.2. Mediano: Se evalan cuatro criterios; Nutricin: Persona que realiza tres comidas diarias. Ingesta de lquidos: Persona que consume de 1000 cc a 1500 cc da. (Incluye todos los lquidos que se consumen al da, por ejemplo caf, sopa, jugo, avena, tinto etc.). Temperatura: 37 C a 37,5 C.

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Hidratacin: Valorar llenado capilar; aplicar presin sobre el lecho ungueal hasta que se torne blanco, una vez la piel se encuentra blanca se deja de aplicar presin, se debe observar cuanto tiempo el dedo retorno a su color rosado. Si se demora ms de dos segundos se clasifica al paciente en esta variable. Valorar turgencia de la piel; se observa que la piel del paciente retorna lentamente a su posicin.

5.3.1.3 Regular: Se evalan cuatro criterios: Nutricin: Persona que realiza dos comidas diarias. Ingesta de lquidos: Persona que consume de 500 cc a 1000 cc da. (Incluye todos los lquidos que se consumen al da ejemplo caf, sopa, jugo, avena, tinto etc.). Temperatura: 37.5 C a 38 C. Hidratacin: Observar conjuntivas de la persona; se encuentra ojos, boca y lengua seca. La piel de la persona se encuentra seca y acartonada, se observa un ligero edema en pies, tobillos y piernas.

5.3.1.4 Muy malo: Se evalan cuatro criterios: Nutricin: Persona que realiza una comida diaria o menos o se encuentra con Nutricin parenteral. Ingesta de lquidos: Persona que consume menos de 500 cc da. (Incluye todos los lquidos que se consumen al da ejemplo caf, sopa, jugo, avena, tinto etc.). Temperatura: Menos de 35 C o Ms de 38 C. Hidratacin: Se encuentra persona con ojos, boca y lengua seca. La piel de la persona se encuentra seca y acartonada. A la valoracin de la turgencia de la piel se encuentra que el pliegue cutneo persiste a pesar de que se retire el apoyo con los dedos. Adems se observa en las personas edema generalizado en cara, miembros superiores, miembros inferiores y abdomen. 5.3.2 Estado Mental: 5.3.2.1 Alerta: Persona orientada en tiempo, lugar y persona: Se le debe preguntar a la persona el nombre completo, la fecha, la hora y el lugar donde se encuentra la persona responde correctamente. Persona responde adecuadamente a estmulos visuales, auditivos y

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tctiles: Estimulo visual: Se le solicita a la persona que siga con los ojos el recorrido del lapicero quien lo realiza sin problemas. Estimulo Auditivo: Cuando la persona se encuentre distrada llamarla con un tono de voz normal, esperan que la persona responda al llamado de forma inmediata. Estimulo tctil: Con la punta de un lapicero frotar el brazo de la persona sin ser observado, se espera que la persona retire el brazo inmediatamente. 5.3.2.2 Aptico: Persona desorientada en una de sus esferas mentales. Se encuentra a la persona olvidadiza, somnolienta, perezosa, pasiva en sus respuestas: Se le solicita a la persona decir su nombre completo, fecha hora y lugar, se observa persona con una respuesta lenta, utilizando frases incompletas, realiza pausas durante la conversacin se trata de quedar dormido. Responde con dificultad a estmulos visuales, auditivos y tctiles. Obedece rdenes sencillas. 5.3.2.3 Confuso: Inquieto, agresivo, irritable y dormido. Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos, cuando despierta responde verbalmente pero con discursos breves, e incoherentes, si no hay estmulos fuertes vuelve a dormirse. Intermitentemente desorientado en tiempo lugar y persona. Valoracin: Pellizcar la piel. 5.3.2.4 Estuporoso o comatoso: Desorientado en tiempo lugar y persona. Despierta solo a estmulos dolorosos pero no hay respuesta verbal, nunca esta totalmente despierto. Ausencia total de respuesta incluso la respuesta refleja

5.3.3 Movilidad: 5.3.3.1 Total: El paciente es capaz de cambiar totalmente de postura corporal de forma autnoma y mantenerla. 5.3.3.2 Disminuida: El paciente inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requieren ayuda para realizar, completar o mantener alguno de ellos. 5.3.3.3 Muy limitada: El paciente solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todo los movimientos. 5.3.3.4 Inmvil: El paciente es incapaz de cambiar de postura por si mismo mantener la posicin corporal o sostenerla. 5.3.4 Actividad:

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5.3.4.1 Ambulante: Independiente total no necesita ayuda de otra persona. Capaz de caminar solo aunque se ayude de aparatos de un solo punto de apoyo o lleve prtesis. 5.3.4.2 Camina con ayuda: El paciente es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra persona o de medios mecnicos como aparatos con ms de un punto de apoyo (bastones de tres puntos de apoyo, bastn cudruples, andadores muletas). 5.3.4.3 Sentado: El paciente no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o silln. Precisa ayuda de personas. 5.3.4.4 Acostado: Falta de autonoma para realizar todos sus movimientos (dependencia total) precisa de ayuda para realizar actividades como: comer asearse etc.

