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OBSERVACIONES SOBRE SEPSIS HOSPITALARIA EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA, CORDOBA COLOMBIA. 2008

ANA CRISTINA BAQUERO OSTEN PAULINA BERDELLA SIERRA MARIA XIMENA DIAZ MARTINEZ

UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA MONTERIA- CORDOBA 2008

OBSERVACIONES SOBRE SEPSIS HOSPITALARIA EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA, CORDOBA COLOMBIA. 2008

ANA CRISTINA BAQUERO OSTEN PAULINA BERDELLA SIERRA MARIA XIMENA DIAZ MARTINEZ

Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar el titulo de Bacterilogo

Asesor Metodolgico MARA FERNANDA YANIOTH

Asesor de contenido LINDA CHANS CHANS

UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA MONTERIA- CORDOBA 2008

El jurado calificador del trabajo no se hace responsable de las ideas emitidas por los autores (Artculos 46, Acuerdo 006 de mayo 29 de 1979, Concejo Directivo Universidad de Crdoba)

Nota de Aceptacin

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--------------------------------------------------Presidente del jurado

-------------------------------------------------Jurado

--------------------------------------------------Jurado

Montera 29 de Abril de 2008

DEDICATORIA

A Dios quien me dio la vida y me ha guiado, permitindome alcanzar las metas propuestas. A mi hija Mara Paulina, que ha sido siempre una luz en mi camino y la fuerza que me impulsa para seguir adelante. A mis Padres por su gran comprensin, apoyo y confianza en todo momento. A mi ta Olivia por su apoyo incondicional cuando ms lo he necesitado. Paulina

Gracias a Dios todo poderoso por darme la vida y permitirme alcanzar mis objetivos profesionales. A mis padres por darme el amor, cario, comprensin y brindarme el apoyo necesario en este nuevo reto en mi vida. A mis hermanos por ser ejemplo de superacin.

Maria Ximena

Gracias a Dios todo poderoso por darme la vida y permitirme alcanzar mis objetivos profesionales. A mis padres por darme el amor, cario, comprensin y brindarme el apoyo necesario en este nuevo reto en mi vida. A mis hermanos por ser ejemplo de superacin.

Ana Cristina

AGRADECIMIENTOS

Las autoras expresan sus agradecimientos a:

Alberto Mestra Pineda, por su orientacin. Linda Chans Chans, por su asesora y apoyo incondicional. Mara Fernanda Yanioth, por la orientacin permanente en la metodologa del trabajo Los miembros del hospital san jernimo de Montera por permitir realizar el presente estudio Los miembros del jurado Calificador. Docentes de la facultad de ciencias de la salud de la universidad de Crdoba.

A todas aquellas personas que de alguna u otra manera contribuyeron para la realizacin del presente estudio

TABLA DE CONTENIDO

LISTA DE CUADROS

LISTA DE GRAFICAS

LISTA DE ANEXOS

GLOSARIO DE TERMINOS

Antibiticos: Comprometido: Catter intravenoso: Dilisis: Enfermedad, disfuncin o fallo de mltiples rganos: Fiebre: Gastroenteritis: Hipotermia: Hiperventilacin: Infeccin nosocomial: Infeccin adquirida en la comunidad: IV: Microorganismo: Peritonitis: Sepsis: Septicemia: Tratamiento de amplio: espectro Taquicardia: Traqueostoma: UCI: Ventilacin mecnica:

Tratamiento utilizado para las infecciones Debilitado Pequeo tubo para administracin de fluidos en la vena Rin artificial Enfermedad que afecta a ms de un rgano o que compromete diferentes sistemas. Temperatura corporal elevada Inflamacin del estmago o del intestino Disminucin de la temperatura corporal Respiracin anormalmente rpida Infeccin adquirida dentro del hospital Infeccin adquirida fuera del hospital Intravenoso Germen infectante Infeccin de la cobertura del intestino La respuesta corporal a la infeccin Envenenamiento de la sangre Tratamiento dirigido a un gran nmero de diferentes microorganismos Ritmo cardaco elevado Insercin de un tubo directamente dentro de la Trquea a travs de un orificio hecho en la piel Unidad de Cuidados Intensivos Mquina de respiracin

RESUMEN.

Se realiz un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San jernimo de la ciudad de Montera septiembre 2007 Febrero 2008, con el objetivo de valorar las infecciones nosocomiales y especficamente, Identificar los microorganismos aislados en hemocultivos, cultivos de secrecin bronquial, orina y punta de catter. La valoracin de la sepsis se mostr en mayor proporcin para las muestras de secrecin bronquial 41(34.1%), siguindole en su orden los hemocultivos 30(25.0%), urocultivos (22.5%) y punta de catter 15(12.5%). Los

microorganismos identificados correspondieron a Pseudomona spp, Stafilococos aureus, Stafilococos epidermidis, Klebsiella spp, Acinetobacter, Candida albicans, Candida spp, Echerichia coli, Citrobacter, Acinetobacter y proteus. Las infecciones nosocomiales observadas en el presente estudio no mostrraron diferencias significativas entre sexos e indicarn tendencias para rangos de menor edad. Por los resultados encontrados se recomienda la implementacin educacional sobre infecciones nosocomiales as como tambin la vigilancia permanente de las condiciones higinico locativas en la bsqueda de minimizar los riesgos de las infecciones que se dan a nivel del centro hospitalario.

ABSTRAC

Se realiz un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San jernimo de la ciudad de Montera septiembre 2007 Febrero 2008, con el objetivo de valorar las infecciones nosocomiales y especficamente, Identificar los microorganismos aislados en hemocultivos, cultivos de secrecin bronquial, orina y punta de catter. La valoracin de la sepsis se mostr en mayor proporcin para las muestras de secrecin bronquial 41(34.1%), siguindole en su orden los hemocultivos 30(25.0%), urocultivos (22.5%) y punta de catter 15(12.5%). Los

microorganismos identificados correspondieron a Pseudomona spp, Stafilococos aureus, Stafilococos epidermidis, Klebsiella spp, Acinetobacter, Candida albicans, Candida spp, Echerichia coli, Citrobacter, Acinetobacter y proteus. Las infecciones nosocomiales observadas en el presente estudio no mostrraron diferencias significativas entre sexos e indicarn tendencias para rangos de menor edad. Por los resultados encontrados se recomienda la implementacin educacional sobre infecciones nosocomiales as como tambin la vigilancia permanente de las condiciones higinico locativas en la bsqueda de minimizar los riesgos de las infecciones que se dan a nivel del centro hospitalario.

1. INTRODUCCION

Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario tanto las endmicas como las epidmicas son un importante problema notable en la

actualidad por la morbilidad y mortalidad que producen. Wenzel y colaboradores, determinaron que del 33 al 45% de todas las sepsis o de las infecciones pulmonares nosocomiales se presentaban en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que es un rea que solo representa habitualmente entre el 5 al 10% del total de camas del hospital. Desde 1985 hasta ahora cada vez es ms evidente el regreso al pasado, las enterobacterias mantienen su importancia, pero los estafilococos son de nuevo los

microorganismos ms frecuentes en la mayora de las infecciones, debido a la frecuencia con que se manifiesta en nuestro medio y su importancia en el proceso asistencial en el paciente crtico. (Hernndez .2002).

Estas infecciones afectan ms las reas hospitalarias donde se atienden pacientes en estado crtico como la UCI La preocupacin por estas infecciones llev al desarrollo de una verdadera disciplina en la epidemiologa hospitalaria en las ltimas tres dcadas y a la creacin de programas de control de infecciones Nosocomiales (IN) en los Estados Unidos de Norteamrica y en todo el mundo. El impacto en la prevencin y control de IN depende de un programa activo y efectivo de control, como se demostr en el proyecto SENIC (Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control Project) donde se logr una disminucin en el 32% de estas infecciones. (Alpuche 2002) La (IN) es uno de los indicadores de calidad de una institucin de salud. No slo representa una gran carga econmica para los pacientes e instituciones sino que, paradjicamente, adiciona gravedad a la condicin biolgica por la que el paciente se hospitaliza y para la que busca alivio. La deteccin temprana y el tratamiento

oportuno de la IN es un punto importante en el manejo de los casos, pero ante todo la prevencin es el primer paso, el ms barato y efectivo de vital importancia, en donde dichas estrategias estn implcitas en los procesos de calidad que deben gestionarse en cualquier institucin.(Cceres 2000). La (IN) es un evento adverso que afecta negativamente la evolucin del paciente hospitalizado. Las estrategias de prevencin y control se fundamentan en el conocimiento de la epidemiologa de las infecciones adquiridas a nivel institucional.(Hernndez 2000). En pases desarrollados las IN representan 5 a 10 casos por cada 100 ingresos. En los Estados Unidos de Norteamrica, en 1986 representaron gastos por 2.5 billones de dlares en cuidados directos del paciente para 1992 su costo ascendi a 4.5 billones de dlares, el porcentaje IN por 1,000 pacientes da se increment en un 36% durante el periodo de 1975 a 1995 y causan anualmente 88,000 muertes (una muerte cada 6 minutos), ubicndose como la decimatercera causa de muerte. (Alpuche 2002)

2. OBJETIVOS

2.1. GENERAL

Determinar la presentacin de sepsis en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de la E.S.E Hospital San Jernimo de Montera, septiembre de 2007 a febrero de 2008. Crdoba Colombia

2.2. ESPECFICOS

Caracterizar a los pacientes segn edad, sexo y causa de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Identificacin de los microorganismos aislados en hemocultivos, cultivos de secrecin bronquial, orina y de punta de catter Valorar la evolucin de los pacientes diagnosticados con sepsis, motivo del presente estudio Contribuir con los resultados obtenidos a minimizar los riesgos de las infecciones nosocomiales.

3. MARCO REFERENCIAL

3.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

3.1.1

Consideraciones

generales.

Las enfermedades infecciosas son

actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar de los descubrimientos de cientos de agentes antimicrobianos cada vez ms potentes y efectivos. La Infeccin Intrahospitalaria (I.I.H.) adquiere cada da mayor relevancia por su frecuencia o importancia econmica, social y de salud. En Cuba se reportan las tasas de IIH ms altas en los siguientes hospitales por orden decrecientes: Clnicos Quirrgicos, Peditricos y Ginecobsttricos (MINSAP. 1998).

