Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB

II) - Arbeitslosengeld II / Sozialgeld Fllen Sie bitte den Antragsvordruck (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Die Antragsformulare finden Sie auch im Internet unter www.arbeitsagentur.de unter der Rubrik "Formulare > Formulare fr Brgerinnen & Brger > Arbeitslosengeld II".

Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname/ggf. Geburtsname, Vorname Geburtsdatum der Antragstellerin/des Antragstellers
1. Personen der Bedarfsgemeinschaft/Persnliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers 1a Angaben zu den Personen der Bedarfsgemeinschaft *) Name 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hinweis: Bitte nderungen angeben, die seit letztmaliger Antragstellung eingetreten sind, soweit diese noch nicht dem zustndigen Leistungstrger mitgeteilt wurden. Angaben zu den Einkommensverhltnissen (Abschnitt 4) sind immer erforderlich. 1b nderungen zu den persnlichen Daten der Antragstellerin/des Antragstellers Hat sich die Wohnanschrift, die Telefonnummer, die E-Mail-Adresse und/oder die Bankverbindung gendert? Wenn ja, nderungen bitte nachfolgend eintragen. Strae, Hausnummer Postleitzahl Telefonnummer *) Bankleitzahl (BLZ) bei Kreditinstitut Name des Kontoinhabers Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 18 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgrund der 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die Leistungen nach dem SGB II erhoben. *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. BA ALG II - WBA - 04.2011 Seite 1 von 4 Wohnort E-Mail-Adresse *) Kontonummer ggf. wohnhaft bei wem Ja Nein Antragstellerin/Antragsteller Vorname Geburtsdatum

2. nderungen in den persnlichen Verhltnissen Haben sich bei den Personen der Bedarfsgemeinschaft nderungen in den persnlichen Verhltnissen nach Abschnitt 2a bis e ergeben? 2a nderung hinsichtlich des Familienstandes seit ; Vorname/n 2b Schlerin/Schler Beginn Beginn ; Ende ; Ende (Tag/Monat/Jahr); Vorname (Tag/Monat/Jahr); Vorname

Ja

Nein

Legen Sie bitte bei Personen ab dem 15. Lebensjahr jeweils eine Schulbescheinigung vor. 2c Studentin/Student (Tag/Monat/Jahr); Vorname Beginn ; Ende Beginn (Tag/Monat/Jahr); Vorname Legen Sie bitte jeweils eine Studienbescheinigung vor. (Tag/Monat/Jahr); Vorname (Tag/Monat/Jahr); Vorname bis (Tag/Monat/Jahr) ; Ende

2d Berufliche Ausbildung ; Ende Beginn Beginn ; Ende

Legen Sie bitte jeweils den Ausbildungsvertrag vor. 2e Unterbringung in einer stationren Einrichtung *) vom Vorname/n Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 2f Erwerbsfhigkeit *) Haben sich bei den Personen der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren nderungen hinsichtlich der Erwerbsfhigkeit ergeben (erwerbsfhig ist, wer gesundheitlich in der Lage ist, eine Ttigkeit von mindestens 3 Stunden tglich auszuben)? Wenn ja, seit Vorname/n jetzt erwerbsfhig nicht mehr erwerbsfhig seit Vorname/n

Ja

Nein

2g Bedarfsgemeinschaft *) Ist eine Person oder sind mehrere Personen der Bedarfsgemeinschaft ein- bzw. ausgezogen? Wenn ja, Einzug Name/n, Vorname/n seit (Tag/Monat/Jahr) Geben Sie bitte das Verwandtschaftsverhltnis zu Ihnen bzw. Ihrer Partnerin/Ihrem Partner an:

