Fase Aguda do AVC isqumico: A importncia da Neuroproteo e da Reabilitao Precoce

Autores: Ferreira, Alexandra (Enfermeira Especialista em Reabilitao no Servio de Medicina III do CHBA); Marques, Jorge (Enfermeiro no Servio de Urgncia Bsica do CHBA).

Email: alexandrasilvaferreira@hotmail.com joritos@hotmail.com

Lagos, 25 de Julho de 2011

Resumo

Abstract The stroke is the primary cause of mortality and incapacity/permanent dependency in Portugal. The treatment of patients with this pathology involves special care, not only by the use of anti-thrombolytic medication in specific cases, but also in the neuroprotection processes and early rehabilitation. Neuroprotection permits the counteraction of a whole range of events that lead to the death of cells, facilitating the rescue and protection of the ischemic penumbra area. In turn, limiting the extension of necrosis by improving cerebral blood perfusion will avoid secondary lesions and/or future complications. Early rehabilitation contributes in the prevention of immediate complications of a stroke. The intention of this article is a bibliographic revision of the treatment of a person with an ischemic stroke in the acute phase, in particular neuroprotection, as a way of preventing the mechanisms which lead to neuronal death and influences the functional prognosis of the individual in the long term, improved by the early intervention of rehabilitation care. In this way, it becomes important that all health care professionals assume more ambitious objectives instead of only prolonging life, immediately promoting a healthier life style with a better quality of life for those victims of cerebro vascular disease. Key-words: Ischemic Stroke, Neuroprotection, Early Rehabilitation

Em Portugal o Acidente Vascular Cerebral (AVC) a primeira causa de morte e de incapacidade/ dependncia permanente. O tratamento dos doentes com esta patologia envolve cuidados particulares, no s pela utilizao de antitrombticos em casos especficos, como tambm a neuroproteo e reabilitao precoce. A neuroproteo permite contrariar a cascata de eventos que conduz morte celular, facilitando o resgate e proteo da zona de penumbra isqumica. Por sua vez, ao limitar a extenso da necrose pela melhoria da perfuso sangunea cerebral ir evitar leses secundrias/complicaes futuras. A reabilitao precoce contribui na preveno de complicaes imediatas ao AVC. Pretende-se com este artigo realizar uma reviso sistemtica de literatura, do tratamento da pessoa com AVC isqumico na fase aguda, em particular a neuroproteo, como uma forma de preveno dos mecanismos que conduzem morte neuronal e influencia o prognstico funcional do individuo a longo prazo, minimizada por uma interveno de cuidados de reabilitao precoce. Desta forma, torna-se importante que todos os profissionais de sade assumam objectivos mais ambiciosos do que unicamente prolongar o tempo de vida, ao promover de imediato uma vida com mais sade e melhorar a qualidade de vida das pessoas com doena cerebrovascular.

Palavras Chave: AVC isqumico, Neuroproteo, Reabilitao Precoce

INTRODUO

As doenas cerebrovasculares assumem um importante impacto a nvel mundial e em particular na sociedade portuguesa. Actualmente a tendncia demogrfica caminha no sentido do envelhecimento da populao, pelo que preocupante a prevalncia do Acidente Vascular Cerebral (AVC). O AVC representa um dfice neurolgico de incio sbito, mais frequentemente com disfuno focal que global, aparentemente de causa vascular. Os seus sintomas manifestam-se durante mais de 24 horas, podendo inclusive levar morte.1 Esta patologia em todo o mundo a terceira causa de morte e de incapacidade no adulto, sendo que anualmente 20 milhes de pessoas sofrem desta doena e destas, 5 milhes morrem.2 A nvel europeu, e noutros pases industrializados, representa a primeira causa de morbilidade e incapacidade prolongada.3 Dados do Instituto Nacional de Estatstica, 2007, refere que em Portugal a doena vascular cerebral responsvel por 44,9% (15.668) das mortes, sendo em 2004 a taxa de mortalidade padronizada de 97,6 por 100.000 habitantes.4 Encontra-se entre as principais causas de mortalidade, invalidez e perda de potenciais de vida na nossa populao.5 Estes dados tornam-se importantes, na medida que se traduzem em fortes impactos familiares, sociais e econmicos. Perante o exposto, verifica-se que a situao da pessoa com AVC muito mais complexa que a sua elevada mortalidade, sobrepondo-se a gravssima problemtica da incapacidade e desvantagens que da frequentemente resultam. Face aos progressos realizados nas vrias reas de sade, que levaram a uma melhor compreenso e a ter novas expectativas acerca de como realizar o melhor tratamento ao doente com AVC, torna-se portanto, prementes prticas que garantem ao indivduo intervenes profissionais baseadas no conhecimento.

