I.

INTRODUCCION.

Los nios, se dice, son el futuro de nuestro pas; aunque esta idea ha sido refutada muchas veces, en virtud a que son nuestro presente. Pero qu pasa cuando es la sociedad quien olvida esto, que pasa cuando es sta quien vulnera y estropea este presente y futuro del que hacemos alarde. Son muchas las maneras en las que se manifiesta, tal vez esa diversidad hace que nuestra realidad se vuelva ajena a nosotros mismos, no porque desconozcamos del tema, sino porque a pesar de ello, a pesar de vivirlo a diario, de presenciarlo, somos brazos inertes frente a esta penosa problemtica. En Nicaragua, la violencia infantil est asociada a factores econmicos, sociales, culturales y educativos, los que se han agudizado por los conflictos armados anteriores. No existen registros de casos que se susciten en clases econmicas privilegiadas debido a que stas tienen ms posibilidades de esconder o silenciar la accin mientras que las clases desposedas tienen que acudir al sector pblico para la atencin mdica y/o demanda de justicia. Esta situacin genera sub registros de la informacin, que aunado al desconocimiento de criterios clnicos para la captacin del maltrato infantil y los procedimientos para su referencia a las instancias correspondientes impide conocer la verdadera incidencia de esta patologa en nuestro medio. La clasificacin ms sencilla de Maltrato Infantil es en dos grandes grupos: Maltrato Evidente y Maltrato No evidente. La primera categora, es de fcil diagnstico, puesto que el nio o nia presenta manifestaciones tanto fsicas como psicolgicas de fcil observacin. En cambio, la segunda categora, por ser poco perceptible puede permanecer mucho tiempo sin diagnstico y nicamente con mucha experiencia o si el nio o nia hace referencia del mismo puede llegar a determinarse. Si bien, el Maltrato Infantil no tiene justificacin, se deben analizar ciertos factores (culturales, educativos, socio - econmicos, etc.) que pueden ser causa desencadenante o condicionante para que un nio o nia sea maltratado. Los nios y nias que sufren maltrato tienen mltiples problemas en su desarrollo evolutivo, emocional, conductual y socio - cognitivos que le imposibilitan un desarrollo adecuado de su personalidad, traducindose en manifestaciones conductuales, fsicas y/o emocionales. Estas seales de alarma o pilotos de atencin son lo que llamamos indicadores, "indican" una situacin de riesgo o maltrato. Algunos de ellos, son seales fsicas repetidas, un nio o nia que evita ir a casa, presenta dolores frecuentes sin causa aparente y falta de cuidados mdicos bsicos. Los nios y nias, han sido considerados como propiedad privada de sus progenitores y propiedad de la sociedad en la que vivan, as mismo se les consideraba junto a las mujeres un grupo social de segunda categora. Estas costumbres hacan que la niez fuera utilizada en provecho del adulto y la sociedad, sin que importara el precio que los infantes pagaran por ello. El maltrato que recibe el nio o nia por parte de sus cuidadores tiene graves consecuencias sobre su desarrollo evolutivo, dichas consecuencias pueden llegar a determinar el xito o el fracaso no slo en el mbito del aprendizaje escolar sino tambin en la competencia social del nio, aspectos importantes en la posterior adaptacin social del sujeto. De ah la gran importancia de que los profesionales de la salud posean una formacin que les ayude a detectar los casos de nios y nias maltratados, conocer las mejores estrategias de Intervencin, qu hacer ante el nio o nia, cmo dirigir la entrevista con los padres, a dnde dirigirse en caso de que tenga que intervenir agentes especializados, etc.(1)

II.

ANTECEDENTES.

UNICEF, 1991 1995, en el Anlisis de situacin de la Niez y la mujer nicaragense encontr que actualmente en Nicaragua, la violencia infantil en la niez trabajadora se ha incrementado aceleradamente. Se estima que, en el pas, hay ms de 100 mil nios y nias realizando alguna actividad laboral, tanto en el rea rural como urbana para asegurar su estado de sobre vivencia. Entre 1988 y 1997 el abuso infantil se incremento en un 41 por ciento lo que se considera secundario a que la sociedad ha tomado conciencia de este problema aumentado su nivel de reporte de casos, as como tambin a una mejora en el sistema de registro. Esta tendencia en el nmero de casos es debida al aumento de la pobreza, uso de sustancias prohibidas y violencia que caracteriza ciertas comunidades.(2) Nicaragua, 1996 - 1997: la Comisara de la Mujer report 1841 delitos contra nios, nias y mujeres en 1996 y 3463 en 1997; la mayora de nios y nias fueron agredidos por miembros de su familia. En este mismo ao el Ministerio de la Familia atendi 5639 nios y nias en estado de maltrato o abandono. ( 6 ) Nicaragua, 2001, Casa Alianza: 97 nios y jvenes de hasta 23 aos tuvieron muerte violenta durante los ltimos ocho meses de 2001. La gran mayora de las vctimas (74 por ciento) eran jvenes, 32 por ciento de las vctimas estaba por debajo de los 17 aos de edad y 61 por ciento era de 18 aos menos, un promedio de apenas 16 aos. El maltrato infantil es un problema alarmante que se vive a diario en la sociedad nicaragense, cuyas cifras han aumentando significativamente. Por esto es de suma importancia dilucidar y proveer toda la informacin posible y veraz sobre las causas que originen estos maltratos y las repercusiones a los nios a corto y a largo plazo.

III.

JUSTIFICACION.

