Diagnosticando desordenes de sangrado

Resumen:
El sistema hemosttico es una interaccin muy compleja, coordinada y balanceada entre clulas endoteliales, plaquetas, factores de coagulacin circulantes, agentes fibrinoliticos, e inhibidores de hemostasia. Los propsitos del sistema hemosttico son el de mantener la integridad vascular para prevenir una excesiva perdida de sangre durante salud y herida como tambin el de mantener un adecuado flujo sanguneo a travs de los vasos para proveer oxigeno al tejido. Una hemorragia media a fatal puede resultar de defectos en el sistema hemosttico. Este articulo discute la hemostasia normal (por ejemplo: hemostasia primaria, secundaria, fibrinlisis, amplificacin y pasos inhibitorios), testeando para evaluar el sistema hemosttico, y la interpretacin de resultados, con el objetivo de ayudar a los practicantes a sentirse mas a gusto evaluando pacientes con sospecha de desordenes de sangrado. Desde el paciente con epistaxis debido a bajas plaquetas al paciente con hemotorax debido a envenenamiento por anticoagulante raticida, los desordenes del sistema hemosttico pueden manifestarse en numerosas maneras (Figura 1). Los clnicos necesitan ser capaces de reconocer signos de un desorden de sangrado durante la examinacin fsica y a evaluar adecuadamente el sistema hemosttico para hacer un diagnostico rpido y preciso. Los desordenes hemostticos pueden ser clasificados como primarios y secundarios. Los desordenes hemostticos primarios involucran un defecto cualitativo y/o cuantitativo en la plaquetas o vasos, mientras que los desordenes secundarios involucran defectos cualitativos y/o cuantitativos en los factores coagulantes. Los desordenes hemostticos primarios y secundarios pueden ocurrir simultneamente. Para comprender que puede salir mal con la hemostasia, los clnicos deben comprender como funciona el sistema hemosttico normal.

Hemostasia normal
Dao endotelial Clulas endoteliales saludables intactas lineando el sistema vascular son naturalmente antitromboticas. Las cargas negativas en la superficie de las membranas de las clulas endoteliales repelen plaquetas, y las clulas endoteliales secretan substancias que dilatan los vasos e inhiben la funcin de las plaquetas, incluyendo prostaciclina (PGI2), adenosina di fosfatasa, y oxido ntrico. Las clulas endoteliales separan la sangre circulante de los componentes subendoteliales trombogenicos tales como el factor de von Willebrand (vWf), colgeno, factor de tejido (TF), y fibroblastos. vWf tambin es secretado en la circulacin y debe pasar un cambio conformacional antes de que pueda participar en la adhesin de plaquetas. Una vez que el endotelio vascular es daado, sin embargo, las capacidades antitromboticas de las clulas endoteliales disminuyen y los componentes subendoteliales son expuestos, iniciando un proceso hemosttico complejo y bien regulado. Hemostasia primaria La hemostasia primaria es la respuesta inicial al dao endotelial asociado ya sea con el movimiento endotelial normal o con dao de tejido y resulta en la formacin de un tapn de plaquetas a travs

