Torus mandibular

Introduccin: Desde el siglo pasado diferentes autores, como Fox (1809) y Danniels (1884), trataron de definir el Torus desde el punto de vista clnico e histopatolgico, mientras que para los aos 50 del presente siglo, Woo (1950) lo hace de acuerdo a su localizacin. Segn Shafer y Levi en 1983 y Stafne en 1987, definen a los torus como protuberancias o exostsis que se encuentran en forma localizada en la regin bucal, mientras que Antoniades y cols., y Sapp y cols., en 1998, coinciden en que los torus son excrecencias no neoplsicas , las cuales se pueden localizar en los maxilares provenientes del mismo hueso. A pesar que su etiologa es desconocida, se han formulado diferentes teoras multifactoriales, pero no excluyentes, que explican la naturaleza gentica (Suzuki y Sakai 1960; Sellevold, 1980; Seah,1995 ; Gorsky y cols, 1996; Nolte y cols,1997) , ambiental (Pynn y cols, 1995; Seah , 1995; Nolte y cols, 1997) , funcional (Johnson , 1959 ; Ossemberg ,1981 ; Pynn y cols , 1995; Czuszah y cols, 1996 ; Nolte y cols, 1997 ) en la formacin de estas excrecencias seas. Garguilo y Arrocha en 1967 y Czuszah y cols., 1996, describen que despus de realizar injertos gingivales libres, se podan observar la formacin de torus o exostsis en reas en las cuales se realizaron dichos injertos. Hegtvedt en 1990, propone tres teoras que explican la existencia de estas protuberancias seas luego de realizar injertos libres de enca. Los torus y exostsis normalmente aparecen en mujeres de la tercera dcada de vida, edad, en una proporcin de mujer: hombre de 2:1 (Shafer y Levi 1987). En nios son sumamente raros. (Schelegel, 1986; Pynn y cols., 1995). Clasificacin: Los torus se han podido clasificar segn su tamao, localizacin y nmero. Los torus pequeos, alcanzan tamaos no mayores de 3mm, mientras que los medianos oscilan de 3 a 5 mm. Los grandes, por su parte, se van a caracterizar por alcanzar tamaos mayores de 5 mm (Seah, 1995). La localizacin de estas excrecencias seas pueden ser palatinas, mandibular y zonas mltiples en formas de exostsis. Los torus palatinos constituyen protuberancias seas de crecimiento lento, cuya base es plana, pueden observarse en la lnea media del paladar duro, elevndose en los mrgenes de la apfisis palatina a nivel de la sutura media del paladar comprometiendo ambos lados de dicha sutura (Shafer y Levi, 1987). Los torus mandibulares se observan en la superficie lingual de la mandbula en la zona de los premolares (Shafer y Levi,1987) y las exostsis mltiples se observan en la superficie bucal del maxilar y de la mandbula por debajo del pliegue mucobucal en la regin molar (Shafer y Levi ,1987). Segn su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos (Shafer y Levi 1987; Figun y Garino 1988). Los planos se presentan como una suave convexidad simtrica y base amplia; los fusiformes son mas pronunciados y a veces con un surco en la lnea media. Los nodulares presentan varias protuberancias con base individual y los lobulares tienen una base amplia y comn para los diferentes lbulos. De acuerdo al nmero, pueden ser nicos, mltiples (Stafne, 1987) unilaterales y bilaterales (Shafer y Levi, 1987 y Seah, 1995).

Caractersticas Clnicas: Los torus mandibulares, constituyen un crecimiento que se observa en la superficie lingual de la mandbula el cual se presenta por arriba de la lnea milohioidea opuesta a los premolares, elevndose de la lnea oblicua interna. Algunas veces se extienden hacia distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral. Se presentan en varias formas y tamaos, pudindose observar la mucosa que los recubre rosada plida o blanquecina. Dichas protuberancias pueden ser individuales o mltiples (Shafer y Levi, 1987; Eggen, 1990; Pynn y cols., 1995; Seah, 1995). (Fig.2)

