REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2010; VOL 5 (2): 165-168

ARTCULO

Anticonceptivos orales combinados: Recomendaciones para la prescripcin

Dr. Jorge Varas Corts

RESUMEN
Desde que en el ao 1960, se introdujo en la clnica el primer anticonceptivo oral, estos medicamentos constituyen uno de los grupos farmacolgicos ms estudiados dentro del arsenal teraputico. Los profesionales que prescriben anticonceptivos orales combinados, deben realizar historia mdica de cada paciente, conocer beneficios, riesgos y contraindicaciones, con el fin de entregar atencin segura y de calidad. El control y seguimiento peridico es importante, en la deteccin de problemas de manera oportuna. Palabras clave: Anticonceptivo oral combinado, anticonceptivo oral.

SUMMARY
Since their clinical introduction in 1960, oral contraceptives have been the most studied drug family in the entire pharmacopeia. The professionals who prescribe combined oral contraceptives, must realise medical history of each patient, know benefits, risks and contraindications, with the purpose of to give safe and quality attention. The control and periodic pursuit are important in detection of problems from opportune way. Key words: Combined oral contraceptive, oral contraceptive.

INTRODUCCIN
El uso de mtodos hormonales de planificacin familiar ha ido en aumento en nuestro pas, y de ellos, los anticonceptivos orales son los ms utilizados. Segn la ltima encuesta de Calidad de Vida y Salud, en Chile ha habido un aumento progresivo en su uso, superando al dispositivo intrauterino, alcanzando 17,5% de la muestra, en comparacin con DIU 13,6%1. En el Reino Unido, la pldora anticonceptiva es el mtodo ms popular de anticoncepcin, usada por el 25% de las mujeres2.

Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Dr. Luis Tisn Brousse E mail: drjorgevaras@gmail.com

Es importante que los profesionales que prescriben anticonceptivos orales combinados (ACOC) realicen historia mdica pertinente antes de recetarlos y tengan conocimientos actualizados sobre los beneficios y problemas relacionados con su uso. Entre los efectos beneficiosos no contraceptivos, destacan: reduccin de dismenorrea y prdida sangunea, reduccin en la incidencia de quistes funcionales del ovario, reduccin en el riesgo de cncer de ovario y endometrio, reduccin en el riesgo de cncer colon y recto. Por otra parte, se recomienda que las mujeres con enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, enfermedad isqumica cardiaca, antecedentes de enfermedad vascular cerebral, tromboembolismo venoso (TEV), migraa con aura, cncer de mama, mayores de 35 aos que fuman ms de 15 cigarrillos al da, deben evitar el uso de anticonceptivos orales combinados3-5.

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Para apoyar las recomendaciones contenidas en este documento, se recurri a la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC) en National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov3. Se encontr la siguiente GPC: Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. First Prescription of combined oral contraception. London (UK). Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care; 2007 Jan. 21 p. (186 references)4. Se utiliz adems la base de datos de revisiones sistemticas de Colaboracin Cochrane6. Este es un documento esencialmente orientador, cuyo propsito es contribuir a la calidad de la atencin y seguridad del paciente, apoyando la toma de decisiones a nivel clnico mediante la correcta indicacin de anticonceptivos orales combinados, basada en la mejor evidencia cientfica disponible, y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clnico frente a cada paciente en particular.

GRADOS

DE RECOMENDACIONES BASADOS

EN NIVELES DE EVIDENCIA3,4

Las recomendaciones efectuadas en el presente artculo estn basadas en evidencia cientfica, de acuerdo a la informacin proporcionada por la GPC antes mencionada. El esquema de grados de recomendaciones, basados en nivel de evidencia es el siguiente: A: Evidencia basada en estudios randomizados controlados. B: Evidencia basada en estudios observacionales o rigurosos estudios experimentales. C: Evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio. Punto de Buena Prctica (PBP): es una recomendacin para la mejor prctica basada en la experiencia clnica del grupo multidisciplinario que elabora la gua.

cardiovascular (tabaquismo, obesidad, hipertensin arterial, trombofilia, antecedente de tromboembolismo venoso (TEV) e hiperlipidemia (PBP). Realizar una historia mdica exhaustiva, permite alertar al clnico respecto a situaciones de riesgo que pueden ser causa de contraindicacin absoluta para el uso de ACOC. Por ejemplo, factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como los anteriormente mencionados, deben ser especficamente requeridos. En mujeres de cualquier edad que padecen migraa con aura, no est recomendado el uso de ACOC (Grado B). En mujeres mayores de 35 aos, que tienen migraa sin aura, los riesgos asociados con ACOC sobrepasan los beneficios (Grado B). Debe considerarse la preferencia de la usuaria y los aspectos individuales respecto al uso de ACOC (PBP). Los ACOC pueden ser usados desde la menarquia hasta los 50 aos, siempre que no existan otros factores de riesgo (Grado C). Conocer adems, el uso de anticonceptivos previos y salud reproductiva, es de ayuda para una mejor eleccin. Con relacin al examen fsico, el registro de presin arterial debe ser documentado para todas las pacientes, antes de prescribir ACOC (Grado C). De igual manera el ndice de Masa Corporal (IMC) debe ser documentado en todas las mujeres previas a indicar ACOC (PBP).

