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LIVRO DE BOLSO DE

Cuidados hospitalares para crianas

NORMAS PARA O MANEJO DE DOENAS FREQUENTES COM RECURSOS LIMITADOS

Direco-Geral da Sade

Ministrio da Sade

Reanimao neonatal
Seque o recm-nascido com um pano limpo e coloque-o em local em que se mantenha aquecido. Verifique se Respira ou chora Tnus muscular adequado Colorao rosada NO Posicione a cabea do recmnascidos numa posio neutral para abrir a via area, Limpe a via area, se necessrio Estimule, reposicione Fornea oxignio, de acordo com as necessidades No respira, cianosado Use uma mscara adequada e faa 5 ventilaes lentas com insuflador manual Se no respira Verifique a posio e a adaptao da mscara Ajuste a posio, se necessrio Ventile com insuflador manual e mscara Se o trax no se move adequadamente Aspire a via area Verifique a frequncia cardaca (FC) (pulsao no cordo ou auscultao com estetoscpio) Se FC >60/min Continue a ventilar com uma frequncia de cerca de 40 ciclos por minuto. Certifique-se que o trax se move de forma adequada. Use oxignio se disponvel. Pare a cada 12 minutos e veja se o pulso ou a respirao melhoraram. Pare as compresses quando FC > 100/min. Pare as ventilaes quando a frequncia respiratria for > 30/min. Continue o oxignio at que o recmnascido esteja rosado e activo. SIM Cuidados de rotina (ver 6.1)

30 seg

A respirar e rosado

Cuidados de rotina e observe com frequncia

A respirar Observe com frequncia

30 seg

CHAME POR AJUDA!

Se FC <60/min

Compresso torcica (ver figura na pgina 44)

Triagem de todas as crianas doentes


SINAIS DE EMERGNCIA
Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb) AVALIE TRATE No mobilize o pescoo se h possibilidade de leso da coluna cervical Via area e ventilao Se aspirao de corpo estranho

Obstruo da via area; ou Cianose central; ou Dificuldade respiratria grave.


Circulao

QUALQUER SINAL POSITIVO

Abordagem da criana com sufocamento na (Figura 3).


Se no h aspirao de corpo estranho

Mos frias com: Preenchimento capilar superior a 3 segundos; e Pulso acelerado e fraco.

QUALQUER SINAL POSITIVO

Pesquise malnutrio grave

Sem malnutrio grave:

Permeabilize a via area (Figura 4); Administre oxignio (Figura 5); Assegure-se que a criana est aquecida. Pare qualquer hemorragia; Administre oxignio (Figura 5); Assegure-se que a criana est aquecida. Assegure acesso vascular e inicie administrao de fluidos EV rapidamente (Figura 7). Se no fr possvel obter acesso perifrico, deve ser colocado acesso intrasseo ou catter jugular externo (pginas 360, 363).

Com malnutrio grave:

Se letrgico ou inconsciente: Administre glucose EV (Figura 10); Assegure acesso venoso e administre fluidos (Figura 8). Se no est inconsciente ou letrgico: Administre glucose por via oral ou sonda NG; Continue com avaliao completa e tratamento.

SINAIS DE EMERGNCIA Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb) AVALIE TRATE No mobilize o pescoo se h possibilidade de leso da coluna cervical Coma/convulses Permeabilize a via area (Figura 3); Coma; Se em convulso administre diazepam SE COMA OU CONVULSES ou ou paraldedo rectal (Figura 9); Posicione a criana inconsciente (se h Convulses (no suspeita de traumatismo cervical ou momento). craniano, estabilize primeiro o pescoo) (Figura 6); Administre glucose EV (Figura 10). Desidratao grave (apenas na criana com diarreia) Diarreia mais quaisquer dois dos seguintes: Letargia; Olhos encovados; Retraco muito lenta da prega cutnea. Assegure-se que a criana est aquecida. Se no h malnutrio grave: Obtenha acesso EV e inicie rapidamente administrao de fluidos de acordo com a Figura 11 e Plano Teraputico C da diarreia no hospital (Figura 13, pgina 135). Se malnutrio grave: No use acesso EV; Avance de imediato para avaliao completa e tratamento (ver seco 1.3, pgina 19).

DIARREIA mais DOIS SINAIS POSITIVOS Pesquise malnutrio grave

SINAIS DE PRIORIDADE Estas crianas necessitam avaliao e tratamento sem demora Bbe pequeno (<2 meses); Referenciado (urgente); Temperatura muito elevada; Malnutrio: emagrecimento severo Traumatismo ou outra situao evidente; cirrgica urgente; Edema de ambos os ps; Palidez grave; Queimaduras (graves). Intoxicao (histria de); Dor (intensa); Nota: Se a criana apresenta traumatismo ou Dificuldade respiratria; outro problema cirrgico, requisite apoio cirrgico Agitao, irritabilidade permanente ou siga normas cirrgicas. ou letargia; NO-URGENTE Prossiga com a avaliao e tratamento de acordo com as prioridades da criana

LIVRO DE BOLSO DE

Cuidados hospitalares para crianas


NORMAS PARA O MANEJO DE DOENAS FREQUENTES COM RECURSOS LIMITADOS

Biblioteca da OMS Livro de bolso de cuidados hospitalares para crianas: normas para o manejo de doenas frequentes com recursos limitados. 1.Pediatria 2.Tratamento de crianas 3.Hospitais 4.Crianas hospitalizadas 5.Pases em desenvolvimento 6.Normas de prtica clnica 7.Manuais I.Organizao Mundial da Sade. ISBN 92 4 154670 0 (NLM classification: WS 29)

Organizao Mundial da Sade 2005 Todos os direitos esto reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas a partir de WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int. Os pedidos de autorizao para a reproduo ou traduo das publicaes da OMS tanto para venda como para fins de distribuio no comercial devem ser dirigidos a WHO Press, para a morada acima referida (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int). Os termos usados e a apresentao do material nesta publicao no implicam qualquer expresso de opinio da parte da OMS, em relao ao estatuto legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou s suas autoridades, nem em relao sua delimitao, fronteiras ou divisas. As linhas a tracejado nos mapas representam aproximadamente as linhas fronteirias para as quais pode no existir acordo global. A meno a empresas especficas ou a certos produtos manufacturados no implica que os mesmos sejam aprovados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade em detrimento de outros da mesma natureza que no so mencionados. Excluindo situaes de erros ou omisses, os nomes de marcas registadas encontram-se salientadas por letras iniciais maisculas. A OMS tomou todas as precaues consideradas razoveis em termos de verificao da informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado est a ser distribudo sem qualquer tipo de garantia explcita ou implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em nenhuma circunstncia a Organizao Mundial da Sade poder ser responsvel por danos que advenham do seu uso. Concepo grfica por Minimum graphics Impresso em Portugal Depsito Legal

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Responsveis da Edio em Lngua Portuguesa


Coordenao
Lus Varandas, MD, PhD Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta, Lisboa, Portugal Hospital Dona Estefnia, Lisboa, Portugal Unidade de Clnica das Doenas Tropicais e Centro de Malria e Outras Doenas Tropicais, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, portugal Clnica Universitria de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal Ruben Schindler, MD, MSc Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, Recife, Brasil Escola Pernambucana de Medicina, Recife, Brasil Lus Bernardino, MD Hospital Peditrico David Bernardino, Luanda, Angola Faculdade de Medicina de Luanda, Universidade Agostinho Neto, Luanda, Angola Orlanda Albuquerque, MD Departamento de Pediatria, Hospital Central de Maputo, Maputo, Moambique Faculdade de Medicina, Universidade Eduardo Mondlane, Maputo, Moambique

Colaborao
Snia Pimentel, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal Paula Kjllerstrm, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal Rute Neves, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal Joo Neves, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal Sandra Santos, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal Raquel Ferreira, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal Marta Oliveira, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal

Apoio
Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa Direco Geral da Sade Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta

iii

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ndice
Agradecimentos Prefcio Prefcio da Edio em Lngua Portuguesa Abreviaturas Grfico 1. Fases da gesto da doena da criana admitida no hospital: sumrio dos elementos-chave CAPTULO 1. TRIAGEM E EMERGNCIAS 1.1 Resumo dos passos da triagem de urgncia para avaliao e tratamento Triagem de todas as crianas doentes Manejo da sufocao no lactente Permeabilizao da via area na criana com sufocao Como administrar oxignio Posicionar a criana inconsciente Administrar soros EV rapidamente na criana em choque sem malnutrio grave Administrar soros EV na criana em choque com malnutrio grave Administrar diazepam ou paraldedo rectal Administrar glucose EV Tratamento da desidratao grave em situao de emergncia 1.2 Notas para avaliao de sinais de emergncia e prioridade 1.3 Notas para tratamento de emergncia na criana com malnutrio grave 1.4 Consideraes diagnsticas na criana com situaes de emergncia 1.4.1 Criana com problema respiratrio grave ou obstruo da via area 1.4.2 Criana em choque 1.4.3 Criana inconsciente, letrgica ou em convulso 1.5 Intoxicaes comuns xv xvii xix xxi xxii 1 2 5 7 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 21 23 24 27
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1.5.1 Atitudes perante ingesto de txicos 1.5.2 Atitudes perante txicos em contacto com a pele ou olhos 1.5.3 Atitudes perante inalao de txicos 1.5.4 Txicos especficos Custicos Petrleo e derivados Organofosforados e carbamatos Paracetamol Aspirina Ferro Monxido de Carbono 1.6 Mordedura de serpente 1.7 Picada de escorpio 1.8 Outras causas de envenenamento CAPTULO 2. ABORDAGEM DIAGNSTICA CRIANA DOENTE 2.1 Relao com a abordagem do AIDI / AIDPI 2.2 Colheita da histria clnica 2.3 Avaliao da criana doente e exame fsico 2.4 Investigao laboratorial 2.5 Diagnstico diferencial C A P T U L O 3 . PROBLEMAS DO RECM-NASCIDO E LACTENTE JOVEM 3.1 Cuidados de rotina ao recm-nascido no parto 3.2 Reanimao neonatal 3.3 Cuidados de rotina para todos os recm-nascidos aps o parto 3.4 Preveno de infeces neonatais 3.5 Manejo do recm-nascido com asfixia perinatal 3.6 Sinais de alarme em recm-nascidos e lactentes jovens 3.7 Infeco bacteriana grave 3.8 Meningite 3.9 Cuidados de suporte para o recm-nascido doente 3.9.1 Ambiente trmico 3.9.2 Necessidades hdricas 3.9.3 Oxigenoterapia 3.9.4 Febre alta

28 30 30 31 31 31 31 32 33 33 34 35 38 39 41 41 41 42 43 44 47 48 48 52 52 53 54 55 56 58 58 58 59 60
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3.10

Recm-nascidos com baixo peso ao nascer 3.10.1 Recm-nascidos com peso nascena en53tre 2.25 e 2.5 kg 3.10.3 3.10.3 Recm-nascidos com peso nascena entre 1.75 e 2.25 kg Recm-nascidos com peso nascena abaixo de 1.75 kg

60 60 60 61 64 66 66 68 69 69 69 70 70 71 77 78 81 81 87 91 92 93 95 97 100 106 106 106 109 112 114


vii

3.11 3.12

Enterocolite necrosante Outros problemas neonatais frequentes 3.12.1 Ictercia 3.12.2 Conjunctivite 3.12.3 Malformaes congnitas 3.13 Recm-nascidos de me com infeco 3.13.1 Sfilis congnita 3.10.2 Recm-nascido de me com tuberculose 3.13.3 Recm-nascido de me com VIH Doses de frmacos para recm-nascidos e recm-nascidos com baixo peso nascena C A P T U L O 4 . TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIAS 4.1 A criana com tosse 4.2 Pneumonia 4.2.1 Pneumonia muito grave 4.2.2 Pneumonia grave 4.2.3 Pneumonia (no-grave) 4.2.4 Derrame pleural e empiema 4.3 Tosse ou resfriado 4.4 Condies que se apresentam com pieira 4.4.1 Bronquiolite 4.4.2 Asma 4.4.3 Pieira com tosse ou resfriado 4.5 Situao que se apresentam com estridor 4.5.1 Croup viral 4.5.2 Difteria 4.6 Situaes que se apresentam com tosse crnica 4.7 Tosse convulsa

4.8 4.9 4.10

Tuberculose Aspirao de corpo estranho Insuficincia cardaca

119 123 125 129 130 132 133 137 140 143 144 148 150 155 155 159 162 162 169 172 179 180 183 184 186 188 188 189 190 190 192 194 195 203 204
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C A P T U L O 5 . DIARREIA 5.1 Criana com diarreia 5.2 Diarreia aguda 5.2.1 Desidratao grave 5.2.2 Desidratao moderada 5.2.3 Sem desidratao 5.3 Diarreia persistente 5.3.1 Diarreia persistente grave 5.3.2 Diarreia persistente (no grave) 5.4 Disenteria C A P T U L O 6 . FEBRE 6.1 Criana com febre 6.1.1 Febre com mais de 7 dias de durao 6.2 Malria 6.2.1 Malria grave 6.2.2 Malria (no grave) 6.3 Meningite 6.4 Sarampo 6.4.1 Sarampo grave e complicado 6.4.2 Sarampo (no grave) 6.5 Septicemia 6.6 Febre tifide 6.7 Infeces do ouvido 6.7.1 Mastoidite 6.7.2 Otite mdia aguda 6.7.3 Otite mdia crnica 6.8 Infeco do tracto urinrio 6.9 Artrite sptica ou osteomielite 6.10 Dengue 6.10.1 Dengue grave C A P T U L O 7 . MALNUTRIO GRAVE 7.1 Diagnstico

7.2 7.3 7.4

7.5

7.6 7.7

Avaliao inicial da criana com malnutrio grave Organizao dos cuidados Tratamento geral 7.4.1 Hipoglicemia 7.4.2 Hipotermia 7.4.3 Desidratao 7.4.4 Distrbios electrolticos 7.4.5 Infeco 7.4.6 Dfice de micronutrientes 7.4.7 Realimentao inicial 7.4.8 Crescimento de recuperao 7.4.9 Estimulao sensorial 7.4.10 Malnutrio em lactentes <6 meses Tratamento da patologia associada 7.5.1 Problemas oculares 7.5.2 Anemia grave 7.5.3 Leses cutneas do kwashiorkor 7.5.4 Diarreia contnua 7.5.5 Tuberculose Alta e seguimento Monitorizao da qualidade dos cuidados 7.7.1 Auditoria mortalidade 7.7.2 Aumento de peso durante a fase de reabilitao