Es de gran relevancia que los profesionales de la salud posean una formacin que les ayude a detectar los casos de nios y nias maltratados, conocer las mejores estrategias de Intervencin, qu hacer ante el nio o nia, cmo dirigir la entrevista con los padres, a dnde dirigirse en caso de que tenga que intervenir agentes especializados. Debemos estar convencidos que en conjunto con otras instituciones podemos abordar este problema que desgasta y determina la vida de muchos nios y nias nicaragenses. El Maltrato Infantil no tiene justificacin, sin embargo, se deben analizar ciertos factores que pueden ser causa desencadenante o condicionante para que un nio o nia sea maltratado Por todo lo anterior descrito, se considera importante este estudio que pretende determinar la prevalencia, el anlisis de las causas y consecuencias a corto y largo plazo del maltrato infantil en la ciudad de Siuna, Nicaragua.

IV.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La violencia tiene consecuencias devastadoras sobre la infancia, y expone a los sobrevivientes para el resto de sus vidas a problemas de salud, sociales, emocionales y cognoscitivos. La violencia alimenta la violencia: en pocas posteriores de sus vidas, los nios y nias que han sido vctimas de la violencia tienen ms posibilidades de ser ellos mismos vctimas o autores de actos violentos. El maltrato infantil es un grave problema que puede prevenirse y requiere del conocimiento de la poblacin en general y de la actuacin de todos, es un fenmeno importante en nuestra sociedad por su frecuencia y sus efectos inmediatos y a medio-largo plazo que, pueden afectar la vida de los nios y las nias dependiendo del tipo, frecuencia, propia percepcin del nio/a y la ayuda o tratamiento que haya recibido. El maltrato psicolgico es tan importante como el fsico. Las circunstancias que pueden constituir Maltrato Infantil no solamente son el maltrato fsico, abuso sexual o el abandono, tambin hemos de considerar el maltrato emocional - psicolgico, explotacin laboral, incumplimiento de los deberes paternales, discriminacin sufridas en razn de raza, sexo, minusvala o enfermedad, etc. Estas acciones no siempre implican una voluntariedad, una conducta delictiva por parte del agresor, sino que puede estar motivada por desconocimiento o imposibilidad de atencin al nio/ nia y sus necesidades. Por todo lo antes planteado consideramos necesario conocer: Cules son las Caractersticas y el Abordaje del Maltrato Infantil en los nios y nias menores de 15 aos en La Ciudad de Siuna en el perodo comprendido entre Enero a Diciembre del ao 2011?.

V.

OBJETIVOS

Objetivos Generales: 1. Identificar cules son las tipos y consecuencias del maltrato infantil en los nios y nias menores de 11 aos en la ciudad de Siuna, Nicaragua. 2. Determinar la relacin agresor - victima, los factores de riesgo, el abordaje y seguimiento dentro del entorno familiar, comunitario y poltico. Objetivos Especficos 1. Conocer caractersticas socio-demogrficas de las nias y nios en cuestin. 2. Distinguir los tipos y consecuencias del maltrato como principio de obstaculizacin para el pleno desarrollo fsico y psico-social tanto a corto como a largo plazo, de las nias y nios. 3. Establecer la relacin del agresor con la victima de maltrato infantil. 4. Identificar los factores de riesgos del maltrato infantil. 5. Describir el abordaje integral brindado al nio/nia maltratado y seguimiento de los y las menores maltratados.

VI.

MARCO TERICO.

Desde el punto de vista estrictamente sanitario, el Maltrato Infantil era un concepto desconocido hasta hace muy pocas dcadas. A partir de 1946, el radilogo Caffey comenz a describir casos de nios que presentaban mltiples lesiones seas en distintos grados de evolucin y que no podan ser achacadas a alteraciones en la estructura del hueso como hasta entonces se haba pensado. Su discpulo Silverman sugiri que la causa poda estar en reiterados traumatismos no accidentales por negligencia o agresiones deliberadas. Fue Henry Kempe quien en 1962 acu el trmino de "Sndrome del Nio Apaleado" para describir las lesiones que presentaban nios que haban sufrido agresiones de tipo fsico por parte de sus padres o cuidadores. A partir de ese momento, se despert la sensibilidad y la atencin de los pediatras y luego de la sociedad para diagnosticar cada vez ms casos de este tipo, incluyndose poco a poco conceptos complementarios como la agresin sexual, la negligencia, el maltrato emocional o el complejsimo Sndrome de Mnchausen. Cabe sealar que si el trmino de "nio maltratado" es de acuacin reciente, su presencia en la convivencia humana se remonta a sus orgenes, pues no es ms que una manifestacin del comportamiento de los hombres y ste ha variado mucho menos que sus caractersticas fsicas a lo largo de la Historia de la Humanidad. Para ejemplificar esto vamos a dar un muy somero repaso a los acontecimientos histricos en los que el nio aparece como vctima. En la Edad Antigua aparece el maltrato dado a los nios con caracteres de hecatombe, sealndose en la Historia varias matanzas verdaderamente espeluznantes. El rey Nimrod de Babilonia ordena el exterminio de 70.000 nios de corta edad, deseoso de eliminar a uno a quien desconoce pero que, segn le aseguran sus cortesanos, habr de hacerle perder el trono. Bien se ve la similitud de este caso con el de la matanza de los Santos Inocentes decretada por Herodes: el mismo motivo, el mismo fruto de sangre. Los personajes de Edipo o el calderoniano Segismundo estn en la mente de todos nosotros. Algo distinto es el mvil que lleva al faran a enviar a la muerte a los primognitos del pueblo de Israel, salvndose Moiss a travs de las aguas del Nilo; en este caso, era el temor al crecimiento desmedido de un pueblo sometido. Pertenece tambin a la Edad Antigua el sacrificio ritual del menor. La Amrica precolombina y, sobre todo, el Mxico precortesiano conocieron, entre el continuo bao de sangre de sus pirmides, el derramamiento de muchos nios. No olvidemos tampoco aquella sociedad espartana de la Grecia clsica que llevar a los nios que nacen dbiles o con algn defecto que les vede su dedicacin a la actividad blica a lo alto del monte Tai geto y, arrojndolos al vaco, quedar convencida de haber prestado un gran servicio al procomn. La Edad Media apenas nos transmite testimonios del trato dado a los nios durante sus varias centurias; Son tiempos de guerra y de precariedad. Son sociedades con muy escasos medios de subsistencia en los que el hijo varn y sano es una bendicin, pero el hijo enteco o la hija son una carga que no puede asumir la comunidad. La Edad Moderna, la que se origina con el Renacimiento, va a prestar mayor atencin que las anteriores a la infancia, pero es tiempo de terribles contrastes, y junto a los hermosos y bien cuidados nios que vemos en los cuadros de Rafael, contemplamos los pilluelos que nos pinta Murillo o los protagonistas de nuestra Literatura picaresca: muertos de hambre, maliciados desde la cuna, azacaneados por el mal vivir cotidiano, recibiendo palos y puadas de todas partes como Lzaro o Don Pablo. La Edad Contempornea trajo consigo la revolucin industrial y, al menos en sus primeros tiempos y de forma especial en el siglo XIX, la necesidad apremiante de mano de obra. Surge con ello una nueva forma de explotacin de la niez. El nio es requerido para trabajos muy por encima de sus capacidades fsicas y ello, adems, con la contrapartida de un salario inferior al de un trabajador adulto. El trabajo de los nios, por cuanto les sustrae un tiempo y un esfuerzo que habra de ser empleado en su formacin humana en los aos crticos de la vida, constituye una plaga de la infancia que, lejos de haber sido erradicada en nuestros das, se la ve recrudecer por las especiales condiciones socioeconmicas de nuestra sociedad. ( 1)

