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INTRODUCCIN
DEFINICIN: Proceso inflamatorio del pncreas con afectacin variable de tejidos adyacentes y/o tejidos distantes.
Conferencia de consenso internacional sobre la pancreatitis aguda, Atlanta 1992
MANIFESTACIONES CLNICAS
Principales manifestaciones:
Dolor abdominal Vmitos Fiebre (origen txico-inflamatorio) Taquicardia Leucocitosis enzimas pancreticas en sangre y orina.
ANATOMA PATOLGICA
LEVE
CLASIFICACIN CLNICA
P.A. LEVE: Edema intersticial de la glndula . Cursa sin complicaciones y es de buen pronstico. P.A GRAVE: Existen focos de necrosis y reas hemorrgicas. Est asociada a fallo orgnico y complicaciones locales.
3 o ms criterios Ranson , 8 o ms ptos en APACHE 2.
FISIOPATOLOGA
AUTODIGESTIN
TRIPSINGENO
Desencadenantes
Obstruccin Alcoholismo Trauma Frmacos Idioptico Metabolismo
TAP
TRIPSINA
Pro-PLA2
Pro-Carboxipeptidasa
Pro-Elastasa
CAPAP
FISIOPATOLOGA 2
TRIPSINGENO
TRIPSINA
Proenzimas
Quimotripsina Elastasa Carboxipeptidasa Colipasa Fosfolipasa Amilasa Lipasa .... EDEMA NECROSIS HEMORRAGIA DAO PARED CELULAR Y VASCULAR NECROSIS GRASA LIBERACIN AG Y SAPONIFICACIN
FISIOPATOLOGA 3
DAO CLULAS ACINARES
Quimiotaxis
Activacin MCF
Permeabilidad vascular
Radicales O
Atraccin Cl inflamatorias
EDEMA
FIEBRE
Dao Pncreas
COMPLICACIONES
absceso pancretico
ETIOLOGIA
80% LITIASIS BILIAR Y CONSUMO DE ALCOHOL 10% IDIOPTICAS 10% VARIAS:
Metablicas: Dislipemias, Hipercalcemia 2 a PTH o IRC... Frmacos: Didanosina, L- Asparraginasa, Azatioprina, Furosemida,.... Tras trauma abdominal y ciruga abdominal. Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis,
Coxsackie...), parsitos ( Ascaris lumbricoides).
Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. Alteraciones anatmicas relacionadas con anomalas en el drenaje pancretico a nivel de la ampolla de Vater...
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
DIFERENCIAR UN PROCESO LEVE DE SEVERO:
Trascendencia desde el punto de vista pronstico y terapetico Distinto manejo mdico. Instauracin de tratamiento adecuado.
EPIDEMIOLOGA
ESPAA: 15.000 CASOS ANUALES
10% P.A GRAVES. ratio de mortalidad (30 50%) 90% LEVES. Autolimitadas y buen pronstico Papel del laboratorio diagnstico, pronostico y seguimiento
1. -Amilasa srica:
Maltosa
(-Amilasa) Glucosa
Dos isoenzimas sricas principales: 1. -Amilasa salivar S (60 10 %). 2. -Amilasa pancretica P (40 10 %). Determinacin de -Amilasa srica total en el Dimension RxL del lab. urgencias (mtodo enzimtico colorimtrico).
Determinacin de amilasa srica en el Roche/Hitachi 902 (modular) del laboratorio de rutina: 1. Amilasa srica total (mtodo enzimtico colorimrico). Rango de referencia -Amilasa srica T 10-99 U/L. 2. Amilasa srica pancretica (mt. enzimtico colorimrico).
2. Lipasa srica:
Diferentes isoenzimas: -En suero la mayor proporcin procedente de la pancretica. Determinacin de lipasa srica en el Hitachi (modular) del laboratorio de rutina (mt. enzimtico colorimtrico).
Adicin de colipasa
Ventajas de la determinacin de lipasa srica: -Mayor duracin elevada en suero. -Ausencia de otras fuentes de elevacin.
Test Amilasa Lipasa Sensibilidad (%) 82 94 Especificidad (%) 91 96
Desventajas de las determinaciones de amilasa y lipasa: -Vlidas para las primeras 48-72 h. -No informan de la gravedad de la patologa.
2. Pronstico de la PA
-Cuadro clnico -Pruebas de imagen (TAC). -Criterios pronsticos. -Determinacin de marcadores de necrosis e inflamacin.
Criterios pronsticos: Falta de consenso Dos criterios pincipales Criterio de Ranson Criterio Apache II
Criterio de Ranson
Ranson
Edad > 55 aos Leucocitos > 16.000 mm3 Glucosa > 200 mg/L LDH > 350 U/L
Imrie (Glasgow)
Edad > 55 aos Leucocitos > 15.000 mm3 Glucosa > 180 mg/dL LDH > 600 U/L AST > 200 U/L Urea > 45 mg/dL PO2 art < 60 mmHg Ca < 8 mg/dL Albuminemia<3,2 g/dL
Al ingreso
Htc > 10% BUN > 5mg/dL PO2 art < 60 mmHg
A las 48 h
Criterio de Apache II
a) Puntuacin fisiolgica aguda
Puntuacin T (C) C) Part (mmHg) mmHg) Frec. Card. Frec. Card. Frec. Resp. Frec. Resp. +4 >41 >160 >180 >50 >500 +3 39-40,9 39130-159 130140-179 14035-49 35350-499 350+2 110-129 110110-139 110200-349 2007,57,57,59 150150154 5,5-5,9 5,5464646,9 15.000 19.000 +1 38,538,538,9 25-34 250 36-38,4 3670-109 7070-109 7012-24 12<200 >70 7,337,337,49 130-149 1303,5-5,4 3,50,6-1,4 0,630-45.9 303.0003.00014.900 +1 343435,9 10-11 1061-70 613-3,4 7,257,257,32 120-129 1202,5-2,9 2,5<0,6 20-29.9 201.0001.0002.900 +2 32-33,9 3250-69 5055-69 556-9 +3 30-31,9 3040-54 4055-60 557,157,157,24 110-119 110-
+4
<29, <29
<49
<39
<5
A-aO2 (FiO20.5) FiO2 PaO2 (FiO2<0.5) FiO2<0.5) pH art. Na (mg/dL) mg/ dL) K (mg/dL) (mg/dL) Creat. (mg/dL) Creat. (mg/dL) Htc Leu (por mm3)
<55
<7,1
<11
<2,5 <2, -
<20
<1.0 0
b) Puntuacin por edad del paciente. Edad <44 45-54 55-64 65-74 >75 Puntuacin 0 2 3 5 6 Patologa Insuficiencia orgnica o inmunocomprometido en caso de postquirrgico urgente o no quirrgico Si se presentan en el postoperatorio Puntuacin 5 2
Interpretacin del Score: Puntuacin Apache II 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34 Mortalidad (%) 4 8 15 25 40 55 75 85
Una puntuacin de ms de 9 puntos en el Apache II es pronstico de PA grave.
Caso Clinico
http://www.sfar.org/scores/apache2.html