de interacciones entre el endotelio vascular y plaquetas (Figura 2). Cuando el endotelio vascular es daado, la vasoconstriccin local es iniciada y mantenida por sustancias secretadas de las plaquetas activas cercanas. La vasoconstriccin disminuye el flujo sanguneo a travs del endotelio daado. El dao endotelial tambin expone componentes subendoteliales pro coagulantes a la circulacin. Las plaquetas entonces se adhieren al colgeno subendotelial a travs de receptores de membrana especficos a las plaquetas- un proceso que inicia la activacin de plaquetas. Las plaquetas tambin se unen al vWf- un proceso que promueve una adherencia de plaquetas aumentada y activacin en el sitio de dao en el vaso sanguneo. Las plaquetas activadas cambian su forma para incrementar el rea superficial como tambin para promover adherencia y agregacin de otras plaquetas mediante la liberacin de los contenidos de los grupos de plaquetas y las granulas alfa. La adhesin (agregacin) mediada por fibringenos de plaqueta a plaqueta sigue la exposicin de los receptores de fibringeno en la superficie de las plaquetas activadas. El tapn de plaquetas resultante esta compuesto de plaquetas adheridas al subendotelio vascular expuesto y agregadas entre si. El tapn de plaquetas provee solamente un sello temporal para los vasos daados y no es suficiente para sostener una hemostasia de largo plazo. Hemostasia secundaria La hemostasia secundaria es el proceso de formacin de un coagulo de fibrina estable sobre el ya formado tapn de plaquetas (Figura 3). La hemostasia secundaria involucra la activacin secuencial de mltiples factores de coagulacin - un proceso que finalmente resulta en la formacin de trombina en el sitio del dao vascular, el evento central de la hemostasia secundaria. El concepto tradicional del sistema hemosttico secundario ha sido de dos caminos, el intrnseco y extrnseco, ambos activando un camino comn y llevando a la formacin de trombina y, finalmente, de fibrina vinculada entre cruzada (Figura 3). La ultima formacin de trombina y fibrina entre cruzada es aun el principal fin de la coagulacin, pero la distincin de los caminos separados extrnseco e intrnseco llevando a ese fin esta cambiando. El camino TF (extrnseco) ahora se cree que es el principal iniciador de coagulacin, con los factores intrnsecos sirviendo para sostener el proceso. La divisin en los caminos intrnsecos y extrnsecos, sin embargo, ayuda a interpretar los test de coagulacin. Los factores de coagulo, los componentes clave de la hemostasia secundaria, son producidos primariamente por los hepatocitos y son liberados en la circulacin por el hgado en formas inactivas (por ej., FV, FX) que deben ser activadas (por ej., FVa, FXa) por el camino coagulante. La vitamina K1 es necesaria para una debida formacin hepatocital de factores funcional FII (protrombina), FVII, FIX, y FX. La hemostasia secundaria es iniciada por el dao endotelial vascular el mismo evento que inicia la hemostasia primaria. El TF subendotelial es expuesto a la sangre circulante y se combina con una pequea cantidad de factor FVIIa circulante, formando el complejo TF-FVIIa. El complejo TF-FVIIa es la fuerza conductora para una mayor activacin de los factores de coagulacin y es el clsicamente enseado camino extrnseco. El complejo TF-FVIIa activa directamente el factor X. Los FXa y FVa activados (FV es activado para FVa por la trombina) se combinan con calcio ionizado en la superficie de las plaquetas activadas (complejo protrombinasa) para iniciar la conversin de la protrombina a trombina. La superficie de plaquetas provee los fosfolpidos necesarios para que se proceda con la coagulacin. La trombina entonces convierte el

fibringeno a monmeros de fibrina soluble, los que estn vinculados cruzados en una malla insoluble a travs de la accin del factor FXIIIa un proceso que tambin es activado por la trombina. El proceso del complejo de protrombinasa convirtiendo la protrombina a trombina, con la formacin final de la fibrina de unin cruzada, es conocido como el camino comn. Los componentes del clsico camino intrnseco son los factores de contacto XIIa, prekallikreina, bradikinina, y kininogeno de alto peso molecular. Los factores de contacto no son una fuente relevante de generacin de trombina en vivo pero sirve para activar el FXI y causar coagulacin in vitro; por lo tanto, son parte de las pruebas de coagulacin de laboratorio. En animales vivos, en vez de ser activados por estos factores de contacto, FXI es activado por la trombina generada por el complejo TF-VIIa. El clsico camino extrnseco (a travs del complejo TFFVIIa) es por lo tanto el principal iniciador de la coagulacin, y el camino intrnseco clsico sirve como un sostenedor de la coagulacin. El factor FXIa activa el factor FIX, el que se combina con el calcio ionizado y el FVIIIa (FVIII es activado para FVIIIa por la trombina) en la superficie de las plaquetas activadas (complejo intrnseco tenasa) ara activar el factor FX. El factor Xa entonces forma el complejo protrombinasa ya descrito, con la formacin finalmente de la fibrina de unin cruzada. FIX tambin puede ser activada directamente por el TF-FVIIa (complejo extrnseco tenasa), lo que entonces procede como se describi en el camino comn. Amplificacin de la coagulacin El sistema hemosttico tiene numerosos pasos de amplificacin que estn mediados por un nmero de diferentes sustancias (Figura 3). La trombina es el mayor factor responsable de la amplificacin de la hemostasia. La trombina mantiene la hemostasia primaria promoviendo una mayor agregacin y activacin de plaquetas. La trombina tambin sostiene y amplifica la hemostasia secundaria convirtiendo el fibringeno circulante a monmeros de fibrina y activando los factores FXI, FVIII, FV, y FXIII. Estos factores entonces continan su rol normal en la coagulacin, sosteniendo el proceso. La auto activacin de FVII por el complejo TF-FVIIa es otro importante paso en la amplificacin. La presencia del calcio ionizado y fosfolpidos es necesaria para muchos pasos en el proceso de coagulacin. El calcio ionizado esta normalmente presente en cantidades adecuadas en la circulacin, mientras que los fosfolpidos son provistos por las membranas de plaquetas dentro del tapn de plaquetas primario. Los fosfolpidos de plaquetas sirven para localizar la hemostasia secundaria al sitio del dao vascular. Inhibicin de la coagulacin Como pasa con todos los sistemas del cuerpo, hay una regulacin homeosttica del sistema de coagulacin para mantener el balance entre coagulacin y anticoagulacin. Varios inhibidores de la coagulacin tienen un rol importante en prevenir una formacin excesiva y descontrolada de cogulos. El inhibidor mas abundante e importante de la coagulacin es la antitrombina (conocida previamente como antitrombina III).La antitrombina es producida por el hgado e inhibe la trombina, FIXa, FXa y FXIa. La combinacin con sulfato de heparano en la superficie de las clulas endoteliales aumenta significativamente la actividad inhibitoria de la antitrombina. Esto ayuda a controlar la coagulacin en los bordes del endotelio vascular daado y por lo tanto a localizar la formacin de cogulos en el sitio de la herida. Otros inhibidores de la coagulacin incluyen el

