Hipertenso do Jaleco Branco

Simpsio ABC de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)

Hilton Chaves Jr Clnica de Hipertenso da UFPE, Recife, PE

Arquivos Brasileiros de Cardiologia 67(2):1-10, 1996.

O termo hipertenso do "jaleco branco", white coat hypertension ou hipertenso "de consultrio", s chegou a ser usado comumente nos ltimos anos, mas no se trata de um conceito novo. Tal denominao tem sido usada para descrever pacientes cuja presso arterial (PA) sistmica persistentemente elevada quando medida no consultrio do mdico ou na clnica, porm normal em outras ocasies. Tem-se sugerido que tais pacientes esto em risco relativamente baixo para morbidade cardiovascular e que o tratamento farmacolgico de suas presses arteriais talvez no seja apropriado. No presente momento, existem duas principais reas de controvrsias relativas hipertenso do jaleco branco: uma condio benigna? Quais as suas origens? Definio - A definio ampla de hipertenso do jaleco branco ou white coat hypertension uma elevao persistente da PA no consultrio mdico ou clnica e uma presso normal em outros momentos. Ela no pode ser diagnosticada simplesmente com base nas presses de consultrio e domiciliar, j que a presso poderia estar elevada no ambiente de trabalho, por exemplo. Sua definio precisa inevitavelmente arbitrria, assim como qualquer outra categoria de hipertenso. Deve-se enfatizar que ela no pode ser definida com base numa nica visita clnica. Muitos indivduos tm uma presso relativamente alta quando examinados pela primeira vez. Tais cifras podem se apresentar mais baixas em consultas subseqentes por habituao ao ambiente da clnica ou devido regresso mdia. Um critrio comumente utilizado o de uma PA >140/90mmHg 1 visita na clnica, que permanece elevada na 2 e 3 visitas. Para se estabelecer que a PA normal fora da clnica indicado o uso da monitorizao ambulatorial e a definio de um ponto de corte para o limite superior da variao normal. Pickering e col utilizaram o percentil 90 da presso no perodo diurno (ou seja, 134/90mmHg) como o limite superior, baseado nos registros feitos em voluntrios normais. Para serem classificados como hipertensos do jaleco branco, os pacientes tinham de ter ambas as presses ambulatoriais, sistlica e diastlica, abaixo desses nveis 1. importante salientar que os critrios utilizados para definir white coat hypertension so importantes determinantes de sua prevalncia e tambm de seu prognstico. Verdecchia e col examinaram a questo da definio da hipertenso do jaleco branco, comparando quatro diferentes pontos de corte para definir a variao da PA pela

monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) normal, tomando nveis propostos em estudos anteriores (tab. I) 2-4. A prevalncia da hipertenso do jaleco branco diferiu notadamente entre os quatro mtodos, variando de 12,1% usando o ponto de corte mais baixo, at 53,2%, usando o mais alto. Existiram mudanas paralelas na prevalncia de hipertrofia ventricular esquerda (HVE), variando de 2,4 a 14,7% (tab. I). Os autores concluram que se a hipertenso do jaleco branco for considerada como uma condio benigna convm utilizar definies mais conservadoras (tal como o ponto de corte original de 134/90mmHg) Tabela I - Conseqncias de critrios diferentes para o diagnstico de hipertenso do jaleco branco Limite sup. do Prevalncia de Autor Referncia Percentil c/HVE normal WCH Verdecchia 143 Pickering Staessen O'Brien 142 144 145 90 90 95 95 136/87 134/90 146/91 150/95 12,1% 16,5% 28,9% 53,2% 2,4% 3,5% 9,0% 14,7%