Na procura de melhores prticas de cuidados nesta rea, a neuroproteo do doente com AVC, foi tema central para a realizao de um Pster com o ttulo Despertar da Penumbra, nas III Jornadas de Enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE, nos dias 28 e 29 de Abril de 2010. Tal como esse trabalho, tambm o presente artigo tem como principal objectivo, realizar uma reviso sistematizada de literatura, sobre o tratamento de neuroproteo e de reabilitao precoce do AVC isqumico na fase aguda.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

A doena vascular cerebral um processo patolgico que envolve os vasos sanguneos do crebro e abrange dois tipos principais da doena: isqumico e hemorrgico, sendo que, ambos podem provocar dfices temporrios ou permanentes, no funcionamento neurolgico. Qualquer uma destas situaes poder dar origem a uma sndrome de dfices neurolgicos, associados a uma oxigenao alterada numa zona especfica do crebro.6 Esta sndrome normalmente designada por Acidente Vascular Cerebral (AVC), caracterizando-se por uma interrupo do afluxo de sangue ao crebro, o que pode provocar a leso e/ou morte das clulas cerebrais devido hipxia ou hemorragia. descrito, tambm, por representar um dfice neurolgico de incio sbito, mais frequentemente com disfuno focal que global, aparentemente de causa vascular. Os seus sintomas manifestam-se durante mais de 24 horas, podendo inclusive levar morte. Esta patologia uma manifestao clnica de numerosos processos, sendo geralmente provocado por uma doena sistmica e factores locais ao nvel das artrias cerebrais.1 Contudo, a fundamentao deste artigo ir focalizar-se no AVC isqumico, pelo facto dos 75% a 80% dos casos serem de origem isqumica.

Acidente Vascular Cerebral isqumico O AVC isqumico divide-se em diversos subtipos, trombtico, emblico e lacunar.3,7 Segundo este suporte bibliogrfico, um AVC trombtico quando o processo responsvel pela ocluso do vaso sanguneo se desenvolve no prprio local da formao do trombo. A trombose cerebral refere-se formao ou desenvolvimento de um cogulo de sangue ou trombo no interior das artrias cerebrais, ou dos seus ramos. Os trombos resultam da aderncia e agregao plaquetria, coagulao de fibrina e queda da fibrinlise. A trombose pode ser venosa ou arterial. As tromboses arteriais so as mais frequentes e resultam da presena de substncia ateromatosa que obstrui o lmen de um vaso sanguneo. As placas de ateroma tendem a formarem-se nos vasos de maior calibre, em particular, nas zonas de bifurcao ou de curvatura das artrias. A trombose venosa constitui uma raridade no conjunto dos quadros de patologia vascular cerebral. Quando o AVC emblico, verifica-se a ocluso arterial por um mbolo que libertado na corrente sangunea deslocando-se at s artrias cerebrais. A formao de mbolos encontra-se normalmente associada s doenas cardiovasculares, nomeadamente fibrilhao auricular, arritmias, endocardite bacteriana aguda e complicaes de cirurgia vascular ou de prteses valvulares. Os mbolos podero ainda ser gasosos (provocados por cirurgia ou traumatismo), gordos (fractura de ossos) ou de origem tumoral.8 As sndromes lacunares representam cerca de 10% de todos os AVC (s) e resultam de enfartes, por ocluso de ramos arteriais perfurantes do crebro. Estes ocorrem geralmente em indivduos com hipertenso arterial no controlada.7 Portanto, constata-se que em qualquer destes subtipos de AVC, existe ocluso de um vaso sanguneo provocando isqumia e enfarte da regio dependente desse vaso. A rea que circunda essa regio denominada penumbra isqumica, e contm tecido cerebral funcionalmente afectado mas ainda vivel, por encontrar-se provido de sangue oriundo de vasos colaterais.3