inhibidor del camino TF (TFPI) y las protenas C y S. En presencia de calcio ionizado, el TFPI se compleja con FXa y entonces es capaz de acomplejar con TF-FVIIa, as inhibiendo cada uno de estos factores. Esto ocurre en el sitio de la herida vascular debido a que el TFPI esta unido a las clulas endoteliales y es liberado por las plaquetas activadas. Las protenas C y S son producidas por el hgado y, como los factores pro coagulantes de coagulo II, VII, IX y X, son dependientes de vitamina K1. La trombina, cuando se limita por la trombomodulina en la superficie de la clula endotelial, pierde sus propiedades pro coagulantes y en cambio activa la protena C. La protena C activada (APC) se enlaza con su cofactor, la protena S, y este complejo inactiva los FV y FVIII. Fibrinlisis La fibrinlisis es el proceso de disolucin del coagulo fibrinoso y por tanto es un evento pro hemorrgico. La fibrinlisis es necesaria para reparar el endotelio vascular daado y para restaurar el flujo sanguneo normal a travs de los vasos sanguneos daados. La fibrinlisis es mediada por la plasmina una protena producida por el hgado y liberada en el plasma como un precursor inactivo (plasminogeno). El activador de tejido plasminogeno (tPA) es el principal activador plasmogenico responsable de convertir el pasminogeno circulante en plasmina. Las clulas endoteliales producen y liberan tPA, la que entonces se une a los cogulos fibrinosos, localizndolos al sitio de la formacin de cogulos. El tPA es entonces capaz de unir y convertir el plasminogeno en plasmina. La plasmina degrada la fibrina soluble, fibringenos y fibrina de unin cruzada en productos de degradacin de fibrina (o fibringenos) (FDPs). Los FDPs tienen propiedades anti hemostticas y pueden inhibir la funcin de ambas plaquetas y varios factores coagulantes. Los d-Dmeros son producidos junto con los FDPs cuando la fibrina de unin cruzada es degradada. Los factores de contacto del camino intrnseco clsico juegan un rol en simular la conversin de plasminogeno a plasmina y son por lo tanto mediadores de la fibrinlisis Inhibicin de la fibrinlisis La fibrinlisis es inhibida a travs de la inhibicin de la plasmina o del tPA. Los principales inhibidores de la plasmina libre son el alfa2-antiplasmina y el alfa2-macroglobulina. La antiplasmina tambin interfiere con las uniones del plasminogeno a la fibrina. Sin esta unin, el plasminogeno no puede ser convertido en plasmina. El tPA es inhibido primariamente por el inhibidor de activador de plasminogeno-I (PAI-I), el que es secretado por las clulas endoteliales y las plaquetas. El tPA y el PAI-I circulan unidos juntos, previniendo que el tPA cause fibrinlisis sistmica. Luego de que este complejo se ha unido a la malla de fibrina, el PAI-I es liberado a la circulacin. Aunque los varios pasos en la hemostasia son usualmente descritos secuencialmente para su simplicidad y facilidad de comprender, en realidad, la hemostasia primaria y secundaria, la fibrinlisis y los variados eventos que amplifican o inhiben estos procesos, todos ocurren simultneamente en el sitio de la herida vascular. La hemostasia es un proceso muy complejo y el comprender las complejidades del sistema hemosttico esta probablemente aun en paales.

