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Etec Benedito Storani _ Jundia-SP 1 Semestre Alimentos Nome: Patrik Rodrigues Santos Silva Professora: Roseli N: 31

MANUAL DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Alimentos seguros e nutritivos nossa responsabilidade...

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MANUAL DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

1. 2. 3. 4. 5. 6.

INTRODUO...........................................................................................................3 AEROMONAS HYDROPHYLA E OUTRAS SPP..........................................................4 BACILLUS CEREUS/INTOXICAO ALIMENTAR.....................................................7 BRUCELLA SP./BRUCELOSE....................................................................................9 CAMPYLOBACTER JEJUNI/CAMPILOBACTERIOSE...............................................11 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS/INTOXICAO ALIMENTAR..................................13

7. CLOSTRIDIUM BOTULINUM/BOTULISMO...................................................15 8. ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGNICA (EPEC)..............................................24 9. ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGNICA (ETEC)...............................................25 10. ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA................................................................27 11. ESCHERICHIA COLI O157:H7 - ENTEROHEMORRGICA (EHEC)..........................29 12. PLESIOMONAS SHIGELLOIDES.............................................................................38 13. SALMONELLA ENTERITIDIS/SALMONELOSES......................................................40 14. SALMONELLA TYPHI/FEBRE TIFIDE...................................................................46 15. SHIGELLA SPP./SIGUELOSES................................................................................53 16. STAPHYLOCOCCUS AUREUS/INTOXICAO ALIMENTAR...................................55 17. STREPTOCOCCUS SPP./ESTREPTOCOCCIAS........................................................57 18. VIBRIO CHOLERAE/CLERA..................................................................................59 19. VIBRIO VULNIFICUS...............................................................................................70 20. YERSINIA ENTEROCOLITICA/YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS.......................71

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INTRODUO

A ocorrncia de Doenas Transmitidas por Alimentos DTA vem aumentando de modo significativo em nvel mundial. Vrios so os fatores que contribuem para a emergncia dessas doenas, dentre os quais destacam-se: o crescente aumento das populaes, a existncia de grupos populacionais vulnerveis ou mais expostos, o processo de urbanizao desordenado e a necessidade de produo de alimentos em grande escala. Contribui ainda, o deficiente controle dos rgos pblicos e privados, no tocante qualidade dos alimentos ofertados s populaes. Acrescentam-se outros determinantes para o aumento na incidncia das DTA, tais como a maior exposio das populaes a alimentos destinados ao pronto consumo coletivo fast-foods, o consumo de alimentos em vias pblicas, a utilizao de novas modalidades de produo, o aumento no uso de aditivos e a mudanas de hbitos alimentares, sem deixar de considerar as mudanas ambientais, a globalizao e as facilidades atuais de deslocamento da populao, inclusive no nvel internacional. A multiplicidade de agentes causais e as suas associaes a alguns dos fatores citados resultam em um nmero significativo de possibilidades para a ocorrncia das DTA, infeces ou intoxicaes que podem se apresentar de formas crnica ou aguda, com caractersticas de surto ou de casos isolados, com distribuio localizada ou disseminada e com formas clnicas diversas. Vrios pases da Amrica Latina esto implantando ou implementando sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica das DTA, face aos limitados estudos que se tem dos agentes etiolgicos, a forma como esses contaminam os alimentos e as quantidades necessrias a serem ingeridas na alimentao para que possa se tornar um risco. Estas medidas vm sendo estimuladas por recomendaes e acordos internacionais.

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AEROMONAS HYDROPHYLA E OUTRAS SPP.

1. Descrio da doena - A. hydrophila pode causar gastroenterite em indivduos saudveis ou septicemia em indivduos com sistemas imunes prejudicados. associada tambm infeces em ferimentos. A. caviae e A. sobria tambm podem causar enterite em qualquer um ou septicemia em pessoas imunocomprometidas. Na atualidade, h controvrsia sobre se A. hydrophila uma causa de gastroenterite humana. Embora o organismo possua vrios atributos que poderiam faz-lo patognico para humanos, estudos de alimentao de humano voluntrios, com nmeros enormes de clulas (i.e. 10^11), fracassaram na elucidao da doena em humanos. Sua presena nas fezes de indivduos com diarria, na ausncia de outro patgeno entrico conhecido, sugere que tenha algum papel na doena. Igualmente, A. caviae e A. sobria so considerados patgenos associados doena diarrica, mas, provavelmente, no sejam os agentes causadores. Dois tipos distintos de gastroenterite foram associadas com A. hydrophila: uma doena clera-like caracterizada por diarria extremamente lquida (arroz e gua) e uma disenteria caracterizada por fezes soltas que contm sangue e muco. A dose infectiva deste organismo desconhecida, mas mergulhadores que ingeriram quantias pequenas de gua ficaram doentes e A. hydrophila foi isolada de suas fezes. Uma infeco geral sistmica foi observada em indivduos com septicemia. Em ocasies raras a sndrome disenteria-like severa e pode durar vrias semanas. A. hydrophila pode espalhar-se ao longo do corpo e causar uma infeco geral em pessoas imunosuprimidas. Pessoas que sofrem de leucemia, carcinoma, ou cirrose, aquelas tratadas com drogas imunossupressoras ou

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ento, que esto recebendo quimioterapia para cncer esto sob risco da infeco. 2. Agente etiolgico - trs espcies so definidas fenotipicamente - A. hydrophila, A. caviae e Aeromonas veronii subtipo sobria. Espcies de Aeromonas so gram-negativo, facultativamente bactrias anaerbicas. Aeromonas hydrophila uma das espcies de bactria que est presente em solo e em todos os ambientes de gua doce e salgada. Algumas cepas de A. hydrophila so capazes de causar doena em peixes e anfbios como tambm em humanos que podem adquirir infeces por feridas abertas ou por ingesto de um nmero suficiente de organismos em alimentos ou gua. No se conhece muito sobre outras Aeromonas spp., mas tambm so microorganismos aquticos e foram implicados em doena humana. 3. Ocorrncia - a freqncia de A. hydrophila desconhecida. S recentemente foram realizados esforos para averiguar sua verdadeira incidncia. A maioria dos casos tem sido espordica, mas vrios surtos tm sido registrados por centros clnicos . No h estatsticas no Brasil, supondo-se ser subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatrio - provavelmente animal. Encontradas em peixes e frutos do mar e tambm em carnes vermelhas (boi, porco e carneiro) e aves. 5. Perodo de incubao - varivel, de horas a dias. Durao varivel e prolongada em imunodeprimidos. 6. Modo de transmisso - ingesto de alimentos e gua contaminados. Foi includa, por ser um patgeno entrico emergente, na lista de contaminantes importantes para a sade pblica pela Agncia de Proteo Ambiental (EPA), devido a seu potencial de crescimento nos sistemas de distribuio de gua, especialmente em biofilmes, onde pode ser resistente clorao. Entretanto, seu papel em infeces atravs da gua no est claro. Estudos utilizando o PFGE (Pulsed-Field Gel Electrophoresis) em gua e pacientes de surtos por gua no tm mostrado essa relao. 7. Susceptibilidade e resistncia - Acredita-se que todas as pessoas so suscetveis gastroenterite, embora freqentemente tem sido mais observada em crianas muito jovens. Pessoas com sistema imune prejudicado ou septicemia so suscetveis s infeces mais severas. 8. Conduta mdica e diagnstico - A. hydrophila pode ser diagnosticada atravs de cultura de fezes ou de sangue em um gar que contenha sangue de ovelha e ampicilina. Ampicilina previne o crescimento da maioria dos microorganismos competidores. A identificao de espcies confirmada por uma srie de testes bioqumicos. A habilidade do organismo em produzir enterotoxinas, acredita-se, ser a causa dos sintomas gastrointestinais, pode ser confirmada atravs de ensaios de cultura de tecido. 9. Tratamento - hidratao e reposio de eltrolitos em casos mais graves e antibiticos em septicemias. 10. Alimentos associados - A. hydrophila freqentemente encontrada em peixes e moluscos. Tambm foi encontrada em amostras de carnes vermelhas (carne de boi, carne de porco, carneiro) e frango. Do pouco que conhecido sobre os mecanismos de virulncia da A. hydrophila, presume-se que nem

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todas as cepas sejam patognicas. A. hydrophila pode ser recuperada da maioria dos alimentos atravs de cultura em um meio slido que contenha amido como a fonte de carboidrato exclusiva e ampicilina para retardar o crescimento da maioria microorganismos competidores. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas controle dos alimentos ou gua contaminados, educao da populao para consumo de alimentos bem cozidos e outras medidas de ordem geral para a preveno de doenas veiculadas por gua e alimentos. 3) medidas em epidemias investigao dos surtos/epidemias, deteco das fontes de transmisso e outros aspectos para conhecer melhor sua epidemiologia. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. Borchardt, MA; Stemper, ME; Standridget, JH. Aeromonas isolates from human diarrheic stool and groundwater compared by Pulsed-Field Gel Electrophoresis. CDC/EID J, 9 (2):2-31, Feb. 2003. Disponvel tambm em: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/vol19no2/02-0031.htm 2. CDC. Aeromonas wound infections associated with outdoor activities California. MMWR, 39 (20):334-335, 341; May 25, 1990 3. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Aeromonas hydrophila. In: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap17.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar DDTHA/CVE-SES/SP, com a colaborao dos alunos do I Curso de Especializao em Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por Alimentos, Ano 2000 e atualizado em fevereiro de 2003.

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BACILLUS CEREUS/INTOXICAO ALIMENTAR

1. Descrio da doena - intoxicao alimentar por B. cereus a descrio geral da doena, embora dois tipos de doena sejam causados por dois distintos metablitos. O tipo de diarria da doena causado por uma protena de grande peso molecular, enquanto que, o de vmito, acredita-se, ser causado por uma protena de baixo peso molecular, um peptdeo termoestvel. Os sintomas de diarria do B. cereus devido intoxicaes alimentares mimetizam os de intoxicaes alimentares por Clostridium perfringens. O tipo emtico de intoxicao alimentar pelo B. cereus caracterizado por nusea e vmito e semelhante aos sintomas causados por intoxicaes por Staphylococcus aureus. Dores abdominais e/ou diarria podem estar associadas neste tipo. Algumas cepas de B. subtilis e B. licheniformis foram isoladas de carneiro e frango incriminados em episdios de intoxicao alimentar. Estes organismos produzem uma toxina altamente termo-estvel a qual pode ser similar toxina do tipo emtico produzida pelo B. cereus. Embora nenhuma complicao especfica tenha sido associada com as toxinas do vmito e da diarria produzidas pelo B. cereus, outras manifestaes clnicas de invaso ou contaminao tm sido relatadas. Elas incluem infeces sistmicas e piognicas graves, gangrena, meningite sptica, celulite, abcessos pulmonares, endocardite e morte na infncia. 2. Agente etiolgico - B. cereus um gram-positivo, facultativamente aerbico, um formador de esporos, produtor de dois tipos de toxina - diarrica (termo-lbil) e emtica (termo-estvel). 3. Ocorrncia - reconhecida como causa de intoxicaes alimentares em todo o mundo. 4. Reservatrio - freqente no solo e meio ambiente e encontrado em baixos nveis em alimentos crus, secos ou processados. 5. Perodo de incubao - de 1 a 6 horas em casos onde o vmito predominante; de 6 a 24 horas onde a diarria predominante. 6. Modo de transmisso - ingesto de alimentos mantidos em temperatura ambiente por longo tempo, depois de cozidos, o que permite a multiplicao dos organismos. Surtos com vmitos predominantes so mais comumente associados ao arroz cozido que permaneceu em temperatura ambiente. Uma variedade de erros na manipulao de alimentos tem sido apontada como

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causa de surtos com diarria. 7. Susceptibilidade e resistncia - todas as pessoas parecem ser susceptveis ao B. cereus. 8. Conduta mdica e diagnstico - a confirmao do B. cereus como o agente etiolgico em um surto alimentar requer: 1) isolamento das cepas do mesmo sorotipo do alimento suspeito e das fezes ou vmitos de pacientes; 2) isolamento de uma grande quantidade do sorotipo do B. cereus no alimento (geralmente > 105 por grama do alimento incriminado) ou nas fezes ou vmitos dos pacientes ou 3) isolamento do B. cereus de alimentos suspeitos e determinao de sua enterotoxigenicidade por testes sorolgicos (toxina diarrica) ou biolgicos (emtica e diarrica). O rpido incio dos sintomas na forma emtica da doena, acompanhada de alguma evidncia de intoxicao por alimento, muitas vezes suficiente para diagnosticar esse tipo de intoxicao alimentar. 9. Tratamento - sintomticos, reposio hidro-eletroltica em casos mais graves. 10. Alimentos associados - uma larga variedade de alimentos tem sido implicada em surtos tais como carnes, leite, vegetais e peixes. Os surtos por vmitos esto mais associados a produtos base de arroz; entretanto, outros produtos tm sido implicados em surtos como batatas, massas e queijos. Misturas com molhos, pudins, sopas, assados e saladas tm sido implicadas. Uma variedade de mtodos de anlise recomendada para a recuperao, identificao e confirmao do B. cereus em alimentos. Mais recentemente, um mtodo sorolgico foi desenvolvido para identificao da enterotoxina diarrica do B. cereus para alimentos suspeitos. Estudos recentes sugerem que a toxina do vmito pode ser detectada por modelos em animal (gatos, macacos) ou possivelmente por cultura de clulas. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas educao para os manipuladores de alimentos e donas de casa; alimentos no podem permanecer em temperatura ambiente aps cozidos, uma vez que os esporos de B. cereus podem sobreviver fervura, germinando e multiplicando-se rapidamente em temperatura ambiente. As sobras de alimentos devem ser prontamente refrigeradas; reaquecimento rpido e de todo o alimento ajuda evitar a multiplicao dos microorganismos. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 188-189. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Bacillus cereus and other Bacillus spp. In: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap12.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, ano 2002

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BRUCELLA SP./BRUCELOSE

1. Descrio da doena - enfermidade bacteriana generalizada de comeo agudo ou insidioso, caracterizada por febre continua, intermitente ou irregular, de durao varivel, debilidade, cefalia, suor profuso, perda de peso e mal estar generalizado. s vezes, surgem infeces localizadas supurativas, e so freqentes infeces subclnicas e no diagnosticadas. As complicaes osteoarticulares so comuns. 2. Agente etiolgico - Brucella abortus, biotipos 1-6 e 9; B. melitensis, biotipos 1-3; B. suis, biotipos1-5, e B. canis. 3. Ocorrncia - a distribuio da doena mundial, especialmente nos pases mediterrneos da Europa, no norte e oeste da frica, na ndia, sia Central, Mxico, Amrica Central e Amrica do Sul. As fontes de infeco e o agente etiolgico variam com a zona geogrfica. uma doena predominante de pessoas que trabalham com animais infectados e seus tecidos, em especial os granjeiros, veterinrios e trabalhadores de matadouros, e mais freqente nos homens. Surgem casos espordicos e surtos entre consumidores de leite e alimentos lcteos no pasteurizados de vacas, ovelhas e cabras (especialmente queijos). So conhecidos casos isolados de infeco por B. canis em pessoas que mantm contato com ces. A incidncia atualmente nos Estados Unidos de menos de 100 casos ao ano. No Brasil subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatrio - entre os reservatrios humanos da infeco incluem o gado bovino e suno, cabras e ovelhas. Pode afetar ces, coiotes. B. canis constitu um problema em colnias caninas de laboratrio e em canis; uma porcentagem pequena de ces domsticos e uma proporo elevada de ces de rua tem ttulos positivos de anticorpos contra B. canis. 5. Perodo de incubao - perodo de incubao varivel; pode ser de 5 a 60 dias, e freqente que seja de um a dois meses e s vezes, de vrios meses. 6. Modo de transmisso - a transmisso ocorre atravs do contato com tecidos, sangue, urina, secrees vaginais, fetos abortados e em especial placenta, e por ingesto de leite cru e produtos lcteos (queijos) provenientes de animais infectados. Os animais podem ser infectados atravs do ar nos currais e estbulos, e o homem, no laboratrio e matadouros. 7. Susceptibilidade e resistncia - a gravidade e a durao do quadro clnico so variveis. No se conhece a durao da imunidade adquirida.

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8. Conduta mdica e diagnstico - o diagnstico laboratorial se faz pelo isolamento apropriado do agente infeccioso do sangue, da medula ssea ou outros tecidos, ou de secrees do doente. As provas sorolgicas so importantes meios de diagnstico. As provas que medem a IgG podem ser teis, em particular nos casos crnicos. Para os anticorpos contra B. canis so necessrias tcnicas sorolgicas especficas. 9. Tratamento - o tratamento indicado uma combinao de rifampicina (600 a 900 mg), e doxiciclina (200 mg/dia) durante seis semanas. Na medida do possvel deve-se evitar o uso de tetraciclina nas crianas menores de 7 anos. Nos pacientes graves pode-se administrar esterides para combater a toxicidade generalizada. As recadas so observadas em cerca de 5% dos pacientes tratados e no dependem de microorganismos resistentes; esses casos devem se submetidos novamente ao tratamento original. Podem surgir artrites nos casos recorrentes e s vezes necessrio o uso de corticides. 10. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (interdio de produtos sem pasteurizao, medidas educativas entre outras). Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas a infeco prevenida pela educao da populao para que no se consuma leite cru e derivados de leite sem pasteurizao; educao dos granjeiros e dos trabalhadores de matadouros a respeito da natureza da enfermidade e do risco de manipular carnes ou produtos de animais potencialmente infectados; funcionamento apropriado dos matadouros para minimizar a exposio ou contato; aplicao de provas sorolgicas nos animais suspeitos e eliminao dos animais infectados. Os produtos de origem animal como o leite e os produtos lcteos de vacas, ovelhas e cabras devem ser pasteurizados. Deve-se ter cuidado no manejo e na eliminao da placenta, secrees e fetos dos animais abortados. A desinfeco das zonas contaminadas tambm deve ser feita. 3) medidas em epidemias deve ser feita a busca do veculo comum da infeco, que normalmente seria o leite no pasteurizado e seus derivados, especialmente o queijo, provenientes de rebanho infectado. Deve-se reunir ou confiscar os produtos suspeitos e interromper a sua produo e distribuio, ao menos que estes sofreram pasteurizao. 11. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 71-74. 2. CDC. Brucellosis. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/brucellosis_g.htm Texto organizado por Danilo de Souza Maltez - aluno de Medicina Veterinria da Faculdade Metodista, estagirio voluntrio na Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, ano 2002.