A- Definicin. El Maltrato Infantil inicialmente era reconocido solo referido a los malos tratos fsicos pero actualmente se define como: Toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio o nia de sus derechos, su bienestar o que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico o social, cuyos autores pueden ser personas (familiares o no), instituciones o la propia sociedad". El Centro Internacional de la Infancia de Pars, considera que maltrato infantil es: "Cualquier acto por accin u omisin realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los nios y nias de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que (1) dificulten su ptimo desarrollo".

B- Clasificacin. Existen diferentes tipos de maltrato, definidos de mltiples formas, nosotros hemos seleccionado dos que a continuacin describimos. 2.1- Tipos de Maltrato Infantil I. Maltrato Infantil Prenatal: son aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa y patolgicamente en el embarazo y repercutan en el feto. En este punto se incluyen los hbitos txicos de la madre (alcohol, drogas) o el no prestar la adecuada atencin mdica al seguimiento del embarazo. (2) II. Maltrato Infantil Post natal: Corresponde a la mayora de los casos descubiertos y podemos dividirlos a su vez en los siguientes apartados: 1- Maltrato Fsico (Maltrato por Accin): es el ms fcil de detectar desde el punto de vista clnico y hasta por personas ajenas a la profesin mdica y, por lo tanto, el que con ms asiduidad se diagnostica. Se define como cualquier accin no accidental de algn adulto que provoca dao fsico o enfermedad en el nio o nia, o que le coloca en situacin de grave riesgo de padecerlo como consecuencia de alguna negligencia intencionada. Las formas de presentacin pueden ser: lesiones cutneas (excoriaciones, equimosis, heridas, hematomas y, quemaduras muy frecuentemente con la forma del objeto productor, ejemplo, cigarrillo, plancha, mordeduras, alopecia por arrancamiento), fracturas, zarandeo, asfixia mecnica, arrancamiento de uas o intoxicaciones. 2- Maltrato por Omisin o Negligencia (Abandono Fsico): situacin en que las necesidades bsicas del menor (alimentacin, higiene, seguridad, atencin mdica, vestido, educacin, vigilancia) no son atendidas adecuadamente por ningn adulto del grupo que convive con l. La forma extrema de este tipo de maltrato es el abandono. Otra forma a incluir en este mismo apartado lo constituye el retraso de crecimiento o de desarrollo estatura ponderal en ausencia de enfermedad orgnica y como consecuencia de la falta de atencin a las necesidades nutricionales, afectivas y sociales, que todas juntas condicionan el correcto desarrollo fsico infantil. (1, 2)

