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HIV / AIDS
CID-10: B20; B21; B22; B23; B24; B20.0; B21.0; B22.0; B23.0; Z20; B20.1; B21.1; B22.1; B23.1; Z20.6; B20.2; B21.2; B22.2; B23.2; Z21; B20.3; B20.4; B20.5; B20.6; B20.7; B20.8; B20.9 B21.3; B21.7; B21.8; B21.9 B22.7 B23.8 R75

Esta diretriz tem como objetivo fornecer subsdios percia mdica do INSS, de forma global e concisa, para avaliao da incapacidade laborativa de pessoas vivendo com HIV/AIDS, com vistas obteno de benefcios. Desde 1996, a partir da publicao da Lei 9.313/96, o Ministrio da Sade vem garantindo o tratamento antirretroviral a todas as pessoas com HIV/AIDS, que se enquadram em recomendaes teraputicas atualizadas, revistas e publicadas periodicamente. Considerando no ser competncia da percia mdica do INSS efetuar investigao diagnstica, assim como prestar assistncia clnico-teraputica, a anlise de cada caso quanto situao clnico-laboratorial e prognstica, cotejada com a atividade laboral, objetiva essencialmente contribuir para a avaliao da (in)capacidade para o trabalho, com consequente concesso ou indeferimento do benefcio requerido. O perfil epidemiolgico da epidemia de AIDS se modificou aps o advento da terapia antirretroviral - TARV, com melhoria dos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos indivduos acometidos pela sndrome. Por outro lado, a caracterstica crnico-degenerativa assumida pela doena tem levado parte das pessoas, em uso de TARV h mais tempo, a conviver com efeitos adversos pelo uso prolongado desses medicamentos e de outros prescritos para as comorbidades. Neste sentido, a plena interao entre a equipe tcnica do INSS (peritos mdicos e orientadores profissionais) e a dos Programas Municipais de DST/AIDS (profissionais envolvidos com a TARV) uma condio a ser buscada, tendo em vista a ampla capilarizao de ambos os servios em todo o pas, o que pode contribuir para decises mais justas frente a cada caso. Se a evoluo desfavorvel de outrora implicava inexoravelmente no reconhecimento de invalidez, o novo perfil evolutivo da sndrome passou a permitir o resgate da capacidade laborativa, gerando como demanda o acesso ao mercado de trabalho, muitas vezes dificultado pelo preconceito e discriminao, ainda presentes, e pelas limitaes que, em certos casos, a TARV pode acarretar, temporria ou definitivamente. O acesso ao mercado de trabalho uma resposta que governo e sociedade civil organizada devem buscar. A garantia ao emprego, por limitao legal, no uma atribuio do

INSS/MPS, porm, mais do que nunca, a estruturao do programa de reabilitao profissional e o estabelecimento de parcerias para sua efetivao so e sero demandas s quais, cada vez mais, nos caber responder.

Esta diretriz est dividida em duas partes. A primeira objetiva uniformizar o entendimento da percia mdica do INSS sobre conceitos e informaes importantes em HIV/AIDS, a serem considerados na anlise da capacidade laborativa. Sero sistematizados preferencialmente na forma de quadros e tabelas, de modo a facilitar o acesso e compreenso. A segunda parte se refere s consideraes mdico-periciais, com base na legislao pertinente aos benefcios, cuja anlise est sob responsabilidade da percia mdica.

PARTE I - PRINCIPAIS CONCEITOS E ASPECTOS CLNICO-TERAPUTICOS EM HIV/AIDS

1. AGENTE ETIOLGICO O HIV um retrovrus com genoma RNA. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e nooncognicos que, para se multiplicarem, necessitam de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral em DNA. Esse DNA viral (pr-virus) incorpora-se ao genoma da clula, a partir do qual inicia a produo de novas partculas virais (virions) que, aps a ao de outra enzima especfica (protease viral), permite sua maturao e posterior liberao no citoplasma. (INSS, 2002)

2. FORMAS DE TRANSMISSO 2.1. SEXUAL Sexo sem proteo, qualquer que seja a orientao sexual do indivduo, sendo bastante aumentado o risco nas relaes receptivas com exposio ao smen, seja ela por via anal, vaginal ou oral. H de se ressaltar tambm o papel do fluido vaginal, sobretudo na presena de processos inflamatrios, do sangue menstrual e o papel facilitador de outras doenas sexualmente transmissveis, principalmente as ulcerativas. 2.2. SANGUE E HEMODERIVADOS Compartilhamento de agulhas e seringas no consumo de drogas injetveis (em declnio, em razo do Programa de Reduo de Danos do Ministrio da Sade). Transfuso de sangue/hemoderivados e transplante de rgos (mais raro hoje em dia em razo da introduo obrigatria da testagem do RNA viral em doadores, alm da pesquisa de anticorpos). 2.3. VERTICAL Intra-tero, durante o parto e pelo aleitamento materno (pode-se ter o risco diminudo com a profilaxia antirretroviral no atendimento gestante, ao recm-nato e oferta de frmula lctea infantil ou, em situaes especiais, leite materno pasteurizado em bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade). (MS, SVS, DDAHV, 2010) 2.4. OCUPACIONAL Envolve acidentes com material biolgico. H reduo do risco a partir da adoo de prticas

universais de biossegurana e profilaxia antirretroviral ps-acidente. (HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006)

Comparativamente, o risco muito inferior ao dos acidentes envolvendo os vrus das hepatites B (HBV) e C (HCV).
(HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006)

Alm do smen e sangue, so tambm potencialmente infectantes o lquor, lquidos pleural, peritoneal, pericrdico e secrees. (HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006) Saliva, lgrima, suor, urina e fezes, desde que no contaminados por sangue e/ou secrees, no oferecem risco de transmisso do HIV. (HALLAL et al, 2010; MS,SAS,DAPE, 2006) At o momento no foi possvel evidenciar qualquer caso de infeco por HIV adquirida pelo convvio social ou profissional, contato interpessoal no-sexual e no-percutneo, vetores artrpodes, fontes ambientais (aerossis, por exemplo), instalaes sanitrias e piscinas. Conclui-se, portanto, que formas

alternativas de transmisso so absolutamente improvveis e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para assegurar, enfaticamente, no haver qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados em suas atividades domsticas, escolares ou profissionais. (INSS, 2002)

3. HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV

(BARTLETT, GALLANT, PHAM et al 2009; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2008)

Cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas, da fase aguda at a fase avanada, com manifestaes definidoras de AIDS, em um tempo mdio de 10 anos entre o contgio e o adoecimento. 3.1. FASE AGUDA Pode ser assintomtica, oligossintomtica ou se manifestar como sndrome retroviral aguda. 3.1.1.Sndrome Retroviral Aguda Doena transitria sintomtica, com 2 a 4 semanas de durao. Tem incio 2 a 4 semanas aps a exposio, embora j tenha sido descrita em at 10 meses aps a infeco primria. Pode ser detectada em 50 a 90% dos indivduos e seu espectro clnico assemelha-se ao da mononucleose infecciosa, conforme apresentado no quadro 1. Na dependncia da intensidade dos sinais e sintomas, pode passar despercebida ou ser confundida com outra virose. QUADRO 1 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS INFECO AGUDA PELO HIV (SNDROME RETROVIRAL AGUDA)
FREQUNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS
Febre Linfadenopatia Fadiga Exantema maculopapular Faringite Mialgia e/ou artralgia Suores noturnos 96 % 74 % 70-90 % 70 % 70 % 54 % 50 % Trombocitopenia Linfopenia Leucopenia Diarria Cefalia Nusea e vmitos Aumento de transaminases 45 % 40 % 38 % 32 % 32 % 27 % 21 % Hepatoesplenomegalia Candidase oral Meningite assptica lceras orais Emagrecimento lceras genitais 14 % 12 % 10-20 % 10-20 % 10-15 % 5-15 %

Fonte: Adaptado de Bartlett, Gallant, Pham, et al 2009 e Niu, 1993, IN: MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2008.