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CAMPYLOBACTER JEJUNI/CAMPILOBACTERIOSE

1. Descrio da doena - Campilobacteriose o nome da doena causada pelo C. jejuni. tambm referida como enterite por Campylobacter ou gastroenterite. Seus principais sintomas so diarria, que pode ser lquida ou com muco e conter sangue (geralmente oculto) e leuccitos fecais; febre, dor abdominal, nusea, dor de cabea e dores musculares. A maior parte das infeces auto-limitada e no necessitando tratamento com antibiticos. Complicaes so relativamente raras, embora essas infeces possam estar relacionadas artrite reativa, sndrome hemoltico-urmica, septicemia e infeces em outros rgos. A taxa de letalidade estimada para as infeces por C. jejuni de 0,1 bitos por mil casos. Fatalidades so raras em indivduos saudveis e costumam ocorrer em pacientes com cncer ou outras doenas debilitantes. Esto registrados em literatura 20 casos de aborto sptico por C. jejuni. Meningite, colite recorrente, colecistite aguda e Sndrome de GuillainBarr (SGB) so complicaes mais raras. Estima-se que 1 caso por 1000 infeces diagnosticadas evoluem para SGB, uma paralisia que dura vrias semanas e requer cuidados intensivos. quadro importante para diagnstico diferencial de botulismo. 2. Agente etiolgico - C. jejuni um gram-negativo em forma de bacilo, curvado, fino e mtil. um organismo microaeroflico que exige baixos nveis de oxignio. relativamente frgil e sensvel no meio ambiente, tendo sido reconhecido recentemente como um importante patgeno entrico, despontando em vrios pases, e em especial nos EEUU, como uma das principais causas de doena diarrica bacteriana, mais que a Shigella spp. e Salmonella spp. juntas. 3. Ocorrncia - causa comum em pases desenvolvidos. Estima-se nos EEUU a ocorrncia de 20 casos por 100 mil habitantes com cerca de 2,4 milhes de pessoas afetadas. No Brasil subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatrio - indivduos saudveis no so portadores de C. jejuni. Tem sido isolado de gado, frangos, pssaros e moscas. detectado em gua (no clorada de fontes, rios e lagos. Ainda est sob estudos, e no tem sido possvel diferenciar cepas patognicas de no patognicas. 5. Perodo de incubao - 2 a 5 dias aps a ingesto de gua ou alimentos contaminados. Dura, em geral, de 7 a 10 dias; reincidncias no so incomuns

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(25% dos casos). 6. Modo de transmisso - alimentos contaminados, especialmente frangos crus ou mal cozidos, leite cru e gua no clorada e contato com animais infectados (gatos e filhotes de cachorro). 7. Susceptibilidade e resistncia - susceptibilidade geral, embora crianas menores de 5 anos e adultos jovens (15-29 anos) so mais afetados que outros grupos de idade. 8. Conduta mdica e diagnstico - C. jejuni encontrado em grande nmero nas fezes diarricas dos indivduos, mas, seu isolamento requer meio especial contendo antibitico e atmosfera microaeroflica (5% de oxignio). No Brasil uma bactria ainda pouco testada. 9. Tratamento - o tratamento consiste, na maioria dos casos, de hidratao; porm, pode ser necessrio o uso de eritomicina para reduzir o tempo de eliminao do patgeno nas fezes. As complicaes podem requerer tratamentos especficos. 10. Alimentos associados - frangos, leite cru e gua no clorada. Galinhas saudveis podem ser portadoras do patgeno no trato intestinal, assim como gado e moscas nas fazendas carregam a bactria. Cloro e aquecimento matam a bactria. Isolamento de C. jejuni em alimentos difcil porque a bactria costuma estar presente em nmero muito baixo. Os mtodos requerem um caldo enriquecido com antibiticos e placas especiais e atmosfera microaeroflica (5% de oxignio) e uma elevada concentrao de dixido de carbono (10%). O isolamento pode levar de vrios dias a uma semana. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (interdio de produtos sem pasteurizao, medidas educativas entre outras). Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas orientao sobre a forma de contaminao de alimentos e gua; uso de cloro e aquecimento. 3) medidas em epidemias/surtos investigao de epidemias/surtos e deteco das fontes de transmisso com medidas sanitrias. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. Allos, BM et al. Campylobacter jejuni strains from patients with GuillainBarr Syndrome. CDC/EID J, Vol 4, No. 2, April/June 1998. URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/vol4no2/allos.htm 2. CDC. Epidemiologic notes and reports Campylobacter Outbreak associated with certified raw milk products - California. MMWR, 33 (39):562; October 05, 1984. 3. CDC. Campylobacter infections. Disease Information, 2003 URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/campylobacter_t.htm 4. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Campylobacter jejuni. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap4.html 5. Friedman, CR; Neimann, J.; Wegener HC; Tauxe RV. Epidemiology of

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Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrialized nations. (documento tcnico). Atlanta, USA (sem data). (e. mail do autor principal para contato - ccf6@cdc.gov ). Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, fevereiro de 2003.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS/INTOXICAO ALIMENTAR

1. Descrio da doena - uma desordem intestinal caracterizada por incio sbito de clica abdominal, acompanhada de diarria; nusea comum, mas vmitos e febre geralmente esto ausentes. Dura em torno de 24 horas; em idosos ou enfermos pode durar at 2 semanas. Um quadro mais srio pode ser causado pela ingesto de cepas tipo C que provocam a enterite necrotizante ou doena de Pigbel (dor abdominal aguda, diarria sanguinolenta, vmitos, choque e peritonite), com 40% de letalidade. 2. Agente etiolgico - C. perfringens um gram-positivo, anaerbico, produtor de esporos. A doena produzida pela formao de toxinas no organismo. 3. Ocorrncia - mundial e principalmente em pases onde as prticas de preparo de alimentos favorecem a multiplicao do C. perfringens. So freqentes os surtos em instituies como escolas, hospitais, prises, etc., onde h larga produo de alimentos preparados com muita antecedncia antes de serem servidos. 4. Reservatrio - largamente distribudo no meio ambiente, no solo, habitando o trato intestinal de pessoas saudveis e animais (gado, porcos, aves e peixes). 5. Perodo de incubao - de 6 a 24 horas, em geral, de 10-12 horas. 6. Modo de transmisso - ingesto de alimentos contaminados por solo ou fezes e sob condies que permitam a multiplicao do agente. A maioria dos surtos est associada a carnes aquecidas ou reaquecidas inadequadamente como carnes cozidas, tortas de carne, molhos com carne, peru ou frango. Esporos sobrevivem s temperaturas normais de cozimento, germinam e se multiplicam durante o resfriamento lento, armazenamento em temperatura ambiente e/ou inadequado reaquecimento.

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7. Susceptibilidade e resistncia - a maioria das pessoas provavelmente susceptvel. Estudos demonstram que a doena no confere imunidade. 8. Conduta mdica e diagnstico - em surtos o diagnstico confirmado pela demonstrao do C. perfringens em cultura semiquantitativa anaerbica de alimentos ( > 10 5/g) ou fezes de pacientes ( > 10 6/g) ao lado de evidncias clnicas e epidemiolgicas. A deteco de toxina em fezes de pacientes tambm confirma o diagnstico. Ensaios sorolgicos so utilizados para detectar enterotoxina em fezes de pacientes e para teste da capacidade das cepas produzirem toxina. 9. Tratamento - hidratao oral ou venosa dependendo da gravidade do caso. Antibiticos e outras medidas de suporte nos casos graves com septicemia e enterite necrotizante. 10. Alimentos associados - carnes e outro produtos e molhos base de carne so os mais freqentemente implicados. Contudo, a causa real de intoxicao alimentar por C. perfringens a inadequao de temperaturas no preparo dos alimentos. Pequenas quantidades do organismo presentes no alimento antes do cozimento, multiplicam-se durante o resfriamento lento e armazenamento em temperaturas inadequadas. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas educao dos manipuladores de alimentos e donas de casa sobre os riscos de preparo de alimentos em larga escala, de temperaturas para o reaquecimento ou cozimento (temperatura interna correta de pelo menos 70 C, preferivelmente > 75 C), sobre os riscos de permanncia do alimento em temperatura ambiente e do resfriamento lento, sobre a necessidade de refrigerao imediata das sobras, dentre outros aspectos. 3) medidas em surtos - investigao e controle de alimentos e manipuladores. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 187-188. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Clostridium perfringens. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap11.html 3. Kasper, DL; Zaleznik, DF. Gangrena gasosa e outras infeces por clostrdios. In: Harrison et. al. (Editores). Medicina Interna, MacGraw-Hill Interamericana Ed., 13 Edio, Mxico, 1995, p. 667-672. Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, ano 2002.

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CLOSTRIDIUM BOTULINUM/BOTULISMO

1. Descrio da doena - uma doena resultante da ao de uma potente toxina produzida por uma bactria denominada Clostridium botulinum (C. botulinum), habitualmente adquirida pela ingesto de alimentos contaminados (embutidos e conservas em latas e vidros), de ocorrncia sbita, caracterizada por manifestaes neurolgicas seletivas, de evoluo dramtica e elevada letalidade. Pode iniciar-se com vmitos e diarria (mais comum a constipao), debilidade, vertigem, sobrevindo logo em seguida, alteraes da viso (viso turva, dupla, fotofobia), flacidez de plpebras, modificaes da voz (rouquido, voz cochichada, afonia, ou fonao lenta), distrbios da deglutio, flacidez muscular generalizada [acentuando-se na face, pescoo (cabea pendente) e membros], dificuldade de movimentos, agitao psicomotora e outras alteraes relacionadas com os nervos cranianos, podendo provocar dificuldades respiratrias, cardiovasculares, levando morte por parada crdio-respiratria. 2. Agente etiolgico e toxina - o Clostridium botulinum, um bacilo Gram positivo, que se desenvolve em meio com baixa concentrao de oxignio (anaerbio), produtor de esporos, encontrado com freqncia no solo, em legumes, verduras, frutas, fezes humanas e excrementos animais. Estes anaerbios para desenvolverem a toxina necessitam de pH bsico ou prximo do neutro. So descritos 7 tipos de Clostridium botulinum (de A a G) os quais se distinguem pelas caractersticas antignicas das neurotoxinas que produzem. Os tipos A, B, E, e o F (este ltimo, mais raro), so os responsveis pela maioria dos casos humanos. Os tipos C e D so causas da doena do gado e outros animais. O tipo E, em seres humanos, est associado ao consumo de pescados e frutos do mar. Alguns casos do tipo F foram atribudos ao C. baratii ou C. butyricum. A toxina uma exotoxina ativa (mais que a tetnica), de ao neurotrpica (ao no sistema nervoso), e a nica que tem a caracterstica de ser letal por ingesto, comportando-se como um verdadeiro veneno biolgico. letal na dose de 1/100 a 1/120 ng. Ao contrrio do esporo, a toxina termolbil, sendo destruda temperatura de 65 a 80 C por 30 minutos ou 100 C por 5 minutos. 3. Modo de transmisso - So descritos os seguintes modos de transmisso para o Botulismo: 1) por ingesto de alimentos - que a forma mais comum e responsvel por surtos espordicos, atravs do consumo de alimentos insuficientemente esterilizados, e consumidos sem coco prvia, que contm a toxina. conhecido tambm o botulismo

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em lactentes (associao com a Sndrome de Morte Sbita do Recm-Nascido) e em crianas mais jovens, desenvolvido partir da ingesto de esporos nos alimentos, que no intestino, sem microbiota de proteo, desenvolvem e liberam a toxina; 2) por ferimentos - a ferida contaminada pelo C. botulinum lugar ideal para o desenvolvimento da toxina com produo do quadro clnico e patogenia idnticos ao do quadro por intoxicao oral. Nos EEUU, so freqentes os casos por ferimentos contaminados e em usurios de drogas injetveis; 3) por vias areas - atravs da inalao da toxina, que acaba por atingir a corrente sangnea, e da alcana o sistema nervoso central e demais rgos, exercendo a sua ao patognica com o mesmo quadro j descrito; 4) infeco por via conjuntival (aerossol ou lquido) - a toxina alcana imediatamente a corrente sangnea, desenvolvendo o quadro tpico. 4. Perodo de incubao - os sintomas aparecem entre 2 horas a cerca de 5 dias, em perodo mdio de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida. muito raro o aparecimento vrios dias aps a ingesto do alimento contaminado. Quanto mais toxina ingerida, mais curto o tempo entre a ingesto e aparecimento da doena. Quanto menor o tempo de aparecimento da doena, maior a gravidade e a letalidade da doena. 5. Conduta mdica e diagnstico da doena humana - o botulismo diagnosticado atravs dos sintomas e sinais, pela deteco e tipo da toxina no sangue do paciente, e pelos testes complementares nos alimentos suspeitos: A. a anamnese dirigida buscando verificar os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingesto e aparecimentos da doena, a possvel existncia de outros casos e fontes comuns de ingesto, alm da caracterizao dos sinais e sintomas apresentados. O exame neurolgico consiste na pesquisa do grau de capacidade muscular devendo ser realizadas provas exploratrias motoras (de cabea, plpebras, membros superiores e inferiores, mos e dedos, deslocamento corporal no leito) e fonatrias, com registro de intensidade e de localizao, a cada 2 horas. A realizao de eletromiografia para deteco de denervao precoce (s 72 horas), para diagnstico, tem sido exame tardio. B. os exames laboratoriais especficos so a investigao da toxina no sangue do paciente, cuja coleta deve ser o mais precoce possvel e antes da administrao do soro (antitoxina) especfico. A coleta tardia do sangue pode impedir a deteco de toxina no sangue, pois esta vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. Aps 8 dias do incio da doena, a toxina no mais encontrada. A pesquisa da toxina botulnica nas fezes (contedo intestinal) e lavado gstrico pode ser um meio auxiliar importante de diagnstico. Alm da determinao da toxina, o diagnstico pode ser complementado por cultura de C. botulinum nos casos de botulismo infantil, por ferimentos e por causa indeterminada. As amostras devem ser transportadas e conservadas sob refrigerao, por tratar-se de toxina termolbil. A coleta de rotina da coprocultura ser importante tambm para diagnstico diferencial entre algumas doenas transmitidas por alimentos que possam apresentar quadros similares. C. os exames nos alimentos suspeitos so importantes para deteco da toxina, auxiliando no diagnstico da doena, e para a tomada de providncias sanitrias e medidas de

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preveno. A famlia deve ser orientada pelo servio mdico para guardar os alimentos devidamente acondicionados e em geladeira para possibilitarem a investigao epidemiolgica e sanitria. As amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigerao. D. os cuidados com os familiares (comunicantes) so extremamente importantes para prevenir ou detectar precocemente o surgimento de mais casos de botulismo. Deve-se identificar aqueles que fizeram ingesto comum dos alimentos, orient-los quanto ao aparecimento de sinais e sintomas e a procurar urgentemente os cuidados mdicos ao primeiro sinal; como ao preventiva, o hospital, em que se encontra internado o paciente, deve examin-los procura de manifestaes neurolgicas, aproveitando os horrios das visitas que fazem ao paciente ou marcando consultas prvias. Quando possvel, recomenda-se provocar o vmito, lavagem gstrica ou induo da evacuao intestinal aos que partilharam da mesma comida, para expulso rpida do alimento. O uso da antitoxina profiltica a pessoas que ingeriram o mesmo alimento no rotineiramente recomendado, devido ao risco de reaes de hipersensibilidade. Esta medida deve ser muito criteriosa. E. o diagnstico diferencial deve ser feito com as demais intoxicaes e infeces de origem alimentar a seguir: a. Bacterianas - salmonelas, enterotoxina estafiloccica, enterococus fecais, que evoluem sem sintomatologia neurolgica e com manifestaes gastroentricas muito agudas. Ateno especial deve ser dada bactria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flcida simulando a Sndrome de Guillan Barr. A coprocultura ou hemocultura quando indicada, so de grande valor, nas doenas de origem bacteriana. b. Vrus - enterovrus e o vrus da poliomielite que so sndromes infecciosas, com paralisias perifricas, sintomatologia e sinais menngeos e alteraes de lquor. Testes virolgicos so de valor. c. Vegetal - devem ser buscadas as intoxicaes denominadas micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, sndrome de Kwok ou do "restaurante chins". d. Animal - mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose. e. Qumica - pesticidas clorados, pesticidas organofosforados e outros inseticidas, raticidas, etc.. f. Outros quadros neurolgicos - Sndrome de Guillan-Barr, meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis, neurastenia, aranesmo, hipopotassemia, intoxicao por atropina ou beladona, intoxicao por lcool/embriagues, envenenamento por curare. 6. Tratamento - o tratamento dever ser feito em unidade de terapia intensiva (UTI), com

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dois enfoques importantes: o tratamento especfico e o geral, sendo que da sua precocidade depender o xito teraputico. A. Tratamento especfico - 1) soroterapia especfica feita com soro antibotulnico (heterlogo) especfico para o tipo imunolgico ou polivalente (anti-A, B, E e F). A antitoxina atua contra a toxina circulante e no contra a que se fixou no sistema nervoso; portanto sua eficcia depender da precocidade do diagnstico (ver Manual do Botulismo). Nos casos tardios a antitoxina poder no ser mais eficaz. 2) anatoxinoterapia - alguns autores preconizam o uso de anatoxina botulnica simultaneamente com a antitoxina. O soro dever ser solicitado Central de Vigilncia Epidemiolgica/Centro de Referncia do Botulismo (0800 - 55-5466), que passar todas as informaes para essa obteno, a partir da discusso detalhada do (s) caso (s) e solicitao por escrito. O soro antibotulnico ser fornecido pelo Instituto Butantan, e pode atender as solicitaes em todo o pas. B. Tratamento geral - 1) Medidas para eliminar a toxina do aparelho digestivo, quando possvel, como lavagem do estmago, clisteres, etc.. Observa-se que os doentes que tiveram o quadro inicial com vmitos e diarrias tm melhor prognstico. 2) Antibiticos indica-se o uso de antibiticos para o tratamento de infeco secundria. Segundo a teoria da toxiinfeco de que h o crescimento do C. botulinum no intestino humano e em ferimentos profundos, com produo da toxina, estaria tambm indicado o uso de antibiticos contra o bacilo alm do tratamento com o soro especfico. No Botulismo infantil, a antibioticoterapia deve ser empregada apenas em infeces secundrias, pois a destruio bacteriana intraluminal pode aumentar a absoro de toxina. Aminoglicosdeos podem potencializar os efeitos da toxina. 3) Ao no mecanismo fisiopatognico da doena - medicamentos usados para neutralizar o bloqueio muscular tm resultados controversos. A administrao de indutores da liberao de serotonina tem efeito antitxico no botulismo, sendo os mais usados a reserpina e a clorpromazina. 4) Teraputica de sustentao o aspecto mais importante em todas as formas da doena so os cuidados de suporte ao paciente, particularmente respiratrios e nutricionais. Realizar controles freqentes do meio interno. O controle oftalmolgico fundamental para evitar a ocorrncia de leses da conjuntiva ou crnea, e o controle cardiolgico, uma vez que a toxina atinge todos os rgos, podendo haver a parada crdio-respiratrio e bito (detalhes sobre o tratamento, veja Manual do Botulismo). 7. Complicaes - o botulismo uma doena com alta letalidade que exige a internao em unidades de terapia intensiva, por tempo prolongado, dependendo da gravidade do quadro e da precocidade do atendimento mdico em relao ao incio dos sintomas. A internao prolongada, a baixa imunidade do paciente decorrente da doena, dos tratamentos realizados e dos procedimentos invasivos deixam-no mais suscetvel s infeces hospitalares, alm das possveis complicaes decorrentes de paradas crdiorespiratrias que possam ocorrer. Aps a alta hospitalar o doente necessitar de acompanhamento mdico e fisioterpico para garantir ou reaprender funes bsicas como respirar, andar, falar, escrever, etc..

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8. Freqncia da doena - A incidncia da doena baixa, com alta letalidade se no tratada adequada e precocemente. So conhecidos casos espordicos ou em grupos de pessoas, em todos os pases do mundo, na maioria das vezes relacionados ingesto de alimento, preparado ou conservado em condies que permitam a produo da toxina pelo bacilo. Alguns casos de botulismo podem estar subnotificados devido s dificuldades disgnsticas. 9. Conduta epidemiolgica - 1) notificao do caso - o mdico ao se deparar com quadros neurolgicos abruptos, em adultos geralmente saudveis, e com histria de ingesto de alimentos suspeitos (conservas em latas ou vidros de palmitos, embutidos, ou compotas) deve notificar imediatamente a suspeita de Botulismo ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica Regional, Municipal, ou Central. Sediado no Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo, est o Centro de Referncia do Botulismo, e uma Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, funciona 24 horas para atender as notificaes e orientar tecnicamente os profissionais de sade com relao a todas as doenas de notificao compulsria. Seus tcnicos esto preparados para informar todos os aspectos tcnicos e operacionais relativos doena. O telefone 0800-55-5466. 2) A investigao epidemiolgica parte da notificao do caso e deve ser imediatamente realizada pela equipe de Vigilncia Epidemiolgica cumprindo-se os seguintes passos: a) levantamento da histria do doente e de sua internao nos servios, obtendo-se esses primeiros dados dos mdicos que realizaram o atendimento ao doente, bem como, de seus familiares. b) Os dados importantes consistem em estabelecer o incio preciso da doena, sinais e sintomas, resultados dos exame neurolgicos, alimentos consumidos dentro de um perodo mnimo de 5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo em relao ao incio dos sintomas, procurando estabelecer o consumo comum entre o paciente e demais familiares ou outras pessoas, o que todos comeram, o que s o paciente comeu, o quanto foi ingerido de cada alimento, para buscar a responsabilizao sobre o alimento suspeito. c) Acionar imediatamente a Vigilncia Sanitria para coleta na casa dos pacientes ou em restaurantes ou outro estabelecimento (dependendo da histria do alimento consumido) dos alimentos ingeridos para a anlise laboratorial de deteco da toxina nas sobras encontradas. muito importante que se consiga exatamente recolher os alimentos que foram consumidos pelo paciente, e se no for possvel, recolher exemplares da mesma marca que tenha sido ingerida, ainda na casa do paciente ou no estabelecimento suspeito. 3) Vigilncia e acompanhamento do paciente e seus familiares (quadro clnico do paciente, resultados dos exames laboratoriais realizados, orientaes aos familiares ou pessoas prximas que consumiram o alimento para procurarem o servio mdico frente sinais e sintomas suspeitos), para deteco precoce de novos casos de botulismo. 4) Preenchimento da Ficha de Investigao de Surtos/Casos de DTAA e envio dos dados aos vrios nveis do sistema do informao. 10. Conduta sanitria - Quando a Vigilncia Sanitria for a primeira a ser acionada pelos mdicos ou familiares, ou outros meios, esta deve acionar imediatamente a Vigilncia Epidemiolgica para a iniciar a investigao epidemiolgica, em aes integradas e conjuntas. Dar incio : 1) Coleta de alimentos na casa do paciente ou estabelecimento suspeito onde foi feita a ingesto do alimento, para encaminhamento ao laboratrio de anlise. importante recuperar informaes como a marca do produto, onde foi

