PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las alteraciones del nivel de conciencia en la cirrosis

H. Crdovaa y J. Crdobab
a

Servicio de Aparato Digestivo. bServicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Definicin ................................................................................................................................................................
La conciencia puede definirse como el estado de conocimiento de uno mismo y del entorno que le rodea. Se considera que la conciencia est activada cuando el individuo est alerta o despierto. Las alteraciones del nivel de conciencia causan una incapacidad de respuesta ante estmulos externos o necesidades internas. Desde el punto de vista prctico se diferencian dos estados que forman parte de un trastorno progresivo de la conciencia: a) el sndrome confusional agudo, que se caracteriza por un trastorno de la atencin acompaado de trastornos cognitivos, perceptivos y de conducta, y b) el coma, situacin en la que el paciente muestra una gran reduccin de la actividad motora y fsica (parece dormido) y slo responde ante estmulos vigorosos, pero sin llegar a despertarse.

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Etiologa
Existe un elevado nmero de enfermedades que pueden ocasionar una alteracin del nivel de conciencia, especialmente en el paciente hospitalizado. En los pacientes con cirrosis heptica es frecuente una alteracin del nivel de conciencia debido a encefalopata heptica. Adems, el paciente con cirrosis presenta una serie de caractersticas que facilitan la alteracin del nivel de conciencia de otro origen: existe una susceptibilidad aumentada para las infecciones, la hemorragia cerebral o los trastornos electrolticos. En los casos de origen alcohlico, pueden aparecer trastornos mentales por malnutricin, deprivacin o toxicidad alcohlica.

Diagnstico
El proceso diagnstico inicial consiste en una anamnesis a familiares o personas que hayan observado el cambio del nivel de conciencia, una exploracin fsica que haga hincapi en el examen neurolgico y unas pruebas de imagen y de laboratorio a las que resulta fcil acceder en los Servicios de Urgencia hospitalarios. Durante el proceso: a) se reconocer la existencia de una alteracin del nivel de conciencia; b) se identificar que el paciente padece una cirrosis heptica; c) se establecer el diagnstico diferencial entre encefalopata heptica y otras causas de depresin de la conciencia, y d) en caso de encefalopata heptica se buscarn los factores que puedan haber precipitado el episodio. Por ello, en las pruebas complementarias bsicas que deben realizarse en la evaluacin inicial se inclu-

yen aquellas que son tiles para el diagnstico diferencial y para la deteccin de factores precipitantes. Se recomienda realizar un hemograma completo, glucemia capilar inmediata, bioqumica sangunea (urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, GOT, GPT), equilibrio cido-base, sedimento de orina, radiografa de trax, electrocardiograma, hemocultivos y despistaje de txicos (benzodiazepinas, etanol). Para establecer la presencia de un sndrome confusional o coma basta con explorar el nivel de conciencia. Un mtodo simple para demostrar el sndrome confusional es el CAM (Confussion Assessment Method), en el que se realizan 4 preguntas (tabla 1). Por otro lado, la escala de Glasgow permite detectar y medir el coma. En ausencia de un diagnstico previo de cirrosis heptica, este no suele ser difcil de establecer si existen antecedentes de hepatitis o alcoholismo, se detectan estigmas cut-

TABLA 1

Mtodo de valoracin de la confusin (CAM)

S 1. Existe evidencia de un cambio agudo del estado mental y la conducta anormal flucta durante el da? 2. El paciente tiene dificultad para centrar la atencin o es muy difcil que siga la conversacin? 3. El pensamiento es desorganizado o incoherente? 4. El paciente presenta un nivel de conciencia diferente de la alerta? Este estado puede ser: Vigilante o hiperalerta Letrgico, somnoliento pero fcil de despertar Estuporoso, difcil de despertar Confusin = respuesta positiva a 1 + 2 + (3 o 4)
CAM: Confussion Assessment Method.
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No

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Alteracin del nivel de conciencia en cirrosis