Por isso, a rea de penumbra isqumica no est, obrigatoriamente, confinada a uma morte da funo neuronal e irreversibilidade.9 A zona de penumbra isqumica distinta da zona da isquemia central, porque o funcionamento metablico destas reas so diferentes, ao apresentar caracteres hemodinmicos particulares.9 Do ponto de vista fisiopatolgico, na rea de penumbra isqumica existe uma diminuio elctrica ocasionada pela diminuio do aporte de oxignio, mas no o suficiente para despolarizar a membrana neuronal. O tecido desta rea pode ainda ser vivel pelo facto do fluxo e o metabolismo oscilarem entre condies adversas. A rea circunscrita isqumica central, considerada a rea mais crtica, uma vez que os eventos secundrios da cascata isqumica neuronal acontecem em maior velocidade, apresentando um fluxo sanguneo cerebral inferior a 16 ml de sangue por 100 gramas de encfalo.9 A relembrar, o fluxo sanguneo cerebral de 60ml/100g de crebro por minuto, o que na ausncia deste fluxo o crebro dispe de energia apenas para poucos minutos.10 Uma interrupo inferior a trs minutos os danos so reversveis, mas se este perodo for ultrapassado, a alterao funcional poder ser irreversvel, originando necrose do tecido nervoso.11 Este fenmeno extraordinariamente rpido, progressivo e bifsico, podendo ser observado aps um minuto do ctus, e atingir um pico do terceiro ao quinto dia, sendo que, aps este perodo diminui progressivamente at o dcimo dia, persistindo por cerca de um ms.9 Por este motivo, a rea de penumbra isqumica surge como uma rea sensvel, ao estar sujeita a um enfarte por sofrimento neuronal secundrio associada a uma diminuio do fluxo sanguneo, com comprometimento do aporte de oxignio e glicose. Por sua vez, este acontecimento ir conduzir a diminuio ou paragem da actividade funcional, induzido pelos efeitos citotxicos e excitotxicos da cascata bioqumica isqumica.3 Perante estas evidncias, necessrio determinar a rapidez na assistncia pessoa com AVC, para que o doente usufrua de um diagnstico atempado, e caso trate-se de origem

isqumica, tenha a possibilidade de um tratamento tromboltico tendo em conta a janela teraputica.12 Considera-se janela teraputica, o momento ideal para uma interveno nos processos patolgicos, induzidos pela isquemia cerebral e minimizar o dano das clulas neuronais.

Neuroproteo

Com os avanos cientficos na rea da sade, tem-se verificado uma progressiva especializao para o desenvolvimento de prticas cada vez mais especficas. Estas prticas garantem ao indivduo, intervenes profissionais baseadas no conhecimento profundo dos sistemas do organismo e consequentemente das funes do corpo humano. Em 2006, a Declarao de Helsingborg destacou-se nos padres de cuidados no AVC propondo algumas metas at o ano 2015, sendo uma delas, todos os doentes com AVC devero ter acesso continuidade de cuidados, desde as unidades de AVC organizadas para a fase aguda, at reabilitao apropriada e a preveno secundria.13 Adianta tambm, que na fase aguda, o doente com AVC dever beneficiar de cuidados diferenciados vocacionados para o tratamento das situaes que so peculiares. Esta entidade cientfica internacional, e outras, como a The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee e a European Stroke Initiative, destacam-se pela sua preocupao em identificar e implementar melhores estratgias teraputicas na abordagem do AVC. Nos seis pilares do tratamento do AVC Isqumico na fase aguda, integram a neuroproteo e a reabilitao precoce.3 Numa Unidade de AVC, o doente beneficia de cuidados particulares que permitem a remisso dramtica dos dfices, mas no invalida que noutras unidades de cuidados, o doente deva usufruir um tratamento que inclua estratgias teraputicas que vise a sua