A Sndrome retroviral aguda cursa com elevada carga viral (viremia plasmtica) e queda transitria, porm significativa, do Linfcito T Auxiliar CD4 (indicativa do estado imunolgico do indivduo). Esses dois parmetros sero melhor discutidos no tpico relativo ao diagnstico. 3.2. FASE ASSINTOMTICA Conhecida tambm como latncia clnica, segue-se fase aguda, autolimitada. Caracteriza-se por um perodo assintomtico de durao varivel, no qual 50 a 70% dos indivduos podem apresentar apenas uma linfadenopatia generalizada persistente e indolor. Em geral, na fase assintomtica, a carga viral mantm-se controlada e o CD4 permanece em nveis normais ou pouco reduzidos. Este quadro estvel pode perdurar por anos, variando de indivduo para indivduo, requerendo monitoramento clnico laboratorial peridico, com vistas a determinar o momento adequado para iniciar a TARV. 3.3. FASE SINTOMTICA INICIAL OU PRECOCE Observam-se manifestaes relacionadas presena de imunodeficincia pelo HIV, em grau varivel, mas que no preenchem os critrios diagnsticos para AIDS. Na histria natural primeiro ocorre elevao da carga viral plasmtica, seguida da queda de CD4 (em geral abaixo de 350), denotando desequilbrio do sistema imunolgico. As principais manifestaes observadas nesta fase so: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, diarria, sinusopatias, candidase oral e/ou vaginal, leucoplasia pilosa oral (espessamento epitelial benigno mais frequente em margens laterais da lngua), gengivite, lceras aftosas (extensas e de carter recorrente), herpes simples recorrente (durao mais prolongada que o observado em indivduos imunocompetentes), herpes zoster e trombocitopenia. Algumas dessas manifestaes, de fcil diagnstico clnico, como a candidase oral, leucoplasia pilosa oral, diarria crnica e/ou febre de origem indeterminada, so preditoras de progresso para a AIDS. 3.4. FASE DE IMUNODEFICINCIA AVANADA OU AIDS a fase mais tardia da imunodeficincia, caracterizada pela ocorrncia de doenas oportunistas graves. O grfico 1 representa, de forma esquemtica, a histria natural da infeco pelo HIV e a evoluo temporal do CD4, carga viral e anticorpos circulantes.

GRFICO 1 - HISTRIA NATURAL DA INFECO PELO HIV

Fonte: adaptado de Fauci et al, 1996; MS,CN-DST/AIDS,1997; MS,SVS,PN-DST/AIDS,2008 e Bartlett et al, 2009; IN: Marcelino, 2011.

3.4.1.Definio de Caso de AIDS (MS,CN-DST/AIDS,1997; MS,SVS,PN-DST/AIDS,2004)

A definio atualmente utilizada no Brasil para fins de notificao e vigilncia epidemiolgica (Critrio Rio de Janeiro / Caracas) considera como caso clnico de AIDS, para indivduos com idade igual ou superior a 13 anos, aquele que apresenta evidncia laboratorial de infeco pelo HIV (sorolgica ou virolgica) e um somatrio de, no mnimo, 10 pontos de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas, apresentados no quadro 2. QUADRO 2 - CRITRIOS PARA DEFINIO DE CASO DE AIDS RIO DE JANEIRO / CARACAS (MS, 1992)

SINAIS / SINTOMAS / DOENAS

Sarcoma de Kaposi Tuberculose disseminada/extrapulmonar/pulmonar no cavitria Candidase oral ou leucoplasia pilosa Tuberculose pulmonar cavitria ou no especificada Herpes zoster em indivduo com at 60 anos de idade Disfuno do sistema nervoso central Diarria por um perodo igual ou superior a 1 ms Febre igual ou superior a 38 C, por um perodo igual ou superior a 1 ms Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% Astenia por um perodo igual ou superior a 1 ms Dermatite persistente Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) Linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, maior ou igual a 2 stios extra-inguinais, por um perodo igual ou superior a 1 ms

Pontos
10 10 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2

Fonte: MS,CN-DST/AIDS, 1997; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2004

O Centro de Controle de Doenas e Preveno (CDC-EUA) possui uma categorizao de HIV/AIDS baseada na menor quantificao de CD4 documentada e na presena de condies relacionadas ao HIV previamente diagnosticadas, conforme ilustrado no Quadro 3. Esta classificao pode ser bastante til para a caracterizao do incio da doena. Indivduos classificados nas categorias A3, B3, C1, C2 e C3 so considerados como tendo AIDS.

QUADRO 3 - DEFINIO DE CASO PARA A VIGILNCIA DA AIDS EM ADOLESCENTES E ADULTOS - 1993.

(*) Categorias B

definidas como condies sintomticas ocorrendo em adulto ou adolescente infectado pelo HIV que apresente pelo menos um dos seguintes critrios: a) sejam atribudas infeco pelo HIV ou indiquem um defeito na imunidade celular; b) tenham o curso clnico complicado pela infeco pelo HIV. Alguns exemplos (entre outros): Angiomatose bacilar Candidase orofaringeana Candidase vulvovaginal persistente ou resistente Doena inflamatria plvica Displasia cervical (moderada ou severa) / carcinoma cervical in situ Leucoplasia pilosa oral Prpura trombocitopnica idioptica Sintomas constitucionais, tais como febre (> 38,5 C) ou diarria com durao maior que 1 ms Neuropatia perifrica Herpes zoster, envolvendo 2 ou mais episdios ou 1 ou mais dermtomos

(**) Categorias C

Condies indicativas de AIDS :

Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou mais episdios em 12 meses) Candidase de brnquios, traquia ou pulmes Candidase esofageana Carcinoma cervical invasivo, confirmado por bipsia Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar Criptococose extrapulmonar Criptosporidiose crnica intestinal (durao > 1 ms) Doena por citomegalovrus (outra alm de fgado, bao ou gnglios) Encefalopatia relacionada ao HIV Herpes simples: lceras crnicas (durao > 1 ms), ou bronquite, pneumonite ou esofagite Histoplamose disseminada ou extrapulmonar Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms) Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt, imunoblstico ou primrio do SNC Micobacteriose (M.avium ou M.Kansasii) disseminada ou extrapulmonar Tuberculose pulmonar ou extrapulmonar Outras espcies de Micobatrias ou espcies no identificadas, disseminadas ou extrapulmonares Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (P.carinii) Leucoencefalopatia multifocal progressiva Septicemia recorrente por Salmonella (no-tifide) Toxoplasmose cerebral Sndrome consumitiva devida ao HIV (perda de peso involuntria > 10%), associada com diarria crnica (2 ou mais evacuaes por dia, por 1 ms ou mais) ou fraqueza crnica e febre documentada por 1 ms ou mais.

Fonte: Adaptado de Castro et al, 1992 e Rachid & Schechter, 2008.

QUADRO 4 - PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS EM HIV/AIDS

MANIFESTAES RESPIRATRIAS Pneumocistose Pneumonia fngica Boca e/ou Esfago Candidase oral Candidase esofageana Citomegalovrus (leses ulceradas) Pneumonia por citomegalovrus Tuberculose Pneumonia bacteriana Pneumonia linfoctica intersticial Sarcoma de Kaposi

MANIFESTAES DIGESTIVAS Leucoplasia pilosa oral Tricoleucoplasia Linfomas no-Hodgkin Verrugas (HPV); Hiperpigmentao oral Hemorragias bucais espontneas Herpes simplex (HSV) Varicela zoster Mucosite ps-radio ou quimioterapia lceras aftosas Sarcoma de Kaposi.

Estmago Gastrite medicamentosa Infeces (principalmente CMV) Neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin) Afeces hepatobiliares Esteatose heptica Leishmaniose Adenovirose Hepatites medicamentosas Hepatites B e/ou C e/ou A Histoplasmose Vrus de Epstein-Barr Infeco Hepatocarcinoma Infeco por CMV Criptococose Vrus Herpes simplex Sarcoma de Kaposi Pancreatite Medicamentosa pentamidina, Infecciosa CMV, tuberculose, micobacteriose Outras Hipertrigliceridemia ddI, ddC, estavudina e, raramente atpica, pneumocistose, candidase, criptococose, (causa); lcool e colelitase em crianas, lamivudina toxoplasmose e, possivelmente, o prprio HIV (agravantes) Afeces intestinais Enterite aguda Shigella sp, Salmonella sp, Enterite crnica Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Campyobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Cryptosporidium sp, Microsporidiose, Cyclospora sp, Isospora sp Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Strongyloides stercoralis, tuberculose e outras micobacterioses, Cryptosporidium sp, Citomegalovrus, Clostridium difficile, Citomegalovrus, o prprio HIV, Adenovrus, Vrus Clostridium difficile e Herpes simples. de Epstein-Barr, HPV, Candidase e outros fungos, Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin e outros tumores. Afeces do clon, reto e nus Proctites ou proctocolites Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis, Fissuras, fstulas e Sarcoma de Kaposi, Cryptosporidium sp, Neisseria gonorrhoease, Treponema pallidum, ulceraes linfomas, carcinoma epidermide Chlamydia trachomatis, herpes simples, HPV, Citomegalovrus, etc. MANIFESTAES NEUROLGICAS Neurotoxoplasmose Encefalopatia pelo HIV Mielite aguda pelo HIV Encefalite herptica Acidentes vasculares isqumicos e hemorrgicos Radiculites herpes Mielopatia vacuolar pelo HIV zoster, herpes simplex, Leucoencefalopatia multifocal progressiva citomegalovrus. Mielite transversa herpes simplex, herpes Meningite criptoccica zoster, citomegalovrus) Meningite bacteriana Outras mielopatias sfilis, tuberculose, Encefalopatia por CMV toxoplasmose, hemorragia e infarto medular. Linfoma primrio do SNC Neuropatias perifricas Neuropatias desmielinizantes, Neuropatias sensitivas (mais Mononeurite DeficinciaS vitamnicas (B e E) e predominantemente motoras comuns nos estgios mais mltipla, sensitiva neuropatias compressivas (ulnar, (mais comuns na soroconverso) avanados de imunodepresso) e motora peroneal ou em tnel do tarso). Neuropatias induzidas por drogas Isoniazida Dapsona Metronidazol Vincristina Piridoxina Amitriptilina ARV (estavudina, didanosina, Etionamida Sulfonamidas Cloranfenicol Vimblastina Fenitona Talidomida lamivudina, esta ltima raramente) Neuropatias cranianas Paralisia facial em - meningite pelo HIV - Sndrome de Guillain-Barr (investigar sfilis, criptococose vigncia de: e leptomeingopatia linfomatosa). - mononeuropatias mltiplas MANIFESTAES MUSCULARES Polimiosite imunoalrgia pelo HIV (com mialgias, fraqueza muscular proximal e elevao moderada de enzimas) Miopatia pelo uso prolongado do AZT muito dolorosa, requerendo suspenso da droga definitiva ou temporariamente) Perda importante de massa muscular