Entre el 5 y el 10% de los pacientes que ingresan a hospitales de EE UU adquieren una o ms infecciones dentro del hospital. Una cuarta parte de esas infecciones nosocomiales estn representadas por infecciones de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). De estas ltimas, el 70% son producidas por microorganismos resistentes a antimicrobianos; constituyendo este ltimo, un problema de salud global por s solo. El alto grado de resistencia por parte de estos microorganismos es una de las razones ms relevantes que contribuyen a incrementar el nmero de muertes en los casos de infeccin nosocomial. Los bacilos Gram-negativos son los primeros responsables de infeccin nosocomial.
(Martn, 2003).

La prevalencia indicada coincide con otras investigaciones que

indican que hoy en da, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, las cuales representan ms de 20 % de todas las informadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de mtodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos endotraqueales.(Megowan 1991).

En Cuba, la primera causa de muerte est dada por la neumona nosocomial, (Soler
1995)

que junto a infecciones en otras localizaciones constituyen

un grave

problema de salud en las UCI; sin embargo, sus registros suelen efectuarse en el momento de aparicin o cuando el examen bacteriolgico confirma su presencia, pero no se establece correspondencia alguna entre este hallazgo y determinadas condiciones que pudieran dar lugar al proceso sptico, de forma tal que se desconoce su verdadera influencia. La infeccin intrahospitalaria se presenta en todos los hospitales del mundo, con prdida de muchas vidas, consumo de medicamentos y elevados costos.

Precisiones al respecto indican que aproximadamente que el 10% de los pacientes que ingresan a hospitales adquieren una o ms infecciones dentro del hospital
(Burke 2003).

Una cuarta parte de esas infecciones nosocomiales est representada

por infecciones de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aunque la UCI cuenta con menos del 5% de todas las camas de un hospital, en ellas se desarrolla del 20 al 25% del total de las infecciones nosocomiales (Spencer 1994) El 70% de stas es producido por microorganismos resistentes a antimicrobianos (Burke 2003); constituyendo ste un problema de salud global por s solo. 3.1.2 Aspectos epidemiolgicos. Investigaciones relacionadas con la

prevalencia, origen y etiologa de la sepsis, antibioterapia, factores predisponentes y estado actual de las infecciones intrahospitalarias son las siguientes 3.1.2.1 Prevalencia de infecciones nosocomiales. Estudio retrospectivo sobre la ocurrencia de infeccin nosocomial y otras variables previamente seleccionadas en la Unidad de Cuidados Intensivos durante un semestre. Se observ, que de los 327 pacientes ingresados, alrededor de una tercera parte experiment el proceso infeccioso, con predominio en los operados (41,4%). La mayor incidencia de sepsis hospitalaria estuvo relacionada con la intubacin endotraqueal y los accesos perifricos. La sepsis respiratoria baja y las flebitis ocuparon el primer lugar entre las infecciones intrahospitalarias en la Unidad, a expensas fundamentalmente de grmenes gramnegativos; por tanto, se impone aplicar

estrictas medidas de asepsia y antisepsia, que comiencen con el lavado de las manos y finalicen con la acertada valoracin del riesgo/beneficio de un proceder invasivo a emplear, teniendo en cuenta todas sus implicaciones higinico epidemiolgicas. ( Hechavarra 2001) Para conocer la situacin actual de las infecciones intrahospitalarias Se realiz un estudio anual en el Hospital Provincial Clinicoquirrgico Docente "Dr. Gustavo Alderegua Lima" (Cuba) en el perodo comprendido del 1ro de enero de 1994 al 1ro de enero de 1995. Se estudiaron 299 pacientes y se comprob que las sepsis ms frecuentes fueron la respiratoria, las flebitis y las quirrgicas (Bembibre, 1997) Otras investigaciones sobre la temtica fueron desarrrolladas en la UCI del Hospital Clnico Quirrgico "10 de Octubre" de la Havana (Cuba) donde se estudiaron los pacientes ingresados en un perodo de 5 aos y que durante su hospitalizacin presentaron Sepsis Nosocomial (SN); de 1769 ingresos, 337 presentaron SN (19%), se determin la sepsis asociada a la cnula endovenosa como la ms frecuente, seguida de la Neumona nosocomial y la sepsis asociada a las heridas quirrgicas y se estim la repercusin de stas sobre el pronstico final de estos enfermos; de igual forma se detectaron al encamamiento, la intubacin y ventilacin mecnica, la antibioticoterapia insuficientemente

controlada, anestesia, ciruga mltiple y las transfusiones masivas de sangre como los factores de riesgo que con ms frecuencia incidieron en estos

enfermos. (Herrera 2002).

Otra investigacin de importancia corresponde al estudio transversal, retrospectivo de tipo descriptivo sobre la caracterizacin microbiolgica de las infecciones intrahospitalarias de la UCI reportadas durante los aos 2004 y 2005 en el hospital Dr. Mario Muoz Monroy, de Matanzas. El universo lo constituy los 45 casos con sepsis intrahospitalaria en el servicio de terapia intensiva, que fueron estudiados microbiolgicamente durante el perodo sealado. El trabajo de diagnstico de laboratorio se llev a cabo mediante el cultivo de las diferentes muestras de fluidos corporales de los pacientes infectados. especialidad. Se

observ, que la secrecin traqueobronquial constituy la muestra positiva de

mayor frecuencia encontrada, mientras que el hemocultivo fue la de menor positividad. (Restoy 2007)

3.1.2.2 Etiologa de infecciones nosocomiales Las investigaciones sobre aislamiento de agentes infecciosos pone en evidencia la franca prevalencia de grmenes gram negativos encabezados por las Enterobacterias (Jimnez. 2003) El Enterobcter constituye el germen ms frecuente aislado entre los casos de sepsis estudiados, seguidos por la Klebsiella y el Citrobacter, en menor nmero est el Estafilococus epidermidis y la Hafnia; relacionando los grmenes con las localizaciones de las sepsis, la ms frecuente correspondi a la sepsis respiratoria; es precisamente en ella que aparece el mayor nmero de aislamientos predominando los grmenes gram negativos y entre ellos el Enterobcter y la Klebsiella seguidos por la Pseudomona y el Citrobacter. (Restoy
2007).

Otras

investigaciones

reportan

que

los

grmenes

ms

aislados,

corresponden a Klebsiella, Estafilococo, Pseudomona y Escherichia coli; con predominio de las infecciones en hombres. La comprobacin microbiolgica, se realiz en el 30,43 % de los casos y los servicios de mayor reporte se correspondieron con los de atencin a pacientes graves y a los de mayor volumen de ingreso, los grupos de edades geritricas presuponen un factor de riesgo.
(Bembibre, 1997)

3.1.2.3 Antimicrobianos y resistencia. Grmenes Gram negativos fueron los responsables del mayor porcentaje de los casos con SN no obstante el Estafilococo coagulasa positivo presentarse en un nmero apreciable de enfermos. Las Cefalosporinas de tercera generacin solas o combinadas con Aminoglucsidos fueron el tratamiento con mayor efectividad continuada por los Carbapenmicos y las Quinolonas. Se sugiere salvo casos debidamente

justificados destinar el uso de estos antimicrobianos para el tratamiento de este tipo de sepsis as como la intensificacin del conocimiento, prevencin, vigilancia y oportuno tratamiento de las mismas. (Herrera -2002)

El comportamiento de las distintas cepas aisladas frente a los antimicrobianos probados, resaltan resistencia para la Kanamicina, Cefotaxima y la Ceftriaxona, mientras que la Amikacina y el Imipenen resultaron ser los ms sensibles Restoy
2007)

Los antibiticos de mayor resistencia como la Cefotaxima y la Ceftriaxona

son debido al uso indiscriminado de ellos en la terapia por ser potentes y de amplio espectro, lo que ha favorecido su baja sensibilidad (Weinstein 2001) El alto grado de resistencia por parte de estos microorganismos nosocomiales es una de las razones ms relevante que contribuye a incrementar el nmero de muertes en los casos de infeccin nosocomial. (Barraud D. 2002,) Este aumento en la morbilidad y mortalidad, debido al aumento en la resistencia bacteriana, incrementa el riesgo de seleccin inadecuada de antimicrobianos; por ello debemos conocer los patrones de resistencia en cada medio hospitalario ante esos antimicrobianos, tiles en el tratamiento de los diferentes grmenes responsables de la infeccin nosocomial. Frecuencia (Carmona, 2000) 3.3 Diagnstico de infecciones nosocomiales. Investigaciones realizadas por Jaime y otros autores han demostrado que la secrecin traqueobronquial es la muestra positiva ms frecuente encontrada en las UCI (Bentez 2002.) por lo que se resalta la utilidad de su cultivo para el diagnstico etiolgico de la sepsis respiratoria. En las secreciones traqueobronquiales se aislan con mayor frecuencia los grmenes gram negativos, como causa principal de las infecciones respiratorias, destacndose dentro de ellas el Enterobcter (Bentez J,002;). Resultados muy similares a los nuestros obtuvo Eduardo Len en su trabajo, donde demostr que la Amikacina y el Imipenen fueron los antibiticos de mayor sensibilidad a los grmenes aislados (Jaramillo, 2001). En este estudio encontramos que la secrecin traqueobronquial aporta el mayor nmero de aislamiento de grmenes, lo cual est directamente relacionado con que la sepsis respiratoria es la principal causa de sepsis intrahospitalaria que desarrollan los pacientes de terapia intensiva. Los grmenes gram negativos, principalmente las

