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Epidemiologia e sade bucal coletiva: um caminhar compartilhado Epidemiology and public health dentistry: a shared walkway

ARTIGO ARTICLE

Angelo Giuseppe Roncalli 1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Av. Senador Salgado Filho 1787, Lagoa Nova, 59056-000, Natal RN. roncalli@ufrnet.br

Abstract The public health dentistry is a way to bring oral health to Brazilian National Health System (SUS) and vice-versa. Thus, the epidemiology, in this context, it is one of the most important allies. In this article we intend to discuss the shared walkway between epidemiology and public health dentistry, through two views: first, we analyzed the efforts to establish methodological models for oral health sectional studies and the possibilities to construct a national data base. Second, we discussed how this knowledge has been transformed in a qualified scientific production presented in meetings and papers, which reflects, at the same time, about the contribution of this process in the consolidation of public health dentistry field. We concluded that this shared walkway was (and still is), influenced by political aspects, which, in different moments, leads to an improvement of public health dentistry. The oral health epidemiology has been established as a knowledge area, with regard to the scientific production in Brazil. At the same time, provide a tool that contributes to make oral health care models more appropriate to National Health System principles and, in other hand, make better the discussions about the social determinants of oral diseases. Key words Epidemiology, Public health, Oral health

Resumo A sade bucal coletiva, na medida em que surge como um modo de trazer a sade bucal para o SUS (e vice-versa), tem, na epidemiologia, um de seus mais contundentes aliados. Este artigo discute o modo como se deu esse caminhar, trilhado compartilhadamente, entre a sade bucal coletiva e a epidemiologia. Analisa, inicialmente, os esforos na tentativa de estabelecer modelos metodolgicos para pesquisas transversais, bem como a possibilidade da construo de uma base de dados nacional. Num segundo momento, discutese como esse conjunto de conhecimentos tem se corporificado em uma produo cientfica qualificada e compartilhada com seus pares, refletindo sobre o modo como este processo vem contribuindo para a consolidao do campo da sade bucal coletiva. Percebe-se que este caminhar compartilhado esteve e est condicionado pela conjuntura poltica que, em momentos distintos, proporcionou o crescimento da sade bucal coletiva. A epidemiologia em sade bucal, ao mesmo tempo em que se consolida como rea de conhecimento no plano da produo cientfica no Brasil, articulase com este movimento, proporcionando, de um lado, uma ferramenta que aproxima os modelos assistenciais em sade bucal do iderio do SUS; e, de outro, aprofunda as discusses a respeito dos determinantes biopsicossociais das doenas bucais. Palavras-chave Epidemiologia, Sade coletiva, Sade bucal

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Notas introdutrias e algumas questes conceituais


Uma definio muito comum e bastante difundida da epidemiologia foi proposta por Last1, conceituando este campo do conhecimento como o estudo da distribuio e dos determinantes de estados ou eventos relacionados sade em populaes especficas, e a aplicao desses estudos no controle dos problemas de sade. oportuno lembrar, entretanto, o destaque de Scliar2, que acrescenta o prprio sentido de existir da epidemiologia quando elabora seu conceito: [epidemiologia] o estudo dos fatores que condicionam o surgimento e a distribuio de fenmenos ligados sade e doena, bem como o uso deste estudo para melhorar as condies de sade da populao (grifo nosso). No campo da sade coletiva, portanto, so inmeras as aplicaes do conhecimento epidemiolgico, particularmente as que esto articuladas ao planejamento e avaliao dos servios de sade. No caso brasileiro, o uso da epidemiologia nos servios de sade previsto em lei, tendo, portanto, suporte no campo jurdico-legal. A Lei 8080 de 1990, em seu captulo II, artigo 7, diz que, no desenvolvimento de aes e servios de sade, deve haver a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica (Goldbaum3). Um outro aspecto fundamental que o diagnstico de sade, proporcionado pela epidemiologia, est inserido dentro das estratgias globais de planejamento e avaliao nos servios de sade. Em outras palavras, isso quer dizer que no devem ser momentos estanques ou anteriores s aes de sade, mas o chamado enfoque epidemiolgico dos servios deve ser uma prtica transversal e cotidiana. Para Teixeira4, mesmo quando se considera a evoluo das estratgias de planejamento na Amrica Latina, desde o mtodo Cendes-Opas, a epidemiologia surgia, tradicionalmente, como uma disciplina instrumental e subsidiria, responsvel apenas pelo diagnstico de sade. A partir da compreenso da necessidade de uma viso estratgica de planejamento, a epidemiologia passa a ser encarada como uma perspectiva de trabalho, numa abordagem mais ampla. No caso brasileiro, os modelos assistenciais estabelecidos a partir do Sistema nico de Sade (SUS) tm colocado a epidemiologia como eixo estruturante para suas estratgias de gesto.