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MANIFESTAES PSIQUITRICAS Depresso Ansiedade Delrios Ginecolgicas Candidase vaginal Vaginoses Trichomonase Insnia Mania Demncia Transtorno do pnico Uso abusivo de substncias psicoativas Reaes psicolgicas s circunstncias da vida MANIFESTAES GENITAIS Gonorria Infeco por Chlamydia sp Herpes simplex (HSV) lceras genitais idiopticas Doena inflamatria plvica Infeco por papilomavrus humano (HPV) (continuao) Complicaes neuropsiquitricas relacionadas aos anti-retrovirais (AZT, Abacavir, Efavirenz)

MANIFESTAES URINRIAS E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS Hiponatremia Hipercalcemia Insuficincia renal Infeces urinrias Acidose ltica relacionada ao uso de anti-retrovirais (acidose metablica e altos nveis de lactato srico).

MANIFESTAES OTORRINOLARINGOLGICAS Afeces de boca j descritas anteriormente. Sarcoma de Kaposi Rinopatia alrgica Proliferao do tecido linfide do anel de Waldeyer pode requerer remoo cirrgica) Pelo HIV Por Toxoplasma gondii Neoplsicas linfomas, idiopticas. Sinusopatias sinusite ou pan-sinusite bacteriana, fngica, etc. Leses herpticas Afeces da laringe candidase, epiglotite, sarcoma de Kaposi, etc. Afeces das glndulas salivares hipertrofias, sobretudo de partidas. Paralisia facial infecciosa Perda auditiva neurossensorial medicamentosa, infecciosa ou neoplsica); Otite externa bacteriana e otomicose Otite mdia aguda Otite mdia serosa

MANIFESTAES OFTALMOLGICAS Externas: Olho seco Conjuntivite bacteriana Herpes zoster oftlmico Blefarite Microvasculopatia conjuntival lcera corneana mictica Meibomite (disfuno da glndula palpebral) Molusco contagioso Sarcoma de Kaposi. Posteriores: Retinopatia no infecciosa Retinopatia infecciosa hemorragias por CMV (a mais freqente) por herpes simplex e por varicella zoster (grave necrose retiniana aguda ou necrose ocluses arteriolares progressiva da retina externa) por infecces oportunistas no virais (toxoplasmose ocular, tuberculose, coroidopatia por Pneumocystis jirovecii). Alteraes neuroftalmolgicas: Alteraes compressivas Oftalmoplegia Necrose retiniana Neurite ptica Uvete ou do campo visual por externa, nistagmo extensa ou papilites tipicamente unilateral papilite toxoplasmose e linfoma e cegueira (pela (CMV ou outros (CMV, toxoplasmose, inexplicada, primrio do crebro) meningite patgenos) herpes simplex, sfilis coriorretinite criptoccica) e tuberculose) (sfilis) Uvete anterior: Relacionada ao prprio HIV Decorrente da regenerao imunolgica ps instituio dos anti-retrovirais em pacientes anteriormente com retinite por CMV. Secundria ao uso de Rifabutina Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfoma ocular primrio (raro). MANIFESTAES DERMATOLGICAS Candidase oral vide manifestaes digestivas descritas anteriormente. Herpes simplex bastante comum em regio perianal. Herpes zoster pode atingir mais de um dermtomo, diferentemente do habitual. Dermatite seborreica couro cabeludo, retroauricular, trax, regio interescapular, axilas e regio pubiana. Molusco contagioso principalmente em face, trax e membros superiores. Erupes papuloprurticas principalmente face, membros superiores e inferiores Sarcoma de Kaposi ppulas eritematoviolceas, que evoluem para placas arroxeadas, com halo amarelo-acastanhado ao redor. Relativamente incomum aps o advento da terapia anti-retroviral. Angiomatose bacilar (ppulas vasculares friveis, placas e ndulos subcutneos, leses verrucosas e/ou ulcerativas, geralmente dolorosas) Infeco por HPV (ppulas e placas da cor da pele, leses vegetantes com projees na superfcie ou leses planas).

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MANIFESTAES CARDACAS Miocardite Cardiopatia idioptica Cardiomiopatia associada a drogas (principalmente Zidovudina-AZT e Didanosina-ddI) Endocardite no-bacteriana, trombtica (marntica) Endocardite infecciosa; Doena pericrdica Sarcoma de Kaposi e Linfoma Doena coronariana, hipertenso arterial e aterosclerose

MANIFESTAES HEMATOLGICAS Anemia normoctica e normocrmica maioria dos pacientes. Anemia macroctica pacientes em uso de ZidovudinaAZT ou Estavudina-d4T. Anemia hemoltica induzida por drogas principalmente quando em uso de Dapsona e Sulfas. Leucopenias linfocitopenia progressiva, eosinofilia, granulocitopenias por granulocipoiese ineficaz, neutopenias medicamentosas, em especial pelo AZT, sulfas, dapsona e ganciclovir. Coagulopatias tromboses venosas profundas Trombocitopenias Prpura trombocitopnica; Prpura trombocitopnica trombtica.

MANIFESTAES ENDCRINAS Insuficincia supra-renal na maioria das vezes sem exteriorizao clnica. Insuficincia tireoidiana raras vezes com exteriorizao clnica. Hipogonadismo ocorre em 50% dos homens, levando a impotncia progressiva e diminuio da libido. Afeces pancreticas processos inflamatrios inespecficos, infeco por citomegalovrus, neoplasias, pancreatite aguda medicamentosa, resistncia insulnica, diabetes, pancreatite por hipertrigliceridemia, etc. Lipodistrofia alteraes na distribuio da gordura corporal (lipoatrofia facial, com perda da gordura malar, perda dos coxins gordurosos pr-auriculares e das tmporas, perda da gordura gltea, de braos e pernas) ou lipo-hipertrofia, com acmulo de gordura abdominal e dorsocervical (giba). Sndrome metablica hiperglicemia por aumento de resistncia insulina; dislipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Sndrome consumptiva perda involuntria de 10% ou mais do peso corporal basal, acompanhada por diarria crnica, fadiga ou febre, na ausncia de condio ou doena que justifique o quadro.

MANIFESTAES REUMTICAS, ARTICULARES E SSEAS Sndrome linfoctica infiltrativa difusa (acompanhada muitas vezes de aumento de partidas, olhos secos, com ou sem xerostomia e sem presena de auto-anticorpos associados Sndrome de Sjgren, podendo cursar com hepatomegalia, infiltrao linfoctica da mucosa gstrica, elevao de enzimas hepticas, nefrite intesticial linfoctica, insuficincia renal, meningite linfoctica e neuropatias perifricas, alm de maior risco de desenvolver linfomas de clulas B de glndula salivar de alto grau) Artralgia (sobretudo em ombros e joelhos) Sndrome articular dolorosa (dor intensa, de curta durao, acometendo menos de quatro articulaes) Espondiloartropatias soronegativas (artrites reativas, artrites psorisicas e espondiloartropatias indiferenciadas, mediadas imunologicamente) Artrites infecciosas e osteomielite por germes convencionais ou oportunistas, mais freqentes em usurios de drogas injetveis; Poliomiosites (com mialgia intensa, fraqueza muscular, com aumento de LDH, CK e Aldolase); Atrofias musculares; Fibromialgia; Miopatia associada ao AZT (pode ser incapacitante); Vasculites sistmicas ou limitadas a determinados rgos (vasculites por hipersensibiliade em pequenos vasos, poliarterite nodosa, processo granulomatoso sistmico, angete primria isolada do sistema nervoso central, etc); Piomiosites (especialmente do quadriceps e na maioria das vezes por S.aureus); Perda acelerada de massa ssea, levando osteopenia, osteoporose e osteonecrose;

Fonte: Adaptado de Rachid, M & Schechter, M, 2008.