Enterobacterias son los predominantes de las sepsis nosocomial de nuestra sala de terapia, y slo ante la Amikacina y el Imipenen los grmenes aislados muestran

baja resistencia, siendo significativa lo elevada de la misma ante antibiticos de gram uso en la terapia como es el caso de la Ceftriaxona. 3.3.1. Sepsis y punta de catter. Investigaciones que relacionan la sepsis con la punta de catter se corresponden con estudios realizados en 210 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos en un perodo de 2 aos, a los cuales se les haba efectuado cateterismo centrovenoso percutneo y que desarrollaron sepsis relacionada con catter y/o colonizacin. Del total, 24 de ellos desarrollaron sepsis, lo que represent el 9,5 % de los pacientes cateterizados. Las sepsis sistmicas predominaron en el estudio; todos los pacientes desarrollaron manifestaciones clnicas. La mayor permanencia del catter se asoci con un incremento de la sepsis. Los grmenes que predominaron fueron los gramnegativos. Se coloniz el catter en el 20 % de los pacientes y se aislaron con mayor frecuencia bacterias grampositivas (Martn, 1999), Para determinar el origen de la sepsis por cateterismo intravascular se estudiaron 164 hemocultivos de pacientes con sospecha de sepsis de causa no precisada ingresados en los Servicios Crticos de Atencin al Grave [Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM)] del Hospital "Dr Salvador Allende" del municipio Cerro, Ciudad de La Habana, .Se tomaron 2 muestras de hemocultivos, una obtenida mediante venipuncin perifrica y otra, mediante catter implantado en estos pacientes. Se procesaron las muestras segn tcnica bacteriolgica cuantitativa. Se precis que en 48,39 % de los casos, la sepsis presentada por el paciente era por el catter intravenoso y en el 51,61 % el foco de infeccin se encontraba en otra localizacin. Los microorganismos ms frecuentes aislados fueron 10 cepas de S. aureus (32,26 %); 7 cepas de estafilococos coagulasa negativos (22,58 %) y 6 cepas de bacilos no fermentadores (19,35 %) (Barrios 2001 Otra investigacin de importancia para estudiar la sepsis relacionada a catter correspondi al estudio practicado a 164 catteres empleados para nutricin endovenosa colocados en 127 pacientes con cncer, a quienes se les tom una

muestra simultnea de sangre a travs del catter y una vena perifrica cuando exista sospecha de infeccin o bien cada 7 a 10 das de permanencia del catter. Se calcul la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los hemocultivos como mtodo diagnstico. El cultivo de punta constituy el estndar de oro. En presencia de un hemocultivo transcatter positivo con hemocultivo negativo se identific una sensibilidad de 87,5% y una especificidad de 97,9%, en cambio la presencia de un hemocultivo transcatter negativo y perifrico positivo mostr una sensibilidad de 62,5%. Cuando ambos hemocultivos fueron positivos se identific correctamente la infeccin en el 83,3% de los casos con una sensibilidad de 93,7% y una especificidad de 93,9%. La correlacin diagnstica obtenida para ambos hemocultivos positivos fue de 0,87 y de 0,83 cuando el hemocultivo transcatter fue positivo y el perifrico negativo. (Gonzalez 2004) 3.3.2. Sepsis y urocultivos. Investigaciones descriptivas y prospectivas sobre la incidencia de sepsis urinaria en el paciente instrumentado se realiazaron en 64 pacientes que acudieron a la Consulta de Urologa del Hospital General Docente "Aleida Fernndez Chardiet", por enfermedades urinarias obstructivas bajas que requirieron de instrumentaciones urolgicas, en los meses de julio a diciembre de 1996. Se verific que el cultivo bacteriano fue positivo entre el 30 y 40 % de los pacientes instrumentados. Los sntomas ms frecuentes fueron ardor uretral y fiebre con escalofros. El uso de una tcnica adecuada disminuye la frecuencia de sepsis urinaria. Se recomienda la realizacin de una tcnica correcta por el personal mdico y paramdico que realiza las instrumentaciones. (Gallardo 2000) Estudios para evaluar sepsis urinaria fueron realizados en 211 recin nacidos febriles ingresados y que no hubieran mostrado signos de focalizacin en la evaluacin inicial. La incidencia de infeccin bacteriana severa fue de 17,5 %, del cual hubo 22 sepsis urinaria (10,4 %), 6 bacteriemias aisladas (2,8 %) y 5 meningoencefalitis bacteriana (2,3 %). De los 37 recin nacidos con infeccin bacteriana severa se aisl germen causal en 36 (97,3 %) de los cuales 26 fueron bacterias gramnegativa y 10 grampositiva. Por tipo de infeccin bacteriana severa se observ que predomin en la sepsis urinaria la Escherichia coli en 15/22 de los

pacientes, en la meningoencefalitis el Streptococcus grupo B en 3/5 de los enfermos y en la bacteriemia aislada el Staphylococcus aureus en 3/6. (Daz 1995),. Estudio de vigilancia bacteriolgica de los aislamientos de Escherichia coli en urocultivos procesados en la Seccin de Bacteriologa, con sus correspondientes patrones de sensibilidad antimicrobiana. Se identificaron 538 cepas de Escherichia coli de pacientes con infeccin urinaria, 409 (76%). De las consultas ambulatorias y de los servicios de Urologa y Obstetricia proceda el 54% de los pacientes.La susceptibilidad antimicrobiana fue: imipenem 100%, cefotaxima 96%, cefepima 95%, gentamicina 94%, cefixima 93% y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) 47%. (Villarroel, 2002) La mortalidad y la morbilidad de los pacientes sometidos a ciruga de carcinoma de esfago contina siendo elevada, a pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas y a las mejoras en los cuidados que reciben estos enfermos, en el postoperatorio en las Unidades de Cuidados Intensivos. Segn las series [1, 2] hasta el 40% desarrollan durante el postoperatorio algn tipo de complicacin, siendo las respiratorias las ms frecuentes (21-37%) y las que ms influyen en la mortalidad precoz. Adems, estos pacientes presentan una serie de caractersticas especiales que aumentan el riesgo de presentar complicaciones respiratorias
(Marquez ,2006).

Las causas ms frecuentes que motivaron la solicitud fueron la disnea (29%), la fiebre (21%), la tos (11%) y las arritmias (8%). Los diagnsticos ms frecuentemente realizados fueron la insuficiencia cardiaca (17%), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (15%), la sobreinfeccin respiratoria y/o acumulacin de secreciones bronquiales (13%), la neumona (9%) y la fibrilacin auricular (7%). El 31% de los diagnsticos ha correspondido a agudizacin de enfermedad crnica previamente conocida. Los fallecimientos han sido 19 (15%), porcentaje mayor al global en el servicio de Ciruga General (2%). La media de edad de los fallecidos fue de 82 aos. La mortalidad fue mayor cuando el ingreso se realiz desde urgencias (17 de 91) que cuando se realiz de forma programada (2 de 38). La

causa ms frecuente ha sido el fallo de sutura con peritonitis y sepsis en 5 pacientes. Las causas ms frecuentes que motivaron la solicitud fueron la disnea (29%), la fiebre (21%), la tos (11%) y las arritmias (8%). Los diagnsticos ms frecuentemente realizados fueron la insuficiencia cardiaca (17%), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (15%), la sobreinfeccin respiratoria y/o acumulacin de secreciones bronquiales (13%), la neumona (9%) y la fibrilacin auricular (7%). El 31% de los diagnsticos ha correspondido a agudizacin de enfermedad crnica previamente conocida. Los fallecimientos han sido 19 (15%), porcentaje mayor al global en el servicio de Ciruga General (2%). La media de edad de los fallecidos fue de 82 aos. La mortalidad fue mayor cuando el ingreso se realiz desde urgencias (17 de 91) que cuando se realiz de forma programada (2 de 38). La causa ms frecuente ha sido el fallo de sutura con peritonitis y sepsis en 5 pacientes. (Soler .2002) 3.4 Estado actual. Actualmente se estima que el problema ha empeorado por la invasin de la tecnologa, la atmsfera agitada, la gran cantidad de personas dedicadas a la atencin de los enfermos, el ingreso de pacientes cada vez ms aosos y graves, Bennet 1994). con nuevas y debilitantes enfermedades infecciosas (sida); la resistencia incrementada de determinados grmenes y los mltiples tratamientos antimicrobianos simultneos, que han convertido a la UCI contempornea en un lugar donde abundan las sepsis nosocomiales. (Pinner 1995). La mayora de los infectados en la UCI son pacientes politraumatizados o posoperados graves, que experimentan un sndrome de reaccin inflamatoria sistmica (SRIS) y obligan a inmediatas intervenciones invasivas con fines de diagnstico teraputicos, de modo tal que al violarse la integridad de la barrera mucocutnea defensiva, se impone acudir al monitoreo y apoyo vital orgnico cruento, que favorecen la colonizacin de agentes patgenos resistentes (Simmons
1995).

la

exacerbacin

de

la

virulencia

de

la

flora

gramnegativa endgena. (Sakuraik 1995).

La neumona bacteriana es la infeccin intrahospitalaria ms frecuente en los enfermos ingresados en la UCI y con mayor mortalidad (20 a 50 %), que puede ser extrema (90 %) en aquellos con el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). (Bennet 1995) Con independencia de los principales factores de riesgo, tambin se citan la prdida de sangre de ms de 1 200 mL, la edad mayor de 65 aos y la inhalacin preoperatoria de broncodilatadores. Merecen especial atencin la ventilacin artificial y su duracin, porque la intubacin endotraqueal no solo facilita la contaminacin y aspiracin pulmonar de microorganismos, sino la promocin de secreciones y acumulacin de bacterias alrededor del manguito (coff) del tubo endotraqueal. (Almirall 1995) Segn Polk, 1997). la actual epidemia silente de neumona nosocomial por grmenes gramnegativos es inherente al nuevo paciente endeble y sustentado por el avance tecnolgico de la terapia sustitutiva en la UCI. Aun as, la evolucin de estas infecciones revela que ante tantos avances cientficos comprometedores, el mdico contribuir a controlarlas categricamente y a reducir sus tasas de morbilidad. (Bennet 1995). solamente con la aplicacin estricta de sabias medidas imperecederas, que van desde el lavado de las manos hasta una acertada decisin al valorar el riesgo/beneficio de cualquier proceder invasivo a utilizar, incluidas todas sus implicaciones higienicoepidemiolgicas. A pesar del desarrollo

tecnolgico alcanzado, este no ha resuelto aun las dificultades para diagnosticar la neumona.