5.3.5 Incontinencia: 5.3.5.1 Ninguna: Control de ambos esfnteres, se incluye persona con sonda vesical y control de esfnter anal. 5.3.5.2 Ocasional: No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 horas. 5.3.5.3 Urinario o fecal: No controla uno de los dos esfnteres permanentemente. Se incluye persona con sonda vesical permanente que presenta filtraciones o fugas de orina. 5.3.5.4 Urinario ms fecal: No controla ninguno de sus esfnteres. Se incluye persona con sonda vesical permanente que presenta filtraciones o fugas de orina ms incontinencia fecal. A continuacin se muestra de forma resumida la escala de NORTON Modificada para utilizarla como apoyo en el momento de valorar al paciente al ingreso a los servicios de la Institucin.

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ESCALA DE NORTON MODIFICADA

Estado Fsico General.

BUENO Persona que realiza cuatro comidas diarias, consume 1500 a 2000 cc, temperatura de 36 a 37 C, persona con mucosas rosada, hmedas y recuperacin pliegue rpido.

Estado Mental.
ALERTA Orientado en tiempo, espacio lugar responde adecuadamente a estmulos: visuales, auditivos tctiles y y

Movilidad.
TOTAL El paciente es capaz de cambiar totalmente de postura corporal de forma autnoma y mantenerla.

Actividad.
AMBULANTE. Independiente total no necesita de otra persona, capaz de caminar solo aunque se ayude con aparatos mdicos. CAMINA CON AYUDA El paciente es capaz de caminar con ayuda o con supervisin de otra persona. SENTADO. El paciente no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en un silln. ACOSTADO. Falta de autonoma para realizar todos sus movimientos, necesita ayuda para comer, vestirse o asearse.

Incontinencia.
NINGUNA. Control de ambos esfnteres, incluye persona con sonda vesical y control de esfnter anal.

Puntos

MEDIANO Persona que realiza tres comidas diarias, consume 1000 a 1500 cc, temperatura de 37 a 37.5 C, persona con relleno capilar lento y recuperacin del pliegue lento. REGULAR Persona que realiza dos comidas diarias, consume 500 a 1000 cc, temperatura de 37.5 a 38 C, persona con ligero edema, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

APATICO Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso. Ante estmulos reacciona con dificultad y permanece orientado, obedece rdenes sencillas. CONFUSO Inquieto, agresivo, irritable, dormido, respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos, cuando despierta responde verbalmente pero con discursos breves e inconexos.

DISMINUIDA El paciente inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar completar o mantener alguno de estos. MUY LIMITADA El paciente solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos.

OCASIONAL. No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 horas.

MUY MALO Persona que realiza una comida o menos o se encuentra con nutricin parenteral, consume 500 a 1000 cc, temperatura de 37.5 a 38 C, persona con ligero edema, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

ESTUPORO O COMATOSO. Desorientado en tiempo lugar y persona, despierta solo a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. Ausencia total de respuesta incluso respuesta refleja.

INMOVIL El paciente es incapaz de cambiar de postura por si mismo mantener la posicin corporal o sostenerla.

URINARIA O FECAL, No controla uno de los dos esfnteres permanentemente. Se incluye persona con sonda vesical permanente que presenta filtraciones. URINARIA Y FECAL. No controla ambos esfnteres, incluye persona con sonda vesical permanente que presenta infiltraciones.

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6. INDICADORES DE GESTIN 6.1 Indice de pacientes que desarrollaron ulceras por presin Grado I:
No pacientes que desarrollaron ulceras por presin grado I, durante su estancia hospitalaria _____________________________________________________________ X 100 Total de egresos hospitalarios en el periodo.

6.2 Indice de pacientes que desarrollaron Ulceras por presin Grado II.
No pacientes que desarrollaron ulceras por presin grado II durante su estancia hospitalaria _________________________________________________________ X 100 Total de egresos hospitalarios en el periodo.

6.3 Indice de pacientes que desarrollaron Ulceras por presin Grado III.
No pacientes que desarrollaron ulceras por presin grado III durante su estancia hospitalaria _________________________________________________________ X 100 No pacientes que egresaron mensualmente

6.4 Indice de pacientes que desarrollaron Ulceras por presin Grado IV.
No pacientes que desarrollaron ulceras por presin grado IV durante su estancia hospitalaria _________________________________________________________ X 100 No pacientes que egresaron mensualmente

6.5 Indice de pacientes que desarrollaron Ulceras por presin no clasificables.

No pacientes que desarrollaron ulceras por presin No clasificables durante su estancia hospitalaria _________________________________________________________ X 100 No pacientes que egresaron mensualmente

6.6 Indice de pacientes que desarrollaron complicaciones por ulceras por presin: No pacientes que presentaron complicaciones por ulceras de presin ______________________________________________________ No pacientes que desarrollaron ulceras por presin durante un mes 7. FLUJOGRAMA X 100

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INICIO Valorar paciente al ingreso a hospitalizacin. 1

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Formato de valoracin de lceras por presin y factores de riesgo segn escala NORTON Modificada (1)

