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04 versin 2004 Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos INSTRUCCIONES Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado para ayudar a informar a usted en relacin con braquioplastia ciruga (s), sus riesgos y alternativas de tratamiento (s). Es importante que usted lea esta informacin cuidadosa y completamente. Ponga sus iniciales en cada pgina, indicando que ha ledo y firme el consentimiento para la ciruga propuesta por su cirujano plstico y acordado por usted. INFORMACIN GENERAL Braquioplastia es un procedimiento quirrgico que se utiliza para ayudar a eliminar el exceso de piel y tejido graso de la la axila y el brazo. Braquioplastia no es un tratamiento quirrgico para el sobrepeso. Las personas obesas que tengan la intencin de perder peso deben posponer todas las formas de la ciruga de contorno corporal hasta que han llegado a un peso estable. Hay una variedad de diferentes tcnicas utilizadas por los cirujanos plsticos para braquioplastia. Braquioplastia puede puede combinar con otras formas de ciruga contorno del cuerpo, incluyendo asistida por succin lipectoma, o de otro tipo cirugas electivas. La ciruga puede requerir la transfusin de productos sanguneos, sin embargo, esto vara de un caso por caso. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Braquioplastia es una intervencin quirrgica electiva. Las formas alternativas de manejo consisten en no tratar las reas de piel flcida y depsitos de grasa. La liposuccin la ciruga puede ser una alternativa quirrgica a braquioplastia si hay buen tono de piel y de los depsitos de grasa localizados en un individuo de peso normal. Dieta y regmenes de ejercicio puede ser beneficioso en la reduccin global de exceso de grasa corporal. Los riesgos y las posibles complicaciones tambin estn asociados con las formas alternativas quirrgicas de tratamiento. RIESGOS DE LA CIRUGA BRAQUIOPLASTIA Cualquier procedimiento quirrgico entraa un cierto grado de riesgo y es importante que usted entienda estos los riesgos y las posibles complicaciones asociadas a ellas. Adems, cada procedimiento tiene sus limitaciones.

La decisin individual de someterse a una intervencin quirrgica se basa en la comparacin del riesgo con el potencial de beneficiarse. Aunque la mayora de los pacientes no experimentan estas complicaciones, debe hablar cada una de ellas con su cirujano plstico para asegurarse de entender completamente que sea posible consecuencias de la braquioplastia. Hemorragia-Es posible, aunque infrecuente, experimentar un episodio de sangrado durante o despus de la ciruga. Transfusiones sanguneas en el intraoperatorio puede ser requerida. En caso de sangrado post-operatorio se producen, puede ser necesario un tratamiento de urgencia para drenar la sangre acumulada, o transfusin de sangre. No debe tomar aspirina o medicamentos anti-inflamatorios durante diez das antes de la ciruga, ya que esto puede aumentar el riesgo de sangrado. Sin receta "hierbas" y los suplementos dietticos pueden aumentar el riesgo de sangrado quirrgico. Hematoma puede ocurrir en cualquier momento despus de la lesin.Si las transfusiones de sangre son necesarios para tratar la prdida de sangre, existe un riesgo de la sangre relacionadas con infecciones como la hepatitis y el VIH (SIDA). Las heparinas que se utilizan para prevenir los cogulos sanguneos en las venas puede producir sangrado y la disminucin de las plaquetas sanguneas. Infeccin: La infeccin es poco comn despus de la ciruga. Si ocurre una infeccin, el tratamiento adicional, incluyendo antibiticos, hospitalizacin o ciruga adicional puede ser necesaria. Cambio en la sensibilidad - Es comn experimentar disminucin (o prdida) de sensibilidad de la piel en las zonas que ha tenido una ciruga. Es raro experimentar cambios permanentes en la sensibilidad en las manos y los antebrazos despus de la braquioplastia. (Prdida o completa de la sensibilidad de la piel) La disminucin puede no recuperarse totalmente despus de la braquioplastia. Irregularidades de la piel del contorno - las irregularidades del contorno y depresiones pueden ocurrir despus de la braquioplastia. Arrugas visibles y palpables en la piel puede ocurrir. Irregularidades residuales en la piel en los extremos de las incisiones o "Orejas de perro" son siempre una posibilidad que est plegado piel, cuando hay exceso de piel en exceso. Esto puede mejoran con el tiempo, o puede ser corregida quirrgicamente.