3.1. MARCO BIBLIOGRAFICO El trmino nosocomial se deriva de la palabra griega noso (enfermedad) y komeion (tener cuidado de) y hace referencia al lugar donde se cuidan las enfermedades. (Membreo J. 2004). Las infecciones nosocomiales son aquellas que no estn presentes, ni en periodo de incubacin cuando el paciente ingresa al hospital, y en general se considera que stas se presentan posterior a las 72 horas de ingreso al centro asistencial. Una infeccin nosocomial prolonga el tiempo de estancia hospitalaria, incrementa la mortalidad, eleva los costos de atencin y afecta la calidad de vida del individuo durante la recuperacin de su enfermedad de base. (Alpuche 2002)

Las infecciones nosocomiales ha presentado variaciones a travs del tiempo y en el inicio los patgenos predominantes detectados fueron Gram positivos como Streptococcus spp y Staphylococcus spp. Con la introduccin de los antibiticos se llev a cabo una disminucin de las infecciones causadas por estos organismos y las infecciones pasaron a ser producidas principalmente por bacterias Gram negativas. A finales del milenio pasado las infecciones por bacterias Gram po2sitivas han reaparecido como patgenos predominantes en algunas partes del mundo y se le suma el incremento de casos causados por hongos. A pesar de ello las bacterias Gram negativas todava se encuentran entre los principales agentes etiolgicos a nivel mundial. (Alpuche 2002)

3.2.1.

Agentes causales: pertenecen a los siguientes grupos:

3.2.1.1. Bacterias gram negativas: Enterobacter: Contiene 12 especies que habitan el suelo y el agua, en menor grado el intestino grueso del hombre y los animales. 8 especies de las 12 se han asociado con enfermedades humanas. Son microorganismos mviles que proliferan en los medios usados para el aislamiento de bacilos entricos; las infecciones clnicas se producen generalmente en pacientes con problemas

subyacentes y muchas de ellas son nosocomiales, son capaces de infectar cualquier tejido del organismo. (Carpenter. 2004).

Pseudomonas aeruginosas: El gnero Pseudomonas es un complejo compuesto por muchas especies de bacilos gram negativos, aerobios y no fermentadores que habitan en los suelos y el agua.

Una de sus caractersticas es su capacidad para sobrevivir con un mnimo de requerimientos nutricionales, lo que le permite desarrollarse incluso en agua destilada. Estas capacidades le permiten colonizar jabones y soluciones desinfectantes, representando un peligro particularmente en inhaloterapia. Es una de las ms frecuentes causas de neumona en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos y de bacteriemias particularmente en pacientes

inmunocomprometidos. Puede infectar cualquier tejido o sitio corporal, la lesiones localizadas ocurren en los pulmones, quemaduras, heridas, piel, cornea y vas urinarias. (Carpenter 1991) Acinetobacter: son saprofitos ubicuos, de baja virulencia son causa de infeccin nosocomial y adquiridas en la comunidad. Los avances en la inmunosupresin as como uso frecuente de tcnicas invasivas han permitido a esta, superar a bacterias Gram positivas como principales causantes de morbilidad nosocomial Estn ampliamente distribuidas en el agua y en el suelo, ocasionalmente pueden cultivarse de fuentes humanas: esputos, orina, heces, secreciones vaginales. Es el microorganismo ms comn transportado por el personal intrahospitalario,

coloniza el 45% de sitios de traqueostoma de pacientes internados. Crecimiento a pH cido con T ms bajas puede aumentar capacidad para invadir tejidos desvitalizados. (Prez 2003) Es un germen patgeno oportunista sobre todo de las vas respiratorias, causa Infecciones asociadas con intubacin endotraqueal y empleo de instrumento de asistencia ventilatoria como los respiradores. (Carpenter 1991)

Klebsiella: El gnero klebsiella est formado por 5 especies: k. neumoniae, k oxitoca, k plantcola, k terrgeno y k del grupo 47. La mayora presenta una cpsula y es el principal determinante de su patogenicidad adems de la produccin de endotoxinas. El principal miembro del gnero es klebsiella neumoniae este puede causar una neumona primaria adquirida en la comunidad en pacientes inmunocomprometidos; pero generalmente es causa de neumona nosocomial. Puede dar lugar a formacin de abscesos, necrosis del parnquima pulmonar. (Prez 2003)

Escherichia coli: Existen 6 especies del gnero pero solo 5 causan infeccin en el hombre. Es habitante facultativa del intestino grueso. Es la principal causa de infeccin de vas urinarias tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad
(Carpenter 1991)

3.2.1.2. Bacterias gram positivas: Estafilococos: Los estafilococos forman parte de la flora normal de la piel humana y de los sistemas respiratorios y digestivos, tambin se les encuentra en el aire y el ambiente. Son bacterias gram positivas que pueden ser divididas en 2 grupos en base a la produccin de coagulasa negativa y positiva. Hay 23 especies identificadas; pero las 3 especies que se encuentran con mayor frecuencia son: Estafilococos aureus: Es altamente hemoltico, produce coagulasa y pigmentos amarillos y fermenta el manitol; Estafilococos epidermidis: No es hemoltico y es coagulasa negativo; Estafilococos saprophyticus.

Son los segundos en frecuencia, de manera que, hasta hace una dcada, S. aureus era el patgeno nosocomial ms frecuente. En la actualidad se han detectado cepas resistentes a los antimicrobianos habituales (S. aureus meticiln resistente o SAMR) que slo son sensibles a la vancomicina y que son responsables de autnticas epidemias en los hospitales, sobre todo en las UCI. S. epidermidis es el agente causal de bacteriemias por catteres, debido a su facilidad para adherirse a los mismos, as como a las vlvulas protsicas.
(Carpenter 1991).
(6,9)

3.2.1.3. Otros microorganismos Virus. Son responsables de infecciones nosocomiales de especial inters. El virus de la hepatitis B (HBV), de transmisin parenteral, representa un agente de alto riesgo de infeccin nosocomial, tanto para los pacientes (transfusiones, hemodilisis), como para el personal hospitalario (punciones accidentales). Por ello resulta fundamental tomar precauciones especiales, como la deteccin sistemtica del HBsAg en las bolsas de hemoderivados o la vacunacin del personal. El virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o virus del SIDA tambin es de transmisin parenteral, pero es menos transmisible que el HBV, de manera que, por ejemplo, el riesgo de contagio tras una puncin accidental con material contaminado es del 1%. Se ha observado que la incidencia del SIDA entre el personal hospitalario es similar a la de la poblacin general. Otras infecciones con una virulencia especial en el medio hospitalario son las causadas por el virus de la gripe o por el virus respiratorio sincitial (SRV). (Carpenter 1997).

Hongos. Candida albicans es un hongo levaduriforme responsable de infecciones en sujetos inmunocomprometidos, o en aqullos sometidos a antibioterapia o nutricin parenteral prolongadas. La infeccin suele responder a la supresin de dichos factores, as como a la administracin de tratamiento anti fngico. Los pacientes inmunocomprometidos tambin presentan infecciones por Aspergillus y mucormicosis. (Gardner 1997). 3.2.2. Mecanismo de transmisin. En el medio hospitalario, los pacientes pueden contraer la infeccin a partir de los microorganismos del ambiente (va exgena) o a partir de su propio medio interno, como sucede en los sujetos inmunodeprimidos (va endgena). (Navarrete 999)

Los asociados a fuentes endgenas se presentan en la flora normal del paciente, como en el caso del tracto intestinal. La contaminacin exgena es causada por el movimiento de microorganismo desde fuentes externas, como la flora normal residente en las manos y la piel del personal de la salud, el instrumental biomdico

contaminado y el medio ambiente hospitalario. La aparicin de infecciones nosocomiales est vinculada tambin con el nmero de manipulaciones a las que est sometido el paciente y una serie de factores de riesgo en relacin con la transmisin desde fuentes externas. (Hechavarria 2001) El personal que cuida de los pacientes ha sido implicado como reservorio y vector de brotes, un ejemplo es que la transmisin de Pseudomonas a travs de sus manos se ha postulado como un mecanismo frecuente en infecciones de este tipo, aunque solo los que atienden a pacientes fuertemente contaminados pueden ser colonizados. Este microorganismo llega a las instituciones hospitalarias a travs del agua del grifo, por los desages, en suministros lquidos diversos e, incluso, con los ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora de las personas hospitalizadas. Por lo que los hospitales han sido considerados como uno de los principales reservorios de P.aeruginosa, que contribuye a su diseminacin ambiental y persistencia. La incidencia vara en dependencia de la complejidad de esas instituciones, la ms elevada es en grandes hospitales y en aquellos con actividad docente. La sala de ingreso, segn sea general o (UCI), es otro factor vinculado con las infecciones nosocomiales. Se plantea que estas ltimas tienen el ndice de incidencia ms alta. Cuando los grmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente como estriles, tiene lugar la infeccin. (Cceres 2000).

3.2.3. Factores de riesgo. La dinmica de las infecciones adquiridas en UCI es compleja y depende de la contribucin de las condiciones del husped, de los agentes infecciosos y de las maniobras a que se somete el paciente en la UCI. De forma pragmtica se clasifican los factores de riesgo en intrnsecos y extrnsecos. Son factores intrnsecos los que dependen de las condiciones del enfermo y extrnsecos aquellos dependientes del medio que le rodea.