Ja

Nein

Auszug Name/n, Vorname/n seit (Tag/Monat/Jahr) Bitte fllen Sie fr die in die Bedarfsgemeinschaft eingezogene/n Person/en ab 15 Jahren (z. B. Partner, Eltern, Kinder) Anlage WEP aus. Fr Kinder unter 15 Jahren fllen Sie bitte Anlage KI aus. 2h Haushaltsgemeinschaft *) Ist eine Person oder sind mehrere Personen Ihrer Haushaltsgemeinschaft ein- bzw. ausgezogen? Wenn ja, tragen Sie bitte die Anzahl der Personen und das Datum des Ein- bzw. Auszugs ein: Anzahl der Personen nicht mehr im Haushalt seit (Tag/Monat/Jahr) Ja Nein

neu im Haushalt seit (Tag/Monat/Jahr)

Fllen Sie bitte bei Einzug von Verwandten oder Verschwgerten (z. B. Groeltern, Geschwister, Onkel, Tante, Neffe) Anlage HG aus. Bei Einzug von nicht verwandten Personen fllen Sie bitte Anlage VE aus. 3. Angaben fr die Gewhrung eines Mehrbedarfes Die Angaben zu Abschnitt 3a bis f sind freiwillig und nur erforderlich, sofern ein Mehrbedarf fr eine Person der Bedarfsgemeinschaft jetzt neu beansprucht wird. 3a Schwangere haben einen Anspruch auf Mehrbedarf. *) Geben Sie den voraussichtlichen Entbindungstermin an Vorname/n 3b Sind Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft alleinerziehend? Wenn ja, seit (Tag/Monat/Jahr) ; Vorname/n *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. Seite 2 von 4 BA ALG II - WBA - 04.2011 (Tag/Monat/Jahr). Bitte legen Sie geeignete Nachweise vor. *) Ja Nein

3c Haben Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft eine Behinderung und erhalten Sie bzw. erhlt sie/er Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sowie sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Zwlftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)? Wenn ja, seit (Tag/Monat/Jahr) ; Vorname/n Legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid vor. 3d Bentigen Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft aus medizinischen Grnden eine kostenaufwndigere Ernhrung? *) Wenn ja, seit Fllen Sie bitte Anlage MEB aus. 3e Sind Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft nicht erwerbsfhig und Inhaber eines Ausweises (nach 69 Abs. 5 SGB IX) mit dem Merkzeichen G? Wenn ja, seit (Tag/Monat/Jahr) ; Vorname/n Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor. 3f Besteht bei Ihnen bzw. bei Personen der Bedarfsgemeinschaft ein laufender besonderer Bedarf aufgrund eines besonderen Lebensumstands (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern)? *) Wenn ja, fllen sie bitte Anlage BEBE aus. 4. Aktuelle Angaben zu den Einkommensverhltnissen Haben bzw. hatten Sie oder weitere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft Einkommen, andere Leistungen beantragt oder ist beabsichtigt einen entsprechenden Antrag zu stellen? *) Wenn ja, Vorname/n und fllen Sie bitte fr jede Person Anlage EK aus (Einkommen sind auch Sozialleistungen und Renten). Bei Erwerbseinkommen aus unselbstndiger Ttigkeit lassen Sie bitte auerdem die Einkommensbescheinigung von dem Arbeitgeber/den Arbeitgebern ausfllen. Bei Erwerbseinkommen aus selbstndiger Ttigkeit fllen Sie bitte Anlage EKS aus. 5. nderungen in den Vermgensverhltnissen Haben sich nderungen in Ihren Vermgensverhltnissen oder in denen der weiteren Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ergeben? *) Wenn ja, Vorname/n und fllen Sie bitte Anlage VM aus. 6. nderungen zur Sozialversicherung Haben sich nderungen hinsichtlich der Kranken-, Pflege- oder Rentenversicherung ergeben? Wenn ja, welche seit (Tag/Monat/Jahr) Vorname/n (Tag/Monat/Jahr) ; Vorname/n