Prevalncia - Dependendo dos critrios usados para sua definio e da populao em estudo, a prevalncia de hipertenso do jaleco branco entre pacientes com hipertenso leve a moderada (presses diastlicas entre 90 e 105mmHg) de cerca de 20 a 40%. Valores similares j foram relatados tanto para servios hospitalares quanto para clnicas particulares 5-7. Fatores demogrficos que contribuem para a hipertenso do jaleco branco - J se constatou que a hipertenso do jaleco branco influenciada por vrios fatores demogrficos, incluindo sexo, idade e obesidade. Resta ainda saber se raa ou no um fator. A hipertenso do jaleco branco tende a ser um tanto mais comum nas mulheres do que nos homens, mas isto no tem sido um achado universal. surpreendentemente comum em pacientes maiores de 65 anos, inclusive naqueles com hipertenso sistlica isolada. Talvez seja menos comum nos obesos, embora isto tampouco tenha sido um achado geral. Fatores psicolgicos que contribuem para a hipertenso do jaleco branco - A influncia da presena do mdico sobre a PA do paciente foi bem demonstrada pelo estudo do grupo de Mancia e col 8,9, usando o registro intra-arterial contnuo em pacientes hospitalizados. Quando o mdico se aproximava do paciente e colocava-lhe no brao o manguito do tensimetro, produzia-se uma elevao imediata da presso, que persistia durante todo o procedimento de leitura, seguida de um retorno gradual ao valor de referncia ao longo de um perodo de vrios minutos. Noutro estudo semelhante, a alterao mdia da presso provocada pela presena do mdico foi de 23/18mmHg, valor este cerca de duas vezes mais alto do que ocorria quando a presso era lida por uma enfermeira 8. No estudo de Pickering e col, as presses na clnica foram registradas no s por um mdico, mas tambm por um tcnico (geralmente do sexo feminino) 10. As leituras do tcnico no s eram mais baixas do que as do mdico, como tambm mais prximas da mdia diurna registrada durante a MAPA 11-13. Estas observaes so consistentes com os achados anteriores do grupo de Mancia e col de que os mdicos provocam um maior efeito white coat do que as enfermeiras.

A personalidade do paciente outro fator potencial. Poder-se-ia prever que os pacientes que apresentam o efeito "white coat" fossem, de um modo geral, mais preocupados, porm isto no ocorre necessariamente. At agora no houve nenhuma demonstrao de qualquer diferena consistente nos nveis de ansiedade entre pacientes com hipertenso do jaleco branco ou hipertenso sustentada 14. Fatores fisiolgicos que contribuem para a hipertenso do jaleco branco - A hipertenso do jaleco branco no parece caracterizar-se pelo aumento generalizado da reatividade da PA ao estresse, uma vez que os registros ambulatoriais no mostram nenhuma variabilidade aumentada da PA nos hipertensos do jaleco branco, nem nenhum aumento exagerado da PA no seu horrio de trabalho, em comparao com os normotensos ou pacientes com hipertenso sustentada. Este ponto de vista corroborado por estudos nos quais a reatividade da PA aos estressores de laboratrio foi comparada em indivduos com hipertenso de consultrio e hipertenso sustentada, no sendo constatadas, de um modo geral, quaisquer diferenas 15,16. Um exemplo disso mostrado na figura 1. Vrios estudos usando a MAPA no revelaram nenhuma variabilidade maior da PA ao longo de 24 h nos hipertensos do jaleco branco, quando comparados com portadores de hipertenso sustentada ou com controles normotensos. Assim, nenhum desses estudos oferece qualquer apoio idia de que o efeito jaleco branco seja a manifestao de uma hiperatividade cardiovascular generalizada. A sensibilidade dos reflexos baroreceptores um fator que regula a resposta da PA a um estmulo pressrico agudo (por exemplo, um mdico), de tal modo que uma resposta maior seria provocada em pacientes com reflexos menos sensveis. Contudo, j se relatou que os indivduos com hipertenso do jaleco branco tm uma sensibilidade baroreflexa maior do que aqueles com hipertenso sustentada. Uma vez que uma sensibilidade reflexa reduzida uma conseqncia da hipertenso sustentada, este achado tambm seria consistente com um sistema cardiovascular normal em portadores de hipertenso do jaleco branco. H, tambm, algumas evidncias indiretas de que a atividade nervosa simptica normal, conforme avaliao feita pela freqncia cardaca, norepinefrina plasmtica e excreo de catecolamina urinria 16-18.