3.2.3.1. Factores de riesgo intrnsecos. Edad. La edad est considerada como un factor de riesgo para padecer complicaciones infecciosas. Las edades muy

extremas de la vida se correlacionan con un mayor riesgo de padecer infeccin nosocomial durante la estancia en UCI. Enfermos de edad avanzada pueden presentar disminucin de los mecanismos de defensa, y por consiguiente un aumento del riesgo de adquirir enfermedad nosocomial durante su ingreso en unidades de cuidados intensivos. Cceres .2000). En un estudio prospectivo en cinco UCIs francesas, hallaron seis factores de riesgo independientes, los cuales se asociaban con altas tasas de incidencia de infeccin adquirida en UCI. Uno de ellos fue la edad mayor de 60 aos.
(Navarrete 1999)
(4)

Las alteraciones de los mecanismos de defensa. Los mecanismos de defensa inespecficos y/o especficos en los pacientes que ingresan en UCI pueden estar alterados bien debido a las enfermedades de base, como resultado de intervenciones mdicas o quirrgicas, o bien de forma gentica, manifestando: respuesta inmune normal debilitada, o efectividad de las clulas fagocitaras disminuida. Hechavarrial 2001) En el estmago la barrera qumica natural, como es el PH, se encuentra neutralizada por la administracin de antihistamnicos anti- H2 o anticidos que permiten el crecimiento de flora entrica. Por otra parte, los mecanismos fisiolgicos para la evacuacin y aclaramiento de secreciones orgnicas se encuentran alterados por la canalizacin con tubos endotraqueales, sondas nasogstricas y catteres vesicales. De igual modo, situaciones de gravedad como el estado de coma, disminuyen los reflejos y de deglucin y permiten la aspiracin de contenido gstrico y flora atpica hacia el rbol respiratorio. Todo lo dicho permite el paso de microorganismos desde sus nichos naturales a otras localizaciones donde son capaces de producir infeccin. As puede suceder que las Enterobacterias pasen del tracto digestivo a las vas respiratorias, colonizndolas y posteriormente provocando infeccin o neumona.
(Cceres 1999)

La alimentacin y nutricin. La alimentacin de los pacientes ingresados en UCI puede ser deficiente debido a las condiciones de intubacin, nivel de conciencia, etc. El estado de gravedad unido al stress que dicho ingreso supone, favorece la malnutricin por aumento de las demandas metablicas. A ello contribuyen los tejidos desvitalizados, el dficit de perfusin. La infeccin causante de fiebre y taquicardia mediadas por catecolaminas, citokinas y productos bacterianos (como endotoxinas, proteasas, etc.) desencadenan una respuesta fisiolgica con aumento del consumo de oxgeno. El dficit nutricional se ha asociado con prolongacin de la estancia en la UCI (Prez 2001) Otras publicaciones concluyen que unas condiciones nutricionales deficientes constituyen un factor predisponente para adquirir infeccin nosocomial, tales como neumona, infeccin del tracto urinario, bacteriemia o infeccin de la herida quirrgica (Hechavarria 2001)

La enfermedad de base.

Algunas enfermedades de base interfieren en los

mecanismos de defensa especficos del enfermo. Por ejemplo, pacientes con neoplasias malignas pueden presentar una respuesta inmune alterada como resultado de su enfermedad o de terapias que disminuyen el nmero de clulas fagocitaras efectivas y alteran la respuesta inmune. (Cameron 1998). Los pacientes graves y traumatizados pueden presentar alteraciones de la funcin de linfocitos T y B disminuyendo la resistencia a las infecciones (Weinstein 1998). Los cuadros clnicos que pueden influir ms en el desarrollo de infeccin nosocomial son: diabetes, cncer, insuficiencia renal crnica, neutropenia, cirrosis, cuadros que cursen con alteracin de la conciencia, lceras de decbito, etc.
(Cameron 1997)

3.2.3.2. Factores de riesgo extrnsecos. uracin de la estancia en la unidad. La gravedad de la enfermedad y la

utilizacin de tcnicas invasivas estn intrnsecamente relacionadas con la duracin de la estancia media. Cuando el paciente ingresado en la UCI sobrepasa

las 48 horas existe una fuerte correlacin con el aumento del riesgo de infeccin nosocomial (Barboza 2003)

Tcnicas invasivas.

La medicina intensiva ha evolucionado en las ltimas

dcadas hasta convertirse en una forma de atencin mdica de alta tecnologa, basada en la utilizacin habitual de procedimientos como ventilacin mecnica, estrecha monitorizacin metablica y hemodinmica, hemodilisis, hemofiltracin arteriovenosa, monitorizacin de la presin intracraneal y administracin de gran variedad de potentes frmacos. Dicha tecnologa, se aplica a pacientes en condiciones cada vez ms crticas. (Edmond 2000) 3.2.4. Sepsis. La sepsis representa una de las principales nosocomiales. infecciones

Puede definirse como la respuesta del organismo a la infeccin.

La infeccin est causada por microorganismos o grmenes (normalmente bacterias) que invaden el organismo. Puede limitarse a una regin en particular del organismo (p.ej., un absceso dental) o puede diseminarse por la sangre (lo cual se denomina a veces septicemia. (Bone. 2004) La infeccin que origina la sepsis puede adquirirse fuera del hospital (y entonces se denomina adquirida en la comunidad), o dentro del hospital (y entonces se llama nosocomial). Las infecciones adquiridas en el hospital son generalmente ms difciles de tratar que las adquiridas en la comunidad porque: El microorganismo es ms peligroso para el enfermo, el enfermo ya se encuentra en una situacin grave, el microorganismo puede ser resistente a tratamientos usados normalmente debido al uso extendido de antibiticos en el hospital.
(Bone . 2004)

La sepsis se desarrolla ms frecuentemente en personas que

ingresan en el

hospital con enfermedades graves debido a, La enfermedad subyacente, el uso previo de antibiticos, la presencia en el hospital de bacterias resistentes a los antibiticos y el hecho de que con frecuencia requieren un catter intravenoso, un catter urinario o drenaje de heridas. (Bone 2004)

3.2.4.1. Clasificacion de la sepsis. La sepsis se presenta en tres formas o fases diferentes: Sepsis no complicada, Sepsis grave y Shock sptico. En algunas personas la enfermedad progresa a travs de las tres fases. Aunque el paciente reciba un tratamiento ptimo (el mejor o el ms favorable), algunos pacientes pueden no responder al tratamiento, y pueden desarrollar alteracin en la funcin de varios rganos y morir. Sepsis no complicada. La sepsis no complicada, que es la que se presenta en casos de gripe u otras infecciones virales, gastroenteritis, o absceso dental, es muy frecuente y la sufren millones de personas cada ao. La mayora de ellas no necesitan tratamiento hospitalario. (Rueda .2000)

Sepsis grave. Se estima que ms de 750.000 personas desarrollan sepsis cada ao en Norte Amrica y que la estimacin es similar en Europa. Todos los casos deben ser tratados activamente en el hospital. La sepsis grave aparece cuando la sepsis se acompaa de problemas en uno o ms rganos, como el corazn, los riones, los pulmones o el hgado. (Edmond 2000) Debido a la presencia de problemas en los rganos vitales, los pacientes con sepsis grave se encuentran generalmente muy enfermos y es ms probable que mueran (aproximadamente el 30%-35% mueren) que los enfermos con sepsis no complicada. (Rueda.2000)

Shock sptico. El shock sptico aparece cuando la sepsis se complica de una disminucin de la presin sangunea que no responde al tratamiento usual (administracin de fluidos) y conduce a problemas en uno o ms rganos, como se ha descrito antes. En esta situacin, el organismo no recibe suficiente cantidad de oxgeno para funcionar apropiadamente, y es necesaria la administracin de frmacos llamados vasopresores para aumentar la presin sangunea. Los enfermos con shock sptico son enfermos muy graves que necesitan ingreso

urgente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar del tratamiento activo en la UCI, la mortalidad esalrededordel50%. (Rueda 2000) 3.2.4.2. Signos y sntomas de la sepsis. Las tres formas de sepsis pueden identificarse por la presencia de signos, sntomas y alteraciones biolgicas, incluyendo algunos especficos del sitio de la infeccin. (Barboza 1997) Los pacientes con sepsis generalmente presentan los siguientes sntomas: Fiebre, que se asocia frecuentemente con escalofros, especialmente en las fases ms precoces. Sin embargo, en algunos casos no hay fiebre, y los enfermos pueden incluso presentar hipotermia, especialmente si son muy pequeos o ancianos, dificultad para respirar (hiperventilacin o respiracin rpida), que puede originar sensacin da falta de aire, piel caliente, a veces asociada con un rash cutneo, taquicardia y debilidad generalizada. (Glauser 2002) En los casos de infeccin pulmonar, puede haber dificultad respiratoria y formacin de esputo que parece pus, con infecciones urinarias, el paciente puede presentar miccin dolorosa acompaada a veces de mal olor de la orina, con infecciones del sistema nervioso central como la meningitis, el paciente puede presentar un importante dolor de cabeza, intolerancia a la luz y rigidez de cuello, con infecciones del abdomen, ej. Apendicitis, los pacientes pueden presentar dolor abdominal. (Bembibre 1997) 3.2.5. Orgenes ms comunes de la sepsis. La sepsis puede estar causada por una infeccin virtualmente en cualquier parte del organismo, aunque las siguientes regiones son las ms comunes:

Los pulmones. Los pulmones son el principal sitio de infeccin en los casos de sepsis grave (especialmente en los casos de infeccin adquirida en el hospital), presentndose sepsis asociada a neumona, cerebro, piel, pulmn, intestino, tracto urinario, hueso.

El abdomen (intestino)

Hay muchas posibles causas de infeccin en el

abdomen, p.ej. apendicitis, problemas intestinales, infecciones de la vescula biliar.

El tracto urinario (el rin o la vejiga urinaria). El tracto urinario es otro origen frecuente de infeccin, particularmente en pacientes que necesitan un catter en la vejiga urinaria. Los enfermos diabticos presentan tambin un mayor riesgo de infecciones urinarias que dan lugar a sepsis.

Piel Las bacterias penetran a travs de la piel por las heridas y a travs de la piel inflamada. Tambin penetran la piel hasta alcanzar la sangre a travs de los catteres intravenosos (iv), que son los pequeos tubos que se necesitan para la administracin de fluidos y/o medicinas.

Huesos

La sepsis puede ser consecuencia de inflamacin e infeccin en el

hueso, la mdula sea, los senos nasales, etc.

Sistema nervioso central La sepsis puede ser consecuencia de inflamacin e infeccin en el cerebro (p.ej., meningitis o encefalitis) o de la mdula espinal En algunos casos (alrededor del 20%) no se puede encontrar el origen de la infeccin. (Barboza 2003)

Alteraciones biolgicas en la sepsis. estado biolgico normal del cuerpo, como:

La sepsis produce alteraciones en el

Alteracin en el nmero de glbulos blancos en la sangre. Generalmente este nmero se encuentra elevado en la sepsis como consecuencia de la funcin que tienen estas clulas de combatir la infeccin. Sin embargo, en algunos casos este nmero puede encontrarse disminuido.

