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Pregunta 1.- R: 2 El sufijo "-toma" significa cortar. En ciruga se refiere al hecho de abrir un rgano hueco para mirar en su interior. Por ejemplo, la gastrotoma, en la que se abre el estmago para controlar un punto sangrante o extraer un cuerpo extrao; la colotoma, en la que se abre el colon para extraer un plipo (polipectoma); la coledocotoma, en la que se abre el coldoco para extraer un clculo biliar retenido en l. El cierre de una "-toma" suele ser una "-rrafia" (gastrorrafia, colonorrafia, coledocorrafia). El sufijo "-ectoma" significa cortar y extirpar. Por ejemplo, gastrectoma, colectoma, mastectoma o histerectoma. El sufijo "-stoma" significa hacer una apertura o comunicacin. Cuando va precedido de dos rganos se refiere a comunicarlos entre s (por ejemplo, gastroyeyunostoma que equivale a anastomosis gastroyeyunal), mientras que si va precedido de un solo rgano se entiende que es comunicar ese rgano con la piel, directamente o mediante un tubo, como es el caso que nos ocupa (por ejemplo, gastrostoma, colostoma, ileostoma o colecistostoma), estableciendo un estoma. El sufijo "-pexia" significa pegar o fijar. Por ejemplo, la mastopexia (donde se fijan las mamas excesivamente colgantes), la cecopexia (donde se fija un ciego redundante para evitar que se volvue) o la gastropexia posterior (donde se fija el estmago a los planos prevertebrales para evitar su deslizamiento hacia el trax, tcnica que se puede utilizar en las hernias de hiato por deslizamiento). El sufijo "-plastia" significa reconstruir o modificar la forma. Por ejemplo, la gastroplastia tubular, en la que se construye un tubo con el estmago de modo que pueda sustituir a un esfago que ha sido extirpado; o la mamoplastia (de aumento o de reduccin del tamao mamario); o la gran variedad de gastroplastias empleadas en la ciruga de la obesidad (ciruga baritrica). Pregunta 2.- R: 5 Como se expone en el Manual, el diagnstico de la fiebre postoperatoria se enfoca en funcin del momento en el que aparece. Las causas de fiebre postoperatoria que tienen una relacin ms clara con la ciruga suelen manifestarse a partir del 3er da postoperatorio: la infeccin de la herida quirrgica a partir del 5 da y la fiebre en relacin con fstulas, fugas y abscesos perianastomticos (que constituyen en realidad un mismo proceso con distintos nombres), suele aparecer al inicio de la segunda semana postoperatoria. Pregunta 3.- R: 4 Las zonas del tubo digestivo ms predispuestas a complicaciones anastomticas son sus extremos: esfago y recto; ello explica la mayor morbilidad con que estn gravadas estas cirugas. Cuando aparece una fstula anastomtica, el tratamiento es conservador durante 4-8 semanas y consiste en administrar antibiticos para controlar la infeccin y dejar en reposo digestivo para minimizar el dbito a travs de la fstula y facilitar su cierre espontneo (ello suele implicar la necesidad de nutricin parenteral, dado que un buen estado nutricional es necesario para una correcta cicatrizacin). Para que la infeccin se mantenga controlada, es importante evitar que se formen grandes abscesos intraabdominales, para lo cual es fundamental que las colecciones tengan un camino de salida al exterior (un drenaje que se pudo dejar en el momento de la ciruga o que se coloca posteriormente con control radiolgico para dar salida a una coleccin). Si la infeccin no se controla de esta manera, sobreviene una sepsis, que es la causa ms frecuente de muerte en estas circunstancias. El leo paraltico es una respuesta fisiolgica a la agresin quirrgica (es un leo reflejo) y dura 24-48 horas en la ciruga gastrointestinal y hasta 5 das en la ciruga del colon. Un leo que se prolonga ms all de lo esperado puede alertarnos de una complicacin anastomtica, mxime si se asocia a la aparicin de fiebre. Pregunta 4.- R: 2 Como veamos previamente, la fiebre en relacin con la infeccin de herida suele aparecer a partir del 5 da, precedida de dolor local y eritema. Sin embargo, existen dos infecciones severas de partes blandas que pueden aparecer en el contexto de una ciruga y que originan un cuadro sptico muy grave en las primeras horas postoperatoM exico A rgentina C hile U ruguay

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rias: la gangrena gaseosa (causada por Clostridium perfringens) y la fascitis necrotizante (causada por algunas cepas de estreptococos del grupo A). En estos casos la cobertura antibitica sistmica es necesaria pero la piedra angular del tratamiento es el desbridamiento quirrgico urgente de todo el tejido afectado, con la mxima clsica de la gangrena: "cortar por lo sano". Pregunta 5.- R: 2 La traccin del folculo piloso permite distinguir si est afectada o no la raz del pelo, esto es, si hay quemadura en dermis profunda (distingue el 2 grado superficial del profundo). Los criterios de gravedad en funcin de la superficie y de la profundidad se exponen claramente en el Manual. Ante un mismo estmulo gneo, la profundidad de las quemaduras aumenta con la edad. Ello se debe a que los procesos de envejecimiento conllevan una progresiva deshidratacin tisular, por lo que en tejidos con menos agua la quemadura es mayor. La antibioterapia sistmica profilctica no est indicada en los quemados, salvo en 3 situaciones bien concretas: Cuando existe inhalacin de humos, dado que se asocia a una neumona severa con frecuencia y conlleva importante mortalidad. Como profilaxis periquirrgica. En quemaduras por alto voltaje, que conllevan grandes zonas de necrosis tisular. Pregunta 6.- R: 3 La diverticulosis del colon (localizada con mayor frecuencia en sigma) es una condicin de muy alta prevalencia en la poblacin occidental y no asocia ningn tipo de sintomatologa, por lo que no precisa tratamiento alguno. Suele ser un hallazgo casual en enema opaco o colonoscopia. Cuando se complica es cuando da clnica, hablndose entonces de enfermedad diverticular del colon: sus dos formas son la diverticulitis (la complicacin ms frecuente de la diverticulosis) y la hemorragia diverticular. En estas situaciones s que es preciso un tratamiento, que en la mayora de los casos de diverticulitis es conservador, con antibiticos. El cuadro de la diverticulitis es muy similar al de la apendicitis, pero localizado en fosa iliaca izquierda (generalmente en sigma) y puede ir desde un dolor suave hasta un cuadro de peritonitis. La mejor prueba de imagen en su diagnstico es la TC abdominal, estando contraindicados el enema opaco y la colonoscopia. Slo en caso de formas asociadas a peritonitis o con mala evolucin existe una indicacin quirrgica urgente. En estos casos se suele realizar una intervencin de Hartmann, dejando la reconstruccin del trnsito para un segundo tiempo. Pregunta 7.- R: 2 La fstula colovesical tiene un origen esencialmente inflamatorio: bien sea por diverticulitis (donde un divertculo inflamado se pone en contacto con la vejiga), bien sea por enfermedad inflamatoria intestinal. La fstula vesicovaginal, en cambio, suele tener un origen obsttrico, mientras que la rectovaginal puede deber su origen a patologa perianal o ser un complicacin de ciruga oncolgica rectal o de radioterapia. Clnicamente, la fstula colovesical se manifiesta como fecaluria, neumaturia e infecciones urinarias de repeticin. Para el diagnstico de una fstula colovesical, el mejor abordaje diagnstico es la va urinaria, bien sea por cistoscopia, bien por cistografa. Pregunta 8.- R: 2 En este caso se nos presenta un paciente con una colitis ulcerosa que viene con un cuadro agudo que parece una reagudizacin (brote severo), en el que llama la atencin la existencia de distensin abdominal con hipersensibilidad generalizada. Parece imperativo hacerse una idea de la distensin colnica subyacente, porque si es superior a 9 cm el riesgo de perforacin es importante, y si es superior a 12 cm hay una indicacin absoluta de ciruga urgente; para ello lo ms til ser la radiologa simple de abdomen. Pregunta 9.- R: 4 Con la clnica antes mencionada, parece que este brote severo est presentndose como un megacolon txico, por lo que habr que EP Pg. CG