Em geral, observa-se uma ntida correlao entre o espectro de gravidade das doenas oportunistas e a contagem de linfcitos T-CD4+. O quadro 5 esquematiza as principais implicaes

prognsticas das diferentes quantificaes de linfcitos T-CD4+, o que pode auxiliar a avaliao mdicopericial para fins de constatao da incapacidade laborativa.

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QUADRO 5 - RELAO ENTRE CONTAGEM DE LINFCITOS T CD4, IMPLICAES PROGNSTICAS E DOENAS OPORTUNISTAS CD4/mm3 (*)
> 500 Clulas /mm3

Implicaes prognsticas
Baixo risco de doena. Boa resposta s vacinas de rotina. Boa confiabilidade nos testes cutneos de hipersensibilidade tardia (ex. PPD) Estgio frequentemente caracterizado pelo surgimento de sinais e sintomas menores ou alteraes constitucionais, embora um contingente significativo de indivduos possa se manter assintomtico. Risco moderado de desenvolvimento de doenas oportunistas. Enquanto a contagem de CD4 permanece acima de 350 clulas/ mm3, os episdios infecciosos geralmente so bacterianos. Com a progresso da infeco pelo HIV, comeam a ser observadas apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas.

Doenas infecciosas
Sndrome de infeco retroviral aguda, Candidase vaginal.

Doenas no-infecciosas (#)

Linfadenopatia generalizada persistente, Sndrome de Guillain Barr, Miopatia, Meningite assptica. Carcinoma cervical in situ, Carcinoma cervical invasivo, Sarcoma de Kaposi, Linfomas de clulas B, Linfoma de Hodgkin, Anemia, Mononeurite mltipla, Prpura trombocitopnica idioptica, Pneumonia intersticial linfide.

200 a 500 Clulas/mm3

Pneumonia bacteriana, Tuberculose pulmonar, Herpes simples recorrente Herpes zoster, Candidase orofarngea, Criptosporidiose (autolimitada), Leucoplasia pilosa oral.

< 200 Clulas /mm3

Alta probabilidade de surgimento de doenas oportunistas indicativas de imunodeficincia, de moderada a grave.

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (ex-P.carinii), Coccidioidomicose ou Histoplasmose disseminada, Leucoencefalopatia multifocal progressiva, Tuberculose extrapulmonar ou disseminada. Herpes simples crnico ou disseminado, Toxoplasmose, Critpococose, Criptosporidose crnica, Microsporidiose, Candidase esofgica. CMV disseminado, Micobacteriose atpica disseminada.

< 100 Clulas /mm3

Sndrome da emaciao pelo HIV, Neuropatia perifrica, Demncia associada ao HIV, Mielopatia vacuolar, Cardiomiopatia, Linfoma no-Hodgkin, Poliradiculopatia progressiva.

< 50 Clulas /mm3

Grave comprometimento da resposta imunitria. Alto risco de surgimento de doenas oportunistas mais graves. Alto risco de vida, com baixa sobrevida.

Linfoma do SNC.

( * A maioria das complicaes so registradas em indivduos com baixas contagens de clulas CD4. (#) Algumas das condies classificadas como no-infecciosas provavelmente esto associadas
)

a agentes microbianos

transmissveis, tais como a relao de EBV com linfomas e HPV com cncer cervical e anal.

Fonte: Adaptado de Bartlett et al, 2009; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2008 e INSS, 2002.

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4. TESTES DIAGNSTICOS (MS, SVS, 2009; INSS, 2002; MS, CN-DST/AIDS, 1999)
Duas definies so fundamentais para a correta interpretao dos resultados dos testes diagnsticos:
-

Soroconverso = a positivao da sorologia para o HIV, seguindo-se fase aguda da infeco (sintomtica ou assintomtica). Anticorpos especficos contra o HIV comeam a ser produzidos logo aps o contgio, mas o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios fatores, relacionados ao hospedeiro, ao agente viral e, sobretudo, recuperao da resposta imune.

Janela imunolgica = compreende o perodo de eclipse (aproximadamente 1 semana), no qual todos os marcadores virais ainda so indetectveis, somado ao tempo que cada teste leva para se positiva

O diagnstico da infeco pelo HIV em indivduos acima de 18 (dezoito meses) de idade se baseia no fluxo definido pela Portaria SVS/MS n 151, de 14.10.2009 (MS, SVS, 2009). Os testes disponveis na prtica diria esto divididos basicamente em quatro grupos: 4.1. TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (Etapa I = Triagem, com testes mais sensveis): Ensaio Imunoenzimtico ELISA; Ensaio Imunoenzimtico de Micropartculas MEIA, Ensaio Imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL, Imunolgico Fluorescente ligado a Enzima ELFA, Ensaio

Ensaio Imunolgico Quimioluminescente

Magntico CMIA, Testes Rpidos, tais como, Imunocromatografia, Aglutinao de Partculas em Ltex ou Imunoconcentrao. 4.2. TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (Etapa II = Complementar, com testes mais especficos): Imunofluorescncia Indireta IFI, Imunoblot IB, Imunoblot Rpido IBR e Western-Blot WB. Testes que identificam anticorpos da classe IgM se positivam em torno de 22 dias aps o eclipse viral. Os demais grupos de testes detectam diretamente os vrus ou suas partculas. Esto indicados em situaes especficas, como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos; avaliao diagnstica em crianas com menos de 18 meses de idade; indivduos com HIV/AIDS; aferio de carga viral, etc. 4.3. TESTES PARA DETECO DE ANTGENO VIRAL: Pesquisa do Antgeno p24 (se positiva em torno de 17 dias aps o perodo de eclipse viral) e a Cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV. 4.4. TESTES DE AMPLIFICAO DO GENOMA DO VRUS (CARGA VIRAL): Reao de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, Amplificao de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e Amplificao sequencial de cidos nucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou acompanhamento laboratorial de

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NASBA/Nuclisens). So testes de pesquisa antignica, que se positivam em torno de 12 dias aps o eclipse viral. Seu monitoramento deve ser feito a cada 4-6 meses. Em caso de incio ou mudana de terapia antirretroviral, recomenda-se dosagem aps 2-3 meses de tratamento, para avaliao da resposta ao esquema em uso. Interpretao dos resultados:

< 10.000 cpias de RNA /ml > 100.000 cpias de RNA/ml

baixo risco de progresso ou piora da doena; risco moderado de progresso ou piora da doena;

de 10.000 a 100.000 cpias de RNA/ml

alto risco de progresso ou piora da doena.

4.5. CONTAGEM DE LINFCITOS T-CD4+ EM SANGUE PERIFRICO: Representa a avaliao laboratorial

direta do sistema imune, ou seja, quanto menor a contagem dessas clulas no sangue perifrico, mais avanada a imunodeficincia. Alm de estimar o prognstico, o indicador laboratorial mais importante para definir o momento de iniciar o tratamento em indivduos assintomticos. Seus valores sofrem variaes na dependncia de eventos que provocam estmulo antignico (ex. vacinaes; sndrome gripal), ou mesmo por oscilao fisiolgica da produo desses linfcitos. Por esta razo, em caso de algum evento clnico, a contagem de LT-CD4+ deve ser realizada cerca de 4 semanas aps seu controle. Hoje, para estimar o prognstico e avaliar a indicao de incio de terapia antirretroviral (TARV), utilizam-se primordialmente dois parmetros laboratoriais:

monitoramento da evoluo da contagem de linfcitos T auxiliares (CD4) indica a condio imunolgica dos indivduos com HIV/AIDS.

quantificao plasmtica da carga viral do HIV utilizada como marcador do risco de queda subsequente da contagem de CD4, ou seja, quanto maior for a carga viral, mais rapidamente ocorrer a queda do CD4, com consequente dficit imunolgico.

5. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) Baseia-se na associao de trs ou mais drogas de classes diferentes, no intuito de reduzir a emergncia de cepas multirresistentes. Sua instituio reduziu significativamente a mortalidade e incidncia de eventos definidores de AIDS, assim como aumentou e qualificou a sobrevida dos indivduos acometidos. O quadro 6 ilustra as recomendaes para incio da terapia antirretroviral frente a diferentes situaes clnico-laboratoriais.

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QUADRO 6 - RECOMENDAES PARA INCIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

STATUS CLNICO E IMUNOLGICO RECOMENDAO

Assintomticos sem contagem de CD4 disponvel ou CD4 > 500 Assintomticos com CD4 entre 500 e 350 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 < 350 clulas/mm3

No tratar (a) Considerar tratamento para determinados subgrupos (b) Tratamento + Quimioprofilaxia para infeces oportunistas, de acordo com o CD4 (c) Tratamento + Quimioprofilaxia para infeces

Sintomticos

oportunistas, de acordo com o CD4 (c)

(a)

Na impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+, a terapia antirretroviral e as profilaxias primrias devem ser consideradas para indivduos com menos de 1.200 linfcitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se hemoglobina < 10g/dl (ou queda anual maior que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+ ser < 200/mm3.

(b) O tratamento deve ser considerado para subgrupos que apresentem as seguintes situaes: nefropatia do HIV; idade > 55 anos; co-infeco HBV e/ou HCV; risco cardiovascular elevado, neoplasia, carga viral > 100 mil cpias/ml.

(c)

Infeces oportunistas: pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) quando CD4 <200 clulas/mm3 e toxoplasmose quando CD4 <100 clulas/mm3 e presena de IgG antitoxoplasma.

Fonte: Adaptado de Hallal (org) et al, 2010.

O sinergismo dos medicamentos, com ao em diferentes pontos do ciclo de replicao do HIV, reduz a carga viral e eleva a concentrao de Linfcitos T- CD4+. Os benefcios acima citados podem, no entanto, ser acompanhados de efeitos colaterais de curto e longo prazos e interaes medicamentosas potencialmente graves, podendo levar baixa adeso ao tratamento, com consequente risco de resistncia viral. Atualmente, no Brasil, encontram-se disponveis quatro classes de potentes antirretrovirais, menos txicos e com posologia confortvel. 5.1. CLASSES DE ANTIRRETROVIRAIS DISPONVEIS NO BRASIL 5.1.1.Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRN) Atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA que o vrus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vrus se reproduza. Distribudos pelo Ministrio da Sade: Abacavir (ABC), Didanosina de absoro entrica (ddI EC), Estavudina* (d4T), Lamivudina (3TC), Tenofovir (TDF), Zidovudina (AZT). * No mais utilizada em funo dos efeitos colaterais.

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5.1.2.Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) Bloqueiam diretamente a ao da enzima e a multiplicao do vrus. Distribudos pelo Ministrio da Sade: Efavirenz (EFZ), Nevirapina (NVP) e Etravirina (ETR). 5.1.3.Inibidores da Protease (IP) Atuam na enzima protease, bloqueando sua ao e impedindo a produo de novas cpias de clulas infectadas com HIV. Distribudos pelo Ministrio da Sade: Amprenavir (APV), Atazanavir (ATV), Darunavir (DRV),

Fosamprenavir (FPV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV), Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV) e Tipranavir (TPV). Todos so indicados em associao com o Ritonavir (RTV), em menor dosagem, acrescendo-se /r s respectivas siglas (Ex. LPV/r, ATV/r). 5.1.4.Inibidores de Fuso Peptdeo sinttico apresentado sob a forma de p liofilizado branco ou acinzentado, para ser aplicado por via subcutnea. Indicado exclusivamente para terapia de resgate fazendo parte de esquema contendo, no mnimo, uma ou duas outras drogas ativas. Sua utilizao foi suspensa em indivduos com falha virolgica. Distribudo pelo Ministrio da Sade: Enfuvirtida (T20) 5.1.5.Inibidores da Integrase Bloqueia a atividade da enzima integrase, responsvel pela insero do DNA do HIV no DNA da clula receptora, inibindo assim a replicao viral e sua capacidade de infectar novas clulas. Distribudo pelo Ministrio da Sade: Raltegravir (RAL). Vale lembrar que a terapia antirretroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas em razo dos efeitos de longo prazo dos medicamentos. Por esta razo, as recomendaes tcnicas tm sido revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos s condutas teraputicas. No quadro 7 encontram-se todos antirretrovirais disponibilizados pelo Ministrio da Sade, com as respectivas formas de apresentao e principais efeitos adversos, alguns dos quais com potencialmente incapacitantes, temporria ou definitivamente. Quadro 7 Formas de apresentao e efeitos adversos dos principais antirretrovirais INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO - ITRN ABACAVIR (ABC)
Febre Nusea Vmito Astenia Dor no corpo Mal estar geral Exantema Prurido Apresentao inicial pode ser confundida com virose.
= Comprimido 300 mg

Reao de hipersensibilidade com sintomas sistmicos respiratrios e/ou gastrintestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas.

O surgimento de dois ou mais sintomas referidos requer a interrupo imediata da medicao e busca de auxlio mdico. Em caso de reaes, nunca fazer reexposio ao medicamento, pelo risco de morte.

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DIDANOSINA (ddI)
Pancreatite (fatal em 6% dos casos) Lipoatrofia Acidose ltica Acidose ltica, com esteatose heptica, grave e at mesmo fatal, especialmente quando associado estavudina

= Comp. tamponados 25 e 100mg = Cps. revestidas para liberao entrica 250 e 400 mg (EC = enteric coated)

Neuropatia perifrica, normalmente caracterizada por dormncia bilateral simtrica distal, formigamento, dor nos ps e, com menor frequncia, nas mos. Alteraes da retina e neurite ptica
= Cpsula 30 e 40mg

Intolerncia gastrintestinal (nusea e diarria) Aumento de transaminases Outros efeitos: rash cutneo, supresso medular, hiperuricemia, hipocalemia, hipomagnesemia Outros efeitos: Cefalia Intolerncia gastrintestinal com diarria lcera esofageana Macrocitose

ESTAVUDINA (d4T)

Toxicidade mitocondrial Acidose ltica com esteatose heptica Neuropatia perifrica (grave ou fatal, especialmente quando Snd. de fraqueza muscular associada didanosina) associada ao HIV (polineuropatia sensitivomotora com arreflexia e Lipoatrofia fraqueza neuromuscular Triglicerdeos; ascendente) Colesterol)

LAMIVUDINA (3TC)
Raramente associado a efeitos adversos Enxaqueca Fadiga Calafrios Diarria

= Comprimido 150mg ;

Comprimido AZT+3TC 300+150mg

Nusea Vmito Febre Dor abdominal

Hipo ou anorexia Insnia Exantema Dor musculoesqueltica

Neuropatia perifrica Distrbios depressivos

TENOFOVIR (TDF)

= Comprimidos 300 mg

Bem tolerado e pouco associado a efeitos adversos Nusea Flatulncia Dores abdominais Snd. de Fanconi: - Fosfatria, Uricosria, Proteinria Diarria Astenia Anorexia - Glicosria normoglicmica Vmito Cefalia Neutropenia - Insuf.Renal aguda (alguns casos)

Triglicerdeos CPK Amilase Transaminases

ZIDOVUDINA (AZT OU ZDV)

Mielossupresso, particularmente anemia (aps 4 a 6 semanas) e neutropenia (aps 12 a 24 semanas) Macrocitose Plaquetopenia Palidez Astenia

= Cpsulas 100 mg ou 250 mg ;

Comprimido AZT+3TC 300+150mg

Prostrao Mal estar Cefalia Desconforto abdominal Nusea e vmito Hiporexia Mialgia (miopatia com elevao de LDH e CK)

Atrofia muscular Lipodistrofia (menos frequente que com outros ARV) Insnia Confuso mental Manias Hiperpigmentao cutnea, ungueal e de mucosas

Descolorao das unhas Alteraes na percepo do sabor (disgeusia) Edema dos lbios e lngua Leses orais

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INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEO - ITRNN EFAVIRENZ (EFZ)

= Comprimidos de 600 mg

Irritabilidade Depresso Exantema Ataxia Agitao Idias suicidas Snd. de StevensDificuldade de Confuso Tentativas de Johnson concentrao Estupor suicdios Prurido Sensao de estranhamento Ansiedade Delrios Convulses Distrbios do sono Labilidade emocional Viso turva (sono agitado, insnia, Alteraes de sonolncia, alterao pensamento Psicoses. Dislipidemia do padro dos sonhos, Amnsia Neuroses Elevao das enzimas pesadelos) Dificuldade de Reaes paranides hepticas Tonturas concentrao Euforia Teratogenicidade Vertigem Alucinaes Os sintomas neurolgicos tendem a se resolver com a continuidade do tratamento, dentro de 2 a 4 semanas.