estabilizao, a fim de controlar os problemas sistmicos que possam afectar a recuperao do AVC.13 Por isso, para alm dos cuidados gerais aquando a entrada do doente no servio de urgncia, onde incluem uma avaliao criteriosa do seu estado geral com despiste de potenciais complicaes, com nfase na manuteno da via area e funes respiratria e circulatria, os parmetros devem ser continuamente monitorizados, quer seja numa na sala de emergncia, numa Unidade de AVC ou numa enfermaria dita normal.3 Nesta ordem de ideias, em todas as unidades de cuidados dever existir um controlo do estado neurolgico e dos parmetros vitais do doente com AVC na fase aguda, como sejam a tenso arterial, pulso, saturao de oxignio, glicemia e temperatura corporal.13 Factores como a hipxia, hipotenso, hiperglicemia, febre e outras alteraes metablicas, podem modificar a distribuio e extenso da cascata isqumica.9 Para controlar estes parmetros importante estabelecer um tratamento especfico, a neuroproteo. Trata-se de uma interveno, no necessariamente farmacolgica, para interferir directamente nos mecanismos intracelulares da cascata isqumica, visando o resgate da rea de penumbra.14 No existe actualmente, recomendaes para tratar doentes com AVC com frmacos neuroprotectores.3 Como forma de proteger as clulas neuronais, importante controlar a tenso arterial do doente, que devido ao mecanismo compensatrio pela perda da auto-regulao cerebral, a tenso arterial encontra-se na maioria das vezes elevada.9 Existe a recomendao para que que no se baixe a tenso arterial, por rotina. Esta pode tornar-se benfica para optimizar a perfuso da rea peri-lesionada, ao favorecer um fluxo adequado na rea crtica da penumbra, onde a autorregulao do fluxo sanguneo cerebral est alterada.3 Contudo, recomendam baixar a tenso arterial, no s para valores extremamente elevados (valor da sistlica superior a 200-220 mmHg, ou valor da diastlica superior

120mmHg no AVC de origem isqumica; e de 180/105mmHg no AVC hemorrgico), assim como, em casos de hemorragias ou por exigncias especficas do foro cardiolgico. Os frmacos recomendados so variados, sendo eles o labetalol; ou urapidil via endovenosa; ou nitroprussiato de sdio; ou nitroglicerina via endovenosa; ou enato; ou o captopril por via oral. 3 Frmacos como a nifedipina, ou outros que tem a propriedade anti-hipertensiva de aco rpida, devem ser evitados, pelo motivo de provocar uma hipotenso arterial e consequentemente reduzir a presso de perfuso cerebral e aumentar a leso isqumica, em particular nos doentes com compromisso hemodinmico. Os valores de tenso arterial recomendados so: doente com hipertenso prvia, uma tenso sistlica 180 mmHg e diastlica 100-105 mmHg; sem hipertenso prvia, tenso sistlica 160-180 mmHg e diastlica 90 mmHg.3 Por outro lado, estes dados no surgem como prtica comum em todas unidades de cuidados, pois como prtica usual reduzem apenas a tenso arterial a doentes com insuficincia cardaca grave, insuficincia renal aguda, disseco do arco artico ou hipertenso maligna.13 Perante os doentes hipotensos, poder-se- aumentar o volume colocando em curso cristalides ou colides. Estas medidas so seguras por no alterarem a morbilidade ou mortalidade do doente.15 A referir, solues hipotnicas como o Cloreto de Sdio (0,45%) ou Soro Dextrosado a 5%, esto contra-indicadas, dado que uma reduo da osmolalidade plasmtica aumenta o risco de edema cerebral.3 A par do aporte de fluidos e electrlitos, esta fonte bibliogrfica refere que a sua monitorizao deve ser tida em considerao. O aporte serve para evitar a desidratao (relacionada com alterao de conscincia do doente e provvel alterao na deglutio), como tambm para um aumento do hematcrito e a alterao das propriedades reolgicas do sangue. No que concerne parte respiratria, a recomendao consiste na monitorizao da oximetria, e colocao de oxignio por culo nasal a 2-4litros/ minuto no doente que apresenta valores inferiores de 92% de saturao de oxignio.3 7