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Iniciales del Paciente 10.01.04 versin 2004 Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos Piel Discoloration/Swelling- moretones y la hinchazn normalmente se produce despus de la braquioplastia. La piel en o cerca del lugar de la ciruga puede parecer ms clara o ms oscura que la piel circundante. Aunque es infrecuente, hinchazn (incluyendo los antebrazos y las manos) y la decoloracin de la piel puede persistir por largos perodos de tiempo y, en raras ocasiones, puede ser permanente. Sensibilidad de la piel, picazn, dolor o reacciones exageradas al calor o el fro pueden ocurrir despus de la ciruga. Por lo general, esta determinacin durante la curacin, pero en raras ocasiones puede ser crnica. Sensacin de tirantez del brazo-Despus de levantar la piel del brazo, no puede haber una sensacin de la piel del brazo de ser apretado. Por lo general, esta sensacin disminuye con el tiempo. Ciruga adicional puede ser necesaria para corregir este problema. Suturas quirrgicas tcnicas ms utilizan suturas profundas. Usted puede notar estos puntos de sutura despus de la ciruga. Las suturas de forma espontnea puede empujar a travs de la piel, se hacen visibles o producir irritacin que requiere remocin. Necrosis grasa - el tejido graso que se encuentra profundamente en la piel pueden morir. Esto puede producir reas de firmeza dentro la piel. Ciruga adicional para eliminar las reas de necrosis grasa puede ser necesario. Existe la posibilidad de irregularidades en el contorno de la piel que pueden resultar de necrosis grasa. Lesin de estructuras profundas-Existe la posibilidad de lesiones a estructuras profundas como, los nervios, los vasos sanguneos, msculos y los pulmones (neumotrax) durante cualquier procedimiento quirrgico. El potencial de este ocurra vara segn el tipo de procedimiento que se realiza. La lesin de estructuras profundas puede ser temporal o permanente. Cicatrizacin-Todas las hojas de la ciruga de cicatrices, algunas ms visibles que otras. A pesar de curacin de la herida despus de una procedimiento quirrgico que se espera, pueden darse cicatrices anormales en la piel y los tejidos ms profundos. Las cicatrices pueden ser poco atractivas y de diferente color que la piel circundante. Apariencia de la cicatriz tambin puede variar dentro del misma cicatriz, las variaciones de nivel y de exhibicin "manojos", debido a la cantidad de exceso de piel. Las cicatrices pueden ser asimtricas (aparecer diferentes entre los lados derecho e izquierdo del cuerpo). Existe la posibilidad de visibles

marcas en la piel de suturas. En algunos casos las cicatrices pueden requerir revisin quirrgica o tratamiento. La anestesia quirrgica anestesia local y general implican un riesgo. Existe la posibilidad de complicaciones, lesiones e incluso la muerte de todas las formas de anestesia o sedacin quirrgica. Asimetra - la apariencia del cuerpo simtrica no puede ser consecuencia de la braquioplastia. Factores tales como la piel tono, depsitos de grasa, prominencia sea y el tono muscular pueden contribuir a una asimetra normal en el cuerpo caractersticas. La mayora de los pacientes tienen diferencias entre los lados derecho e izquierdo de su cuerpo antes de cualquier ciruga se lleva a cabo. Ciruga adicional puede ser necesario tratar de mejorar la asimetra. Retraso en la cicatrizacin de heridas, interrupcin o retraso en la cicatrizacin de heridas es posible. Algunas reas del brazo puede no curar normalmente y tardar mucho tiempo en sanar. Algunas reas de la piel pueden morir. Esto puede requerir cambios frecuentes de vendaje o ciruga posterior para eliminar el tejido no curado. Los fumadores tienen un mayor riesgo de prdida de piel y complicaciones en la cicatrizacin de heridas. Reacciones alrgicas-En raros casos, las alergias locales al esparadrapo, material de sutura y los pegamentos, productos sanguneos, preparaciones tpicas o agentes inyectados se han reportado. Reacciones sistmicas graves, incluyendo shock (Anafilaxia) pueden ocurrir por medicaciones utilizadas durante la ciruga y los medicamentos recetados. Las reacciones alrgicas pueden