3- Abuso sexual: cualquier clase de placer sexual con un nio o nia por parte de un adulto desde una posicin de poder o autoridad. Se incluye aqu el incesto, la violacin, la vejacin sexual (tocamiento/ manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto fsico (seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio, pornografa...) ( 6, 8 ) 4- Maltrato emocional: conductas de los padres/ madres o cuidadores tales como insultos, rechazos, amenazas, humillaciones, desprecios, burlas, crticas, aislamiento, atemorizacin que causen o puedan causar deterioro en el desarrollo emocional, social o intelectual del nio o nia. Se reconoce como una entidad clnica en s misma, y se define como toda accin, omisin o negligencia de carcter afectivo capaz de originar cuadros psicolgicos o psiquitricos en el pequeo. Incluye actitudes como rechazar, ignorar, aterrorizar, aislar o corromper al nio/ nia; tambin la privacin de cario, estabilidad, seguridad, estimulacin y autoestima. Tambin hay quien incorpora el "abuso pedaggico" cuando se extreman las exigencias acadmicas sin contar con sus posibilidades e impidiendo otras actividades tan importantes en su formacin como el juego o la relacin con otros nios de su edad. 5- Abandono emocional: situacin en la que el nio o nia no recibe el afecto, la estimulacin, el apoyo y proteccin necesarios en cada estadio de su evolucin y que inhibe su desarrollo ptimo. Existe una falta de respuesta por parte de los padres/ madres o cuidadores a las expresiones emocionales del nio/ nia (llanto, sonrisa) o a sus intentos de aproximacin o interaccin. (1, 2, 10) 6- Sndrome de Mnchausen por poderes: los padres/ madres cuidadores someten al nio o nia a continuas exploraciones mdicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto (por ejemplo mediante la administracin de sustancias al nio). El trmino de Sndrome de Mnchausen en alusin al clebre personaje novelesco de Gottfried A. Brger - fue creado por Asher en 1951 para describir a los adultos que ingresaban en los hospitales refiriendo una sintomatologa aguda que posteriormente se demostraba falsa, autoprovocada o inventada por el propio paciente que de esa manera buscaba por lo general una satisfaccin a una demanda de atencin. El Sndrome de Mnchausen por poderes se utiliza para definir el cuadro similar aparecido en nios pero cuando son los padres u otro adulto los que provocan -de las formas ms sofisticadas y hasta crueleslos sntomas en el paciente infantil. Esta forma de maltrato podra y quiz debiera incluirse entre las formas de maltrato fsico. Las manifestaciones fsicas pueden ser muy complejas, casi siempre se salen de cualquier entidad clnica reconocible y obligan a someter al nio/ nia a numerosas pruebas complementarias que no aclaran nada, y muchas veces a una hospitalizacin prolongada (1, 2, 6,10) III. Otros tipos de Maltrato Infantil: 1-Maltrato institucional: se entiende por malos tratos institucionales cualquier legislacin, procedimiento, actuacin u omisin procedente de los poderes pblicos o bien derivada de la actuacin individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar fsico, la correcta maduracin o que viole los derechos bsicos de la niez.

2- Explotacin laboral: se refiere al desempeo de cualquier trabajo que entorpezca su educacin o sea nociva para su salud y su correcto desarrollo fsico y emocional. (2, 6, 8)

C- Factores de Riesgo que facilitan su aparicin. Se consideran factores de riesgo para el maltrato infantil la dinmica familiar inestable, el aislamiento de la familia, la incapacidad de los adultos en detectar las necesidades de los nios/ nias y enfermedades o incapacidad de los padres o de los mismos nios o nias. 1- Antecedentes de los progenitores Embarazos no deseados Malos tratos en la infancia de los progenitores 2- Problemas sociales Desempleo y problemas econmicos Drogadiccin Aislamiento o exceso de vida social Stress Infravivienda Aprobacin cultural de la violencia, el castigo corporal y del nio como posesin. 3- Problemtica familiar Violencia familiar Enfermedades psiquitricas Toxicomanas Prostitucin Delincuencia Padres adolescentes o muy jvenes. 4- Problemtica del propio nio Prematuridad o bajo peso al nacer Enfermedades congnitas Minusvalas Malformaciones Hiperactivos/ problemas de conducta (1,2, 6, 10)

D- Factores Condicionantes. El Maltrato Infantil no tiene justificacin, sin embargo, se deben analizar ciertos factores que pueden ser causa desencadenan te o condicionante para que un nio/ nia pueda ser maltratado, entre ellos tenemos: 1- Patrn Cultural: Desde el principio de la Humanidad se han descrito crueles formas de agresin a la niez como infanticidios en masa, sacrificios rituales, medidas correctivas que han provocado vctimas inocentes. En ciertos pases Africanos por tradicin, se somete a las nias a himenectomas que pueden conducir a complicaciones hemorrgicas o infecciosas con las consiguientes secuelas cicatrzales, complicaciones o mortalidad de ndices elevados, as tambin, otros pases como Israel, por tradicin cultural practican circuncisiones a los varones al nacer. 2- Nivel de Educacin: El bajo nivel educacional del agresor puede llevar a maltratar a su propio infante por la potestad absoluta que creen tener sobre ellos y por no medir las consecuencias del maltrato, al igual de aquellos individuos con nivel de educacin superior que adems de lo anterior incluso abusan sexualmente de sus propios hijos e hijas. 3- Enfermos Crnicos: Muy susceptibles a sufrir MIF son los nios y nias con enfermedades crnicas, mentales o mal formativas que necesitan de medicamentos, atencin y cuidados especiales, que requieren de altos costos econmicos lo que hace que sean descuidados, abandonados a su propia suerte en especial los ms humildes y desposedos, en muchos casos utilizados con fines de lucro o mendicidad. (1, 2, 6, 10)

E- Signos de Alarma. 1- Manifestaciones fsicas: lesiones en la piel de difcil justificacin que reproducen el objeto con que han sido causadas (ltigo, hebilla, quemadura de cigarrillo o plancha, etc.), dificultad para

sentarse (abuso sexual), sucio, ropa inadecuada para las condiciones climticas, se duerme y aparece siempre cansado. 2- Manifestaciones del comportamiento: ansiedad, hiper actividad, conductas excesivamente sumisas con el adulto, problemas de conducta social (robos, fugas, drogas), absentismo escolar, ideas de suicidio. 3- Dficit en el desarrollo/ maduracin: retraso en el lenguaje, motricidad, socializacin, crecimiento y control de esfnteres, problemas de aprendizaje, baja autoestima. 4- El nio refiere maltrato, el propio nio o nia refiere que sus padres o cuidadores le han causado algn tipo de lesin o que le pegan (1, 6) normalmente.