Pruebas hemostticas
Coleccin de sangre Es muy importante para unos adecuados resultados de las pruebas que la muestra sea sacada sin

trauma. Con intentos repetidos de penetrar el lumen del vaso sanguneo, el sistema de coagulacin se vuelve incrementadamente estimulado (por ej. Liberacin de TF, activacin y consumo de plaquetas, factores coagulantes y anticoagulantes), haciendo que una interpretacin adecuada de los resultados de la prueba sea difcil. El objetivo debera ser el de realizar una venipunctura limpia y producir una muestra de sangre que circule libremente directamente en una jeringa sacada anteriormente con anticoagulante. El anticoagulante estndar es de 3.2% a 3.8% de citrato de sodio (los clnicos deberan usar la concentracin recomendada por su laboratorio) y la proporcin adecuada es una parte de citrato y nueve partes de toda la sangre. Esto se produce con 0.3 ml de citrato a 2-7 ml de toda la sangre, 0.2 ml de citrato a 1-8 ml de toda la sangre o 0.1 ml de citrato a 0.9 ml de toda la sangre. Debido a que muchas clnicas no tienen botellas de solucin de citrato disponibles, la sangre puede ser colectada a travs de una jeringa limpia (sin anticoagulante) y entonces puesta en un tubo de coleccin disponible comercialmente (teniendo cuidado de agregar exactamente el volumen de sangre especificado en el tubo). Conteniendo una cantidad especifica de citrato. Los resultados de las pruebas de coagulacin pueden ser alterados si la proporcin de citrato:sangre no es correcta. El uso de heparina o EDTA no es una alternativa aceptable. Si no se produce la prueba de coagulacin inmediatamente luego de la coleccin de la muestra, los clnicos deberan consultar su laboratorio respecto al manejo de las muestras.

Pruebas para la hemostasia primaria

Conteo de plaquetas Los conteos de plaquetas pueden ser cuantitativos o semi-cuantitativos. Varios contadores de clulas automatizados pueden ser usados para obtener el nmero especfico de plaquetas, y dado que miles de clulas pueden ser contadas rpidamente, los analizadores automatizados de conteo de plaquetas son usualmente ms precisos que los mtodos manuales de estimacin de plaquetas, particularmente en perros. Sin embargo, hay un margen de error con estos conteos, as que dos conteos pueden variar por unos pocos miles de plaquetas por microlitro. Si un analizador automatizado no esta disponible o un conteo automatizado se sospecha errneo (un problema comn en gatos resultando del agrupamiento), un estimado de plaquetas puede ser fcilmente conducido en la clnica examinando una muestra de frotis de sangre seco recin hecha con una mancha hematolgica. Primero, el borde emplumado de la muestra debera ser examinada bajo poco poder para asegurar que no hay una agrupacin de plaquetas presente. Una estimacin de plaquetas precisa no es posible si un agrupamiento es visto, aunque la presencia de numerosos grupos de plaquetas usualmente indican adecuados nmeros de plaquetas. Segundo, si el agrupamiento no esta presente, la mancha debe ser evaluada bajo alto poder (inmersin de aceite). Cada plaqueta vista por alto poder (1.000x) en campo de una capa es equivalente a aproximadamente 15.000 a 20.000 plaquetas/ul. Sangrado espontaneo tpicamente no ocurre si el conteo total de plaquetas es sobre 35.000 a 50.000 plaquetas/ul. La examinacin de una mancha de sangre tambin permite reconocimiento de varias caractersticas morfolgicas de las plaquetas, tales como los grandes mega trombocitos (por ej., plaquetas de cambio o estrs) a menudo vistos en situaciones de trombopoyesis incrementada.