Nusea Cefalia Fadiga Vmito Diarria Dor abdominal Hepatite Ginecomastia Insuficincia heptica

NEVIRAPINA (NVP)
Frequentes Erupes cutneas (rash), de grau leve e moderado (nas 6 primeiras semanas de tratamento) Testes de funo heptica anormais (TGO, TGP, GGT, Bilirrubinas, FA) Nusea e vmito Fadiga Febre cefalia Diarria e Dores abdominais Mialgia

Comprimidos de 200 mg

Raras Reaes cutneas graves e potencialmente fatais como sndrome de StevensJohnson e necrlise epidrmica txica Artralgia Ictercia Hepatite, incluindo hepatotoxicidade grave e potencialmente letal e hepatite fatal fulminante Reaes alrgicas (anafilaxia, angioedema e urticria).
Comprimidos de 100 mg

Muito raras Granulocitopenia Anemia (mais observadas em crianas)

ETRAVIRINA (ETR)
Erupes cutneas (rash) com remisso aps 1 a 2 semanas de tratamento contnuo. Reaes cutneas graves e potencialmente fatais como sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica. (requerem interrupo imediata). Xerodermia Prurigo Hiperhidrose Edema facial

Diarria Nusea e vmito Anorexia Distenso abdominal Pancreatite Constipao Xerostomia Hematmese Estomatite Angina pectoris Fibrilao atrial

Parestesia Hipoestesia Amnsia Convulso Sncope Distrbio da ateno Hipersonia Tremor Letargia Dispnia de esforo Broncoespasmo

Viso turva Vertigem Hiperglicemia Dislipidemia Hiperglicemia Dislipidemia Snd. da reconstituio imunolgica

INIBIDORES DA PROTEASE - IP AMPRENAVIR (APV) FOSAMPRENAVIR (FPV)

Exantema (evitar o uso em alrgicos a sulfa) Diarria Nusea Vmito Dor abdominal
Cpsulas de 150 mg Comprimidos de 700 mg

Flatulncia Cefalia Astenia Parestesia oral Lipodistrofia Diabetes

Glicemia Triglicerdeos enzimas hepticas

Acidose ltica em gestantes e crianas abaixo de dois anos induzida por propilenoglicol

ATAZANAVIR (ATV)

Cpsulas de 150 e 200 mg

17 Hiperbilirrubinemia indireta (no indica suspenso) Distrbios de conduo cardaca Dor abdominal Nusea Vmito Exantema transaminases Muito raros Cristalria Urolitase Nefrite instersticial Pequeno ou nenhum efeito sobre os nveis lipdicos, sobre o acmulo de gordura e sobre a resistncia insulina

DARUNAVIR (DRV)
Exantema Eritema multiforme e Sndrome de Steven-Johnson (raros)

Comprimidos de 300 mg

(Reservado para casos multirresistentes)

Lipodistrofia Acmulo de gordura Febre Diarria

Cpsula de 400 mg

Vmito Dor abdominal Cefalia

Glicemia Triglicerdeos Transaminases

INDINAVIR (IDV)
Hiperbilirrubinemia indireta, assintomtica, predominantemente indireta Nefrolitase Clica renal Lombalgia Hematria Proteinria Disria Nictria Polaciria Hidronefrose Nefrite intesticial com piria Insuficincia renal Paronquia e encravamento das unhas do p Alopcia

Ressecamento da pele, boca e olhos Dispepsia Anorexia ou do apetite Aftas, queilite Glossodinia Halitose Estomatite Gengivite Flatulncia Gastrite Ictercia Colecistite Colestase Cirrose heptica Alterao do paladar Gosto metlico Lipodistrofia Fadiga

Artralgia Dorsalgia Mialgia Cimbras Fraqueza muscular Insnia Tonteira / Vertigem Exantema Anemia Trombocitopenia Hemorragia gengival Hepatite fulminante (associada a esteatose e infiltrado eosinoflico, sugerindo dano pela droga) Ginecomastia Dispnia Cefalia Diarria Constipao

Odores no corpo Dermatites Prurido Rubores Suores noturnos Disestesia Hipoestesia Neuralgia Nervosismo Neuroses Excitao Agitao Ansiedade Depresso Tontura Bruxismo Reduo da acuidade mental Alteraes dos sonhos Fasciculao

Parestesia Neuropatia perifrica Alteraes do sono Sonolncia Tremores Distrbios de Acomodao Viso embaada Dor ocular Edema ocular orbital Glicemia insulinoresistente Aumento de transaminases Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Aumento de sangramentos em hemoflicos Acmulo de gordura

LOPINAVIR/r (LPV/r)
Diarria Constipao Nusea, Vmito Dor Abdominal Parestesias (perioral e de extremidades) Aumento de sangramentos em hemoflicos enzimas hepticas Dislipidemia Lipodistrofia Glicemia Diabetes Dorsalgia Dor torcica Dor subesternal Calafrios Edema de face Febre Sndrome gripal Tromboflebite Hipertenso arterial Palpitao Vasculite Anorexia Colecistite Boca seca Dispepsia Disfagia Enterocolite Eructao

Comp. de 200 / 50 mg

Esofagite Incontinncia fecal Gastrite Gastroenterite Colite hemorrgica Aumento do apetite Pancreatite Sialadenite Estomatite Snd. de Cushing Hipotireoidismo Anemia Leucopenia Linfadenopatia Avitaminose Desidratao

Intolerncia glicose Acidose lctica Obesidade Perda de peso Artralgia Artrose Edema perifrico Bronquite Dispnia Edema de pulmo Sinusite Acne Alopcia Pele seca Dermatite esfoliativa Furunculose Exantema maculopapular

Alteraes ungueais Prurido Neoplasia benigna da pele Descolorao da pele Sudorese Distrbios oculares Otite mdia Alteraes no paladar Tinido auditivo Distrbios da ejaculao Ginecomastia Hipogonadismo masc. Clculo renal Acmulo de gordura

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NELFINAVIR (NFV)

Comprimido de 250 mg

Medicamento recolhido pelo Laboratrio Roche

Diarria Flatulncia Nusea Dor abdominal Exantema Astenia Lipodistrofia Diabetes Neutropenia Linfocitose Osteoporose Acmulo de gordura Aumento de sangramentos em hemoflicos
Cpsulas de 100 mg

Creatinofosfoquinase Enzimas hepticas Colesterol Triglicerdeos Glicemia

RITONAVIR (RTV)
Diarria Nusea e vmito Dor abdominal Flatulncia Alterao do paladar Anorexia

Parestesias (perioral e de extremidades) Cefalia Astenia Tontura Insnia

Diabetes Hepatite clnica Lipodistrofia Acmulo de gordura de sangramento em hemoflicos

Colesterol Triglicerdeos Glicemia CPK cido rico Enzimas hepticas

SAQUINAVIR (SQV)
Diarria Constipao Nusea Dor abdominal Dispepsia Flatulncia Vmito

Cpsula dura ou gelatinosa, de 200 mg

Fadiga Diminuio do apetite Cefalia Depresso Insnia Ansiedade Alteraes na libido

Alterao no paladar Mialgia Artralgia Distrbios dermatolgicos Dislipidemia Lipodistrofia Acmulo de gordura

Diabetes Glicemia Enzimas hepticas Aumento de sangramentos em hemoflicos

TIPRANAVIR (TPV)
Diarria Nusea Cefalia Febre Vmito Dor abdominal Distenso abdominal Flatulncia

Cpsulas de 250 mg Soluo de 100 mg/ml

Medicamento reservado para casos multirresistentes Cimbras Rash cutneo Hepatite clnica Mialgia Prurido Hiperbilirrubinemia Insuf. heptica Insuf. Renal Hipersensibilidade Fadiga Perda de peso Insnia Alterao do paladar Hemorragia intracraniana Sonolncia Neuropatia perifrica Pancreatite risco de sangramentos Diabetes mellitus Dispnia Lipoatrofia Anorexia Refluxo gastroesofgico Lipoipertrofia Dispepsia Snd. Reconst. Imune Lipodistrofia adquirida

Colesterol Triglicerdeos Glicemia Transaminases Anemia Neutropenia Trombocitopenia Lipase

INIBIDORES DA FUSO ENFUVIRTIDA - T20 (ENF)

Rubor Exantema Febre Nusea e Vmito Calafrios Tremores
Frascos descartveis com 108 mg para reconstituio em 1,1 ml de gua