204 206 206 206 208 209 212 213 215 215 220 222 222 223 223 223 224 224 225 225 227 227 228 233 234 234 236 238 239 242 243 245 245 249
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C A P T U L O 8 . A CRIANA COM VIH/SIDA 8.1 A criana doente com infeco VIH suspeita ou confirmada 8.1.1 Diagnstico clnico 8.1.2 Aconselhamento 8.1.3 Teste e diagnstico de infeco VIH na criana 8.1.4 Estadiamento clnico 8.2 Teraputica anti-retroviral (TAR) 8.2.1 Frmacos anti-retrovirais 8.2.2 Quando iniciar a teraputica anti-retroviral 8.2.3 Efeitos secundrios da teraputica anti-retroviral e monitorizao 8.2.4 Quando mudar a teraputica

8.3

8.4

Outros tratamentos para a criana VIH positiva 8.3.1 Imunizaes 8.3.2 Profilaxia com cotrimoxazol 8.3.3 Nutrio Manejo de situaes associadas ao VIH 8.4.1 Tuberculose 8.4.2 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii) (PPC) 8.4.3 Pneumonite intersticial linfide (PIL) 8.4.4 Infeces fngicas 8.4.5 Sarcoma de Kaposi Transmisso VIH e amamentao Seguimento Cuidados paliativos e terminais

250 250 250 252 252 253 253 254 255 256 256 258 259 265 266 266 268 271 274 274 275 276 277 277 278 280 280 284 287 291 292 292 292 294
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8.5 8.6 8.7

C A P T U L O 9 . PROBLEMAS CIRRGICOS FREQUENTES 9.1 Cuidados pr, intra e ps operatrios 9.1.1 Cuidados pr-operatrios 9.1.2 Cuidados intra-operatrios 9.1.3 Cuidados ps-operatrios 9.2 Problemas no recm-nascido e perodo neonatal 9.2.1 Lbio leporino/fenda labial e fenda palatina 9.2.2 Obstruo intestinal no recm-nascido 9.2.3 Defeitos da parede abdominal 9.2.4 Mielomeningocelo 9.2.5 Luxao congnita da anca 9.2.6 Talipes equinovarus (p boto/p torto) 9.3 Feridas 9.3.1 Queimaduras 9.3.2 Princpios de cuidados de feridas 9.3.3 Fracturas 9.3.4 Traumatismos cranianos 9.3.5 Traumatismos torcicos e abdominais 9.4 Problemas abdominais 9.4.1 Dor abdominal 9.4.2 Apendicite

9.5

9.4.3 Obstruo intestinal aps o perodo de recm-nascido 9.4.4 Invaginao 9.4.5 Hrnia umbilical 9.4.6 Hrnia inguinal 9.4.7 Hrnias encarceradas 9.4.8 Prolapso rectal Infeces que requerem interveno cirrgica 9.5.1 Abcesso 9.5.2 Osteomielite 9.5.3 Artrite sptica 9.5.4 Piomiosite

294 295 296 297 298 298 299 299 300 301 302 305 305 306 312 318 319 320 321 323 323 323 323 324 325 327 331 337 337 338 338 341 341 342 343
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CAPTULO 10. CUIDADOS DE SUPORTE 10.1 Manejo nutricional 10.1.1 Estimulando a amamentao 10.1.2 Manejo nutricional da criana doente 10.2 Necessidades hdricas 10.3 Manejo da febre 10.4 Controle da dor 10.5 Manejo da anemia 10.6 Transfuso de sangue 10.6.1 Armazenamento de sangue 10.6.2 Problemas com transfuso de sangue 10.6.3 Indicaes para transfuso de sangue 10.6.4 Administrar uma transfuso de sangue 10.6.5 Reaces transfusionais 10.7 Oxigenoterapia 10.8 Brinquedos e ludoterapia C A P T U L O 1 1 . MONITORIZAO DA EVOLUO DA CRIANA 11.1 Procedimentos de monitorizao 11.2 Grfico de monitorizao 11.3 Auditorias de cuidados peditricos C A P T U L O 1 2 . ACONSELHAMENTO E ALTA HOSPITALAR 12.1 Programao da alta hospitalar 12.2 Aconselhamento 12.3 Aconselhamento sobre nutrio

12.4 12.5 12.6 12.7 12.8

Tratamento em casa Avaliao da sade materna Avaliao do estado vacinal Comunicao com o trabalhador de sade de primeiro nvel Providenciar cuidados de seguimento

344 345 345 347 347 351

LEITURAS ADICIONAIS APNDICES Apndice 1. Procedimentos prticos A1.1 Administrao de injeces A1.1.1 Intramuscular A1.1.2 Subcutnea A1.1.3 Intradrmica A1.2 Administrao de fluidos endovenosos A1.2.1 Cateterizao de veia perifrica A1.2.2 Infuso intrassea A1.2.3 Cateterizao de veia central A1.2.4 Disseco venosa A1.2.5 Cateterizao de veia umbilical A1.3 Colocao de sonda nasogstrica A1.4 Puno lombar A1.5 Colocao de dreno torcico A1.6 Puno supra-pbica A1.7 Medio de glicemia capilar Apndice 2. Doses de frmacos e regimes teraputicos Apndice 3. Tamanho dos equipamentos peditricos Apndice 4. Fluidos endovenosos Apndice 5. Avaliao do estado nutricional Apndice 6. Auxiliares de deciso e figuras NDICE REMISSIVO FIGURAS Figura 1 Figura 2. Figura 3 Fase no manejo da criana doente internada no hospital: resumo de elementos chave Triagem de todas as crianas doentes Manejo da sufocao no lactente e criana

353 355 355 356 356 358 358 360 363 364 365 365 367 370 372 373 377 403 405 409 419 421

xxiv 5 7
xii

Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Figura 15. Figura 16. Tabela 1. Tabela 2. Tabela 3. Tabela 4. Tabela 5. Tabela 6. Tabela 7. Tabela 8. Tabela 9. Tabela 10. Tabela 11. Tabela 12.

Como permeabilizar a via area numa criana com obstruo respiratria (ou que deixou de respirar no momento) Como administrar oxignio Como posicionar a criana inconsciente Como administrar rapidamente lquidos EV na criana em choque sem malnutrio Como administrar lquidos EV na criana em choque com malnutrio grave Como administrar diazepam (ou paraldedo) por via rectal Como administrar glucose EV Como tratar a desidratao grave em situao de emergncia aps abordagem inicial do choque Reanimao neonatal Plano de tratamento C: Trate a desidratao grave rapidamente Plano de tratamento B: Trate a desidratao moderada com soluo SRO Plano A de tratamento: Trate a diarreia em regime extrahospitalar Recomendaes de alimentao na doena e na sade TABELAS Diagnsticos diferenciais na criana que se apresenta com obstruo da via area ou problema respiratrio grave Diagnsticos diferenciais na criana em choque Diagnsticos diferenciais na criana letrgica, inconsciente ou com convulses Diagnsticos diferenciais no pequeno lactente (menos de 2 meses), letrgico, inconsciente ou com convulses Quantidade de carvo activado por dose Diagnstico diferencial na criana que se apresenta com tosse ou dificuldade respiratria Classificao da gravidade da pneumonia Diagnstico diferencial na criana com pieira Diagnsticos diferenciais na criana com estridor Diagnstico diferencial na criana com tosse crnica Diagnstico diferencial da criana com diarreia Classificao da gravidade da desidratao em crianas com diarreia

9 11 12 13

14 15 16 17 49 135 138 142 316 xx 22 22 25 26 29 79 82 96 107 113 131 132


xiii

Tabela 13. Tabela 14. Tabela 15. Tabela 16. Tabela 17. Tabela 18. Tabela 19. Tabela 20. Tabela 21. Tabela 22. Tabela 23. Tabela 24. Tabela 25. Tabela 26. Tabela 27. Tabela 28. Tabela 29. Tabela 30. Tabela 31. Tabela 32. Tabela 33. Tabela 34. Tabela 35.

Administrao de fluidos EV criana com desidratao grave Dieta para diarreia persistente, primeira dieta: uma dieta baseada em amido e baixa concentrao de lactose (baixa lactose) Dieta para diarreia persistente, segunda dieta: uma dieta sem leite (sem lactose) e com poucos cereais (amido) Diagnstico diferencial de febre sem foco Diagnstico diferencial de febre com foco Diagnstico diferencial de febre com rash Outros diagnsticos diferenciais de febre com mais de 7 dias de durao Esquema de manejo da criana com malnutrio grave Volumes de F-75 por refeio (aprox. 130 ml/Kg/dia) Sistema de estadiamento clnico peditrico da OMS Classes de frmacos anti-retrovirais recomendados para uso em crianas em locais de recursos limitados Esquemas de tratamento de primeira linha possveis para crianas Indicaes para iniciar TAR em crianas, com base no estadiamento clnico Efeitos secundrios comuns de frmacos anti-retrovirais Definio de falncia de tratamento com ARV em crianas, baseada na clnica e contagem de CD4 (aps 6 meses ou mais de ARV) Tamanho do tubo endotraqueal, por idade Volume de sangue de crianas por idade Frequncia cardaca normal e presso sangunea em crianas Exemplos de adaptaes locais de recomendaes alimentares na Bolvia, Indonsia, Nepal, frica do Sul e Tanznia Requerimento de fluidos de manuteno Esquema vacinal para crianas recomendado pelo programa alargado/ampliado de vacinao Peso para a idade Referncias normalizadas da OMS/NCHS para o peso para o comprimento (4984 cm) e peso para a altura (85 110 cm), por sexo

134

146 147 156 157 158 161 207 217 240 244 244 247 248 249 269 270 271 317 318 346 407 412

xiv

Agradecimentos
Este livro de bolso resulta de um esforo internacional coordenado pelo Departamento de Sade e Desenvolvimento da Criana e do Adolescente da Organizao Mundial de Sade. A OMS tem uma especial dvida de gratido para com o Dr. Harry Campbell, Universidade de Edimburgo, Esccia, pela coordenao e preparao global dos captulos do documento e contribuies significativas para captulos individuais. Pela preparao e contribuies para os captulos, a OMS gostaria de agradecer s seguintes pessoas: Dr Ann Ashworth (RU); Dr. Stephen Bickler (EUA); Dr Jacqueline Deen (Filipinas), Dr Trevor Duke (PNG/Austrlia); Dr Greg Hussey (frica do Sul); Dr Michael English (Qunia); Dr Stephen Graham (Malawi); Dr Elizabeth Molyneux (Malawi); Dr Nathaniel Pierce (EUA); Dr Haroon Saloojee (frica do Sul); Dr Barbara Stoll (EUA); Dr Giorgio Tamburlini (Itlia); Dr Bridget Wills (Vietname); and Fabienne J ger (Suia) pelo apoio no processo de correco e reviso. Pela reviso do manuscrito em diferentes estgios, a OMS est grata a: L. Adonis-Koffy, Costa do Marfim; E. Agyei-Yobo, Gana; M. Agyemang, Gana; R. Ahmed, Maldivas; E. Akrofi-Mantey, Gana; H., Almaraz Monzon; A. Amanor, Gana; E. Aranda, Bolvia; W. , Asamoah, Gana; C. Assamoi Bodjo, Costa do Marfim; A. Bartos, Bolvia; Z. Bhutta, Paquisto; U. Bodhankar, ndia; L. Bramante, Itlia; L. Bravo, Filipinas; D. Brewster, Vanuatu; J. Bunn, RU; K. Bylsma, Gana; C. Casanovas, Bolvia; N. Chintu, Zmbia; B. Coulter, RU; S. Cywes, frica do Sul; A. da Cunha, Brasil; S.-C. Daka, Cambodja; A. Deorari, ndia; G.F. Ding, China; V. Doku, Gana; P. Enarson, Frana; J. Erskine, Gmbia; F.A. Eshgh, Iro; A. Falade, Nigria; J. Farrar, Vietname, C. Frago, Filipinas; M. Funk, Gana; S. C. Galina, Rssia; E. Gallardo, Filipinas; R. Gie, frica do Sul; A. Grange, Nigria; A. Hansmann, Alemanha; H. Hartmann, Alemanha; S. Heinrich, Cambodja; E.M. Hubo, Filipinas; R. Ismail, Indonsia; P. Jeena, frica do Sul; A. Jhukral, ndia; S. Junge, Suia; V. Kapoor, ndia; M. Kazemian, Iro; N. Kesaree, ndia; E. Keshishian, Rssia; H. T. Kim, Vietname; E. Kissi Owusu, Gana; A. Klufio, Gana; J. Kouawo, Costa do Marfim; M. Krawinkel, Alemanha; B. Kretschmer, Alemanha; C. Krueger, Alemanha; A. Krug, frica do Sul; _M. Langaroodi; J. Lawn, RU; J. Lim, Filipinas; W. Loening, frica do Sul; M.P. Loscertales, Espanha; C. Maclennan, Austrlia; A. Madkour, Egipto; I. Mahama, Gana; D. Malchinkhuu, Monglia; N. Manjavidze, Georgia; P. Mazmanyan, Armnia; D. Mei, China; A. Mekasha, Etipia; C.A. Melean Gumiel, Bolvia; C. Meng, Cambodja; W. Min, China; H. Mozafari, Iro; _K. Mulholland, Austrlia; A. Narang, ndia; S. Nariman, Iro; K.J. Nathoo, Zimbabu; K. Nel, frica do Sul; S. K. Newton,
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Gana; K. Olness, EUA; K. Pagava, Georgia; V. Paul, ndia; I. Rahman, Sudo; M. Rakha, Egipto; S.E. Razmikovna, Rssia; R. Rios, Chile; H. Rode, frica do Sul; E. Rodgers, Fiji; I. Ryumina, Rssia; I. Sagoe-Moses, Gana; G. Sall, Senegal; L. C. Sambath, Cambodja; W. Sangu, Tanznia; J. Schmitz, Frana; F. Shann, Austrlia; P. Sharma, Nepal; M. Shebbe, Qunia; L. Sher, frica do Sul; N. Singhal, Canad; D. Southall, RU; J.-W. Sun, China; G. Swingler, frica do Sul; T.T. Tam, Vietname; E. Tanoh; M. Taylor, Gana; E. Teye Adjase, Gana; I. Thawe, Malaui; M. Timite-Konan, Costa do Marfim; P. Torzillo, Austrlia; R. Turki, Tunsia; F. Uxa, Itlia; D.-H. Wang, China; D. Woods, frica do Sul; B.J. Wudil, Nigria; A.J. Yao, Costa do Marfim. Contribuies importantes foram dadas pelo Grupo de Doenas Transmissveis e Doenas No Transmissveis da OMS, e dos Departamentos da OMS de Preveno e Reabilitao da Incapacidade/Acidentes, Poltica de Medicamentos Essenciais e Medicina Tradicional, Tecnologia Bsica da Sade, VIH/SIDA, Nutrio para a Sade e Desenvolvimento, Proteco do Ambiente Humano, Sade Reprodutiva e Desenvolvimento, Fazer Recuar o Paludismo, Stop Tuberculose, e Vacinas e Produtos Biolgicos e pelos Escritrios Regionais da OMS. Pelo contributo para a produo deste livro de bolso, a OMS quer agradecer s Seguintes organizaes: Agncia Australiana para o Desenvolvimento Internacional (AusAID); Instituto para a Sade da Criana IRCCS Burlo Garofolo, Trieste, Itlia; e Associao Internacional Peditrica.