Embora no havendo evidncia cientfica terminante para eficcia da administrao de oxignio a baixo dbito a todos os doentes com AVC, 13esta medida pode ser importante para a preservao do metabolismo na zona da penumbra isqumica. 3 A monitorizao da glicemia capilar e o controlo da temperatura corporal tambm fazem parte do tratamento de neuroproteo, pela implementao de medidas que previnem os mecanismos que conduzem morte neuronal. No que diz respeito glicemia capilar, verifica-se que uma hiperglicemia aps AVC agudo est directamente ligada a enfartes de grande volume e envolvimento cortical, havendo por isso, um pior prognstico funcional do doente.13 Torna-se necessrio, a sua monitorizao a intervalos regulares. As recomendaes para a seu controlo renem o tratamento dos nveis de glicemia igual ou superior a 200 mg/dl com insulina titulada, enquanto numa hipoglicemia recomendam administrao endovenosa de um blus de dextrose, ou a perfuso de um soro dextrosado a 10%20%.3 Porm, determinadas Unidades de AVC tm como prtica comum, reduzir o valor glicmico quando os nveis ultrapassam 180 mg/dl.13 No que diz respeito temperatura corporal, a sua elevao est associada a um aumento do tamanho de enfarte e consequentemente a um pior prognstico.13 A monitorizao da temperatura corporal permite a sua avaliao, e caso se confirme febre, serve como indicador para a procura do foco de infeco e posteriormente a um tratamento farmacolgico apropriado. recomendado tratar a temperatura corporal para valores superiores a 37,5C.3 Resumindo, verifica-se que todos os distrbios metablicos e electrolticos devero ser corrigidos para evitar o agravamento da isqumia, que pode conduzir a crises convulsivas e arritmias cardacas.9 importante a formao e envolvimento dos profissionais de sade, na proteo cerebral do doente com AVC na fase aguda, com vista promoo da profilaxia e tratamento das complicaes, mdicas e/ou neurolgicas.

Reabilitao Precoce

So vrias as consequncias que podero advir desta patologia, sendo que a pessoa com AVC apresenta habitualmente incapacidade geradora de obstculos. A reabilitao a cincia e a arte de gesto de obstculos potencialmente geradores de desvantagens.16 Neste contexto, a finalidade da reabilitao analisar, prevenir e ajudar a ultrapassar os obstculos que do ou podero dar no futuro origem a qualquer desvantagem. Para isso, torna-se importante a actuao correcta de uma equipa multi e interdisciplinar na preveno de complicaes em pessoas com limitaes fsicas. Nesta perspectiva, a tomada de medidas de conteno de custos a nvel hospitalar e planos de sade, tm levado diminuio do tempo de internamento e ao desenvolvimento de condutas para prestao de cuidados mais eficientes. A implementao de Unidades de AVC permitiram aferir a obteno de ganhos de sade importantes, traduzidos em reduo do tempo de internamento, reduo da sua incapacidade funcional e reduo de complicaes ps AVC.17 Ao instituir-se nestas unidades uma reabilitao precoce, permitiu que esta se iniciasse o mais cedo possvel, para minimizar as complicaes decorrentes ao AVC, reduzir o nmero de doentes que ficam com limitaes fsicas e dependncia, ao mesmo tempo que tambm contribui para a diminuio do nmero de dias de internamento hospitalar. A evoluo natural do AVC apresenta fases de progresso e melhoria. Dependendo do tipo de leso provocada, h pessoas que recuperam espontaneamente. No entanto difcil prever a evoluo nas primeiras horas. Da a importncia de iniciar o programa de reabilitao, desde o incio, de acordo com a situao de cada individuo.7 A reabilitao deve comear o mais precoce possvel, logo que as leses sejam identificadas. importante promover a reabilitao precoce destes doentes, com incio na fase aguda (hospitalar) e dar continuidade aos cuidados, atravs da articulao com os Centros de Sade e ensino famlia/cuidador, de forma a reduzir sequelas. 16

Estudos realizados sobre a reabilitao precoce, revelam uma reduo da incapacidade e melhoria das estratgias compensatrias.18 A evidncia resultante de ensaios que compararam incio precoce e tardio da reabilitao, demonstraram melhor prognstico se instituda dentro dos primeiros 20-30 dias aps o AVC.3 Por outro lado, existe quem defenda que o programa de reabilitao deve ter incio pelas 48- 72 horas aps AVC, com o intuito de prevenir complicaes respiratrias com cinesiterapia respiratria, aspirao de secrees, mobilizao dos membros, em particular os plgicos, treino do equilbrio do tronco, da alimentao e estimulao cognitiva.17 A par disto, no subsiste um consenso actual quanto definio de incio precoce.13 No que diz respeito intensidade do programa de reabilitao na fase aguda, depende do estado geral do doente e do grau de incapacidade. Em casos em que no possvel implementar uma reabilitao activa, por motivos como a alterao de conscincia do doente, poder-se- colocar em prtica uma reabilitao passiva atravs de exerccios passivos para minimizar o risco de contraces, dor articular e lceras de presso.3 Estas e outras complicaes imediatas ao AVC, como a trombose venosa profunda e pneumonia de aspirao, esto relacionadas com o factor de imobilidade.13 A recuperao funcional do doente com AVC, varia de pessoa para pessoa, no esquecendo que esta recuperao pode continuar meses ou anos. Pesquisas vieram contrariar o que se pensava, historicamente, que a recuperao da funo motora aps o AVC, estaria completa depois de 3 a 6 meses do incio.18 Uma metanlise veio demonstrar que a reabilitao aps a alta clinica, no primeiro ano aps o evento, reduz o risco de agravamento funcional e melhora as actividades de vida diria.13 Todavia, e numa viso mais holstica da pessoa com AVC, tambm h que dar nfase aos aspectos psicolgicos, cognitivos, sociais e financeiros, que devero ser avaliados e encaminhados. Para ajudar estes doentes na sua recuperao e consequentemente integr-lo na sociedade, fundamental o envolvimento da famlia durante o

