Revista Chilena de Urologa

URETROTOMA INTERNA EN EL MANEJO DE LA ESTENOSIS DE URETRA

1ZAMBRANO N, 1CAMPOS R, 1SCHATLOFF O, 2KERRIGAN N, 2GABRIELLI M, 1BUSTOS M, 1DOMENECH A, 1FIGUEROA A, 1HINRICHS A, 1KREBS A, 1COZ F. 1Servicio de Urologa, Hospital Militar de Santiago. 2Interno de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

RESUMEN Introduccin: Para el manejo de la estenosis de uretra se han descrito varias alternativas teraputicas, incluyendo la dilatacin uretral, la uretrotoma interna (UI) y las uretroplastias. Objetivo: Presentar la experiencia en los pacientes que han sido manejados con una UI como tratamiento primario y evaluar sus resultados y complicaciones. Material y mtodos: Se realiz un anlisis retrospectivo de 67 pacientes sometidos a UI en el Hospital Militar de Santiago, entre marzo de 1981 y marzo de 2004. Resultados: El mtodo de estudio diagnstico ms utilizado fue la uretroscopia (79%), seguido de la uroflujometra (54%) y de la uretrocistografa (48%). Se realizaron 75 uretrotomas internas (8 pacientes presentaban 2 estenosis). La causa de la estenosis fue la instrumentacin de la va urinaria (46%) (20 pacientes por tratamiento de patologa prosttica y 11 pacientes por uso de sonda Foley por otra causa), idioptica (31%), uretritis (17%) y traumtica (6%). La localizacin ms frecuente fue uretra bulbar (64%), seguido de uretra peniana (19%), membranosa (9%) y meatal (8%). Todos los pacientes fueron controlados y seguidos en el policlnico de urologa, con una mediana de seguimiento de 30 meses (3-240). La recurrencia clnica fue de 16%, 44%, 55% y 65%, con una primera uretrotoma, a los 6, 12, 24 y 36 meses de seguimiento respectivamente. De los 44 pacientes que recurrieron, a 10 (23%) se les realiz una nueva uretrotoma y a los 34 restantes (77%), se les manej con dilataciones uretrales peridicas. Del total de pacientes con recurrencia, 6 se encuentran sin tratamiento y conformes con su chorro miccional, los que junto a los 23 pacientes que respondieron con la primera uretrotoma, constituyen un total de 29 pacientes (43,2%) con buena respuesta clnica y un manejo no invasivo. Diez pacientes (15%) se complicaron, 3 presentaron sangrado, 3 ITU, 3 pacientes con fiebre y 1 con epididimitis. Conclusiones: La uretrotoma es un procedimiento mnimamente invasivo que permite, a veces, corregir una estenosis uretral y en muchos casos convivir con ella. En nuestra serie, hasta un 43% de los pacientes se mejoraron clnicamente con la combinacin de uretrotoma ms dilatacin uretral. La uretroplastia debiera ser considerada para un cierto grupo de pacientes, despus de un adecuado seguimiento y evolucin. Palabras claves: estrechez uretral, estenosis de uretra, uretrotoma interna.

ABSTRACT Internal Uretrotomy in the Urethra Stenosis Management Introduction: Different therapeutic alternatives have been described for the urethra stenosis management, including urethral dilatation, internal urethrotomy (IU) and urethroplasties. Objective: To show the experience in patients who have been treated with IU as a primary treatment and evaluate its results and complications. Material and Methods: A retrospective analysis of 67 patients treated with IU at the Hospital Militar de Santiago, from March 1981 to March 2004, was performed. Results: Urethroscopy was the most used diagnosis study (79%), followed by the urofluxometry (54%) and urethrocystography (48%). 75 Internal urethrotomies were carried out (8 patients presented 2 stenosis). Stenosis cause was the urinary tract instrumentation (46%) (20 patients due to prostatic pathology treatment and 11 patients due to the Foley catheter use, for other reason), idiopathic (31%), urethritis (17%) and traumatic (6%). The more frequent localization was bulbar urethra (64%), followed by the penian urethra (19%), membranous (9%) and meatal (8%). Every patient was controlled

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and followed at the Urology Polyclinic, with a follow up average of 30 months (3 240). Clinical recurrence was 16%, 44%, 55% and 65%, with a first urethrotomy at the 6, 12, 24 and 36 following months respectively. From the total of 44 patients who recurred, 10 of them (23%) were applied a new urethrotomy and the other 34 (77%) were managed with periodical urethral dilatations. From the total of patients with recurrence, 6 of them have no treatment and feel comfortable with their mictional flow, and they, together with 23 patients who answered with the first urethrotomy, constitutes a total of 29 patients (43.2%) with a positive clinical answer and a non invasive management. 10 patients (15%) had complications, 3 patients presented hemorrhage, 3 ITU, 3 patients with fever and 1 with epididimitis. Conclusions: Urethrotomy is a minimally invasive procedure, that sometimes permits to recover from an urethral stenosis, and in many cases to live with it. Up to 43% of patients of our series, clinically recovered with the mixture of urethrotomy and urethral dilatation. Urethroplasty should be considered for a certain group of patients, after an adequate follow up and evolution. Key words: Urethral straightness, urethra stenosis and internal urethrotomy.