Na rea de sade bucal, o surgimento de um modelo de sade universal e eqitativo, pressuposto de uma poltica de Estado de forte base social, como foi o SUS proposto na Constituio de 1988, trouxe um significativo desafio aos tradicionais modelos de oferta de servios odontolgicos, baseados nos sistemas escolares e de livre demanda nos servios de sade (Narvai5, Zanetti et al.6). A utilizao da epidemiologia, base para a elaborao de modelos mais eficientes, eficazes, efetivos e eqitativos, era, alm de rara, feita de modo essencialmente instrumental, em modelos de carter excludente e focalizador. A chamada sade bucal coletiva surge, pois, no bojo desse desafio e dessas inquietaes. A aparente contradio do termo tendo em conta que o bucal , em certa medida, uma particularizao do corpo e o coletivo uma negao desta particularizao, com conseqente ampliao para o nvel da sociedade no desqualifica sua fora ideolgica ou mesmo operacional. Ao mesmo tempo em que alarga seu prprio microcosmo, saindo de uma abordagem eminentemente odontolgica para algo mais amplo como a sade bucal, a sade bucal coletiva expressa o esforo desse processo de ruptura sair do plano do indivduo e alcanar o plano da coletividade. Desse modo, supera o desgaste dos termos odontologia e social (ou mesmo sanitria, comunitria, etc.), como bem aponta Narvai5. Este conceito em permanente construo (Botazzo7) , ao mesmo tempo, um modo de identificar essa tribo de indivduos que militam nos mais distintos espaos, em particular naquilo que convencionamos chamar de academia (universidades, centros de pesquisa) e nos servios de sade. Assim, a sade bucal coletiva tem sido forjada dentro dos movimentos sociais, em particular o movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, e no interior da academia, a partir de movimentos contra-hegemnicos, que transformaram a tradicional odontologia social e preventiva em propostas mais articuladas com a sade coletiva. Na medida em que a sade bucal coletiva surge como um modo (ideolgico, operativo, contra-hegemnico) de trazer a sade bucal para o SUS (e vice-versa), de romper com modelos excludentes e de avanar em um novo modo de fazer sade bucal, a epidemiologia se insere como um de seus mais contundentes aliados. Este artigo pretende, portanto, discutir o modo como se deu esse caminhar, trilhado,

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compartilhadamente, entre a sade bucal coletiva e a epidemiologia (em sade bucal). Tal discusso se desenvolver em dois eixos. No primeiro deles, abordaremos o modo como tem se dado a apropriao do conhecimento epidemiolgico pela sade bucal coletiva em sua vertente assistencial, ou seja, de que maneira a construo de modelos de ateno em sade bucal de base epidemiolgica tem dado conta de superar os desafios da implementao do SUS ao longo da dcada de 1990. Nesta perspectiva, consideraremos um dos aspectos dessa temtica: os esforos em nvel federal na tentativa de estabelecer modelos metodolgicos para pesquisas transversais, bem como na possibilidade da construo de uma base de dados nacional. Num segundo eixo, abordaremos como esse conjunto de conhecimentos, apropriado pela academia e pelos servios, tem se corporificado em uma produo cientfica qualificada e compartilhada com seus pares. Em outras palavras, discutir o amadurecimento da epidemiologia (em sade bucal), expresso na sua crescente participao em conclaves da rea, e o modo como este processo vem contribuindo para a consolidao do prprio campo da sade bucal coletiva.

pontos importantes, como a sua incorporao pelos modelos assistenciais, as principais caractersticas de sua prtica, sua articulao com estratgias de vigilncia e com outros mecanismos de produo e disseminao de dados e informaes, entre outros. Entretanto, neste artigo iremos nos deter num desses aspectos: a produo de dados epidemiolgicos em mbito nacional.

