REVISO | REVIEW

Parestesia dos nervos alveolar inferior e lingual ps cirurgia de terceiros molares

Paresthesia of lingual and inferior alveolar nerve after third molars surgery
Franncine Miranda da ROSA1 Carlos Alberto Bazaglia ESCOBAR2 Larissa Corra BRUSCO1

RESUMO
A remoo cirrgica dos terceiros molares vem se tornando cada vez mais freqente nos dias de hoje. Quando se trata dos dentes inferiores, importante atentar-se para a ocorrncia das parestesias dos nervos lingual e alveolar inferior, cujas incidncias so de 0-23% e 0,4-8,4%, respectivamente. O quadro poder resolver-se espontaneamente, mas quando isso no ocorrer, as modalidades teraputicas disponveis apresentam resultados limitados a determinados casos, confirmando que o melhor a preveno. Esse estudo se props a realizar uma reviso de literatura sobre parestesia dos nervos lingual e alveolar inferior, em relao a sua etiologia, sintomatologia, condutas preventivas e teraputicas. Termos de indexao: nervo alveolar inferior; nervo lingual; parestesia.

ABSTRACT
The surgical removal of the third molars has been a frequent procedure lately. When the lower teeth are surgically removed, it is of great importance to warn possible occurrence of the lingual and inferior alveolar nerve paresthesia, which incidence varies between 0-23% and 0.4-8.4% respectively. This situation can be solved by itself, but when this does not happen, even the best therapeutics available might present insufficient and unsuccessful results proving that prevention is still the best procedure. The aim of this study was to review the literature concerning lingual and inferior alveolar nerve paresthesia, in relation to its etiology, symptoms, preventive and therapeutics procedures. Indexing terms: mandibular nerve; lingual nerve; paresthesia.

INTRODUO
A populao jovem de hoje vem apresentando um aumento significativo de problemas referentes regio dos terceiros molares, que se traduzem em dor, edema, infeco, trismo e dificuldade de higiene oral, ocorridos graas noirrupo espontnea desses dentes. O fato destes dentes ficarem retidos pode ser explicado pela falta de espao fsico para os terceiros molares, devido ao tamanho do osso da arcada dentria ser menor que o tamanho requerido para acomodar todos os dentes, aliado ao fato destes serem os ltimos dentes a irrupcionarem, ou ainda poder advir da m posio dos mesmos. Graas a isso, a remoo cirrgica dos terceiros molares uma prtica que vem se tornando cada vez mais rotineira nos consultrios odontolgicos, e com ela suas complicaes ps-cirrgicas. Dentre estas, est a parestesia

dos nervos alveolar inferior e lingual, graas proximidade anatmica dessas estruturas com os dentes em questo. Tendo como base essas consideraes, essa reviso de literatura visa discorrer sobre parestesia, abordando questes a ela relacionadas, tais como sua etiologia, sintomatologia, preveno, formas de tratamento e prognstico.

PARESTESIA
Anatomia O nervo trigmio (V par craniano) um nervo misto responsvel pela sensibilidade da face e pela motricidade dos msculos da mastigao e diversos pequenos msculos. Do gnglio trigeminal partem seus trs ramos: nervo oftlmico,

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Universidade Luterana do Brasil, Departamento de Odontopediatria, Faculdade de Odontologia. Av. Farroupilha, 8001, So Jos, 92410-306, Canoas, RS, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: LC BRUSCO (larinhabrusco@yahoo.com.br). Universidade Federal de Santa Maria, Faculdade de Odontologia. Santa Maria, RS, Brasil.