requerir tratamiento adicional. Seroma - acumulacin de fluido ocurren con poca frecuencia entre la piel y los tejidos subyacentes. En caso de que este ocurra, se puede requerir procedimientos adicionales para drenar el lquido. Choque - En raras circunstancias, el procedimiento quirrgico puede causar un trauma severo, particularmente cuando procedimientos mltiples o extensos se llevan a cabo. Aunque las complicaciones serias son poco frecuentes, las infecciones o la prdida excesiva de lquidos puede conducir a enfermedades graves e incluso la muerte. Si se produce shock quirrgico, hospitalizacin y tratamiento adicional ser necesario. Soluciones quirrgicas humectantes - Existe la posibilidad de que grandes volmenes de lquido que contienen local diluido frmacos anestsicos y adrenalina que se inyecta en los depsitos de grasa durante la ciruga pueden contribuir a la fluida
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CONSENTIMIENTO INFORMADO - BRAQUIOPLASTIA Pgina 3 de 6 Iniciales del Paciente 10.01.04 versin 2004 Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos sobrecarga o reaccin sistmica a estos medicamentos. El tratamiento adicional incluyendo la hospitalizacin puede ser necesario. Dolor-Usted experimentar dolor despus de la ciruga. Dolor de variada intensidad y la duracin puede ocurrir y persisten despus de la ciruga braquioplastia. El dolor crnico puede ocurrir muy pocas veces de los nervios cada vez atrapado en el tejido de la cicatriz despus de una braquioplastia. Resultado insatisfactorio - Aunque se esperan buenos resultados, no hay ninguna garanta o garanta expresa o implcita sobre los resultados que pueden obtenerse. Usted puede estar insatisfecho con los resultados de braquioplastia ciruga. Esto podra incluir riesgos como asimetra, insatisfactorios o muy visible ubicacin de la cicatriz quirrgica, deformidades visibles inaceptables, apilado y la ondulacin de la piel cerca de la sutura lneas o en los extremos de las incisiones (orejas de perro), mala curacin, de la herida, y la prdida de la sensacin. Lo No puede ser posible corregir o mejorar los efectos de las cicatrices quirrgicas. Ciruga adicional puede ser necesaria para mejorar los resultados. Trombosis venosa profunda, complicaciones cardacas y pulmonaresLa ciruga, sobre todo ya los procedimientos, pueden estar asociados con la formacin de, o el aumento de cogulos de sangre en el sistema venoso. Las complicaciones pulmonares pueden presentarse en forma secundaria a cogulos de sangre (ambos embolia pulmonar), los depsitos de grasa (grasa embolia) o parcial colapso de los pulmones despus de la anestesia general. Embolia pulmonar y la grasa puede ser la vida amenazante o fatal en algunas circunstancias. Los viajes en avin, la inactividad y otras condiciones pueden aumentar el la incidencia de cogulos de sangre viajan a los pulmones y causar un cogulo importante que puede resultar en la muerte. Es importante hablar con su mdico cualquier antecedente de cogulos sanguneos, inflamacin de las piernas o el uso de alta estrgeno pldoras anticonceptivas que pueden contribuir a esta condicin. Las complicaciones cardacas son un riesgo en cualquier ciruga y la anestesia, incluso en pacientes sin sntomas. Si usted experimenta dificultad para respirar, el pecho

los dolores, o latidos cardacos inusuales, busque atencin mdica inmediatamente. En caso de que alguna de estas complicaciones se producen, puede requerir hospitalizacin y tratamiento adicional. ADVERTENCIAS ADICIONALES Resultados a largo plazo, alteraciones subsecuentes en el aspecto de su cuerpo puede ocurrir como el resultado de el envejecimiento, la exposicin al sol, prdida de peso, aumento de peso, embarazo, menopausia u otras circunstancias no relacionadas con de la ciruga. Estado metablico de los pacientes Massive Weight Loss - Su estatuto personal metablico de la qumica de la sangre y los niveles de protena puede ser anormal despus de masivas prdidas de peso y de los procedimientos quirrgicos para realizar una bajar de peso del paciente. Los individuos con anormalidades pueden ser un riesgo para enfermedad grave y quirrgicos complicaciones, incluyendo