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instaurar un tratamiento inicialmente conservador (pero muy vigilante) del mismo: dieta absoluta, fluidoterapia, antibiticos y corticoides parenterales. Pregunta 10.- R: 3 Dada su evolucin insatisfactoria a las 24 h, hay una indicacin quirrgica evidente, de urgencia. Dado que se trata de un colon no preparado, severamente dilatado y con una enfermedad de base que afecta a toda su extensin, lo que habr que realizar es una colectoma total sin anastomosis (haciendo una ileostoma terminal temporal y difiriendo a un segundo tiempo la realizacin de una anastomosis y la extirpacin del recto). Todas las otras opciones ofrecidas en esta pregunta son insuficientes y algunas (la 2 y la 4) entraan un riesgo inaceptable. Pregunta 11.- R: 3 Los pacientes con EII tienen riesgo aumentado de cncer de colon con respecto a la poblacin general (sobre todo los afectados por colitis ulcerosa). Este riesgo aumenta con el tiempo de evolucin y con la extensin de la enfermedad, y estos tumores presentan como peculiaridad que los diferencia del cncer en otro contexto, el hecho de que con cierta frecuencia son tumores multifocales (mltiples) y se presentan en el colon ascendente con una frecuencia superior a la de la poblacin general (donde la localizacin ms habitual es recto y sigma). Su pronstico y tratamiento son iguales que los de un cncer de iguales caractersticas que aparece fuera del contexto de la EII. Pregunta 12.- R: 5 El Metronidazol oral es el antibitico que se suele utilizar en tratamiento prolongado para los pacientes con enfermedad de Crohn perianal que presentan fstulas, con la intencin de que no se formen abscesos. El Metronidazol tiene el inconveniente de producir neuropata perifrica hasta en un 50% de los pacientes cuando el tratamiento dura 6 meses o ms. Como alternativas en el tratamiento de la enfermedad perianal (de menos a ms agresiva en funcin de los fracasos teraputicos previos), se puede intentar la fistulectoma y el cierre de fstulas con colgajos de avance, la colostoma de derivacin para evitar que las heces sean fuente de infeccin para las fstulas y, hasta en el 30% de los pacientes con afectacin perianal severa, la amputacin abdominoperineal. Pregunta 13.- R: 1 Ante todo sndrome abdominal, tacto rectal... y vaginal. Este es un aforismo clsico de la ciruga francesa y debera de ser parte integrante de nuestra prctica diaria. Estas dos exploraciones pertenecen a la exploracin fsica completa, que debe preceder a toda prueba complementaria. En el caso concreto de una paciente que refiere rectorragia, independientemente del contexto clnico de la misma, el tacto rectal es absolutamente imperativo e inexcusable. Pregunta 14.- R: 1 Todos los tumores digestivos, a excepcin del esfago superior y del recto distal-canal anal tienen un drenaje venoso portal, por lo que su lugar habitual de metstasis es el hgado. Aunque el hgado puede valorarse convenientemente con la ecografa, sin embargo sta no nos permite hacernos idea de la masa tumoral en el colon, sus relaciones con otras estructuras anatmicas, la existencia de adenopatas, etc. igual de bien que lo hace la TAC, adems de que la ecografa tiene unas imgenes de difcil interpretacin por quien no la est llevando a cabo. Pregunta 15.- R: 3 Dado que no hay adenopatas ni metstasis, podemos descartar los estadios C y D, respectivamente. El tumor se extiende a TODA la capa muscular, lo cual implica necesariamente que alcanza la serosa (la afectacin de serosa es la que marca el 1 el 2, tanto en el B como en el C). Por ello se trata de un estadio B2, que justamente es el estadio en el cual est indicado en el cncer colorrectal aadir una quimiotera-

pia coadyuvante al tratamiento quirrgico (esta quimioterapia suele ser a base de 5-FU y leucovorn, aunque ahora hay nuevos quimioterpicos en juego como el oxaliplatino y el irinotecn). Pregunta 16.- R: 4 La afectacin linftica define al estadio C en la clasificacin de Dukes y en todas sus modificaciones posteriores. Las lesiones del colon derecho se manejan con hemicolectoma derecha (ampliada a parte del transverso si la lesin est en el ngulo heptico) y en la mayora de los casos se puede realizar anastomosis primaria, incluso si son lesiones obstructivas (salvo en casos de perforacin con gran contaminacin local que pondra en riesgo la anastomosis). Por el peculiar drenaje venoso del recto distal (a vasos ilacos y no al sistema portal), es posible en esta localizacin la diseminacin al pulmn sin existir enfermedad heptica. Por eso en esta situacin es importante la Rx de trax. La reseccin de metstasis hepticas aisladas de cncer colorrectal ofrece una supervivencia de hasta el 45 % a los 3 aos. Pregunta 17.- R: 4 Nos encontramos ante una metstasis sincrnica de un cncer colorrectal (se descubre a la vez que el tumor primario, y no en el seguimiento posterior, en cuyo caso se llamara metstasis metacrnica). Las sincrnicas tienen peor pronstico, pero ello no contraindica su reseccin si cumplen los criterios actualmente aceptados para ello: Enfermedad primaria controlada y sin recidiva ni metstasis a otro nivel. Enfermo capaz de tolerar una reseccin heptica. Metstasis en nmero de 3 menos. Deseable que las metstasis estn anatmicamente cerca, aunque no imprescindible. Estos son los factores que se acepta que marcan la indicacin de resecar las metstasis, con un margen sano de 1 cm (no es necesario hacer resecciones mayores si se pueden quitar las metstasis con resecciones menores). Sin embargo, estos criterios en realidad no son tan estrictos actualmente y se interpretan ms bien como marcadores de mejor pronstico, extendindose cada vez ms las indicaciones para resecar las metstasis que pueden aparecer en el cncer colorrectal. Un tema en discusin es si resecar las metstasis sincrnicas en el mismo acto operatorio o diferir la metastasectoma, sin embargo en este caso parece una lesin pequea y accesible fcilmente, por lo que puede hacerse en el mismo acto. Pregunta 18.- R: 5 Nos encontramos ante un paciente que consulta por un cuadro de tipo obstructivo, progresivo, con aparente sndrome constitucional de fondo. Desde luego, el paciente no est clnicamente en situacin de gravedad que nos obligue a una laparotoma urgente (no nos cuentan siquiera un cuadro de abdomen agudo). Parece lgico iniciar el estudio con una analtica general y una radiologa simple de abdomen para valorar dilatacin de asas y nivel de la obstruccin, adems de dejarle en dieta absoluta, con sonda nasogstrica y fluidoterapia (como a todo cuadro obstructivo). Pregunta 19.- R: 2 Ya con los datos de la pregunta anterior, ante un cuadro obstructivo progresivo asociado a un sndrome constitucional, sospechamos un cncer de colon. Si adems nos encontramos ahora una anemia asociada, nuestra primera opcin diagnstica ser esa. Un cncer gstrico obstructivo se manifestara de forma ms rpida (no tan larvada) y con un cuadro predominante de vmitos (como corresponde a una obstruccin alta) y no de estreimiento. Por otra parte, no hay que olvidar que el cncer de colon izquierdo es la causa ms frecuente de obstruccin del colon. Pregunta 20.- R: 3 Sin embargo, pese a ser ms frecuente la obstruccin por cncer de colon izquierdo, la existencia de anemia asociada es bastante ca-

