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HISTORIA DE SALUD INTEGRAL

Formulario para diagnstico ABC


Por favor, diligenciar el siguiente formulario para realizar un estudio profundo de sus
caracteristicas individuales y el estado de salud en general. Los espacios para sealar con
x, as como lo que deba ir escrito deben reemplazar las lneas del formato (aplicar Insert)
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO. _______________________________

1. Datos Personales
Nombre: __________________________________
Edad: __________________
Fecha de nacimiento:______________
Hora:____
Lugar:__________________
Oficio o profesin: ____________________
Horas de trabajo al da: _________
Horario laboral (entrada y salida): __________________________________________
Telfonos (si vive en Argentina): ______________________________________________
2. Datos Socio-econmicos:
Nmero de personas con las que convive: ___________________________________
Seale (con x) los tipos consanguinidad:
Pareja: _
Hijos: _
Nro: __
Nietos u otros menores: _
Padre: _
Madre: _
Hermanos: _ Nro: __
otro familiar: ____________
Dinero invertido semanalmente en alimentacin (Si vive en Colombia o Argentina):
$___________
3. Datos Mdicos:
Enfermedades que han sufrido en la familia (padres, abuelos, tos, hermanos):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Seale los sistemas fsicos que ms ha tenido afectados:
Sentidos: _ Cul?: ___
Sistema Nervioso: _ Sist. Circulatorio y Cardiovascular: _
Sist. seo-muscular: _
Sist. Inmune (defensas): _ Sist. Respiratorio: _
Sist. Excretor (urinario): _
Sist. Reproductor: _
Sist. Digestivo: _
Sist. Glandular (hgado, pncreas, tiroides, hipfisis, bazo): _
Enfermedades sufridas desde la infancia:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Enfermedades actuales:
______________________________________________
_____________________________________________________________________
Sntomas y molestias:
______________________________________________
Seale con x si tiene algunos de estos signos:
Cada abundante de cabello: _
Piel seca: _ Dientes o huesos dbiles: _
Heridas que tardan en sanar: _
Vrices o moretones: _
Insomnio: _
Somnolencia: _
Gripes o infecciones a repeticin: _
Palpitaciones: _
Vrtigo a cambios de posicin: _
Alergia o erupciones en la piel: _
Intolerancias y problemas digestivos
Seale los sntomas gastrointestinales que suele tener:
Agriera: _
Reflujo (regurgitacin): _
Nuseas: _ Vmitos: _
Diarrea: _
Estreimiento: _
Gases o flatulencias: _
Presenta algn dolor tipo clico a nivel abdominal? NO: _
SI: _ Zona: ______
Alimentos que le generan estos sntomas: ___________________________________
Seale la frecuencia de su defecacin:
Diaria: _
Entre 3 a 4 veces/sem: _
2 o menos veces /sem: _
Es alrgico a algn alimento o medicamento? NO: _
SI: _ Cul? ____________
Medicamentos (genricos) o complementos vitamnicos que consume actualmente:
_____________________________________________________________________

Consume o usa algn remedio casero o producto naturista? NO: _


SI: _ Cul?:
_____________________________________________________________________
Exmenes realizados
En sangre (ltimos 3 meses):
Hemoglobina: ___
Glicemia en ayunas: ___
cido rico: ___
Colesterol total: ___ HDL (Colesterol bueno): ___
LDL (malo): ___
En orina (ltimo mes):
Hay presencia de azcares? SI: _
NO: _
Hay presencia de protenas? SI: _
NO: _
Hay presencia de anticuerpos (ejemplo: leucocitos): SI: _
NO: _
Apariencia de la orina:
Normal: _
Amarilla oscura: _
Rojiza: _
Espumosa: _
Viscosa: _
Seale otras ayudas diagnsticas realizadas (ltimo ao):
Ecografa: _ Electrocardiograma: _
Encefalograma: _
Biopsia: _
Placas o radiografas: _
Endoscopia: _
Colonoscopia: _
4. Datos Antropomtricos:
Peso Actual (tomado mximo en tres das): ___kg.
Peso Usual (que ha considerado normal en usted): ___kg.
Talla o Estatura (tomada recientemente): ____cm.
5. Informacin de hbitos:
Alimentacin
Patrn de alimentacin ms comn (escriba su consumo ms regular en un da incluyendo
cantidades):
En ayunas: _____________________________________________________________
Desayuno:
Hora: ___
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Media maana (onces):
Hora: ___
_________________________________________________________________________
Almuerzo:
Hora: ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Algo (merienda):
Hora:___
_________________________________________________________________________
Comida (cena):
Hora: ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Merienda (bocadillo): Hora: ___
_________________________________________________________________________
Alimentos que prefiere: ______________________________________________________
Alimentos que rechaza: ______________________________________________________
De la siguiente lista seale aquello que consume con frecuencia (ms de 3 veces/ sem):
Adicin de sal (cruda): _
Azcar: _
Caf: _
Embutidos: _
Gaseosas y Snacks: _
Frituras: _
Comidas rpidas: _ Carnes rojas: _
Consume frutas y/o verduras (sin incluir jugos):
Entre 1 a 2 veces/ sem: _ Entre 4 a 6 veces: _
Diario: _
Consumo de agua (Nro. de vasos al da): __
Masticacin: Rpida: _
Normal: _
Lenta: _
Su estado de nimo le influye para comer? NO: _
SI: _ Seale cmo influye:
Ansiedad por comer: _
Le resta apetito: _
Nuseas o algn malestar fsico: _
Seale cul de estos estados de nimo le afecta el apetito:

Nerviosismo: _
Depresin o tristeza: _
Miedo: _
Ira: _
Otro: _
Cul?: ______________________________________________________
Actividad fsica y recreativa
Practica algn ejercicio o deporte? NO: _ SI: _ Cul?: ________________________
Cunto tiempo?: ___hs
Frecuencia: Diario: _
2-3/sem: _
Ms de 3: _
Seale el ejercicio que ms le interesa realizar:
Caminar: _
Deporte aerbico (ftbol, natacin, bicicleta, etc): _
Gimnasia o uso de aparatos: _
Estiramientos: _
Cul de stas actividades le gustara realizar? (seale mximo 3):
Yoga: _
Relajacin: _
Automasaje: _
Meditacin: _
Musicoterapia: _
Visualizacin: _
Pictografa (dibujo o pintura): _
Artesanas: _
Interpretacin musical (instrumentos): _
Cuntas horas diarias o semanales tiene para el ocio o la recreacin? __da __sem
Tiene algn problema con asolearse? NO: _
SI: _ Cul?: __________________
______________________________________________________________________
Qu actividades le gusta hacer para distraerse? ______________________________
______________________________________________________________________
Otros hbitos
Hora en la cual se levanta: ____
Hora en la cual se acuesta: ____
Cuntas horas duerme diariamente? ___hs
Fuma: NO: _
SI: _ Cantidad/da: ___
Cada cunto?: _______
Consume bebidas alcohlicas?
NO: _
SI: _
Tipo de bebidas alcohlicas que consume: ___________________________________
Cada cunto?: ________________
Cantidad (porciones): _________________
NOTA: Otros detalles que se requieran en relacin a estos datos podran ser solicitados por
correo electrnico o por MSN. De la rapidez del envo de estos datos y su claridad depende
que se enve el plan de alimentacin y los productos recetados para la Fase A de la terapia.