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

7. nderungen bei den sonstigen Ansprchen gegenber Dritten (z. B. Unterhaltsansprche oder Schadensersatzansprche) Haben sich nderungen bei den sonstigen Ansprchen gegenber Dritten ergeben (siehe 7a-b)? 7a Wenn eine oder mehrere nderungen eingetreten sind, fllen Sie bitte die entsprechende Anlage UH aus: *) Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/vom Ehegatten bzw. von der eingetragenen Lebenspartnerin/vom eingetragenen Lebenspartner. Fllen Sie bitte Anlage UH1 aus. Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese Lebenspartnerschaft wurde aufgelst. Fllen Sie bitte Anlage UH1 aus. Eine nicht verheiratete Person in der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nicht eheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Fllen Sie bitte Anlage UH2 aus. Eine Person in der Haushaltsgemeinschaft hat einen Elternteil auerhalb der Bedarfsgemeinschaft und - ist unter 18 Jahren oder - zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Krze beginnen. Fllen Sie bitte Anlage UH3 aus. Antragsteller/in hat einen Elternteil auerhalb der Bedarfsgemeinschaft und ist unter 18 Jahren oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Krze beginnen. Fllen Sie bitte Anlage UH4 fr jeden Elternteil auerhalb des Haushaltes aus. *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. BA ALG II - WBA - 04.2011 Seite 3 von 4 Ja Nein

7b

Ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft hat einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, rztlichen Behandlungsfehler, ttliche Auseinandersetzung) und ist deshalb hilfebedrftig geworden. *) Fllen Sie bitte Anlage UF aus. Ja Nein

7c Ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft hat Ansprche gegen Dritte, z. B. vertragliche Zahlungsansprche, vertragliche Schadensersatzforderungen, Ansprche aus ungerechtfertigter Bereicherung ( 812 ff BGB), Pflichtteilsansprche gegen Erben ( 2303 ff BGB), Rckforderungsansprche aus Schenkungen ( 528 Abs. 1 BGB), Ansprche aus einem bergabe- oder Altenteilsvertrag, Ansprche aus einer betrieblichen Altersversorgung, nicht erfllte vertraglich gesicherte Leibrentenzahlung ( 759 - 761 BGB). Wenn ja, geben Sie bitte den zutreffenden Anspruch an und legen entsprechende Nachweise vor. 8. nderungen bei den Kosten fr Unterkunft und Heizung Haben sich nderungen bei den Kosten fr Unterkunft und Heizung ergeben? Wenn nderungen eingetreten sind, oder Sie noch keine aktuellen Nachweise fr die Kosten der Unterkunft des aktuellen Kalenderjahres eingereicht haben, machen Sie bitte folgende Angaben: Euro/monatlich Hhe der Grundmiete (ohne Garage, Stellplatz und Nebenkosten) Hhe der Schuldzinsen ohne Tilgungsraten (nur bei Eigentum) Hhe der Heizkosten Hhe der Nebenkosten Hhe der sonstigen Wohnkosten Euro/monatlich Euro/monatlich Euro/monatlich Euro/monatlich

Ja

Nein

Legen Sie bitte die entsprechenden Nachweise (z. B. Mietvertrag/-bescheinigung, Heiz-, Nebenkostenabrechnung) vor.
Da Sie die Leistungen beantragen, wird von der Vermutung ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft bernommen haben. Diese gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenber dem Leistungstrger erklren, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen, mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass der Leistungstrger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B. ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten. Das Merkblatt "SGB II - Grundsicherung fr Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)" habe ich erhalten und kenne dessen Inhalt. Folgende Anlagen sind dem Weiterbewilligungsantrag beigefgt: Anlage WEP Anlage KI Anlage HG Anlage VE Anlage MEB Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anlage EK EK-Bescheinigung Anlage EKS Anlage VM Anlage UF Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anlage UH1 Anlage UH2 Anlage UH3 Anlage UH4 Anlage BEBE Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl Anzahl

Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Knftige nderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermgensverhltnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfhigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzglich mitteilen.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zustndigen Trgers vorgenommenen nderungen bzw. Ergnzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ist eine Betreuerin/ein Betreuer vom Vormundschaftsgericht bestellt? Wenn ja, durch Wirkung der Betreuung AZ.:

Ja Bitte Nachweise vorlegen.

Nein

Ort/Datum

Unterschrift Betreuerin/Betreuer

*) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. Seite 4 von 4

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