Paciente presenta Ulcera por Presin

Clasificar la lcera
Si

2
No

4 5

Determine el riesgo segn escala de NORTON modificada 3

Estadio I Riesgo Bajo

No

Si

Riesgo Alto

Realizar Reporte de Incidente 10

No No

Si

Si

Revisar condicin clnica del paciente 4

Identificar al Paciente 5

Determinar estado II, III, IV No clasificable 12

Realizar Acciones Preventivas 11

Realizar Acciones Preventivas 6 Reevaluar al Paciente 7

2 3

Realizar Reporte de Evento Adverso 13

Progresin de lcera

Si

No

Interconsulta geriatraclnica lceras. 14

Va al deterioro clnico
Si

No

Reevaluar al Paciente en 7 das 8

Reevaluar inmediatamente al paciente 9

4

Riesgo Bajo
Si

No

Continuar valoracin cada 7 das 15

Egreso del Paciente 16

FIN

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8. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES.
N Responsable DETALLE Tarea/ Qu y Cmo? Valorar Paciente al Ingreso a Hospitalizacin: Al ingresar el paciente al servicio o cuando el paciente es hospitalizado se debe realizar la valoracin con el formato. factores de riesgo y ulceras por presin segn escala de NORTON MODIFICADA (anexo 1) NOTA: La enfermera jefe, en la entrega de turno informa sobre el estado de la piel del paciente al ingreso, la puntuacin del paciente segn la escala y verifica el correcto diligenciamiento del formato. Cundo

Frecuencia
Alto Riesgo Bajo Riesgo

Dnde

Document o
Formato de valoracin de factores de riesgo y lceras por presin segn escala NORTON MODIFICADA.

1.

Auxiliar de Enfermera

El paciente ingresa a UCI, hospitaliza cin, urgencia, salas de ciruga,.

En el servicio.

Clasificar la lcera: Cuando el paciente ingresa al servicio se debe realizar la valoracin con el formato de evaluacin (anexo 1), si el paciente presenta lceras por presin clasifquela, grado I, II, III, IV, no clasificable o sospecha de lesin de tejido profundo. Si la lcera es grado I realice las siguientes actividades. Enfermera Jefe y Auxiliar de Enfermera LCERA GRADO I. Si el paciente presenta ulcera por presin grado I, al ingresar al servicio o la desarrolla durante su hospitalizacin desarrolle las siguientes actividades: 1. Realizar reporte de incidente en el formato definido por el HUSI, y entregrselo a la coordinadora del servicio para que a su vez entregue los reportes a la oficina de calidad. Al ingreso al servicio y durante la hospitalizaci n

2.

En el servicio

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2. Realizar las acciones de prevencin descritas en la actividad No 6 y realizar nota de enfermera de las actividades que se realizan y la frecuencia con que se hacen. Se debe enfatizar en lubricacin de la piel. 3. Valore al paciente en cada turno y observe el estado de la piel del paciente si presenta ulceras por presin grado I, informe al medico tratante y realice las actividades de prevencin, pero si por el contrario la lcera progresa a grado II, III, IV, o no clasificable, informe inmediatamente a medico tratante para generar interconsulta a Geriatra- Clnica Ulceras y contine con las actividades de prevencin para evitar presencia de nuevas lceras por presin. Nota: Realizar nota de enfermera en la historia clnica especificando el estado de la piel al ingreso del paciente al servicio e informarlo en la entrega de turno. Determine el riesgo segn escala de NORTON modificada: Definir el riesgo al que pertenece el paciente de acuerdo a la valoracin previa (anexo 1), especificando si el paciente pertenece a riesgo bajo (Puntuacin igual o mayor a 15 puntos segn escala de NORTON MODIFICADA) O riesgo alto (puntuacin menor o igual a 14 puntos segn escala de NORTON MODIFICADA). Realizar nota de enfermera especificando la puntuacin obtenida y el riesgo al que pertenece el paciente y la puntuacin para cada una de las variables. Revisar Condicin Clnica del Paciente: Al ingresar el paciente al servicio si se determina que el riesgo es bajo segn la escala NORTON MODIFICADA y este paciente presenta algn cambio en la condicin clnica que deteriora su estado de salud se debe reevaluar inmediatamente. 4. Enfermera Jefe. Nota: Enfermera jefe en la entrega de turno define la fecha de la nueva valoracin y el turno al que le corresponde lo cual queda registrado en el formato de entrega de turno como actividad pendiente. Se debe realizar nota de enfermera registrando esta informacin en la historia clnica del paciente. Nota: La auxiliar de enfermera registra en notas de enfermeras la El Paciente presenta riesgo bajo

3.

Auxiliar de Enfermera

Al ingreso al Servicio

En el servicio

Historia Clnica

En el Servicio

No Aplica

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puntuacin obtenida, cada vez que se evalu al paciente.

5.

Auxiliar Enfermera.