F- Indicadores de Maltrato Infantil 1) Abuso Fsico Es el uso de la fuerza fsica por parte de padres, cuidadores o convivientes adultos, con el objeto de castigar al menor. Indicadores: o Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones y pinchazos. Se caracterizan porque el tipo de lesin es inconsistente con la historia proporcionada, son lesiones mltiples, frecuentes y reiteradas (importante en menores de tres aos), de localizacin en zonas no habituales y no prominentes (periocular, peribucal, cavidad oral, zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, regin proximal y posterointerna de extremidades, trax, espalda, rea genital y nalgas), afectan diferentes reas adoptando disposicin simtrica, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto. o Quemaduras por escaldaduras Se caracterizan por ser incompatible en extensin, profundidad, localizacin, distribucin y patrn-tipo con la edad del nio, su nivel de desarrollo y con la historia relatada; presencia reiterada, localizacin mltiple; frecuentes en regin perioral e intraoral, espalda, perin, genitales, glteos, manos, pies y piernas; distribucin simtrica en forma de "calcetn o de guante" o de "imagen en espejo" (palmo plantar), bordes ntidos que reproducen la forma del objeto causante. o Mordeduras Reproducen la forma ovoide o elptica de la arcada dentaria humana, recurrentes (aisladas o mltiples). Deben diferenciarse de mordedura de otro nio, mordedura de perro o de otros animales y auto mutilaciones por metabolopatas o psicopatas. o Alopecia traumtica Presencia combinada de zonas de pelo sano entre zonas arrancadas sin que sigan una distribucin determinada, diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin explicacin aparente, localizacin occipital u occipitoparietal.

o Lesiones dentales. El tipo de lesin es inconsistente con la historia proporcionada, decoloracin (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo y fracturas, desplazamientos o avulsiones. o Lesiones osteoarticulares Cualquier fractura/ luxacin en menores de dos aos, son fracturas mltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidacin, con mecanismos de produccin plenamente discordantes con la capacidad del nio segn su edad, asociacin frecuente con lesiones cutneo mucosas, internas, intencionada o por negligencia. o Lesiones neurolgicas (intracraneales) Se producen por varios mecanismos como impacto directo sobre el crneo, aceleracin desaceleracin de la cabeza de atrs adelante ("Sndrome del nio sacudido"), compresin de la arteria cartida primitiva ("Sndrome de estrangulamiento"), aceleracin rotacional brusca de la cabeza traccionando de la oreja ("Sndrome de la oreja en coliflor"), compresin persistente y violenta del trax. o Lesiones oculares Se producen por impacto directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones intracraneales, las lesiones ms frecuentemente observadas son hemorragias retinianas (unilaterales o bilaterales), desprendimiento de retina, "placas lacunares retinianas", hemorragia vtrea, edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumticas, sub luxacin del cristalino, atrofia del iris, sinequias iridocristalinas y "glaucoma congnito" bilateral (post-traumtico) y cicatriz macular, atrofia ptica y ceguera (secuelas). o Lesiones ticas Se producen por impacto directo sobre zona peri auricular, lo ms frecuente es hemorragia, desgarro o perforacin timpnica y, como secuela hipo acucia. o Lesiones viscerales y torcicas, se producen por impacto directo o compresin. El cuadro clnico incluye dificultad respiratoria, distensin y dolor abdominal, vmitos y/o hemorragia. Frecuentemente encontramos hematoma duodenal intramural, pseudoquiste pancretico, pancreatitis hemorrgica, ruptura gstrica, duodenal, yeyunal, ileal o clica; hematoma yeyunal, ileal o retro peritoneal; desgarro mesentrico y heptico, con contusin, ruptura del coldoco, estenosis ileal, hemoperitoneo y ascitis quilosa post traumtica; contusin esplnica y renal, edema, contusin y hematoma pulmonar; hemotrax, neumotrax o quilotrax. 2) Abuso sexual Consiste en la participacin de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividad sexual Indicadores de la conducta del nio: o Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad (juegos marcadamente sexuales), relata el abuso sexual o Distrado, fantasea, conducta infantil. Mal rendimiento acadmico o Fugas de casa, intentos de suicidio o Temeroso, fbico, especialmente hacia los adultos o Sentimientos de culpa, mal concepto sobre s mismo o Muestra relacin positiva con el ofensor. Inversin de roles o Enuresis, encopresis, masturbacin compulsiva o Historia de hermanos abusados

Indicadores de los padres: o Sobreprotector o celoso de su hijo o Exhibe inapropiada afeccin (libertades) hacia el nio o Alienta al nio a la prostitucin, pornografa o actos sexuales en su presencia o Frecuentemente ausente de casa. Alcohlico o toma drogas o Misma enfermedad venrea que la vctima o Ha sido abusado de nio Indicadores fsicos: o Dificultad para caminar o sentarse, ropa interior manchada o rota, dolor o prurito genital o Vulvovaginales: adherencias, engrosamiento o hiperpigmentacin labial, sinequias del himen, ausencia del himen, remanentes del himen, > 5-6 mm. , rupturas del himen. o Anales y peri anales: dilatacin anal refleja > 15 mm. y reproducible (sin materia fecal en la ampolla), acortamiento o eversin del canal anal, fisuras nicas o mltiples de localizacin posterior, congestin venosa peri anal, verrugas peri anales. o Hemorragias en zona perineal o Enfermedad venrea o Embarazo o Infecciones urinarias 3) Abuso Emocional La crianza con exigencias y demandas de los padres que superan las capacidades del nio. Trastornos en el desarrollo de la personalidad e integracin social. Indicadores del nio: o Hbitos inadecuados para la edad (chuparse el dedo) o Conductas extremas (agresivo, tmido, pasivo, exigente, etc) o Rasgos neurticos (trastornos del sueo, del lenguaje, inhibiciones en el juego) o Reacciones psiconeurticas (histeria, obsesiones, fobias, hipocondra, etc) o Sobreadaptado (conductas tipo adulto) o Retraso en el desarrollo psicofsico. o Intentos de suicidio. Huye de casa. o Indicadores de los padres: o Trato desigual con los diferentes nios de la familia o Fros, rechazantes, tienen expectativas irreales con respecto a los nios o Critica excesivamente, se burla del nio. o Antecedentes de maltrato de sus padres con l. 4) Negligencia Es la insatisfaccin de las necesidades bsicas del nio (ropa, comida, higiene, educacin, etc) a pesar de que el medio familiar dispone de las posibilidades socioeconmicos necesarias para evitarlas.