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nervo maxilar e nervo mandibular, que a diviso inferior e maior do nervo trigmio1. O nervo mandibular o nico ramo misto do nervo trigmio. Seus ramos motores, em sua grande maioria, recebem a denominao dos msculos a que se destinam e seus ramos sensitivos so representados pelos nervos aurculotemporal, bucal, lingual e alveolar inferior, sendo que esse ltimo origina o nervo mentoniano, o nervo incisivo e o nervo milohiideo2. O nervo lingual emerge do tronco do nervo mandibular e une-se, na regio zigomtica ao nervo corda do tmpano, que possui fibras associadas gustativas. responsvel pela inervao sensitiva dos dois teros anteriores da lngua e da mucosa da cavidade bucal em sua face lingual. O nervo alveolar inferior penetra na mandbula pelo forame mandibular, percorrendo o canal mandibular at o dente incisivo central de cada lado. Pouco antes de penetrar no forame mandibular emite um de seus ramos, o nervo milohiodeo. Aps penetrar no forame, emite ramos s razes dos molares e pr-molares e mucosa dos dentes. Na regio entre os pr-molares, emite seus ramos terminais: nervo mentoniano, que emerge para fora da mandbula inervando hemi-lbio, hemi-mento, gengiva vestibular de pr-molares para anterior e nervo incisivo, que ir inervar os dentes anteriores inferiores2. Sintomatologia A parestesia uma condio localizada de insensibilizao da regio inervada pelo nervo em questo, que ocorre quando se provoca a leso dos nervos sensitivos. Seu principal sintoma a ausncia de sensibilidade na regio afetada, mas, em estgios mais evoludos da parestesia, o paciente poder relatar sensibilidade alterada ao frio, calor e dor, sensao de dormncia, formigamento, fisgadas e coceira3. A parestesia do nervo lingual pode causar, ainda, sensao de queimao na lngua, alteraes de paladar, constantes mordiscamentos na lngua, disgeusia e hipogeusia4. Pode ocasionar acmulo de restos alimentares sobre a regio da mucosa jugal, mordidas freqentes no lbio e/ou na lngua e queimadura dos lbios com lquidos quentes5. A parestesia de um nervo poder ter as seguintes causas: mecnicas: trauma, compresso e/ou estiramento do nervo com ruptura (parcial ou total) de suas fibras; trauma tecidual ao redor das fibras nervosas; presena de hemorragias, hematomas e edema em torno do mesmo, determinando o aparecimento tardio da parestesia, durante as primeiras 24-48 horas ps-operatrias3;

patolgicas: presena de um tumor cujo crescimento acentuado dentro dos tecidos provoque a compresso de nervos da regio, acarretando dano s fibras nervosas sensitivas e conseqente prejuzo sensorial para esse paciente6; fsicas: excesso de calor, como no caso da realizao de uma osteotomia com instrumentos rotatrios sob inadequada refrigerao das brocas7, ou frio, que poder ser ocasionado durante a realizao da crioterapia8; qumicas: aplicao de medicamentos, como os anestsicos locais e/ou outras substncias, em determinados procedimentos odontolgicos9; microbiolgica: infeco decorrente de necrose pulpar e leso periapical que atinja as proximidades do canal mandibular10. Entre os procedimentos odontolgicos, a causa que mais preocupa os dentistas, so as parestesias decorrentes da remoo dos terceiros molares inferiores, cujos ndices de incidncia para o nervo alveolar inferior variam de 0,4% a 8,4%11. Contudo, esse dano nervoso evitvel e diretamente relacionado com a tcnica operatria utilizada12. A impaco mesioangular a mais relacionada com parestesia lingual, atingindo 30,26% dos casos13. Os dentes de mais difcil extrao so os classe C e classe III de Pell-Gregory14. So, ainda, fatores de risco ocorrncia de parestesia do nervo alveolar inferior a idade avanada do paciente, a dificuldade operatria do caso e a proximidade entre o terceiro molar inferior e o canal mandibular. Essa proximidade poder ser prevista por trs sinais radiogrficos: desvio do canal em direo aos pices radiculares, presena de um escurecimento na regio das razes e interrupo da lmina dura desses dentes15. A impaco dentria horizontal, uso de fresas, procedimentos que se estendam ao nvel ou abaixo do nvel do feixe neurovascular, observao do feixe durante o procedimento, hemorragia excessiva no alvolo e a pouca experincia do cirurgio aumentam a incidncia de dano ao nervo alveolar inferior11. Em se tratando de preveno, sem dvida alguma o mais importante a ser considerado o preparo do cirurgio, tanto sob o ponto de vista anatmico, uma vez que o profissional necessita ter pleno conhecimento da anatomia envolvida na regio, bem como lanar mo e saber interpretar os recursos diagnsticos utilizados para esse fim - como tcnico - onde se torna indispensvel o entendimento das diversas tcnicas cirrgicas, sua indicao precisa para cada caso como tambm uma exmia habilidade manual para poder execut-la7. Alm disso, faz-se necessrio que o cirurgio possua o equipamento necessrio para a