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racterstica de la patologa del colon derecho (no olvidemos que el colon derecho sangra y el colon izquierdo se obstruye) y si el tumor es voluminoso se presenta igualmente como obstruccin. Dado que este es el diagnstico de nuestro paciente y que la localizacin derecha es favorable a una anastomosis primaria salvo situaciones catastrficas, el tratamiento de eleccin ser la reseccin segmentaria y anastomosis. Pregunta 21.- R: 4 Nos encontramos ante una paciente que consulta de forma ambulatoria (no urgente, ojo!) por un cuadro de rectorragias. En este contexto entran en juego muchas patologas: enfermedad diverticular, EII, cncer de colon, hemorroides y otra patologa anorrectal benigna, angiodisplasia intestinal y otras patologas vasculares. Habr que hacer una analtica bsica para ver la repercusin de estas rectorragias y detectar una posible anemia. Por otra parte, una colonoscopia o un enema opaco nos darn informacin preciosa sobre la causa del sangrado y su localizacin. La arteriografa, aunque no se pedira de entrada, puede ser necesaria ms adelante para evaluar una patologa vascular intestinal. Sin embargo, la TC no es una prueba de imagen que nos vaya a dar gran informacin sobre un punto de sangrado en la luz del tubo digestivo. Pregunta 22.- R: 4 En el contexto clnico en que nos encontramos (consulta no urgente) y en un cuadro donde predomina la rectorragia esencialmente (no se nos habla del dolor para nada), podemos descartar de entrada la isquemia mesentrica (aguda o crnica), dado que su rasgo prototpico y elemental es el dolor (como en todo cuadro isqumico a excepcin de los ACVAs).

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Pregunta 22. Causas de hemorragia digestiva baja segn la edad.

Menos de 55 aos 1. Enfermedad anorrectal. 2. Colitis (EII, infecciosas). 3. Diverticulosis. 4. Plipos, cncer (hiperplasia, hamartomas). 5. Angiodisplasia. Ms de 55 aos 1. Enfermedad anorrectal. 2. Diverticulosis. 3. Angiodisplasia. 4. Plipos, cncer. 5. Enterocolitis (isqumica, infecciosa, EII, radiacin).

cin, dado que la mayora de las hemorragias se manejan con xito de forma conservadora. La hemorragia suele suceder en la cara posterior, afectando ramas de la pared, y no a los troncos de la arteria gastroduodenal o de la pilrica, que no se encuentran incluidas en el espesor de la pared. La perforacin, por el contrario, suele suceder en cara anterior. La penetracin es el nombre especial que recibe la perforacin que sucede en cara posterior, generalmente hacia el pncreas, de modo que queda contenida y no aparece una comunicacin libre a cavidad peritoneal, con lo cual no aparece la peritonitis. En lo tocante a la presentacin de la perforacin ulcerosa, suele iniciarse como un dolor intenso, brusco en su aparicin, bien localizado en epigastrio, a veces irradiado a espalda, hombro o fosa iliaca (esto ltimo por acumulacin del cido a ese nivel). Raramente aparecen vmitos (el perforado no es vomitador, se afirma clsicamente). La exploracin muestra un paciente afectado, bastante inmvil, con la forma extrema de la irritacin peritoneal: el abdomen en tabla (o peritonitis), por el cido libre. Es clsico, pero de escasa utilidad, el signo de la prdida de la matidez heptica, causado por el neumoperitoneo. Se considera que la peritonitis por perforacin ulcerosa es estril hasta que pasan unas 6 horas del suceso. Ante este cuadro clnico, se debe buscar confirmar el neumoperitoneo con la realizacin de una radiografa de trax en bipedestacin (mostrar aire libre bajo las cpulas diafragmticas) o, si el paciente no tolera la bipedestacin, una radiografa de abdomen en decbito lateral con rayo horizontal. La estenosis pilrica es una urgencia diferible en el sentido de que su correccin no precisa realizarse de forma inmediata y es conveniente rehidratar al paciente y restaurar una nutricin aceptable y una homeostasis correcta antes de ir a la solucin definitiva, que es quirrgica (en ocasiones es resectiva y en otras la piloroplastia basta). Pregunta 25.- R: 4 Ver comentario anterior y el grfico siguiente.
Rx de trax Da el diagnstico S No

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Pregunta 23.- R: 4 La paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de inicio agudo y signos de irritacin peritoneal), focalizado en fosa iliaca izquierda. Ante esta clnica, nuestra primera sospecha diagnstica es siempre una diverticulitis. Inicialmente, se har la valoracin inicial de todo abdomen agudo, es decir una anamnesis y exploracin, con una analtica elemental. En el abdomen agudo es conveniente realizar una RX de trax, puesto que hay patologa torcica que se presenta como abdomen agudo (tpicamente las neumonas de lbulo inferior) y, adems, podemos detectar un neumoperitoneo en caso de perforacin; tambin la radiologa de abdomen puede mostrar hallazgos interesantes. Y en esta pregunta nos piden lo que solicitaremos en primer lugar, y no cul sera la mejor prueba de imagen ante una sospecha de diverticulitis, que ya hemos dejado claro que es la TAC. Toda opcin que incluya endoscopia o pruebas con contraste debe rechazarse por aumentar el riesgo de perforacin (al paciente obstruido o con abdomen agudo, por arriba slo la SNG y por abajo slo el dedo: nicas excepciones, el vlvulo de sigma y la colonoscopia descompresiva del Ogilvie). Pregunta 24.- R: 3 En relacin con las complicaciones de la lcera gastroduodenal, son por orden de frecuencia: hemorragia, perforacin y estenosis. Actualmente, la que con ms frecuencia requiere ciruga es la perforaM exico A rgentina C hile U ruguay

SNG + introducir aire y repetir Rx de trax da el diagnstico S No TC abdomen

Pregunta 25. Diagnstico de la lcera gastroduodenal perforada.

Pregunta 26.- R: 5 Hasta hace unos pocos aos se habra dado como opcin correcta en esta pregunta la 1. Sin embargo, las cosas han cambiado mucho en la ciruga de la lcera con la llegada del Helicobacter pylori y los inhibidores de la bomba de protones. Actualmente se recomienda en las complicaciones quirrgicas de la lcera (hemorragia y perforacin), limitarse a solucionar la complicacion aguda (es decir, hacer hemostasia en el caso de la hemorragia y cerrar la perforacin en caso de que exista) SIN asociar ningn gesto definitivo de los que se preconizaban clsicamente (que eran la vagotoma troncular + piloroplastia en la mayora de los casos). En los casos de lceras gstricas de muy gran tamao y con intenso componente fibrtico-inflamatorio est indicada todava la reseccin gstrica, pero esta situacin es poco frecuente en la actualidad. EP Pg. CG

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Todava quedara una indicacin (ms terica que prctica) para tcnicas definitivas (vagotomas o antrectomas) en pacientes con lcera con Helicobacter negativo o en aquellos con muchos factores para recidivar (recidivas previas tras tratamiento correcto de una afectacin ulcerosa crnica), pero estas situaciones son realmente excepcionales.