A construo de diagnsticos coletivos: experincias nacionais de levantamentos epidemiolgicos


Podemos considerar que as principais experincias de produo de dados em nvel nacional se resumem aos trs levantamentos epidemiolgicos em sade bucal levados a cabo em 1986, 1996 e 2003. Tais experincias representam o esforo do setor sade bucal em nvel federal de, por um lado, produzir dados que componham uma srie histrica consistente que possa contribuir como subsdio para a elaborao e a avaliao de polticas pblicas; e, por outro lado, propor modelos metodolgicos razoavelmente padronizados para o Brasil. Cada uma dessas trs experincias expressa, de modo muito claro, tanto o acmulo tcnicometodolgico vivido pela sade bucal coletiva e pela epidemiologia, quanto o desenvolvimento poltico do setor sade bucal enquanto espao de interveno na poltica em nvel nacional, nos trs momentos distintos. A primeira grande experincia foi conduzida em 1986 pela ento recm-criada Diviso Nacional de Sade Bucal (DNSB), tendo seu relatrio sido publicado somente em 1988 (Brasil8). Na verdade, segundo Zanetti9, a DNSB foi criada em 1987 com o levantamento j iniciado atravs de sua estrutura equivalente no Ministrio da Sade, o GT-Odonto. Ainda segundo esse autor, esse levantamento fazia parte de uma proposta de atuao geral da DNSB, que inclua trs grandes vertentes: os servios de epidemiologia, os de programao e normas tcnicas e os de recursos operacionais. Segundo o relatrio do levantamento, trs argumentos principais levaram realizao da pesquisa: em primeiro lugar, o reconhecimento de que somente com dados fidedignos tornar-seia possvel o desenvolvimento de aes preventivas, educativas e curativas com a necessria amplitude no pas; segundo, a evidncia de que a

A epidemiologia e a sade bucal no SUS: o desafio da construo de modelos de base epidemiolgica


As experincias do uso da epidemiologia nos servios de sade bucal no Brasil so, de fato, muito tmidas. Considerando as duas principais alternativas de produo de dados epidemiolgicos, seja a partir de dados secundrios produzidos pelos servios de sade, seja pela gerao de dados primrios oriundos de pesquisas epidemiolgicas transversais (os conhecidos levantamentos epidemiolgicos de sade bucal), os modelos assistenciais em sade bucal pouco tm se apropriado deste arsenal. Em termos de produo de uma base de dados nacional, o Brasil se insere muito tardiamente neste processo, levando-se em conta que boa parte dos pases desenvolvidos apresenta sries histricas desde as primeiras dcadas do sculo 20, ao passo que o Brasil realizou seu primeiro grande levantamento somente na metade da dcada de 1980 (Brasil8). Obviamente, colocar na pauta a discusso a respeito do uso da epidemiologia pelos servios de sade bucal exigiria a incluso de outros

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demanda por servios odontolgicos limitada; [...] e, finalmente, em terceiro lugar, a possibilidade cada vez mais prxima e concreta de implementao de um programa nacional de sade pblica em odontologia, para o qual esses subsdios so essenciais (Brasil8). Em suma, de uma maneira ou de outra, falava-se, de modo concreto provavelmente pela primeira vez em carter nacional , no estabelecimento de um modelo de ateno sade bucal de base epidemiolgica. importante destacar, nesse contexto, a conjuntura histrico-poltica pela qual passava o Pas na ocasio. O Brasil comeava a sair de um perodo de ditadura militar imposto desde 1964. Havia apenas dois anos contava com um presidente civil eleito por voto indireto (em 1984). No campo da sade, a histrica 8a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, consolidava a opo institucional do movimento da reforma sanitria, demarcando seu campo de atuao e apontando para os significativos avanos conquistados dois anos depois, na Constituio de 1988. Do ponto de vista tcnico, a pesquisa de 1986 foi resultado de um acmulo que levou incorporao, por um lado, das tcnicas de pesquisa com escolares, para as crianas de 6 a 12 anos; e, de outro, da modelagem amostral na pesquisa em domiclios, para os grupos etrios de adolescentes, adultos e idosos (Roncalli10). Apesar de todo esse esforo, considerando que o levantamento trouxe informaes muito ricas e que so utilizadas at hoje em anlises do perfil epidemiolgico brasileiro, essa primeira experincia em nvel federal no se estabeleceu enquanto rotina e nem enquanto componente de uma estratgia mais global de uso da epidemiologia nos servios. No contribuiu, tampouco, para a composio de uma base de dados pblica que apontasse para a estruturao de uma estratgia de vigilncia em sade bucal. A poltica de sade bucal ao qual o levantamento esteve vinculado, o Programa de Preveno da Crie Dentria (Precad), resumiu-se a um tmido estmulo fluoretao das guas e implementao de um programa de aplicao tpica de flor gel em escolares, o qual se mostrou de baixa cobertura e efetividade. De outro lado, a divulgao dos dados se restringiu ao relatrio do levantamento, o banco de dados s se tornou pblico mais de dez anos depois e, at o presente momento, os dados no esto disponveis no Sistema Datasus.