Beneficios no contraceptivos3,4,7
Los siguientes potenciales efectos beneficiosos, adems de la accin anticonceptiva, deben ser considerados: Los clnicos deben conocer que la dismenorrea y la prdida sangunea puede ser reducida con el uso de ACOC (Grado C). La incidencia de quistes funcionales del ovario, se reduce con el uso de ACOC (Grado B). El riesgo de cncer de ovario y de endometrio se reduce al menos 50%, con el uso de ACOC, el que permanece hasta 15 o ms aos despus de suspenderlo (Grado B). El uso de ACOC se asocia con reduccin en el riesgo de cncer de colon y recto (Grado B). Los ACOC pueden mejorar el acn vulgaris (Grado A). No existe evidencia de ganancia de peso adicional, debido al uso de ACOC (Grado A).

Historia mdica antes de prescribir ACOC3,4

Con el fin de realizar la eleccin adecuada del ACOC, en particular para cada paciente, el mdico debe realizar historia clnica que incluye: Situacin de salud actual y pasada, uso de medicamentos (por prescripcin mdica, automedicacin, medicina alternativa) y antecedentes familiares (PBP). Al prescribir ACOC se debe interrogar dirigidamente acerca de migraa, factores de riesgo

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ANTICONCEPTIVOS

ORALES COMBINADOS:

RECOMENDACIONES

PARA LA PRESCRIPCIN

Factores de riesgo cardiovascular y ACO Tabaquismo

Existe un riesgo muy pequeo de infarto de miocardio (IM) con el uso de ACOC en no fumadoras, el que aumenta considerablemente para las fumadoras (Grado B). No es recomendable el uso de ACOC en mujeres mayores de 35 aos que fuman (Grado B). El uso de ACOC puede ser considerado en mujeres mayores de 35 aos que han suspendido el hbito de fumar por ms de un ao (Grado C). El infarto de miocardio, tromboembolismo venoso y enfermedad cerebrovascular (ECV), son poco frecuentes en mujeres en edad reproductiva, sin embargo el tabaquismo es un factor de riesgo independiente. Comparadas con no fumadoras, las grandes fumadoras (ms de 15 cigarrillos al da) tienen riesgo aumentado tres veces de IM y riesgo aumentado dos veces de ECV. Diversos estudios han demostrado que existe un riesgo aumentado de IM y ECV, asociado con mujeres fumadoras usuarias de ACOC. Estudios caso-control identificaron riesgo aumentado dos veces, de TEV asociado con tabaquismo y uso de ACOC. El uso de ACOC por mujeres mayores de 35 aos y que son grandes fumadoras, constituye un riesgo inaceptable para la salud. El alto riesgo de IM y ECV asociado a tabaquismo, se reduce despus de suspender el consumo de cigarrillos. Por tanto, es necesario recomendar y apoyar la suspensin del hbito de fumar.

nentemente mayor de 140 mm Hg y/o mayor de 90 mm Hg diastlica (Grado C). Las mujeres con hipertensin arterial tienen mayor riesgo de IM y AVC (hemorrgico e isqumico). Cuando la presin arterial sistlica est constantemente entre 140-159 mmHg y diastlica entre 90-94 mmHg, el riesgo asociado con el uso de ACOC, pesa ms que los beneficios. Si la presin arterial sistlica es mayor o igual a 160 mmHg y/o diastlica mayor o igual a 95 mmHg, su uso constituye un riesgo inaceptable para la salud.

Tromboembolismo venoso
No es recomendable el uso de ACOC por mujeres con historia personal de TEV o mutaciones trombognicas conocidas (Grado C). No es recomendable estudio de rutina para trombofilia, antes de prescribir ACOC (Grado C). Para mujeres con historia familiar de TEV, el estudio negativo para trombofilia no excluye necesariamente todas las mutaciones trombognicas (Grado C). La interpretacin del estudio para trombofilia debe ser evaluada en conjunto con hematlogo u otro especialista, en combinacin con una historia familiar detallada (PBP). Existe evidencia de sinergismo entre causas genticas subyacentes de trombosis venosa (como mutacin de factor V Leiden, mutaciones gen protrombina, deficiencia protena C y protena S, deficiencia de antitrombina III y sndrome antifosfolpidos) y factores de riesgo adquiridos (tales como embarazo, puerperio, uso de anticonceptivos orales, ciruga, traumatismos, inmovilizacin y cncer). Tromboembolismo venoso es infrecuente en mujeres en edad reproductiva. Todos los ACOC aumentan el riesgo de TEV. El nivel de riesgo de TEV puede variar dependiendo del tipo de progestgeno usado en la pldora. Sin embargo, el riesgo absoluto de TEV con el uso de ACOC, contina siendo pequeo.