Historia clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias bsicas

Posibilidades diagnsticas

Encefalopata heptica

No encefalopata heptica

Factor precipitante Hemorragia gastrointestinal

Diagnstico Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia digestiva Historia clnica, tacto rectal, radiografa de abdomen Historia clnica Historia clnica, determinacin del frmaco en plasma u orina Creatinina en plasma, ecografa renal Determinacin de electrolitos plasmticos Cultivos de sangre u otras muestras corporales; paracentesis o toracocentesis Historia clnica, enzimas hepticas, ecografa heptica, biopsia heptica

Enfermedades metablicas: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, coma diabtico, uremia, hipo o hipernatremia, hipercalcemia Lesiones focales: infarto cerebral, HSA, tumores, hematoma subdural Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis herptica, absceso Alcoholismo o drogas: intoxicacin, abstinencia, encefalopata de Wernicke

Bioqumica, ionograma y equilibrio cido-base

Estreimiento

Fiebre, signos menngeos, signos focales, TC cerebral, puncin lumbar Signos neurolgicos focales, TC cerebral

Dieta hiperproteica Psicofrmacos

Insuficiencia renal

Antecedentes txicos en sangre u orina, actividad piruvato transquetolasa, respuesta a la tiamina Mordedura de lengua, incontinencia de esfnteres, EEG

Alteracin de electrolitos

Crisis comicial: post-crtico, estatus epilptico

Infeccin

Lesin heptica sobreaadida

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la alteracin del nivel de consciencia en la cirrosis heptica.

Las encefalopatas metablicas suelen reconocerse a partir de los hallazgos bioqumicos. Los trastornos inducidos por alcohol o txicos se sospechan por los antecedentes y el faetor, y pueden confirmarse con la determinacin sangunea. Cabe destacar que el diagnstico de encefalopata de Wernicke en ocasiones es difcil porque no siempre est presente la trada de afasia, ataxia y oftalmoparesia. Es por ello que se recomienda en todo paciente con antecedentes de alcoholismo la determinacin de la actividad plasmtica de la piruvato transquetolasa, y si ello no es posible suministrar suplementos de tiamina. La fiebre y los signos menngeos son la clave de las infecciones del sistema nervioso central. En es-

EEG: electroencefalograma; HSA: hemorragia subaracnoidea; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografa computarizada.

neos (araas vasculares, eritema palmar, hipertrofia parotdea, etc.), se aprecia ascitis o esplenomegalia y los anlisis muestran signos de insuficiencia heptica (alargamiento del tiempo de protombina, elevacin de la bilirrubina) o hipertensin portal (plaquetopenia). El diagnstico diferencial entre la encefalopata heptica y otras causas de sndrome confusional se basar en una exclusin sistemtica de enfermedades metablicas, trastornos por txicos, infecciones del sistema nervioso central, crisis comicial o lesiones estructurales (fig. 1). En ocasiones es necesario completar la exploracin con exmenes complementarios especficos, como pruebas de neuroimagen o electroencefalografa.
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tos casos hay que realizar una puncin lumbar. El electroencefalograma se haba empleado en muchas ocasiones para medir el grado de encefalopata. Actualmente, su principal indicacin es descartar la crisis comicial. Si el examen fsico muestra rigidez generalizada est indicado realizar un electroencefalograma para descartar estatus convulsivo. En el diagnstico de las lesiones estructurales la sospecha se inicia por el hallazgo de signos focales en la exploracin (hemiparesia, Babinski) y se completa con pruebas de neuroimagen (tomografa axial computarizada o resonancia).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM. Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de Octubre. 4. ed. Madrid: MSD; 1998. Francis J. Drug-induced delirium: Diagnosis and treatment. CNS Drugs. 1996;5:103. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16. ed. Madrid: Ed McGrawHill; 2005. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3. ed. Madrid: Elsevier; 2003. Tejeiro Martnez J, Gmez Sereno B. Diagnostic and therapeutic guideline for acute confusional sndrome. Rev Clin Esp. 2002;202(5): 280-8.

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