A conjuntura poltica que se seguiu explica, em parte, essa ausncia de continuidade. A partir de 1989, com a subida ao poder do primeiro presidente eleito pelo voto direto, ao mesmo tempo em que se inicia uma nova fase na democracia brasileira, evidencia-se a entrada do Brasil no conjunto de naes que optaram pela vertente econmica neoliberal, trao marcante das polticas econmicas da Amrica Latina ao longo do fim dos anos 80 e de toda a dcada de 1990. So anos difceis para o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), previsto na Constituio de 1988 e ancorado em pressupostos de uma poltica de sade de carter universal (Noronha & Soares11). No nvel federal, a sade bucal ficou esvaziada por longo perodo, pelo menos durante a era Collor. Retomada de modo mais efetivo somente no governo FHC, j no mais como Diviso, mas como Coordenao e depois como rea Tcnica de Sade Bucal, uma das primeiras iniciativas da nova gesto foi realizar um novo levantamento epidemiolgico, em 1996 (Souza12, Roncalli10). A experincia acumulada com a pesquisa de dez anos antes foi aproveitada apenas parcialmente, o que refora a tese anterior de uma total ausncia de continuidade nas prticas epidemiolgicas em termos de poltica nacional. Pode-se considerar que houve um retrocesso em relao a 1986, uma experincia que poderia ter sido aperfeioada, uma vez que o levantamento se restringiu a escolares de 6 a 12 anos, avaliando somente crie dentria. O plano amostral, uma adaptao linear e acrtica da metodologia proposta pela OMS em 1987, era extremamente deficiente, com definio inadequada do tamanho e com processos de composio da amostra a partir de critrios no-probabilsticos (Pinto13, Roncalli10). Assim, de uma maneira geral, a experincia de 1996 a ntida expresso do amadorismo com o qual foi conduzido o processo, bem como da fora poltica e da insero institucional do setor sade bucal, ambas nitidamente frgeis durante boa parte da dcada de 1990. semelhana do levantamento anterior, no houve capilarizao da experincia em outros pontos do Pas, no se estabeleceu uma linha metodolgica e o processo de publicizao dos resultados foi extremamente disperso. O relatrio final no chegou a ser publicado, apesar de os dados estarem disponveis para tabulao na plataforma Tabnet do Datasus. No incio de 1999, comea a ser gestado, no mbito do Ministrio da Sade, o projeto do

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que viria a ser a terceira experincia de levantamentos epidemiolgicos em sade bucal, o Projeto SB2000 Condies de Sade Bucal da Populao Brasileira, posteriormente denominado SBBrasil 2003. O Projeto SB2000 surge como uma proposta ambiciosa de recuperar boa parte das deficincias de estudos anteriores, no sentido de compor um diagnstico consistente no incio da nova dcada, sculo e milnio (Roncalli et al.14). Do ponto de vista metodolgico, esse projeto avana ao propor um estudo que abrange um nmero considervel de municpios (250 ao todo, 50 em cada regio), superando a restrio dos estudos realizados somente em capitais, alm de incluir a regio rural. Pela primeira vez so includos, em um estudo nacional, municpios de pequeno porte. Outras inovaes incluem a avaliao de praticamente todos os agravos mais importantes na rea de sade bucal (crie dentria, doena periodontal, edentulismo, oclusopatias e fluorose) e uma composio de grupos etrios que engloba todo o ciclo da vida. Alm disso, foi includa uma avaliao qualitativa, composta de trs dimenses: condio socioeconmica, acesso a servios de sade e autopercepo de sade bucal (Roncalli et al.14). Pode-se dizer que o SBBrasil, a despeito de suas reconhecidas limitaes, configura-se como um marco na epidemiologia em sade bucal no Brasil, por vrias razes. Em primeiro lugar, conseguiu se estabelecer um diagnstico aprofundado da situao de sade bucal no Brasil, evidenciando pontos nunca antes analisados, estando entre os mais relevantes as desigualdades regionais e o perfil de doenas as quais ainda no conhecamos sua expresso em termos regionais e nacionais, como as oclusopatias e a fluorose dentria. Em segundo lugar, sua base metodolgica permite comparabilidade internacional, alm de, no plano interno, estabelecer uma base que torna possvel sua replicao nos mais diferentes nveis, desde uma pequena localidade at grandes metrpoles. Diversos municpios, e mesmo estados, j desenvolveram estudos com a metodologia proposta. Um terceiro e importante aspecto foi o fato de que, na medida em que o processo de construo e execuo do projeto foi compartilhado com diversas instituies (secretarias estaduais e municipais, entidades e universidades), se desenvolveram, embora de modo distinto nos vrios estados e municpios, dois fenme-