Se puede identificar, utilizando pruebas de laboratorio, la presencia de bacterias u otros microorganismos en fluidos biolgicos, como la sangre, la orina, o las flemas.
(Weinstein 1994)

3.2.6. Mtodos de diagnostico microbiolgicos 3.8.3.1. Hemocultivos. El hemocultivo o cultivo microbiolgico de la sangre

constituye en los casos de septicemia, el nico examen que permite su confirmacin. Se define como hemocultivo al cultivo microbiolgico de una muestra de sangre obtenida por una puncin independiente. Indicaciones para los hemocultivos. La indicacin clsica de obtener hemocultivos, es la sospecha de bacteriemia o septicemia en pacientes con o sin foco aparente de infeccin. Los factores clsicos asociados a la presencia de bacteriemia verdadera, son la presencia de escalofros y fiebre mayor a 38.3C, existencia de enfermedades subyacentes severas (usualmente mortales a un plazo no mayor a 5 aos). (Reimer 1997)

Clasificacin de los hemocultivos. Los hemocultivos se pueden clasificar segn el tipo de paciente, pues los microorganismos son distintos segn si se trata de un paciente inmunosuprimido o inmunocompetente, tambin si se trata de pacientes adultos o peditricos o si se trata de enfermos que estn o no bajo terapia antimicrobiana. Segn la toma de la muestra pueden ser hemocultivos perifricos o centrales (obtenidos a travs de un catter venoso central).

Tambin pueden clasificarse segn el tipo de microorganismos que se est investigando, ya que se requieren distintos sistemas de hemocultivos segn si se sospechan bacterias aerbicas, anaerbicas, fastidiosos, micobacterias u hongos. Por ltimo, se pueden clasificar segn la metodologa de los distintos sistemas de hemocultivos en mtodos como el convencionales sistema (manuales), o en en sistemas sistemas

semiautomatizados

Lisis-centrifugacin

automatizados como BACTEC (Reller 1994)

Sistemas de hemocultivos segn metodologa.

Diferentes metodologas se

traducen en distinto rendimiento en cuanto a sensibilidad y rapidez en la deteccin de las bacterias en el torrente sanguneo. En general existen 3 tipos de sistemas de hemocultivos: Manuales o convencionales, Semi-automatizados, Lisiscentrifugacin, Automatizados. Sistemas manuales. El medio de cultivo debe contener 0,025 a 0,05% de

polianetol sulfonato de sodio (SPS) como anticoagulante. Este inhibe la actividad bactericida del suero contra muchas bacterias y la fagocitosis, adems inactiva el complemento, neutraliza lisozimas y algunos antibiticos del grupo de

aminoglicsidos. El caldo del hemocultivo debe ser capaz de permitir el crecimiento de cualquier bacteria de importancia clnica. En los sistemas

manuales la eleccin del medio de cultivo, la temperatura y atmsfera de incubacin es decisin del microbilogo basado en el diagnstico clnico.

Una desventaja de este sistema con relacin al automatizado es el mayor riesgo de contaminacin por la manipulacin de las botellas al realizar los procedimientos de tincin y traspasos. (Reller 2000)

Sistemas semi automatizados: lisis-centrifugacin. Consiste en un tubo de lisis cuyo contenido es polianetol sulfonato de sodio como anticoagulante, saponina como agente ltico de eritrocitos, leucocitos y macrfagos,

polipropilenglicol como antiespumante y un fluoroqumico inerte de alta densidad. Luego se somete a la muestra a una centrifugacin a alta velocidad que permite la concentracin de microorganismos en el sedimento que se siembra en medios de cultivo especficos.

En general, este mtodo permite mejorar en un 25 a 50% la deteccin de hongos levaduriformes y filamentosos, se considera el mtodo de eleccin en bacteriemias por Micobacterias (pacientes HIV) y permite realizar hemocultivos cuantitativos

que son tiles para diagnstico de bacteriemia relacionada a Catter Venoso Central (Reller 2000)

Sistemas automatizados. Los sistemas automatizados consisten bsicamente en botellas con diversos medios de cultivo (aerbicos, anaerbicos, hongos, micobacterias y con resinas que captan antibiticos) que se incuban en equipos que agitan constantemente las muestras y que poseen modernos sistemas de deteccin microbiana. Estos se basan en la deteccin de productos del metabolismo bacteriano (CO2) mediante tcnicas radiomtricas,

espectrofotomtricas, fluoromtricas y/o colorimtricas. El computador asociado a los equipos relaciona las mediciones con ndices y/o grficas de crecimiento microbiano que dan un aviso cuando la deteccin sobrepasa un punto de corte. Las botellas se descargan, se hace una tincin de Gram y se informan precozmente. (Reller 2000)

Interpretacin clnica de los resultados de hemocultivos. La presencia de un hemocultivo positivo debe interpretarse a la luz del cuadro clnico, el agente aislado y el nmero de cultivos positivos, para as decidir cuan significativo puede ser un resultado determinado.

Cuando se asla agentes como S. aureus, Enterobacterias, S. pneumoniae, Micobacterias u hongos levaduriformes, la probabilidad de que representen una infeccin verdadera es mayor al 90%. En cambio agentes tales como Corynebacterium spp., Bacillus spp. O Propionibacterium acnes no constituyen una bacteriemia verdadera en la gran mayora de los casos (Weinstein 1994)

3.8.3.2 Informe de resultados Preinforme. Informar de inmediato al mdico si se observan bacterias al Gram, indicando: cantidad, morfologa y agrupacin. Si dispone de sistemas automatizado, informe las horas transcurridas hasta la positividad.

Informe definitivo.

Indicar el perodo de incubacin durante el cual no se

observ desarrollo cuando se emite un informe negativo. Para un hemocultivo positivo informar el microorganismo identificado con su respectiva susceptibilidad a antimicrobianos cuando corresponda. Se debe notificar al clnico todos los resultados, incluidos los presuntos contaminantes.

Envi al laboratorio de referencia.

Enviar al Laboratorio de Referencia del

Instituto de Salud Pblica en caso de aislamiento de bacterias como: Salmonella spp., Brucella, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae provenientes de cuadros invasores, Haemophilus influenzae, Leptospira (solo muestras de suero), para confirmacin y vigilancia epidemiolgica de acuerdo a lo indicado en el reglamento N 712 sobre notificacin de enfermedades transmisibles. (Weinstein 1994)
(18)

4. METODOLOGA

4.1.

TIPO DE ESTUDIO: La investigacin corresponde a un estudio de tipo

prospectivo descriptivo de corte transversal.

4.2. UBICACIN El estudio se realizar en la ESE Hospital San Jernimo de Montera en el departamento de Crdoba, localizado al noroeste de Colombia, a 845 de latitud norte y 7553 de longitud oeste. Tiene una altitud de 18 metros sobre el nivel del mar. Temperatura promedio de 28C y una precipitacin anual de 1156 mm.

4.3. TAMAO DE LA MUESTRA: se realizo un muestreo por conveniencia, que corresponde a la totalidad de los pacientes hospitalizados en UCI de la ESE Hospital San Jernimo de Montera, en el tiempo comprendido entre septiembre de 2007 a febrero de 2008 y que se les haya hecho exmenes para determinar sepsis.

4.4 CRITERIO DE INCLUSIN Todos los pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de UCI, entre

Septiembre de 2007 a Abril de 2008 y que se les realizaron exmenes para diagnosticar sepsis. es

4.5. TOMA Y PROCESAMIENTO DE MUESTRA. Las muestras fueron tomadas por un personal altamente calificado el cual estuvo a cargo de las enfermeras de la UCI de la ESE , con la utilizacin de tcnicas aspticas e instrucciones detalladas para su manejo, adems de polticas institucionales que garantizaron las medidas de prevencin para las infecciones,

Se tomaron tres muestras de sangre por puncin venosa con un volumen de 5ml y con un intervalo de 20 minutos entre muestra y muestra adems se distribuyeron en los frascos para hemocultivos e inmediatamente se mezclaron, utilizando la tcnica de inversin y por ultimo fueron enviados rpidamente al laboratorio de microbiologa. Se procesan tres hemocultivos por paciente utilizando tcnicas cualitativas para el aislamiento de microorganismos productores de sepsis,

primero eran incubados en un equipo automatizado el cual proporciono un microambiente para la presentacin y la proliferacin de las bacterias, este nos informaba como positivas aquellas botellas que emitan una seal de alarma en el equipo lo cual nos sugera realizar un gran directo a estas para confirmar que clase de bacteria se encontraba en la muestra y as utilizar los subcultivos en medios slidos apropiados para el crecimiento de la misma con un lapso de 24 a 48 horas de incubacin, despus de aislar el microorganismo se emplearon pruebas bioqumicas y otros cultivos complementarios que nos dirigan al verdadero diagnostico y a confirmar la sepsis que haba adquirido el paciente. (Ver Anexo A)

4.6. RECOLECCION DE LA INFORMACION Obtencin y tabulacin de la informacin. La informacin se obtuvo a partir de historias clnicas de pacientes y procesamiento de cultivos en el rea de microbiologa del laboratorio clnico de la E.S.E. Hospital San Jernimo de Montera, en el perodo comprendido entre Septiembre/2007 Febrero/2008. Se aplic el formulario para consignar la informacin requerida segn oibjetivos propuestos (Ver Anexo B)

5. RESULTADOS DISCUSION Distribucin de los pacientes. La distribucin de los pacientes hospitalizados en la UCI del HSJ de Montera durante el tiempo de septiembre de 2007- febrero de 2008 correspondi a un total de 129 los cuales, se distribuyeron segn sexo encontrndose 60(46.5%) hombres y 69(53.5%) mujeres. Ver cuadro 1.

El mismo cuadro relaciona la edad de los pacientes con grupos que oscilaron entre 16 y 95 aos. Se resaltan los intervalos de edades de 26-35 aos con 23(19.1%) pacientes, y el intervalo 56-65 con 19(15.9%) pacientes. Las edades de 16-25 aos, 66-75 aos y 76-85 aos mostraron poblaciones entre 14-16

pacientes. En menor proporcin se encontraron los intervalos 46-55 y de 86-95 aos aproximadamente con 8 pacientes para cada rango. Ver cuadro 1

Cuadro 1. Distribucin de pacientes segn edad y sexo.