Tiempo de sangrado de mucosa bucal El tiempo de sangrado de mucosa bucal (BMBT) es un test in vivo usado para evaluar hemostasia primaria (Figura 4). En presencia de un adecuado numero de plaquetas, el BMBT principalmente sirve como un test de plaquetas y funcin de pared vascular. El labio superior del paciente debe ser invertido y sostenido en el lugar con una gasa alrededor del hocico entero (en perros) o del maxilar (en gatos). Esta gasa tambin causa una congestin venosa media del labio. Un dispositivo comercial de carga de sangre debera ser usado entonces para hacer una incisin estandarizada en la mucosa bucal sobre el diente canino maxilarmente. Cuestionablemente, un escalpelo no debera ser usado si un dispositivo especializado no esta disponible ya que los resultados de las pruebas pueden ser poco confiables resultando de una alta variabilidad en la profundidad de la incisin. Un filtro o papel secante debera ser usado para remover cuidadosamente el exceso de sangre sin tocar la incisin e interrumpir el tapn hemosttico. El BMBT es el tiempo de la incisin para un cese inicial del sangrado. El BMBT puede ser usualmente obtenido en perros despiertos o sedados pero tpicamente requiere sedacin y a veces, anestesia total en gatos. Un BMBT normal es de 1.7 a 4.2 minutos en perros sanos y de 1 a 2.4 minutos en gatos sanos. Factor von Willebrand El vWf juega un rol vital en la adherencia inicial de las plaquetas al sitio de la herida vascular, y sin este factor, la hemostasia primaria es defectuosa. Dado que la enfermedad de von Willebrand (por ej. Defectos cuantitativos o cualitativos en el vWf) es por lejos el defecto hemosttico primario congnita mas comn, las pruebas para vWf son a menudo indicadas en animales jvenes con sospecha de desordenes de sangrado. Varias pruebas, incluyendo ELISAs, anlisis multimerico, estudio de unin vWf-colageno, y actividad de cofactor ristocetin, estn disponibles en laboratorios especializados para evaluar tanto la cantidad y la integridad funcional del vWf en el plasma. En razas comnmente afectadas, los anlisis de ADN para enfermedad de von Willebrand estn a menudo disponibles. El laboratorio conduciendo el anlisis debe ser contactado para instrucciones especficas del manejo antes de la entrega de la muestra. Pruebas de funciones especializadas de plaquetas Las pruebas de funciones especializadas de plaquetas, tales como la agregometria de plaquetas puede ser usada si hay signos clnicos de un desorden hemosttico primarios o un B, BT prolongado pero los conteos de plaquetas y las pruebas de vWf estn normales. Las pruebas de funcin de plaquetas no son conducidas comnmente y estn usualmente limitados a instituciones de enseanza o laboratorios especializados. Un historial de drogas que puede interferir con la funcin de plaquetas (por ej. NSAIDs) debera ser excluido antes que los pacientes sean sujetos a pruebas de funciones especializadas de plaquetas. Los estudios moleculares para enfermedades tales como la trombastenia de Glanzmann en otterhounds y gran pirineos estn disponibles en el departamento de pato biologa de la universidad de Auburn.

Pruebas para hemostasia secundaria

Tiempo de coagulacin activada El tiempo de coagulacin activada (ACT) es un test simple y barato usado para evaluar las vas intrnsecas y comunes. El ACT es conducido adhiriendo sangre completa a un tubo especializado