nos importantes. Um deles foi a criao (ou aprimoramento) de uma expertise epidemiolgica nos servios que, em funo das caractersticas tcnicas e polticas das secretarias de sade, se institucionalizou com diferentes magnitudes (ou mesmo no se institucionalizou). Em outra ponta, toda a metodologia utilizada desde o delineamento amostral at as tcnicas de treinamento e calibrao e os instrumentos de coleta foi publicizada e divulgada, de tal modo que acabou sendo absorvida por grande parte da academia e dos servios. Pelo menos trs publicaes recentes, uma j disponvel (Pereira15) e duas no prelo, incluem captulos com a descrio da metodologia utilizada na pesquisa. Diversas escolas de odontologia passaram a incluir, em seus programas relativos epidemiologia, a base metodolgica do Projeto SBBrasil. Finalmente, a arquitetura da pesquisa foi pensada no sentido de criar uma matriz para a construo de um modelo de vigilncia em sade bucal a partir da gerao de dados primrios. Tal processo tem tido um caminhar mais lento, muito em funo das caractersticas histricas da construo dos modelos assistenciais em sade bucal, e tambm da relao entre os diferentes nveis de gesto. Do ponto de vista da articulao com a poltica de sade, os dados gerados pelo Projeto SBBrasil forneceram subsdios importantes para a construo da Poltica Nacional de Sade Bucal proposta em 2004, que ficou conhecida como Brasil Sorridente (Brasil16). Tal poltica surge num momento particularmente significativo, na medida em que, no plano nacional, a sade bucal colocada claramente como prioridade dentro do governo instalado a partir de 2003. Um considervel aumento no financiamento da rea de sade bucal, aliado a uma proposta de interveno em que boa parte dos pontos consensual, imprime ao Brasil Sorridente a caracterstica de uma poltica de sade bucal consistente, algo praticamente indito neste campo. Contudo, a proposta de incorporao de uma base epidemiolgica, com vistas a um modelo de vigilncia, e as perspectivas de continuidade de experincias como o SBBrasil ainda no esto claras no Brasil Sorridente. importante que o diagnstico esteja articulado com as aes, mas isso no suficiente para que a incorporao da epidemiologia poltica de sade bucal seja garantida. A definio de pontos importantes faz parte dessa agenda: a perio-

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dicidade e a amplitude de pesquisas avaliativas; o estabelecimento de indicadores e a sua respectiva vinculao a protocolos de interveno; a definio clara do papel dos diferentes nveis de gesto na produo e disseminao de informaes de sade bucal; e a perspectiva de articulao com outros setores ligados poltica de informao. Neste sentido, se o Brasil Sorridente pretende ser, de fato, uma poltica de Estado e no de governo, no deve se restringir a um pacote de medidas vinculadas s aes coletivas e assistenciais bsicas e especializadas. Em suma, considerando o conjunto de reflexes anteriores, as trs principais iniciativas para a construo de diagnsticos de sade bucal em nvel nacional no se constituem apenas em um conjunto de dados gerados ao longo de 17 anos. A despeito de apresentarem caractersticas muito distintas (ver Quadro 1), expressam, como discutimos anteriormente, o amadurecimento tcnico-cientfico, e tambm po-

ltico, da epidemiologia e da sade bucal coletiva, e tiveram sua importncia em seu devido tempo. Foram fundamentais, portanto, para pavimentar o caminho de ambas.