Grupos de edades Pacientes Hombres Sexo Mujeres

N
16 - 25 26 - 35 36 - 45 46 55 56 - 65 66 - 75 76- 85 86 - 95 Total 16 23 15 9 19 14 16 8 129

%
13.3 19.1 12.5 7.5 15.9 11.7 13.3 6.7 100.0

N
9 15 7 4 4 4 7 5 60

%
56.2 65.2 46.7 44.4 21.0 28.6 43.8 62.5 46.5

N
7 8 8 5 15 10 9 3 69

%
43.8 34.8 53.3 55.6 79.0 71.4 56.2 37.5 53.5

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE HSJ de montera. Sep. 2007- Feb. 2008

La sepsis nosocomial constituye uno de los principales problemas mdicos en la prctica diaria al nivel mundial (Peng 1994, Freeman R. 1994). La entrada del paciente al hospital inicia la conversin lenta de su flora cutnea y nasofarngea original en una poblacin con microorganismos propios del nosocomio, existe un riesgo de infeccin en un medio ambiente que aporta grmenes de alta virulencia. (Freeman
1994)

Hoy en da, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, las cuales representan ms de 20 % de todas las informadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de mtodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos

endotraqueales. (Megowan 1991) Investigaciones que demuestran la problemtica son las indicadas por Bembibre 1997, quien trabaj con 299 de 320 pacientes ingresados en el Hospital Provincial Clinicoquirrgico que presentaron infeccin intrahospitalaria. La edad de las personas que mostraron procesos de sepsis por lo general no resalta un intervalo de edades en particular; a diferencia del realizado por Bembibre. 1997 que indica, que el grupo etario ms afectado fue el de 60-69 aos seguido del de 70-79 aos con 19,4 y 17,1 % respectivamente. Al respecto, el mismo autor seala que los grupos etarios geritricos son los mas afectados por los mltiples factores que condicionan la mayor predisposicin para la sepsis en edades avanzadas de la vida. Causa de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos. La valoracin clnica de ingreso practicada a los 120 pacientes resalta los siguientes diagnsticos: infecciones pulmonares 33(25.3%), Traumas 22(16.9%) Afecciones cerebrales 20(15.3%), Problemas renales 19(14.6%), afecciones hematolgicas 5(3.8%) y problemas hepticos 3(2.3%). Otras patologas correspondieron a 17(13.0%).

Bembibre 1997 resalta el predomin de padecimientos respiratorios con 65 casos (21,7%), seguido de flebitis y sepsis quirrgica. Ver cuadro 2 y grfica 1 Cuadro 2. Diagnstico de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Diagnostico Sepsis Afecciones pulmonares Afecciones cerebrales Afecciones hematolgicas Problemas hepticos Problemas renales Trauma Otros Total N 11 33 20 5 3 19 22 16 129 Pacientes % 8.4 25.3 15.3 3.8 2.3 14.6 16.9 13.0 100.0

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE HSJ de montera. Sep. 2007- Feb. 2008

Grfica 1. Diagnostico de ingreso a la Unidad de Cuidados Sepsis Intensivos 30 25.3 25 20 16.9 15.3 15 10 5 0 8.4 3.8 2.3 14.6 13,0
Afecciones pulmonares Afecciones cerebrales Afecciones hematolgicas

La valoracin de la sepsis diagnosticada en tiempo de observacin (sep.2007feb.2008) segn diferentes cultivos indic la siguiente positividad: secrecin bronquial 35(36.7%); hemocultivos 28(22.0%); Urocultivos 35(236.7%); y punta de catter 18(17.8%) pacientes respectivamente. Ver cuadro 3 y grfica 2.

Cuadro 3. Positividad de sepsis segn tcnicas.


Resultados Cultivos Hemocultivos Urocultivos Secrecin bronquial Punta de catter N 30 27 41 15 Positivos % 25.0 22.5 34.1 12.5 N 90 93 79 105 Negativos % 75.0 77.5 65.8 87.5

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE HSJ de montera. Sep. 2007- Feb. 2008

Grfica 2. Positividad de sepsis segn tcnicas


% Positivo 100 90 % Negativo

87.5 75 77.5 65.8

80
70

Porcentaje

60 50 40

34.1 25

30
20 10 0

22.5
12.5

Hemocultivos

Urocultivos

Secrecin bronquial

Punta de catter

Cultivos

El hemocultivo tiene una importancia capital no solo porque establece con certeza el diagnstico etiolgico, sino tambin porque la identificacin del microorganismo causal y el estudio de su sensibilidad a los antimicrobianos permite elegir el tratamiento ms eficaz. Por ello, el diagnstico de las bacteriemias, con un adecuado procesamiento de los hemocultivos, debe ser una de las funciones ms importantes del Laboratorio de Microbiologa Clnica. Sin embargo, se ha

demostrado que la secrecin traqueobronquial constituy la muestra positiva de mayor frecuencia encontrada, mientras que el hemocultivo fue la de menor positividad. (Restoy 2007) En un estudio sobre el comportamiento de los microorganismos ms frecuentes aislados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Mario Muoz Monroy de Matanzas, durante los aos 2004 y demostr que la secrecin traqueobronquial es la muestra positiva ms frecuente encontrada en las UCI (Bentez J, 2002). En casos de sepsis respiratoria, aparece el mayor nmero de aislamientos predominando los grmenes gram negativos y entre ellos el Enterobcter y la Klebsiella seguidos por la Pseudomona y el Citrobacter. (Restoy 2007). Estudio que inclua la comprobacin microbiolgica en 91 pacientes (30,4%), Klebsiella (27,8%), Estafilococo

demostr en mayor proporcin infeccin a (26,8%) y Pseudomona A y E coli (Bembibre 1997)

Estudios sobre el aislamiento de agentes infecciosos resalta los grmenes grmenes gram negativos encabezados por las Enterobacterias (Jimnez. 2003) seguidos por la Klebsiella y el Citrobacter, en menor nmero est el Estafilococus epidermidis y la Hafnia; Otras investigaciones reportan que los grmenes ms aislados, corresponden a Klebsiella, Estafilococo, Pseudomona y Escherichia coli; con predominio de las infecciones en hombres. de riesgo. (Taboadan 1997)

Hemocultivos. La prctica de hemocultivos permiti determinar la presencia de 30 muestras positivas de los 120 pacientes evaluados. Los grmenes encontrados correspondieron a: Stafilococo aureus 10(33.3%) casos. En segundo orden se mostraron los microorganismos Acinetobacter spp en 6(20.0%) pacientes y Stafilococo epidermidis en 5(16.6%) pacientes. La Pseudomona y Enterobacter spp mostraron igual infeccin en 3(10.0%) pacientes para cada caso. En menor proporcin se encuentro la Klebsiella con infeccin en 2(6.6 %) pacientes. Solo se observ en un paciente infeccin por Candida spp. Ver cuadro 4 y grfica 3. Cuadro 4. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en hemocultivos
Pacientes Grmenes mas frecuentes (hemocultivos) Stafilococo aureus Acinetobacter spp. Stafilococo epidermidis Pseudomona spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Candida spp. Total N 10 6 5 3 3 2 1 30 % 33.3 20.0 16.6 10.0 10.0 6.6 3.3 100

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montera

Grfica 3. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en hemocultivos 35 30 25 20 Porcentaje 15 10 5 0 Grmenes frecuentes 10 10 6.6 3.3 20 16.6 33.3
Stafilococo aureus Acinetobacter spp. Stafilococo epidermidis Pseudomona spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Candida spp.

Secrecin bronquial. La valoracin de los cultivos de secrecin bronquial mostr positividad en 41 pacientes de la totalidad evaluada. Los grmenes encontrados fueron los siguientes: Pseudomona spp 12 (29.2%) pacientes. En segundo orden se mostraron los microorganismos Stafilococo aureus en 9(21.9%) pacientes y Klebsiella spp en 7(17.0 %) pacientes. El Acinetobacter spp en 6(14.6%) pacientes mientras que la Candida albicans tuvo infeccin en 4(9.7%) pacientes. En menor proporcin se encuentra el Proteus spp con infeccin en 2(4.8 %) pacientes. Solo se observ en un paciente infeccin por E. coli Ver cuadro 5 y grfica 4. Cuadro 5. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en bronquial
Grmenes mas frecuentes (secrecin bronquial Pseudomona spp Stafilococo aureus Klebsiella spp Acinetobacter Candida albicans Proteus spp E. coli Total Pacientes N 12 9 7 6 4 2 1 41 % 12 9 7 6 4 2 1 41

secrecin

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montera

Grfica 4. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en secrecin bronquial

35 30 25
Porcentaje 29.2 21.9 17 14.6 9.7 4.8

20 15 10 5

Pseudomona spp Stafilococo aureus Klebsiella spp Acinetobacter Candida albicans Proteus spp E. coli

2.4 Grmenes frecuentes

Urocultivos. La valoracin de los urocultivos mostr positividad en 27 pacientes de la totalidad evaluada Los grmenes encontrados fueron los siguientes: Klebsiella spp encontrada en 8(29.6%) pacientes, En segundo orden se mostraron los microorganismos Candida albicans en 6(22.2%) pacientes y E. coli en 5(18.5%) pacientes. El Acinetobacter spp mostro infeccin 3(11.1%) pacientes. En menor proporcin se encuentran el Citrobacter y la Pseudomona spp mostraron igual infeccin en 2(7.4%) pacientes para cada caso. Solo se observ en un paciente infeccin por Proteus spp. Ver cuadro 6 y grfica 5.

Cuadro 6. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en Urocultivos


Grmenes mas frecuentes (Urocultivos) Klebsiella Candida albicans E. coli Acinetobacter Citrobacter Pseudomona Proteus Total N 8 6 5 3 2 2 1 27

Pacientes % 29.6 22.2 18.5 11.1 7.4 7.4 3.7 100.0

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montera

Grfica 5. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en Urocultivos

35 30 25
Porcentaje 29.6 22.2 18.5

Klebsiella Candida albicans E. coli Acinetobacter Citrobacter Pseudomona Proteus

20 15 10 5 0

11.1 7.4 7.4


3.7

Grmenes frecuentes

Punta de catter. La valoracin de los cultivos de punta de catter mostro la presencia de los siguientes grmenes: Pseudomona spp encontrada en mayor proporcin en 6 (40.0%) dela totalidad de los 15 pacientes positivos a la prueba. En segundo orden se mostraron los microorganismos Stafilococo aureus 4 (26.6 %) pacientes y Klebsiella en 3 (20.0 %) pacientes. En menor proporcin se encuentran el Acinetobacter y E. coli mostraron igual infeccin dndose un caso para cada uno Ver cuadro 7 y grfica 6. Cuadro 6. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en catter
Grmenes mas frecuentes (Punta de catter) Pseudomona Stafilococo aureus Klebsiella Acinetobacter E. coli Total N 6 4 3 1 1 15

punta de

Pacientes % 40.0 26.6 20.0 6.6 6.6 100.0

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montera

Grafica 6. Aislamiento y clasificacin de microorganismos en punta de catter. 45 40 35 30 Porcentaje 25 20 15 10 26.6 20

40

Pseudomona Stafilococo aureus Klebsiella Acinetobacter E. coli

6.6

6.6

5
0 Grmenes frecuentes

Estado de pacientes al egreso del centro hospitalario. Al valorar el estado de supervivencia de los pacientes al egresar del centro hospitalario se encontr que de los 129 pacientes estudiados durante los meses de septiembre febrero, 67(51.9%) fallecieron y 62(48.1%) egresaron vivos. La condicin particular se

muestra para los bimestres de septiembre-octubre, noviembre-diciembre y enerofebrero. Ver cuadro 8 y grfica 7

Cuadro 8. Estado al egreso de los pacientes hospitalizados en UCI.