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Prefcio
Este livro de bolso destina-se a ser usado por mdicos, enfermeiras e outros trabalhadores de sade experientes que sejam responsveis pela prestao de cuidados de sade a crianas no primeiro nvel de referncia nos pases em desenvolvimento. Apresenta normas de orientao clnica actualizadas, elaboradas por peritos na rea com base na reviso da evidncia publicada at data, para cuidados de sade em ambulatrio e internamento, em hospitais pequenos onde h disponibilidade de instalaes laboratoriais bsicas, medicamentos essenciais e tratamentos de baixo custo. Em alguns contextos, estas normas podem ser usadas em centros de sade maiores onde, um pequeno nmero de crianas pode ser internado para cuidados hospitalares. As normas requerem que o hospital tenha (1) a capacidade de levar a cabo certas investigaes bsicas tais como esfregao de sangue para pesquisa de parasitas da malria, doseamento de hemoglobina ou hematcrito, glicemia, grupo sanguneo e prova cruzada/tipagem, microscopia bsica de LCR e urina, determinao de bilirubina em recm-nascidos, Rx torcico e oximetria e (2) medicamentos essenciais para o tratamento de crianas gravemente doentes. Opes de tratamento caras tais como novos antibiticos ou ventilao assistida, no so descritas. Estas normas focam-se no manejo das principais causas de mortalidade infantil de doentes internados, tais como pneumonia, diarreia, malnutrio grave, malria, meningite, sarampo, e outras doenas relacionadas. Contem orientaes para o manejo de crianas com infeco por VIH, patologia neonatal e cirrgica em crianas. Os detalhes sobre os princpios subjacentes s orientaes podem ser encontrados em artigos tcnicos de reviso publicados pela OMS. Um livro foi tambm publicado pela OMS e fornece detalhes sobre impacte da doena, fisiopatologia e bases tcnicas subjacentes s orientaes para uso por parte de estudantes de medicina/enfermagem ou como parte de capacitao em exerccio dos trabalhadores de sade. A evidncia subjacente as estas recomendaes encontra-se tambm publicada no stio da OMS. (Ver leituras adicionais, pgina 351)
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Este livro de bolso faz parte de uma srie de documentos e instrumentos que suportam a Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI/AIDPI) e consistente com as orientaes do AIDI/AIDPI para doentes externos. Apresenta-se num formato que pode ser transportado por mdicos, enfermeiras e outros trabalhadores de sade durante o seu dia de trabalho e, tambm, estar disponvel para orientao no manejo de crianas doentes. Livros de referncia de Pediatria devem ser consultados para as raras condies no abordadas por este livro de bolso. Estas normas so aplicveis na maior parte das regies do mundo e podem ser adaptadas pelos pases para servir as suas circunstncias especficas. No fim de cada captulo foram deixadas pginas em branco para que os leitores possam incluir as suas prprias notaspor exemplo, condies locais importantes no abordadas neste livro. A OMS acredita que a difuso e adopo destas normas melhorar os cuidados hospitalares s crianas e permitir a diminuio das taxas de mortalidade.

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Prefcio da Edio em Lngua Portuguesa


Nos pases em desenvolvimento morrem, por ano, cerca de 11 milhes de crianas menores de cinco anos. Mais de dois teros dessas mortes so devidas a infeces respiratrias, diarreia, sarampo, malria, malnutrio ou combinao de entre elas. Se nada for feito as estimativas para a prxima dcada sugerem que esta situao no sofrer grandes alteraes. Nos ltimos anos do sculo passado a OMS iniciou uma estratgia de abordagem mais racional e abrangente das doenas da infncia, Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), traduzido para portugus como, Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI) ou Ateno Integrada das Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI). A edio deste livro de bolso pela OMS um suporte essencial para a implementao do programa AIDI/AIDPI em pequenos hospitais ou centros de sade que permitam alguma investigao etiolgica da doena da criana e o manejo das formas graves destas doenas quando no possivel trat-las em ambulatrio. Como apoio traduo de termos tcnicos utilizou-se a verso portuguesa de Manuila L, Manuila A, Lewalle P, Nicoulin M. Dictionnaire Mdical. 3 ed. Paris, Masson diteur, 1999 (Falcato J. Dicionrio Mdico, 3 ed. Lisboa, CLIMEPSI, 2004.). A heterogeneidade da equipe permitiu a harmonizao de termos, cujo entendimento, nos vrios portugueses falados pelo mundo, nem sempre coincidente. Assim, alguns desses termos so entendidos como sinnimos (p.ex. pieira/sibilncia, cateter/cnula, grave/severa). Quando tal no foi possvel optou-se por manter ambos (p.ex. AIDI/AIDPI; carteiras/envelopes; culos/prongas nasais). Ao efectuar a edio deste manual em portugus pensamos estar a contribuir para a implementao da estratgia AIDI/AIDPI em todos os pases de lngua portuguesa e, consequentemente, para a reduo da mortalidade infantil e juvenil nesses pases. Agradecemos o apoio financeiro da Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP), Direco Geral da Sade (DGS) e Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta (AGO) sem o qual a traduo deste livro no seria possvel. Agradecemos, ainda, a colaborao de Ana Rita Antunes na formatao e arranjo grfico.

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xx

Abreviaturas
AIDI / AIDPI ateno integrada das doenas da infncia ARV antiretrovirais AVDI escala simples de concincia (alerta, resposta voz, resposta dor, inconciente) CMV citomegalovirus DP desvio-padro DTP difteria, ttano e tosse convulsa EV endovenosa FG French gauge IM intramuscular ITU infeco do tracto urinrio LCR lquido cefalorraquidiano PL puno lombar NG nasogstrica OMS Organizao Mundial da Sade PCP Pneumonia por Pneumocystis carinii PIL Pneumonia intersticial linfoide PPD derivado proteico purificado (teste para tuberculose) ReSoMal soluo de rehidratao na malnutrio SP sulfadoxina-pirimetamina SHU sndrome hemoltico-urmico SIDA sndrome da imunodeficincia adquirida SMX sulfametoxazol SRO sais de rehidratao oral TB tuberculose TMP trimetroprim VDRL teste serolgico para sfilis (veneral disease research laboratories) VIH vrus da imunodeficincia humana VPO vacina da polio oral C F graus Celsius graus Fahrenheit sinais diagnsticos ou sintomas recomendao de tratamento

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Grfico 1. Estdios de manejo da criana doente internada no hospital: resumo de elementos chave
TRIAGEM Avalie sinais de emergncia (ausentes) Avalie sinais ou doenas prioritria (presentes) d TRATAMENTO DE EMERGNCIA at estvel

HISTRIA E OBSERVAO (inclui estado de imunizao, estado de nutrio e alimentao) Avalie primeiro crianas com situaes de emergncia e prioridade Se necessrio, INVESTIGAO LABORATORIAL OU OUTRA Considere DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Seleccione os DIAGNSTICOS PRINCIPAIS (e diagnsticos secundrios) Planeie e inicie o TRATAMENTO HOSPITALAR (incluindo tratamento de suporte) MONITORIZE sinais de - melhoria - complicaes - falncia do tratamento (no melhora ou problema novo) REAVALIE Causas de falncia do tratamento RECONSIDERE O DIAGNSTICO REVEJA O TRATAMENTO

Planeie e inicie o TRATAMENTO AMBULATRIO Organize o SEGUIMENTO, se necessrio

(a melhorar) Continue o tratamento PLANEIE A ALTA

ALTA PARA CASA Organize cuidados continuados ou SEGUIMENTO no hospital ou comunidade

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CAPTULO 1

Triagem e emergncias
1.1 Resumo dos passos da triagem de urgncia para avaliao e tratamento 2 Triagem de todas as crianas doentes 5 Manejo da sufocao no lactente 7 Permeabilizao da via area na criana com sufocao 9 Como administrar oxignio 11 Posicionar a criana inconsciente 12 Administrar soros EV rapidamente na criana em choque sem malnutrio grave 13 Administrar soros EV na criana em choque com malnutrio grave 14 Administrar diazepam ou paraldedo rectal 15 Administrar glucose EV 16 Tratamento da desidratao grave em situao de emergncia 17 Notas para avaliao de sinais de emergncia e prioridade ..17 Notas para tratamento de emergncia na criana com malnutrio grave19 Consideraes diagnsticas na criana com situao de emergncia 21 1.4.1 Criana com problema respiratrio grave ou obstruo da via area 21 1.4.2 Criana em choque 23 1.4.3 Criana inconsciente, letrgica ou em convulso 24 1.5 Intoxicaes comuns 27 1.5.1 Atitudes perante ingesto de txicos 28 1.5.2 Atitudes perante txicos em contacto com a pele ou olhos 30 1.5.3 Atitudes perante inalao de txicos 30 1.5.4 Txicos especficos 31 Custicos 31 Petrleo e derivados 31 Organofosforados e carbamatos 31 Paracetamol 32 Aspirina 33 Ferro 33 Monxido de Carbono 34 1.6 Mordedura serpente 35 1.7 Picada de escorpio 38 1.8 Outras causas de envenenamento 39

1.2 1.3

1.4

RESUMO DOS PASSOS DA TRIAGEM DE URGNCIA PARA AVALIAO E TRATAMENTO

A triagem o processo de efectuar uma rpida avaliao de crianas doentes logo aps a chegada ao hospital com o objectivo de identificar: Aquelas com sinais de emergncia, que necessitam de tratamento imediato; Aquelas com sinais de prioridade, s quais deve ser dada prioridade enquanto aguardam na fila, para que possam ser avaliadas e tratadas sem demora; Casos no-urgentes, que no apresentam sinais de emergncia ou prioridade. Sinais de emergncia incluem: Obstruo da via area; Dificuldade respiratria grave; Cianose central; Sinais de choque (mos frias; preenchimento capilar superior a 3 segundos, pulso acelerado e fraco); Coma; Convulses; Sinais de desidratao grave numa criana com diarreia (dois dos seguintes - letargia, olhos encovados, retorno muito lento da prega cutnea). As crianas com sinais de emergncia necessitam de tratamento imediato para evitar a morte. Os sinais de prioridade (ver adiante, pgina 6) identificam crianas em maior risco de morte. Estas crianas devem ser avaliadas sem qualquer demora desnecessria. 1.1 Resumo dos passos da triagem de urgncia para avaliao e tratamento O processo de avaliao e tratamento na urgncia encontra-se resumido nas Figuras das pginas 517.

RESUMO DOS PASSOS DA TRIAGEM DE URGNCIA PARA AVALIAO E TRATAMENTO

Primeiro, procure sinais de emergncia. Procure sinais de emergncia em duas etapas: Etapa 1. Se h uma obstruo da via area ou dificuldade respiratria, inicie tratamento imediato para restabelecer a respirao; Etapa 2. Avalie rapidamente se a criana est em choque, inconsciente ou em convulso, ou apresenta diarreia com desidratao grave. Se so encontrados sinais de emergncia: Se possvel, contacte um profissional de sade experiente para auxiliar, mas no protele o incio do tratamento. Permanea calmo e trabalhe em conjunto com outros profissionais de sade que possam ser necessrios para administrar o tratamento, j que uma criana gravemente doente pode necessitar de diversas teraputicas administradas em simultneo. O profissional de sade com mais experincia deve prosseguir a avaliao da criana (ver captulo 2, pgina 41), para identificar todos os problemas subjacentes e delinear um plano teraputico. Efectue avaliaes laboratoriais de emergncia (glicemia, esfregao de sangue, hemoglobina). Se a criana est em choque, parece ter anemia grave ou apresenta hemorragia significativa, envie sangue para tipagem e compatibilidade. Aps efectuar tratamento de emergncia, continue imediatamente para a avaliao, diagnstico e tratamento do problema subjacente. Na pgina 22 e seguintes so apresentadas tabelas de diagnsticos diferenciais comuns baseados em sinais de emergncia. Se no so encontrados sinais de emergncia, pesquise sinais de prioridade: Bb pequeno: qualquer criana doente menor de 2 meses;

RESUMO DOS PASSOS DA TRIAGEM DE URGNCIA PARA AVALIAO E TRATAMENTO

Temperatura: criana muito quente; Traumatismo ou outra situao cirrgica urgente; Palidez grave; Intoxicao; Dor (intensa); Dificuldade respiratria; Agitao, irritabilidade permanente ou letargia; Referenciado (urgente); Malnutrio: emagrecimento severo evidente; Edema de ambos os ps; Queimaduras (graves); Estas crianas necessitam de avaliao imediata para determinar que teraputica adicional ser necessria (no devem aguardar na fila). Mude a criana com qualquer sinal de prioridade para o princpio da fila para que seja avaliada em seguida. Se uma criana apresenta um traumatismo ou outro problema cirrgico, se houver disponibilidade, requisite apoio cirrgico.

Figura 2. Triagem de todas as crianas doentes


SINAIS DE EMERGNCIA
Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb) AVALIE TRATE No mobilize o pescoo se h possibilidade de leso da coluna cervical Via area e ventilao Se aspirao de corpo estranho

Obstruo da via area; ou Cianose central; ou Dificuldade respiratria grave.


Circulao

QUALQUER SINAL POSITIVO

Abordagem da criana com sufocao na (Figura 3).


Se no h aspirao de corpo estranho

Mos frias com: Preenchimento capilar superior a 3 segundos; e Pulso acelerado e fraco.

QUALQUER SINAL POSITIVO

Pesquise malnutrio grave

Sem malnutrio grave:

Permeabilize a via area (Figura 4); Administre oxignio (Figura 5); Assegure-se que a criana est aquecida. Pare qualquer hemorragia; Administre oxignio (Figura 5); Assegure-se que a criana est aquecida. Assegure acesso vascular e inicie administrao de fluidos EV rapidamente (Figura 7). Se no fr possvel obter acesso perifrico, deve ser colocado acesso intrasseo ou catter jugular externo (pginas 360, 363).