Indicadores fsicos: o Falta de higiene, mal vestido (inapropiadamente en relacin con el clima), mal alimentado, cansado o desatento, abandonado y con falta de atencin mdica u odontolgica o Severa dermatitis del paal, retraso madurativo o Conducta delincuente (vandalismo, drogas, alcohol, etc) o Relata falta de supervisin o Pide o roba comida, llega tarde o falta a la escuela o Intoxicaciones frecuentes Indicadores en la conducta de los padres: o Usan alcohol, drogas o Familia desorganizada o Tienen patologa psiquitrica (depresin severa) o enfermedades crnicas o Viven en su propio mundo, aislados o Historia de negligencia por sus padres o No se lo puede localizar 5) Otras formas del maltrato infantil Por ejemplo. Menores forzados a tomar alcohol o drogas, mendigar o robar, trabajar excesivamente, prostituirse. Otra forma de maltrato infantil es el Sndrome de Munchausen, dnde los padres producen sntomas en sus hijos, exponindolos a situaciones riesgosas como estudios cruentos, internaciones y hasta cirugas.

G- Factores de Riesgo para el maltrato infantil Segn la OMS hay mltiples factores de riesgo, tanto del nio como de los padres o tutores y de la sociedad. No estn presentes en todos los casos pero dan una visin general de los factores que pueden desencadenar un maltrato cuando se presentan acompaados. a. Factores del nio: Todos los nios son vctimas y nunca se les podra culpar de un maltrato. Sin embargo el tener ciertas caractersticas, asociadas a otros factores puede aumentar la probabilidad de que sea maltratado: Edad: inferior a 4 aos o la adolescencia. No ser deseados No cumplir las expectativas de los padres Tener necesidades especiales Llorar mucho Tener rasgos fsicos anormales.

b. Factores de los padres o tutores: Dificultades para establecer vnculos afectivos con el recin nacido. No cuidar al nio. Antecedentes personales de maltrato infantil Falta de conocimientos o expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil.

Consumo indebido de alcohol o drogas, en especial durante la gestacin. Participacin en actividades delictivas. Dificultades econmicas.

c. Factores asociados a relaciones sociales La presencia de algunas caractersticas de relaciones familiares, de pareja, con amigos o colegas puede aumentar la probabilidad o el riesgo de que ocurra maltrato infantil. Problemas fsicos, mentales o de desarrollo de algn miembro de la familia. Ruptura de la familia. Violencia entre otros miembros de la familia. Aislamiento en la comunidad. Falta de una red de apoyo. Prdida extensa del apoyo de la familia para criar al nio. d. Factores sociales y comunitarios

Desigualdades sociales y de gnero. Falta de vivienda adecuada. Falta de servicios de apoyo a las familias y las instituciones. Niveles elevados de desempleo o pobreza. Fcil acceso a alcohol y drogas. Polticas y programas insuficientes de prevencin del maltrato, la pornografa, la prostitucin y el trabajo infantil. Normas sociales y culturales que debilitan el estatus del nio en las relaciones con sus padres. Fomentar la violencia hacia los dems, los castigos fsicos o la rigidez de los papeles asignados a cada sexo. Polticas sociales, econmicas, sanitarias y educativas que generan malas condiciones de vida, inestabilidad o desigualdades socioeconmicas.

H- Caractersticas socio demogrficas de los nios y nias afectados. El maltrato infantil es un problema a nivel mundial, sin embargo, por falta de datos acerca de la situacin en muchos pases no hay estimaciones fiables de su prevalencia mundial. Estudios internacionales recopilados por la OMS revelan que aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia, mientras que un 25 a 50% de los nios de ambos sexos refieren maltratos fsicos.

I- Consecuencias del maltrato infantil El maltrato infantil causa sufrimiento para los nios y las familias, y puede tener consecuencias, tanto a corto, como a largo plazo. El hecho que un nio sea maltratado provoca en l o ella estrs. El estrs se asocia a trastornos del desarrollo cerebral temprano. Los casos extremos de estrs pueden alterar el desarrollo de los sistemas nervioso e inmunitario.

Como consecuencia a corto plazo lo ms comn es la presencia de un desorden psiquitrico. El mdico especialista debiera confirmar un desorden Psiquitrico Severo secundario al maltrato si el nio presenta lo siguiente: Trastorno Depresivo (ideacin o Intento de Suicidio). Trastorno Psicosomticos: o Trastorno del sueo o Trastorno de alimentacin o Trastorno de eliminacin o Sntomas fbicos o Conductas autodestructivas Trastorno de Conducta: o Agresividad y conducta antisocial. o Trastorno disociativos o Abuso alcohol y drogas o Trastorno del desarrollo de la personalidad

Otras condiciones presentes pueden ser asociadas, coexistesntes o independientes de un desorden psiquitrico severo. Otras condiciones psicopatolgicas: o Dficit intelectual o Hiperactividad o Problemas de conducta Disfuncin Consecuencias de victimizacin secundarias Enfermedades fsicas

Los adultos que han sufrido maltrato en la infancia corren mayor riesgo de sufrir problemas conductuales, fsicos y mentales, tales como:

Actos de violencia (como vctimas o perpetradores) Depresin. Consumo de tabaco. Obesidad. Comportamientos sexuales de alto riesgo. Embarazos no deseados. Consumo indebido de alcohol y drogas.