Fig. 1 - Comparao da reatividade aos estressores de laboratrio em pacientes com hipertenso do jaleco branco ou hipertenso sustentada. Mecanismos subjacentes da hipertenso do jaleco branco - J foram postuladas pelo menos trs hipteses para explicar a hipertenso do jaleco branco. A 1 delas a de que a hipertenso do jaleco branco representa uma resposta de alerta exagerada ou uma resposta de orientao e, assim, uma hiperatividade generalizada diante de estmulos novos ou estressantes. A 2 a de que a hipertenso do jaleco branco um precursor da hipertenso sustentada, o qual poderia estar associado hiperatividade, ou ser independente desta. O 3 mecanismo aventado o de que a hipertenso do jaleco branco uma resposta aprendida ou condicionada. Como j vimos a maior parte das evidncias no apia o ponto de vista de que a hipertenso do jaleco branco represente uma hiperatividade generalizada. Se bem que no se possa excluir a possibilidade de que ela seja um precursor da hipertenso essencial (primria), o fato de que ela tende a ser mais (ao invs de menos) comum nos pacientes idosos, seria um argumento contra tal possibilidade. O efeito jaleco branco parece ser igualmente grande em pacientes com hipertenso renovascular do que na hipertenso primria ou essencial, o que seria de se esperar se ele for um efeito adquirido 19. Uma explicao alternativa que, se bem que o efeito jaleco branco se origine como parte do reflexo de defesa, ele chega a se perpetuar atravs do condicionamento clssico. O indivduo que exibe inicialmente uma grande resposta pressrica informado pelo mdico que a sua presso motivo de preocupao e precisa ser avaliada novamente. O estmulo inicial no-condicionado uma situao nova e desagradvel que desencadeia a resposta de medo, levando ao aumento da PA. O paciente aprende a associar a imagem do mdico como arauto de ms notcias, o qual 4

por sua vez se torna um estmulo no-condicionado que continua a provocar a resposta pressrica no paciente. Assim, o processo normal de habituao, que resulta na diminuio da resposta de alerta a novas visitas, no ocorre. Os dois padres contrastantes, a habituao, levando diminuio da resposta de defesa ou orientao, e o condicionamento, levando perpetuao desta resposta sob a forma do efeito jaleco branco (fig. 2). Um estudo noruegus apia este mecanismo proposto 20. Vinte e nove jovens do sexo masculino nos quais se constatou durante um exame de rotina, uma PA elevada, foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Ao 1 grupo foi enviada uma carta informando-os de que a sua PA estava demasiadamente alta, e ao 2 grupo uma carta de teor neutro. Na ocasio do 2 exame, a PA no 1 grupo estava 16/10mmHg mais alta do que no 2 grupo, durante todo o perodo de teste que durou 45min. A hipertenso do jaleco branco uma condio benigna? - Do ponto de vista do clnico, a indagao mais importante se a hipertenso do jaleco branco pode ser ou no considerada uma condio benigna. Atualmente h dois pontos de vista divergentes a respeito: a maioria dos pesquisadores considera o prognstico como benigno, enquanto que uma minoria tem sugerido que os riscos na hipertenso do jaleco branco so semelhantes aos riscos dos portadores de hipertenso sustentada.

Fig. 2 - Desenvolvimento hipottico do efeito jaleco branco (efeito white coat). Quando se toma a presso arterial pela primeira vez, h uma resposta pressrica devido resposta de defesa ou orientao. Na maioria dos pacientes esta se torna habitual com a exposio repetida, mas em alguns indivduos, ela pode se perpetuar como resposta condicionada. O ponto crucial da discusso diz respeito qual medida da PA proporciona a melhor indicao do risco de morbidade cardiovascular. bem reconhecido, a partir de estudos, como o Framingham Heart Study, que as medidas da presso quer casuais ou na clnica, tendem a mostrar o fenmeno de regresso mdia, de tal modo que os indivduos cuja presso registrada originalmente como alta, exibiro uma diminuio com o tempo, ao passo que aqueles com presso inicial baixa, exibiro um aumento. Assim, em nveis altos de presso na clnica, a PA verdadeira superestimada, ao passo que em nveis baixos ela subestimada e a relao entre a PA e o risco ser, portanto, mais acentuada 5