INTRODUCCIN La historia natural de la estenosis de uretra usualmente comienza con una lesin de la mucosa uretral o una infeccin, seguido de un proceso de reparacin y fibrosis de la zona daada. Dentro de los mecanismos causales se encuentran los iatrognicos (post reseccin transuretral), los inflamatorios (por el uso de catteres uretrales por largo tiempo), los traumticos y aquellos donde su etiologa es desconocida (idioptico). En contraste con lo bien establecido sobre la patogenia de esta enfermedad, su tratamiento es an motivo de discusin y debate. Hasta la fecha no se han establecido normas y protocolos sobre las indicaciones para las diversas alternativas teraputicas que existen (dilatacin uretral, uretrotoma interna (UI), uretroplastia, stents), dado que tambin existe una tendencia natural, de la mayora de los pacientes y urlogos, a realizar los procedimientos ms simples y menos invasivos, para el manejo de esta patologa. Dentro de este contexto, nuestro objetivo es analizar la experiencia con pacientes que fueron sometidos a una UI como tratamiento primario, y revisar los resultados y complicaciones.

Ocho pacientes presentaban 2 estenosis al momento de la primera intervencin. Todas las uretrotomas se realizaron bajo anestesia y con visin endoscpica directa. Se realiz una incisin con bistur fro en la zona estentica, en la posicin correspondiente a las 12 horas, segn la tcnica descrita por Sachse1, y posterior al procedimiento, se utiliz una sonda Foley uretral hasta el momento del alta en todos los pacientes. Todos los pacientes fueron seguidos y controlados en el policlnico de urologa. La recurrencia se evalu principalmente en forma clnica.

RESULTADOS La mediana de seguimiento fue de 30 meses (rango entre 3-240 meses). La edad promedio de la serie fue de 52 aos (rango entre 15-88 aos). Las etiologas ms frecuentes (Tabla 1) fueron: instrumentacin de la va urinaria 46% (31 pacientes), de estos pacientes, 20 fueron como consecuencia del manejo de la hiperplasia prosttica benigna

Tabla 1. Causas de estenosis uretral MATERIAL Y MTODOS Se realiz una revisin retrospectiva de los registros de todos los pacientes sometidos a una UI, realizadas en el Hospital Militar de Santiago, entre marzo de 1981 y marzo del 2004. El grupo de estudio estuvo compuesto por 67 pacientes. Todos los pacientes fueron evaluados en forma preoperatoria con una historia clnica completa, examen fsico, cultivo de orina, y se utilizaron como mtodos diagnsticos complementarios una uretroscopia en un 79%, una uretrocistografa en 48% y una uroflujometra en el 54% de los pacientes. Causas Instrumentacin va urinaria - 2 tratamiento HPB - Otra causa Uretritis Gonoccica Desconocida Traumatismo Idioptica Total N 31 20 11 11 6 5 4 21 67 % 46 30 16 17 9 8 6 31 100

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Tabla 2. Localizacin de estenosis uretral Localizacin Meato uretral Uretra peniana Uretra bulbar Uretra membranosa Total N 6 14 48 7 75 % 8 19 64 9 100

Tabla 3. Complicaciones post uretrotoma Complicacin Sangrado ITU Fiebre Epididimitis Total N 3 3 3 1 10 % 4,5 4,5 4,5 1,5 15

(HPB) y 11 a instrumentacin debido a otra condicin clnica, idioptica 31% (21 pacientes), uretritis 17% (11 pacientes) y traumtica 6% (4 pacientes). La localizacin ms frecuente fue la uretra bulbar en un 64%, seguido de la uretra peniana (19%), uretra membranosa (9%) y meatal (8%) (Tabla 2). El promedio de uso de sonda Foley post uretrotoma fue de 4 das. Las tasas de recurrencia clnica de nuestra serie fueron de un 16% (10 pacientes), 44% (29 pacientes), 55% (37 pacientes) y 65% (44 pacientes), con una primera uretrotoma a los 6, 12, 24 y 36 meses de seguimiento, respectivamente (Figura 1). De los 44 pacientes que recurrieron, a 10 (23%) se les realiz una nueva UI, volviendo a recurrir 9 de estos pacientes (3 de estos pacientes tuvieron una tercera uretrotoma) y a los 34 restantes (77%), se les manej con dilataciones uretrales peridicas. De los pacientes que se manejaron con dilataciones peridicas, 6 requirieron una sola dilatacin. De los 44 pacientes con recurrencia de su estenosis, 6 se encuentran sin tratamiento y conforme con su chorro miccional. De la serie original, 23 pacientes (35%) tuvieron una buena respuesta clnica despus de una UI. En total 29 pacientes (43%) tuvieron buena respuesta con un tratamiento conservador. Diez pacientes (15%) presentaron alguna complicacin despus de