Obesidad
En mujeres con ndice de masa corporal mayor o igual a 35 no es recomendable el uso de ACOC, debido a la asociacin con mayor riesgo de infarto de miocardio y tromboembolismo venoso (Grado B). La obesidad mrbida (IMC >40 kg/m2) es un factor de riesgo independiente para IM y TEV. Para aquellas mujeres con IMC entre 35 a 39 kg/ m2, el riesgo de usar ACOC generalmente supera los beneficios y con IMC mayor o igual a 40 kg/m2, los ACOC constituyen un riesgo inaceptable para la salud.

Contraindicaciones absolutas (riesgo inaceptable para la salud. No deben usarse)3-5

De acuerdo a UK Medical Eligibility Criteria para uso de anticonceptivos orales combinados, se recomienda que los ACOC no deben usarse en las siguientes circunstancias: Lactancia: <6 semanas posparto. Tabaquismo: Mayor de 35 aos y fumadora de ms de 15 cigarrillos/da. Obesidad: ndice masa corporal >40 kg/m2. Enfermedad cardiovascular: mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial.

Hipertensin arterial
El uso de ACOC no se recomienda habitualmente cuando la presin sangunea sistlica es perma-

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Hipertensin: Presin arterial sistlica >160/100 mmHg y/o diastlica > 95 mmHg, o enfermedad vascular. Tromboembolismo venoso: Actual (en tratamiento con anticoagulantes) o antecedente. Ciruga mayor que precise inmovilizacin prolongada. Mutaciones trombognicas conocidas. Enfermedad isqumica coronaria actual o pasada. Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular actual o pasado. Enfermedad cardiaca congnita y valvular: Complicada por hipertensin pulmonar, fibrilacin, historia de endocarditis bacteriana subaguda. Migraa: Con aura a cualquier edad. Neoplasia trofoblstica gestacional: Cuando gonadotropina corinica humana (HCG) est alterada. Cncer de mama: Actual. Diabetes: Con nefropata, retinopata, neuropata u otra enfermedad vascular, o diabetes de ms de 20 aos de evolucin. Hepatitis viral: Enfermedad activa. Cirrosis: Enfermedad descompensada, severa. Tumor heptico: Benigno o maligno. Enfermedad de Raynaud: Secundaria a Lupus, con tendencia a trombosis.

menos de 15 cigarrillos/da, o suspensin de tabaquismo menor a un ao. Obesidad: ndice masa corporal 35-39 kg/m2. Hipertensin: Presin arterial sistlica >140 a 159 mmHg o diastlica >90 a 94 mmHg. Historia familiar de tromboembolismo venoso. Inmovilidad no relacionada con ciruga. Hiperlipidemia conocida: Hipercolesterolemia. Migraa: Sin aura en mujeres mayores de 35 aos o antecedente de migraa con aura a cualquier edad. Cncer de mama tratado: Sin evidencia de enfermedad activa durante 5 aos. Historia de colestasis relacionada con el uso de ACO. Enfermedad de vescula biliar. Cirrosis: Enfermedad moderada compensada. Drogas que inducen enzimas hepticas: rifampicina, griseofulvina, anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato).

SEGUIMIENTO
Realizar control a los tres meses de iniciado ACOC, permite evaluar presin arterial, detectar problemas y volver a instruir si fuese necesario. En ausencia de problemas especiales, puede realizarse el control siguiente a los doce meses, como parte del seguimiento. Se destaca la importancia de efectuar examen de mamas y Papanicolaou. Se debe insistir en volver a consultar en caso de aparicin de sintomatologa relacionada con el uso de ACOC.

Contraindicaciones relativas35. Los riesgos son mayores que los beneficios.

Lactancia: Entre 6 semanas y 6 meses posparto. Posparto: <21 das posparto. Tabaquismo: Mayor de 35 aos y fumadora de

REFERENCIAS
1. II Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud Chile 2006. MINSAL. Disponible en: http:// epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/ Informe%20Final%20Encuesta%20de%20alidad%20de%20Vida%20y%20Salud%202006.pdf. 2. OSullivan I, Keyse L, Park N, Diaper A, Short S. Contraception and Sexual Health, 2004/05. London UK, Office for National Statistics, 2005. http:// www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/ Contraception2004.pdf (Acceso junio de 2010). 3. National Guideline Clearinghouse. First prescription of the combined oral contraception. http:// www.guideline.gov. 4. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. First Prescription of

combined oral contraception. London (UK). Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care; 2007 Jan. 21 p. (186 references). 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning. 3rd ed. Geneva, Switzerland: Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2004. 6. MAITRA N, KULIER R, BLOEMENKAMP KWM, HELMERHORST FM, GLMEZOGLU AM. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861. 7. HANNAFORD P, IVERSEN L, MACFARLANE T, ELLIOTT A, ANGUS V, LEE A. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study. BMJ 2010; 340: c927.

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