para a presso verdadeira do que para a presso casual (fig. 3). As evidncias a favor do ponto de vista de que a hipertenso do jaleco branco benigna no so conclusivas, mas em geral so corroborantes. O nico estudo prospectivo de morbidade relacionada com presses ambulatoriais publicado o de Perloff e col 21,22. Embora eles no tenham tentado definir um subgrupo com hipertenso do jaleco branco, verificaram que os pacientes cujas presses ambulatoriais estavam mais baixas em relao s suas presses na clnica, tinham um risco menor do que aqueles com presses ambulatoriais mais elevadas. As presses ambulatoriais realavam o valor prognstico da presso na clnica, nos pacientes que estavam com menos de 50 anos, que tinham uma presso diastlica inicial <105mmHg e que no possuam histria anterior de eventos mrbidos. Todas estas so caractersticas que associaramos com a hipertenso do jaleco branco. Nos pacientes mais idosos com hipertenso mais avanada, as presses ambulatoriais no tinham nenhum valor adicional em relao s presses na clnica. Existem, tambm, evidncias de que, para o mesmo nvel de presso na clnica, a leso de rgo-alvo est menos acentuada em pacientes com hipertenso do jaleco branco do que naqueles com hipertenso sustentada 23-25.

Fig. 3 - Relao hipottica entre a presso arterial casual (consultrio) e a verdadeira (pela MAPA) e o risco de doena cardiovascular. As unidades de risco so arbitrrias. Note-se que o paciente A, que mais gravemente hipertenso do que o paciente B, exibe uma diferena maior entre as presso arteriais casual e verdadeira. Um ponto de vista contrrio, o de que a hipertenso do jaleco branco no uma condio benigna, foi expresso por Julius e col 26 com base nos seus achados de um estudo demogrfico em adultos jovens, realizado em Tecumseh (MI), cuja PA foi avaliada por leituras em casa e na clnica. No foi realizada nenhuma MAPA neste

estudo. Foram classificados como normotensos (ambas as leituras normais), hipertensos mantidos (ambas elevadas), ou hipertensos do jaleco branco (somente as presses na clnica elevadas). Usando os critrios de Julius, 58% dos hipertensos tinham hipertenso do jaleco branco e tambm exibiam uma alta prevalncia das anormalidades metablicas que acompanham a hipertenso (por exemplo, freqncia cardaca mais rpida, resistncia vascular sistmica mais elevada, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia). Entretanto, esta concluso decorreu da sua escolha do ponto de corte, o que talvez tenha resultado na incluso de muitos hipertensos verdadeiros no grupo de hipertenso do jaleco branco. Como se v na figura 4, um ponto de corte que d uma prevalncia maior de hipertenso do jaleco branco incluir uma maior proporo de pacientes com leso de rgo-alvo.

Fig. 4 - Distribuio da presso arterial na populao geral (negrito) e a porcentagem de hipertensos do jaleco branco com hipertrofia do ventrculo esquerdo (normal). Os nmeros acima das linhas verticais mostram quatro pontos de corte diferentes utilizados para definir hipertenso do jaleco branco. Hipertenso do jaleco branco em idosos - Vrios estudos tm relatado que a hipertenso do jaleco branco to comum na senilidade, incluindo pacientes com hipertenso sistlica isolada, quanto em pacientes mais jovens. Alm do mais, existe menos correlao entre as presses ambulatoriais e da clnica em indivduos mais velhos do que nos mais jovens.