Com malnutrio grave:

Se letrgico ou inconsciente: Administre glucose EV (Figura 10); Assegure acesso venoso e administre fluidos (Figura 8). Se no est inconsciente ou letrgico: Administre glucose por via oral ou sonda NG; Continue com avaliao completa e tratamento. 5

Figura 2. Triagem de todas as crianas doentes (continuao)


SINAIS DE EMERGNCIA Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb) AVALIE TRATE No mobilize o pescoo se h possibilidade de leso da coluna cervical Coma/convulses Permeabilize a via area (Figura 3); Coma; Se em convulso administre diazepam ou ou paraldedo rectal (Figura 9); Posicione a criana inconsciente (se h Convulses (no suspeita de traumatismo cervical ou momento). craniano, estabilize primeiro o pescoo) (Figura 6); Administre glucose EV (Figura 10). Desidratao grave (apenas na criana com diarreia) Diarreia mais quaisquer dois dos seguintes: Letargia; Olhos encovados; Retraco muito lenta da prega cutnea. Assegure-se que a criana est aquecida. Se no h malnutrio grave: Obtenha acesso EV e inicie rapidamente administrao de fluidos de acordo com a Figura 11 e Plano Teraputico C da diarreia no hospital (Figura 13, pgina 135). Se malnutrio grave: No use acesso EV; Avance de imediato para avaliao completa e tratamento (ver seco 1.3, pgina 19).

DIARREIA mais DOIS SINAIS POSITIVOS Pesquise malnutrio grave

SINAIS DE PRIORIDADE Estas crianas necessitam avaliao e tratamento sem demora Bbe pequeno (<2 meses); Referenciado (urgente); Temperatura muito elevada; Malnutrio: emagrecimento severo evidente; Traumatismo ou outra situao cirrgica urgente; Edema de ambos os ps; Palidez grave; Queimaduras (graves). Intoxicao (histria de); Dor (intensa); Nota: Se a criana apresenta traumatismo ou Dificuldade respiratria; outro problema cirrgico, requisite apoio cirrgico Agitao, irritabilidade permanente ou siga normas cirrgicas. ou letargia; NO-URGENTE Prossiga com a avaliao e tratamento de acordo com as prioridades da criana

Figura 3. Manejo da sufocao no lactente

Palmadas interescapulares

Deite a criana no seu brao ou coxa com a cabea em posio inferior; Com a base da mo, aplique 5 palmadas secas na regio interescapular; Se a obstruo se mantm, vire a criana e efectue 5 compresses torcicas utilizando 2 dedos. Estas devem ser efectuadas na linha mdia, um dedo abaixo da linha intermamilar (ver figura); Se a obstruo se mantm, pesquise a presena de um corpo estranho na boca da criana que possa ser removido; Se necessrio, repita novamente a sequncia efectuando palmadas interescapulares.

Compresses torcicas 7

Figura 3. Manejo da sufocao na criana (acima de 1 ano de idade)

Palmadas interescapulares para desobstruir a via area na criana vtima de sufocao

Com a criana sentada, de joelhos ou deitada aplique 5 palmadas secas na regio interescapular com a base da mo; Se a obstruo se mantm, posicione-se atrs da criana com os braos em torno do corpo desta. Cerre a mo em punho e coloque-a imediatamente abaixo do esterno da criana; coloque a outra mo sobre o punho e comprima o abdmen para dentro e para cima (ver diagrama). Repita esta manobra de Heimlich 5 vezes; Se a obstruo persistir, pesquise a presena de um corpo estranho na boca da criana que possa ser removido; Se necessrio, repita novamente a sequncia efectuando palmadas interescapulares.

Manobra de Heimlich numa criana maior vtima de sufocao

Figura 4. Como permeabilizar a via area numa criana com obstruo respiratria

(ou que deixou de respirar no momento) quando no h suspeita de leso cervical LACTENTE

Criana consciente

1. Inspeccione a boca e efectue remoo de corpo estranho, se presente; 2. Aspire secrees da orofarnge; 3. Deixe a criana adoptar a posio mais confortvel.

No lactente: colocar a cabea em posio neutra para abrir a via area CRIANA MAIOR

Criana inconsciente

1. Incline a cabea como demonstrado; 2. Inspeccione a boca e efectue remoo de corpo estranho, se presente; 3. Aspire secrees da orofarnge; 4. Avalie a via area vendo, ouvindo e sentindo movimentos respiratrios.

Na criana maior colocar a cabea em extenso ligeira, para abrir a via area

Avaliar a respiraco: ver, ouvir e sentir (nesta posio, o examinador olha os movimentos torcicos, ouve a respirao e a sente na bochecha, tudo ao mesmo tempo)

Figura 4. Como permeabilizar a via area numa criana com obstruo respiratria (ou que deixou de respirar no momento) quando h suspeita de traumatismo ou leso da coluna cervical
1. 2. 3. 4. Estabilize o pescoo, como demonstrado na Figura 6; Inspeccione a boca e remova corpo estranho, se presente; Aspire secrees da orofarnge; Avalie a via area olhando os movimentos respiratrios, ouvindo e sentindo a respirao.

Empurre a mandbula sem inclinar a cabea. Coloque o 4 e 5 dedos por trs do ngulo da mandbula e exera fora para cima de modo que a parte inferior da mandbula seja empurrada para a frente, num ngulo de 90 com o corpo.

Se aps as manobras anteriores a criana ainda no ventila, inicie ventilao por mscara e insuflador manual

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Figura 5. Como administrar oxignio

Administre oxignio atravs de culos/prongas ou cnula nasais

culos/prongas nasais Coloque os culos/prongas dentro das narinas e prenda com fita adesiva.

Cnula Nasal Utilize sonda 8 FG; Mea a distncia do bordo da narina margem interior da sobrancelha com a cnula; Insira a cnula at esta profundidade; Prenda com fita adesiva.

Inicie oxignio a 12 litros/minuto (ver pginas 327331)

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Figura 6. Como posicionar a criana inconsciente

Se no h suspeita de traumatismo do pescoo: Vire a criana de lado para reduzir risco de aspirao; Mantenha o pescoo ligeiramente em extenso e estabilize a posio da cabea colocando a face sobre uma mo; Dobre uma perna para estabilizar a posio do corpo. Se h suspeita de traumatismo do pescoo: Estabilize o pescoo e mantenha a criana em decbito dorsal; Fixe a fronte e queixo da criana aos bordos laterais de uma prancha firme para manter esta posio; Evite a mobilizao do pescoo fornecendo apoio para a cabea da criana (p.ex. colocando bales de soro de 1 litro de cada lado da cabea); Se estiver a vomitar, coloque a criana em decbito lateral, mantendo a cabea alinhada com o corpo.

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Figura 7. Como administrar rapidamente lquidos EV na criana em choque sem malnutrio


Se a criana est gravemente malnutrida o volume e a rapidez de administrao de lquido so diferentes, portanto, verifique se a criana no est gravemente malnutrida; Choque na criana sem malnutrio grave Figura 7; Choque na criana com malnutrio grave Figura 8 (e seco 1.3, pgina 19); Assegure acesso venoso (e colha sangue para avaliaes laboratoriais de urgncia); Inicie lactato de Ringer ou soro fisiolgicocertifique-se que a infuso est a correr bem; Administre 20 ml/kg o mais rpido possvel. Volume de lactato de Ringer Idade/peso ou soro fisiolgico (20 ml/kg) 2 meses (<4 kg) 2<4 meses (4<6 kg) 4<12 meses (6<10 kg) 1<3 anos (10<14 kg) 3<5 anos (1419 kg) 75 ml 100 ml 150 ml 250 ml 350 ml

Reavalie a criana aps administrao do volume indicado Reavalie aps a primeira infuso: Se no h melhoria, repita 20 ml/kg o mais rpido possvel. Reavalie aps a segunda infuso: Se no h melhoria, repita 20 ml/kg o mais rpido possvel. Reavalie aps a terceira infuso: Se no h melhoria, administre 20 ml/kg de sangue em 30 minutos (se a causa do choque no diarreia intensa; se fr, repetir lactato de Ringer ou soro fisiolgico). Reavalie aps a quarta infuso: Se no h melhoria, veja directrizes de tratamento especficas da doena. Nesta fase j deve ter um diagnstico provisrio. Aps melhoria em qualquer fase (o pulso desacelera, preenchimento capilar mais rpido), avance para Figura 11, pgina 17. 13

Figura 8. Como administrar lquidos EV na criana em choque com malnutrio grave


Efectuar esta teraputica apenas se a criana tem sinais de choque e est letrgica ou perdeu a conscincia: Assegure acesso vascular (e colha sangue para avaliaes laboratoriais de urgncia); Pese a criana (ou estime o peso) para calcular o volume a administrar; Administre soro EV 15 ml/kg durante 1 hora. Utilize uma das seguintes solues (em ordem de preferncia), de acordo com disponibilidade: Lactato de Ringer com glucose (dextrose) a 5%; ou Soluo salina normal diluida pela metade com glucose 5% (gluco-fisiolgico 1:1); ou Soluo de Darrow diluda em partes iguais com glucose (dextrose) a 5%; ou, se estas no esto disponveis; Lactato de Ringer. Peso 4 kg 6 kg 8 kg 10 kg Volume de lquidos EV Administrar em 1 hora (15 ml/kg) 60 ml 90 ml 120 ml 150 ml Peso 12 kg 14 kg 16 kg 18 kg Volume de lquidos EV Administrar em 1 hora (15 ml/kg) 180 ml 210 ml 240 ml 270 ml

Avalie o pulso e a frequncia respiratria no incio e a cada 5-10 minutos. Se h sinais de melhoria (reduo da frequncia respiratria e pulso): Administre novamente 15 ml/kg soro EV durante 1 hora; a seguir; Mude para rehidratao por via oral ou nasogstrica com ReSoMal (ver pgina 210), 10 ml/kg/h at 10 horas; Inicie realimentao com frmula F-75 (ver pgina 215). Se a criana no melhora aps a primeira administrao de 15 ml/kg, assuma que a criana est em choque sptico: Administre soro de manuteno (4 ml/kg/h) enquanto aguarda sangue; Quando o sangue estiver disponvel, transfunda sangue total a 10 ml/kg a ritmo lento, durante 3 horas (se h insuficincia cardaca, utilize concentrado eritrocitrio); a seguir; Inicie realimentao com frmula F-75 (ver pgina 215); Comece tratamento com antibiticos (ver pgina 213). Se ocorrer deteriorao durante a rehidratao EV (aumento de 5 ciclos/min na frequncia respiratria ou 15 batimentos/min no pulso), suspenda a infuso porque a administrao de lquidos EV pode agravar o estado clnico da criana.

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Figura 9. Como administrar diazepam (ou paraldedo) por via rectal


Administrao de diazepam rectal: Retire a dose de uma ampola de diazepam para uma seringa de tuberculina (1 ml); Se possvel, baseie a dose no peso da criana. A seguir remova a agulha; Insira a seringa no recto 4 a 5 cm e injecte a soluo de diazepam; Mantenha as ndegas juntas durante alguns minutos.
Diazepam administrado por via rectal 10 mg/2ml soluo Paraldedo administrado por via rectal

Idade/peso 2 semanas a 2 meses (<4 kg)* 2<4 meses (4<6 kg) 4<12 meses (6<10 kg) 1<3 anos (10<14 kg) 3<5 anos (1419 kg)

Dose 0.1ml/kg 0.3 ml (1.5 mg) 0.5 ml (2.5 mg) 1.0 ml (5 mg) 1.25 ml (6.25 mg) 1.5 ml (7.5 mg)

Dose 0.30.4 ml/kg 1.0 ml 1.6 ml 2.4 ml 4 ml 5 ml

Se a convulso persistir aps 10 minutos, administre uma segunda dose de diazepam rectal (ou diazepam endovenoso (0.05 ml/kg = 0.25 mg/kg) se tem soro em curso); Se a convulso continuar por mais 10 minutos, efectuar uma terceira dose de diazepam ou, em alternativa, administrar paraldedo por via rectal (ou fenobarbital EV ou IM 15 mg/kg). Se febre elevada: Molhe a criana com gua temperatura ambiente para diminuir a febre; No d medicao por via oral at a convulso estar controlada (perigo de aspirao). * Utilize fenobarbital (soluo de 200 mg/ml) numa dose de 20 mg/kg para controlar convulses em lactentes <2 semanas de vida:
Peso 2 kgdose inicial: 0.2 ml, repetir 0.1 ml aps 30 minutos Peso 3 kg dose inicial 0.3 ml, repetir 0.15 ml aps 30 minutos se as convulses se mantm

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Figura 10. Como administrar glucose EV


Assegure acesso vascular (e colha sangue para avaliaes laboratoriais de urgncia); Verifique a glicemia. Se baixa (<2.5 mmol/litro (45 mg/dl) na criana bem nutrida ou <3 mmol/litro (54 mg/dl) na criana gravemente malnutrida) ou se o dextrostix no est disponvel; Administre glucose a 10%, 5 ml/kg, rapidamente por via EV.
Idade/peso 2 semanas a 2 meses (<4 kg) 2<4 meses (4<6 kg) 4<12 meses (6<10 kg) 1<3 anos (10<14 kg) 3<5 anos (1419 kg) Volume de soluo de glucose a 10% a administrar em bolus (5 ml/kg) 15 ml 25 ml 40 ml 60 ml 80 ml

Reavalie a glicemia em 30 minutos. Se permanecer baixa, repita administrao de 5 ml/kg de glucose a 10%. Alimente a criana logo que fique consciente. Se no for possvel alimentar sem risco de aspirao, administre: Leite ou soluo de acar por sonda nasogstrica (para obter soluo de acar, dissolva 4 colheres de ch rasas de acar (20 gramas) num recipiente contendo 200 ml de gua limpa); ou Soros EV contendo 510% glucose (dextrose) (veja App. 4, p. 405). Nota: Uma soluo de glucose a 50% o mesmo que uma soluo de dextrose a 50% ou D50. Se h apenas soluo de glucose a 50% disponvel: diluir 1 parte de glucose a 50% em 4 partes de gua ou 1 parte de glucose a 50% em 9 partes de soluo de glucose a 5%. Nota: Para utilizao do dextrostix, consulte as instrues disponveis na embalagem. Geralmente, a tira deve ser mantida em embalagem prpria, a temperaturas de 2-3C, evitando exposio luz solar ou humidade elevada. Uma gota de sangue deve ser colocada na tira ( necessrio cobrir toda a zona de reagente). Aps 60 segundos, o sangue deve ser lavado cuidadosamente com gotas de gua fria e a cor deve ser comparada com a legenda presente no frasco ou no leitor de glicemia. (O procedimento exacto varia com as diferentes tiras). 16