A produo cientfica em epidemiologia em sade bucal na academia e nos servios de sade


Um importante termmetro do desenvolvimento da epidemiologia, tanto do ponto de vista dos servios quanto da academia, a participao em conclaves da rea. Desde 1990, quando de sua primeira edio na cidade de Campinas (SP), o Congresso Brasileiro de Epidemiologia, promovido pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), vem se firmando como o grande espao para a divulgao e o debate a respeito da epidemiologia no Pas.

Quadro 1 Principais caractersticas dos trs levantamentos epidemiolgicos realizados no Brasil. Categorias de anlise Cenrio polticosanitrio 1986 Redemocratizao do Pas (Nova Repblica) Crescimento e amadurecimento do Movimento Sanitrio VIII Conferncia Nacional de Sade Diviso Nacional de Sade Bucal (DNSB) 1996 Primeiro mandato de FHC Democracia representativa aparentemente consolidada Avano na implantao de uma vertente econmica neoliberal Sade bucal como rea tcnica no Ministrio da Sade 2003 Incio do projeto no segundo mandato de FHC e concluso no incio do governo Lula Pouca ou nenhuma mudana na poltica macroeconmica Poltica de sade bucal priorizada no conjunto de polticas pblicas Rearticulao da Coordenao Nacional de Sade Bucal III Conferncia Nacional de Sade Bucal Confirmao na tendncia de declnio na crie dentria da populao escolar (12 anos) Persistncia de grandes desigualdades regionais. Concentrao do declnio e de melhores condies de sade bucal em rea urbana de capitais do Sul e Sudeste e em alunos de escola privada Quadro de edentulismo ainda alarmante Surgimento de outras necessidades, como as oclusopatias

Cenrio epidemiolgico

Alta prevalncia e severidade de crie dentria em escolares Alto ndice de edentulismo em adultos e idosos Desigualdades regionais no perfil epidemiolgico

Tendncia de queda na crie de populao escolar Persistncia de desigualdades regionais

(continua)

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Quadro 1 (continuao) Categorias de anlise Caractersticas metodolgicas 1986 Delineamento amostral probabilstico com representatividade em nvel macrorregional Avaliao de crie dentria, doena periodontal e edentulismo Zona urbana de 16 capitais Grupos etrios de escolares a idosos 1996 Modelo amostral no-probabilstico Avaliao somente de crie dentria em escolares de 6 a 12 anos Zona urbana de 27 capitais e Distrito Federal 2003 Delineamento amostral probabilstico com representatividade em nvel macrorregional Avaliao de crie dentria, doena periodontal, edentulismo, oclusopatias e fluorose. Verificao de condies socioeconmicas e acesso a servios Zona urbana e rural de 250 municpios de diferentes portes populacionais (de menos de 5 mil a mais de 100 mil habitantes) Seis grupos etrios, de bebs a idosos Articulado Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente) Continuidade ainda indefinida Restrita inicialmente fase de execuo nos 250 municpios sorteados Indcios claros de incorporao metodolgica em estados do Nordeste, Sudeste e Sul, que ampliaram a amostra estadual Absoro e incorporao da metodologia pela academia

Articulao com a poltica de sade

Vinculado ao Programa de Preveno de Crie Dentria Precad Sem continuidade Nenhuma

Nenhuma poltica de sade bucal definida Sem continuidade

Capilarizao para estados e municpios e incorporao da metodologia

Nenhuma

Desde 1990, seis edies do evento j aconteceram, com periodicidade variando entre dois e trs anos. Embora reconhecendo que a participao em congressos influenciada pelas diferentes possibilidades de deslocamento, mediada pela condio econmica dos programas e das regies, de uma maneira geral, observar a participao de uma determinada rea ao longo das edies do congresso pode indicar o modo como ela vem se desenvolvendo. Em estudo feito por Souza17, a participao da sade bucal nos congressos de epidemiologia foi avaliada at sua quarta edio em 1998. Com base nos anais dos congressos, a pesquisadora avaliou os resumos de todos os trabalhos enquadrados como pertencentes rea de sade bucal, levando em conta determinadas caractersticas, tais como a regio, a instituio, a

classificao temtica e a classificao metodolgica. Ampliamos o estudo da pesquisadora, incluindo as anlises dos anos de 2002 e 2004. ntido, como se pode observar no grfico 1, o crescimento da participao da sade bucal nos congressos. Em termos percentuais, de uma participao relativa de menos de um por cento em relao ao total de trabalhos em 1990, atinge-se quase quatro por cento em 2004, cerca de cinco vezes mais. O incremento maior se d at o ano de 1998, chegando a uma quase estabilizao entre 1998 e 2004, embora em nmeros absolutos o aumento seja significativo. H que se levar em conta que o prprio congresso cresceu consideravelmente desde 1990, passando de 375 trabalhos em sua primeira edio, para 3.546 em 2004, de modo que podemos observar que a epidemiologia em

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Grfico 1 Trabalhos apresentados nos congressos de epidemiologia entre 1990 e 2004, segundo regio. Resultados mostrados em nmeros absolutos e em percentual em relao ao total de trabalhos. Brasil, 2005.