Medicamento reservado para casos multirresistentes Hipotenso Distrbios respiratrios Diarria Glomerulonefrite Reaes locais (dor, prurido, indurao, Snd. de Guillain-Barr ndulos, cistos, abscesso, celulite) Pneumonias Linfadenopatias Reao primria Trombocitopenia de imunocomplexos

Neutropenia Eosinofilia Enzimas hepticas Glicemia Amilase Lipase

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INIBIDORES DA INTEGRASE RALTEGRAVIR (RAL)

Nusea e Vmito Dor abdominal Distenso abdominal Cefalia Diarria Constipao Flatulncia Dispepsia Gastrite Glossite Refluxo gastroesofgico Febre Tonturas Neuropatia perifrica Sonhos anormais Fadiga Alodinia (dor aos estmulos tteis leves) Parestesia Polineuropatia Cefalia tensional Sonolncia Insnia Depresso Ansiedade Astenia Pirexia Calafrios Sensao de calor Irritabilidade Hepatite Hepatomegalia
Comprimidos revestidos de 400 mg

Medicamento reservado para casos multirresistentes Hiperbilirrubinemia Perda de peso Aumento de peso Acmulo de gordura Diabetes Dislipidemia Edema facial Anemia Neutropenia Extrassistolia Infarto agudo do miocrdio Desconforto torcico Vertigem Distrbios visuais Artralgia Mialgia Dor nas extremidades Lombalgia Espasmos musculares Dor musculoesqueltica Miosite Atrofia muscular Miopatia Rabdomilise Nefropatia txica Sndrome nefrtica Noctria Polaciria Necrose tubular renal Insuficincia renal Disfuno ertil Ginecomastia Epstaxe Lipodistrofia Exantema maculopapular Hiperidrose Dermatite acneiforme Eritema Xerodermia Prurigo Atrofia gordurosa Lipodistrofia Sudorese noturna Lactado Colesterol Triglicerdeos CPK Colesterol (pouco) Triglicerdeos (pouco)

Fonte: Adaptado de MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2006; MS, SVS, PN-DST/AIDS, 2007/2008; BARTLETT et al 2009, HALLAL et al, 2010 e http://www.bulas.com.br.

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PARTE II Consideraes mdico-periciais em HIV/AIDS

1 Consideraes gerais A funo bsica da percia mdica do INSS/MPS a avaliao da incapacidade laborativa e intercorrncias restritivas ao bem estar fisico, psquico e social, decorrentes de doena ou agravo, para fins de concesso de benefcios previdencirios, acidentrios, assistenciais ou indenizatrios, dentro das previses legais, regulamentares e normativas, pertinentes a cada modalidade de benefcio. O diagnstico, tratamento e preveno so competncias de outras esferas de governo, instituies e servios, com os quais uma boa interface permite a obteno de informaes que no s facilitam, como tornam mais justas as decises. No que tange a requerentes vivendo com HIV/AIDS, a principal interao da Percia Mdica deve se dar em mbito local, atravs da SIMA (Solicitao de Informaes ao Mdico Assistente), com a rede de profissionais de referncia dos Programas Municipais de DST/AIDS, nos quais os indivduos se encontram cadastrados e sob acompanhamento. A incapacidade laborativa, para fins de estabelecimento ou prorrogao de prazos de afastamento, est na dependncia do estado geral, situao imunolgica, gravidade do quadro clnico, presena de comorbidades, intensidade dos efeitos adversos medicamentosos e exigncias fsicas para a atividade exercida.

2 Evitando o preconceito e a discriminao Tal cuidado busca atender a um dos objetivos fundamentais da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, artigo 3, inciso IV, que o de promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao. No sentido de evitar tais prticas, sugere-se: nunca utilizar o termo aidtico, pois alm de ser tecnicamente incorreto, acompanha-se de forte carga de preconceito. O correto pessoa com HIV/AIDS ou pessoa vivendo com HIV/AIDS;

em relao transmisso e preveno do HIV/AIDS, mais correto referir-se hoje a

comportamento de risco (termo mais abrangente, por se relacionar a prtica(s) de risco, adotada(s) por qualquer indivduo que no se previna) ao invs de grupo de risco (termo discriminatrio e incorreto, por taxar indivduos no necessariamente expostos, pelo simples fato de pertencerem a esse ou aquele grupo especfico); no compete percia mdica qualquer tipo de julgamento de valores, nem questionamentos quanto forma de contgio dos portadores, pois, tais informaes seriam meramente especulativas, uma vez que, a princpio, nada acrescentam concluso mdico-pericial para a grande maioria dos benefcios requeridos. Excetuam-se os casos em que tais informaes

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epidemiolgicas se tornem essenciais para o julgamento da matria em questo, como por exemplo nas exposies ocupacionais ou outras rarssimas excees. 3 Principais aspectos a serem considerados na avaliao da incapacidade ou invalidez: a evoluo crnica da histria natural da infeco pelo HIV e suas comorbidades, envolvem tratamento(s) complexo(s); a amplitude do conceito de indivduo sintomtico, pode envolver no s a sndrome e doena(s) intercorrente(s), como tambm os efeitos colaterais medicamentosos; questes de ordem psicossocial associadas ao diagnstico, e mesmo ao prognstico da infeco pelo HIV, podem levar incapacidade temporria; independentemente do valor limite adotado para a contagem de clulas CD4, o seu uso como parmetro isolado no parece ser adequado para fins previdencirios, devendo-se, portanto, evit-la como indicador primrio de incapacidade laborativa. Trata-se de informao

complementar aos achados clnicos e demais achados laboratoriais que, em conjunto devem ser cotejados com o tipo de atividade laborativa exercida pelo requerente. 4 Informaes mdico-assistenciais relevantes: manifestaes clnicas atuais e pregressas; resultados de exames complementares recentes, inclusive contagem de CD4+ e carga viral; local de tratamento clnico e teraputica instituda; fatores psicossociais adicionais e potencialmente agravantes para o quadro.

5 Dados objetivos do exame fsico mdico pericial: caractersticas fsicas e sinais vitais: peso, altura, pulso, temperatura, presso arterial, frequncia respiratria, etc; inspeo fsica: hidratao, trofismo muscular, alterao na distribuio da gordura corprea, sinais de anemia, ictercia, presena de erupes maculopapulosas / pruriginosas, eczemas, manchas violceas e outras dermatoses; inspeo das mucosas: candidase oral, leucoplasia pilosa oral e outras leses orais; palpao de cadeias ganglionares; avaliao de distrbios neurolgicos sensitivo-motores e do estado mental. alteraes ao exame clnico dos aparelhos respiratrio, urogenital, cardiovascular e digestivo; outras condies relevantes: higiene pessoal, alimentao, alcoolismo, tabagismo, consumo de drogas, comportamento, etc.

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6 Conduta mdico-pericial em HIV/AIDS O quadro 8 procura sistematizar as possveis concluses mdico-periciais frente s principais situaes clnico-laboratoriais envolvendo requerentes com HIV/AIDS.

Quadro 8 Concluses mdico-periciais em HIV/AIDS, nas diferentes modalidades de benefcios Infeco Retroviral Aguda ASSINTOMTICA Indivduo ASSINTOMTICO, com CD4 > 350 clulas/mm3 (Em uso ou no de TARV) Indivduo ASSINTOMTICO, com CD4 de 200 a 350 clulas/mm3 (Em uso ou no de TARV) AUSNCIA DE INCAPACIDADE E/OU INVALIDEZ Concluso = T1

Indivduo ASSINTOMTICO, com CD4 < 200 clulas/mm3 (Em uso ou no de TARV)

A necessidade ou no de afastamento est na dependncia do grau das exigncias fsicas para a atividade exercida e, sobretudo, do risco de exposio a agentes biolgicos. Se houver afastamento, ser por 30 a 90 dias, at a melhora imunolgica, a partir da instituio da TARV, ou seja, a contagem de CD4 atingir ou ultrapassar o limite de 200 clulas/mm3.

DATA DA CESSAO DO BENEFCIO DCB Concluso = T2

Infeco Retroviral Aguda SINTOMTICA

O afastamento est na dependncia da intensidade dos sinais e sintomas, com possibilidade de retorno funo no prazo de 30 a 60 dias ou mesmo, nos casos com sinais e sintomas leves, nem haver afastamento.