conteniendo un activador de contacto como diatomita. El activador de contacto activa el factor XII, con la subsecuente activacin del resto de las vas intrnsecas y comunes, resultando en la formacin de cogulos. Para realizar el test, 2ml de sangre completa sacada a travs de una venipunctura atraumatica debe ser agregada en un tubo ACT. El tubo debe ser mezclado suavemente y entonces debe ser puesto en un bloque calentante con una temperatura constante de 37C por 60 segundos. El tubo ACT debe ser entonces removido del bloque y debe ser rotado gentilmente y observado por formacin de cogulos. Si no se pueden ver cogulos, el tubo debe ser puesto nuevamente en el bloque calentador por 10 segundos. Debe ser removido nuevamente, rotado gentilmente y observado por formacin de cogulos. Este proceso debe ser repetido hasta que se pueda ver un coagulo (Figura 5). Si no se tiene un bloque calentador disponible, un mtodo alternativo es usar una copa de espuma de poliestireno (u otro dispositivo aislante) para mantener agua que haya sido calentada hasta 37C, medidos con un termmetro. Dado que mantener una temperatura firme y precisa es vital para la precisin del test y para una adecuada interpretacin, tener el tubo cerca del cuerpo (axila) puede causar una variacin muy grande en la temperatura. El ACT reportado normal es de 60 a 110 segundos en perros y de 50 a 75 segundos en gatos. Sin embargo, los clnicos deben determinar su propio rango normal basado en el manejo de muestras en su prctica. El ACT es una prueba relativamente insensible que detecta solo dficits hemostticos severos. Hasta que cerca del 90% de la actividad del factor se pierde, el ACT tpicamente se mantiene normal. Una trombocitopenia severa (por ej., menor a 10.000 plaquetas/ul) puede causar prolongaciones en el ACT debido a una falta de fosfolpidos de plaquetas necesarios para la unin de complejos de factores de coagulacin. Tiempo de tromboplastina parcial activada El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) es usado para los mismos propsitos que el ACT, los que son el evaluar las vas intrnsecas y comunes. Fosfolpido, un activador de superficie, y calcio, son agregados a una muestra de plasma citratado para gatillar la va intrnseca, y el aPTT es el tiempo de la adicin de estos factores hasta que se forma el coagulo. Tpicamente, las muestras para un anlisis de aPTT han sido colectadas en un tubo citratado (tapa azul) y entregadas a un laboratorio de referencia para su anlisis. Sin embargo, el aPTT tambin puede ser fcilmente conducido en casa con un analizador de punto de importancia (Analizador de coagulacin veterinario SCA2000; Figura 6). Los rangos aceptados de aPTT normal varan con la metodologa y el laboratorio (por ej., los valores del SCA2000 pueden ser muy diferentes que los que se obtienen de un laboratorio veterinario). El aPTT es mas sensible que el ACT, con prolongaciones del aPTT detectado luego de perdida de aproximadamente del 65% de la actividad de factor de coagulacin. Al contrario del ACT el aPTT no es afectado por un bajo nmero de plaquetas. Ambos, el ACT y el aPTT son prolongados en pacientes con deficiencias de los factores necesitados para gatillar las vas intrnsecas siguiendo la activacin de contacto in vitro, tales como los factores VIII, IX, XI y XII. El ACT puede prolongarse si alguno de estos factores cae a menos del 10% de lo normal, y el aPTT puede prolongarse si alguno de estos factores cae a menos del 35% de lo normal. Cualquiera de estas deficiencias de factores, que no sean del factor XII, puede causar problemas clnicos de sangrado. Dado que la va intrnseca es gatillada en vivo va la activacin del

factor XI por la trombina (generada a travs de la va del complejo TF-VIIa), el factor XII no es esencial para la hemostasia normal. A pesar de la presencia de un ACT y aPTT muy prolongados, los pacientes afectados no estn predispuestos a sangrado clnico. Tiempo de protrombina El tiempo de protrombina (PT), tambin conocido comnmente como tiempo de protrombina de una etapa, es usado para evaluar las vas extrnsecas y comunes. El TF incrustado en las membranas fosfolipidicas y el calcio puede ser agregados a un plasma citratado para gatillar la va extrnseca, y el PT es el tiempo de la adhesin de estos factores hasta la formacin del coagulo. La coleccin de la muestra y la metodologa de manejo es idntica a la usada en la medicin del aPTT, y como el aPTT, el PT puede ser enviado a un laboratorio de referencia o puede ser testeado con un analizador de punto de importancia. Dado que el aPTT evala la va intrnseca y el PT evala la va extrnseca, ambos son tpicamente conducidos simultneamente para proveer el mximo de informacin con respecto a las vas de coagulacin. La prolongacin del PT, as como el de aPTT, ocurre si aproximadamente el 65% de la actividad del factor se pierde. El PT es similar al no afectarse por un bajo nmero de plaquetas. Dado el eventual punto final del ACT, aPTT y PT es la formacin de un coagulo de fibrina a travs de la va comn, deficiencias severas de cualquiera de estos factores en la va comn causa la prolongacin de todos estos test.

Pruebas para fibringeno y el sistema fibrinolitico

Tiempo de trombina El tiempo de trombina evala la conversin de fibringeno a fibrina. La trombina se agrega a una muestra de plasma citratada, y el tiempo de trombina es el tiempo de la adhesin de la trombina gasta la formacin del coagulo. La prolongacin del tiempo de trombina (las referencias varias con el laboratorio conduciendo la prueba) sugiere una deficiencia absoluta del fibringeno, disfibrinogenemia o inhibicin de la trombina por sustancias tales como FDPs o heparina (a travs de un aumento de la actividad de la antitrombina). Fibringeno Los niveles de fibringeno pueden ser estimados con varios mtodos. Un mtodo comn de evaluacin cuantitativa, precipitacin por calor, puede ser poco preciso cuando los niveles de fibringeno son bajos. Mtodos de evaluacin cualitativos para determinar los niveles funcionales del fibringeno, tales como el tiempo de trombina, tpicamente involucran agregan trombina a una muestra de plasma citratado y evaluar la formacin de cogulos. Los niveles bajos de fibringeno pueden estar asociados con condiciones causando ya sea una produccin disminuida de fibringeno (deficiencias heredadas o falla del hgado) o un consumo aumentado de fibringeno (por ej. Coagulacin intravascular diseminada [DIC]). Productos de degradacin de fibrina (FDP) Plasmina disuelve el fibringeno circulante, monmeros de fibrina solubles o fibrina de unin cruzada dentro de un coagulo de sangre. Cuando esto ocurre, los FDPs (tambin conocidos como productos de separacin de fibrina) son producidos. Otro producto de la disolucin de