Identificar al Paciente: Identificar al paciente con el smbolo determinado (ver anexo 3) por el HUSI, este smbolo debe fijarse cerca al tablero de identificacin para que pueda ser observado por todo el personal del Hospital y se le debe explicar al paciente que este smbolo identifica los pacientes que presentan riesgo alto de presentar lceras por presin. Se deben realizar acciones de prevencin (ver acciones prevencin descritas en la actividad 6). Nota: Enfermera jefe supervisa que se realice la valoracin cada 48 o 24 horas y se realice la nota de enfermera respectiva especificando la puntuacin. Debe quedar registrado en el formato de entrega de turno la puntuacin segn la escala de Norton y la fecha de la nueva valoracin. Realizar Acciones Preventivas: Las acciones de prevencin estn orientadas a 4 actividades generales; cuidado de la piel, manejo de la presin, manejo de la incontinencia, cuidados nutricionales. 1. Cuidados de la piel:

El Paciente presenta riesgo alto

En el servicio

No Aplica

6.

Auxiliar de Enfermera /Enfermera Jefe.

1. La piel con caractersticas de resequedad se debe mantener humectada durante el turno por lo cual debe lubricar la piel del paciente en cada turno. Las cremas de lubricacin no deben contener alcohol, deben contener Vitamina A y C, se le debe informar al familiar del paciente para que suministre la crema. Se puede lubricar la piel tambin con aceite de almendras. 2. Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabn con Ph neutro (Ph entre 5 y 7, preferiblemente jabones que no tengan olor y sean suaves) aclare la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin friccin), secando muy bien los pliegues cutneos y los espacios interdigitales.

Durante la hospitalizacin

Una vez cada 6 horas

Una vez al da

En el servicio

No Aplica

Una vez al da

Una vez al da

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4. Aplicar un masaje suave si la piel est sana y no presenta cambios de color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias seas. 5. Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. En cada recibo y entrega de turno se debe observar que se cumpla con esta condicin. 6. Si se identifican factores ambientales que puedan originar resequedad de la piel mitigue su impacto. (Humedad, exposicin al fro). De acuerdo a esto no permita que la piel del paciente se encuentre expuesta a cualquiera de estos factores. 7. Al realizar la higiene. cremas. No utilizar pomadas o polvos ni mezclas de

Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas

Una vez al da Una vez al da Una vez al da Una vez al da Una vez al da Una vez al da

8. Se debe observar la piel del paciente durante el bao buscando zonas de la piel con riesgo de presentar ulceras por presin. 9. Lubricar la piel con aceite de almendras tras el bao, compuestos lipdicos tpicos en zonas de riesgo. (crema con urea) utilizar

10. Observar los sitios de fijacin de sondas vesicales, drenes, pacientes con vendajes post cateterismos cardiacos, con frulas, tracciones, vendajes ortopdicos, medias antiembolicas ya que estas fijaciones pueden generar ulceras por presin. 2. Manejo de la humedad: 1. La principal causa de exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o fecal. Para su control se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: recolectores de orina, paales absorbentes, sonda vesical. 2. Determine el patrn de incontinencia. 3. Programe el cambio de paales. De acuerdo a la necesidad del paciente,

Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas

Una vez al da Una vez al da

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en el momento en que la piel del paciente entre en contacto con orina, materia fecal, exudados de heridas, o secreciones se debe limpiar inmediatamente la piel y no permitir que dure ms de 15 minutos expuesto. 4. Despus de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposicin), lave la zona perineal, limpie bien con agua tibia y jabn neutro. 5. Valore si es preciso aplicar productos que impermeabilicen la piel (protectores cutneos) 6. Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostoma o ileostoma. 7. El exceso de sudoracin tambin se debe valorar, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se proceder al cambio de las sbanas y lencera realizando higiene y vigilando pliegues cutneos. 8. Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando la presin constante en una zona que pueda provocar lcera. 3. Manejo Presin 1. Siempre que no est contraindicacin por parte del mdico, deben realizarse cambios posturales. Siga una rotacin programada (decbito supino, decbito lateral derecho, decbito lateral izquierdo, decbito prono ) Decbito supino; Mantener la cabeza con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta, en forma que se encuentre en alineacin perfecta con el resto del cuerpo. Apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionadas, para evitar la hiperextensin, (extremidades en abduccin de 30), codos estirados y manos abiertas. Se protege en decbito supino las siguientes partes del cuerpo con almohadas o sabanas; la regin occipital,

Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas Una vez cada 6 horas

Una vez al da Una vez al da Una vez al da Una vez al da

Cada 2 horas

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omoplatos, codos, regin sacra, coxis y talones. Decbito Prono: Colocarse sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre la almohada, los brazos flexionados rodeando el cojn, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos, apoyar los tobillos para prevenir la flexin plantar del pie. Se protege en decbito prono con almohadas o cobijas; frente, ojos, orejas, pmulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas, dedos. Decbito Lateral: Mantener la alineacin, con la pierna del lado sobre el que se descansa, el cuerpo estirado y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas. Apoyar con almohadas el muslo, y el brazo para prevenir la rotacin interna de la cadera y el codo. Se protege en decbito lateral derecho o izquierdo; orejas, escpulas, costillas, cresta iliaca, trocnteres, gemelos, tibias, malolos. 3. Paciente que permanezca la mayor parte de tiempo sentado, se debe rotar hacia el lado derecho, centro e izquierdo, paciente con riesgo de cada se debe colocar una fijacin en el trax previa autorizacin mdica. 4. Evite el contacto directo entre las prominencias seas, con el colchn, o almohadas duras. 5. Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar movilizaciones, utilice una Sabana de tela para evitar el arrastre. las