Referncias
1. Pickering TG, James GD, Boddie C et al - How common is white coat hypertension? JAMA 1988; 259: 225-8. 2. Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F et al - Variability between current definitions of normal ABP. Implications in the assessment of white coat hypertension. Hypertension 1992; 20: 555-62. 3. Staessen JA, Fagard RH, Lijnen PJ et al - Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am J Cardiol 1991; 67: 723-7. 4. O'Brien E, Murphy J, Tyndall A, et al - Twenty-four hour ABP in men and women aged 17 to 80 years; the allied Irish Bank Study. J Hypertens 1991; 9: 355-60. 5. Krakoff LR, Eison H, Phillips RH et al - Effect of ambulatory pressure monitoring on the diagnosis and cost of treatment for mild hypertension. Am Heart J 1988; 116: 11524. 6. Khoury S, Yarows SA, O'Brien TK et al - Ambulatory blood pressure monitoring in a nonacademic setting. Effect of age and sex. Am J Hypertens 1992; 5: 616-23. 7. Hoegholm A, Kristensen KS, Madsen NH et al - White coat hypertension diagnosed by 24-hour ambulatory monitoring. Examination of 159 newly diagnosed hypertensive patients. Am J Hypertens 1992; 5: 64-70. 8. Mancia G, Parati G, Pomidossi G et al - Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987; 9: 209-15. 9. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G et al - Effect of blood pressure measurement by the doctor on patient's blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2: 695-7. 10. White WB, Baker HL - Episodic hypertension secondary to panic disorder. Arch Int Med 1986: 146: 1129-30. 11. Zacharia PK, Sheps SG, Ustrup DM et al - Blood pressure load-a better determinant of hypertension. Mayo Clin Proc 1988; 63: 1085-91. 12. Waeber B, des Combes BJ, Piollaz MP et al - ABP recording to identify hypertensive patients who truly need therapy. J Chron Dis 1984; 37: 55-7. 13. Schnall PL, Pieper C, Schwartz JE et al - The relationship between "job strain", workplace diastolic pressure, and left ventricular mass index. JAMA 1990; 263: 192935. 14. Lerman CE, Brody DS, Hui T et al - The white coat hypertension response: prevalence and predictors. J Gen Int Med 1989; 4: 225-31.

15. Siegel WC, Blumenthal JA, Divine GW - Physiological, psychological, and behavioral factors and white coat hypertension. Hypertens 1990; 16: 140-6. 16. Floras JS, Jones JV, Hassan MO et al - Cuff and ABP in subjects with essential hypertension. Lancet 1981; 2: 107-109. 17. Ruddy MC, Bialy GB, Malka ES et al - The relationship of plasma renin activity to clinic and ABP in elderly people with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1988; 6(suppl 4): S412-S15. 18. Saito I, Takeshita E, Hayashi S et al - Comparison of clinic and home blood pressure levels and the role of the sympathetic nervous system in clinic-home differences. Am J hypertens 1990; 3: 219-24. 19. Vreogdenhil G, Schrey G, de Leeuw PW - Comparison of office and serial automatic blood pressure readings in renovascular and essential hypertension. J Human Hypertens 1992; 6: 189-91. 20. Rostrup M, Kheldsen SE, Amundsen R et al - Does awareness of hypertension per se influence blood pressure, heart rate, plasma cathecolamines, and response to cold pressor test? J Hypertens 1988; 6(suppl 4): S743-S4. 21. Perloff D, Sokolow M, Cowan R et al - The prognostic values of ABPs. JAMA 1983; 249: 2792-8. 22. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM et al - Prognostic values of ABP measurements: Futher analyses. J Hypertens 1989; 7(suppl 3): S3-S10. 23. White WB, Schulman P - Average daily blood pressure, not office blood pressure, determines cardiac function in patients with hypertension. JAMA 1989; 261: 872-3. 24. Hoegholm A, Kristensen KS, Bang LE et al - Left ventricular mass and geometry in patients with established hypertension and white coat hypertension. Am J Hypertens 1993; 6: 282-6. 25. Hoegholm A, Bang LE et al - Microalbuminuria in 411 untreated individuals with established hypertension, white coat hypertension and normotension. Hypertens 1994; 24: 101-105. 26. Julius S, Mejia A, Krause L et al - White coat vs sustained borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. Hypertension 1990; 16: 617-23. Email:abc@nib.unicamp.br Copyright 1995, 1996 Sociedade Brasileira de Cardiologia