Figura 11. Como tratar a desidratao grave em situao de emergncia aps abordagem inicial do choque
Para crianas com desidratao grave mas sem choque, consultar plano de tratamento C de diarreia, p.135. Se a criana est em choque, siga primeiro as orientaes das Figuras 7 e 8 (pginas 13 e 14). Siga as instrues desta figura quando o pulso se tornar mais lento ou o preenchimento capilar mais rpido. Administre lactato de Ringer, 70 ml/kg, (ou, se no estiver disponvel, soro fisiolgico) durante 5 horas no lactente (idade <12 meses) e durante 2 horas e 1/2 na criana (12 meses a 5 anos de idade).
Volume total de soro EV (volume por hora) Peso <4 kg 4<6 kg 6<10 kg 10<14 kg 1419 kg Idade <12 meses Administrar em 5 horas 200 ml (40 ml/h) 350 ml (70 ml/h) 550 ml (110 ml/h) 850 ml (170 ml/h) Idade 12 meses a 5 anos Administrar em 2 horas e meia 550 ml (220 ml/h) 850 ml (340 ml/h) 1200 ml (480 ml/h)

Reavalie a criana a cada 12 horas. Se no ocorrer melhoria no estado de hidratao, aumente a velocidade de perfuso. Oferea tambm soluo SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) logo que a criana consiga beber, o que geralmente ocorre aps 3-4 horas (no lactente) ou 1-2 horas (na criana).
Peso <4 kg 4<6 kg 6<10 kg 10<14 kg 1419 kg Volume de SRO por hora 15 ml 25 ml 40 ml 60 ml 85 ml

Reavalie aps 6 horas (lactentes) e aps 3 horas (crianas). Classifique a desidratao, seguidamente escolha o plano teraputico adequado (A, B, ou C, pginas 135, 138, 142) para prosseguir o tratamento. Se possvel, mantenha a criana sob observao pelo menos durante 6 horas aps rehidratao para assegurar que a me consegue manter a criana hidratada atravs da administrao de soluo SRO por via oral. 17

AVALIAO DE SINAIS PRIORITRIOS E DE URGNCIA

1.2 Notas para a avaliao de sinais de emergncia e prioridade Avalie a via area e a respirao (A, B) A respirao da criana parece obstruda? Veja e oua para determinar se h reduo do fluxo de ar durante a respirao. H dificuldade respiratria grave? A criana respira com esforo, utiliza os msculos acessrios da respirao (apresenta cabeceio), respira depressa e parece cansar-se com facilidade. Devido dificuldade respiratria, a criana no consegue alimentar-se. H cianose central? Existe descolorao azulada/arroxeada da lngua e interior da boca. Avalie a circulao (para o choque) (C) Verifique se a mo da criana est fria. Se sim: Verifique se o tempo de preenchimento capilar superior a 3 segundos. Pressione a unha do polegar ou primeiro dedo do p durante 3 segundos (fica esbranquiada). Determine o perodo at recuperao total da colorao rosada. Se o tempo de preenchimento capilar for superior a 3 segundos, verifique o pulso. Est fraco e acelerado? Se o pulso radial amplo e no est obviamente acelerado, a criana no est em choque. Se no conseguir sentir o pulso radial no lactente (menos de 1 ano de idade), procure avaliar o pulso braquial ou, se estiver em decbito, o pulso femural. Se no conseguir sentir o pulso radial, avalie o pulso carotdeo. Se o ambiente estiver muito frio, confie no pulso para determinar a possibilidade de a criana estar em choque. Pesquise coma, convulses ou outras alteraes do estado mental (C) A criana est em coma? Avalie o nvel de conscincia na escala AVDI: A Alerta; V responde Voz; D responde Dor; I Inconsciente.
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TRATAMENTO DE EMERGNCIA NA CRIANA COM MALNUTRIO GRAVE

Se a criana no est acordada e vigil, tente despertar a criana falando com ela ou abanando o brao. Se a criana no est vigil, mas responde voz, est letrgica. Se no h resposta, pergunte me se a criana tem estado anormalmente sonolenta ou difcil de despertar. Averigue se a criana responde ou no a um estmulo doloroso. Se no responder, a criana est em coma (inconsciente) e necessita de procedimentos de emergncia. A criana est em convulso? Apresenta movimentos espasmdicos repetitivos numa criana que no responde? Se a criana tem diarreia, avalie se h desidratao grave (D) A criana tem olhos encovados? Pergunte mo se os olhos esto mais encovados que o habitual. A prega cutnea volta muito lentamente (mais do que 2 segundos)? Pince a pele do abdmen entre a cicatriz umbilical e o flanco durante 1 segundo, depois solte e verifique a rapidez com que volta posio inicial. Pesquise sinais de prioridade Enquanto avalia a presena de sinais de emergncia, dever notar diversos sinais de prioridade possveis: Existe dificuldade respiratria (no grave)? A criana est letrgica, com irritabilidade permanente ou agitada? Estes aspectos foram pesquisados durante a avaliao do coma. Avalie outros sinais de prioridade (ver pgina 6). 1.3 Notas para tratamento de emergncia na criana com malnutrio grave Durante a triagem, todas as crianas com malnutrio grave so identificadas como apresentando sinais prioritrios, o que significa que devem ser avaliadas e orientadas sem demora. Algumas destas crianas tero sinais de emergncia observao na triagem.

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TRATAMENTO DE EMERGNCIA NA CRIANA COM MALNUTRIO GRAVE

Aqueles que apresentam sinais de emergncia relacionados com a via area e respirao e coma ou convulses devem ser orientados conforme descrito (ver Figuras nas pginas 5-17). Os que apresentam sinais de desidratao grave mas sem choque no devem receber rehidratao EV. Isto porque o diagnstico de desidratao grave difcil na malnutrio grave e a administrao de lquidos EV nestas crianas representa um risco de sobrecarga hdrica e morte por insuficincia cardaca. Portanto, estas crianas devem receber rehidratao oral utilizando solues de rehidratao oral especficas para esta situao (ReSoMal). Ver captulo 7 (pgina 210). Os que apresentam sinais de choque so avaliados para sinais adicionais (letrgicos ou inconscientes). Isto porque na malnutrio grave os sinais de emergncia habituais de choque podem estar presentes mesmo quando no h choque. Se a criana est inconsciente ou letrgica, mantenha-a aquecida e administre glucose a 10% 5 ml/kg EV (veja Figura 10, pgina 16), seguida de soros EV (ver Figura 8, pgina 14 e a nota que se segue). Se a criana est vigil, mantenha-a aquecida e administre glucose a 10% (10 ml/kg) por via oral ou sonda naso-gstrica e prossiga para a avaliao global e orientao teraputica. Ver o Captulo 7 (pgina 203) para detalhes. Nota: Na criana com malnutrio grave, a administrao de lquidos EV no choque difere da criana bem nutrida. Isto deve-se ao facto da provvel coexistncia de choque por desidratao e por spsis, e a sua distino ser difcil apenas com base na clnica. As crianas com desidratao respondem administrao de fluidos EV (verifica-se reduo da frequncia respiratria e pulso e melhoria da recolorao capilar). As que esto em choque sptico no respondem. O volume administrado deve ser aferido pela resposta da criana. Evite a sobrecarga hdrica. Monitorize o pulso e a frequncia respiratria no incio e a cada 5-10 minutos para verificar se h ou no melhoria. Note que o tipo de soros administrados tambm difere na malnutrio grave, bem como a velocidade de infuso, que mais lenta.
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CRIANAS COM SITUAES DE EMERGNCIA

Todas as crianas com malnutrio grave requerem avaliao e tratamento sem demora para lidar com situaes graves, como hipoglicemia, hipotermia, infeco grave, anemia grave e situaes de potencial cegueira. igualmente importante actuar no sentido de prevenir alguns destes problemas, se estes no estavam presentes na admisso no hospital. 1.4 Consideraes diagnsticas na criana com situaes de emergncia O texto que se segue fornece orientaes para a abordagem diagnstica e diagnstico diferencial de condies para as quais o tratamento de emergncia j foi efectuado. Aps ter efectuado tratamento de emergncia e estabilizado a criana, determine a causa subjacente, de modo a poder fornecer tratamento curativo especfico. As listas e tabelas que se seguem fornecem alguma orientao no diagnstico diferencial e so complementadas pelas tabelas dos captulos especficos por sintomas. 1.4.1Criana com problema respiratrio grave ou obstruo da via area
Histria

Incio dos sintomas: desenvolvimento progressivo ou incio abrupto; Episdios anteriores semelhantes; Infeco respiratria alta; Tosse; Durao em dias.

Histria de sufocao; Presente desde o nascimento ou adquirido; Imunizaes efectuadas; DTP, sarampo. Infeco VIH conhecida; Histria familiar de asma;
Observao

Tosse; Tipo de tosse.

(Continua na pgina 23)


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CRIANAS COM SITUAES DE EMERGNCIA Tabela 1. Diagnsticos diferenciais na criana que se apresenta com obstruo da via area ou problema respiratrio grave
Diagnstico ou causa subjacente Pneumonia A favor Tosse com respirao rpida e febre Desenvolvimento durante dias com agravamento progressivo Crepitaes na auscultao Asma Antecedentes de sibilncia recorrente Expirao prolongada Sibilncia ou reduo da entrada de ar Resposta a broncodilatadores Aspirao de corpo estranho Histria de sufocao sbita Incio sbito de estridor ou dificuldade respiratria Sibilncia ou reduo da entrada de ar Abcesso retrofarngeo Desenvolvimento durante dias com agravamento progressivo Incapacidade em engolir Febre elevada Laringite Tosse de co Voz rouca Associada a infeco respiratria alta Difteria Pescoo de touro por aumento dos gnglios cervicais Garganta vermelha pseudomembrana farngea Ausncia de vacina DTP

Tabela 2. Diagnsticos diferenciais na criana em choque


Diagnstico ou causa subjacente Choque hemorrgico Sndrome do choque por dengue A favor Histria de traumatismo Local de hemorragia Surto ou poca de dengue Histria de febre elevada Prpura Antecedentes de doena cardaca Aumento das dimenses do fgado e veias do pescoo Histria de doena febril Sensao de doena grave Surto de doena meningoccica conhecido Histria de diarreia profusa Surto de clera conhecido

Choque cardiognico Choque sptico

Choque associado a desidratao grave

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CRIANA EM CHOQUE

Cianose; Dificuldade respiratria; Gemido; Estridor, rudos respiratrios anormais; Adejo nasal / batimento das asas do nariz; Edema do pescoo; Fervores / estertores crepitantes); Sibilncia; Generalizada; Focal. Reduo da entrada de ar; Generalizada; Focal. 1.4.2
Histria Criana em choque

Incio agudo ou sbito; Traumatismo; Hemorragia; Antecedentes de doena cardaca congnita ou reumtica; Antecedentes de diarreia; Qualquer doena febril; Surto de dengue conhecido; Surto de meningite conhecido; Febre; Consegue alimentar-se. Estado de conscincia; Pesquisa de locais de hemorragia; Veias do pescoo; Dimenses do fgado;
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Observao

CRIANA INCONSCIENTE, LETRGICA OU EM CONVULSO

Petquias; Prpura. 1.4.3 Criana inconsciente, letrgica ou em convulso


Histria

Determine se h histria de: Febre; Traumatismo craniano; Ingesto de txicos ou uso de drogas; Convulses: Quanto tempo duram? H histria de convulses febris anteriores? Epilepsia? Na criana abaixo de 1 semana de vida, considere: Asfixia perinatal; Traumatismo de parto.
Observao Geral

Ictercia; Palidez palmar acentuada; Edema perifrico; Nvel de conscincia; Exantema petequial. Rigidez da nuca; Sinais de traumatismo craniano ou outras leses; Tamanho das pupilas e reaco luz; Fontanela abaulada ou hipertensa; Postura anormal.

Cabea/pescoo

Investigao laboratorial

Se h suspeita de meningite e a criana no apresenta sinais de aumento da presso intracraniana (pupilas desiguais, postura rgida,
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CRIANA INCONSCIENTE, LETRGICA OU EM CONVULSO Tabela 3. Diagnsticos diferenciais na criana letrgica, inconsciente ou com convulses Diagnstico ou causa subjacente Meningite a,b A favor Muito irritada Rigidez da nuca ou abaulamento da fontanela Exantema petequial (apenas meningite meningoccica) Esfregao de sangue positivo para parasitas de malria Ictercia Anemia Convulses Hipoglicemia Episdios anteriores de convulses de curta durao em perodos de febre Associadas a febre 6 meses a 5 anos de idade Esfregao sanguneo normal Glicemia baixa; responde a administrao de c glucose Sinais ou histria de traumatismo craniano Histria de ingesto de txicos ou drogas M perfuso Pulso rpido, fraco Presso arterial aumentada Edema facial ou perifrico Sangue na urina Dbito urinrio diminudo ou ausente Glicemia elevada Histria de polididpsia e poliria Respirao acidtica (profunda e pausada)

Malria cerebral (apenas em crianas expostas a P. falciparum; frequentemente sazonal)

Convulses febris (causa pouco provvel de perda de conscincia)

Hipoglicemia (procurar sempre a causa, p.ex. malria grave, e tratar a causa para prevenir uma recorrncia) Traumatismo craniano Intoxicao Choque (pode causar letargia ou perda de conscincia, mas no provvel que cause convulses) Glomerulonefrite aguda com encefalopatia

Cetoacidose diabtica
a

O diagnstico diferencial de meningite pode incluir encefalite, abcesso cerebral ou meningite tuberculosa. Se estes so frequentes na sua regio, consulte um livro de texto de referncia de pediatria para orientao adicional. b A puno lombar no deve ser efectuada se h evidncia de hipertenso intracraniana (ver pginas 173, 367). Uma puno lombar positiva aquela com LCR turvo inspeco directa. A avaliao do LCR revela um nmero anormal de leuccitos (>100 polimorfonucleares por ml). Se possvel, deve efectuar-se uma contagem de clulas. Contudo, se tal no for possvel, ento pode considerar-se positivo um LCR turvo inspeco directa. Uma glicorrquia baixa (<1.5 mmol/litro), protenas aumentadas no LCR (>0.4 g/litro), identificao do organismo por colorao de Gram ou cultura positiva (se estiverem disponveis) confirmam o diagnstico. c Glicemia baixa corresponde a <2.5 mmol/litro (<45 mg/dl), ou <3.0 mmol/litro (<54 mg/dl) na criana com malnutrio grave.