Cada 15 minutos

Cada hora

6. Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente. 7. Si el paciente presenta dificultad para movilizarse en la cama por presentar un sobrepeso u obesidad solicite colaboracin al auxiliar que se encuentre ms cerca de usted y realicen el movimiento en dos tiempos evitando al mximo friccionar la piel con la sabana o utilice la gra para realizar esta movilizacin. 8. Se debe mantener la cama en un nivel que no permita que el cuerpo del paciente se desplace fcilmente hacia abajo o arriba debido a la

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gravedad. 4. Intervenciones Nutricionales y OTRAS. 1.Examine y6 evale el estado nutricional del paciente 2. Realice un control de ingesta del paciente que la jefe determine, previa orden medica. 3.Informe al mdico si el paciente presenta un ndice de masa corporal menor a 20 o cuando el paciente tenga niveles de albmina en sangre menor a 3.5 para que solicite interconsulta a nutricin. 3. Sugerir al mdico tratante interconsulta a terapia fsica cuando el paciente se encuentre postrado en cama, con limitacin para la marcha o con estancias prolongadas. 4. Evale el estado de hidratacin del paciente. Si presenta deshidratacin (evale mucosas y turgencia de la piel) informe al medico para iniciar hidratacin intravenosa u oral de acuerdo a indicacin mdica. 5. Incluya a la familia en el cuidado del paciente para iniciar una educacin temprana durante la hospitalizacin. Entrega de folleto explicativo y ensear a la familia a realizar cambios de posicin, lubricacin de la piel, contribuir en la alimentacin del paciente. Notas de Enfermera: Realizar nota de enfermera especificando cada una de las actividades mencionadas anteriormente la frecuencia con que se realizo cada una de ellas y el estado de la piel del paciente al terminar el turno. NOTA: Enfermera jefe debe supervisar que se defina un plan de cuidado y se cumplan con todas la intervenciones anteriormente mencionadas y se registren en notas de enfermera.

Diariamente Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas

Cada 7 das Cada 7 das Cada 7 das Cada 7 das Cada 7 das Al ingreso y egreso del paciente si no existen modificac iones en la escala

Diariamente

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7.

Auxiliar de Enfermera.

Reevaluar al Paciente con Riesgo alto: De acuerdo a la puntuacin segn la escala de NORTON si la puntuacin es menor a 10 puntos se debe reevaluar el paciente cada 24 horas, si el paciente presenta puntuacin de 10 a 14 puntos evaluar cada 48 horas. Nota: Realizar nota de enfermera cada vez que se evale el paciente, especificando la prxima fecha de valoracin anexo 2. Reevaluar al Paciente con riesgo bajo en 7 das: Cuando se determina que el paciente esta en riesgo bajo se debe evaluar cada siete das, definiendo la puntuacin segn la escala de NORTON M y reevaluando al riesgo al que pertenece.

Paciente Riesgo alto.

En el Servicio

8.

Auxiliar de Enfermera

Paciente no va al deterioro clnico

En el Servicio

9.

Auxiliar de Enfermera

Reevaluar inmediatamente al paciente: Paciente que presente deterioro clnico se debe informar a mdico y reevaluar inmediatamente con la escala de Norton modificada y definir si contina siendo riesgo bajo o por el contrario riesgo alto.

Paciente va al deterioro clnico

En el Servicio

10

Enfermera Jefe

Realizar Reporte de Incidente: Paciente que presenta ulcera por presin grado I, se debe realizar reporte de incidente ya que no hay ningn dao en la integridad de la piel, se debe diligenciar el formato especificando los factores de riesgo del paciente para presentar ulceras por presin.

Paciente con ulceras por presin grado I

En el servicio

Formato de Reporte de evento adverso HUSI.

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Auxiliar de Enfermera.

Realizar Acciones Preventivas: Se realizan las mismas actividades de prevencin descritas en la actividad 6 de este procedimiento.

Paciente riesgo alto

Determinar estado II, III, IV No clasificable: Al ingresar el paciente al servicio con lcera por presin GRADO II, III, IV, No clasificable o desarrollarlas durante la hospitalizacin se deben realizar las siguientes actividades: Auxiliar de Enfermera y Enfermera Jefe. 1. Informar a mdico tratante sobre el ingreso del paciente al servicio con lceras por presin grado II, III, IV, o no clasificable para que genere interconsulta a geriatra clnica de ulceras. 2. Contine con actividades de prevencin Nota: Realizar nota de enfermera especificando el estado de la piel al ingreso del paciente al servicio y en cada turno. Realizar Reporte de Evento Adverso: Cuando el paciente presenta ulcera por presin grado II, III, IV, no clasificable se debe realizar reporte de evento adverso especificando los riesgos que presenta el paciente. Al ingreso al servicio Y durante la hospitalizacin

12

En el servicio

13

Enfermera Jefe

Paciente con ulceras por presin grado II, III, IV no clasifica ble.