160 3,95 140 120 100 80 1,70 60 n de trabalhos 40 20 0 1990 1992 1995 1998 2002 2004 0,80 2,08 3,51 3,65

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 % em relao ao total 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

Centro-Oeste Sul Sudeste Nordeste Norte

Fonte: Souza17 para os dados at 1998.

sade bucal tem acompanhado o desenvolvimento da rea como um todo. Com relao distribuio por regies, h uma concentrao maior nas regies Nordeste, Sudeste e Sul, com pouca participao das regies Norte e Centro-Oeste. Importante destacar, contudo, que a anlise da participao por regies enviesada pelo local onde os congressos ocorrem. Nota-se que h uma presena maior das regies Sul e Sudeste em 2002 (33% e 43% dos trabalhos, respectivamente), quando o congresso foi realizado em Curitiba (PR); e uma maior participao do Nordeste (55%), quando o evento foi realizado em Recife (PE), em 2004. De toda maneira, mesmo considerando este vis, esse comportamento, em seu conjunto, esperado, pois se concentram, nestas regies, o maior nmero de universidades (com cursos de odontologia), de institutos de pesquisa e de programas de ps-graduao. Em termos populacionais, 85% dos brasileiros se encontram nestas trs regies: NE=27,7%, SE=42,6% e S=14,6% (Brasil18). Podemos admitir que boa parte da produo cientfica em epidemiologia em sade bucal est concentrada em programas de ps-graduao em sade coletiva ou em sade bucal coletiva (e suas equivalentes nominaes, tais

como odontologia social, odontologia preventiva e social, odontologia em sade coletiva, etc.). Considerando os dados de fevereiro de 2005 da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), a rea de cincias da sade responde por cerca de 20% do total de programas de ps-graduao, com 590 programas. A rea de sade coletiva possui 27 programas, sendo que, destes, 11 incluem cursos de doutorado, existindo, ainda, cinco cursos de mestrado profissionalizante. Deste total, 14 esto sediados na regio Sudeste, seis esto na regio Sul, sete no Nordeste e apenas um na regio Centro-Oeste. A sade bucal coletiva, por sua vez, est presente em 14 programas de ps-graduao na rea de odontologia, seja como rea de concentrao ou como programa especfico. Destes, trs esto no Nordeste (PE e RN), dois na regio Sul (RS e SC) e os nove restantes no Sudeste (oito em So Paulo e um em Minas Gerais) (Brasil19). Tal raciocnio coincidente com o estudo de Guimares et al.20, o qual, a partir da anlise do Diretrio de Grupos de Pesquisa do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico), observou que 82,4% dos grupos de pesquisa no Brasil esto nas regies Sudeste e Nordeste (60,8% e 21,6%, respectiva-