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comprado, data de validade (e todas as demais, a partir da descrio detalhada do rtulo, como nome e endereo do fabricante, distribuidor, nmero de lote, data de fabricao, etc..), quando foi aberto, onde ficava armazenado, etc.. 2) Inspeo sanitria nos locais de fabricao dos alimentos suspeitos para verificao das condies higinico-sanitrias, controles e tcnicas de processamento, origem da matria-prima, verificao de lotes, datas de fabricao e validade, nmero de registro no Ministrio da Sade, etc.. recolhendo amostras dos produtos para a anlise laboratorial de pH, microbiolgica e outras, e tomando as medidas sanitrias perante as infraes j detectadas. 11. Conduta laboratorial - 1) Presena de toxina antibotulnica no sangue do paciente e neutralizao da toxina em camundongos - teste em ratos, observando-os para sinais de botulismo e morte, at um perodo de 96 horas (em mdia, a morte ocorre em 48 horas). 2) Presena de toxina ou C. botulinum nas fezes e lavado gstrico do paciente - cultura 5 a 7 dias. 3) Deteco da toxina nos alimentos suspeitos - teste em ratos, at 96 horas (em mdia, a morte ocorre em 48 horas). Procedimentos laboratoriais: Teste de deteco da toxina no soro do paciente, alimentos e lavado gstrico a) no paciente: Coleta de Material - colher 15 ml a 20 ml de sangue total ou 10 ml (no mnimo) de soro, antes da introduo do soro antibotulnico, em frasco sem anticoagulante. Encaminhar (em isopor com gelo reciclvel ou gelo comum envolvido em saco plstico) para o Laboratrio Central do Instituto Adolfo Lutz - setor de triagem da Bromatologia e Qumica. Poder ser tambm encaminhado material de lavado gstrico ou intestinal (em frasco coletor de fezes) para o mesmo local. b) no alimento: Se houver, encaminhar as sobras do (s) alimentos suspeito (s). Todo o material, alm da identificao especfica do produto, dever ser acompanhado de formulrio/receiturio contendo dados de identificao do paciente, local de atendimento e endereo completo (incluindo telefone, mdico para contato), suspeita diagnstica, etc.. As amostras de soro so inoculadas diretamente em camundongos. As amostras de alimentos, lavado gstrico e contedo intestinal devem ser homogeneizadas em soluo de gel-fosfato, mantidas "overnight" em refrigerador. Centrifugao a 2.500 rpm, sob refrigerao. O sobrenadante deve ser separado em 3 pores: uma delas para inoculao direta; outra para a inativao da toxina, por no mnimo, 85 C, por 15 minutos, e outra, que sofrer tratamento por tripsina. A inoculao de 0,5 ml, via intraperitoneal, em camundongos (2 por amostra inoculada) de, no mximo, 25 g. diagnstico presuntivo de botulismo se os animais inoculados com soros e extratos tripsinizados e/ou no apresentarem sintomas e morrerem no espao de 96 horas ( 48 horas em mdia costuma ocorrer a morte), e a poro do extrato tratada termicamente no afetar o camundongo. diagnstico de botulismo se o anti-soro tipo especfico proteger o camundongo, conforme

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metodologia descrita em "Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods", APHA, 1992 ou "Bacteriological Analytical Manual", AOAC, 1992. Para a cultura de C. botulinum consultar essas referncias citadas. A manipulao das secrees do paciente e dos restos alimentares, e todo o procedimento de inoculao em ratos requer cuidados e o atendimento aos requisitos de biossegurana. Uma das primeiras condies para o laboratorista realizar o exame estar devidamente vacinado . A vacina, no momento fornecida pelo CDC/Atlanta/USA, atravs do preenchimento de formulrio prprio, e solicitao por FAX, mas, ser produzida pelo Instituto Butantan do Estado de So Paulo, at setembro de 1999. 12. Alimentos Associados - Muitos so os alimentos descritos como responsveis pelo botulismo, tais como embutidos de carnes em geral, ou conservas em lata e vidro de doces, hortalias, legumes (palmitos, aspargos, cogumelos, alcachofra, pimentes, beringelas, alho, picles, etc.), peixes, frutos do mar, e outros, especialmente acondicionados em embalagens submetidas vcuo, sem oxignio, que favorecem o desenvolvimento do microrganismo. Sabe-se que o esporo s inativado em processo de esterilizao industrial em autoclaves a 120 C. Sabe-se tambm que o meio cido pode inibir o C. botulinum. Assim, os alimentos de natureza cida impedem o desenvolvimento da toxina. Contudo, alimentos tm um pH acima de 4,5, em condies de higiene inadequadas, em anaerobiose, e esterilizados em temperatura abaixo de 120 C, constituem-se em alimentos de alto risco. As conservas de vegetais tenros (palmitos, alcachofras, pimentes, etc.), que pelas caractersticas, no suportariam uma esterilizao 120 C exigem processos cuidadosos de processamento, como lavagem e desinfeco dos alimentos, acidificao adequada, salmoura adequada ou outros, tamanho, etc.. alm de tcnicas normais de produo dos alimentos, para controle de pontos crticos na produo (HACCP), controles de qualidade, condies higinico-sanitrias adequadas dos estabelecimentos, licena e registro na Vigilncia Sanitria, etc.. No Brasil, em especial a produo de palmito tem sido uma atividade extrativista e artesanal, onde famlias recolhem o palmito da mata selvagem (atividade proibida em lei pelo IBAMA), geralmente cozinhando-o s margens dos rios e envasando-os em vidros, sem qualquer controle de qualidade, critrio de acidificao e esterilizao, tamanho, controle microbiolgico, etc.. Esses produtos, de procedncia duvidosa, acabam sendo rotulados por diversos distribuidores ou mesmo fabricantes, chegando s prateleiras dos supermercados e comrcio de alimentos em geral, aos restaurantes, etc. e indo para a mesa do consumidor que no tem o hbito de ferver esses alimentos antes do consumo. As Resolues ANVS/MS no. 362 e 363, de 29.07.99 (D. O. U. 02.08.99)[ http://www.in.gov.br] modificam os critrios relativos fabricao do palmito em conserva, alimento incriminado nos ltimos casos de botulismo. 13. Conduta Educativa - 1) educao sanitria da populao em geral, de produtores, manipuladores de alimentos, etc., quanto higiene, preparo e conservao de alimentos e informaes sobre a doena. 2) recomendaes especficas de preveno, para as donas de casa e demais manipuladores de alimentos de que o produto industrializado em e as conservas caseiras que no ofeream segurana, sejam fervidos ou cozidos por 15

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minutos, antes de serem consumidos, uma vez que a toxina destruda pelo calor. Devem ser descartados os vidros embaados, as latas estufadas, etc. porque estes so sinais de contaminao por outros microorganismos, tambm nocivos sade. Contudo, podem haver conservas, sem estas caractersticas, com toxina botulnica, pois a mesma, no altera a cor, o sabor ou o aspecto. Por isso, se no h certeza de garantia de qualidade do produto, a preveno utilizando-se da fervura prvia ser a melhor maneira de se evitar o Botulismo. 14. Casos de Botulismo nos ltimos anos - No h ainda no Brasil a notificao sistemtica do Botulismo, at porque as doenas de origem alimentar so uma preocupao muito recente. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica registravam apenas as doenas de veiculao hdrica como febre tifide, clera, poliomielite, hepatite A, ou surtos de doenas diarricas, sendo que um levantamento da ocorrncia do Botulismo teria que ser feito recorrendo-se literatura e descrio de casos. No Estado de So Paulo, nos ltimos trs anos h o relato de 3 casos confirmados, de origem alimentar, assim ocorridos: O primeiro caso, em fevereiro de 1997, em que o produto consumido foi uma conserva de palmito em vidro, de marca nacional, de um nico frasco, tendo sido detectada a toxina botulnica tipo A, no sangue do paciente e no alimento consumido, e neste o pH encontrado foi de 5,3. Um segundo caso, em outubro de 1998, em que o produto consumido foi novamente uma conserva de palmito em vidro, de marca boliviana, de um nico frasco, tendo sido detectada a toxina botulnica tipo A no sangue do paciente e no alimento, e um pH 4,2 (porm o produto quando foi analisado, apresentava-se em estado putrefato, o que pode ter influenciado para esse pH - sabe-se que, aps aberto o produto, pode ocorrer o desenvolvimento de outras bactrias e leveduras que acidificam o meio, mudando, portanto, o real pH anterior). A inspeo sanitria condenou e interditou o estabelecimento distribuidor e ordenou o recolhimento de todos os produtos desta marca no mercado. Um terceiro caso, em maro de 1999, em que foi detectada a presena da toxina tipo A no sangue do paciente, com histria de ingesto de conserva de palmito de marca boliviana, proveniente da mesma regio e endereo do local de fabricao da marca anterior responsvel por botulismo, mas que por ausncia dos restos alimentares do palmito consumido pelo paciente, no foi possvel estabelecer a relao direta. Entretanto, todos os demais alimentos de risco ou medicamentos (cpsula de protena animal manipulada e frmulas para emagrecimento) consumidos foram analisados, com resultados negativos. Mais 3 frascos de palmito da marca em questo, encontrados na casa do paciente, mas ainda no consumidos, foram analisados, sendo encontrado um com pH de 4,6. A inspeo sanitria encontrou irregularidades gravssimas (ausncia de nmero de lotes, vrias datas de validade em rtulos sobrepostos, etc.) recolhendo o produto de vrias marcas importadas da Bolvia, alm de proibir a importao do produto sem prvia inspeo dos tcnicos da Vigilncia Sanitria Brasileira (ver site da Agncia Nacional de Vigilncia

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Sanitria em http://www.saude.gov.br ). Com este 3. caso, a Vigilncia Sanitria Nacional determinou a rotulagem de todos os produtos nacionais e estrangeiros, na prateleira e na fbrica, com a advertncia ao consumidor para "Ferver o produto por 15 minutos antes de ser consumido", pois, todo o palmito passou a ser considerado suspeito, at a implantao das novas normas de fabricao e do Programa Nacional de Inspeo das Fbricas de Palmito, que tm por finalidade desencadear um controle mais rgido e permanente das Vigilncia Sanitrias dos Estados na fiscalizao de estabelecimentos produtores, distribuidores e comrcio em geral de palmito em conserva. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. ANVS/MS. Resolues ANVS/MS no. 362 e 363, de 29.07.99 (D. O. U. 02.08.99) [ http://www.in.gov.br] 2. AOAC. Bacteriological Analytical Manual, AOAC, 1992. 3. APHA. Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods, APHA, 1992 4. CDC/USA. Botulismo in the United States, 1899-1996 - Handbook for Epidemiologists, Clinicians and Laboratory Workers, Atlanta, 1998. 5. Cecchini, E; Ayala, S. E. G.; Coscina Neto, A. L.. & Ferrareto, A. M. C. Botulismo In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, So Paulo, 1996, p. 565-574. 6. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, S., 15 Edio, Washington D. C., E. U. A. 1992. 7. CVE/SES-SP. Relatrio da Investigao Epidemiolgica do Caso de Botulismo, maro de 1999. 8. CVS/SES-SP. Relatrio da Vigilncia Sanitria do Caso de Botulismo, maro de 1999. 9. US FDA/CFSAN. Clostridium botulinum. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book) Equipe Tcnica Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenao e Redao geral) Maria Lcia Rocha de Mello CVE/SES-SP (Reviso geral) Elizabeth Marie Katsuya CVE/SES-SP Ivany Rodrigues de Moraes CVS/SES-SP Neus Pascuet IAL/SES-SP Elza S. Badolato IAL/SES-SP Myoko Jakabi IAL/SES-SP Clia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

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ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGNICA (EPEC)

1. Descrio da doena - diarria infantil o nome da doena associada E. coli enteropatognica (EPEC). Causa diarria lquida com muco, febre e desidratao. Essas bactrias ligam-se s clulas membranosas das placas de Peyer e rompem o gel mucoso suprajacente da clula do hospedeiro. A diarria em crianas pode ser severa e prolongada, com elevada percentagem de casos fatais; uma taxa de 50% de letalidade tem sido relatada nos pases em desenvolvimento. 2. Agente etiolgico - E. coli enteropatognica (EPEC), faz parte do grupo das E. coli enterovirulentas (EEC) que causam gastroenterites em humanos. Pertencem ao sorogrupo epidemiologicamente implicado como patognico com mecanismos de virulncia no relacionados excreo de enterotoxinas tpicas de E. coli. um gram-negativo da famlia das Enterobacteriaceae. Reservatrios e prevalncia de EPEC so controversas porque surtos por alimentos devido a ela so espordicos. Sorogrupos principais incluem O55, O86, O11, O119, O125, O126, O127, O128ab e O142. A dose infectiva da EPEC em crianas presumivelmente baixa. 3. Ocorrncia - a partir dos anos 60 a EPEC teve sua importncia diminuda como causa de diarria nos pases desenvolvidos, permanecendo, contudo, um dos principais agentes de diarria na infncia em reas em desenvolvimento, includas a Amrica do Sul, frica e sia. Surtos de EPEC so espordicos e sua incidncia varivel em todo mundo, despontando em locais com condies sanitrias precrias. 4. Reservatrio - humanos, porm, bovinos e sunos podem ter essa bactria em sua flora intestinal normal. A proporo de cepas patognicas e no patognicas, ainda que objeto de intensas pesquisas, ainda desconhecida. 5. Perodo de incubao - 9 a 10 horas em estudos com adultos voluntrios, no se sabendo se esse perodo se aplica s crianas que adquiriram a infeco por transmisso natural. 6. Modo de transmisso - fecal-oral; mos, objetos e alimentos contaminados com fezes. 7. Susceptibilidade e resistncia - afeta crianas, especialmente, muito jovens, em perodo de desmame, o que indica contaminao das frmulas lcteas durante o preparo. No se conhece sua relao - imunidade e idade; incomum em crianas em amamentao exclusiva pelo peito. 8. Conduta mdica e diagnstico - EPEC pode ser identificada por aglutinao com antisoro especfico para sorogrupo EPEC O, exigindo para confirmao os tipos O e H. Os organismos EPEC mostram aderncia

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localizada s clulas Hep-2 em culturas de clulas, e o fator de aderncia da EPEC (EAF) pode ser demonstrado por prova de DNA; h uma correlao de 98% entre a deteco de aderncia localizada e prova de EAF positiva. 9. Tratamento - terapia de hidratao oral ou endovenosa para reposio de lquido e eletrlitos. Nos casos severos pode ser administrado Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP-SMX) 10-50mg/Kg/dia, dividido em 3-4 doses, durante 5 dias, que tem-se mostrado eficaz para diminuir a gravidade da diarria e seu tempo de durao. 10. Alimentos associados - carne crua e frangos so os alimentos mais comumente implicados em surtos por E. coli enteropatognica, embora qualquer alimento exposto contaminao fecal possa ser suspeito. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas encorajamento de mes a amamentarem seus filhos pelo menos at 6 meses de idade; orientaes quanto ao preparo e higiene rigorosa de mamadeiras e outras refeies; lavagem rigorosa das mos; cuidados com equipamentos como termmetros nos centros mdicos e maternidades; cuidados com a gua do banho do beb, dentre outros. 3) medidas em epidemias/surtos investigao do surto com determinao das fontes de transmisso. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 147- 150. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Enteropathogenic Escherichia coli. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap14.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, ano 2002 ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGNICA (ETEC)

1. Descrio da doena - gastroenterite conhecida como diarria dos viajantes, tem como quadro clnico diarria lquida, dor abdominal, febre baixa, nusea e mal-estar. A doena usualmente auto-limitada, durando no mais que 5 dias, exigindo contudo, em crianas e idosos debilitados, reposio hidroeletroltica.

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2. Agente etiolgico - E. coli enterotoxignica (ETEC). Causa freqentemente diarria em crianas em pases menos desenvolvidos e em visitantes de pases industrializados s reas menos desenvolvidas. doena tipo clera-like, tendo sido descrita h cerca de 20 anos. Cepas de ETEC elaboram uma toxina termo-lbil (LT), uma toxina termo-estvel (ST) ou ambas toxinas (LT/ST). Os sorogrupos mais comuns incluem O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159 e O167. Estudos em voluntrios adultos sobre dose infectiva indicaram que necessrio uma dose alta - 100 milhes a 10 bilhes da bactria para se estabelecer a colonizao do intestino delgado, onde os organismos proliferam e produzem toxinas as quais induzem secreo de fluidos. Com essa dose alta a diarria induzida dentro de um perodo de 24 horas. Crianas provavelmente requerem menores doses. 3. Ocorrncia - uma infeco caractersticas de pases pobres. Durante os trs primeiros anos de vida as crianas desenvolvem mltiplas infeces por ETEC; a doena em adultos nessas reas menos freqente. Ocorre em viajantes provenientes de pases desenvolvidos que visitam as reas menos desenvolvidas. Surtos graves de ETEC tm sido relatados em pases desenvolvidos. 4. Reservatrio - humanos. Infeces por ETEC so espcie-especficas; pessoas constituem o reservatrio de cepas que causam diarria. 5. Perodo de incubao - perodo de incubao de 10-12 horas tem sido observado em surtos e em estudos em voluntrios com cepas produtoras de LT e ST. Incubao em voluntrios de LT/ST mostraram um perodo de 24-72 horas. 6. Modo de transmisso - via fecal-oral. Alimentos contaminados e gua, menos freqentemente; mamadeiras contaminadas. 7. Susceptibilidade e resistncia - estudos em voluntrios mostram que a imunidade soro-especfica adquirida na infeco por ETEC. Mltiplas infeces com diferentes sorotipos so necessrias para se desenvolver um amplo espectro de imunidade contra a ETEC. 8. Conduta mdica e diagnstico - ETEC pode ser demonstrada pela produo de enterotoxina, por imunoensaios, bioensaios e por tcnicas de DNA que identificam genes LT e ST em culturas. 9. Tratamento - o tratamento consiste em reposio hidroeletroltica, oral ou endovenosa, dependente do quadro de desidratao. A maioria das diaarria essa terapia o suficiente. Para diarrias severas de adultos e/ou viajantes emprega-se Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX), 160mg - 800 mg duas vezes ao dia ou doxiciclina, 100 mg, uma vez ao dia, por 5 dias. Pode-se utilizar fluoroquinolona (ciprofloxacina) 500 mg duas vezes ao dia ou norfloxacina, 400 mg ao dia, por 5 dias, quando se conhece que h cepas resistentes aos outros antibiticos. Entretanto, muitas cepas ETEC so resistentes a uma variedade de antibiticos. 10. Alimentos associados - ETEC no considerada uma sria doena transmitida por alimentos em pases com bom padro sanitrio e boas prticas de preparao dos alimentos. A contaminao da gua com esgoto pode levar

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contaminao dos alimentos. Manipuladores de alimentos infectados podem tambm contaminar os alimentos. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas medidas gerais de preveno que evitem a contaminao de gua e alimentos por fezes; orientaes aos preparadores de alimentos e seu afastamento quando doentes. Recomenda-se aos viajantes s reas de risco, quando no for possvel garantir gua tratada e alimentos seguros, o uso profiltico de norfloxacina, 400 mg diariamente, que tem-se mostrado efetiva. Nos casos onde no foi possvel a profilaxia, ao aparecimento da doena, instituir tratamento precoce. 3) medidas em epidemias/surtos investigao para determinao das fontes de transmisso e medidas de controle. Saneamento bsico a medida mais efetiva para reduo das infeces, bem como, prticas adequadas de higiene. 11. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 144-146. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Enterotoxigenic Escherichia coli. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap13.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, ano 2002

ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA

1. Descrio da doena uma doena inflamatria da mucosa intestinal e da submucosa causada por cepas EIEC (E. coli Entero Invasiva) com um quadro de diarria lquida, dor abdominal severa, vmitos, tenesmo, cefalia, febre, calafrios e mal-estar generalizado, semelhante ao produzido pela Shigella. Em seguida ingesto da EIEC, os microrganismos invadem as clulas epiteliais do intestino,

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resultando em forma de disenteria leve, geralmente confundida com a causada por espcies de Shigella. Em menos de 10% de pacientes ela progride para fezes com sangue e muco. Imagina-se ser a dose infectante cerca de 10 organismos (a mesma que para Shigella). 2. Agente etiolgico - a E.coli faz parte da flora intestinal normal dos homens e outros primatas, sendo que uma minoria das suas cepas causa doenas por vrios mecanismos diferentes. Entre essas, esto as cepas enteroinvasivas (EIEC), sendo os principais sorogrupos O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 e O167. 3. Perodo de incubao - a disenteria causada por EIEC geralmente ocorre em perodos curtos, entre 10 e 18 horas aps a ingesto do alimento contaminado. A disenteria causada por esta bactria normalmente auto-limitante sem complicaes. Contudo, uma seqela comum associada a essa infeco, especialmente em crianas, a sndrome hemoltica urmica (SHU). 4. Ocorrncia - as infeces por EIEC so endmicas nos pases menos desenvolvidos e responsveis por 1 a 5% dos episdios diarreicos dentre os que procuraram atendimento mdico. Um dos principais surtos, veiculados por alimentos, atribudo E.coli enteroinvasiva nos EUA ocorreu em 1973, e foi devido ao consumo de queijo importado da Frana. Nos pases desenvolvidos h relatos de surtos e infeces ocasionais por EIEC. 4. Reservatrio - os seres humanos so o reservatrio comum da doena. 5. Diagnstico e tratamento - necessrio demonstrar a presena da bactria em cultura de fezes de indivduos infectados ou a demonstrao da invaso do patgeno em culturas de tecido ou em modelo animal adequado para diagnosticar a disenteria causada por este patgeno (diagnstico laboratorial). Nos casos de diarria extremamente severa utilizam-se os mesmos antimicrobianos que os para a Shigella. 6. Modo de transmisso - h evidncias de que a transmisso feita atravs de alimentos contaminados. Os alimentos que, normalmente, podem abrigar a EIEC so desconhecidos, mas qualquer alimento contaminado com fezes humanas de indivduo doente, seja diretamente ou via gua contaminada, pode causar doena em outras pessoas. Hambrguer e leite no pasteurizado tm sido associados a surtos por EIEC. 7. Suscetibilidade e resistncia - todas as pessoas esto sujeitas a essa infeco. Muito pouco conhecido sobre a imunidade a EIEC. 8. Anlise de alimentos - os alimentos devem ser examinados da mesma forma como as culturas de fezes. Entretanto, a deteco do microrganismo no alimento extremamente difcil porque nveis indetectveis podem levar a doena. 9. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. O relatrio de investigao com as concluses e medidas tomadas deve ser enviado para os nveis de coordenao do sistema de vigilncia epidemiolgica (SVE) municipal,

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regional e central (Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar CVE); 2) medidas preventivas - a) educao da populao quanto s boas prticas de higiene pessoal com especial nfase na lavagem rigorosa das mos aps o uso do banheiro, na preparao de alimentos, antes de se alimentar; na disposio sanitria de fezes, etc.; b) medidas de saneamento bsico - sistema de gua tratada e esgoto so essenciais para a reduo das diarrias; c) cuidados na preparao dos alimentos - cozimento adequado ou desinfeco (uso de cloro) de alimentos crus; 3) medidas em surtos - a) A investigao epidemiolgica parte da notificao do caso e deve ser imediatamente realizada pela equipe de vigilncia epidemiolgica local buscando-se identificar a forma de transmisso se pessoa-a-pessoa ou por um veculo transmissor comum, bem como, identificar a populao de risco infeco; a equipe de vigilncia sanitria deve ser acionada para que medidas sejam tomadas no mbito do controle da gua, dos alimentos, das condies sanitrias dos estabelecimentos, meio ambiente e outras. 10. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995 2. FDA/CFSAN Bad Bug Book EIEC - Enteroinvasive strains. Internet http://www.fda.gov 3. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, So Paulo, 1996. Texto elaborado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar CVE/SES-SP, com a colaborao dos alunos do I Curso de Especializao em Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por Alimentos - Convnio CVE/FSP - USP. So Paulo, 27 de junho de 2001.