la uretrotoma (Tabla 3), 3 presentaron un sangrado que se manej mdicamente, ninguno de ellos requiri de transfusin sangunea; 3 evolucionaron con una infeccin urinaria baja sin repercusin sistmica y que se trataron con antibiticos orales en forma ambulatoria; 3 pacientes presentaron fiebre sin foco claro, que requirieron tratamiento antibitico endovenoso, siendo hospitalizados; 1 paciente evolucion con una epididimitis que se manej con antibiticos. Todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente.

DISCUSIN La UI ha sido considerada un tratamiento seguro y efectivo para la estenosis de uretra por ms de 30 aos, desde que la describi por primera vez Sachse1 en 1973. En nuestro pas, ha sido el tratamiento estndar de la estenosis uretral durante las ltimas dcadas2-5. Se ha descrito para este procedimiento una tasa de xito entre 56 y 95%6, con seguimientos a corto plazo (<1 ao). Muy pocos trabajos han publicado sus resultados con un seguimiento ms largo. Albers et al7, sealaron que la tasa de xito es francamente menor que la sealada anteriormente, siendo de un 26,9% con un seguimiento

% libre de estenosis

100 80 60 40 20 0 6 12 18 24 Tiempo 30 36 meses

84 56 49

45

42 35

Figura 1. Tasa libre de estenosis post primera uretrotoma.

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mayor a 3 aos. Pansadoro et al8, con un seguimiento a largo plazo (8,1 aos), muestran una tasa de xito del 32%, ambos despus de una sola uretrotoma. La literatura nacional tambin ha demostrado que la UI tiene pobres resultados a corto plazo, con tasas de recidiva que superan el 70%9. Es por esto, que el tiempo de seguimiento es un factor importante para determinar el xito de este procedimiento, hecho que tambin se observa en nuestra serie; la tasa de recurrencia aumenta de un 44% al ao a un 65% a los 3 aos. Se han descrito varios factores de riesgo para recurrencia de estenosis de uretra post UI, entre stos estn: las estenosis post RTU de prstata, estenosis mayores a 1 cm, estenosis de uretra peniana y el uso de sonda Foley uretral por ms de 3 das. En nuestra serie, un 65% de los pacientes present una recidiva clnica de su estenosis con un seguimiento de 36 meses, lo que es comparable con las series de uretrotoma con un seguimiento a largo plazo. De estos pacientes, 10 se trataron con una nueva uretrotoma, de los cuales 9 volvieron a recidivar. De los pacientes que recidivaron y se manejaron solamente con dilataciones uretrales (34 pacientes), 6 requirieron una sola dilatacin. Estos 6 pacientes estn actualmente conformes con su chorro miccional, por lo que podra considerrseles curados. Estos 6 pacientes sumados a los que respondieron a la primera uretrotoma suman 29 pacientes, es decir, un 43% de los pacientes de la serie original tuvo una buena respuesta clnica utilizando procedimientos mnimamente invasivos. Aunque esta cifra es algo mayor que las reportadas con un seguimiento a largo plazo, los datos no son comparables, ya que la recidiva est definida y determinada en forma distinta. Diferentes autores10-12 han reportado tasas de xito superiores con la uretroplastia, en comparacin a los de uretrotoma, con un seguimiento a largo plazo. Santucci et al13 publica hasta un 95% de xito con un seguimiento a 70 meses. Hay que considerar, sin embargo, que la uretroplastia es un procedimiento mayor, no exento de complicaciones importantes y que pocos urlogos estn familiarizados con esta tcnica. Nuestra tasa de complicaciones, aunque alta, es comparable con las publicadas en la literatura internacional, donde se escriben tasas de alrededor del 10%14. Stormont et al15, reportan una tasa de complicaciones del 18%. Todas las complicaciones de nuestra serie fueron menores y no requirieron de un manejo invasivo; incluso, algunas de ellas se manejaron ambulatoriamente. La UI es un procedimiento mnimamente invasivo, con un bajo ndice de complicaciones graves y con una tasa de xito aceptable, lo que la posiciona como un tratamiento de primera lnea, seguro y efectivo para el manejo

de la estenosis de uretra. Frente a la recidiva y factores de riesgo asociados, debieran considerarse otras formas de tratamiento como la uretroplastia.

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