En el servicio

Formato de Reporte de evento adverso HUSI

14

Auxiliar de Clnica Ulceras.

nterconsulta geriatra-clnica lceras: Valorar paciente en conjunto con el servicio de geriatra y definen el manejo de la lcera de acuerdo al grado, quienes durante toda la hospitalizacin realizaran las curaciones. Si el paciente ingresa al servicio y no puede ser valorado inmediatamente por auxiliar de Clnica de lceras o es fin de semana tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: (slo en estos casos) Lave con solucin salina Normal la lcera irrigndola de tal manera que se pueda arrastrar exudado, o partculas expuestas en ella.

En el servicio

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Grado II, III, IV: Mantenga el centro de la lcera humectada con gasa vaselinada y alrededor con gasa seca evitando que se humedezca ya que esto contribuye a que la ulcera se extienda. Si el lecho de la lcera es exudativo solo coloque una gasa humedecida con solucin salina. Durante el bao del paciente cubra las lceras que tienen apsitos para prevenir que se caigan o se humedezcan. Si se cae el apsito tenga en cuenta las recomendaciones segn nota de enfermera de clnica de lceras. En pacientes en postoperatorios de desbridamiento de lceras por presin verificar signos de infeccin. (Inflamacin, dolor, olor y exudado purulento) adems de signos sistmicos de infeccin (fiebre, taquicardia) informar a medico tratante. Nota: En la nota de enfermera la auxiliar de clnica de lceras define cual es el manejo de la ulcera por presin y recomendaciones generales sobre cuidados de los apsitos, el manejo de los apsitos y desbridamientos solo esta autorizado realizarlo por clnica ulceras. Continuar valoracin cada 7 das: Se debe evaluar al paciente con riesgo bajo cada siete das con la escala de NORTON M, hasta el egreso hospitalario, cada ves que se evale se debe realizar nota de enfermera.

15

Auxiliar de Enfermera

Paciente en riesgo bajo

En el servicio

16

Enferma Jefe.

Egreso del Paciente: Paciente se le da salida por parte del mdico tratante y presenta lcera por presin o se encuentra en un estado de riesgo alto segn escala de NORTON MODIFICADA en el momento de la salida informe a auxiliar de clnica de ulceras para que de la educacin a la familia y entregue un folleto educativo. Nota: Realizar nota de enfermera especificando el estado de la piel del paciente al salir de la institucin.

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9.

MODIFICACIONES.

El presente procedimiento no presenta modificaciones debido a que se encuentra en su primera versin y est sujeto a cambios.
10. .BIBLIOGRAFIA.

CANO GUITIERREZ, Carlos Alberto, Prcticas y Procedimientos. Gua de Prctica Clnica Geriatra, Editor General Vol. 2 Tomo 1 2004. CAON ABUCHAR, Hilda Maria y Colaboradores. Gua de intervencin de Enfermera Basada en La evidencia Cientfica, ACOFAEN ISS. Ministerio Proteccin Social, Republica de Colombia, Prevenir ulcera por presin.
11. ANEXO 11.1 Anexo 01. FORMATO PARA LA EVALUACIN DE FACTORES DE RIESGO Y ULCERAS POR PRESIN SEGN ESCALA DE NORTON. 11.2 Anexo 2. FORMATO CAMBIO DE POSICIN DE PACIENTES

11.3 Anexo 3. SIMBOLO DE IDENTIFICACION DE LOS PACIENTE CON RIESGO

ALTO DE PRESENTAR ULCERAS POR PRESION EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

11.4 Anexo 4. LISTA CHEQUEO PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION. 11.5 Anexo 5. INSTRUCTIVO DE FORMATO DE EVALUACION DE FACTORES DE ULCERAS Y ULCERAS POR PRESION SEGN ESCALA DE NORTON M. 11.6 Anexo 6. POSICION. INSTRUCTIVO DE FORMATO DE CONTROL DE CAMBIOS DE

12.1 ANEXO 1. FORMATO PARA LA EVALUACIN DE FACTORES DE RIESGO Y

ULCERAS POR PRESIN SEGN ESCALA DE NORTON.

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Objetivo: Implementar medidas para prevenir la incidencia de lceras por presin hospitalizados en el Hospital Universitario San Ignacio

en los pacientes

Nombre paciente: ___________________________ H. CL. ________ Edad: ______ Especialidad: _____________ Sexo: _______________ Diagnostico:_______________
A De acuerdo a la valoracin del estado de la piel del paciente al ingresar al servicio, rellene el

crculo e identifique el sitio donde presenta lcera por presin, determine el grado (I, II, III, IV, no clasificable), la dimensin, presencia o no de exudado, sino presenta lcera contine con el punto B.
1 Fecha: _____________ 2 Servicio del que llega ________________ 5. La lcera la desarrllo fuera de la Institucin. 3. Servicio al que ingresa: _______________ 4. Puntuacin escala Norton M: ____________ SI_____ NO._____ Donde.________________

1 Fecha: _____________ 2 Servicio del l que llega ________________ 5. La lcera la desarrllo fuera de la Institucin.

3. Servicio al que ingresa: _______________ 4. Puntuacin escala Norton M: ____________ SI_____ NO._____ Donde.________________

Formatted: Left

1 Fecha: _____________ 2 Servicio del que llega _______________ 5. La lcera la desarrllo fuera de la Institucin.

3. Servicio al que ingresa: _______________ 4. Puntuacin escala Norton M: ____________ SI_____ NO._____ Donde.________________

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CLASIFICACION ULCERA POR PRESION.