retraso en la cicatrizacin de heridas, infecciones o incluso en casos raros, la muerte. Fumar, Humo de Segunda Mano de la exposicin, los productos de nicotina (parches, chicles, spray nasal) Los pacientes que estn en la actualidad fuman, consumen productos de tabaco, o productos de nicotina (parches, chicles, o nasal spray) tienen un riesgo mayor de complicaciones quirrgicas importantes de la piel mueren, retraso en la cicatrizacin, y formacin de cicatrices residuales. Las personas expuestas al humo de segunda mano tambin estn en riesgo potencial de similares complicaciones atribuibles a la exposicin a la nicotina. Adems, los fumadores pueden tener un impacto negativo efecto sobre la anestesia y la recuperacin de la anestesia, con tos y posiblemente mayor hemorragia. Las personas que no estn expuestos al humo de tabaco o productos que contienen nicotina tienen una significativa un menor riesgo de este tipo de complicacin. Por favor, indique su estado actual con respecto a estos puntos a continuacin_________ Soy un no fumador y no uso productos de nicotina. Entiendo el riesgo de segunda mano fuman de la exposicin cause complicaciones quirrgicas. _________ Soy un fumador o el uso de tabaco / nicotina. Entiendo el riesgo de ciruga complicaciones debidas al consumo de tabaco o el uso de productos de nicotina. Es importante que se abstenga de fumar al menos 6 semanas antes de la ciruga y hasta que los estados de su mdico es seguro regresar, si lo desea.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO - BRAQUIOPLASTIA Pgina 4 de 6 Iniciales del Paciente 10.01.04 versin 2004 Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos Post-baritrica los pacientes-Se recomienda que usted deje de fumar antes de someterse a este procedimiento ya que afectar negativamente a su resultado. Slo en ciertas circunstancias, claramente definidos por su cirujano plstico, este procedimiento debe hacerse en una persona que fuma. La informacin para las pacientes mujeres es importante informar a su cirujano plstico si usted est tomando pastillas anticonceptivas, reemplazo de estrgeno, o si usted cree que puede estar embarazada. Muchos medicamentos, incluyendo antibiticos puede neutralizar el efecto preventivo de las pastillas anticonceptivas, lo que permite la concepcin y el embarazo. Relaciones ntimas despus de Ciruga - La ciruga implica la coagulacin de los vasos sanguneos y aumento de la actividad de cualquier tipo puede abrir estos vasos que conducen a una hemorragia o hematoma. Actividad que aumenta el pulso o la frecuencia cardaca puede producir moretones adicionales, inflamacin, y la necesidad de volver a la ciruga y el control sangrado. Es conveniente abstenerse de actividad sexual hasta que su mdico le indique que es seguro. Los trastornos mentales y la Ciruga Electiva-Es importante que todos los pacientes que desean someterse a ciruga electiva tengan expectativas realistas que se centran en la mejora en lugar de la perfeccin. Las complicaciones o resultados menos que satisfactorios a veces son inevitables, pueden requerir ciruga adicional y con frecuencia son estresantes. Por favor, hable abiertamente con su cirujano, antes de la ciruga, cualquier historia que usted puede tener la depresin emocional o trastornos de salud mental. Aunque muchas personas pueden beneficiarse psicolgicamente de los resultados de la ciruga electiva, los efectos sobre la salud mental no puede ser precisa predicho. Medicamentos: Hay muchas reacciones adversas que se producen como resultado de tomar over-the-counter, a base de hierbas, y / o los medicamentos recetados. Asegrese de consultar con su mdico acerca de cualquier interaccin con otros medicamentos que puedan existir con los medicamentos que est tomando. Si usted tiene una reaccin adversa, suspenda la