Afastamento por 60 a 90 dias, na dependncia da resposta ao(s) Indivduo SINTOMTICO, com tratamento(s), com DCB no limite concedido. incapacidade temporria, em O prazo de afastamento inicial poder ser decorrncia da sndrome superior ao estabelecido acima(*) ou, e/ou de comorbidade(s) e/ou posteriormente, ser estendido(*) em PP de efeitos adversos ou PR, conforme a gravidade e intensidade medicamentosos dos sinais e sintomas. (*) Se >1ano, requer homologao superior. REABILITAO PROFISSIONAL Concluso = T4 Indivduo com quadro clnico estabilizado, definitivamente incapaz para a atividade exercida, em decorrncia da sndrome e/ou de comorbidades e/ou de efeitos adversos medicamentosos, porm com residual laborativo para outras atividades.

Encaminhar para reabilitao profissional

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REVISO EM 2 ANOS Concluso = R2

Indivduo SINTOMTICO, com Incapacidade temporria, porm prolongada, em decorrncia da sndrome e/ou de comorbidade(s) e/ou de efeitos adversos medicamentosos, com possibilidade futura de retorno mesma atividade ou atividade diversa. Indivduo SINTOMTICO, com Incapacidade definitiva para todas as atividades, em decorrncia da sndrome e/ou de comorbidade(s) e/ou de efeitos adversos medicamentosos, considerado inelegvel para reabilitao profissional.

Afastamento por 2 anos, sujeito homologao superior e reavaliao no limite, para concluso do caso (DCB, RP ou LI), na dependncia de sua evoluo no perodo.

LIMITE INDEFINIDO Concluso = LI

Aposentadoria por invalidez, sujeita homologao superior e, conforme previso legal, reviso em 2 anos.

ISENO DE CARNCIA

A AIDS (e no a simples infeco assintomtica pelo HIV) faz parte lista de doenas que isentam de carncia. Para fazer jus a tal direito, a legislao exige que a data do incio da doena (DID) e a data do incio da incapacidade ou invalidez (DII) recaiam do 2 dia de filiao ao Regime Geral de Previdncia Social, em diante. Para a fixao da DID podero ser considerados na histria natural da doena os seguintes marcos referenciais apresentados anteriormente no grfico 1 e nos quadros 2 e 3:

AIDS Sintomtica casos que tenham apresentado sinais ou sintomas, independentemente da quantificao do CD4, enquadrveis nos Critrios para definio de caso de AIDS - Rio de Janeiro / Caracas, 1992 (Quadro 2) com os acrscimos da reviso feita em 1997. Tambm podero ser enquadrados os casos sintomticos previstos nas categorias A3, B3, C1, C2 e C3 da Classificao do CDC (EUA) para adultos e adolescentes infectados pelo HIV, baseada na quantificao do CD4 (Quadro 3). Nesse ltimo critrio, inclui-se a sndrome retroviral aguda que, porventura, acarrete queda do CD4 a nveis inferiores a 200 clulas/mm3 (categoria A3); AIDS Assintomtica Casos assintomticos ou com linfadenopatia generalizada persistente, que apresentem CD4 < 350, segundo reviso efetuada em 1997 nos Critrios para definio de caso de AIDS - Rio de Janeiro / Caracas, 1992 (Quadro 2). Da mesma forma, casos assintomticos ou com linfadenopatia generalizada persistente, que apresentem CD4 < 200, tambm so enquadrados como AIDS, segundo a categoria A3 da Classificao do CDC (EUA) para adultos e adolescentes infectados pelo HIV, baseada na quantificao do CD4 (Quadro 3).

Assim, todo e qualquer caso com DID fixada pelos critrios acima, antes ou exatamente na data da filiao ao sistema, no tem direito iseno de carncia.

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A DII, por sua vez, na maioria das vezes, observada em indivduos francamente sintomticos, em decorrncia da sndrome e/ou da(s) comorbidade(s) e/ou dos efeitos adversos medicamentosos. Constituem exceo os indivduos assintomticos, com CD4 < 200, expostos a risco biolgico, passveis de serem considerados temporariamente incapazes, quando no for possvel o exerccio de outra atividade sem risco, at a melhora da condio imunolgica. A DII deve sempre ser analisada em funo da atividade exercida pelo indivduo, podendo recair durante ou depois do perodo de carncia, na dependncia do reconhecimento ou no do direito iseno, conforme a fixao da DID. Em casos excepcionais, que resultem em grave sequela decorrente da sndrome e/ou comorbidades, passvel de enquadramento em um ou mais itens do Anexo I do Decreto 3.048/99, sobretudo os de nmeros 1, 3, 7, 8 e 9: 1 - Cegueira total. ........ 3 - Paralisia dos dois membros superiores ou inferiores. ........ 7 - Alterao das faculdades mentais com grave perturbao da vida orgnica e social. 8 - Doena que exija permanncia contnua no leito. 9 - Incapacidade permanente para as atividades da vida diria. A Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) est prevista como doena profissional ou relacionada ao trabalho, nas listas A, B e C do anexo II do Regulamento da Previdncia Social, Decreto 3.048/99, para fins de reconhecimento das diferentes modalidades de nexo tcnico previdencirio(*). Na Lista A, que se refere a Agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com a etiologia de doenas profissionais e de outras doenas relacionados com o trabalho, ela est presente no item XXV.10. Na lista B, referente s Doenas infecciosas e parasitrias relacionadas com o Trabalho, est mencionada no item X. A Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) no faz parte da lista C, relativa ao Nexo Tcnico Epidemiolgico, conforme excluso expressa constante do Item 6 (Mtodo), do Anexo da Resoluo CNPS n 1.269, de 15.02.2006, devido complexa etiogenia e ao forte estigma social.
( )

ACRSCIMO DE 25%

NEXO TCNICO PREVIDENCIRIO

* Destaque-se que a Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) tambm

faz parte da lista de Doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho, estabelecida pela Portaria/MS n. 1.339/1999, do Ministrio da Sade.

AUXLIO-ACIDENTE

Situao excepcional, requerendo a conjugao da ocorrncia de acidente de qualquer natureza, por exposio a agente biolgico, no caso o HIV, com ou sem nexo com o trabalho, e evoluo com sequela definitiva decorrente de grave comprometimento pela AIDS e/ou por comorbidade(s) consequente(s) dela, passvel de enquadramento em um dos quadros do Anexo III, do Regime Geral de Previdncia Social, Decreto 3.048/99.

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Proventos decorrentes de afastamento por incapacidade temporria (auxlio-doena) e de indenizao por sequela (auxlio-acidente de qualquer natureza) no Regime Geral de Previdncia Social isentam de imposto de renda, independentemente do diagnstico. A AIDS faz parte da lista de doenas que isentam do imposto de renda os proventos decorrentes de aposentadoria ou reforma, devendo, no entanto, ser comprovada mediante laudo pericial emitido por servio mdico oficial da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, que deve fixar o prazo de validade do laudo pericial, no caso de molstias passveis de controle. ISENO DE IMPOSTO DE RENDA Prevista mesmo nos casos em que a doena tenha sido contrada aps a aposentadoria ou reforma do requerente. O direito est presente mediante o diagnstico de AIDS, no contemplando a simples condio de portador do HIV. Considerando que a AIDS passvel de controle medicamentoso, porm no de cura, e que esse controle relativo, j que depende do uso da TARV por tempo indeterminado, com potenciais efeitos adversos a curto, mdio e longo prazos, entende-se que o direito e prazo de iseno esto na dependncia da condio clnico-laboratorial e prognstica do requerente, variando de indivduo para indivduo. Fundamentao: Lei 7.713-88; a IN SRF n 15/01. O diagnstico de AIDS, por si s, no confere o direito. Este se restringe a casos com renda per capita familiar inferior a de salrio mnimo, associada presena de deficincia funcional moderada a completa que, frente a barreiras diversas, que gerem impedimentos de longo prazo (2 anos ou mais) decorrentes da sndrome e/ou suas comorbidades, com limitao para o desempenho de atividades e restrio participao social. Portadores assintomticos do HIV, assim como, casos de AIDS assintomticos ou sintomticos, mas com deficincia funcional leve ou ausente, no fazem jus ao benefcio, mesmo na presena de barreiras que limitem o desempenho de atividades e restrinjam a participao social. A avaliao social e mdico pericial realizada atravs de instrumentos especficos aprovados pela Portaria Conjunta MDS/INSS, n 1, de 24/05/2011, que disciplina a matria e estabelece os critrios para a concesso do benefcio. Fundamentao: Lei 8.742/93 (alterada pela Lei 12.435/11), Decreto 6.214/07 (alterado pelo Decreto 6.564/08) e Conveno sobre os direitos das pessoas com deficincia e seu Protocolo Facultativo, aprovados pelo Decreto Legislativo n 186/2008 e promulgados pelo Decreto n 6.949/2009.
Fonte: Adaptado, complementado e atualizado a partir da Resoluo INSS/DC n 89, de 05.04.2002.

BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)

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