Estadio I: Eritema que no palidece a la digito-presin. Estadio III: Compromiso completo del grosor de la piel. No clasificable: Perdida tota de la piel en la que la base se cubre por tejido; marrn amarillo gris, verde y/o escaras (marrn caf, negro) lecho de la herida que no permite observar su profundidad. Estadio II: Perdida parcial de la piel que Compromete epidermis y dermis Estadio IV: Compromete tejido adyacente Sospecha de lesin en tejido profundo rea prpura o marrn localizada en la piel descolorida o intacta. Tambin se Puede observar una ampolla llena de sangre.

De acuerdo a la siguiente escala de NORTON M evalu cada uno de los 5 aspectos y asgnele una puntuacin de acuerdo al nmero que est al frente de cada nivel, sume el resultado de cada uno de los aspectos y tendr una puntuacin final. Escriba la puntuacin al lado de la grafica que le corresponda. ESTADO FISICO GENERAL BUENO 4 MEDIANO 3

ESTADO MENTAL ALERTA APATICO 4 3

ACTIVIDAD AMBULANTE DISMINUIDA 4

MOVILIDAD TOTAL CAMINA 3 CON AYUDA 4 3

INCONTINENCIA NINGUNA OCASIONAL 4 3 2 1

URINARIA O REGULAR 2 CONFUSO 2 MUY LIMITADA 2 SENTADO 2 FECAL ESTUPOROSO URINARIA Y MUY MALO 1 1 INMOVIL 1 ENCAMADO 1 COMATOSO FECAL RIESGO ALTO: IGUAL O < 14 PUNTOS. RIESGO BAJO: IGUAL O >15 PUNTOS AUXILIAR ENFERMERIA.________________ ENFERMERA_________________

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12.2 Anexo 2. FORMATO CAMBIO DE POSICIN DE PACIENTES Nombre Paciente: _______________ FECHA TURNO HORA POSICION PACIENTE H.CL.__________ AUXILIAR ENFERMEIRA Edad:_______ ENFERMERA Servicio:__________ FECHA Y TURNO PROXIMA VALORACION SEGN ESCLA NORTON M.

FECHA Y TURNO VALORACION SEGN ESCALA NORTON M.

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12.3 ANEXO 3. SIMBOLO DE IDENTIFICACION DE LOS PACIENTE CON RIESGO ALTO DE PRESENTAR ULCERAS POR PRESION EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO.

Este smbolo cumple la funcin de identificar a los pacientes con riesgo alto de presentar lceras por presin y controlar los cambios de posicin cada dos horas o tres respectivamente.

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12.4 ANEXO 4. POR PRESION.

LISTA CHEQUEO PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS

Evaluado.____________________ Servicio._____________________

Evaluador._______________ Fecha.___________________

Objetivo: Evaluar y hacer seguimiento de las actividades que se realizan para detectar y prevenir la aparicin de ulceras por presin en los pacientes hospitalizados en la Institucin. ASPECTO A EVALUAR Valora el paciente al ingreso al servicio o cuando es hospitalizado en el servicio de urgencias con el formato de valoracin anexo 1 Clasifica de forma correcta las lceras por presin segn el estadio I, III, III, IV, no clasificable o con sospecha de lesin de tejido profundo. Identifica el riesgo del paciente segn la escala NORTON modificada de forma correcta Identifica al paciente con el smbolo de lceras por presin determinado por el Hospital Universitario San Ignacio. Valora paciente cada 7 das, 24 o 48 horas segn el riesgo determinado en la escala de NORTON modificada. Realiza actividades de prevencin: Cuidados de la piel, manejo de la humedad, manejo de la presin, nutricionales. En cada turno. Realiza cambios de posicin del paciente cada 2 horas o 3 horas en la noche y diligencia el formato anexo 2. Realiza curaciones de las lceras por presin solo en los casos que se mencionan en la gua y lo realiza de forma correcta. SI NO OBSERVACONES.

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Realiza notas de enfermera cada vez que realiza la valoracin, especificando la puntuacin segn la escala de Norton, la fecha de la prxima valoracin, el estado de la piel del paciente, las actividades de prevencin realizadas en cada turno. Realiza educacin continua a la familia sobre el manejo y prevencin de las ulceras por presin. Entrega folleto educativo. Realiza nota de enfermera el da de egreso hospitalario registrado el estado de la piel del paciente, definiendo el estado y caracterizando las lceras.