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realizao desse tipo de procedimento em seu consultrio, e que esse seja constantemente renovado e modernizado de acordo com os avanos cientficos. Partindo desses princpios, e levando em considerao o estado emocional do profissional, a ocorrncia de uma parestesia ps-extrao de terceiros molares tornar-se- um fato no mnimo casual nos consultrios dentrios16. A tcnica cirrgica utilizada pode influenciar na preveno da ocorrncia do trauma no nervo alveolar inferior e alguns fatores tm que ser considerados, tais como a tcnica anestsica, o calibre da agulha, a composio da soluo anestsica, a experincia do cirurgio17, o tipo de inciso, pois quando feita ao longo da linha oblqua externa dificilmente lesar o nervo lingual12, osteotomia, ocorrncia de dor no momento da luxao, visualizao do nervo alveolar inferior, fechamento completo ou incompleto da ferida cirrgica, quantidade de sangramento e o tempo cirrgico. Sinais radiogrficos evidenciados em uma radiografia panormica, como desvio do canal para o pice das razes ou uma rea radiolcida nessa regio podem ser preditivos de injrias ao nervo. Nesses casos, h tcnicas alternativas para a extrao dos terceiros molares. Uma delas constitui-se em quebrar o pice radicular de dentes vitais, remover o dente e deixar o fragmento cicatrizar no local. A outra consiste em liberar a reteno da raiz prxima ao nervo fazendo a coronectomia do dente, para depois extra-lo15. Testes para avaliao neurosensitiva A eficcia do teste diagnstico definida atravs da capacidade em indicar a presena ou a ausncia da doena18. O teste clnico neurosensitivo dividido em duas categorias que so baseadas nos receptores especficos estimulados atravs do contato cutneo: os mecanoceptivos e os nociceptivos. O teste neurosensorial designado para determinar o grau de distrbio sensorial, para monitorar a recuperao sensitiva e para determinar se poder ou no ser indicada uma interveno cirrgica19. Os principais resultados descritos para traumas graves incluem: presena de hipostesia durante mais de trs meses; formigamento na lngua, nas bochechas e no lbio; alteraes na mastigao e no paladar; sinal de disparo (choques no local traumatizado aps palpao); nenhuma resposta ou resposta mnima instrumentao nos limites anatmicos do nervo traumatizado; falta ou aumento na deteco sensitiva de estmulos manuais ou causados por bisturi e aumento no patamar de temperatura19.

Tratamento O retorno da normalidade depende da regenerao das fibras nervosas lesadas ou da remisso das causas secundrias que esto gerando a parestesia, como a reabsoro do sangramento local, a reduo do edema e da inflamao. Quando estiver ocorrendo alguma compresso devido a presena de um corpo estranho decorrente do ato cirrgico, poder haver a necessidade de reinterveno. A maioria dos pacientes no recorre ao tratamento e em mais de 96% dos casos ocorre o retorno sensitivo espontneo em 24 meses15. Antes de iniciar o tratamento, dever do profissional analisar primeiramente a etiologia da parestesia, pois, se estiver diante de uma infeco, provavelmente ministrar antibiticos para tratamento inicial. Em casos de compresso do nervo por edema ps-trauma, dever aguardar para que a sensibilidade volte gradativamente, no tendo xito, recomenda-se o uso de corticides ou a descompresso cirrgica20. Uma conduta tambm aceita o tratamento medicamentoso: vitamina B1 associada estricnina na dose de 1 miligrama por ampola, em 12 dias de injees intramusculares. Outra forma seria o uso de cortisona, 100 miligramas a cada seis horas durante os dois ou trs primeiros dias, para que, se houver melhora, haja um espaamento entre as doses iniciais21. No h um tratamento efetivo para a parestesia, os sintomas tendem a regredir dentro de um a dois meses, embora haja uma melhora com o uso de histamina ou medicamentos vasodilatadores5. O uso de um laser de baixa intensidade (GaAIAS 820 nm) tem sido utilizado no tratamento de distrbios sensitivos de longa durao do nervo alveolar inferior, pois ele capaz de reagir com protenas fotossensveis presentes em diferentes reas do sistema nervoso, recuperando os tecidos nervosos ou afetando a percepo da dor em nervos sensitivos22. Quando ocorre a seco do nervo, as tcnicas de microneurocirurgia podero ser usadas a fim de restabelecer a perda sensorial ou funo motora. A regenerao melhorada quanto mais cedo for feita a descompresso, pois assim haver uma menor quantidade de tecido cicatricial18. As indicaes para reparo de nervo por microneurocirurgia incluem: observao ou suspeita de lacerao ou transeco do nervo, no melhora da anestesia trs meses aps a cirurgia, dor decorrente da formao de neuroma, dor causada por objeto estranho ou deformidade do canal e, ainda, decrscimo sensitivo progressivo ou aumento da dor19. A abordagem cirrgica trans-oral inclui a exposio do local do trauma atravs da remoo do osso mandibular para a avaliao do nervo. Se for comprovada a transeco, os dois extremos so ligados passivamente e suturados, ou um