10

internamento, prolongando-se no domiclio com os profissionais do Centro de Sade, no sentido da mxima independncia. O papel da Reabilitao fundamental em todo o processo, tendo em conta que a pessoa vista como um todo e no a soma das partes, sendo por isso importante incluir a famlia e comunidade na continuidade de cuidados como cuidadores informais face presente situao.

CONCLUSO

Perante os padres de qualidade no AVC, a Declarao de Helsingborg, 2006, refere que os princpios baseados em evidncias devem ser a base para a introduo de novos tratamentos; tratamentos contraditrios no devem ser utilizados.19 A procura de boas prticas de cuidados tem por finalidade identificar na literatura cientfica as principais evidncias que sustentam as suas aces. Nesta rea especfica, premente continuar investigar no s com o objectivo de implementar boas prticas de cuidados, como tambm evitar diferentes condutas no tratamento do doente com AVC. Na ausncia de evidncias fiveis e estudos inconclusivos, muitas unidades de cuidados desenvolvem protocolos diferentes de outras unidades. No entanto, uma certeza existe, o AVC constitui um grave problema de sade pblica, na medida em que muitos dos doentes ficam com alguma incapacidade, por vezes institucionalizados, representando desta forma, uma larga fatia das pessoas que necessitam de apoio e com necessidades de aprender a lidar com os mais variados dilemas. Problemas que parecem pequenos escala social mas que se revelam enormes escala pessoal. Um estudo realizado pela Direco-Geral da Sade, em 2001, verificou que existem cerca de 20 a 25 mil casos de pessoas com AVC por ano, das quais: 5000 morrem nos 3

11

meses a seguir ao AVC; 6900 apresentam alguma dependncia; 4000 incapacidade ligeira; 3300 incapacidade moderada; e 2750 incapacidade grave. Sem dvida que, melhor que o seu tratamento seria a preveno. Muitos casos poderiam ser evitados com um estilo de vida saudvel, enquanto as sequelas, limitadas logo aps a sua instalao, atravs de cuidados emergentes, tratamento em tempo til e acesso a programas de reabilitao.20 A essncia dos cuidados ao doente com AVC, deve ser baseada numa multi e interdisciplinaridade de servios e profissionais, colocando a cooperao entre eles como uma pea fundamental para a completa recuperao do indivduo, numa engrenagem que permite atingir objectivos e resultados notveis a todos os nveis.

Finalmente, urgente prolongar o tempo de vida da pessoa com mais sade e melhor qualidade de vida.

12

BIBLIOGRAFIA

1 LOPES, C. - A importncia do mdico de famlia. Carvoeiro: Jornadas da SPAVC no combate ao AVC, 2006. 2 SOCIEDADE. Portuguesa de Cardiologia. - AVC e Fibrilhao Auricular: Incidncia Prevalncia. Boletim. [em linha]. 115 (2005). [Consult. 8 Abril 2011] Disponvel na Internet URL:http://www.spc.pt/DL/boletim/b115_set05.pdf. 3 Hacke,W.; [et al]. AVC Isqumico, European stroke initiative recommendations 2003. [Em linha]. 2003. [Consult. 5 Abril 2011]. Disponvel na Internet

URL:http://www.eso-stroke.org/pdf/EUSI_recommendations_flyer_portugal.pdf. 4 COORDENAO. Nacional para as Doenas Cardiovasculares. Vias Verdes do Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e do Acidente Vascular Cerebral (AVC). Documento Orientador. [Em linha]. 158 (2007). [Consult. 8 Abril de 2011]. Disponvel na Internet URL: http://www.acs.min-saude.pt/files/2008/01/documento-orientadordas-vias-verdes-de-eam-e-de-avc-dezembro-2007-25-01-2007.pdf.