Meses (2007- 2008) Septiembre- octubre Noviembre- diciembre Enero febrero Total Pacientes N % 39 30.2 42 32.5 48 37.2 129 100.0 Estado al egreso Fallecidos N % 20 15.5 23 17.8 24 18.6 67 51.9 Vivos N 19 19 24 62 % 14.7 14.7 18.6 48.1

Fuente: Historias clnicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montera

Grfica 7. Estado al egreso de los pacientes


% Fallecidos % Vivos
70 60 50

56 44.4

58.9 53.3 46.6

Porcentaje

41

40 30 20 10 0 Septiembre- octubre Noviembre- diciembre Enero febrero

Estado al egreso

6 CONCLUSIONES
Los pacientes hospitaliazados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital San Jernimo de Montera en el tiempo sep/2007 feb/2008 mostraron procesos spticos que oscilaron entre 12.534.1% segn diferentes tcnicas de diagnstico

La muestra de secrecin bronquial fu la muestra positiva de mayor frecuencia, siguindole en su orden las muestras de hemocultivo, urocultivo y punta de catter

Los grmenes aislados en hemocultivos resalt las infecciones por Stafilococos aureus, Acinetobacter spp y Stafilococo epidermidis. demostraron Candida spp. En menor proporcin los hemocultivos

la presencia de Pseudomona spp, Enterobacter spp, Klebsiella spp y

Los grmenes aislados en las secreciones bronquiales estudiadas correspondieron en mayor proporcin a Pseudomona Spp, Strafilococus aureus, Klebsiella spp y Axctinobactes sp. En menor poropocin se encontaron Candida albicans y Escherichia coli

Los grmenes aislados en los urocultivos en mayor proporcin correpondieron a Klebsiella spp Candida albicans y Escherichia coli. En menor proporcin se encontraron

Acitobacter, citrobacter, Pseudomona y proteus

Los grmenes aislados en punta de catter resaltan las infecciones por Pseudomona spp, Stafilococus aureus y Klebsiella spp. Acinetobacter y Scherichia coli. En menor proporcin se encontraron

Por carecer de diagnsticos al ingreso de pacientes al centro hospitalario no se puede precisar el carcter nosocomial de las sepsis diagnosticadas

7. RECOMENDACIONES

Con fundamento en los resultados logrados, las autoras recomiendan lo siguiente:

Realizar exmenes de hemocultivo, cultivos de secrecin bronquial, de orina y de punta de catter a todo paciente que ingrese a la Unidad de cuidados intensivos con el fin de poder determinar la evolucin de las infecciones nosocomiales

Utilizar tcnicas y medios de cultivo que permitan diagnsticos mas rigurosos de la sepsis que se presentan en pacientes de cuidados intensivos.

Adelantar campaas educativas sobre el impacto de las sepsis intrahospitalaria dirigidas a todo personal paramdico encargado del cuidado de los pacientes, personal de mantenimiento y visitantes.

Realizar estudios para valorar el estado higinico de las instalaciones destinadas al cuidado intensivo de los pacientes.

Valorar los sistemas de mantenimiento y las sustancias utilizadas para la desinfeccin de las unidades de aire o ductos de ventilacin que alimentan la unidad de cuidados intensivos

Realizar investigaciones similares en otras Unidades de cuidados intensivos existentes en la ciudad de Montera o en el departamento de Crdoba, para tener un conocimiento real de la frecuencia de presentacin y la etiologa d ela spsis.

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Anexos

Anexo. A. TECNICAS DE DIAGNOSTICO

TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVO. Se prepara la desinfeccin de la piel haciendo una limpieza desde el centro a la periferia con alcohol al 70%, despus se aplica concntricamente yodo al 2% (isodine) y se deja actuar por un minuto para que ocurra una verdadera antisepsia. Se rotulan los frascos con el nombre y apellidos del paciente, la hora y la fecha en que fueron tomadas las muestras. Con una jeringa estril puncionamos y tomamos de 5 a 10 mililitros de sangre, se cambia el agua por otra estril, se limpia los tapones de los frascos y se deposita la sangre en el frasco del hemocultivo y se lleva de inmediato al laboratorio para que sean incubados en el equipo automatizado. Fuente: Enfermera jefe de UCI del HSJ de Montera, Marzo de 2008. TECNICAS DE DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO UTILIZADAS Los hemocultivos eran incubados en un equipo automatizado (BACTEC 9050) el cual es de la serie fluorescente es un sistema no invasivo para cultivo de sangre que monitorea, agita e incuba los frascos continuamente. No invasivo significa en este contexto que no es necesario perforar las botellas para hacer subcultivos. Cuando hay microorganismos presentes, estos metabolizan los nutrientes del medio de cultivo y liberan dixido de carbono. Un sensor en el frasco responde a los cambios en el contenido del gas producido y detectores fotomtricos del instrumento miden el nivel de fluorescencia el cual corresponde a la cantidad de dixido de carbono liberado por los organismos. La medicin es interpretada por el sistema de acuerdo con parmetros pre-programados de positividad. El equipo hace una alarma para indicar que hay un hemocultivo positivo. Al equipo se le hacia control diario de temperatura y a la vez en la pantalla el informaba tambin los que estaban negativos a los siete das. Estos se volvan a incubar hasta 15 das para aquellos microorganismos que son exigentes. Tanto para los hemocultivos positivos y negativos se les realizaba tincin de gram. Y luego procedamos a sembrar en medios de cultivo (agar sangre, chocolate y mackonkey). Tincin de Gram: Con ayuda de una jeringa estril se toman 0.05 mililitros de sangre del hemocultivo y se deposita la gota en un portaobjeto, despus con un asa estril se extiende sobre la lamina y se deja secar. Luego se realiza la tincin de la siguiente manera: Se agrega cristal violeta y se deja actuar por 1 minuto. Se adiciona agua Se agrega lugol de gram y se deja actuar un minuto Se adiciona agua Se agrega alcohol acetona por 30 segundos Se adiciona agua Se agrega fuschina de gram por 1 minuto y por ultimo Se adiciona agua y se pone a secar la lmina.

Siembras: Con ayuda de una jeringa estril tomamos 0.1 mililitros de sangre del hemocultivo depositamos una gota en cada agar (sangre, chocolate y mackonkey). Y con un asa estril realizamos siembra por agotamiento. Y lo llevamos a incubara 36 a 37 C durante 24 horas. El agar chocolate fue incubado en una jarra de anaerobiosis). Pasadas las 24horas se observa el crecimiento en los medios y dependiendo del tipo de crecimiento se procede a realizar el proceso de identificacin. TECNICA DE DIAGNOSTICO PARA COCOS GRAM POSITIVOS. Frotis directo coloreado con gram: se observan cocos gram positivos Frotis del cultivo coloreado con gram: se observan cocos gram positivos en racimo. Agar sangre y chocolate: colonias grises aisladas. Agar mackonkey: no hay ningn crecimiento. Prueba de catalasa: se agrega una gota de perxido de oxigeno en un portaobjeto, luego con ayuda de un asa estril tomamos una colonia aislada y la depositamos en el portaobjeto y mezclamos. Y observamos la formacin o no de efervescencia. Catalasa positiva: genero Stafilococcus Si la prueba de catalasa es positiva se realiza lo siguiente: Prueba de coagulasa: se realiza una suspensin de varias colonias en 0.5 mililitros de plasma fresco, se mezcla perfectamente y se incuba a 37 C y se realiza una revisin a las 4 horas para ver la formacin del coagulo. Coagulasa positiva: Stafilococcus aureus. Coagulasa negativa se realiza sensibilidad a la novobiocina. Si es resistente: S. saprophiticus. Y si es sensible: S. epydermidis TECNICA DE DIAGNOSTICO PARA BACILOS GRAM NEGATIVOS Frotis directo coloreado con gram: se observan bacilos gram negativos. Frotis del cultivo coloreado con gram: se observan bacilos gram negativos. Agar sangre y chocolate: colonias grises. Agar mackonkey: colonias dependiendo si son fermentadoras o no. Fermentadoras: colonias fucsias. No fermentadoras: incoloras. Se procede a realizar las pruebas bioqumicas para la identificacin de los microorganismos. Se realiza siembra con asa estril en: Agar TSI, Agar LIA, Agar Simmons citrato, Agar Urea, Agar MRVP, Agar SIM. Y se incuban a 37 C por 24 horas. :

Anexo B. PREVALENCIA DE MICROORGANISMOS PRODUCTORES DE SEPSIS UCI. ESE. HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA, SEPTIEMBRE DE 2007 A FEBRERO DE 2008 CPRDOBNA-COLOMBIA DIA MES
INFORMACIN GENERAL Nombres y Apellidos______________________________________________ Edad_________Sexo_________ Procedencia __________________________________________________________ PROCEDENCIA Departamento______________ Municipio_______________ Vereda_____________

AO

DIAGNOSTICO DE INGRESO - EGRESO Fecha de ingreso al centro hospitalario____________________ Fecha de ingreso al centro hospitalario____________________ Diagnstico Ingreso_________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Diagnstico egreso__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ CULTIVOS REALIZADOS Hemocultivos ( RESULTADOS: Hemocultivos Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________ Secrecin bronquial. Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________ Urocultivo: Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________ Punta de catter: Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________ ) Urocultivos ( ) Secrecin Bronquial ( ) Punta. de Catter ( )

OBSERVACIONES_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

__________________________________________________ RESPONSABLE