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enxerto nervoso interposto. Se o nervo estiver traumatizado severamente, dever ser feita a resseco da regio afetada e a coaptao dos extremos com ou sem o enxerto do nervo18. Para fazer a reconstruo, poder ser utilizado um segmento de 12 a 15 centmetros de comprimento do nervo auricular maior2, enxertos venosos autgenos ou tubos de material aloplstico goretex15. Todas essas propostas teraputicas possuem um nmero reduzido de casos onde se obteve sucesso, caracterizando a parestesia como uma condio praticamente irreversvel na maioria das situaes, principalmente naquelas relacionadas com o nervo lingual.

DISCUSSO
Nos dias de hoje, estamos presenciando um aumento significativo no nmero de cirurgias para a remoo dos terceiros molares inferiores. Esse fato pode ser explicado se recorrermos aos conhecimentos da antropologia, onde pela evoluo, o homem estaria dotado de maxilares cada vez menores no sentido ntero-posterior, no deixando espao para os terceiros molares na cavidade oral e/ou da gentica, que baseia-se na condio de que a herana gentica faria com que o indivduo apresentasse uma grande discrepncia de tamanho entre a estrutura ssea e a dental, preenchendo os rebordos alveolares antes mesmo que o terceiro molar irrompesse. Ao analisarmos a anatomia da regio onde esto localizados os terceiros molares inferiores no irrompidos, nos deparamos com uma nfima distncia entre estruturas nervosas e vasculares de suma importncia como os nervos alveolar inferior e lingual e esses dentes13. Graas ao fato de estar havendo um grande nmero de pacientes que necessitam submeter-se extrao dos seus terceiros molares, tm-se discutido qual o melhor regime de remoo: em duas sesses com intervalo de duas a trs semanas ou em uma mesma abordagem. A remoo em uma visita pode oferecer vantagens, tais como reduo no tempo de trabalho, na carga de estresse e ansiedade e na interrupo da vida do paciente. Alm disso, a remoo bilateral em uma visita to segura quanto remoo unilateral, no implicando em um maior risco de ocorrncia de parestesia e, portanto, no sendo contra-indicada desde que as medidas de segurana sejam aplicadas1. Um fato no incomum que vem ocorrendo aps a remoo de terceiros molares inferiores a parestesia

temporria ou definitiva do nervo lingual e do nervo alveolar inferior, cuja incidncia varia entre os autores de 1,3% a 7,8% para o nervo alveolar inferior e de 0 a 23% para o nervo lingual23. As parestesias so sensaes anormais espontneas, descritas como uma sensao de formigamento, sendo reconhecidas por qualquer pessoa que j recebeu uma injeo de anestsico local em tratamentos odontolgicos24. Na literatura no h nenhum tipo de tratamento que realmente seja eficiente para as parestesias, portanto, o melhor ser valer-se de medidas preventivas. Dentre essas medidas esto: a remoo dos terceiros molares em uma idade precoce, quando ainda sua rizognese est incompleta e sua posio superior em relao ao canal mandibular11; a avaliao de uma radiografia panormica prvia cirurgia, para que se determine a posio do dente impactado com relao ao canal mandibular e de uma tomografia computadorizada, para os casos em que essa relao mostrar-se prxima13; a osteotomia deve ser feita sempre com um amplo campo de viso, com brocas em alta rotao e abundante refrigerao7 e, finalmente, a cirurgia para remoo de terceiros molares inclusos deve ser sempre realizada apenas por profissionais que estejam preparados e bem familiarizados com tal prtica11.

CONSIDERAES FINAIS
necessrio que os cirurgies-dentistas tornemse cada vez mais cientes dos cuidados que devem ter para evitar a ocorrncia de parestesia em seus pacientes aps a remoo dos terceiros molares inferiores. Sabe-se que a resoluo dos casos pode se dar de forma espontnea, e que os pacientes podem adaptar-se ao problema. Porm, existem casos onde o paciente pode apresentar queda da face, estiramento dos msculos faciais, dificuldade em sorrir e problemas na fala. Esse desconforto fsico vivido pelo paciente, associado falta geral de interesse e negligncia do cirurgio-dentista poder fazer com que os pacientes mudem de profissional e contribuem para que a parestesia seja uma causa comum de aes judiciais contra cirurgies-dentistas. Infelizmente, at o presente momento, no dispomos de um protocolo teraputico realmente eficaz para os casos de parestesia nervosa. A melhor conduta que temos a oferecer ao nosso paciente na inteno de evit-la, tomando precaues que visem minimizar os erros, j que eles podero ocorrer: revisar a histria mdica, ter um consentimento formal

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assinado pelo paciente, realizar radiografias panormicas pr-operatrias e tomografias computadorizadas quando necessrio for, checar a histria de anestesias locais e a ponta da agulha, observar a reao do paciente durante a injeo, enfim, fazer um timo planejamento pr-cirrgico.