ESCHERICHIA COLI O157:H7 - ENTEROHEMORRGICA (EHEC)

1. Descrio da doena A Escherichia coli sorotipo O157:H7, tida como uma bactria emergente, causa um quadro agudo de colite hemorrgica, atravs da produo de grande quantidade de toxina, provocando severo dano mucosa intestinal. O quadro

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clnico caracterizado por clicas abdominais intensas e diarria, inicialmente lquida, mas que se torna hemorrgica na maioria dos pacientes. Ocasionalmente ocorrem vmitos e a febre baixa ou ausente. Alguns indivduos apresentam somente diarria lquida. A doena auto-limitada, com durao de 5 a 10 dias. Aproximadamente 15% das infeces por E. coli O157:H7, especialmente em crianas menores de 5 anos e idosos, podem apresentar uma complicao chamada Sndrome Hemoltica Urmica (SHU) , caracterizada por destruio das clulas vermelhas do sangue e falncia renal que pode ser acompanhada de deteriorao neurolgica e insuficincia renal crnica. Embora a SHU possa ser determinada por outros patgenos, nos Estados Unidos, a maioria dos casos se deve infeco pela E. coli O157:H7 e ela tambm a principal causa da falncia renal aguda em crianas. Estima-se a ocorrncia de 73.000 casos de infeco, 2.100 hospitalizaes e 61 casos fatais( letalidade de 3% a 5%), anualmente naquele pas. Na Argentina a Sndrome Hemoltica Urmica em crianas menores de 5 anos endmica, contudo no h estudos que estabeleam ainda uma ntida relao entre a sndrome e a bactria e os alimentos, neste pas. No Brasil, no h dados sistemticos que possam indicar a situao da sndrome entre ns. No Estado de So Paulo, um estudo vem sendo conduzido pelo CVE para determinar a situao dessa sndrome no Estado e para estabelecer um ponto de partida para a introduo do sistema de vigilncia da bactria e da SHU. A infeco por E. coli O157:H7 tambm pode desencadear um quadro de Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT), caracterizada por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, manifestaes neurolgicas, insuficincia renal e febre. Enquanto que na SHU a insuficincia renal mais freqente e severa, na PTT predominam as manifestaes neurolgicas, embora estes no sejam critrios de distino entre estas sndromes. 2. Agente etiolgico e toxina A Escherichia coli um bacilo gram-negativo componente da flora normal do intestino humano e de animais saudveis, impedindo o crescimento de espcies bacterianas nocivas e sintetizando aprecivel quantidade de vitaminas (K e do complexo B). Atualmente, existem 6 grupos reconhecidos de E. coli patognicas, referidas como EEC, que causam gastroenterites em humanos: as enteropatognicas, as enterotoxignicas, as enteroinvasivas, as enterohemorrgicas, as enteroagregativas e as difuso-adetentes. No grupo das enterohemorrgicas (EHEC), a E. coli O157:H7 o sorotipo mais comum e mais estudado. Os conhecimentos atuais sugerem que, ao longo do tempo, a E. coli foi infectada por um vrus que inseriu seu DNA no cromossomo da bactria e um de seus genes passou a conter a informao para a produo de toxina "Shiga-like". Estas toxinas, tambm chamadas verotoxinas, esto intimamente relacionadas, em estrutura e atividade, toxina produzida pela Shigella

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dysenteriae. A combinao de letras e nmeros no nome da bactria se refere aos marcadores especficos encontrados em sua superfcie e isto as distingue de outros sorotipos de E. coli. A Escherichia coli O157:H7 foi reconhecida, pela primeira vez, como causa de enfermidade nos Estados Unidos em 1982, durante um surto de diarria sanguinolenta severa, tendo sido isolada em hambrgueres contaminados. Desde ento, a maioria das infeces so provenientes da ingesto de carne moda mal cozida. A patognese da infeco tanto pela E. coli O157:H7 quanto por outras E. coli enterohemorrgicas no est completamente compreendida. As propriedades virulentas envolvidas so distintas daquelas de outros grupos de E. coli. 3. Modo de transmisso Na maioria dos surtos descritos, a transmisso foi veiculada atravs de alimentos de origem bovina, tendo sido a carne moda, cru ou mal passada, implicada em quase todos os surtos documentados e mesmo em casos espordicos. A E. coli O157:H7 pode ser encontrada em algumas fazendas de gado e ser isolada de bovinos saudveis. A carne pode ser contaminada durante o abate ou processamento inadequados, quando as bactrias intestinais contaminam a carcaa ou quando a carne moda. A ingesto de leite cru tambm tem sido associada a surtos, atravs da contaminao do bere das vacas ou dos equipamentos de ordenha com contedo fecal. A carne contaminada, especialmente a carne moda, tem aparncia e cheiro normais, e ao com-la, sem estar devidamente cozida, pode haver a infeco. Embora a quantidade de microrganismos necessria para causar a doena no seja conhecida (dose infectante), suspeita-se que seja similar da Shigella sp (10 microrganismos). Entre outras fontes de infeco conhecidas esto os brotos de alfafa, alface, salame, leite e sucos no pasteurizados, e nadar ou beber gua contaminada por esgoto (no tratada). A transmisso pessoa pessoa tambm relatada, presumivelmente, atravs da via oral-fecal, se os hbitos de higiene ou lavagem de mos no forem adequados. 4. Perodo de incubao Em surtos, em que uma fonte comum de veiculao foi determinada, a mdia do perodo de incubao variou de 3,1 a 8 dias. Em surtos em enfermarias e casas de custdia, o perodo de incubao tendem a ser mais longo, pois alguns casos so, provavelmente, o resultado da difuso pessoa pessoa, atravs de uma pequena inoculao. 5. Suscetibilidade e resistncia Acredita-se que qualquer pessoa seja suscetvel colite hemorrgica. Uma nica cepa da E. coli O157:H7 pode produzir o espectro completo da doena, incluindo diarria sem sangue, diarria com sangue, SHU e PTT. Entretanto a probabilidade de complicaes pode ser determinada por fatores do hospedeiro, por caractersticas da cepa ou da dose infectante. Os fatores de

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risco relatados para o desenvolvimento da SHU ou PTT entre os pacientes com infeco por E. coli O157:H7 incluem retardo mental, expresso dos antgenos P pelas clulas vermelhas do sangue, diarria hemorrgica, febre, contagem de leuccitos precocemente elevada na doena diarreica, tipo de toxina da cepa infectante, uso de espasmolticos (antidiarricos) e terapia antimicrobiana. As crianas menores de 5 anos e idosos tm maiores chances de desenvolver a forma aguda da doena e a SHU. Outros fatores de risco aventados so o uso recente de antimicrobiano, gastrectomia prvia e exposio ocupacional ao gado e fezes ou carne crua. 6. Conduta mdica e diagnstico Surtos de Escherichia coli O157:H7 so geralmente detectados a partir do diagnstico de casos de SHU ou TTP, ou de um grande nmero de pessoas hospitalizadas, ao mesmo tempo, com doena diarreica severa. O diagnstico feito pelo isolamento da E. coli O157:H7 ou pela deteco de verotoxinas livres em fezes diarreicas e nos alimentos suspeitos. A. anamnese dirigida buscando-se verificar a ocorrncia de diarria prodrmica ao aparecimento da SHU, os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingesto e aparecimento da doena. Investiga-se a tendncia dos casos ocorrerem em grupos, em comunidades ou em famlias e fontes comuns de infeco, alm da caracterizao dos sinais e sintomas apresentados. As manifestaes clnicas da doena no so especficas e todas as pessoas que tm diarria com sangue devero ter suas fezes testadas para E. coli O157:H7. Na forma aguda, a doena comea com diarria sem sangue e severas clicas abdominais. As fezes tornam-se hemorrgicas no segundo ou terceiro dia da doena, com a quantidade de sangue variando de vestgios at fezes francamente sanguinolentas. As fezes hemorrgicas continuam por 2 a 4 dias, e a doena se estende por mais 6 ou 8 dias. Ocorre vmito em cerca da metade dos pacientes. A febre ocorre em menos de 1/3 dos pacientes, geralmente, no alta e acomete principalmente as pessoas com doena mais severa, resultando em hospitalizao. O tempo de durao da diarria, nmero de evacuaes por dia e proporo de pacientes com clicas abdominais, vmitos e febre foram menores em pacientes com diarria sem sangue, apresentando doena menos severa. Infeces assintomticas tambm tm sido relatadas. B. exame laboratorial Especfico a investigao da bactria nas fezes do paciente atravs da coprocultura. A maioria dos laboratrios no testam, rotineiramente, as amostras para E. coli O157:H7, assim importante pedir que a amostra de fezes seja processada em gar sorbitol-MacConkey (SMAC) para este microrganismo. Alternativamente, as fezes podem ser testadas diretamente para a presena de verotoxinas C. exames nos alimentos suspeitos so importantes para a deteco da bactria e da toxina, auxiliando no diagnstico da doena, e para o desencadeamento de providncias sanitrias e medidas de preveno. A

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confirmao pode ser obtida atravs do isolamento da E. coli do mesmo sorotipo no alimento suspeito e pela deteco de toxina. D. diagnstico diferencial da colite hemorrgica deve ser feito com as demais intoxicaes e infeces de origem alimentar tais como: salmonelas, Shigella dysenteriae, E. coli enteropatognicas, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersnia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e no-O1), V. vulnificus, V. fluvialis. A Sndrome Hemoltica Urmica e a Prpura Trombocitopnica Trombtica deve ser diferenciada de Lpus Eritematoso Sistmico, Sndrome de Sjogren, Von Willebrand, infeces por bartonelose, malria, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra, de aranha, etc. 7. Tratamento Indica-se, como suporte geral, o uso de glicocorticides e hidratao. A maioria das pessoas se recupera sem antibiticos ou outro tratamento especfico, em 5 a 10 dias. Em casos mais graves, pode ser necessrio transfuso de sangue e dilise, no caso de falncia renal. Estudos tm mostrado que os agentes antidiarricos deveriam ser evitados e que os antibiticos no tm melhorado o curso da doena, sendo que alguns podem agravar a doena renal. A Sndrome Hemoltica Urmica normalmente uma condio ameaadora vida e exige cuidados intensivos. Mesmo assim, a letalidade tem variado entre 3% e 5%. 8. Complicaes Pessoas que tm somente diarria normalmente recuperam-se completamente. Alguns pacientes tem desenvolvido a SHU e TTP.Na SHU a falncia renal mais severa, enquanto que na TTP o envolvimento neurolgico mais comum e importante, porm estes sintomas no distinguem claramente estas entidades. A insuficincia renal se manifesta por oligria, hipertenso, azotemia, proteinria leve, hematria, micro ou macroscpica, e cilindrria. Apesar da maioria dos pacientes com SHU apresentarem diarria, esta no sempre mencionada na maioria das revises de casos de TTP. At 15% das vtimas de colite hemorrgica podem desenvolver SHU. Aproximadamente 1/3 das pessoas com SHU tem funo renal anormal depois de muitos anos, e alguns requerem dilise a longo prazo. Outros 8% dos casos de SHU podem apresentar seqelas permanentes como presso alta, crise convulsiva, cegueira, paralisia, e os efeitos decorrentes da remoo de parte de seu intestino. Outras complicaes da infeco por E. coli O157:H7 incluem intussuscepo, dilatao anal evidente e morte. A TTP em idosos pode ter uma taxa de mortalidade superior a 50%. 9. Distribuio e freqncia da doena Evidncias sugerem que, a partir da dcada de 80, as infeces por E. coli

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O157:H7, na Amrica do Norte, esto aumentando, porm os dados ainda so limitados e de difcil interpretao, j que o nmero de laboratrios que isolam este organismo tem crescido. Alm disso, dados de vrios pases indicam que a incidncia da SHU est aumentando, sugerindo que a infeco pela E. coli O157:H7 est aumentando tambm. Os picos de casos de infeco por E. coli O157:H7, na Amrica do Norte, acontecem nos meses de vero. Muitos isolamentos da E. coli O157:H7 tm sido relatados no EUA, Canad e Reino Unido, e o organismo tem sido mais freqentemente isolado nos pases desenvolvidos. Outros pases que relataram o isolamento da E. coli O157:H7 em humanos foram a Irlanda, Blgica, Alemanha, Itlia, Checoslovquia, Austrlia, Japo, China e frica do Sul. Surtos e casos espordicos da infeco por E. coli O157:H7 parecem ser mais freqentes no Canad do que nos EUA, e neste ltimo so mais comuns no Noroeste do que no sul. Estudos sugerem que estas diferenas podem estar relacionadas com nveis de contaminao dos animais ou diferenas nos mtodos de processamento da carne. Estudos no Canad e EUA, realizados entre 1983 e 1987, mostraram que a E. coli O157:H7 foi a principal causa de diarria com sangue, e dentre as bactrias mais isoladas ficou em segundo ou terceiro lugar, estando frente da Shigella. Fora da Amrica do Norte, apenas o Reino Unido tem relatado taxas expressivas de isolamento da E. coli O157:H7. A infeco humana por E. coli O157:H7 e outras STEC (E. coli produtora de toxina tipo Shiga) tem sido registradas em mais de 30 pases de 6 continentes. A maior incidncia de SHU na Argentina onde a enfermidade endmica. O Comit de Nefrologia da Sociedade Argentina de Pediatria registra aproximadamente 250 casos novos por ano. Em 1998 a incidncia foi de 8.2 por 100.000 em crianas menores de 5 anos. Mais de 6.000 casos foram registrados desde 1965 at o presente. A grande maioria em crianas menores de 5 anos, com maior freqncia entre 6 e 24 meses. Atinge igualmente ambos os sexos e a maioria das crianas pertencem classe mdia; so crianas bem nutridas e que vivem em condies higinico sanitrias aceitveis. Nestas crianas a diarria que caracteriza o perodo prodrmico o primeiro episdio de sua vida, e somente 3% teve diarria anteriormente. Os casos se registram em toda a Argentina, com maior freqncia no centro e sul, durante os meses quentes. No Brasil, a primeira cepa de E. coli O157:H7 foi isolada e identificada em Parelheiros, no municpio de So Paulo, a partir de uma amostra de gua de poo, em uma chcara, no tendo sido nunca identificada em material humano. H o registro de E. coli O 157:H7 em um paciente aidtico, de 1992, onde no foi possvel estabelecer relao com alimentos ou origem da infeco. No h dados sistematizados sobre a E. coli O157:H7 no Brasil e nem sobre a SHU. Um estudo vem sendo conduzido no Estado de So Paulo para conhecer a situao do patgeno e da sndrome e estabelecer pontos de referncia para a implantao de um sistema adequado de vigilncia e preveno. Da avaliao

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de diagnsticos registrados pela AIH/DATASUS/MS, no perodo de 1998 a Julho de 2.000, no Estado de So Paulo, 12 casos so de SHU, com histria anterior de diarria e de possvel associao com a E. coli O157 (Ver Estudo da Ocorrncia da Sndrome Hemoltica Urmica no Estado de So Paulo). Na Universidade Federal de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, um estudo retrospectivo de casos de SHU ocorridos no Hospital Universitrio, no perodo de maro de 1987 a agosto de 1999 apontou a existncia de 25 casos da doena em crianas, com idade variando entre 2 a 57 meses (trabalho enviado para publicao no Jornal Brasileiro de Nefrologia). 10. Condutas: epidemiolgica, sanitria e educativa notificao do caso - toda ocorrncia de agravos inusitados ou de surtos deve ser notificada s autoridades de vigilncia epidemiolgica, mesmo que a doena suspeita no conste da lista de notificao obrigatria. Este procedimento est bem determinado pela Portaria MS no. 993, de 04/09/2000, e pela Lei estadual no. 10.083, de 23/09/98. A ocorrncia de Sndrome Hemoltica Urmica deve ser notificada para que investigaes epidemiolgicas sejam desencadeadas para estabelecimento das causas provveis, das associaes com alimentos, e para que medidas de preveno sejam tomadas. A deteco do patgeno E. coli O157:H7 deve ser notificada, assim como o material de laboratrio dever ser encaminhado para o Instituto Adolfo Lutz, para outros testes de confirmao ou subtipagem (Pulsed-field). Os bitos por doena diarreica aguda devem ser imediatamente notificados vigilncia epidemiolgica. As notificaes devem ser feitas s equipes de vigilncia Regional, Municipal, ou ento, Central de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo, - Disque CVE, que funciona 24 horas para atender as notificaes e orientar tecnicamente os profissionais de sade com relao a todas as doenas de notificao compulsria, assim como, para acionar as equipes de vigilncias regionais e municipais. O telefone 0800-55-5466; 2) A investigao epidemiolgica ser realizada pela equipe local ou regional, junto ao paciente, familiares e outros. Para isto dever solicitar uma ficha junto Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar do CVE, onde sero coletados os dados do paciente, histria anterior de diarria, alimentos consumidos e outros fatores relacionados. Se a equipe regional ou municipal no tiver condies para investigar o caso, dever solicitar ajuda Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar do CVE; 3) medidas sanitrias e educativas encontradas as causas relacionadas com alimentos, dever ser acionada a Vigilncia Sanitria para as investigaes que se fizerem necessrias em relao aos alimentos suspeitos. Cuidados com os familiares e comunicantes so importantes para evitar possvel transmisso pessoa pessoa e para se obter informaes sobre diarria e outras complicaes. Estudos adicionais podero ser necessrios, a partir da notificao de cada caso. A famlia deve ser orientada pelo servio mdico a guardar os alimentos suspeitos, devidamente acondicionados e em geladeira, para possibilitar a investigao epidemiolgica

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e sanitria. A E. coli O157:H7 uma preocupao de sade pblica importante principalmente, enquanto persistir seu potencial de contaminao da carne. Medidas preventivas podem reduzir o nmero de gado albergando a bactria e a contaminao da carne durante o abate e o processamento. Medidas educativas para a preveno da infeco por E. coli O157:H7 incluem a orientao de se cozinhar completamente toda a carne, principalmente a carne moda, hambrgueres e almndegas. Nos EEUU, foi introduzido como medida de controle o uso do termmetro digital de leitura instantnea que deve ser inserido em vrias partes na carne, inclusive nas mais espessas e profundas, garantindo-se pelo menos 70 C, para assegurar seu completo cozimento. Podese diminuir o risco de enfermidade no comendo almndegas, hambrgueres e carne moda que ainda estejam rosados no interior; evitando-se a contaminao na cozinha durante o manuseio e preparo da carne, mantendo a carne crua separada de comidas prontas para consumo, e outros procedimentos que possam espalhar as bactrias. Lavar as mos, a pia, e os utenslios, com gua quente e sabo, depois do contato com carne crua. Beber somente leite e sucos pasteurizados. Frutas e vegetais devem ser bem lavados, especialmente aqueles que no sero cozidos. Beber somente gua que tenha sido tratada com cloro ou outros desinfetantes efetivos e evitar engolir gua de lago ou piscina durante atividades de recreao. Lavar as mos cuidadosamente com sabo depois de evacuar, para reduzir o risco de propagar a infeco. Especial cuidado deve ser dado ao manuseio de pessoas com diarria. Qualquer um com doena diarreica deve evitar nadar em piscinas pblicas ou lagos, compartilhar banheiros e preparar comida para outras pessoas. A identificao de falhas no cozimento tem freqentemente requerido uma cuidadosa reviso dos procedimentos, e at a repetio do processo de cozimento sob observao. Em surto transmitido por gua, deve-se certificar de que a gua seja devidamente tratada. A rotina hospitalar e laboratorial de procedimentos de controle da infeco deve ser adequada para impedir a transmisso na maioria das circunstncias clnicas. 11. Conduta laboratorial ao contrrio da maioria das E.coli, a E.coli O157:H7 no fermenta rapidamente o sorbitol e no produz b -glucuronidas, no cresce bem a temperaturas superiores a 41C; com isso ela no pode ser identificada por procedimentos padres para a enumerao de coliformes fecais, em alimentos e gua. A E.coli O157:H7 forma colnias em meio gar que so seletivos para E.coli. H problema com altas temperaturas necessrias para impedir o crescimento de outros microrganismos (44 45,5C), pois ao contrrio da maioria das demais E.coli, a E.coli O157:H7 no suporta tais temperaturas. O uso de provas de DNA, para detectar genes responsveis pela produo das verotoxinas (VT1 e VT2) o mtodo mais sensvel existente. No caso de exames laboratoriais dos alimentos, as amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigerao.