afectacin localmente irresecable, no hay carcinomatosis peritoneal), aunque la existencia de ganglios ensombrece algo el pronstico. En estas circunstancias est indicada una intervencin quirrgica con intencin curativa (oncolgica), que en el cncer gstrico se basa en la realizacin de una reseccin gstrica (total o subtotal, en este caso total porque hay afectacin del cuerpo y no slo del antro) + linfadenectoma + omentectoma. En ocasiones se asocia a esta reseccin la esplenectoma o la pancreatectoma distal, bien porque haya afectacin focal del pncreas o, ms frecuentemente, para poder asegurar una buena linfadenectoma. En el dibujo de la pgina siguiente puedes ver la tcnica quirrgica de la gastrectoma y linfadenectoma del adenocarcinoma gstrico. Pregunta 28.- R: 1 Las lceras de Cushing son lceras gstricas por hipersecrecin en pacientes con patologa del sistema nervioso central (traumtica o tumoral). Se deben distinguir de cara al MIR de las lceras de Curling, que aparecen en situaciones de hipovolemia aguda (sobre todo en quemados) y cuya patogenia parece ms relacionada con una hipoperfusin de la pared gstrica por la hipovolemia. Para acordarse de quin es quin puede sernos de utilidad recordar a Harvey Cushing, padre de la neurociruga, que dio su nombre al sndrome y enfermedad de Cushing por produccin hipofisaria excesiva de ACTH. De esta manera podremos relacionar su nombre con la neurociruga y, por lo tanto, con patologa del sistema nervioso central. Pregunta 29.- R: 4 Ver comentario de la pregunta 32. Pregunta 30.- R: 1 Ver comentario de la pregunta 32.

Pregunta 26. Intervencin de Billroth I

Pregunta 31.- R: 4 Ver comentario de la pregunta 32. Pregunta 32.- R: 4 Nos encontramos con un caso clnico en el que nos presentan la complicacin ms frecuente de la colelitiasis: el clico biliar. Aparece cuando un clculo intenta salir de la vescula biliar, induciendo una respuesta vagal refleja: espasmo de musculatura lisa (con el consiguiente dolor clico), nuseas, vmitos, sudor fro, malestar general. El paciente presenta exclusivamente sntomas (destaca el dolor clico en hipocondrio derecho), siendo la exploracin anodina (no hay irritacin peritoneal ni otros signos) y la analtica rigurosamente normal. En este contexto de exploracin y analtica normales, no hay indicacin de solicitar prueba de imagen urgente. El manejo de esta situacin consiste en un tratamiento sintomtico durante la fase aguda (espasmolticos y analgsicos), con lo cual el episodio cede y el paciente es dado de alta. De forma programada se realizar una ecografa para comprobar la existencia de colelitiasis y, dado que ha presentado sntomas, existe indicacin de colecistectoma electiva (preferentemente laparoscpica). La pieza de colecistectoma que enviemos al patlogo ser informada probablemente como colelitiasis (algo que ya suponamos) y colecistitis crnica. Este ltimo hallazgo es el correlato anatomopatolgico del clico biliar, de manera que cualquier persona que es portadora de una colelitiasis (muchas veces aunque sea asintomtica) desarrolla habitualmente un infiltrado inflamatorio crnico a nivel de la vescula. Ello explica que en algunos textos aparezca como complicacin ms frecuente de la colelitiasis el clico biliar y en otros la colecistitis crnica: son las dos caras de la misma moneda, una vista por el clnico y otra por el patlogo. (Ver tabla). Pregunta 33.- R: 4 Nos encontramos aqu con otra complicacin de la colelitiasis: la colecistitis aguda. En este caso el paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de inicio agudo acompaado de signos de irritacin peritoneal, como es la defensa). Un abdomen agudo focalizado en hipocondrio derecho nos sugiere como primer diagnstico una colecistitis aguda. El dolor irradiado a espalda, la febrcula y el dolor al palpar en hipocondrio derecho y epigastrio son caractersticos. Aun-

Pregunta 26. Intervencin de Billroth II.

Pregunta 27.- R: 2 Nos encontramos ante un cncer gstrico que afecta cuerpo y antro y que no presenta criterios de irresecabilidad (no hay metstasis, no hay
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Pregunta 27. Gastrectoma: tcnica quirrgica.Linfadenectoma segn el territorio afectado.

que no se refiera en este caso, el signo de Murphy es tpico de la colecistitis, y consiste en que la inspiracin del paciente se corta cuando presionamos en hipocondrio derecho sobre la localizacin hipottica de la vescula (el signo de Murphy ecogrfico es lo mismo, pero hecho por el ecografista, y tiene ms valor diagnstico por el correlato de la imagen). Analticamente aparecen hallazgos de infeccin
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(leucocitosis, neutrofilia, en casos graves desviacin izquierda), sin otros hallazgos particulares (ntese que NO hay colestasis significativa ni citlisis, luego la bilirrubina y los enzimas hepticos no estn significativamente alterados). El diagnstico de colecistitis aguda se confirma con la ecografa, que mostrar signos indirectos de colecistitis: distensin, edema periEP Pg. CG

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vesicular, pared engrosada, colelitiasis en el 90% de los casos (existe la colecistitis alitisica, sobre todo en pacientes crticos), a veces signo de la doble pared. El tratamiento de la colecistitis, como de todas las complicaciones de la colelitiasis es, a la postre, quirrgico. Sin embargo, se ha discutido mucho sobre el momento ideal para la ciruga. Parece claro que hay que evitar realizar la colecistectoma entre el da 3 y el 30 del episodio inflamatorio, por lo que se proponen dos actitudes igualmente vlidas: Operar en el momento de hacer el diagnstico, sin demorar la intervencin. Realizar un tratamiento antibitico inicial al hacer el diagnstico y reevaluar a las 48 h si est siendo eficaz. Si la evolucin es favorable, completar el tratamiento antibitico (enfriar la colecistitis) para luego hacer ciruga electiva pasados 2 3 meses; si la evolucin es desfavorable, indicar ciruga urgente antes de que entremos en la fase indeseable que se inicia hacia el da 3. En este caso, para que no tengamos dudas, nos ponen un paciente anciano, cardipata y anticoagulado, de manera que la opcin conservadora aparece como la ms adecuada. Pregunta 34.- R: 1 La coledocolitiasis aparece cuando un clculo sale de la vescula y obstruye la va biliar principal, provocando una colestasis (y si se localiza cerca de la papila, tambin una pancreatitis litisica). Muchas veces el clculo pasa solo al tubo digestivo, pero en ocasiones se hace necesario extraerlo, siendo para ello de utilidad la CPRE con extraccin del clculo y esfinterotoma asociada (antes de la aparicin de la CPRE, esta situacin se solucionaba con ciruga abierta: coledocotoma y extraccin de clculos, opcin que sigue siendo vlida si la CPRE no es resolutiva). Normalmente, una vez resuelta la fase aguda de colestasis mediante CPRE, se indica colecistectoma electiva. Sin embargo, cuando la coledocolitiasis aparece en pacientes ya colecistectomizados, la CPRE se convierte en la solucin definitiva, siendo sta su indicacin ms clsica y resolutiva. La colecistitis aguda calculosa (supone el 90% de las colecistitis, como vimos en la pregunta anterior) aparece con ms frecuencia en mujeres, lo cual es lgico si tenemos en cuenta que la prevalencia de colelitiasis es mucho mayor en el sexo femenino. La colecistitis alitisica (acalculosa), sin embargo, es ms frecuente en varones y en pacientes crticos o con patologa de base grave (quemados, poli-

traumatizados, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal severa, tras circulacin extracorprea, tras nutricin parenteral prolongada...). La colecistitis enfisematosa es un tipo de colecistitis aguda que puede ser litisica o alitisica, que aparece tpicamente en diabticos y es originada por anaerobios (ello explica la presencia de gas en las vas biliares o aerobilia). Se presenta como un cuadro sptico muy grave y con alta mortalidad. Como norma general (las excepciones se indican en el libro), NO est indicada la colecistectoma en pacientes asintomticos o con sntomas no atribuibles a su colelitiasis. El epitelio de la vescula es glandular, por lo que la neoplasia ms frecuente a este nivel es el adenocarcinoma. Ver dibujos en pginas 6 y 7.