De forma geral, a Odontologia ainda encontrase carente quanto existncia de modalidades teraputicas para parestesia, necessitando de um campo de pesquisa mais efetivo nessa rea, para que se possam oferecer alternativas ao paciente que visem devolver-lhe o estado de normalidade.

REFERNCIAS
1. Holland IS, Stassen LF. Bilateral block: is it safe and more efficient during removal of third molars? Br J Oral Maxillofac Surg. 1996; 34 (3): 243-7. Castro SV. Anatomia fundamental. 3 ed. So Paulo: McGrawHill; 1985 Kaufman A. Accessing restoration margins--a multidisciplinary approach. Gen Dent. 2001; 49 (1): 58-61. Fielding AF, Rachieli DP, Frazier G. Lingual nerve paresthesia following third molar surgery: a retrospective clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 84(4): 345-8. Alling C. Dysesthesia of the lingual and inferior alveolar nerves following third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1986; 44(6): 454-7. Lage LG. Paralisia facial e parestesia: condutas teraputicas, 2003 [acesso em 20 Ago 2004]. Disponvel em: http: // www. cispre.com.br Jerges W, Swinson B, Moles DR, El-Maaytah M, Banu B, Upile T et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102(4): 1-7. Masur P. Cryobiology: the freezing of biological systems. Science. 1970; 168(934): 939-49. Eppley BL, Snyders RV. Microanatomic analysis of the trigeminal nerve and potential nerve graft donor sites. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49(6): 612-8.

14. Garca AG, Sampedro FG, Rey JG, Vila PG, Martin MS. PellGregory classification is unreliable as a predictor of difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000; 38(6): 585-7. 15. Pogrel MA. The results of microneurosurgery of the inferior alveolar and lingual nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60(5):485-9. 16. Valmaseda-Castelln E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92(4): 377-83. 17. Cassie R, Goulet J, Fortin M, Morielli D. Iatrogenic paresthesia in the third division of the trigeminal nerve: 12 years of clinical experience. J Can Dent Assoc. 2005; 71(3): 185-90. 18. Vasconcelos BEC, Silva EDO, Dantas WRM, Barros ES, Monteiro GQM. Paralisia facial perifrica traumtica. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial. 2001; 1(2): 13-20. 19. Akal UK, Sayan NB, Aydogan S, Yaman Z. Evaluation of the neurosensory deficiencies of oral and maxillofacial region following surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000; 29(5): 331-6. 20. Adour KK. Current concepts in neurology: diagnosis and management of facial paralysis. N Engl J Med. 1982; 307(6): 348-51. 21. Wolfsohn B. El dao neural en la prctica inplantolgica [cesso em 16 Maio 2004]. Disponible em: http:// www.reabilitaface. com 22. Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Preliminary study of low-level laser for treatment of long-standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg. 1996; 54(1): 2-7. 23. Jowet NI, Cabot B. Early warning signs of impending hypoglycaemia masked by post-extraction labial paraesthesia. Br Dent J. 1998; 185(2): 70-1. 24. Pogrel MA, Kaban LB. Injuries to the inferior alveolar and lingual nerves. J Calif Dent Assoc. 1993; 21(1): 50-4.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. Morse DR. Infection-related mental and inferior alveolar nerve paresthesia: literature review and presentation of two cases. J Endod. 1997; 23(7): 457-60. 11. Bataineh AB. Sensory nerve impairment following mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59(9): 10127. 12. Malden NJ, Maidment YG Lingual nerve injury subsequent to wisdom teeth removal--a 5-year retrospective audit from a high street dental practice. Br Dent J. 2002; 193(4): 203-5. 13. Peterson L, Ellis E, Huup J, Tucker M. cirurgia oral e maxilofacial contempornea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 267-8.

Recebido em: 14/4/2007 Aprovado em: 2/7/2007

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