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CRIANA INCONSCIENTE, LETRGICA OU EM CONVULSO

parsia dos membros ou tronco, respirao irregular), efectue uma puno lombar. Em regio endmica de malria, efectue esfregao sanguneo. Se a criana est inconsciente, verifique a glicemia. Determine a presso arterial (se tiver uma braadeira peditrica adequada) e se possvel, efectue exame microscpico de urina.
Tabela 4. Diagnsticos diferenciais no pequeno lactente (menos de 2 meses), letrgico, inconsciente ou com convulses Diagnstico ou causa subjacente Asfixia perinatal Encefalopatia hipxico-isqumica Traumatismo de parto Hemorragia intracraniana Doena hemoltica do recm nascido, Kernicterus A favor Incio nos primeiros 3 dias de vida Histria de parto difcil Incio nos 3 primeiros dias de vida numa criana pr-termo ou de baixo peso Incio nos 3 primeiros dias de vida Ictercia Palidez Infeco bacteriana grave Incio entre 3-14 dias de vida Irritabilidade Dificuldade na amamentao Trismus Espasmos musculares Convulses Letargia Episdios de apneia Convulses Choro estridente Fontanela abaulada/hipertensa Febre ou hipotermia Choque Sensao de doena grave sem causa aparente

Ttano neonatal

Meningite

Spsis

importante determinar o tempo que a criana esteve inconsciente e a sua pontuao AVDI (ver pgina 18). Esta escala de coma deve ser monitorizada regularmente. Em lactentes pequenos (menos de uma
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INTOXICAES

semana de vida), avaliar o tempo entre o nascimento e perda de conscincia. Outras causas de letargia, inconscincia e convulses em algumas regies do mundo incluem encefalite japonesa, febre hemorrgica por dengue, febre tifide e febre recorrente. 1. 5 Intoxicaes comuns Suspeite de intoxicao em qualquer doena inexplicada numa criana previamente saudvel. Consulte um livro de texto de pediatria acerca da conduta na exposio a toxinas especficas e/ou quaisquer recursos locais de referncia, como, por exemplo, o centro de intoxicaes. Apenas as orientaes relativas ingesto de alguns dos txicos mais comuns so apresentadas neste texto. Lembrar que medicamentos caseiros podem ser fonte de envenenamento.
Diagnstico

efectuado atravs da histria fornecida pela criana ou prestador de cuidados, exame fsico e resultados de exames, quando apropriado. Obtenha informao detalhada acerca do agente txico, a quantidade ingerida e h quanto tempo ocorreu. Procure determinar o agente concreto em causa, pedindo para observar a embalagem, se relevante. Confirme que no h mais crianas afectadas. Os sintomas e sinais dependem do agente ingerido, pelo que variam largamente ver adiante. Procure sinais de queimadura (dentro ou volta da boca) ou de estridor (leso larngea) que sugerem ingesto de custicos. Interne todas as crianas que tenham ingerido ferro, pesticidas, paracetamol ou aspirina, narcticos ou antidepressivos, bem como aquelas em que houve ingesto voluntria ou que podem ter sido intoxicadas intencionalmente por outra criana ou adulto. Crianas que tenham ingerido custicos ou derivados do petrleo s devem ter alta aps um perodo de observao de 6 horas. Os custicos podem provocar queimaduras do esfago que no so evidentes de imediato e os derivados do petrleo, quando aspirados, podem desencadear edema pulmonar que pode demorar algumas horas a desenvolver-se.
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ATITUDES PERANTE INGESTO DE TXICOS

1.5.1 Atitudes perante ingesto de txicos A lavagem gstrica (remoo do txico do estmago) mais eficiente na primeira hora aps a ingesto. Aps este perodo os benefcios so limitados, excepto para os agentes que atrasam o esvaziamento gstrico ou em doentes em coma profundo. A deciso deve ser individualizada e ponderados os benefcios e riscos de cada mtodo. A lavagem gstrica no garante que a totalidade da substncia seja removida, de modo que a criana pode permanecer em perigo. As contraindicaes lavagem gstrica so: Via area desprotegida em criana inconsciente; Ingesto de custicos ou derivados do petrleo excepto quando h risco de toxicidade grave. Procure sinais de emergncia (ver pgina 2) e exclua hipoglicemia (pgina 206). Identifique o agente especfico e remova ou absorva-o o mais precocemente possvel. O tratamento mais eficaz quando administrado rapidamente aps a ingesto da substncia, idealmente na 1 hora. Se a criana ingeriu querosene, petrleo e derivados (note que a maioria dos pesticidas possuem solventes derivados do petrleo) ou se h queimadura da boca e orofaringe (p.ex. na ingesto de lixvia, detergentes domsticos ou cido de baterias), oferea gua por via oral e no induza o vmito. Nunca utilize sal como emtico porque pode ser fatal. Se a criana ingeriu outros txicos, Administre carvo activado, se disponvel, e no induza o vmito; administre por via oral ou sonda NG de acordo com a tabela abaixo. Se administrar por sonda NG verifique que a sonda se encontra no estmago. Se no houver possibilidade de administrar carvo, ento induza o vmito, mas apenas se a criana estiver consciente, tocando a garganta da criana com uma esptula ou o cabo de uma colher; se isto no for eficaz, administre um emtico como o xarope de ipecacuanha (10 ml para 6 meses a 2 anos de idade e 15 ml acima
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ATITUDES PERANTE INGESTO DE TXICOS

dos 2 anos); se no for eficaz estimule a poro posterior da faringe novamente. Nota: a ipecacuanha pode causar vmitos recorrentes, sonolncia e letargia que podem confundir o diagnstico de intoxicao.
Tabela 5.Quantidade de carvo activado por dose Crianas at 1 ano de idade: Crianas com 1 a 12 anos de idade: Adolescentes e adultos:

1 g/kg 25 a 50 g 25 a 100 g

Misture o carvo em 8-10 partes de gua, p.ex. 5 g em 40 ml de gua. Se possvel, administre a totalidade de uma s vez; se a criana apresentar dificuldade em tolerar, a dose de carvo pode ser dividida.

Lavagem gstrica Deve apenas ser efectuado se o pessoal de sade estiver familiarizado com o processo, se a ingesto ocorreu nas ltimas horas, apresenta risco de vida e se no houve ingesto de custicos ou derivados do petrleo. Certifique-se que existe um aspirador em caso de vmito. Posicione a criana em decbito lateral esquerdo/com a cabea baixa. Mea o comprimento de tubo a ser introduzido. Insira uma sonda nasogstrica N 24-28 FG atravs da boca at ao estmago, j que uma sonda nasogstrica mais pequena no deixaria passar partculas de dimenso de cpsulas. Assegure-se que o tubo est no estmago. Efectue a lavagem com soro fisiolgico (0,9%) morno, 10 ml/kg de peso. O volume de lquido de retorno deve corresponder aproximadamente ao volume administrado. A lavagem deve ser continuada at obter um lquido de retorno sem o txico em causa. Note que pode ser necessrio entubar a criana para reduzir o risco de aspirao. Administre antdoto especfico quando indicado; Cuidados gerais; Mantenha a criana sob observao durante 4-24 horas dependendo do txico ingerido; Mantenha crianas inconscientes em posio lateral de segurana;

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ATITUDES PERANTE TXICOS EM CONTACTO COM A PELE OU OLHOS

Considere a necessidade de transferir a criana para o hospital de referncia mais prximo, se apropriado e em condies de segurana, se esta se encontrar inconsciente ou com deteriorao do estado de conscincia, apresentar queimaduras da boca e orofaringe, dificuldade respiratria grave, cianose ou insuficincia cardaca. 1.5.2
Atitudes perante txicos em contacto com a pele ou olhos

Contaminao cutnea

Remova toda a roupa e acessrios pessoais e irrigue abundantemente todas as reas expostas com gua tpida. Utilize sabo e gua para substncias oleosas. O pessoal de sade envolvido deve proteger-se da contaminao secundria utilizando luvas e avental. As roupas e objectos retirados devem ser guardados num saco de plstico transparente, que possa ser selado permitindo posterior limpeza ou eliminao.
Contaminao ocular

Lave o olho durante 10-15 minutos com gua corrente limpa ou soro fisiolgico, tendo cuidado para que no escorra para o outro olho. A utilizao de gotas anestsicas facilita a irrigao. Faa a everso da plpebra e assegure que todas as superfcies so limpas. Em caso de contaminao com substncia cida ou alcalina mantenha a irrigao at o pH retornar, e se manter, normal (verifique o pH 15-20 minutos aps terminar a irrigao). Se possvel, o olho deve ser observado sob fluorescena para identificar leses da crnea. A criana deve ser observada por oftalmologista com urgncia se existir leso significativa da crnea ou conjuntiva. 1.5.3 Atitudes perante inalao de txicos Retire a criana da fonte de exposio. Administre oxignio suplementar se necessrio. A inalao de gases irritantes pode provocar edema e obstruo das vias areas superiores, broncospasmo e pneumonite tardia. Pode ser necessria a utilizao de broncodilatadores e suporte ventilatrio.

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TXICOS ESPECFICOS

1.5.4

Txicos especficos

Custicos Exemploshidrxido de sdio, hidrxido de potssio, cidos, lixvia ou desinfectantes

No induza o vmito nem utilize carvo activado, na ingesto de produtos custicos, j que podem provocar leses adicionais na orofaringe, via area, esfago e estmago. D leite ou gua o mais precocemente possvel para ajudar a diluir o agente custico. Posteriormente no administre nada criana por via oral e solicite apoio de cirurgia para verificar se ocorreu leso/ruptura esofgica, se a situao for grave.
Petrleo e derivados Exemplosquerosene, substitutos da terebentina, gasolina

No induza o vmito nem utilize carvo activado, j que a inalao pode provocar dificuldade respiratria com hipoxemia por edema pulmonar e pneumonia lipide. A ingesto pode causar encefalopatia. O tratamento especfico inclui administrao de oxignio se existir dificuldade respiratria (ver pgina 327)
Organofosforados e carbamatos Exemplos: Organofosforados malatio, paratio, TEPP, mevinphos; e carbamatos methiocarb, carbaril

Estes podem ser absorvidos atravs da pele, ingeridos ou inalados. A criana pode queixar-se de vmitos, diarreia, viso turva ou fraqueza. Os sinais so os da activao parassimptica excessiva: salivao, sudorese, lacrimejamento, pulso lento, miose, convulses, fraqueza muscular/fasciculaes, posteriormente paralisia e perda do controle vesical, edema pulmonar e depresso respiratria. O tratamento inclui: Remoo do txico por irrigao cutnea ou oftlmica (se na pele ou olho); Administrao de carvo activado se foi ingerido e h menos de 1 hora;
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PARACETAMOL

No induza o vmito j que a maioria dos pesticidas so solventes derivados do petrleo; Numa ingesto grave em que no possvel administrar carvo activado, considere aspirao do contedo gstrico por sonda NG (com proteco da via area); Se a criana tem sinais de hiperactivao parassimptica (ver acima), administre atropina 1550 microgramas/kg IM (i.e. 0.015 0.05mg/kg) ou por infuso endovenosa durante 15 minutos. O objectivo principal a reduo das secrees brnquicas evitando ao mesmo tempo a toxicidade da atropina. Ausculte para verificar se h secrees respiratrias e monitorize a frequncia respiratria, cardaca e escala de coma (se apropriado). Repita a administrao de atropina cada 15 minutos at no existir evidncia de secrees respiratrias e o pulso e frequncia respiratria voltarem ao normal; Se administrar atropina, avalie a presena de hipoxemia atravs de oximetria de pulso, se possvel, j que esta pode causar arritmias (ventriculares) em crianas hipxicas. Administre oxignio se a saturao for inferior a 90%; Se fraqueza muscular, administre pralidoxima (reactivador da colinesterase) 2550mg/kg, diludo em 15 ml gua, por infuso EV durante 30 minutos, repetindo uma ou duas vezes, ou seguido de infuso endovenosa de 10 to 20 mg/kg/hora, conforme necessrio.
Paracetamol

Se menos de 1 hora aps ingesto administre carvo activado, se disponvel, ou induza o vmito, EXCEPTO, se houver necessidade de administrar antdoto por via oral (ver adiante). Determine se h necessidade de administrao de um antdoto para prevenir leso heptica: a ingesto de 150 mg/kg ou mais, ou nveis txicos de paracetamol aps 4 horas, se disponvel. O antdoto necessrio, com maior frequncia, na ingesto voluntria de paracetamol em crianas maiores ou administrao excessiva acidental pelos pais. Nas primeiras 8 horas aps ingesto, administre metionina oral ou acetilcistena EV. A metionina pode ser utilizada se a criana est consciente e no vomita (<6 anos: 1 grama cada 4 horas em 4 doses; 6 anos ou mais: 2,5 gramas cada 4 horas em 4 doses).
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ASPIRINA E OUTROS SALICILADOS

Se mais de 8 horas aps a ingesto, ou no h tolerncia pela via oral, administre acetilcistena EV. Note que os volumes utilizados no regime habitual so muito altos para crianas pequenas. Para crianas <20 kg administre dose de impregnao de 150 mg/kg em 3 ml/kg de dextrose 5% durante 15 minutos, seguida de 50 mg/kg em 7 ml/kg de dextrose 5% em 4 horas, em seguida, 100 mg/kg EV em 14 ml/kg de dextrose 5% em 16 horas. O volume de dextrose pode ser aumentado em crianas maiores.
Aspirina e outros salicilatos

Isto pode ser grave na criana pequena porque estas ficam rapidamente acidticas e tm consequentemente maior probabilidade de sofrer os efeitos txicos graves no SNC. A sobredosagem de salicilatos pode ser difcil de controlar. Estes causam respirao acidtica, vmitos e tinitus. Administre carvo activado se disponvel. Note que os comprimidos de salicilato tm tendncia a formar aglomerados no estmago levando a absoro tardia, pelo que vale a pena administrar vrias doses de carvo. Se no for possvel administrar carvo e tiver sido ingerida uma dose txica considervel, ento deve ser efectuada lavagem gstrica ou induo de vmito, como descrito acima; Administre bicarbonato de sdio EV 1 mmol/kg em 4 horas para corrigir a acidose e elevar o pH urinrio acima de 7.5 para aumentar a excreo dos salicilatos. Administre, tambm, potssio suplementar. Avalie o pH urinrio de hora a hora; Administre lquidos EV para necessidades de manuteno excepto se a criana revela sinais de desidratao, nesse caso efectue rehidratao adequada (ver captulo 5); Monitorize a glicemia cada 6 horas e corrija conforme necessrio (ver pgina 373); Administre vitamina K 10mg IM ou EV.
Ferro