Pregunta 34. Lugares ms frecuentes de impactacin de clculos biliares.

Pregunta 34. Esfinterotoma endoscpica.

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Pregunta 37.- R: 2 La actitud inicial tras diagnosticar un pseudoquiste es realizar una vigilancia peridica con ecografas seriadas, durante un perodo aproximado de 6 semanas. Si durante este tiempo disminuye de tamao por debajo de los 6 cm, la actitud ser conservadora (ello sucede ms frecuentemente con los pseudoquistes de la pancreatitis aguda); si persisten en su tamao por encima de 6 cm (lo cual es ms frecuente en la pancreatitis crnica), el riesgo de complicaciones es mayor (rotura, hemorragia) y por lo tanto se indica drenaje quirrgico a un asa de intestino delgado (cistoyeyunostoma en Y) o al estmago (cistogastrostoma). Pregunta 38.- R: 1 Vase comentario anterior. Pregunta 39.- R: 4 El paciente presenta un cuadro de dolor abdominal y sepsis. La existencia de un nivel hidroareo en el pseudoquiste confirmar la sobreinfeccin del mismo, por lo que nos hallamos ante una grave complicacin del quiste: la sepsis pancretica. En condiciones normales, como indicamos en la pregunta 37, el tratamiento de los pseudoquistes es el drenaje interno, evitndose las punciones percutneas y derivaciones externas, ya que generan fstulas de muy difcil manejo. Sin embargo, en condiciones crticas (como lo es la sepsis pancretica), el riesgo vital del enfermo es grave y el peligro de la fstula pancretica se convierte en un mal menor, de manera que se trata de drenar el foco sptico lo antes posible de la forma menos agresiva. Por ello elegimos en esta situacin el drenaje percutneo. Por otra parte, el hecho de que la lesin se haya abscesificado nos habla a favor de su independencia fsica (ser una coleccin cerrada, probablemente sin comunicacin con el Wirsung), lo cual nos tranquiliza algo en relacin con el riesgo de fstula pancretica.
Pregunta 34. Colangitis por coledocolitiasis.

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Pregunta 35.- R: 5 Se nos presenta un cuadro clnico caracterstico de una pancreatitis, con algunos signos de especial gravedad, como es el hecho de que presente coloracin azulada en flancos (sugiere pancreatitis necrohemorrgica), hipocalcemia y derrame pleural. Sin embargo, por mucha que sea la gravedad, los pacientes con pancreatitis aguda slo parecen beneficiarse de la ciruga (segn la evidencia actual) cuando existe una necrosis que se demuestra infectada mediante cultivo de material obtenido por puncin, situacin en la cual se indica realizar una necrosectoma. Fuera de este supuesto, la ciruga slo aade morbilidad y dispara la mortalidad de estos enfermos, que ya de por s es elevada.

Pregunta 40.- R: 4 Los adenomas son neoplasias benignas del hgado. Clsicamente se relaciona su aparicin con el uso de esteroides (anticonceptivos en mujeres, que constituyen el grupo ms numeroso, o testosterona en varones), disminuyendo o a veces incluso desapareciendo cuando se abandona el consumo de estos frmacos.

Pregunta 40. Tumores hepticos benignos.

Adenoma hepatocelular Paciente tipo M u je r + a nticonceptivos Hiperplasia nodular focal M u je r Ha lla zgo Clnica Dolor a bdom ina l inespecfico M a sa pa lpa ble Hem orra gia Shock Complicaciones hipovolm ico M a ligniza cin (si m s de 6 cm ) Hemangioma (es el ms frecuente) M u je r

Pregunta 35. Criterios de Ransom a las 48 horas.

Pregunta 36.- R: 3 El cuadro que se refiere que present el paciente en su anterior ingreso es, evidentemente, una pancreatitis aguda. Ahora regresa con clnica, lo cual nos debe hacer sospechar una complicacin de aquel episodio reciente. En concreto, presenta masa palpable en mesogastrio junto con clnica de efecto masa (saciedad, vmitos). Independientemente de lo que sea el cuadro en cuestin, su origen ser probablemente pancretico: dado que sabemos la localizacin, la mejor prueba de imagen en el pncreas es el TC abdominal.
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Tratamiento

Ciruga

No (si ha sido correcta m ente dia gnostica do)

No (slo si es gra nde y/o da n s n t o m a s )

Tambin aparecen en el contexto de las enfermedades por depsito de glucgeno, situacin mucho ms rara. Hasta el 80% de los pacientes presentan algn tipo de molestia abdominal, si bien son sntomas muy inespecficos. Sus dos potenciales complicaciones son la hemorragia en el seno del tumor, que puede llegar a romperse a la superficie heptica y causar un hemoperitoneo grave (esto sucede