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12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995 2. BARCELOS, A.L. et al. Sndrome hemoltico-urmica: anlise retrospectiva de 25 casos. Servio de Nefrologia e Servio de Pediatria. Hospital Universitrio de Santa Maria/UFSM, ano 2000 (trabalho enviado para a publicao no Jornal Brasileiro de Nefrologia). 3. CDC/HEALTH TOPICS A-Z Escherichia coli O157:H7 Internet http://www.cdc.gov 4. FDA/CFSAN Bad Bug Book Escherichia coli O157:H7 Internet http://www.fda.gov 5. GRIFFIN, P.M.; TAUXE, R.V. The Epidemiology of Infections Caused by Escherichia coli O157:H7, Other Enterhemorrhagic E. coli, and the Associated Hemolytic Uremic Syndrome. Epidemiologic Reviews 1991; 13: 60-98. 6. OPAS/OMS - Vigilancia del Sindrome Urmico Hemoltico. Documento tcnico referente ao protocolo firmado entre pases do Mercosul (OPAS/OMS, CDC/Atlanta e INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran"/Ar), 1999. Texto elaborado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar Centro de Vigilncia Epidemiolgica/CVE/SES-SP E-mail para contato - dvhidri@saude.sp.gov.br Atualizao em 26/11/2000

PLESIOMONAS SHIGELLOIDES

1. Descrio da doena - gastroenterite a doena causada pela P. shigelloides. Normalmente uma doena auto-limitada, moderada, apresentando febre, calafrios, dor abdominal, nusea, diarria, ou vmito; a diarria geralmente lquida, sem muco e sem sangue; em casos severos a

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diarria pode ser amarelo-esverdeado, espumosa, e com grumos de sangue; a durao de doena em pessoas saudveis pode ser de 1 a 7 dias. Presume-se que a dose infecciosa necessria seja bastante alta, no mnimo > 1 milho de organismos. A infeco por P. shigelloides pode causar diarria com durao de 1-2 dias em adultos saudveis. Porm, pode causar febre alta e calafrios e sintomas como disenteria prolongada em bebs e em crianas menores 15 anos de idade. Complicaes extra-intestinais (septicemia e morte) podem ocorrer em indivduos imunocomprometidos ou gravemente enfermos, isto , com cncer, desordens cardio-vasculares ou doenas hepatobiliares. 2. Agente etiolgico - Plesiomonas Shigelloides. um gram-negativo, isolado de gua e peixes de gua doce, moluscos e de muitos tipos de animais inclusive, de gado, cabras, sunos, gatos, cachorros, macacos, urubus, cobras e sapos. Suspeita-se que a maioria das infees humanas por P. shigelloides so transmitidas pela gua. O organismo pode estar presente em gua contaminada usada como gua potvel ou de recreao, ou gua utilizada para lavar alimentos que so consumidos sem cozinhar ou sem aquecimento. A ingesto de P. shigelloides nem sempre causa doena no animal hospedeiro, mas, pode residir temporariamente como agente no infeccioso na flora intestinal. A bactria foi isolada de fezes de pacientes com diarria, mas, tambm tem sido isolada de indivduos saudveis (0,2 a 3,2% na populao). Ainda que haja uma associao com a doena diarrica, no pode ser considerada uma causa definitiva de doena humana. 3. Ocorrncia - a maioria das cepas de P. shigelloides associadas com gastroenterite humana foram de fezes de pacientes com diarria que vivem em reas tropicais e subtropicais. Raramente so informadas tais infeces em regies como EEUU ou Europa. No Brasil subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatrio - gua, peixes de gua doce, moluscos e outros animais como gado, cabras, sunos, gatos, cachorros, macacos, urubus, cobras e sapos. 5. Perodo de incubao - os sintomas podem iniciar entre 20 a 24 horas aps o consumo de alimentos e/ou gua contaminados; durao de 1 a 7 dias. 6. Modo de transmisso - ingesto de gua contaminada e alimentos contaminados. Tem sido associada s guas de piscinas, spas e outras guas de recreao. Animais domsticos tambm so fonte de transmisso. 7. Susceptibilidade e resistncia - todos indivduos podem ser suscetveis infeco. Os recm nascidos, crianas e doentes crnicos so os mais susceptveis doena e s complicaes. 8. Conduta mdica e diagnstico - a patognese da infeco por P. shigelloides no conhecida. O organismo suspeito de ser toxignico e invasivo. Sua importncia como um patgeno entrico (intestinal) presumido devido a seu isolamento predominante em fezes de pacientes com diarria. identificado por anlise bacteriolgica comum, sorotipagem e provas de sensibilidade aos antibiticos. 9. Tratamento - as infeces respondem a um amplo espectro de antibiticos respondem tratamento. Em casos severos tem sido utilizada a associao trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). 10. Alimentos associados - a maioria das infeces por P. shigelloides

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ocorrem nos meses de vero e esto correlacionadas com contaminao ambiental de gua doce (rios, crregos, lagoas, etc.). A via habitual de transmisso do organismo em casos espordicos ou epidmicos pela ingesto de gua contaminada ou de molusco cru. A P. shigelloides pode ser identificada na gua e alimentos atravs de mtodos semelhantes aos usados para anlise de fezes. Os meios de identificao utilizados so gar seletivo que aumentam a sobrevivncia e o crescimento destas bactrias. Os resultados dos testes demoram de 12 a 24 horas. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas cuidados com guas de recreao; ingerir alimentos cozidos, higienizados e gua tratada; cuidados com animais domsticos que podem ser fonte de transmisso. 3) medidas em epidemias investigao dos surtos e identificao das fontes de transmisso para controle e preveno. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. CDC. Plesiomonas shigelloides and Salmonella serotype Hartford infections associated with contaminated water supply - Livingston County, New York, 1996. MMWR, 47(19):394-396, May 22, 1998, URL: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00052844.htm 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Plesiomonas shigelloides. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap18.html Texto organizado por na Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, maro de 2003.

SALMONELLA ENTERITIDIS/SALMONELOSES

1. Descrio da doena - uma toxinfeco alimentar. Genericamente se enquadra no grupo de doenas designadas por Salmoneloses. A pessoa infectada geralmente tem febre, clicas abdominais e diarria. A doena usualmente dura de 4 a 7 dias, e a maioria das pessoas se recupera sem tratamento com antibitico. Entretanto, a diarria pode ser severa, e o paciente necessitar ser hospitalizado. Em pacientes idosos, crianas, gestantes e pessoas com sistema imune comprometido a doena pode ser mais

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grave. Nesses pacientes, a infeco pode se disseminar atravs da corrente sangnea para outros stios e pode causar a morte, se a pessoa no for prontamente tratada com antibitico. 2. Agente etiolgico - uma bactria mvel, com morfologia de bacilo Gram negativo. A Salmonella enterica, subespcie enterica, sorotipo Enteritidis (S.Enteritidis) um enteropatgeno classificado no gnero Salmonella, pertencente famlia Enterobacteriaceae. Existem atualmente 2324 sorotipos de Salmonella dos quais 1367 pertencem subespcie enterica. Em relao aos caracteres antignicos, possui antgeno Somtico (O) e antgeno Flagelar (H), que so de grande importncia para sua identificao sorolgica. freqentemente encontrada no trato intestinal de animais, domsticos e selvagens, sendo muito comum em aves. No Brasil, significativo aumento de S. Enteritidis foi detectado a partir de 1993, tornando-se desde 1994, o sorotipo de Salmonella mais freqentemente isolado de casos de infeces humanas e tambm de materiais de origem no humana, principalmente de alimentos destinados ao consumo humano. 3. Modo de transmisso - transmitida por alimentos contaminados e ingeridos crus ou mal cozidos. Estes alimentos so freqentemente de origem animal, sendo carne de frangos e principalmente ovos, os mais contaminados por S. Enteritidis. O ovo de galinha esteve implicado na maioria dos surtos ocorridos nos EUA. nas ltimas dcadas. O mecanismo de transmisso atravs do consumo de ovos intactos, que portanto s poderiam ter sido infectados antes da postura, s recentemente tornou-se mais claro, permitindo melhor compreenso do problema. A matria fecal eliminada pelas aves, contendo a bactria, pode contaminar os ovos externamente. Porm, tambm foi constatado que a S. Enteritidis infecta os ovrios de galinhas com aparncia saudvel, contaminando os ovos antes das cascas serem formadas (transmisso transovariana). Quando os ovos so ingeridos, insuficientemente cozidos ou crus (ex. maionese caseira) podem transmitir a infeco, ocasionando casos isolados ou surtos epidmicos. 4. Perodo de incubao - os sintomas iniciais da doena surgem 12 a 36 horas aps a ingesto de alimento contaminado. Entretanto, as primeiras manifestaes podem ser relativas s complicaes crnicas da doena, como por exemplo, o surgimento de artrite duas semanas aps a ingesto de leite contaminado, em 2% dos pacientes em um surto em Chicago, em 1985. 5. Conduta mdica e diagnstico da doena usualmente os sintomas da infeco pela S. Enteritidis so diarria, vmitos, dor abdominal, clicas, febre e dor de cabea. Em geral auto limitada, durando 4 a 7 dias. A bactria pode invadir outros rgos, causando complicaes que requeiram internao, mesmo em indivduos previamente hgidos. A. na anamnese, levantar os tipos de alimentos ingeridos, a existncia de outros casos e as fontes comuns de ingesto.

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B. o exame laboratorial fundamental para o diagnstico. feito a partir do isolamento e identificao do agente etiolgico em material clnico do paciente (coprocultura, hemocultura) e dos alimentos suspeitos de terem veiculado a infeco. C. diagnstico diferencial em sua forma usual, a enterocolite, o diagnstico diferencial deve ser feito com outros agentes etiolgicos que tambm causam o quadro. Outros diagnsticos podero ser arrolados dependendo do rgo acometido. 6. Tratamento a gastroenterite, em geral, um quadro autolimitado, no devendo ser tratada com antimicrobianos, uma vez que estes no diminuem o curso da doena, no evitam a bacteremia, no erradicam a infeco do trato gastrointestinal, favorecem o prolongamento do estado de portador e levam aquisio de resistncia bacteriana. O tratamento deve ser de suporte, com reidratao e reposio de eletrlitos, sempre que possvel por via oral. A utilizao de antimicrobianos deve se limitar aos casos que apresentem sinais de complicao como, focos extra- intestinais, septicemia ou aos pacientes que tenham algum fator de risco adicional, como imunodeficientes ou idosos. 7. Complicaes - em crianas menores de um ano e especialmente recm-nascidos, idosos ou portadores de certas patologias a doena pode evoluir de forma diferente e ser bastante grave, dependendo dos rgos atingidos. As principais complicaes so artrite, cistite, meningite, endocardite, pericardite e pneumonia. As principais patologias de base que modificam seu curso so a esquistossomose, a malria, a anemia falciforme e a verruga peruana. Gestantes tambm merecem ateno especial por causa do risco para o feto. 8. Distribuio e freqncia relativa da doena estudo realizado pelo I.A.L. analisando 5490 cepas de Salmonella isoladas de 1991 a 1995, de infeces humanas (2254 cepas) e de materiais de origem no humana (3236 cepas) evidenciou aumento significativo na participao da S. Enteritidis. Assim em 1991 este sorotipo correspondeu a 1,2% das cepas de Salmonella isoladas, 2% em 1992, 10,1% em 1993, 43,3% em 94 e 64,9% em 95. Este aumento verificado a partir de 1993 esteve associado ocorrncia de surtos de diarria veiculados por alimentos. 9. Conduta epidemiolgica 9.1) notificao do caso todo caso suspeito ou surto de doena veiculada por alimento deve ser imediatamente notificado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessrias identificao do agente etiolgico. O Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo mantm uma Central de Vigilncia, funcionando ininterruptamente que alm de receber notificaes pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, atravs do telefone 0800-55-54-66 ; 9.2) investigao epidemiolgica visa dimensionar o problema, identificar possveis fontes de disseminao dos patgenos, diagnosticar e tratar precocemente novos casos, identificar os agentes etiolgicos envolvidos e evitar a disseminao da doena. 9.3) vigilncia e acompanhamento os casos suspeitos envolvidos devem ser acompanhados e mantidos sob vigilncia at seu pleno restabelecimento, envidando-se esforos para que sejam obtidos materiais clnicos e de alimentos relacionados para a completa identificao do agente etiolgico. Raramente os doentes evoluem para o estado de portadores

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crnicos da S. Enteritides por isso no se preconiza pesquisar esta condio aps a convalescena. 9.4) preenchimento de formulrios- o adequado preenchimento dos formulrios padronizados permite a sistematizao na coleta de dados facilitando a anlise dos resultados e orientando a adoo das medidas de controle adequadas. 10. Conduta sanitria - Frente suspeita de um surto de enfermidade transmitida por alimento, imediatamente devem ser tomadas as providncias para a investigao, elucidao diagnstica e preveno de novos casos. A investigao deve abranger os comensais, os manipuladores de alimentos e o local de produo, elaborao e consumo de alimento, incluindo a colheita de amostras biolgicas humanas, bem como dos alimentos. muito importante a realizao de inquritos e o preenchimento dos formulrios de DTA, estabelecidos pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria, para que seja possvel estimar o risco atribudo a cada um dos alimentos envolvidos. A inspeo no local de preparo e manipulao deve ser minuciosa, utilizando-se a Ficha de Inspeo de Estabelecimentos na rea de Alimentos, incluindo-se a verificao do fluxo de preparo dos alimentos, desde as matrias primas at o consumo, atravs da metodologia de Anlise de Perigos e Controle de Pontos Crticos de Controle (HACCP), buscando-se identificar os fatores que ocasionaram a ocorrncia para uma interveno imediata e adequada. Se a investigao fizer suspeitar da veiculao atravs de alimento preparado base de ovos, dever ser verificada a origem e as condies de utilizao dos mesmos. O fluxo de informaes previsto no Sistema DTA deve ser observado para que as providncias sejam tomadas em todos os mbitos de competncias. a) da coleta das amostras de alimentos As amostras de produtos alimentcios colhidas pela Vigilncia Sanitria devero ser encaminhadas aos laboratrios Central ou regionais do I.A.L. Os laboratrios privados, municipais e estaduais que analisam produtos alimentcios podem isolar e identificar presuntivamente Salmonella . Os resultados obtidos pela anlise de alimentos, com a caracterizao presuntiva e a determinao quantitativa de Salmonella devero ser enviados Vigilncia Sanitria que efetuou a coleta dos produtos alimentcios. As cepas caracterizadas como Salmonella pela utilizao de anti soros polivalentes isoladas de produtos alimentcios devero ser encaminhadas para a realizao da sorotipagem ao I.A.L. Central, acompanhadas de ficha com todos os dados pertinentes. Os resultados da caracterizao do sorotipo, sero remetidos ao Laboratrio Regional que encaminhou a cepa que o repassar respectiva Vigilncia Sanitria. Cabe ressaltar a importncia da integrao das Vigilncias na investigao de doenas veiculadas por alimentos. Assim, se amostras de alimentos suspeitos de envolvimento em surtos forem apresentadas por particulares ao I.A.L. ou forem provenientes de laboratrios particulares a Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica devem ser comunicadas para que complementem a investigao.

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11. Conduta laboratorial coprocultura dos casos suspeitos e anlise do alimento para isolamento do patgeno implicado. 11.1. nos casos suspeitos amostras de fezes, sangue ou, eventualmente, de outro material orgnico devero ser encaminhadas para cultura. Todos os laboratrios que realizam coprocultura podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella. Todas as cepas isoladas e caracterizadas como Salmonella sp, atravs da utilizao dos anti-soros polivalentes, devero ser encaminhadas, acompanhadas dos dados clnicos do paciente ao Laboratrio Regional do I.A.L. que as encaminhar ao Laboratrio Central para sorotipagem. O I.A.L. Central, em S. Paulo, e a Fundao Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, so os dois nicos laboratrio de referncia, no Brasil, para a caracterizao sorolgica das cepas de Salmonella sp, sendo por isso fundamental seu encaminhamento para confirmao laboratorial e caracterizao do sorotipo. Procedimentos para Coprocultura: Coleta, conservao e transporte de amostras - as fezes devero ser coletadas, se possvel, antes do paciente ser submetido antibioticoterapia. a) Coleta de swab fecal: Colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferncia esterilizados pelo calor. No utilize substncias qumicas na desinfeco destes frascos); Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embeba o com a matria fecal; Aps, coloque o swab no tubo contendo o meio de transporte e conservao Cary-Blair; O material coletado dever ser devidamente identificado e mantido temperatura ambiente at chegar no laboratrio; Recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratrio, o mais rpido possvel, devendo ser processado dentro das primeiras 72 horas aps a coleta; As amostras devero ser encaminhadas ao laboratrio, acompanhadas de fichas contendo os dados de identificao do paciente. b) Coleta das amostras "in natura" Colete as fezes (2-3 ml ou 3-5 g se forem slidas) em frascos de boca larga e limpos (de preferncia esterilizados pelo calor. No use substncias qumicas na desinfeco destes frascos); Identifique as amostras Se o transporte at o laboratrio se fizer dentro de duas horas aps a coleta, poder ser feito temperatura ambiente e se at cinco horas, sob refrigerao.

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- Para o isolamento: Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biolgica recebida, dependem da padronizao de cada laboratrio. Basicamente so empregados: Meio lquido de enriquecimento para Salmonella; Placas de meio diferencial e seletivo. - Confirmao do gnero Salmonella: As colnias suspeitas so repicadas em meio presuntivo para enterobactrias para verificar os caracteres bioqumicos essenciais; Aglutinao em lmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somtico e flagelar) - Para caracterizao sorolgica de Salmonella: As cepas isoladas devem ser encaminhadas Seo de Bacteriologia, Diviso de Biologia Mdica, do Instituto Adolfo Lutz. A anlise antignica das cepas realizada por testes de aglutinao, utilizando anti-soros monovalentes somticos e flagelares, especficos para Salmonella. A associao dos antgenos determinados permite a identificao do sorotipo em estudo. 11.2. nos alimentos as amostras de produtos alimentcios suspeitos de terem veiculado a infeco devero ser encaminhadas aos laboratrios regionais do I.A.L. ou ao Central. Os laboratrios privados, municipais ou estaduais que analisam produtos alimentcios podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella. As cepas com caracterizao presuntiva devero ser encaminhadas para a realizao da sorotipagem e determinao quantitativa (nmero de Salmonellas por grama de alimento, para avaliao da dose infectante) conforme descrito no item anterior, acompanhadas dos dados pertinentes. 12. Conduta educativa nas salmoneloses 1) educao sanitria da populao em geral, de produtores e manipuladores de alimentos quanto higiene, preparo e conservao de alimentos, informaes sobre a doena e os alimentos envolvidos. 2) recomendaes especficas de preveno para as donas de casa e demais manipuladores de alimentos: a) na compra- no comprar ovos com a casca rachada (sua comercializao proibida no Estado de So Paulo); verificar se os ovos esto estocados em local arejado, limpo e fresco, longe de fontes de calor; sempre conferir o prazo de validade. b) na utilizao- sempre guardar os ovos na geladeira; no utilizar ovos com a casca rachada; lavar os ovos com gua e sabo, antes de us-los; no misturar a casca com o contedo do ovo; evitar preparar alimentos a base de ovo cru ou mal cozido; no reutilizar as embalagens de ovos, nem utiliz-las para outra finalidade, pois podem estar contaminadas.