5 DIRECO. Geral de Sade. - Actualizao do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares. Circular normativa N: 03/DSPCS. [Em linha]. 25(2006). [Consult. 5 Abril de 2011]. Disponvel na Internet URL:

http://www.acs.min-saude.pt/files/2007/12/circularnormativadgs03dspcs060206.pdf. 6 PHIPPS, W.J.; SANDS, J. K. ;MAREK, J.F.- Enfermagem mdico-cirrgica, conceitos e prtica clnica. 6 ed. Loures: Lusocincia, 2003.

7 MARTINS, M.M.F.P.S. - Uma crise acidental na famlia - o doente com AVC. Coimbra: Formasau, 2002. ISBN 972-8485-30. 13

8 NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A.- A Neurologia que todo mdico deve saber. 2ed. So Paulo: Atheneu, 2005. ISBN 8573795611

9 BRAGA, J.; ALVARENGA, R.; NETO, J.- Acidente Vascular Cerebral. Revista Moreira JR. [Em linha]. [200?]. [Consult. 12 Maio 2011]. Disponvel na Internet URL: Moreira http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=2245&fase=imprime.

10 NETO, A. - Neurology. [Em linha] [200?]. [Consult. 8 Abril 2011]. Disponvel na Internet URL: http://pt.scribd.com/doc/2373580/AVC-2. 11 BERKOW, M.D. -Manual Merk- Sade para a Famlia. Porto: Editorial Oceano, [1997?]. 12 COORDENAO. Nacional para as Doenas Cardiovasculares. Recomendaes Clinicas para o Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Documento Orientador. [Em linha]. 62 (2007). [Consult. 8 Abril de 2011]. Disponvel na Internet URL: http://www.acs.min-saude.pt/wp-

content/blogs.dir/1/files/2008/09/recomendacoesclinicas.pdf.

13 FONSECA, A.; HENRIQUES, I.; FERRO, J. - Recomendaes para o Tratamento do AVC Isqumico e do Acidente Isqumico Transitrio. [em linha]. 2008. [Consult. 5 Abril 2011]. Disponvel na Internet URL: http://www.eso-

stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Portuguese.pdf. 14 FREITAS, G.; [et al]. Neuroproteco no acidente vascular cerebral: opinio nacional. Arq. Neuro-Psiquiatr. [Em linha]. 63:3 (2005). [Consult.14 Abril 2011]. Disponvel na Internet: URL: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-

282X2005000500035&script=sci_arttext&tlng=es. 15 COELHO, F.; [et al]. Tromblise intra-arterial e controle da hipotenso em acidente vascular cerebral. Revist Neurocenc. [Em linha]. 17:1 (2009) 79-83 [Consult.8 14

Abril

2011].

Disponvel

na

Internet:

URL:http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2009/RN%202009%201/263.pd f. 16 HESBEEN, W. A Reabilitao Criar novos Caminhos Loures, Lusocincia, 2003. ISBN 972-8383-43-6

17 FONTES, N. -UNIDADES DE AVC FISIATRIA. Revista Portuguesa de Medicina Geritrica. 13:129 (Dez.2000) 31-35. 18 RYERSON,S.- Hemiplegia. In UMPHRED, D. Reabilitao Neurolgica. 5 ed. Rio de Janeiro:Elsiever,2010. 769-811. ISBN 978-85-352-3125-0.

19 NETO.I. - ainda muito escassa a referenciao dos doentes com AVC para os Cuidados Paliativos. Jornal da Medicina Portuguesa. [Em linha]. 3023:3 (2009) 1-3. [Consult.8 Abril 2011]. Disponvel na Internet: URL:

http://www.spavc.org/Imgs/content/article_177/nomema.pdf. 20 DECO. Proteste. Reabilitao pouco acessvel. Teste Sade. [Em linha]. 60:3 (2006). 29-31 [Consult.14 Abril 2011]. Disponvel na Internet: URL:

http://www.deco.proteste.pt/20000101/item-not-found-in-range-Attach_s413681.pdf.

15