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EP Pg. CG

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aproximadamente en un 30% de los adenomas), y la posibilidad de malignizacin (hasta un 10% de los adenomas extirpados contienen un hepatocarcinoma). Por ello, se recomienda una actitud quirrgica ante adenomas que no regresan al interrumpir el tratamiento hormonal, as como en los de mayor tamao. Pregunta 41.- R: 2 Los hemangiomas son el tumor benigno ms frecuente del hgado, siendo francamente prevalentes (aparecen entre el 2% y el 7% de las autopsias). Su aparicin no se relaciona especialmente con ningn consumo farmacolgico. Habitualmente son asintomticos, no se complican y no causan ningn tipo de problemas, salvo que sean de gran tamao (se llaman gigantes a partir de los 4 cm). El diagnstico puede establecerse a menudo por su apariencia ecogrfica y con ayuda del Doppler, si bien la RM es de utilidad para caracterizarlos en caso de duda por su alta sensibilidad y especificidad. Dada su evolucin benigna, no est indicado ningn tipo de tratamiento en estos tumores. Sin embargo, en algunos casos en los que el tumor es voluminoso y aparece clnica de ocupacin abdominal o molestia, est indicada la reseccin del tumor como tratamiento sintomtico. Ms raramente aparecen en el contexto de cuadros angiomatosos sistmicos (sndrome de Kasabach-Merritt), asociados a coagulopata de consumo y trombocitopenia, siendo incluso necesario el trasplante de forma excepcional. Pregunta 42.- R: 3 El trmino tumor de Klatskin se refiere exclusivamente al colangiocarcinoma que aparece en la unin de ambos conductos hepticos, en la vecindad de la placa hiliar. El trasplante es, sin duda, el tratamiento que ofrece mejores resultados al hepatocarcinoma. Sin embargo, dada la escasez de rganos y la altsima probabilidad de recidiva en los casos que presentan muchos factores de mal pronstico, actualmente se restringen las indicaciones a pacientes con enfermedad de buen pronstico (no metstasis, un tumor nico menor de 5 cm o hasta tres tumores de menos de 3 cm) y cuya situacin funcional heptica impide la reseccin (estadio B C de Child). En los estadios A de Child en los que la reseccin es factible, habitualmente se recurre a ella. El angiosarcoma es una neoplasia de muy mal pronstico, cuya relacin con la exposicin al cloruro de vinilo es bien conocida. El carcinoma fibrolamelar es una neoplasia heptica de mejor pronstico que el carcinoma hepatocelular. Sin embargo, hay varios trabajos recientes que afirman que el mejor pronstico obedece exclusivamente al hecho de que aparece en pacientes jvenes y sobre un hgado sano, sin que histopatolgicamente pueda distinguirse del carcinoma hepatocelular del que en definitiva es parte. Pregunta 43.- R: 5 Ver pregunta 45. Pregunta 44.- R: 1 Ver pregunta 45. Pregunta 45.- R: 2 El caso es el de un paciente de 70 aos que presenta dolor abdominal y prdida de peso, as como ictericia. En este contexto hay que investigar una neoplasia abdominal que afecte a la va biliar (bien sea primaria del rea hepatobiliopancretica, o bien sea primaria de otro rgano y ha afectado en su crecimiento a la va biliar, como podra ser un cncer gstrico). El hecho de que el paciente no presente otra clnica digestiva hace poco probable el cncer gstrico, que raramente debuta con ictericia. En este contexto, lo ms probable es un tumor periampular (adenocarcinoma de cabeza pancretica, ampuloma, colangiocarcinoma distal o adenocarcinoma duodenal), de los cuales el ms frecuente es el cncer de la cabeza del pncreas (adenocarcinoma ductal). La ecografa abdominal constituye el estudio inicial para cualquier ictericia obstructiva. La CPRE tambin puede ser de utilidad en este contexto, para diagnstico diferencial con una coledocolitiasis, para tomar muestras para estudio citolgico y para colocar una prtesis paliativa biliar en caso de enfermedad irresecable. La TC es imprescindible como estudio de extensin (local y a distancia). Finalmente, Pg. 8 CG
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el estudio gastroduodenal puede ser de utilidad en el adenocarcinoma duodenal o en el ampuloma, permitiendo ver la masa. Sin embargo, las pruebas de medicina nuclear no aportan nada en el diagnstico de los tumores periampulares. El pronstico de los tumores periampulares es globalmente malo, sobre todo por la gran preponderancia del cncer de pncreas (el ampuloma y el colangiocarcinoma tienen mejor pronstico, sobre todo el primero). El tratamiento con intencin curativa de todos ellos (si el estudio de extensin no lo contraindica), es la duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple, descrita en 1935 por vez primera), al cual llegan slo un 20 % de los cnceres de pncreas. Tras un Whipple (ciruga que tiene una mortalidad de hasta el 15 % en algunas series), el pronstico es an as malo en el caso del pncreas, sobreviviendo a los 5 aos menos del 20% de los enfermos resecados con intencin curativa. La quimioterapia y la radioterapia tienen en el cncer de pncreas un papel esencialmente paliativo, aunque hay ensayos recientes que apuntan a una indicacin neoadyuvante (es decir, preoperatoria para reducir el tamao tumoral). Pregunta 46.- R: 3 El trmino abdomen agudo se refiere al sndrome compuesto por la aparicin de dolor abdominal de inicio agudo y signos de irritacin peritoneal (hipersensibilidad, contractura, rebote). Sin embargo, el hecho de que un paciente presente un abdomen agudo NO indica la necesidad de ciruga. Hay muchas causas de abdomen agudo que no son subsidiarias de ciruga (ver tabla). En esta pregunta se nos presentan patologas mdicas que se perforan (la fiebre tifoidea lo hace en el 4% de los casos, la colitis por CMV lo hace ms raramente, el carbunco digestivo puede perforarse y tambin lo hacen hasta el 8% de las lceras duodenales). Sin embargo, la PAI causa una neuropata que manifiesta crisis severas de dolor abdominal, pero sin afectacin del tubo digestivo (se afectan los plexos nerviosos, pero no las vsceras).

Pregunta 46.Causas no quirrgicas de dolor abdominal.

Cardacas. Pulmonares. IAM. Pericarditis aguda. Neumona. Infarto pulmonar. Pancreatitis aguda. Enfermedad de Crohn. Adenitis mesentrica. Diverticulitis no complicada. Gastroenteritis. Hepatitis aguda. Insuficiencia SR aguda. Cetoacidosis diabtica. Tabes dorsal Compresin races nerviosas. Porfiria aguda. Fiebre mediterrnea familiar. Hiperlipemia. Crisis drepanoctica. EIP . Embarazo ectpico. Endometriosis. Quiste ovrico torsionado.

Endocrinas. SNC y perifrico. Metablicas. Hematolgicas. Ginecolgicas.

Pregunta 47.- R: 1 Ver comentario de la pregunta siguiente.

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Gastrointestinales.