medicamentos de inmediato y llame a su cirujano plstico para obtener instrucciones adicionales. Si la reaccin es severa, vaya inmediatamente a la sala de emergencias ms cercana. Cuando tome los medicamentos recetados para el dolor despus de la ciruga, cuenta de que pueden afectar a su proceso de pensamiento. No maneje, no opere equipos complejos, lo No tome decisiones importantes, y no tome nada de alcohol mientras est tomando estos medicamentos. Asegrese tomar sus medicamentos recetados como le indicaron. NECESIDAD DE CIRUGA ADICIONAL Si ocurren complicaciones, la ciruga adicional u otros tratamientos pueden ser necesarios. Secundario la ciruga puede ser necesaria para obtener resultados ptimos. Aunque los riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados estn particularmente asociados con la braquioplastia. Otras complicaciones y riesgos puede ocurrir, pero son todava menos comunes. La prctica de la medicina y la ciruga no es una ciencia exacta. Aunque se esperan buenos resultados, no hay ninguna garanta o representacin expresa o implcita, sobre la resultados que pueden obtenerse. Con la ciruga braquioplastia, puede que no sea posible lograr un funcionamiento ptimo resultados con un nico procedimiento quirrgico. Esto puede requerir varias sesiones quirrgicas para producir una final resultado. CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE Siga todas las instrucciones de su mdico cuidadosamente, lo que es esencial para el xito de su resultado. Es importante que las incisiones quirrgicas no estn sometidos a una fuerza excesiva, hinchazn, a la abrasin, o movimiento durante el tiempo de curacin. Actividad personal y profesional debe ser restringido. Vendajes protectores y los drenajes no se debe quitar a menos que su cirujano plstico. El xito de post-operatorio funcin depende tanto de la ciruga y el cuidado posterior. La actividad fsica que aumenta el pulso o frecuencia cardaca puede causar moretones, hinchazn de acumulacin, el lquido y la necesidad de volver a la ciruga. Es conveniente abstenerse de las actividades fsicas ntimas despus de la ciruga hasta que su mdico le indique que es seguro. Es importante que participar en el cuidado de seguimiento, regresa para la reinsercin social, y promover su recuperacin despus de la ciruga. SEGURO DE SALUD La mayora de las compaas de seguros excluyen la cobertura para operaciones cosmticas tales como

braquioplastia o de cualquier complicacin que pudiera derivarse de la ciruga. Por favor revise cuidadosamente su estado de salud suscriptor de seguro el folleto de informacin o comunquese con su compaa de seguros para una explicacin detallada de sus polticas para cubrir la mayora de los procedimientos de braquioplastia. los planes de seguro excluyen la cobertura para la ciruga secundaria o de revisin.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO - BRAQUIOPLASTIA Pgina 5 de 6 Iniciales del Paciente 10.01.04 versin 2004 Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos RESPONSABILIDAD FINANCIERA El costo de la ciruga implica varios cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios por su cirujano, el coste del material quirrgico, anestesia, pruebas de laboratorio y consulta externa es posible cargos del hospital, dependiendo de dnde se realice la ciruga. Dependiendo de si el coste de la ciruga est cubierto por un seguro, usted puede ser responsable de copagos, deducibles, y no cargos cubiertos. Las tasas cobradas por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted decida tener o exigir el fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de complicaciones de la ciruga. Ciruga secundaria o ciruga hospitalaria de da los cargos relacionados a la ciruga de revisin tambin sern su responsabilidad. Con la firma de el consentimiento para este tipo de ciruga / procedimiento, reconoce que ha sido informado acerca de su riesgo y las consecuencias y aceptar la responsabilidad de las decisiones clnicas que se hicieron a lo largo de con los costos financieros de todos los tratamientos en el futuro. DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Documentos de consentimiento informado se emplean para comunicar informacin sobre el tratamiento quirrgico tratamiento de una enfermedad o condicin adjuntos a la declaracin de los riesgos y formas alternativas de tratamiento (s), incluyendo la no intervencin. El proceso de consentimiento informado pretende definir los principios de la declaracin de riesgos que