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c) outros cuidados na manipulao e preparo de alimentos higiene do local, equipamentos, utenslios e do pessoal; manuteno de fluxo adequado que impossibilite contaminao cruzada; cozimento dos alimentos por tempo adequado; armazenamento e conservao adequados, seguindo rigorosamente as temperaturas indicadas e prazos de validade; no preparar alimentos com excessiva antecipao; preveno e controle de pragas; transporte adequado. Resfriar rapidamente alimentos em volumes reduzidos, cozimento intenso, uso de ovos e leite pasteurizados; evitar contaminao cruzada de reas limpas e sujas ou de alimentos crus e cozidos; lavar as mos e sanear equipamentos. Manter boas prticas de saneamento rural, higiene pessoal e manipulao. Proteger alimentos de excretas animais, humanos, de pssaros, insetos ou roedores. 13. Alimentos associados embora possa ser transmitida por vrios alimentos de origem animal como, carne, frango, leite e outros contaminados, recentemente, o ovo tem sido implicado na maioria dos casos e surtos identificados. Outros alimentos que j foram incriminados so o coco, o fermento, protenas derivadas de caroo de algodo, peixe defumado, leite em p e chocolate. 14. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. 1. Centers for Disease Control Homepage. Salmonella Enteritidis infection. pp. 3 HTML updated: June 28, 1996. 2. 2. Farhat C.K., Carvalho E.S., Carvalho L.H.F.R. & Succi R.C.M. Infectologia Peditrica. Ed. Atheneu, So Paulo, 1994. 3. 3. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 Edio, Washington D. C., E. U. A. 1992. 4. 4. Popoff, MY. & Le Minor, L. - Formules antigeniques des serovars de Salmonella. Centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les Salmonella. Paris, Frana, pp. 152, 1997. 5. 5. Taunay, A. E.; Fernandes, S. A.; Tavechio A. T.. Neves, B. C.; Dias, A. M. G. & Irino, K. The role of Public Health Labarotory in the Problem of Salmonellosis in So Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. So Paulo, 38 (2):119-127, maro-abril, 1996. 6. 6. Tavechio, A.T.; Fernandes, S.A.; Neves, B.C.; Dias, A.M.G. & Irino, K. - Changing patterns of Salmonella serovars: increase of Salmonella Enteritidis in So Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. So Paulo, 38(5):315-322, 1996. 7. 7. US FDA/CFSAN. Salmonella Enteritidis. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book) 8. 8. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, So Paulo, 1996, p. 565-574. Equipe Tcnica: Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenao e Redao geral) Maria Lcia Rocha de Mello - CVE/SES-SP (Reviso geral) Elizabeth Marie Katsuya - CVE/SES-SP Ivany Rodrigues de Moraes - CVS/SES-SP Sueli Aparecida Fernandes - IAL/SES-SP Clia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

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SALMONELLA TYPHI/FEBRE TIFIDE

1. Descrio da doena - a febre tifide uma doena bacteriana aguda, de gravidade varivel que se caracteriza por febre, mal-estar, cefalia, nusea, vmito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupo cutnea. uma doena endmica em muitos pases em desenvolvimento, particularmente, no Subcontinente Indiano, na Amrica do Sul e Central, e frica, com uma incidncia (por 100.000 habitantes por ano) de 150 na Amrica do Sul e 900 na sia. A doena pode ser fatal se no tratada e mata cerca de 10% de todas as pessoas infectadas. 2. Agente etiolgico - causada pela Salmonella Typhi, subespcie enterica sorotipo Typhi (S. Typhi), que um patgeno especificamente humano. uma bactria com morfologia de bacilo Gram negativo, mvel, pertencente famlia Enterobacteriaceae. Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulncia, o que explica a existncia de portadores (fontes de infeco no doentes) que desempenham importante papel na manuteno e disseminao da doena na populao. Distingue-se das outras salmonelas por sua estrutura antignica, possuindo trs tipos de antgenos de interesse para o diagnstico:

antgeno O: somtico, presente em todas as espcies de salmonela, de natureza glicidolipdica, identificando-se com a endotoxina O, termoestvel e essencial virulncia. Para a S.Typhi o antgeno somtico especfico de grupo o "O9"; antgeno H: flagelar, de natureza protica, a composio e ordem dos aminocidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. No caso da S. Typhi o antgeno flagelar o "d". termolbil. antgeno Vi: capsular, formado por um complexo glicidoproteco. termolbil. A S.Typhi pode ou no possuir o antgeno Vi e este pode tambm ser encontrado na S. Paratyphi e na S. Dublin.

Cada um destes antgenos determina a formao de anticorpos aglutinadores especficos: anti-O , anti-H e anti-Vi. A S. Typhi bastante resistente ao frio e ao congelamento, resistindo tambm ao calor de 60 C por uma hora. pouco resistente luz solar. Conserva sua vitalidade em meio mido e sombrio e na gua. bastante sensvel ao hipoclorito, motivo pelo qual a clorao da gua suficiente para sua eliminao. 3. Modo de transmisso - A via de transmisso a fecal-oral. Se transmite, na maioria das vezes, atravs de comida contaminada por portadores, durante o processo de preparao e manipulao

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dos alimentos. A gua tambm pode ser um veculo de transmisso, podendo ser contaminada no prprio manancial (rio, lago ou poo) ou por ser tratada inadequadamente ou ainda por contaminao na rede de distribuio ( quebra de encanamento, presso negativa na rede, conexo cruzada). Entre doentes curados, o nmero de portadores temporrios de 5 a 10%, e os de portadores crnicos, de 2 a 3%. O perodo de transmissibilidade dura enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a primeira semana de doena at a convalescena. Cerca de 10% dos doentes eliminam bacilos at 3 meses aps o incio do quadro clnico e 1 a 5% at 1 ano e provavelmente por toda a vida, so os portadores crnicos. A ocorrncia de patologia da vescula biliar aumenta a probabilidade de eliminao crnica da S. Typhi, sendo mais comum em mulheres acima dos cinqenta anos. 4. Perodo de incubao - em geral de 1 a 3 semanas, em mdia 2, podendo ser curto como trs dias e longo at 56 dias em funo da dose infectante e da facilidade de proliferao do agente em determinados alimentos. Em alguns alimentos contaminados pode ocorrer multiplicao da S. Typhi, o que explicaria, nestes casos, perodos de incubao relativamente menores. 5. Conduta mdica e diagnstico - A. a anamnese deve investigar a histria e perodo de ingesto de alimentos, e verificar os sinais e sintomas clnicos. Aps o perodo de incubao surge de forma gradual a febre, dor de cabea, mal estar geral, dor abdominal e falta de apetite. Durante 1 a 2 semanas a febre se mantm alta (39 a 40 C) e cerca de 10% dos casos apresentam manchas avermelhadas no tronco (rosola tfica). Nesta fase da doena a obstipao intestinal mais freqente do que a diarria, porm medida que aumenta o comprometimento intestinal pode surgir diarria com sangue. B. os exames laboratoriais se baseiam fundamentalmente no isolamento do agente etiolgico no sangue, na primeira semana de doena ou nas fezes, a partir da segunda semana. Tambm, as provas sorolgicas, como a reao de Widal, podem se teis no diagnstico, havendo, no entanto, necessidade de se colher duas amostras, uma na fase inicial da doena e outra aps duas semanas. O uso indiscriminado de antibiticos pode interferir tanto no resultado das culturas como tambm nas provas sorolgicas. C. o diagnstico diferencial no fcil, devido aos sintomas inespecficos, especialmente na fase inicial. As hipteses diagnsticas para esses casos so inmeras, devendo o mdico pensar em febre tifide, quando diante de quadros de febre de incio insidioso e persistente e sem sinais de localizao. As principais patologias que entram no diagnstico diferencial so: febre paratifide A e B; septicemia de outras etiologias; toxoplasmose; leptospirose septicmica; esquistossomose aguda ou toxmica; riquetsioses (tifo); meningites; tuberculose miliar, malria, brucelose, linfomas e outras. Dados epidemiolgicos do paciente podem auxiliar no diagnstico. 6. Tratamento a droga de primeira escolha cloranfenicol. Colicistectomia freqentemente soluciona o problema de portador permanente (mais detalhes ver Manual de Febre Tifide). As manifestaes gerais devem ser avaliadas e tratadas, se necessrio. Medicamentos obstipantes ou laxantes no devem ser usados. fundamental o acompanhamento da curva trmica do paciente para orientar a durao da antibiticoterapia. Recomenda-se repouso e dieta conforme a aceitao do paciente, devendo-se evitar alimento hipercalricos ou hiperlipdicos. 7. Complicaes - vrias complicaes podem surgir, particularmente na doena no tratada. Trs a 20% dos casos podem apresentar recada que parece estar associada antibiticoterapia inadequada. Outras complicaes relativamente freqentes so a enterorragia e a perfurao

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intestinal. Como em qualquer doena que evolui com septicemia, na febre tifide podem surgir complicaes em qualquer rgo. A letalidade atual da doena em pases desenvolvidos menor que 1%, no entanto, algumas regies continuam apresentando ndices to altos quanto 10%, relacionada demora no diagnstico e instituio do tratamento adequado. 8. Distribuio e freqncia relativa da doena - a febre tifide foi praticamente eliminada em pases que alcanaram altos ndices de saneamento ambiental. No Brasil, persiste de forma endmica em algumas regies, refletindo as condies de vida desses lugares. No estado de So Paulo, o coeficiente de incidncia caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da dcada de 70, quando atingia nveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes. Na ltima dcada este ndice tem se mantido sempre a baixo de 0,1. de grande importncia em nosso estado a ocorrncia de casos "importados" de outras regies do pas relacionados, principalmente, a atividades profissionais, tendo os motoristas de caminho se mostrado grupo de risco especial para a doena. 9. Conduta epidemiolgica - 1) notificao do caso: todo caso suspeito ou surto deve ser imediatamente notificado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessrias identificao do agente etiolgico. O Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo mantm uma Central de Vigilncia, funcionando ininterruptamente que alm de receber notificaes pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, atravs do telefone 080055-54-66; 2) cuidados com o doente - o doente deve ser mantido em condies tais que garantam o isolamento entrico at o final do tratamento e pesquisar-se a condio de portador no final deste. Para tanto, deve-se realizar 3 coproculturas em dias consecutivos, 30 dias aps o incio dos sintomas e pelo menos 7 dias aps a suspenso do uso do antibitico ; 3) vacinao de grupos de risco - a vacinao de rotina contra a febre tifide indicada apenas a grupos populacionais de risco elevado para a doena em funo de suas atividades profissionais ou a indivduos que por motivo de viagem ingressem em reas de alta endemicidade. No estado de So Paulo, a vacina contra a febre tifide vem sendo usada sistematicamente em trabalhadores de companhias de saneamento que entram em contato com esgoto. No existe indicao de vacinao na ocorrncia de catstrofes ou calamidades pblicas como enchentes ou terremotos. 4) cuidados com os comunicantes do caso - os comunicantes devem ser mantidos sob vigilncia avaliando-se o surgimento de manifestaes clnicas durante o perodo de incubao da doena (at 3 semanas da possvel contaminao). 10. Conduta sanitria e educativa - 1) inspeo sanitria em estabelecimentos fechados, como escolas, presdios, asilos, etc., e restaurantes ou cozinhas, bares, hotis, etc., quando os surtos tiverem essa fonte comum. A coleta de alimentos importante para identificao da fonte de infeco; 2) medidas de educao sobre higiene pessoal, controle de portadores, eliminao de portadores da manipulao de alimentos, resfriamento rpido de alimentos em pores pequenas. Intenso cozimento de alimentos, leite pasteurizado; 3) medidas de saneamento bsico como gua tratada e protegida, destino adequado dos esgotos e resduos slidos, controle de moscas. 11. Conduta laboratorial - os procedimentos de investigao laboratorial para diagnstico da doena:

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A. Para caso suspeito de febre tifide: Deve ser coletada mais de uma amostra de fezes, entre a 2a e 4a semanas da doena, com intervalo semanal, aumentando a possibilidade de positividade do exame. - Isolamento e diagnstico do agente patgeno: - o principal exame para o diagnstico da febre tifide. Em adulto no tratado, as porcentagens de positividade da hemocultura so: 90% durante a 1a semana, 75% durante a 2 a semana, 40% durante a 3 a semana e 10% durante a 4 a semana. Coleta do sangue e encaminhamento do material: A anti-sepsia da pele deve ser rigorosa.

As coletas sero efetuadas, de preferncia, no momento em que a curva trmica apresenta ascenso e a primeira amostra, se possvel, antes da administrao de antibiticos. Coletar 3 amostras, com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml para o adulto e 3 a 5 ml para a criana.

Semeadura

Meio lquido nutritivo: inocula-se numa proporo de 10% de sangue total para volume do meio. Caldo biliado: adicionar ao volume do meio, o cogulo decorrente da coleta de 3 a 5 ml de sangue. O soro ser aproveitado para a Reao de Widal.

Os frascos semeados so mantidos em estufa, 35 a 37oC, at o momento de encaminh-los ao laboratrio, devidamente lacrados e identificados, devendo chegar ao laboratrio em at 24 horas aps a coleta. Coprocultura Coleta, conservao e transporte de amostras a) Coleta de swab fecal: a coleta das fezes dever ser efetuada com swab fecal, utilizando como meio de transporte o Cary-Blair. Procedimentos:

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Recomenda-se que colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferncia esterilizados em forno Pasteur ou fervidos). No utilize substncias qumicas na desinfeco destes frascos; Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embebao com a matria fecal; Coloque o swab em tubos contendo o meio de transporte Cary-Blair; O transporte ser realizado temperatura ambiente e recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratrio dentro de 24 a 72 horas aps a coleta.

b) Coleta das amostras de fezes "in natura"

Colete as fezes (3 a 5 g) em frascos de boca larga e limpos (como descrito acima); Identifique as amostras e encaminhe-as ao laboratrio dentro de 2 horas, aps a coleta, se mantidas temperatura ambiente, ou at 5 horas, se mantidas sob refrigerao.

- Mtodo Indireto: Sorodiagnstico Reao de Widal: Consiste na pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos especficos (os anticorpos O e H) no soro dos pacientes, atravs de testes de aglutinao de suspenses antignicas preparadas com S. Typhi. Os resultados so expressos pela diluio mxima do soro capaz de promover aglutinao. Coleta do sangue para a reao de Widal: coletar 5 ml de sangue usando os mesmos procedimentos de coleta da hemocultura. O soro dever ser encaminhado ao laboratrio, o mais breve possvel, temperatura de 4oC, no perodo mximo de 48 horas. As coletas de sangue devero ser realizadas no mnimo 2 vezes, na fase inicial e outra 4 a semana da doena, para que se possa avaliar ascenso de anticorpos. Os resultados do sorodiagnstico devem ser interpretados em funo da curva das aglutininas, pois:

classicamente no curso da febre tifide, os anticorpos O aparecem perto do 8 o dia, atingindo um ttulo mdio de 1/400 e desaparecendo rapidamente aps a cura clnica; os anticorpos H aparecem um pouco mais tarde, em torno do 10-12o dia, atingindo rapidamente um ttulo mais elevado, de 1/800 a 1/1600; esse ttulo cai nas semanas que seguem cura clnica, mas se mantm em ttulo baixo, de 1/100 a 1/200, durante meses e at anos aps a cura.

Os resultados do sorodiagnstico devem ser interpretados com cuidado e podem apenas orientar o diagnstico etiolgico. preciso tambm observar que:

as respostas em anticorpos variam de um indivduo a outro; as respostas sorolgicas no so sempre tpicas; a teraputica pode interferir sobre a produo de anticorpos; e, a produo de anticorpos freqentemente fraca se a infeco transitria e localizada no tubo digestivo.

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Como em toda reao sorolgica, a curva do ttulo das aglutininas de dois exames sucessivos tem muito mais valor do que um resultado isolado. Ela permite concluir que o paciente "produz anticorpos contra um agente infeccioso possuindo antgenos idnticos ou semelhantes queles que foram utilizados para preparar as suspenses antignicas". B. Para deteco de portador de S. Typhi: A coprocultura o nico mtodo que permite detectar o estado de portador.

Doente tratado e clinicamente curado que no manipula alimentos: coletar, no mnimo, 3 amostras de fezes com intervalo no inferior a 24 horas entre as mesmas, 30 dias aps o incio dos sintomas e no mnimo 7, aps o trmino da antibioticoterapia. Doente tratado e curado, manipulador de alimentos: coletar, no mnimo, 7 amostras de fezes em dias seqenciais, 30 dias aps o incio dos sintomas e no mnimo 7, aps o trmino da antibioticoterapia. Pesquisa de portador crnico entre manipuladores de alimentos (responsvel pela contaminao de alimentos que infectaram as pessoas que adoeceram): coletar, no mnimo, 7 amostras de fezes em dias seqenciais.

Quando se constata pelo menos uma coprocultura, positiva orienta-se o tratamento e cuidados de higiene, bem como o afastamento de atividades que ofeream risco famlia e comunidade, com posterior realizao de outra srie de coproculturas, conforme descrito acima, a fim de evitar a disseminao das salmonelas. Todos os laboratrios (privados, municipais ou estaduais, incluindo os da rede do Instituto Adolfo Lutz) que realizam hemocultura e coprocultura, podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella: a) Isolamento da bactria: Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biolgica recebida, dependem da padronizao de cada laboratrio. Basicamente so empregados:

Meio lquido de enriquecimento para Salmonella; Placas de meio diferencial e seletivo.

b) Confirmao do gnero Salmonella:

As colnias suspeitas so repicadas em meio presuntivo para enterobactrias para verificar os caracteres bioqumicos essenciais; Aglutinao em lmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somtico e flagelar)

c) Caracterizao sorolgica e bioqumica de Salmonella: As cepas isoladas devem ser encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz-SP, Diviso de Biologia Mdica - Seo de Bacteriologia.

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A anlise antignica das cepas realizada por testes de aglutinao, utilizando anti-soros monovalentes somticos e flagelares, especficos para Salmonella. A associao dos antgenos determinados permite a identificao do sorotipo em estudo. Alm disso realiza-se a caracterizao bioqumica especfica para a S. Typhi. Obs.: O Instituto Adolfo Lutz (SP) e a Fundao Osvaldo Cruz (RJ) so os dois laboratrios, no Brasil, que realizam a caracterizao sorolgica de cepas de Salmonella sp. 12. Alimentos associados - por tratar-se de doena relacionada contaminao fecal de alimentos ou da gua, no existe um tipo particular de alimento associado transmisso da febre tifide; geralmente, so alimentos com alto teor de protenas, saladas cruas, leite, crustceos, manipulados e ingeridos sem reaquecimento adequado. Destacam se situaes que propiciam esta forma de disseminao:

gua contaminada utilizada para irrigao; utilizao de fezes humanas como fertilizante; manipulao de alimentos por doentes ou portadores com hbitos higinicos inadequados presena de insetos em reas de processamento de alimentos que possam atuar como vetores mecnicos

Especialmente quando se tratar da investigao de um surto de febre tifide, a investigao deve buscar o apoio do laboratrio no sentido de se identificar a fonte de infeco, isto o portador ou os principais veculos de transmisso. Assim muita ateno deve ser dada na identificao de alimentos que potencialmente estejam envolvidos na disseminao da doena e por conseguinte na identificao dos manipuladores de alimentos a eles relacionados. Como em geral o tempo decorrido entre o consumo e o incio do quadro clnico grande, no se dispe mais, no momento da investigao, de amostras dos alimentos suspeitos para anlise, ento de fundamental importncia a pesquisa do estado de portador entre os manipuladores. Para estes preconiza-se a colheita de 7 amostras de fezes em dias consecutivos. 13. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. Le Minor, L. Salmonella in: Le Minor, L. & Vron, M. Bactriologie mdicale. Flammarion Mdecine-Sciences, Paris, Frana, pp.259-274, 1982. 2. Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 edio, Churchill Livingstone Inc., USA, 1995. 3. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 Edio, Washington D. C., E. U. A. 1992. 4. Popoff, MY. & Le Minor, L. - Formules antigeniques des serovars de Salmonella. Centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les Salmonella. Paris, Frana, pp. 152, 1997. 5. Rowe, B.; Ward, L.R. & Threlfall, E.J. - Multidrug-resistant Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin. Infect. Dis., 24 (Suppl 1):S106-9, 1997. 6. Sarava-Gomes, J. ; Focaccia, R. & Lima, V. P de; Febre Tifide e Paratifide. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, So Paulo, 1996, p. 697-709.