fibrina de unin cruzada son los d-dmeros. Los FDPs, aunque generalmente se piensan como un indicador de fibrinlisis activa, en realidad solo indican la activacin de plasmina debido a que ellos pueden ser creados por la fibrinogenolisis sin haber formado un coagulo. Los d-dmeros indican una trombosis activa y fibrinlisis debido a que la degradacin de fibrina de unin cruzada es necesaria para producir d-dmeros. Los FDPs tienden a ser elevados en condiciones de formacin excesiva de cogulos y la subsecuente fibrinlisis, y la medicin de los FDPs es a menudo usada como marcador para detectar condiciones protromboticas y fibrinoliticas tales como DIC y enfermedad tromboembolica. La sangre para medir los FDPs deber ser tpicamente colectada en un tubo especializado conteniendo trombina e inhibidor tripsina de soya. Los d-dmeros tambin pueden ser evaluados como un marcador mas especifico de fibrinlisis. El d-dmero tiene la ventaja adicional de ser estable en los tubos de plasma citratado (tapa azul). En la mayora de los laboratorios veterinarios, ambos, los FDPs y los d-dmeros son medidos mediante la metodologa semicuantitativa de aglutinacin de ltex.

Evaluando el sistema de coagulacin

Pacientes con desordenes hemostticos tpicamente se presentan con signos asociados con una hemorragia excesiva o inexplicablemente espontanea. Los signos clnicos a menudo asociados con problemas hemostticos primarios incluyen sangrado de superficies tal como petechiae (por ej., hemorragias localizadas) y equimosis, sangrando de membranas mucosas, sangrado gastrointestinal, epistaxis, hemorragia intraocular y peri ocular, sangrado de mltiples sitios, sangrado quirrgico, y sangrado prolongado de laceraciones e incisiones. Los signos clnicos generalmente asociados con problemas hemostticos secundarios estn tpicamente localizados a solo unos pocos sitios, incluyendo sangrado de cavidad tal como hematomas, hemotorax, hemoabdomen, hemopericardio y hemomediasino; sangramiento en las articulaciones o msculos; y resangramiento luego de la formacin inicial de coagulo. Los pacientes a menudo se presentan con signos clinicos que pueden ser causados por defectos primarios o secundarios (Figura 1). En ocasiones, los pacientes con desordenes hemostticos se presentan para evaluacin antes que el sangramiento excesivo sea clnicamente aparente. Las pruebas de hemostasia son indicadas en la mayora de los pacientes con signos de sangramiento excesivo o inexplicable y tambin en pacientes con un historial que sugiere fuertemente un potencial defecto hemosttico (por ej., exposicin reciente a un raticida anticoagulante), aun si la hemorragia no es clnicamente obvia. Aunque conocimiento solido de los test disponibles para la hemostasia es esencial para hacer un diagnostico, tambin es muy importante aplicar las pruebas en progresin lgica. En pacientes estables, las pruebas hemostticas pueden ser realizadas en una forma secuencial y los resultados interpretados antes que mas pruebas sean necesarias. Sin embargo, es a menudo aconsejable el realizar un pequeo panel inicial de pruebas de muestreo, particularmente en pacientes presentando emergencias, y entonces interpretar los resultados colectivos de su perfil hemosttico. La decisin de si empezar con una evaluacin de hemostasia primaria, hemostasia secundaria, o ambas es ayudada por un buen examen fsico y el historial. Una base de datos mnima para muestrear a un paciente con un desorden hemosttico sospechado debera incluir un