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Pregunta 48.- R: 4 La apendicitis aguda es la causa ms comn de abdomen agudo, cifrndose en un 7% el riesgo de padecerla a lo largo de la vida. Es ms rara en los extremos de la vida, siendo excepcional en nios menores de 2 aos. Clnicamente aparece un dolor periumbilical o epigstrico con anorexia, que en las horas siguientes se sita en fosa iliaca derecha, apareciendo entonces los vmitos y la febrcula o fiebre (raramente mayor de 38 C si no est complicada). Por ello, cuando los vmitos preceden al dolor se deben de considerar otros diagnsticos (especialmente una gastroenteritis aguda). Como en todo abdomen agudo, son imprescindibles los signos de irritacin peritoneal, que en este caso son variopintos. Sin embargo, el que tiene mayor valor de todos ellos de cara al diagnstico es el signo de Blumberg (rebote positivo en fosa ilaca derecha). El diagnstico es clnico en la mayora de los casos (la experiencia del cirujano es fundamental), pero hasta en un 25% existen dudas diagnsticas y se puede recurrir a la ecografa o la TC. An as, el 20% de las laparotomas por apendicitis NO presentan apendicitis aguda. En los lactantes y en los ancianos, el cuadro puede ser menos manifiesto, y sin embargo evoluciona ms rpidamente a la perforacin. En el caso de los ancianos es caracterstico que el cuadro se presente con caractersticas obstructivas, debido al leo local o al atrapamiento de algn asa en el plastrn apendicular. Tanto en unos como en otros puede existir ausencia de leucocitosis en la analtica. La perforacin no debera de llegar al 10% en el caso de los adultos, y suele acompaarse de un empeoramiento del dolor, que se hace ms difuso, aparece mayor irritacin peritoneal, mal estado general y fiebre ms alta. Hay un mnimo porcentaje de casos en los que se alivia la sintomatologa transitoriamente al perforarse. Pregunta 49.- R: 1 Cuando nos encontramos con un dolor abdominal (tanto en la clnica como en el MIR), debemos de proceder siempre por orden y hacernos estas 3 preguntas por este orden: 1) Tiene el/la paciente un abdomen agudo?. 2) Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generalizada). 3) Tengo un diagnstico claro?. Las respuestas, aunque en apariencia no aporten mucho, nos van a determinar fcilmente la actitud a seguir en cada caso. En la paciente que nos ocupa, s tiene un abdomen agudo (dolor abdominal agudo + irritacin peritoneal) y s que hay ahora datos objetivos de gravedad (de hecho, en este caso nos lo dicen explcitamente). Por otra parte, no tenemos un diagnstico claro que contraindique la ciruga. En un abdomen agudo con datos de gravedad y causa desconocida es mandatoria la laparotoma exploradora. Pregunta 50.- R: 4 La paciente es una diabtica que present un dolor de inicio sbito (tpico de cuadros isqumicos o perforativos), en hemiabdomen inferior (no ms localizado, como suele suceder en las perforaciones, pero tambin es una anciana y diabtica, que siempre localizan peor el dolor). Ha presentado rectorragia y tiene un abdomen con distensin y pocos ruidos (probablemente es un leo reflejo, dado que el dolor ha precedido a la distensin, a diferencia de lo que suele ocurrir en la obstruccin mecnica). La Rx de abdomen nos muestra un leo con fin abrupto en ngulo esplnico, lo cual sugiere un proceso a ese nivel. El ngulo esplnico es el asiento tpico de cnceres de colon izquierdo (pero la clnica es excesivamente rpida y florida para una obstruccin por cncer, que suele ser subaguda y ms larvada) y de colitis isqumica (que es lo que tenemos que pensar en este caso ante el antecedente de diabetes, el inicio sbito, la rectorragia acompaante y la radiologa). Pregunta 51.- R: 3 Dado que tenemos un segmento gangrenado del colon, su reseccin es imperativa. Una vez realizada, teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad vascular y de una paciente de riesgo (anciana y diabtica) a la que hemos operado en un contexto de gravedad, la anastomosis primaria queda totalmente descartada, siendo de eleccin un Hartmann (colostoma proximal tras la reseccin).
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Pregunta 52.- R: 2 Otra vez nos encontramos ante un abdomen agudo, localizado inicialmente en fosa ilaca derecha (la causa ms frecuente en esta localizacin es la apendicitis aguda), en un contexto clnico de gravedad. Por ello, la decisin debe de ser quirrgica y urgente en cualquier caso por lo previamente expuesto en la pregunta 49. Pregunta 53.- R: 4 La pileflebitis es una complicacin infrecuente de la apendicitis aguda, consistente en la suelta de mbolos spticos al sistema venoso portal, con lo que se provocan abscesos hepticos por siembra hematgena. En esta situacin est indicada la intervencin quirrgica urgente y la antibioterapia intravenosa. Con ello se suelen resolver los abscesos hepticos sin necesidad de drenaje percutneo. Pregunta 54.- R: 5 Nuevamente se nos presenta un caso de abdomen agudo (dolor agudo + irritacin peritoneal) con signos de gravedad (hipovolemia). En este contexto la ciruga es imperativa, salvo que tengamos un diagnstico que nos descarte la ciruga (si se tratara de una neumona, cetoacidosis, IAM, Crohn, etc... lo cual no es el caso). Antes bien, la existencia de una imagen en omega nos indica que se trata de un vlvulo de sigma. Dados los datos de gravedad, el intento de tratamiento conservador mediante devolvulacin est contraindicado, ya que probablemente nos encontramos ya con un severo compromiso vascular (irreversible) si no es ya una perforacin por gangrena del sigma. En este contexto el Hartmann es de eleccin. Pregunta 55.- R: 4 Cualquier cuadro de detencin del trnsito digestivo (que reciben el nombre genrico de leo independientemente de su causa, obstructiva o paraltica) se maneja inicialmente de forma comn: dieta absoluta dado que est paralizado el trnsito y existen probablemente vmitos, sonda nasogstrica para aliviar los vmitos y extraer todo el lquido retenido en el tubo digestivo y sueroterapia intravenosa (porque el paciente est en dieta absoluta y porque el secuestro de lquidos en el tubo digestivo facilita su deshidratacin, amn de que los trastornos hidroelectrolticos estn en la base de muchos leos paralticos). La analgesia tambin est indicada, aunque en el contexto de un abdomen agudo no diagnosticado puede enmascarar la clnica. Luego, en funcin de la evolucin o de la causa (si es conocida y mecnica) se indica el tratamiento etiolgico (como sera la ciruga en caso de obstruccin por cncer) o paliativo adecuado (como sera una colonoscopia descompresiva en un sndrome de Ogilvie o pseudoobstruccin aguda del colon). Pregunta 56.- R: 4 Vase siguiente comentario. Pregunta 57.- R: 3 Se nos cuenta un abdomen agudo de aparicin sbita (recordemos que en este contexto hay que considerar sobre todo cuadros isqumicos y perforativos), en un paciente joven (ya podemos ir descartando los isqumicos), muy bien localizado en epigastrio (la buena localizacin es tpica de los cuadros perforativos) y seguido de la aparicin de un abdomen en tabla (que suele ser reflejo de peritonitis difusa por existencia de un lquido libre irritante en la cavidad peritoneal: bilis, sangre, cido, pus...). La sospecha evidente es de perforacin ulcerosa y para ver el neumoperitoneo solicitaremos una radiografa de trax en bipedestacin. Si el dolor impide la bipedestacin al enfermo, se realizar una radiografa de abdomen en decbito lateral y con rayo horizontal. Pregunta 58.- R: 3 Ver pregunta 60. Pregunta 59.- R: 4 Ver pregunta 60. Pregunta 60.- R: 1 Hasta un 25% de las perforaciones ulcerosas no presentan neumoperitoneo en la radiologa simple. Por ello, la ausencia de neumopeEP Pg. CG