El maltrato puede contribuir a las enfermedades del corazn, cncer, suicidio y a las infecciones de transmisin sexual. Esto puede ser atribuido en parte a los trastornos de conducta y salud mental ocasionados por el maltrato. En el aspecto socioeconmico se toman en cuenta los costos de la hospitalizacin, de los tratamientos por motivos de salud mental, de los servicios sociales para la infancia y los costos sanitarios a largo plazo

J- Investigar quienes son los principales agresores.

Los nios requieren ciertos cuidados y apoyos por parte de los adultos, principalmente sus padres o las personas que estn a cargo de ellos. El no brindar estos cuidados o abandonarlos tambin es una forma de maltrato. En los casos de maltrato existe una dependencia del nio hacia el maltratador, este puede ser un miembro de su familia, un maestro, tutor o hermano mayor. La persona que agrede est en una situacin de ventaja fsica con los nios, adems tiene el deber de darles ciertos cuidados y atenciones para mantener su bienestar fsico y emocional. La mayor parte de las agresiones tienen relacin con las dificultades que tienen quienes deben cuidarlos, para hacer bien su rol. Usan la fuerza, el castigo y los gritos para lograr que los nios hagan lo que ellos esperan, ya sea controlar sus necesidades, comer o realizar lo que se les pide. Las agresiones tienden a variar en intensidad dependiendo del estado de nimo del maltratador, as como la capacidad de este de enfrentar sus frustraciones y tensiones de su vida laboral o social En el estudio realizado en el hospital Fernando Vlez Piz en los meses de enero a noviembre del ao 2005 se detecto que quienes ms maltrataban a los nios eran las mujeres. Estas son habitualmente las encargadas de la crianza de los nios, adems que en nuestra sociedad, se encargan en muchos casos de sustentar a la familia y la casa encontrndose sobrepasadas de responsabilidades. Sin embargo los maltratos ms violentos y destructivos provienen de los hombres, ellos son tambin los responsables, en su mayora, de los casos de abuso sexual.

K- Diagnstico La correcta atencin al nio y nia choca en el mbito sanitario con serios obstculos derivados de la inexistencia de un conjunto normas legales. Los profesionales se encuentran importantes dificultades en el diagnstico del Maltrato Infantil, el primer problema que se plantea es el de decidir y definir qu se debe considerar como maltrato. El nmero real de casos de Maltrato Infantil que se da en la poblacin es prcticamente imposible de cuantificar. A esta situacin, que ya supona con acierto Kempe en sus primeras descripciones, contribuyen varios factores: 1. Muchos casos se producen dentro de la familia. 2. Los nios y nias pequeos no tienen autonoma para denunciarlo. 3. Existe miedo en muchos profesionales y ciudadanos a las implicaciones que puede originar la denuncia. 4. Desconocimiento de la cuestin por gran parte de la poblacin, incluso de personal sanitario, de sus distintas manifestaciones, as como de las situaciones de riesgo que pueden favorecer el maltrato. 5. Dificultad en la identificacin como maltrato del abandono y la negligencia en los cuidados del nio/ nia, as como de la utilizacin de disciplinas inadecuadas, educacin en la violencia, etc. Se ha utilizado acertadamente la imagen del iceberg para aludir a ese gran nmero (ms del 80 por ciento segn algunas estimaciones fiables) de casos que pasan desapercibidos. A la hora de diagnosticar un caso de Maltrato Infantil va a ser necesaria una especialsima agudeza por parte del personal sanitario que asista a la niez, no slo para saber captar los datos fsicos, sino para descubrir ciertos indicadores sugestivos en el comportamiento del paciente y tambin del

acompaante o del cuidador. Se trata, en ocasiones, de una labor que sobrepasa lo puramente asistencial para extenderse a la de investigador social, como ayuda puede observarse el cuadro de la siguiente pgina donde se expone de forma bastante prctica, los indicadores de maltrato y abandono que todo mdico debera tener presente fsica y mentalmente cuando los nios y nias llegan a su consulta o a los servicios de urgencia hospitalarios. (7, 9) Indicadores de Maltrato Infantil Tipo de maltrato Caractersticas o lesiones - Mallugaduras o moretones. - Quemaduras. - Fracturas. - Heridas o raspaduras - Lesiones abdominales * hinchazn del abdomen, * dolor localizado, * vmitos. Indicadores en el nio / nia - Cautelosos respecto al contacto fsico con los adultos. - Se muestran aprensivos cuando otros nios lloran. - Muestra conductas extremas: rechazo o agresividad. Indicadores en el adulto - Ha sido objeto de maltrato en su infancia y/o sufri abuso sexual en su infancia. - Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad, falta cometida y condicin del nio. - La vida en el hogar es catica. - Muestra evidencia de apata o inutilidad. - Culpa o desprecia al nio. - Despreocupado por la salud del nio. - Extremada mente protector o celoso del nio. - Alienta al nio a implicarse en actos sexuales o prostitucin en presencia del cuidador. - Parece reservado, rechazante o incluso puede parecer retrasado, tiene escasas relaciones con los compaeros