Procure manifestaes clnicas de intoxicao por ferro: nuseas, vmitos, dor abdominal e diarreia. Os vmitos e fezes so com frequncia cinzentos ou negros. Na intoxicao grave pode haver hemorragia gastrointestinal, hipotenso, sonolncia,
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INTOXICAO POR MONXIDO DE CARBONO

convulses e acidose metablica. Os sintomas gastrointestinais surgem geralmente nas primeiras 6 horas e uma criana que se mantenha assintomtica durante este perodo, provavelmente, no necessita de administrao de antdoto. O carvo activado no se liga aos sais de ferro, portanto, considere a necessidade de efectuar lavagem gstrica se foram ingeridas quantidades potencialmente txicas de ferro; Determine a necessidade da administrao de antdoto. Uma vez que pode ter efeitos secundrios deve apenas ser utilizado se h evidncia clnica de toxicidade (ver acima); Se decidir efectuar antdoto, administre desferroxamina (50 mg/kg IM at um mximo de 1g) por injeco IM profunda repetida a cada 12 horas; se doena grave, administre por infuso EV 15mg/kg/hora at um mximo de 80mg/kg em 24 horas.
Intoxicao por Monxido de Carbono

Administre oxignio a 100% para acelerar a remoo do monxido de carbono at desaparecerem os sinais de hipxia (note que o doente pode parecer rosado e estar ainda hipoxmico); Monitorize por oximetria de pulso mas tenha em conta que esta pode dar leituras falsamente elevadas. Na dvida, deixe-se guiar pela presena ou ausncia de sinais clnicos de hipoxemia.
Preveno

Instrua os pais no sentido de manterem medicamentos e substncias txicas em recipientes prprios e fora do alcance das crianas. Aconselhe os pais acerca dos primeiros-socorros, caso volte a acontecer No force o vmito, se a criana ingeriu querosene, gasolina ou derivados do petrleo, se existe queimadura da boca ou orofaringe ou se a criana est sonolenta. Induza o vmito, se houve ingesto de outras substncias txicas, estimulando a parede posterior da orofaringe.

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MORDEDURA DE SERPENTE

Leve a criana a um estabelecimento de sade logo que possvel, levando informao acerca da substncia em causa p.ex. a embalagem, rtulo, amostra de comprimidos, bagas, etc. 1.6 Mordedura de Serpente A mordedura de serpente deve ser considerada na presena de dor intensa ou edema, de um membro, ou em qualquer doena inexplicada que se apresente com hemorragia ou sinais neurolgicos anormais. Algumas serpentes cospem o veneno para os olhos das vtimas provocando dor e inflamao.
Diagnstico de envenenamento

Os sinais gerais incluem choque, vmitos e cefaleias. Examine o local de mordedura procurando sinais como necrose local, hemorragia ou adenomegalia local dolorosa. Os sinais especficos dependem do veneno e seus efeitos. Estes incluem: Choque; Edema local que pode ascender gradualmente no membro mordido; Hemorragia: externa, das gengivas ou feridas; interna, sobretudo intracraniana; Sinais de neurotoxicidade: paralisia ou dificuldade respiratria, ptose, paralisia bulbar (dificuldade na deglutio e fala), fraqueza nos membros; Sinais de leso muscular: dor muscular e urina escura. Verifique a hemoglobina (a coagulao deve ser avaliada, se possvel).
Tratamento Primeiros Socorros

Coloque uma tala para reduzir o movimento do membro e a absoro do veneno. Se a mordedura foi feita por uma serpente com veneno neurotxico, aplique uma faixa firme no membro afectado desde os dedos at ao local proximal mordedura; Limpe a ferida;
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MORDEDURA DE SERPENTE

Se surgir algum dos sinais descritos, transporte o doente para um hospital que tenha antiveneno disponvel o mais rapidamente possvel. Se a serpente j foi morta, leve-a tambm para o hospital. Evite cortar a ferida ou aplicar um torniquete.
Tratamento Hospitalar

Tratamento do choque/paragem respiratria Trate o choque, se presente (ver pginas 3, 16 e 17); A paralisia dos msculos respiratrios pode persistir por dias e exige entubao e ventilao mecnica ou manual (com mscara ou tubo endotraqueal e insuflador manual) por turnos de pessoal de sade ou familiares at retorno da funo respiratria. importante que o tubo endotraqueal esteja bem fixo. Uma alternativa a realizao de traqueostomia electiva. Antiveneno Se existirem sinais sistmicos ou sinais locais graves (edema de mais de metade do membro ou necrose grave), administre antiveneno, se disponvel. Prepare adrenalina IM e clorfeniramina EV para administrao em caso de reaco alrgica (ver adiante). Administre antiveneno monovalente se a espcie de serpente for conhecida. Caso contrrio administre antiveneno polivalente. Siga as orientaes dadas na preparao do antiveneno. A dose para crianas a mesma que para adultos. Dilua o antiveneno em 2-3 volumes de soro fisiolgico (0.9%) e administre durante 1 hora por via endovenosa. Administre mais lentamente de incio e vigie de perto pelo risco de anafilaxia ou outras reaces adversas graves. Se ocorrer prurido/ exantema urticariforme, agitao, febre, tosse ou dificuldade respiratria, suspenda a infuso de antiveneno e administre adrenalina 0.01 ml/kg de soluo 1/1000 ou 0.1 ml/kg de soluo 1/10,000 por via subcutnea e 250 microgramas/kg de clorferinamina IM ou EV/SC. Quando a criana estabilizar, reinicie a infuso de antiveneno lentamente. A administrao de antiveneno deve ser repetida aps 6 horas se houver recorrncia de incoagulabilidade, ou aps 1-2 horas se o
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MORDEDURA DE SERPENTE

doente mantm hemorragia activa ou apresenta sinais de deteriorao cardiovascular ou neurotoxicidade. No deve ser necessrio efectuar transfuso de sangue se for administrado antiveneno. A coagulao volta ao normal apenas depois que os factores de coagulao forem produzidos pelo fgado. A resposta dos sinais neurolgicos ao antiveneno mais varivel e depende do tipo de veneno. Se no houver resposta infuso de antiveneno este deve ser repetido; A administrao de anticolinesterases pode reverter os sinais neurolgicos nalgumas espcies de serpente (consultar livros de texto de pediatria para informao adicional).
Outros tratamentos

Avaliao cirrgica Procure avaliao por cirurgia se existir edema acentuado, ausncia de pulso, dor intensa ou necrose local do membro envolvido. Os cuidados cirrgicos incluem: Exciso de tecido necrosado da ferida; Inciso de membranas fasciais para aliviar a presso no membro, se necessrio; Enxerto cutneo, se necrose extensa; Traqueostomia (ou entubao endotraqueal) se ocorrer paralisia dos msculos da deglutio.
Teraputica de suporte

Administre lquidos por via oral ou sonda NG de acordo com necessidades hdricas (ver pgina 318). Mantenha um registo preciso do balano hdrico; Proporcione analgesia adequada; Eleve o membro se edemaciado; Administre profilaxia antitetnica;

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PICADA DE ESCORPIO

No necessria antibioterapia excepto se h tecido necrosado no local da ferida; Evite injeces intramusculares; Monitorize de perto, imediatamente aps a admisso e, posteriormente, a cada hora durante, pelo menos, 24 horas j que a toxicidade pode desenvolver-se rapidamente. 1.7 Picada de escorpio As picadas de escorpio podem ser extremamente dolorosas durante dias. A toxicidade sistmica muito mais comum em crianas do que em adultos.
Diagnstico de envenenamento

Os sinais de envenenamento podem desenvolver-se em minutos e devem-se activao do sistema nervoso autnomo. Estes incluem: Choque; Presso arterial elevada ou diminuda; Pulso acelerado e/ou irregular; Nuseas, vmitos, dor abdominal; Dificuldade respiratria (devido a insuficincia cardaca) ou insuficincia respiratria; Fasciculaes e espasmos musculares. Pesquise alteraes da presso arterial e trate se existirem sinais de insuficincia cardaca (ver pgina 125).
Tratamento Primeiros Socorros

Transporte para hospital logo que possvel.


Tratamento hospitalar

Antiveneno Se disponvel, administrar antiveneno de escorpio quando existirem sinais de toxicidade grave (tal como referido para a infuso de antiveneno de serpente).

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OUTRAS CAUSAS DE ENVENENAMENTO

Outras teraputicas

Trate a insuficincia cardaca, se presente (ver pgina 126); Considere uso de prazosina se existir edema pulmonar (consulte livro de texto de pediatria).
Teraputica de suporte

Administre paracetamol oral ou morfina oral ou IM de acordo com a gravidade. Se muito grave, faa uma infiltrao local com lidocaina a 1%, sem adrenalina. 1.8 Outras causas de envenenamento Siga os mesmos princpios teraputicos descritos. Se disponvel, administre antiveneno quando existirem efeitos sistmicos ou locais graves. Em geral, as mordeduras de aranhas venenosas podem ser dolorosas mas raramente provocam repercusso sistmica grave. Existe antiveneno para algumas espcies, como a viva negra ou a aranha da banana. Os peixes venenosos podem provocar dor intensa local mas, a toxicidade sistmica rara. As picadas de medusa quadrada podem ser rapidamente letais. Aplique uma compressa com vinagre para desnaturar a protena na pele. Os tentculos aderentes devem ser removidos cuidadosamente. Esfregar o ferro pode provocar libertao adicional de veneno. O antiveneno pode estar disponvel. A dose de antiveneno para medusas e aranhas deve ser determinada pela quantidade de veneno injectada. So necessrias doses maiores no caso de picadas mltiplas, sintomas graves ou apresentao tardia.

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Notas

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CAPTULO 2

Abordagem diagnstica criana doente


2.1 Relao com a abordagem do AIDI/AIDPI 41 2.2 Colheita da histria 41 2.3 Avaliao da criana doente 42 2.4 Investigao laboratorial 43 2.5 Diagnstico diferencial 44

2.1 Relao com a abordagem do AIDI/AIDPI A abordagem do livro baseia-se em sintomas, seguindo a sequncia das directrizes do Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI/AIDPI): tosse, diarreia, febre. Os diagnsticos so semelhantes classificao AIDI/AIDPI, contudo, os conhecimentos e capacidades de investigao disponveis em meio hospitalar permitem uma definio mais precisa de classificaes como doena muito grave ou doena febril muito grave, tornando possveis diagnsticos como pneumonia muito grave, malria grave e meningite. Seguem-se os mesmos princpios do AIDI/AIDPI na classificao de doenas como pneumonia e desidratao. Tal como na AIDI/AIDPI, os pequenos lactentes (at aos 2 meses) so considerados noutra seco (ver captulo 3), mas as directrizes abrangem situaes que ocorrem no nascimento, como a asfixia no parto. A abordagem criana gravemente malnutrida tambm considerada separadamente (ver captulo 7), j que estas crianas necessitam de especial ateno e tratamento se se pretende reduzir a elevada mortalidade. 2.2 Colheita da histria clnica A colheita de histria clnica deve geralmente comear pela queixa actual: Porque que trouxe a criana?
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AVALIAO DA CRIANA DOENTE E EXAME FSICO

Depois progride para a histria da doena actual. Os captulos sintoma-especficos do algumas indicaes acerca de questes especficas relacionadas com os mesmos, auxiliando no diagnstico diferencial da doena. Estas incluem os antecedentes pessoais, familiares, sociais e ambientais. Estes ltimos podem direccionar para mensagens de aconselhamento importantes, como utilizao de rede mosquiteira na criana com malria, aleitamento materno e medidas de higiene na criana com diarreia, ou a reduo de exposio a poluentes na habitao na criana com pneumonia. A histria da gravidez e do parto muito importante, sobretudo no pequeno lactente. A histria alimentar essencial no lactente e na criana pequena. Quanto mais velha a criana, mais importante a informao acerca das etapas do desenvolvimento e comportamento. Embora a histria seja fornecida pelos pais ou prestador de cuidados na criana mais nova, a criana maior pode fornecer informao importante. 2.3 Avaliao da criana doente e exame fsico Toda a criana deve ser completamente observada para que nenhum sinal importante seja omitido. Contudo, contrariamente avaliao sistemtica do adulto, a observao da criana tem que ser organizada de modo a perturbar a criana o menos possvel. No incomode a criana desnecessariamente. Deixe a criana ao colo da me ou cuidador. Observe o mximo de sinais possveis antes de tocar na criana. Estes incluem: A criana est vigil, interessada e olha em redor? A criana est sonolenta? A criana est irritvel? A criana vomita? A criana consegue mamar? A criana est cianosada ou plida? H sinais de dificuldade respiratria? A criana utiliza msculos acessrios?
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INVESTIGAO LABORATORIAL

H retraco subcostal? A criana parece respirar depressa? Determine a frequncia respiratria. Estes e outros sinais devem ser procurados e registados antes de perturbar a criana. Pode pedir me ou cuidador para, cuidadosamente, descobrir parte do trax da criana permitindo a pesquisa de retraco infracostal e determinao da frequncia respiratria. Antes de avaliar sinais fundamentais como a frequncia respiratria, se a criana estiver perturbada ou a chorar, pode ser necessrio deix-la acalmar junto da me por um curto perodo ou pode-se pedir me para amamentar. Seguidamente, avance para a pesquisa de sinais que exijam tocar na criana, mas provoquem pouco incmodo, como a auscultao. Ir obter pouca informao til se auscultar uma criana a chorar. Portanto, a avaliao de sinais que envolvam manipulao da criana, tais como determinao da temperatura ou avaliao do turgor cutneo, deve ser deixada para o final. 2.4 Investigao laboratorial A investigao laboratorial orientada com base na histria e exame objectivo e ajuda a reduzir os diagnsticos diferenciais. Em todos os pequenos hospitais que prestam cuidados peditricos em pases em desenvolvimento devem estar disponveis os seguintes exames laboratoriais bsicos: Hemoglobina ou hematcrito; Esfregao sanguneo para pesquisa de parasitas da malria; Glicemia; Microscopia de LCR e urina; Tipagem de grupo sanguneo e compatibilidade; Serologia para VIH. Na avaliao do recm-nascido doente (abaixo de 1 semana) a determinao da bilirrubina tambm essencial. As indicaes para estes exames so salientadas nos captulos adequados deste livro. Outras avaliaes, como a oximetria de pulso,
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INVESTIGAO LABORATORIAL

Rx trax, hemoculturas e microscopia das fezes podem auxiliar em casos complicados. 2.5 Diagnstico diferencial Aps completar a avaliao, considere as vrias situaes que podem causar a doena da criana e faa uma lista de possveis diagnsticos diferenciais. Isto ajuda a garantir que no so colocadas hipteses erradas, que no escolhido um diagnstico errado e situaes raras no passam despercebidas. Lembre-se que uma criana pode ter mais que um diagnstico ou problema requerendo tratamento. Na seco 1.4 e Tabelas 1-4 (pginas 21-26) so descritos os diagnsticos diferenciais para situaes de urgncia detectadas durante a triagem. No incio de cada captulo podem ser encontradas tabelas adicionais de diagnsticos diferenciais baseados em sintomas, com detalhes acerca dos sintomas, exame fsico e resultados de exames laboratoriais, que podem ser utilizadas na determinao do diagnstico principal e quaisquer diagnsticos acessrios. Aps determinao do diagnstico principal e secundrios o tratamento deve ser planeado e iniciado. Mais uma vez, se houver mais do que um diagnstico ou problema, as recomendaes para o tratamento podem ter que ser consideradas simultaneamente. Numa fase posterior, aps observar a resposta ao tratamento institudo ou perante novos achados clnicos necessrio rever novamente a lista de diagnsticos diferenciais. Nesta fase, o diagnstico pode ser revisto ou serem considerados diagnsticos adicionais.