en general, deben satisfacer las necesidades de la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias. Sin embargo, documentos de consentimiento informado no debe considerarse como absolutos para definir otros mtodos de tratamiento o riesgos posibles. Su cirujano plstico le puede dar informacin adicional o diferente la informacin que se basa en todos los hechos de su caso en particular y el estado actual de los mdicos conocimiento. Documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el estndar de atencin mdica. Los estndares de cuidado mdico se determinan sobre la base de todos los hechos involucrados en un caso individual y estn sujetas a cambiar a medida que avance el conocimiento cientfico y la tecnologa y los modelos de prctica evolucionar. Es importante que usted lea la informacin antes mencionada cuidadosamente y que la totalidad de su preguntas antes de firmar el consentimiento en la pgina siguiente.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO - BRAQUIOPLASTIA Pgina 6 de 6 Iniciales del Paciente 10.01.04 versin 2004 Sociedad Americana de Cirujanos Plsticos CONSENTIMIENTO PARA CIRUGA / PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO 1. Por la presente autorizo al Dr. _________________________, y los asistentes que sean seleccionados para realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: BRAQUIOPLASTIA ("LIFT ARM") He recibido el siguiente folleto informativo: CONSENTIMIENTO INFORMADO - CIRUGA BRAQUIOPLASTIA 2. Reconozco que durante el curso de la operacin y el tratamiento mdico o anestesia, condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos. Por lo tanto, autorizo al cirujano citado ya sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos estn en el ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable. La autoridad

que otorga este prrafo incluir cualquier condicin que requiera tratamiento y no se conocen por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento. 3. Doy mi consentimiento para la administracin de los anestsicos que se consideren necesarios o aconsejables. Yo Entiendo que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones, ya veces la muerte. 4. Reconozco que ninguna garanta o representacin se le ha dado por cualquier persona respecto a los resultados que se puede obtener. 5. Que dar su consentimiento para ser fotografiado o televisado antes, durante y despus de la operacin (s) o procedimiento (s) a realizar, incluyendo las porciones apropiadas de mi cuerpo, con fines mdicos, cientficos o fines educativos, puesto que mi identidad no ser revelada en las imgenes. 6. A los efectos de promover la educacin mdica, doy mi consentimiento para la entrada de observadores a la la sala de operaciones. 7. Doy mi consentimiento para la eliminacin de los tejidos, dispositivos mdicos o partes del cuerpo que se pueden eliminar. 8. Doy mi consentimiento para la utilizacin de los productos de la sangre en caso de que considere necesario a mi cirujano y / o sus designados, y soy consciente de que existen riesgos potenciales significativos para mi salud con su utilizacin. 9. Yo autorizo la entrega de mi nmero de Seguro Social a las agencias apropiadas para propsitos legales y licencias de dispositivos mdicos, en su caso. 10. Comprendo que los honorarios de los cirujanos estn separados de la anestesia y los cargos del hospital, y las tarifas son agradables para m. Si un procedimiento secundario es necesario, el gasto adicional ser necesario. 11. Me doy cuenta de que no tener la operacin es una opcin. 12. SE ME HA EXPLICADO A MI MANERA QUE YO ENTIENDO:

una. ARRIBA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO A REALIZAR b. ES POSIBLE QUE LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O MTODOS DE TRATAMIENTO c. HAY RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO DOY MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO Y LOS PUNTOS CITADOS ANTERIORMENTE (112).YO SOY Satisfecho con la explicacin. ______________________________________________________________ _______________ Paciente o Persona Autorizada a Firmar por el Paciente Testigo Fecha __________________________ __________________________________________