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7. SES-SP. Manual de Vigilncia Epidemiolgica. Febre Tifide. Normas e Instrues. CVE, 1992. 8. Taunay, A.E.; Fernandes, S.A.; Tavechio, A.T.; Neves, B.C.; Dias, A.M.G. & Irino, I. - The role of public health laboratory in the problem of salmonellosis in So Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. So Paulo, 38:119-127, 1996. 9. US FDA/CFSAN. Salmonella typhi. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book) Equipe Tcnica: Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenao e Redao geral) Maria Lcia Rocha de Mello CVE/SES-SP (Redao e reviso geral) Ivany Rodrigues de Moraes CVS/SES-SP Sueli Aparecida Fernandes IAL/SES-SP Clia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

SHIGELLA SPP./SIGUELOSES

1. Descrio da doena - doena bacteriana aguda que envolve o intestino delgado, conhecida como disenteria bacilar. Caracteriza-se por dor abdominal e clicas, diarria com sangue, pus ou muco; febre, vmitos e tenesmo. Em alguns casos a diarria pode ser lquida. Geralmente, trata-se de infeco autolimitada, durando de 4 a 7 dias. Em crianas jovens, convulso pode ser uma complicao grave. As infeces graves esto associadas a uma ulcerao da mucosa, com sangramento retal e dramtica desidratao. Algumas cepas so responsveis por uma taxa de letalidade de 10 a 15% e produzem uma enterotoxina tipo Shiga (semelhante verotoxina da E. coli O157:H7), podendo causar a sndrome hemoltico-urmica (SHU), a Doena de Reiter e artrite reativa. A dose infectiva cerca de 10 clulas dependendo das condies de sade do hospedeiro e idade. 2. Agente etiolgico - Shigella spp.: Shigella sonnei, Shigella boydii, Shigella flexneri e Shigella dysenteriae. um gram-negativo, tipo bacilo, no mtil, e no formador de esporos. 3. Ocorrncia - distribuio mundial. Estima-se que shiguelose responsvel por cerca de 600.000 mortes no mundo; cerca de dois teros dos casos e a maioria de mortes ocorre em crianas menores de 10 anos de idade. Ocorre em locais com precrias condies de higiene e problemas de saneamento bsico;

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endmica em pases em desenvolvimento e de clima tropical, especialmente, as espcies S. sonnei e S. dysenteriae. No estado de So Paulo, 2 a 5% dos surtos de Doenas Transmitidas por Alimentos/gua notificados ao CVE so por Shigella envolvendo em mdia, 300 pessoas por ano. 4. Reservatrio - o principal reservatrio so os seres humanos. Raramente ocorre em animais, tendo sido descritos surtos prolongados em primatas tais como macacos e chimpanzs. 5. Perodo de incubao - de 12 a 50 horas, em mdia de 1a 3 dias, e cerca de 1 semana para a S. dysenteriae 1. 6. Modo de transmisso - via fecal-oral. Portadores do patgeno podem transmitir a infeco devido s mos mal lavadas, unhas sujas de matria fecal aps defecao, contaminando alimentos e objetos que podem favorecer a disseminao da infeco. gua e leite podem ser contaminados por fezes provocando a infeco. Moscas carregam o patgeno para os alimentos a partir de latrinas e de disposio inadequada de fezes e esgotos. Alimentos expostos e no refrigerados constituem um meio para sua sobrevivncia e multiplicao. Ambientes fechados como creches, hospitais e similares so propcios para a disseminao da doena. 7. Susceptibilidade e resistncia - geral. Mais grave em crianas e em idosos debilitados e desnutridos e em pacientes com AIDS. O aleitamento materno protege as crianas. 8. Conduta mdica e diagnstico - a bactria pode ser identificada atravs de cultura de fezes. 9. Tratamento - o tratamento consiste de hidratao oral ou venosa. Antibiticos podem ser utilizados dependendo da gravidade da doena. 10. Alimentos associados - todo o tipo de alimento, principalmente, muito manipulado por mos mal lavadas de portadores sem higiene. gua contaminada por fezes e manipuladores sem higiene so a causa mais comum de contaminao alimentar e surtos por essa bactria. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (deteco de prticas inadequadas na cozinha e de falta de higiene pessoal/lavagem das mos; verificao de contaminao fecal de gua e outros alimentos; medidas educativas, entre outras). Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas educao sanitria; saneamento bsico; higiene rigorosa pessoal para os manipuladores de alimentos, com nfase na lavagem das mos e procedimentos rigorosos de limpeza em ambientes/instituies fechadas. 3) medidas em epidemias investigao do surto e deteco da fonte de transmisso. Orientaes bsicas sobre higiene pessoal e medidas sanitrias gerais. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition,

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1995, p. 421-425. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Shigella spp. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap19.html Texto organizado por na Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, maro 2003.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS/INTOXICAO ALIMENTAR

1. Descrio da doena - intoxicao alimentar estafiloccica e no infeco ou estafiloenterotoxemia o nome como a doena conhecida. Geralmente de incio abrupto e violento, com nusea, vmitos e clicas, prostrao, presso baixa e temperatura subnormal. Alteraes na freqncia cardaca podem tambm ser observadas. A recuperao ocorre em torno de dois dias, porm, alguns casos podem levar mais tempo ou exigir hospitalizao. A morte rara; contudo, pode ocorrer em crianas, idosos e indivduos debilitados. O diagnstico fcil, especialmente quando h um grupo de casos, com predominncia de sintomas gastrointestinais superiores e com intervalo curto entre o incio dos sintomas e ingesto de um alimento comum. 2. Agente etiolgico - Staphylococcus aureus uma bactria esfrica (coccus) que aparece aos pares no exame microscpico, em cadeias curtas ou em cachos similares aos da uva ou em grupos. um gram positivo, sendo que algumas cepas produzem uma toxina protica altamente termo-estvel que causa a doena em humanos. A toxina produto da multiplicao da bactria nos alimentos deixados em temperaturas inadequadas. 3. Ocorrncia - a real freqncia da intoxicao estafiloccica desconhecida, seja por erro diagnstico, por ser similar a outras intoxicaes (Bacillus cereus - toxina do vmito); por coleta inadequada de amostras para testes laboratoriais, exames laboratoriais imprprios ou investigaes epidemiolgicas inadequadas dos surtos. No estado de So Paulo foram notificados 25 surtos por S. aureus, envolvendo quase 200 pessoas, nos anos de 2001 e 2002. 4. Reservatrio - seres humanos na maioria das vezes; a transmisso ocorre devido a ferimentos nas mos ou outras leses purulentas ou secrees que contaminam os alimentos durante sua manipulao. Cerca de 25% das pessoas so portadores nasais. beres infectados de vaca, pssaros e cachorros tambm podem transmitir a bactria. 5. Perodo de incubao - de 30 minutos a 8 horas; em mdia 2 a 4 horas. 6. Modo de transmisso - ingesto de um produto/alimento contendo a enterotoxina estafiloccica. Alimentos manipulados por pessoas portadoras do

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patgeno em secrees nasofarngeas ou com ferimentos nas mos, abcessos ou acnes; ou produtos de origem animal contaminados, que no foram cozidos ou refrigerados adequadamente, permanecendo em temperatura ambiente por determinado tempo que permita a multiplicao do organismo e a produo da enterotoxina termo-estvel. Superfcies e equipamentos contaminados podem ser tambm a causa de intoxicaes. 7. Susceptibilidade e resistncia - a maioria das pessoas susceptvel. Entretanto, a intensidade dos sintomas pode variar. 8. Conduta mdica e diagnstico - o diagnstico deve ser feito com base em levantamento do quadro clnico e histria de ingesto de alimentos suspeitos, entrevistando-se vtimas e comensais. Alimentos incriminados na investigao epidemiolgica devem ser coletados e examinados para staphylococci. A presena de um grande nmero de enterotoxina estafiloccica uma boa evidncia de que o alimento contm toxina. Resultados positivos em doentes e no alimento confirmam o diagnstico. Um nmero de mtodos sorolgicos para determinar a enterotoxigenicidade do S. aureus isolado de alimentos, bem como, mtodos para separao e deteco de toxinas em alimentos tm sido desenvolvidos e utilizados para melhorar o diagnstico da doena. Fagotipagem pode ser til quando um staphylococci vivel pode ser isolado de um alimento incriminado, de vtimas e de portadores suspeitos tais como manipuladores de alimentos. O isolamento de organismos de um mesmo fagotipo de fezes ou vmito de duas ou mais pessoas confirmam o diagnstico. A recuperao de um largo nmero de staphilococci produtor de enterotoxina, de fezes ou vmitos de uma pessoa, tambm confirma o diagnstico. 9. Tratamento - reposio hidroeletroltica se necessrio. 10. Alimentos incriminados - carnes e produtos crneos; aves e ovos; saladas com ovos, atum, galinha, batata, macarro; pats, molhos, tortas de cremes, bombas de chocolate e outros; sanduches com recheios; produtos lcteos e derivados. So de alto risco os alimentos que requerem considervel manipulao para seu preparo e que permanecem em temperatura ambiente elevada e por muito tempo aps sua preparao. Staphylococcus existem no ar, na poeira, em esgotos, gua, leite, em superfcies e equipamentos, em humanos e animais. A intoxicao humana provocada pela ingesto de enterotoxinas produzidas por algumas cepas de S. aureus, comumente porque o alimento permaneceu em temperatura quente inadequada, isto , abaixo de 60 C (140 F) ou em temperatura fria, porm, acima de 7,2 C (45 F). 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (interdio de produtos contaminados, verificao de prticas inadequadas nas cozinhas e da presena de portadores, manipuladores com ferimentos, medidas educativas, entre outras). Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas educao dos

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manipuladores de alimentos e conscientizao sobre o risco da produo de alimentos em larga escala e dos fatores crticos que desencadeiam a produo da enterotoxina; orientaes para rigorosa higiene e limpeza das cozinhas; controle de temperatura; limpeza das mos e unhas; conscientizao sobre o perigo de infeces em pele, nariz e olhos, etc.. 3) medidas em epidemias investigao de surtos e determinao dos alimentos implicados e fatores contribuintes para o surto. Interveno e mudana de prticas inadequadas de preparo de alimentos. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 184-187. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Sstaphylococcus aureus. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap3.html Texto organizado por na Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, maro de 2003.

STREPTOCOCCUS SPP./ESTREPTOCOCCIAS

1. Descrio da doena - muitas variedades de estreptococos e grupos so causa de doena humana e dependendo das caractersticas do agente etiolgico e do grupo, a enfermidade recebe denominaes distintas. Dentre as mais comuns, destacam-se as infeces causadas por estreptococos do Grupo A e D. Estreptococos do Grupo A causam a "faringite estreptoccica", uma das infeces mais freqentes em crianas na idade escolar e a "escarlatina" habitualmente uma faringite acompanhada de erupes cutneas tpicas, alm de outras infeces supurativas e septicmicas. Sintomas como dor e irritao na garganta, dificuldade para engolir, febre alta, amigdalite, dor de cabea, nusea, vmito, e mal-estar so comuns e ocasionalmente podem ocorrer erupes cutneas. J os estreptococos do Grupo D produzem uma sndrome clnica similar intoxicao por Staphylococcus com diarria, clica abdominal, nusea, vmito, febre, calafrio e vertigem. A dose infectiva, atravs da ingesto de um alimento contaminado provavelmente alta - maior que 107 organismos. A doena diarrica aguda e auto-limitada. Outros

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grupos de estreptococos podem causar tambm surtos por infeces estreptoccicas atravs dos alimentos. As complicaes so raras e a taxa de letalidade baixa. 2. Agente etiolgico - Streptococcus sp. Grupo A - uma espcie com 40 tipos antignicos - S. pyogenes; Grupo D: cinco espcies - S. faecalis, S. faecium, S. durans, S. avium e S. bovis. 3. Ocorrncia - as infeces pelo Grupo D so variveis. No Brasil no h dados estatsticos sobre a freqncia da doena diarrica por estreptococos. provavelmente subdiagnosticada e subnotificada. Infeces pelo Grupo A so mais comuns em crianas. 4. Reservatrio - seres humanos. 5. Perodo de incubao - de 2 a 36 horas aps a ingesto de alimentos contaminados por estreptococos do Grupo D. De 1 a 3 dias quando os estreptococos so do Grupo A. 6. Modo de transmisso - alimentos preparados sob precrias condies sanitrias ou por manipuladores doentes. Alimentos como leite no pasteurizado, sorvetes, ovos, lagosta, presunto, saladas de batata, pudins e pratos preparados com antecedncia e deixados temperatura ambiente por muitas horas podem transmitir tanto a bactria do Grupo A quanto do Grupo D. Surtos de faringite eram comuns antes do advento do leite pasteurizado. 7. Susceptibilidade e resistncia - todos os indivduos so susceptveis, independente da idade e raa. 8. Conduta mdica e diagnstico - cultura de fezes, sangue e alimento suspeito confirmam o diagnstico para os estreptococos do Grupo D. Swab nasal e de orofaringe, de secrees purulentas, sangue, amostras de alimento e meio ambiente podem ser necessrios para os estreptococos do Grupo A. 9. Tratamento - o tratamento feito com antibiticos principalmente para as doenas causadas pelo Grupo A. 10. Alimentos incriminados - leite no pasteurizado, saladas e outros alimentos preparados por pessoas doentes. O alimento deve ser examinado por tcnicas de enumerao seletiva e o resultado pode levar at 7 dias. A determinao dos grupos especficos feita por teste de Lancefield - antisoro de grupo especfico. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (interdio de produtos sem pasteurizao, medidas educativas entre outras). Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas orientaes para o afastamento de manipuladores doentes e outras medidas educativas quanto ao preparo de alimentos; no ingerir leite e derivados no pasteurizados. 3) medidas em epidemias investigao do surto e deteco das fontes de transmisso. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of

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Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 438-446. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Streptococcus spp. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap21.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, abril de 2003.

VIBRIO CHOLERAE/CLERA

1. Descrio da doena - doena infecciosa intestinal aguda, de transmisso predominantemente hdrica, que se caracteriza, em sua forma mais evidente, por diarria aquosa sbita, profusa e sem dor, vmitos ocasionais, desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio. A infeco assintomtica muito mais freqente do que a apario do quadro clnico, especialmente no caso do biotipo El Tor, onde so comuns os casos leves, somente com diarria, particularmente em crianas. Em casos graves no tratados, a pessoa pode morrer em horas e a taxa de mortalidade exceder 50%. Com tratamento adequado a taxa menor que 1%. O vibrio colrico produz enterotoxina que parece ser totalmente responsvel pela perda macia de lquidos O V. cholerae, ao penetrar no intestino delgado, em quantidade suficiente para produzir infeco , inicia processo de multiplicao bacteriana, elaborando a enterotoxina que induz a secreo intestinal, associada secreo de AMP-cclico intestinal

2. Agente etiolgico e toxina - o Vibrio cholerae, ao exame microscpico de esfregaos corados pelo mtodo de Gram um bacilo Gram negativo e se apresenta na forma de bastonete encurvado. um bacilo mvel. Pertence ao gnero Vibrio e famlia Vibrionaceae. Pode ser classificado em 2 biotipos: o clssico e El Tor. Dependendo da constituio antignica o Vibrio cholerae O1 pode ser dividido em 3 sorotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Cepas toxignicas destes microrganismos elaboram a mesma enterotoxina, de tal forma que o quadro clnico semelhante. Em uma epidemia tende a predominar um tipo particular. Toxina colrica: A enterotoxina colrica a causa principal da diarria macia causada pelo V.cholerae. A patognese da clera est intimamente associada produo e ao desta toxina sobre as clulas epiteliais do intestino delgado. Os bacilos penetram no organismo

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humano por via oral e, aps ultrapassarem a barreira gstrica, colonizam o intestino delgado produzindo a toxina colrica, seu principal fator de virulncia. Cada molcula da toxina colrica constituda de cinco subunidades B e uma subunidade A. A subunidade B responsvel pela ligao da toxina a um receptor da clula intestinal e a subunidade A a parte enzimaticamente ativa que atua sobre as clulas da mucosa intestinal provocando desequilbrio hidroeletroltico, resultando na secreo abundante de lquido isotnico.

3. Modo de transmisso - o Vibrio cholerae eliminado pela fezes e vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou no, pode transmitir-se a outras pessoas de 2 modos:

transmisso indireta - via mais freqente e responsvel pelas epidemias. A ocorrncia de casos devida ingesto de gua ou de alimentos contaminados. transmisso direta - menos freqente, potencialmente pode ocorrer em ambiente domiciliar ou institucional, atravs das mos contaminadas (do prprio infectado ou de algum responsvel por sua higiene pessoal ou de sanitrios), levadas boca.

4. Perodo de incubao - em geral de 2 a 3 dias, com extremos de apenas algumas horas at 5 dias.

5. Conduta mdica e diagnstico a infeco pode variar desde a ausncia de sintomas (mais freqente) at sintomatologia clssica que so os quadros mais graves. O quadro clssico de clera corresponde aos casos com diarria sbita e intensa, lquida (com aspecto de gua de arroz), sem sangue, sem febre, acompanhada ou no de vmitos e cibras musculares. Na ausncia de tratamento adequado, a perda de gua e eletrlitos pode que conduzir a estado de desidratao profunda. A. a anamnese deve ser dirigida, buscando verificar a estada recente do paciente em regies endmicas ou epidmicas ou a contato com pessoas recm-chegadas destas reas, alimentos ingeridos no perodo, existncia ou no de saneamento bsico no local de moradia e condies de vida. B. os exames laboratoriais consistem habitualmente do cultivo de fezes e/ou vmito, com o objetivo de isolar e identificar bioquimicamente o Vibrio cholerae, bem como, realizar sua caracterizao sorolgica. C. o diagnstico diferencial deve ser feito com: a. As demais diarrias agudas de outras etiologias que podem evoluir com sndrome coleriforme, como por exemplo, as causadas por E.coli enterotoxignica.

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b. Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vibries no aglutinveis, febre tifide e forma lgica da malria maligna ou tropical. c. Diarria por bactrias: E.coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersnia, etc.. d. Diarria por vrus: Rotavrus, Adenovrus entricos. e. Diarria por protozorios: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium. Podem tambm ser concomitantes infeco pelo Vibrio cholerae. f. Diarria por helmintos: Strongylides stercoralis e Schistossoma mansoni, na forma toxmica. g. Diarria na AIDS. h. Outras doenas de veiculao hdirca- alimentar: principalmente por S. aureus, C. botulinum e B. cereus.

6. Tratamento - o tratamento simples e barato e deve ser administrado preferencialmente no local do primeiro atendimento. Em situaes epidmicas devem-se adequar os servios de sade para que atendam e tratem os doentes de sua rea geogrfica, evitando transferi-los. A preveno dos bitos est na dependncia da qualidade e rapidez da assistncia mdica prestada, da a importncia da descentralizao. Os medicamentos antidiarricos, antiespasmdicos e corticosterides no devem ser usados. - Hidratao: a base do tratamento para clera a reposio imediata de lquidos com volume suficiente de solues hidroeletrolticas para compensar a desidratao, acidose e hipocalemia. Formas leves e moderadas deve-se proceder hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO)

- Antibioticoterapia: ser reservada s formas graves da doena. O quadro abaixo apresenta as principais drogas e posologias: Paciente Menores de 8 anos TMP(10mg/kg/dia) Droga *SMX(50mg/kg/dia)+ Posologia 12 em 12 hs, por 3 dias

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8 anos ou mais Gestantes e nutrizes

Tetraciclina (500 mg/dose) Ampicilina (500 mg/dose)

6 em 6 hs, por 3 dias 6 em 6 hs, por 3 dias

Fonte: Manual de Tratamento da Clera- M.S. * SMX Sulfametoxasol; TMP - Trimetoprima

7. Complicaes - a doena pode provocar insuficincia renal aguda, aborto e parto prematuro, hipoglicemia ( mais grave em crianas), e outras complicaes mais raras como, colecistite e lcera de crnea. O atendimento rpido e adequado reduz a taxa de letalidade para menos de 1%.

8. Distribuio e freqncia da doena: Casos suspeitos, confirmados e bitos, segundo autoctonia, Estado de So Paulo, 1991 a 1999* Autctone Confirmados 11 77 bitos 2 6 Importado Confirmados 2 5 15 16 1 bitos 1 -

Anos 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Suspeitos 168 674 4690 5034 1407 115 26 20 47

Fonte: D.D.T.Hdrica/C.V.E./S.E.S.S.P. *1999 dados provisrios

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DADOS EPIDEMIA DE CLERA NO PAS 1991- 1999 Ano 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999* * dados at 16/06/99 Fonte: CENEPI/FUNASA/M.S. Para obter mais dados consulte o documento "Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Clera no Estado de So Paulo - Relatrio Definitivo - 1996-1997", do CVE. 9. Conduta epidemiolgica 9.1 - definio de caso: a- suspeito: na fase pr-epidmica (sem evidncia de circulao do V. cholerae Pessoa proveniente da regio endmica que, no prazo mximo de 10 dias, apresente diarria com fezes lquidas e sem sangue, de incio sbito;

Casos confirmados 2.103 37.572 60.340 51.324 4.954 1.017 2.927 27.35 3.177

bitos 33 462 670 542 96 26 50 29 39

Pessoa comunicante de indivduo que tenha chegado nos ltimos 30 dias, de regio endmica ou epidmica, que passe a apresentar diarria com fezes lquidas e sem sangue, de incio sbito; Pessoa de idade maior ou igual a 5 anos que apresente diarria com fezes lquidas e sem sangue, de incio sbito.