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ritoneo no debe de modificar nuestra sospecha clnica, sino hacernos buscar otro medio para confirmarla, que segn el algoritmo que vimos en la pregunta 25, ser la colocacin de SNG e introduccin de aire repitiendo a continuacin la radiologa simple. Si an as seguimos sin encontrar neumoperitoneo, la TC es el medio ms sensible para la deteccin del mismo. Pregunta 61.- R: 2 La ausencia de neumoperitoneo puede obedecer a tres causas: La lcera se ha tapado con epipln, evitando la salida de ms aire. La perforacin ha sucedido en cara posterior (penetracin), con lo que no existe salida para el aire a cavidad libre. La cantidad de aire que ha salido es muy pequea y la radiologa simple no la detecta. Pregunta 62.- R: 4 El cierre de la perforacin es imperativo y slo puede ser quirrgico (abierto o laparoscpico). Hasta la llegada de la era del Helicobacter, se asociaba una medida definitiva que era la vagotoma troncular + piloroplastia en casos como este. Sin embargo, actualmente est establecido que no se precisa asociar ningn gesto definitivo al cierre simple, ya que lo que ms disminuye el riesgo de recidiva ulcerosa es la erradicacin del Helicobacter pylori. Sin embargo, aunque la mayora de las lceras duodenales estn relacionadas con Helicobacter pylori, si se descarta su implicacin est indicado realizar una tcnica definitiva (vagotoma troncular y piloroplastia) para prevenir la recidiva, aunque esta situacin es excepcional. Las lceras slo se resecan en caso de sospecha de malignidad, lo cual sucede en lceras gstricas (en este paciente hablamos esencialmente de una duodenal) de evolucin trpida. Pregunta 63.- R: 4 Ya hemos comentado que la cuarta parte de los perforados no presentan neumoperitoneo en la radiologa simple. Las complicaciones de la lcera pptica son, por este orden, hemorragia, perforacin y estenosis pilrica. Suelen aparecer aisladamente, de modo que es poco probable que una perforacin sangre y excepcional que cause un shock hipovolmico. La ltima opcin es falsa porque el tratamiento mdico actual para la lcera pptica (inhibidores de la bomba y terapia erradicadora) es altamente efectivo, por lo que la ciruga programada de la lcera (por lcera refractaria a tratamiento) se ha convertido en una situacin prcticamente inexistente. La casi totalidad de las cirugas por lcera que se realizan desde los aos 90 son por complicaciones agudas (sobre todo perforaciones, dado que las hemorragias, aunque ms frecuentes, se suelen controlar bien endoscpicamente). Pregunta 64.- R: 5 Ver comentario nmero 66. Pregunta 65.- R: 3 Ver comentario nmero 66. Pregunta 66.- R: 4 Se nos presenta el caso de una paciente con antecedentes de clicos de repeticin, que presenta lo que inicialmente parece un nuevo clico. Sin embargo, la enferma no mejora con el tratamiento sintomtico (lo cual debe hacernos sospechar una complicacin), apareciendo clnica de obstruccin intestinal. Esta secuencia de acontecimientos (clico biliar seguido de obstruccin intestinal) es caracterstica del leo biliar. Normalmente el leo biliar aparece en el contexto de una colecistitis, aunque no siempre es as. Se forma una fstula biliodigestiva (lo ms frecuente es que sea colecistoduodenal), a travs de la cual pasan uno o varios clculos al tubo digestivo, obstruyndolo si son de gran volumen; esta obstruccin sucede ms frecuentemente en la unin ileocecal, por ser zona de paso ms estrecho. Radiolgicamente, la aerobilia aparece por pasar aire del tubo digestivo a las vas biliares, la dilatacin de asas de intestino delgado y los niveles hidroareos son signos de obstruccin, y el clculo puede verse en leon terminal si es radioopaco. Pg. 10 CG
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El tratamiento del leo biliar es inicialmente el de cualquier cuadro obstructivo (SNG + dieta + sueros), seguido de la enterolitotoma (extraccin del clculo que obstruye el intestino). En el acto quirrgico urgente no es necesario actuar sobre la vescula ni sobre la fstula, lo cual se har slo si las condiciones son muy favorables. La CPRE carece por completo de sentido porque no hay patologa a nivel de la va biliar y, desde luego, no tiene ninguna utilidad ver el rbol biliar. Pregunta 67.- R: 4 Ver pregunta 70. Pregunta 68.- R: 1 Ver pregunta 70. Pregunta 69.- R: 2 Ver pregunta 70. Pregunta 70.- R: 4 Se nos presenta el caso de una paciente colecistectomizada que presenta cuadros de clicos biliares tras la ciruga. Ello define lo que se conoce como sndrome postcolecistectoma. Este cuadro obedece frecuentemente a que la colecistectoma no controla la sintomatologa previa por no ser la colelitiasis culpable del cuadro. Sin embargo, hay otras causas de sndrome postcolecistectoma, morfolgicas o funcionales, que precisan tratamientos especficos. En concreto, nuestra paciente presenta posteriormente un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre en picos e ictericia, caracterstica trada de Charcot de la colangitis. En este contexto, la causa ms probable es una coledocolitiasis residual (aunque a veces se puede formar una litiasis coledociana de novo) que obstruye la va biliar y sta se ha sobreinfectado. El tratamiento de urgencia de la colangitis, en principio es siempre conservador: antibiticos i.v. y control sintomtico, programando una CPRE para intentar extraer el clculo obstructivo y hacer una esfinterotoma en previsin de episodios futuros. En el caso del paciente colecistectomizado, la CPRE encuentra su mejor y ms brillante indicacin, dado que es por s misma totalmente resolutiva del cuadro, sin precisar ningn gesto adicional (dado que ya no hay vescula que extirpar). Pregunta 71.- R: 1 La causa ms frecuente de obstruccin intestinal es la obstruccin de delgado, sobre todo por bridas o adherencias postquirrgicas. Cuando se nos especifique que un paciente no ha sido operado nunca del abdomen, deberemos buscar como causa ms frecuente de obstruccin una hernia complicada. Por lo tanto, la sola exploracin abdominal rutinaria (inspeccin del abdomen en busca de laparotomas y exploracin de los orificios herniarios) nos puede poner en la pista de las 2 causas ms frecuentes de obstruccin intestinal. Por otra parte, la obstruccin ms frecuente del colon es debida a cncer de colon, especialmente en localizacin recto-sigma. Una proporcin respetable de estos tumores son lo suficientemente bajos como para ser accesibles al tacto rectal. Por ello, con estas tres exploraciones baratas y sencillas, podemos ponernos en la pista de la causa de la obstruccin. Por otra parte, no debemos olvidar que todas ellas pertenecen al examen fsico, y que ste siempre debe preceder a las pruebas complementarias, de modo que en buena praxis las dems opciones deben ser rechazadas. Pregunta 72.- R: 5 Ya hemos comentado previamente cules deben ser las preguntas que nos haremos ante un dolor abdominal para decidir la actitud a seguir (pregunta 49). Vemoslo aplicado a este caso: 1) Tiene el/la paciente un abdomen agudo? Evidentemente s, puesto que hay un dolor abdominal de inicio agudo acompaado de signos de irritacin peritoneal (Blumberg en este caso). 2) Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generalizada) NO hay datos de gravedad en este caso que apremien a una ciruga urgente.

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3) Tengo un diagnstico claro? Tengo un dolor en fosa ilaca derecha, pero ningn diagnstico claro. Hay una historia de endometriosis previa, est justo a la mitad del ciclo... Puede ser nuevamente endometriosis, simple rotura folicular o folculo hemorrgico, apendicitis, EIP embarazo ectpico.... , Dado que tengo una paciente sin un diagnstico claro y sin datos de gravedad, parece muy precipitado someterla a una ciruga de la que va a obtener un muy dudoso beneficio, por lo cual la actitud menos adecuada es sin duda esa. Cualquiera de las otras opciones es correcta, dado que busca aclarar un poco el cuadro de la paciente (mediante pruebas complementarias u observacin clnica). Pregunta 73.- R: 1 La vscera ms frecuentemente lesionada en los traumatismos abdominales cerrados es el bazo. Su rotura origina un hemoperitoneo que con frecuencia est en el origen de la inestabilidad hemodinmica que pueden presentar estos pacientes. Sin embargo, la inestabilidad hemodinmica en el paciente con traumatismo cerrado no es indicacin de ciruga: siempre se debe comprobar mediante una prueba (ecografa o lavado peritoneal) que el foco de sangrado es intraperitoneal, porque un paciente puede presentarse tras traumatismo cerrado con un shock hipovolmico secundario a una fractura de pelvis o fmur o a una lesin torcica. La siguiente vscera lesionada por orden de frecuencia en el trauma cerrado es el hgado.

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Pregunta 74. A la izquierda: laparoscopia; a la derecha laparotoma.

Pregunta 75.- R: 2 Como norma general, el accidente de trfico es el prototipo del traumatismo abdominal cerrado, pero por ser politraumatizado se debe de seguir el protocolo ABCDE antes de hacer el balance de lesiones. El paciente estaba algo hipotenso al recogerlo, pero ha quedado estable con los 700 cc del transporte. Por otra parte, la A y la B estn aseguradas, dado que el paciente viene intubado. De manera que tenemos un ABC resuelto y nos centramos en D y E. La exploracin neurolgica no es valorable en un paciente que ha sido sedado y relajado para la intubacin, por lo que no podemos afirmar nada en relacin con lesiones del SNC. Sin embargo, en el contexto de un politraumatismo importante, la TC craneal es imperativa. El hecho de que exista dolor abdominal justifica en s mismo la realizacin de una prueba de imagen en abdomen, que dada la estabilidad del paciente ser una TC.

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Pregunta 73. Manejo de un traumatismo abdominal.

Pregunta 74.- R: 2 La actitud en la herida por arma blanca abdominal no viene determinada tanto por la estabilidad del enfermo (como sucede en el trauma cerrado) como por la penetracin en peritoneo. Si hay datos directos o indirectos de penetracin en peritoneo (y, ciertamente, la inestabilidad es un dato indirecto de penetracin, aunque no el nico posible), entonces hay indicacin de exploracin quirrgica. Es el caso que nos ocupa, la evisceracin nos indica la penetracin de forma inequvoca. Si hay certeza de no penetracin, lo indicado es la observacin. Sin embargo, en muchos casos no tenemos evidencia de penetracin, pero no podemos descartarla. En estas situaciones se puede realizar un lavado peritoneal o una laparoscopia diagnstica para intentar aclarar la existencia de lesiones intraabdominales. Algunos autores defienden la observacin clnica estrecha con exploracin repetida por un mismo cirujano, en busca de signos de irritacin peritoneal, pero esta postura no ha sido an aceptada de forma universal.

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