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mente). Ainda nesse mesmo estudo, os autores constataram que a epidemiologia odontolgica responde por 1,2% das linhas de pesquisa associadas especialidade epidemiologia, ocupando o 11o lugar no Brasil entre os 12 principais temas. Considerando esse padro de distribuio, compreensvel constatar que as universidades respondem pela maior fatia da produo cientfica da epidemiologia em sade bucal. Isoladamente, corresponde, em termos gerais, a 76% de toda a produo apresentada. Agregando a este percentual os casos em que existe uma parceria entre universidade e servios, o total chega a 86%. A despeito de sua menor participao em termos proporcionais, os servios de sade tm demonstrado uma significativa participao nos congressos (quase um em cada quatro trabalhos tem a participao dos servios, isoladamente ou em parceria). Este fato relevante quando se considera que essa no uma atividade comum nos servios. A produo de dados epidemiolgicos nos servios de sade bucal , alm de rara, pouco divulgada, ficando restrita ao ambiente do setor sade, no raro sem articular-se com estratgias de planejamento e avaliao. Uma outra observao interessante com relao aos tipos de trabalho que so realizados e apresentados nos congressos. De um modo geral, os estudos de prevalncia e os estudos de avaliao so predominantes. Um perfil inteiramente justificvel, devido tradio na epidemiologia em sade bucal de produzir diagnsticos epidemiolgicos como subsdio para as aes nos servios de sade. Estes diagnsticos ainda continuam sendo realizados pelas universidades, isoladamente ou em parceria (77% e 12%, respectivamente). Menos de 10% dos estudos de prevalncia so conduzidos somente pelos servios. Com relao aos estudos de avaliao, contudo, 22% so conduzidos unicamente pelos servios e 6% em parceria com universidades, o que positivo na medida em que demonstram uma preocupao com a avaliao de suas aes de sade. Entretanto, o fato de 70% dos estudos avaliativos estarem concentrados exclusivamente na academia conduz a uma reflexo inevitvel a respeito da real utilizao dos mesmos. provvel que, em alguns deles, uma articulao universidade-servio de fato ocorra, e os estudos avaliativos conduzidos pela academia faam parte de uma estratgia global de avaliao das aes de sa-

de bucal. Contudo, o mais provvel que grande parte desses estudos permanea como produo acadmica, sem nenhum retorno significativo para os servios. Enfim, o que se pode observar a partir desta anlise, que o campo da epidemiologia em sade bucal tem crescido de modo considervel, expressando-se na maior divulgao de sua produo cientfica. Este fato relevante, na medida em que existe a possibilidade de que uma inteligncia epidemiolgica seja criada na academia e nos servios, o que contribuir, sobremaneira, para a consolidao de modelos assistenciais de base epidemiolgica e, portanto, mais universais e eqitativos, coadunantes com o iderio do SUS e da sade bucal coletiva. Evidentemente, diversas limitaes, tambm aqui observadas nesta breve anlise, tm que ser superadas. Entre elas, uma maior articulao entre a academia e os servios de sade, tendo aquela que romper com sua tradicional viso utilitarista dos servios e estes aproveitarem a produo de conhecimentos de forma articulada, desenvolvendo mecanismos de incorporao de uma produo cientfica perene e de qualidade. Esta produo dever apontar, fundamentalmente, para a possibilidade de uma maior compreenso da gnese das doenas bucais, bem como para a construo de diagnsticos que no apenas descrevam de modo assptico a realidade da sade bucal, mas, tambm, contribuam para a consolidao de estratgias de vigilncia em sade bucal na perspectiva de modelos de ateno universais e eqitativos.

Consideraes finais
Este artigo pretendeu introduzir uma reflexo a respeito do desenvolvimento da epidemiologia em sade bucal e da sade bucal coletiva, partindo da premissa que essas duas reas apresentaram um processo compartilhado de amadurecimento no Brasil, o qual ainda est em vias de consolidao. Considerando os dois eixos de anlise, dos quais destacamos apenas alguns aspectos relevantes, percebemos que este caminhar esteve e est condicionado pela conjuntura poltica que, em momentos distintos, proporcionou o crescimento da sade bucal coletiva enquanto campo de atuao, de reflexo e de luta da sade coletiva. A epidemiologia (e, por extenso, a epidemiologia em sade bucal), ao mesmo tempo

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Roncalli, A. G.

em que se consolida enquanto rea de conhecimento no plano da produo cientfica e tecnolgica no Brasil, articula-se com este movimento, proporcionando, de um lado, uma ferramenta que aproxima os modelos assistenciais em sade bucal do iderio de universalidade, integralidade e eqidade do SUS; e, de outro, aprofunda as discusses a respeito dos determinantes biopsicossociais das doenas bucais.

Esta reflexo , evidentemente, limitada pelo espao editorial, e alguns pontos fundamentais que aprofundam e corroboram esta tese no puderam ser analisados. De todo modo, outras anlises se seguiro; e o prprio fato deste artigo fazer parte de um nmero da Cincia & Sade Coletiva em que a sade bucal coletiva o principal objeto , de certo modo, uma ntida constatao do que discutimos anteriormente.

Agradecimento
Agradecemos ao professor Marco Aurlio de Anselmo Peres, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), pelas significativas contribuies construo deste trabalho.

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Artigo apresentado em 21/06/2005 Aprovado em 30/08/2005 Verso final apresentada em 28/10/2005