completo conteo de clulas rojas (incluyendo conteo de plaquetas), un BMBT, y ya sea un ACT o ambos un aPTT y un PT (Figura 7). En pacientes con sospecha de desorden hemosttico primario, los nmeros de plaquetas deben ser evaluados primero. Si el conteo de plaquetas es mayor de 35.000 a 50.000 plaquetas/ul (por ej., una trombocitopenia suave a moderada), una trombocitopenia es probable que no sea la causa del sangrado. Un BMBT debe ser realizado para evaluar la funcin de plaquetas. Si el BMBT es normal, defectos hemostticos primarios son muy poco probables de ser la causa del sangrado, y la hemostasia secundaria debe ser evaluada. Si el BMBT es prolongado, un problema de funcin de plaquetas existe y la sangre debe ser enviada para un testeo de vWf. Si las medidas de vWf son normales y se sospecha an de un dficit hemosttico primario, las pruebas de funciones especficas de plaquetas deben ser consideradas. Las pruebas de funcin de plaquetas deberan ser fuertemente consideradas en razas que han mostrado tener defectos de plaquetas intrnsecos (por ej., gatos persas, spitz, otterhounds, basset hound, cocker spaniels, landseers, gran pirineos; ver cuadro penltimo). Sin el conteo de plaquetas es menor de 35.000 a 50.000 plaquetas/ul, una marcada trombocitopenia de esta magnitud es probable que sea el causante del sangrado, y las causas de una trombocitopenia primaria deberan ser consideradas. El BMBT no esta indicado en pacientes con una trombocitopenia marcada dado que los inadecuados nmeros de plaquetas pueden llevar a sangrados prolongados tiempos de sangrado aun en presencia de una adecuada funcin de plaquetas. La hemostasia secundaria debera aun ser evaluada (a travs de un ACT o ambos un aPTT y un PT) debido que a otro defecto hemosttico tambin podra estar presente. Una coagulo Pata tsica tal como el DIC deber ser altamente considerada si el ACT o el aPTT y el PT se prolongan en presencia de trombocitopenia, especialmente si hay signos clnicos consistentes con DIC o un proceso de enfermedad confirmado que se conoce que causa DIC. Testeo de FDP y ddmeros puede ayudar a diagnosticar DIC. El envenenamiento por raticida tambin debera ser considerado debido a que los raticidas anticoagulantes pueden prolongar los tiempos de coagulacin y (por razones inexplicables) causar trombocitopenia. Cusas aisladas de trombocitopenia marcada deberan ser seguidas diagnsticamente si el ACT o ambos, el aPTT y el PT son normales (ver cuadro, ante penltimo). En pacientes con sospecha de desordenes hemostticos secundarios, el ACT o preferiblemente, el aPTT y PT deberan ser evaluados primero. En la presencia de un adecuado conteo de plaquetas, un prolongado aPTT o ACT y un normal PT sugiere un defecto especifico en la va intrnseca que, en muchas instancias, es debido a una deficiencia congnita de factor coagulante (ver cuadro final). Las deficiencias de la va intrnseca incluyen, particularmente en perros macho, deficiencia de factor VIII (hemofilia A) o deficiencia de factor IX (hemofilia B) y particularmente en gatos, deficiencia de factor XII (la que es subclnica). En contraste, un PT prolongado y un normal aPTT o ACT sugiere un defecto especfico en la va extrnseca. Mas comnmente, los defectos de va extrnseca especifica ocurren con un envenenamiento de raticida anticoagulante debido al factor VII, en la va extrnseca, es el factor de coagulacin vitamina kdependiente con la vida media mas corta y por lo tanto el factor que tiene a ser reducido primero a medida que la toxicosis se desarrolla. La deficiencia congnita de factor VII debe ser tambin considerada en pacientes con defectos especficos de va extrnseca. La prolongacin de ambos, el aPTT (o ACT) y el PT sugieren ya sea una deficiencia congnita aislada de un factor en la va comn

o ms comnmente, una deficiencia o inhibicin de mltiples factores en las vas intrnseca, extrnseca y/o comn. Las causas adquiridas comunes de deficiencias de multi factor incluyen avanzada toxicosis por raticida anticoagulante (afectando los factores vitamina k-dependientes II, VII, IX y X), falla del hgado, y una coagulopatia tsica como el DIC. La inhibicin de mltiples factores puede ser causada por sobredosis de heparina o altos niveles de FDPs circulantes asociados con DIC. Los tiempos de coagulacin (por ej., aPTT y PT) deberan ser revaluados para excluir errores de laboratorio en pacientes con una alta sospecha de desordenes hemostticos secundarios y adecuado conteo de plaquetas en combinacin con unos resultados iniciales normales de aPTT y PT. Deficiencias de factor inusuales (tales como deficiencia de factor XIII) deben ser consideradas si los resultados de aPTT y PT son aun normales luego de repetir las pruebas. Las pruebas de funcin especializada de plaquetas tambin deberan ser indicadas.