Na fase epidmica (com circulao comprovada do V. cholerae Qualquer pessoa, independente da idade, que apresente diarria aguda. b- confirmado por laboratrio, qualquer paciente com diarria do qual tenha sido isolado o V. cholerae das fezes ou vmito; c- confirmado clnico-epidemiolgico,

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em reas sem evidncia da circulao do V. cholerae: diarria aquosa aguda, em indivduos com 5 anos ou mais, provenientes de rea com circulao do vibrio, desde que sua chegada tenha se dado at no mximo 10 dias e que exames laboratoriais no tenham evidenciado outra etiologia. Esse caso ser considerado importado para a regio onde foi atendido e autctone para a de origem; em reas com circulao do V. cholerae: diarria aquosa aguda, em indivduos com 5 anos ou mais, desde que no haja diagnstico clnico ou laboratorial de outra etiologia; crianas menores de 5 anos com diarria aguda e histria de contato com caso de clera, nos ltimos 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico ou laboratorial de outra etiologia;

9.2 - a notificao: o servio que realizou o atendimento do caso suspeito deve comunicar, o mais rpido possvel, o rgo de Vigilncia Epidemiolgica responsvel por sua regio ou Central de Vigilncia Epidemiolgica, atravs do telefone 0800-555466 para que sejam desencadeadas as medidas de preveno e interrupo da cadeia de transmisso da doena. As unidades de Vigilncia Epidemiolgica devero comunicar imediatamente Central do CVE, sem prejuzo da comunicao s demais instncias do sistema. 9.3 - a investigao epidemiolgica parte da notificao e deve responder perguntas bsicas como quem foi afetado, quando, onde e como foi contaminado, desencadeando as medidas de sade pblica necessrias. Preencher a Ficha Epidemiolgica de Clera e informar estes dados no sistema SINAN. Acionar a Vigilncia Sanitria e os rgos de Saneamento e Meio Ambiente para o desencadeamento de medidas de preveno do alastramento da doena no meio ambiente. Existe ainda, em So Paulo, a Comisso Estadual de Controle e Preveno da Clera que acompanha o programa de controle e preveno da clera. 9.4 - acompanhamento do caso e vigilncia de comunicantes: os cuidados e orientaes aos familiares (comunicantes) so importantes para impedir o alastramento da clera. Aos casos internados deve-se dispensar as precaues entricas. A vigilncia dos contatos deve ser feita durante 5 dias a partir da ltima exposio. No se indica mais a quimioprofilaxia para os comunicantes domiciliares por esta ter se mostrado ineficaz. O monitoramento ambiental, do Vibrio cholera em esgotos vem sendo realizado pela CETESB, em pontos crticos, previamente definidos por critrios epidemiolgicos (em terminais rodovirios, portos, aeroportos, pontos de descanso de caminhoneiros, favelas, etc.) visando detectar sua presena e introduzir medidas precoces contra seu alastramento. Pode-se tambm implementar programas de monitoramento de alimentos, para rastreamento do V. cholerae com base em critrios epidemiolgicos, especialmente em regies onde h comrcio de frutos do mar e pescados, pontos centralizados de distribuio de alimentos, etc.. As medidas educativas de higiene e preparo de alimentos tem efeito mais preponderante na preveno. (ver o Manual Integrado de Preveno e Controle da Clera- FNS/MS/Comisso Nacional de Preveno de Clera ou o Guia de Vigilncia Epidemiolgica - Captulo 5 - FNS/MS http://www.fns.gov.br/cenepi/GVE/GVE0502a.htm).

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10. Conduta sanitria - a Vigilncia Sanitria dever inspecionar a rea onde ocorreram os casos ou o caso, em conjunto com os rgos de saneamento e meio ambiente, para verificao dos sistemas de gua para consumo humano, esgotamento sanitrio, drenagem, coleta e disposio de lixo, visando garantir a proteo dos mananciais, qualidade das guas de abastecimento pblico, orientao s populaes desprovidas dos sistemas de abastecimento pblico, orientaes de higiene, limpeza e desinfeco de reservatrios domiciliares, outras orientaes educativas relativas ao preparo e coco de alimentos, desinfeco de verduras e frutas, cuidados pessoais de higiene, etc.. Os cuidados com os alimentos e a gua so fundamentais. Medidas devem ser tomadas para garantir a pureza e tratamento da gua para beber, lavar pratos, recipientes, etc.. Em regies onde o abastecimento da gua pblico verificar se est sendo devidamente clorada. As medidas de higiene, preparo, manipulao e coco dos alimentos, de proteo contra as moscas e contaminaes devem ser divulgadas para a famlia e para toda a comunidade, para evitar o alastramento da clera.

11. Diagnstico Laboratorial: A atuao do laboratrio na vigilncia da clera essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em uma determinada rea; monitorar sua presena contnua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e identificar a sua presena no meio ambiente. Considerando a existncia de cepas de V.cholerae O1 no toxignicas, cabe tambm ao laboratrio demonstrar se a cepa isolada toxignica , especialmente na monitorizao do meio ambiente. Conduta laboratorial - o diagnstico laboratorial da Clera dado pelo isolamento do Vibrio cholerae O1 de fezes recm emitidas. Como o sucesso da investigao laboratorial depende da coleta e transporte adequados das amostras fecais, so importantes as seguintes observaes: a) em relao ao caso 1. as amostras fecais devem ser coletadas logo aps o incio dos sintomas, pois o nmero de vibries diminui drasticamente j no terceiro dia da doena. 2. as amostras fecais devem ser coletadas antes da antibioticoterapia, pois no perodo de algumas horas aps a administrao do antibitico, h uma completa eliminao do vibrio das fezes. 3. as amostras fecais (fezes in natura) devem ser coletadas em frascos limpos de boca larga (preferencialmente esterilizados ou fervidos). Aps a coleta, os frascos devem ser hermeticamente fechados para evitar o extravasamento do material.

se o tempo entre a coleta do material e o transporte do mesmo, ao laboratrio, no exceder duas horas, as amostras podero ser transportadas temperatura ambiente; se este prazo for superior a duas horas (prazo mximo de cinco horas ), o transporte dever ser realizado sob refrigerao; nos locais distantes, onde o prazo entre a coleta e o processamento do material ultrapassa cinco horas, dever ser realizado um swab fecal. Para isso, mergulhar a parte inferior do swab nas fezes recm emitidas e coletadas no frasco, introduzindo, a seguir, o swab no meio de Cary Blair . O swab, aps a coleta, deve ser introduzido no meio de cultura impedindo assim a dessecao do material. 4. a coleta de fezes diretamente do reto (swab

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retal) dever ser realizada introduzindo o swab na ampola retal (2-4 cm). importante assegurar-se de que matria fecal foi coletada, principalmente se no momento da coleta, o paciente no estiver eliminando fezes. Considerando que o swab absorve apenas cerca de 0.1ml de material fecal e que convalescentes e pacientes assintomticos eliminam um nmero pequeno de vibries, o swab retal menos satisfatrio do que o swab fecal ou do que as fezes in natura. O Manual de Vigilncia Epidemiolgica para Clera - CVE, contm instrues adicionais para a coleta e transporte das amostras. b) em relao aos alimentos 1) em alimentos e vegetais cidos os vibries sobrevivem pouco tempo. Permanecem vivos, no leite e em produtos lcteos, de 7 a 14 dias; em doces de leite, 1 a 2 dias; em alimentos e frutas conservadas sob refrigerao sobrevivem mais tempo do que aqueles mantidos em temperatura ambiente. Nos pescados e mariscos a sobrevivncia de 2 a 5 dias em temperatura ambiente e de 7 a 14 dias sob refrigerao. O V.cholerae pode ser veiculado por consumo de alimentos contaminados na origem (verduras e pescados crus) ou aps sua coco (qualquer alimento pronto para consumo e em especial, os no cidos 2) na gua, estudos ecolgicos concernentes ao V. cholerae O1 mostram que essa bactria est estreitamente relacionada com a gua, na conformidade dos resultados a partir de experimentos laboratoriais e das observaes de campo, efetuadas atravs de anlises epidemiolgicas. Experimentalmente, o vibrio colrico pode sobreviver de 10 a 13 dias, em temperatura ambiente, e at 60 dias em gua do mar, sob refrigerao. Em gua doce, mais especificamente, gua mineral engarrafada, sua sobrevivncia atinge at 19 dias, As observaes em ambiente marinho assinalam a maior sobrevivncia em guas costeiras e estuarinas, em contraposio s de alto mar. Esse fenmeno importante, embora ainda no de todo explicado. Em guas doces superficiais, constata-se a existncia de relao entre a presena de esgoto humano e o V. cholerae. Entretanto, o isolamento do vibrio, nas guas superficiais e de esturios, somente possvel quando a contaminao fecal constante.

ISOLAMENTO E IDENTIFICAO DO V.cholerae O isolamento do V.cholerae, a partir da cultura direta das fezes e aps enriquecimento em gua peptonada alcalina, feito em meio seletivo TCBS (tiossulfato,citrato,bile e sacarose). O diagnstico ser confirmado pela anlise das caractersticas bioqumicas e sorolgicas da cepa isolada. Todos os laboratrios treinados para a realizao do diagnstico da clera faro o isolamento utilizando os meios de cultura adequados e anti-soro polivalente O1. As cepas suspeitas de

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V.cholerae O1 devero ser enviadas para o Instituto Adolfo Lutz que o laboratrio de referncia, para confirmao do diagnstico, determinao do sorotipo, da sensibilidade aos agentes antimicrobianos e da toxigenicidade, para os seguintes estados: Mato Grosso do Sul, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul Considerando que na maioria dos casos de clera, causada pelo biotipo El Tor do V.cholerae O1 , as manifestaes clnicas se assemelham s das diarrias de outras etiologias, recomenda-se que todas as amostras provenientes de casos suspeitos de clera, sejam submetidas tambm pesquisa de outros enteropatgenos, tais como, Escherichia coli (EPEC, ETEC, EIEC) , Shigella, Salmonella , Ca mpylobacter e Yersinia enterocolitica.

12. Conduta educativa 1) educao sanitria da populao em geral, de produtores e manipuladores de alimentos (ver manipulao de alimentos, manipulador de alimentos, regras de ouro da OMS), donas de casas, merendeiras, ambulantes, etc., quanto higiene, preparo e conservao dos alimentos e informaes sobre a doena (ver folhetos, cartilha da clera, informes tcnicos, cartazes de condutas para mdicos, e educao para a preveno de clera). 2) recomendaes especficas de preveno e cuidados para a populao sobre: Como tratar os alimentos :

verduras, legumes e frutas

Retirar as partes estragadas; Lavar em gua tratada, retirando a terra e as sujidades; Em seguida, colocar de molho, numa soluo de 1 colher das de sopa de gua sanitria a 2,5 % de concentrao em 1 litro de gua (ou 15 gotas do cloro - quando o produto disponvel for em gotas), as folhas das verduras, legumes e frutas ainda com casca, por 30 minutos. Para evitar contaminaes, recomenda-se no enxaguar. No utilize a soluo clorada mais de uma vez; Adquirir gua sanitria pura (sem outros produtos de limpeza como sabes, etc.) e na concentrao de 2,5 %, com a finalidade de desinfeco. O frasco deve ser escuro e com tampa, para evitar a perda de efeito do cloro, e deve ter registro no Ministrio da Sade; nome e endereo do fabricante; data de fabricao e prazo de validade. O mesmo vlido para os produtos em gotas. No utilizar produtos vendidos a granel de procedncia duvidosa.

leite e derivados

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No consumir leite cru; Somente consumir leite pasteurizado; Os derivados do leite (queijo, manteiga, iogurtes) devem ser produzidos com leite pasteurizados e devem ser conservados sob refrigerao; no consumir produtos de origem duvidosa. Manter o leite na geladeira por no mximo 24 horas. Sempre ferver por 15 minutos antes de consumir.

carnes e aves

As carnes de boi, frango, sunos, linguias, etc., devem vir de frigorficos que estejam sob controle sanitrio; nunca consuma produtos de origem duvidosa ou de abate clandestino. O vibrio da clera no se desenvolve em carnes ou peixes salgados ( tipo carne de sol, bacalhau, etc. ); Devem ser bem cozidas, fritas ou assadas; Nunca devem ser consumidas cruas.

pescados e frutos do mar

No devem ser consumidos crus; Devem estar em bom estado de conservao; O vibrio colrico destrudo por cozimento durante 15 minutos; Conserv-los sempre sob refrigerao (parte superior do refrigerador).

gua

Beba somente gua tratada; Nas regies onde a gua no tratada, alguns cuidados so necessrios: Ferva a gua durante 5 minutos e, depois de fria, agite-a bem; ou Adicione, para cada litro de gua, 2 gotas de Hipoclorito de Sdio a 2,5 % (Cloro ), que distribudo nos centros de sade, ou que pode ser comprado no comrcio.

13. Bibliografia consultada e para saber mais da doena

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1. CNPC/MS. Clera - Manual de Diagnstico Laboratorial, Braslia, 1992. 2. CVE/SES-SP. Manual de Vigilncia Epidemiolgica - Clera - Normas e Instrues, So Paulo, 1992. 3. CVE/SES-SP. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Clera - Relatrio Definitivo, 19961997, So Paulo, 1998. 4. FNS/MS. Manual Integrado de Preveno e Controle da Clera. Braslia, 1994 5. FNS/MS. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. CENEPI/FNS/MS, Braslia, 1998 http://www.fns.gov.br 6. OPAS/OMS. El control de las Enfermidades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 Edio, Washington D.C., EUA, 1992. 7. US FDA/CFSAN. Vibrio cholerae. Bad Bug Book. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book).

Equipe Tcnica Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenao e Redao geral) Maria Lcia Rocha de Mello - CVE/SES-SP Elizabeth Marie Katsuya - CVE/SES-SP Neus Pascuet - IAL/SES-SP Tnia Mara Ibelli Vaz - IAL/SES-SP Clia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP Kinue Irino- IAL/SES-SP

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VIBRIO VULNIFICUS

1. Descrio da doena - este organismo causa infeces em feridas, gastroenterites ou a sndrome conhecida como "septicemia primria". Infeces mais graves geralmente ocorrem em pessoas com comprometimento heptico, alcoolismo crnico ou hemocromatose e em imunodeprimidos. Nesses indivduos o microrganismo atinge a corrente sangnea, provocando o choque sptico, levando rapidamente morte (cerca de 50% dos casos). Trombocitopenia comum e muitas vezes h evidncias de coagulao intravascular disseminada. Leses na pele ou laceraes provocadas por corais, peixes, etc., podem ser contaminadas com o organismo atravs da gua do mar. Mais de 70% das pessoas infectadas podem apresentar leses de pele tipo bulbar. Pessoas saudveis ao ingerirem V. vulnificus podem ter gastroenterite. A dose infectiva que causa gastroenterite em indivduos saudveis desconhecida. Presume-se que menos de 100 organismos possam provocar septicemia em pessoas com doenas nas condies anteriormente descritas. 2. Agente etiolgico - Vibrio vulnificus. um patgeno oportunista, gramnegativo, haloflico, fermentador de lactose, encontrado em ambientes marinhos associado a vrias espcies marinhas como planctons, frutos do mar (ostras, mexilhes, caranguejos) e peixes com barbatanas. Sua sobrevivncia est ligada a fatores como temperatura, pH, salinidade, e aumento de resduos orgnicos neste meio. 3. Ocorrncia - casos espordicos podem ocorrer nos meses quentes do ano. No h dados sobre a freqncia do patgeno Brasil. 4. Reservatrio - o meio ambiente marinho seu habitat natural, bem como, vrias espcies marinhas. 5. Perodo de incubao - incio da gastroenterite entre 12 horas e 3 dias aps a ingesto de alimentos crus ou mal cozidos. 6. Modo de transmisso - ingesto de produtos do mar crus ou mal cozidos ou contaminao de feridas com o microrganismo. 7. Susceptibilidade e resistncia - susceptibilidade geral para indivduos saudveis que ingiram alimentos contaminados. Indivduos com comprometimento heptico, imunodeprimidos e outras doenas graves podem apresentar a "septicemia primria". 8. Conduta mdica e diagnstico - isolamento do organismo em feridas, fezes diarricas ou no sangue diagnstico da doena.

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9. Tratamento - hidratao oral ou endovenosa para indivduos com gastroenterite que podem necessitar tambm de tratamento com antibiticos (tetraciclina a droga de escolha). As leses devem ser tratadas com antibitico. Os indivduos com doenas de base e complicaes iro requer tratamentos especficos. 10. Alimentos associados - ostras, mexilhes e caranguejos consumidos crus ou mal cozidos. O mtodo para isolamento do organismo no alimento similar ao da cultura de fezes. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas e educativas. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-555466. 2) medidas preventivas consumo de produtos adequadamente cozidos. Alerta para as pessoas com doenas graves e imunodeprimidos sobre o risco do consumo de produtos do mar crus. 3) medidas em epidemias investigao dos surtos e identificao de fontes de transmisso; conscientizao da populao sobre os riscos de ingesto de produtos do mar crus. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 191. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Vibrio vulnificus. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap10.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, abril 2003.

YERSINIA ENTEROCOLITICA/YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS 1. Descrio da doena - Yersiniose o nome atribudo a uma gastroenterite veiculada por alimentos e causada por duas espcies patognicas do gnero Yersinia (Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis) que se caracteriza por diarria aguda e febre (principalmente em crianas jovens), dor abdominal, linfadenite mesentrica aguda simulando apendicite (em crianas mais velhas e adultos), com complicaes em alguns casos como eritema nodoso (em cerca de 10% dos adultos, principalmente mulheres), artrite ps-infecciosa (50% dos adultos infectados) e infeco sistmica. Diarria sanguinolenta pode ocorrer em 10 a 30% das crianas infectadas por Y. enterocolitica. A bactria pode causar tambm infeces em outros locais como feridas, juntas e trato urinrio. Uma terceira espcie patognica, a Y. pestis, agente causal da "peste" e geneticamente similar Y. pseudotuberculosis, infecta humanos por outras vias que no o alimento.

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2. Agente etiolgico - Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis so bacilo gram-negativo. Y. enterocolitica no faz parte da flora normal humana, mas, tem sido isolada, freqentemente, de fezes, feridas, escarro e linfonodos mesentricos de seres humanos. Y. pseudotuberculosis tem sido isolada do apndice doente de humanos. Ambas espcies so encontradas em animais como porcos, pssaros, esquilos, gatos e cachorros. Somente a Y. enterocolitica foi detectada em meio ambiente (lagos, tanques) e alimentos (carnes, sorvetes e leite). A dose infectiva permanece ainda desconhecida. 3. Ocorrncia - de distribuio mundial, mais comum no norte da Europa, Escandinvia e Japo, porm, no muito freqente. Estimativas apontam para a ocorrncia de cerca de 17 mil casos, anualmente, nos Estados Unidos. No Brasil, no h dados. 4. Reservatrio - animais, principalmente o porco, que carrega a Y. enterocolitica na faringe, especialmente no inverno. A Y. pseudotuberculosis encontrada em vrias espcies de aves e mamferos, incluindo-se os roedores e outros pequenos mamferos. 5. Perodo de incubao - provavelmente 3 a 7 dias; geralmente menos que 10 dias. 6. Modo de transmisso - transmisso fecal-oral atravs da gua e alimentos contaminados, ou por contato com pessoas ou animais infectados. A Y. enterocolitica tem sido isolada de uma grande variedade de alimentos, mais comumente de produtos a base de carne suna. Devido a sua capacidade de se multiplicar sob condies de refrigerao e microaerofilia, aumenta-se o risco de adquirir a infeco quando carnes armazenadas em embalagens plsticas vcuo so consumidas mal cozidas. Transmisso hospitalar tem sido relatada, assim como, transmisso transfusional devido a sangue de doadores assintomticos ou que tiveram gastroenterite leve. 7. Susceptibilidade e resistncia - crianas, indivduos debilitados ou imunodeprimidos e idosos. 8. Conduta mdica e diagnstico - o diagnstico firmado pelo isolamento do microrganismo em cultura de fezes. A Yersinia pode tambm ser isolada de sangue ou vmito e do apndice, quando da apendicectomia. Diagnstico sorolgico possvel atravs de teste de aglutinao ou ELISA. Yersionioses tm sido freqentemente diagnosticadas erroneamente como Doena de Crohn (enterite regional) ou como apendicites, levando desnecessrias apendicectomias. 9. Tratamento - estes microrganismos so sensveis a vrios antibiticos, mas so resistentes geralmente penicilina e seus derivados. Hidratao oral ou endovenosa pode ser necessria para os sintomas da gastroenterite. Antibiticos esto definitivamente indicados nas septicemias e outras doenas invasivas. Os aminoglicosdeos so os antibiticos de escolha (somente para a septicemia), bem como, a associao sulfametoxazol/trimetoprim (SMX/TMP). Ciprofloxacin e tetraciclinas tambm se mostram eficazes. 10. Alimentos associados - cepas de Y. enterocolitica podem ser encontradas em carnes suna, bovina, de carneiro, etc., em ostras, peixes e leite cru. O exato mecanismo de contaminao ainda desconhecido. Entretanto, a

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prevalncia deste organismo no solo e na gua e em animais como porcos, esquilos e outros roedores oferece as condies para a contaminao dos alimentos, especialmente, em locais com precrias condies sanitrias, tcnicas imprprias de esterilizao, prticas inadequadas de preparo de alimentos, armazenamento incorreto de matria-prima, dentre outros fatores. 11. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas, medidas educativas e outras. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas boas prticas de preparo dos alimentos, especialmente, evitar o consumo de carnes cruas ou mal cozidas e leite no pasteurizado. Orientao quanto lavagem das mos para os preparadores de alimentos especialmente ao manipular carne de porco e quanto contaminao cruzada. Proteo dos alimentos e da gua contra roedores e outros animais para evitar a contaminao fecal. Ingerir gua tratada. No abate de sunos remover cabea e pescoo para evitar a contaminao da carne pela faringe que altamente colonizada pelo patgeno. 3) medidas em epidemias investigao do surto e identificao das fontes de transmisso para controle e preveno. Precaues devem ser tomadas em relao pacientes no hospital ou s crianas em creches. Manipuladores de alimento doentes devem ser afastados. Surtos de "apendicites" devem ser notificados e investigados, mesmo na ausncia de identificao do agente etiolgico, buscando-se uma provvel fonte alimentar ou contato com animais. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doena 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 524-527. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Yersinia enterocolitica. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap5.html Texto organizado pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, abril de 2003.