Fig. 2 Torus mandibular

Caractersticas Histopatolgicas: Histopatolgicamente se describen como una excrecencia nodular exofstica del hueso cortical denso y un centro de hueso esponjoso en el cual se pueden observar zonas calcificadas formando bandas delgadas y separadas por espacios ocupados de mdula sea (Sapp y cols, 1998). Caractersticas Radiogrficas: Los torus mandibulares, pueden observarse tanto en una radiografa periapical como en placas oclusales. Se presentan como reas bien circunscritas de alta radiopacidad en las races de los dientes (Pynn y cols, 1995; Seah, 1995). Diagnstico: Para realizar un diagnstico veraz y certero debemos valernos del examen clnico, realizando la palpacin y evaluacin de la mucosa, pruebas de vitalidad a los dientes involucrados, aspiracin de la lesin exmenes radiogrficos y estudios histopatolgicos (Pynn y cols., 1995). Diagnsticos Diferenciales: En muchas ocasiones los torus se han podido confundir con formaciones de abscesos, neoplasias de origen seo, vascular y de glndulas salivales (Pynn y cols., 1995). Tratamiento: Las exostsis y torus carecen de significado patolgico y rara vez adquieren importancia clnica. El tratamiento de eleccin es la exeresis siempre y cuando la lesin se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:

1. Requerimientos Protsicos: todas aquellas exostsis y torus con suficiente volumen que interfieran en la insercin de un aparato protsico, como en el caso de los torus palatinos cuando se extienden hacia atrs, puede afectar en forma adversa el sellado palatino posterior de la dentadura total o parcial y cuando se vea comprometida la estabilidad de la prtesis. En el caso de los torus mandibulares, la mucosa que lo recubre suele ser delgada y susceptible a la irritacin crnica de la base o del conector mayor de la prtesis, lo cual representa un obstculo para el sellado de los bordes de la dentadura (Miller, 1975., Henderson y Steefel, 1988). 2. Relacin con la fonacin: cuando las exostsis sean tan grandes que interfieran con el habla normal del paciente.(Pynn y cols., 1995). 3. Relacin con los traumatismos de la mucosa: si su tamao llega a alcanzar un tamao grande, puede provocar la inflamacin, ulceracin y traumatismo constante de la mucosa de revestimiento del torus.(Figun y Garino, 1988). 4. Cuando se ve comprometida la higiene del paciente: cuando los torus alcanzan formas lobuladas, sobre todo los torus mandibulares, pueden producir zonas de acmulos de alimentos y producir halitosis en el paciente. (Pynn y cols., 1995) 5. Cuando este comprometida la esttica del paciente. (Pynn y cols., 1995). 6. Cuando estn asociados a procesos infecciosos como las Osteomielitis y a procesos neoplsicos como Carcinomas (Volchansky,1984 ). Complicaciones para la remocin del torus: Las complicaciones en la remocin quirrgica del torus, raramente han sido reportadas. Generalmente estas pueden ocurrir cuando se levanta el mucoperiostio. Tambin se pueden producir seccionamientos del Conducto de Wharton o Submaxilar, laceraciones del piso de la boca y dems estructuras anatmicas que puedan requerir posteriormente una reparacin quirrgica. Hay que evitar el dao del nervio dentario inferior y lingual ya que las laceraciones de estos pueden producir parestesias en el paciente. Al realizar la remocin de un torus palatino se debe mantener intacta la arteria palatina y no provocar una comunicacin bucosinusal con el seno maxilar. .Las infecciones postquirrgicas al remover un torus tambin constituyen una complicacin en estos pacientes si no se tienen los cuidados necesarios (Pynn y col., 1995). Conclusiones : Los torus o exostsis constituyen excrecencias seas no neoplsicas las cuales tienen una etiologa desconocida, los cuales pueden diagnsticarse a travs del examen clnico, radiogrfico e histopatolgico. A pesar de que stas excrecencias seas no tienen significado patolgico como tal se han propuesto diversas indicaciones para su tratamiento con la finalidad de satisfacer todas las necesidades del paciente. Es de gran importancia estar familiarizado con stas estructuras seas ya que tienden a confundirse muchas veces con lesiones neoplsicas benignas y malignas y est en nuestro campo conocerlas desde todo punto de vista para as poder planificar el plan de tratamiento de nuestros pacientes.

Ciruga de torus mandibular con fines protsicos

Incisin lneal, levantamiento y separacin del colgajo

Ostectoma con cincel de doble bisel

Osteotoma con fresas para hueso

Alisado con lima para hueso Sutura del colgajo con hilo de seda 3-0