L- Tratamiento. El tratamiento del nio o nia mal tratado debe incluir obligadamente varios tipos de actuacin y, por lo tanto debera ser siempre multiprofesional. Desde luego, no puede ser un tratamiento exclusivo del sntoma o de las lesiones observadas en un momento concreto, sino que abarcar junto con este tratamiento, muchas veces urgente, la atencin del conjunto del problema, desde sus factores predisponerte a los desencadenantes. Por lo mismo, debe prestar atencin tanto al nio/ nia como a su familia, al medio en que se desenvuelve su existencia y a las instituciones con capacidad para prestar ayuda. A modo de sntesis podemos decir que el tratamiento se aplicar en los siguientes puntos: 1) 2) 3) Atencin a las lesiones. Prestar apoyo emocional y tratamiento psicolgico. Apartar cuanto antes al nio de las personas causantes del maltrato, por ejemplo, con su hospitalizacin aun cuando no la requiriese la gravedad objetiva de las lesiones. Intervencin de los servicios sociales y, si es preciso, de los policiales o judiciales. Realizar un seguimiento posterior del nio y de su familia Abocar siempre a la prevencin, pues est demostrado en todos los estudios que el maltrato tiende a repetirse una vez vuelto el nio/ nia a su medio habitual y que esta reiteracin supone una gravsima amenaza que puede llevar hasta la muerte del pequeo. (4, 5, 6)

Lo cierto es que la correcta atencin al nio y nia maltratado choca en el mbito sanitario, y por ende en el social, con serios obstculos derivados por una parte de la inexistencia de un conjunto de normas legales que regulen con precisin los conceptos y las responsabilidades. Por otro lado, por las dificultades que se mencionaron al hablar del diagnstico; y por ltimo, por la falta de verdaderos programas integradores que con la colaboracin de muy distintos profesionales e instituciones permitan conocer documentalmente el alcance del problema y coordinen el trabajo de todos aquellos en una misma lnea de (1, 2, 7, 9 ) actuacin.

VII MATERIAL Y METODO.

VIII ANALISIS.

IX CONCLUSIONES. 1. El maltrato infantil es un problema de salud pblica con una gran incidencia en nuestra sociedad. 2. Los nios ms afectados de maltrato fsico son menores de 3 aos de edad. 3. Las principales vctimas de la violencia sexual son adolescentes entre 11 y 17 aos 4. El principal lugar de maltrato es en sus casas y el principal agresor es la madre. 5. El maltrato ms agresivo con mayor dao fsico lo produce el hombre, ya sea el padrastro o el padre. 6. El principal autor de delitos sexuales es el hombre y este se encuentra relacionado con el crculo familiar de la vctima. 7. Las consecuencias del maltrato lleva a problemas psicolgicos como agresividad, introversin, incapacidad para establecer relaciones sociales y baja autoestima. 8. Los nios maltratados pueden adoptar esta actitud agresiva con sus propios hijos o pareja sentimental. 9. Los nios abusados sexualmente pueden desarrollar otras preferencias sexuales o parafilias.

X RECOMENDACIONES: 1. Denunciar el maltrato infantil ante las autoridades del orden social. 2. Promover formas alternas de correccin a los nios sin necesidad de infringir dolor o maltrato psicolgico. 3. Realizar campaas masivas de concientizacin a la poblacin en general haciendo nfasis en las zonas donde se reporta la mayora de casos de agresin social. 4. Reportar a las instituciones de orden social todos los casos sospechosos de maltrato que lleguen a las unidades de salud. 5. Que los profesores pongan ms atencin a sus alumnos para que puedan detectar y denunciar a las unidades competentes cuando sospechen casos de maltrato.

6. En todos los casos de maltrato recomendamos seguimiento con terapia psicolgica y en los casos de maltrato familiar la terapia deber ser grupal. 7. Reportar de forma inmediata los casos de abuso sexual ya que estos significan una urgencia mdico legal. 8. Promover el respeto de los Derechos de los Nios y Nias de nuestra comunidad. 9. Sensibilizar a la poblacin en general, con respecto a esta problemtica y contribuir a la promocin de estilos de vida saludables. 10. Crear fortalecimiento en la familia, como espacio vital de socializacin del individuo. 11. Desarrollar proyectos de investigacin que faciliten un abordaje integral de esta problemtica multifactica. 12. Disear un material de apoyo para profesores en el abordaje del tema del abuso sexual en nios de educacin primaria, orientado a la educacin sexual, conocimiento del abuso sexual infantil, anlisis de situaciones de riesgo de abuso sexual infantil, conductas de autocuidado y derechos del nio, adems de manejo de la sospecha y revelacin por parte de los educadores. 13. Disear un manual educativo para padres referente a educacin sexual de sus hijos, informacin sobre abuso sexual y manejo de las situaciones de sospecha y revelacin de abuso sexual infantil. 14. Disear un mtodo de trabajo para las autoridades orientado a la recepcin de denuncias que aseguren la proteccin y bienestar del nio vctima de situaciones abusivas, previniendo la victimizacin secundaria. 15. Difundir los materiales realizados en las organizaciones e instituciones pertinentes: escuelas, juntas de vecinos, centros de padres y organizaciones comunitarias.
16. Colocar en un espacio de reflexin los temas asociados a la vulneracin de derechos de los

nios y nias, propiciando la visibilizacin de aquellas temticas vinculadas a este problema, sacndolas del ocultamiento en que se encuentran, condicin que por sobre todas las cosas contribuye al origen y mantencin de este grave flagelo social que constituye el Abuso Sexual Infantil.