12.5 ANEXO 5 INSTRUCTIVO DE FORMATO DE EVALUACION DE FACTORES DE ULCERAS Y ULCERAS POR PRESION SEGN ESCALA DE NORTON M.

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Nombre del Paciente:

Se debe escribir el nombre completo del paciente.

Historia Clnica: Se debe escribir el nmero de cdula que aparece en el sistema SAHI. Edad: Se debe escribir la edad del paciente que aparece en el sistema SAHI. Especialidad: Se debe escribir el nombre de la especialidad que hospitaliza el paciente quienes quedan a cargo en el servicio. Sexo: Se debe escribir el sexo del paciente. Diagnostico: Se debe escribir el diagnostico hospitalizo. principal del paciente por el cual se

Fecha: Se debe escribir la fecha de valoracin del paciente ejemplo 01/08/2011 Servicio al que ingresa: Se debe escribir el servicio al que esta ingresando el paciente ejemplo, llego al servicio de medicina interna, UCI, urgencias (hospitalizado) ciruga etc. Servicio del que llega: Se debe escribir el servicio del que llego el paciente Medicina Interna etc. UCI,

Puntuacin Escala NORTON Modificada: Se debe escribir la puntuacin obtenida segn la escala de NORTON modificada la cual se encuentra en la ltima parte del formato. Ejemplo 14 puntos. La ulcera la desarrollo fuera de la Insitucin: Se debe aclara si la lcera la desarrollo fuera de la insitucin ejemplo, remitido de otro hospital y en esta institucin la desarrollo, o si por el contrario la desarrollo en un hogar geriatrico etc. Punto A: De acuerdo a la valoracin del estado de la piel del paciente al ingresar al servicio, rellene el crculo e identifique el sitio donde presenta lcera por presin, determine el grado (I, II, III, IV, no clasificable), la dimensin, presencia o no de exudado. Ejemplo:

Formatted: Font: 10.5 pt, Bold

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Punto B. Se debe evaluar cada una de las variables segn la escala de NORTON modificada y sumar cada variable para dar una puntuacin final, la cual se debe escribir en el tem puntuacin escala Norton M. Ejemplo. ESTADO ESTADO FISICO MENTAL GENERAL BUENO 4 ALERTA ACTIVIDAD 4 AMBULANTE MOVILIDAD INCONTINENCIA 4 3 O Y 2 1

4 TOTAL 4 NINGUNA CAMINA MEDIANO 3 APATICO 3 DISMINUIDA 3 3 OCASIONAL CON AYUDA MUY URINARIA REGULAR 2 CONFUSO 2 2 SENTADO 2 LIMITADA FECAL MUY ESTUPOROSO URINARIA 1 1 INMOVIL 1 ENCAMADO 1 MALO COMATOSO FECAL TOTAL=

11

Nombre Auxiliar Enfermera: diligencio el formato de valoracin.

Se debe escribir el nombre de la auxiliar que

Nombre Enfermera Jefe: Se debe escribir el nombre de la jefe que verifico el correcto diligenciamiento del formato.

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NOTA: En el formato van ha encontrar la clasificacin de las lceras por presin, para que lo tengan en cuenta en el momento de clasificar la lcera que que se realice de forma correcta.

12.6 ANEXO 6. POSICION.

INSTRUCTIVO DE FORMATO DE CONTROL DE CAMBIOS DE

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ATENCIN ASISTENCIAL PROCEDIMIENTO PARA LA PREVENCIN Y MANEJO DE LCERAS POR PRESIN Y FACTORES DE RIESGO

CDIGO: ATA-RVERSIN: 02 Fecha Efectiva: 25/02/10 PGINA

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Nombre del Paciente:

Se debe escribir el nombre completo del paciente.

Historia Clnica: Se debe escribir el nmero de cdula que aparece en el sistema SAHI. Edad: Se debe escribir la edad del paciente que aparece en el sistema SAHI. Servicio: Escribir el servicio donde se encuentra el paciente, ejemplo medicina interna, UCI etc. Fecha: Se debe escribir la fecha, ejemplo, 11/09/11. Hora: Especificar la hora en que se realizo el cambio de posicin, utilizando hora militar. Posicin paciente: Se debe especificar la posicin en que queda el paciente, decbito supino, decbito lateral derecho, decbito lateral izquierdo. Auxiliar de Enfermera: Se debe escribir el nombre de la auxiliar de enfermera responsable de realizar los cambios de posicin. Enfermera Jefe: Se debe escribir el nombre de la jefe responsable de supervisar que se realicen los cambios de posicin. Fecha y turno de la valoracin segn la escala de NORTON M: Se escribe la fecha de la valoracin segn la escala de Norton Modificada. Ejemplo se valora el paciente el da 11/09/11 y se encuentra que el paciente esta en riesgo alto, puntuacin de 11, se coloca entonces la fecha de la valoracin; 11/09/11, TT Fecha y turno de la prxima valoracin segn la escala de NORTON M: Se escribe la fecha de la prxima valoracin siguiendo con el ejemplo anterior tenemos a un paciente con riesgo algo puntuacin de 11, por lo cual se debe evaluar a las 24 horas siguientes, entonces la fecha de la prxima valoracin es, 12/09)11.

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