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Notas

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Notas

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CAPTULO 3

Problemas do recm-nascido e lactente jovem


Cuidados de rotina ao recmnascido no parto 48 3.2 Reanimao neonatal 48 3.3 Cuidados de rotina para todos os recm-nascidos aps o parto 52 3.4 Preveno de infeces neonatais 52 3.5 Manejo do recm-nascido com asfixia perinatal 53 3.6 Sinais de alarme em recmnascidos e lactentes jovens 54 3.7 Infeco bacteriana grave 55 3.8 Meningite 56 3.9 Cuidados de suporte para o recm-nascido doente 58 3.9.1 Ambiente trmico 58 3.9.2 Necessidades hdricas 58 3.9.3 Oxigenoterapia 59 3.9.4 Febre elevada 60 3.10 Recm-nascidos com baixo peso ao nascer 60 3.10.1 Recm-nascidos com peso nascena entre 2.25 e 2.5 kg 60 3.1 3.10.2 Recm-nascidos com peso nascena entre 1.75 e 2.25 kg 60 3.10.3 Recm-nascidos com peso nascena abaixo de 1.75 kg 61 3.11 Enterocolite necrosante 64 3.12 Outros problemas neonatais frequentes 66 3.12.1 Ictercia 66 3.12.2 Conjunctivite 68 3.12.3 Malformaes congnitas 69 3.13 Recm-nascidos de me com infeco 69 3.13.1 Sfilis congnita 69 3.13.2 Recm-nascido de me com tuberculose 70 3.13.3 Recm-nascido de me com VIH 70 Doses de frmacos para recmnascidos e recm-nascidos com baixo peso nascena 71

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CUIDADOS DE ROTINA DO RECM-NASCIDO NO PARTO

Este captulo fornece orientaes sobre o manejo de problemas em recm-nascidos e lactentes desde o nascimento at aos 2 meses de vida. Inclui reanimao neonatal, reconhecimento e manejo de spsis neonatal e outras infeces bacterianas, e o manejo de recmnascidos de baixo peso e muito baixo peso nascena (RNMBP). No fim deste captulo, encontram-se tabelas de frmacos usados frequentemente em recm-nascidos e lactentes, com as doses correspondentes para recm-nascidos com baixo peso nascena e prematuros. 3.1 Cuidados de rotina ao recm-nascido no parto A maioria dos recm-nascidos necessita apenas de cuidados simples de suporte durante e aps o parto. Seque o recm-nascido com uma toalha limpa. Observe o recm-nascido (ver Figura 12) enquanto o seca. D o recm-nascido me logo que possvel, colocando-o no seu peito/abdmen. Cubra o recm-nascido para prevenir as perdas de calor. Encoraje o incio da amamentao durante a primeira hora. O contacto pele-pele e a amamentao precoce so as melhores formas de manter o recm-nascido quente e prevenir a hipoglicemia. 3.2 Reanimao neonatal Em alguns recm-nascidos possvel antecipar a necessidade de reanimao: os que nascem de mes com doena crnica, quando a me teve uma morte fetal ou neonatal anterior, se a me tem preclmpsia, nos casos de gemelaridade, parto prematuro, apresentao anormal do feto, prolapso do cordo, ou quando o trabalho de parto ou a rotura de membranas prolongada, ou com lquido amnitico com mecnio. No entanto, para muitos recm-nascidos impossvel antecipar a necessidade de reanimao antes do parto. Portanto, Esteja preparado para a reanimao em todos os partos; Siga as etapas de avaliao do Figura 12.
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Figura 12. Reanimao neonatal


Seque o recm-nascido com um pano limpo e coloque-o em local em que se mantenha aquecido. Verifique se Respira ou chora Tnus muscular adequado Colorao rosada NO Posicione a cabea do recmnascidos numa posio neutral para abrir a via area, Limpe a via area, se necessrio Estimule, reposicione Fornea oxignio, de acordo com as necessidades No respira, cianosado Use uma mscara adequada e faa 5 ventilaes lentas com insuflador manual Se no respira Verifique a posio e a adaptao da mscara Ajuste a posio, se necessrio Ventile com insuflador manual e mscara Se o trax no se move adequadamente Aspire a via area Verifique a frequncia cardaca (FC) (pulsao no cordo ou auscultao com estetoscpio) Se FC >60/min Continue a ventilar com uma frequncia de cerca de 40 ciclos por minuto. Certifique-se que o trax se move de forma adequada. Use oxignio se disponvel. Pare a cada 12 minutos e veja se o pulso ou a respirao melhoraram. Pare as compresses quando FC > 100/min. Pare as ventilaes quando a frequncia respiratria for > 30/min. Continue o oxignio at que o recmnascido esteja rosado e activo. SIM Cuidados de rotina (ver 3.1)

30 seg

A respirar e rosado

Cuidados de rotina e observe com frequncia

A respirar Observe com frequncia

30 seg

CHAME POR AJUDA!

Se FC <60/min

Compresso torcica (ver figura na pgina 44)

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Figura 12. Reanimao neonatal No necessrio bater no recm-nascido, sec-lo um estmulo suficiente. A. Via area Aspirao da via arease existe mecnio E o recm-nascido NO chora nem mexe os membros: Aspire a boca, nariz e orofaringe, no aspire directamente a garganta pois isto pode provocar apneia/bradicardia. B. Respirao Escolha do tamanho da mscara: Tamanho 1 para recm-nascidos de peso adequado, tamanho 0 para recm-nascidos com baixo peso nascena (menos de 2.5 kg); Ventilao com insuflador manual e mscara a 4060 ventilaes/minuto; Certifique-se que o trax expande com cada presso do insuflador manual e num recm-nascido muito pequeno, certifique-se que o trax no expande demasiado. C. Circulao 90 compresses coordenadas com 30 ventilaes/min (3 compresses: ventilao cada 2 segundos); Coloque os polegares justo abaixo da linha que passa pelos mamilos no esterno (veja abaixo); Comprima 1/3 do dimetro A-P do trax.

Corrija a posio da cabea para abrir a via area e para ventilao com insuflador manual. No hiper-extenda o pescoo.

Posio

correcta

das

mos num

para

compresso

torcica

recm-

nascido. Os polegares so usados para a compresso sobre o esterno.

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Figura 12. Reanimao neonatal


Insuflador manual neonatal com mscara redonda

Ajuste da mscara face: Tamanho e posio adequada da mscara Mscara muito baixa Mscara muito pequena Mscara muito grande

certo

errado

errado

errado

Ventilao de recm-nascido com insuflador manual e mscara. Puxe a mandbula contra a mscara, com o terceiro dedo da mo a segurar a mscara. No hiper-extenda o pescoo.

Adaptao da mscara Se ouvir ar a sair da mscara, adeque melhor a mscara face. A fuga de ar mais frequente entre o nariz e as bochechas.

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CUIDADOS DE ROTINA PARA TODOS OS RECM-NASCIDOS APS O PARTO

3.2.1 Trmino da reanimao

Se aps 20 minutos de reanimao o recm-nascido: No respira e no tem pulso: pare as manobras; Explique me que o recm-nascido faleceu, e d-lho para ela o segurar se ela assim o desejar. 3.3 Cuidados de rotina para todos os recm-nascidos aps o parto (e para neonatos nascidos fora e trazidos para o hospital) Mantenha o recm-nascido seco, num quarto aquecido longe de multides, bem coberto; Mantenha o recm-nascido com a me, em alojamento conjunto; Inicie a amamentao durante a primeira hora; Se a suco for eficaz, permita ao recm-nascido amamentar em horrio livre; Administre vitamina K (fitomenadiona), de acordo com as normas nacionais; 1 ampola (1 mg/0.5ml ou 1 mg/ml) IM uma vez; (NO use ampolas de 10 mg/ml); Mantenha o cordo umbilical limpo e seco; Aplique pomada anti-sptica ou colirio/pomada oftlmica antibitica (p.ex., pomada oftlmica de tetraciclina) em ambos os olhos, uma vez, de acordo com as normas nacionais; Administre as vacinas contra a poliomielite (oral), hepatite B e BCG, dependendo das normas nacionais. 3.4 Preveno de infeces neonatais Muitas infeces neonatais precoces podem ser prevenidas com: Higiene e limpeza bsica adequada durante o parto; Ateno especial aos cuidados do cordo; Cuidados oculares. Muitas infeces neonatais tardias so adquiridas nos hospitais. Estas podem ser prevenidas por:
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ASFIXIA PERI-NATAL

Amamentao exclusiva; Procedimentos rigorosos de lavagem das mos para todo o pessoal e para as famlias antes e aps mexerem no recmnascido; No usar gua para humidificao nas incubadoras (onde Pseudomonas colonizam rapidamente) ou evitar incubadoras (preferindo o uso de cuidados maternos tipo me canguru); Tcnicas de asspsia rigorosa para todos os procedimentos; Prticas de injeco seguras; Remoo de catteres endovenosos quando deixam de ser necessrios; Evitar transfuses sanguneas desnecessrias. 3.5 Manejo do recm-nascido com asfixia peri-natal A asfixia peri-natal pode ser resultado da falta de oxigenao de rgos antes, durante ou imediatamente aps o nascimento. O tratamento inicial a reanimao eficaz (ver acima). Problemas nos dias aps o parto: Convulses: trate com fenobarbital (ver pgina 56), verifique a glicemia. Apneia: frequente aps asfixia peri-natal grave. Por vezes est associada a convulses. Fornea oxignio por sonda nasal e reanime com insuflador manual e mscara. Ausncia de suco: alimente com leite por sonda nasogstrica. Tenha cuidado com o atraso do esvaziamento gstrico que pode levar a regurgitao das refeies. Alteraes do tnus muscular. Pode ser hipotnico ou ter rigidez dos membros (espasticidade). Prognstico: pode ser previsto pela recuperao da funo motora e capacidade de suco. Um recm-nascido que tem uma actividade normal provavelmente ir ficar bem. Um recm-nascido que, uma semana aps o parto, ainda est hipotnico ou espstico, que no reage e no consegue sugar tem uma leso cerebral grave e tem um mau prognstico. O prognstico menos mau para recm-nascidos
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SINAIS DE ALARME EM RECM-NASCIDOS E LACTENTES

que recuperam alguma funo motora e comeam a ter suco. A situao deve ser discutida com os pais, com sensibilidade e durante a estadia no hospital. 3.6 Sinais de alarme em recm-nascidos e lactentes Os recm-nascidos e lactentes jovens apresentam frequentemente sintomas e sinais inespecficos que indicam doena grave. Estes sinais podem estar presentes durante ou aps o parto, ou num recm-nascido que vem ao hospital, ou desenvolver-se durante a estadia hospitalar. O manejo inicial do recm-nascido que apresenta estes sinais tem por objectivo estabiliz-lo e prevenir a sua deteriorao. Os sinais incluem: Incapacidade para amamentao; Convulses; Sonolncia ou inconscincia; Frequncia respiratria inferior a 20/min ou apneia (paragem da respirao >15 segundos); Frequncia respiratria superior a 60/min; Gemido; Retraco costal grave; Cianose central. MANEJO DE EMERGNCIA dos sinais de alarme: Administre oxignio por culos/prongas nasais ou sonda nasal se o lactente est cianosado ou com dificuldade respiratria grave; Ventile com mscara e insuflador manual (pgina 51), com oxignio (ou ar ambiente se no houver oxignio disponvel) se a frequncia respiratria muito baixa (<20); Administre ampicilina (ou penicilina) e gentamicina (ver abaixo); Se sonolento, inconsciente ou com convulso, verifique a glicemia; Se glicemia <1.1 mmol/l (<20 mg/100 ml), administrar glicose EV. Se glicemia 1.12.2 mmol/l (2040 mg/100 ml), alimentar imediatamente e aumentar a frequncia das refeies. Se no possvel obter glicose srica rapidamente, considere que existe hipoglicemia e administre glicose EV. Se no se consegue
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INFECO BACTERIANA GRAVE

uma via endovenosa, administre leite materno ou glicose atravs de uma sonda nasogstrica. Administre fenobarbital se tiver convulso (ver pgina 56); Interne, ou referencie urgentemente se a teraputica no est disponvel no hospital; Administre vitamina K (se no foi administrada anteriormente); Monitorize o lactente frequentemente (ver abaixo). 3.7 Infeco bacteriana grave Factores de risco para infeco bacteriana grave: Febre materna (temperatura >37.9 C antes ou durante o parto); Rotura de membranas mais de 24 horas antes do parto; Lquido amnitico com cheiro ftido. Todos os SINAIS DE ALARME so sinais de infeco bacteriana grave, mas existem outros: Ictercia marcada; Distenso abdominal grave. Sinais localizadores de infeco: Articulaes dolorosas, edemaciadas, diminuio dos movimentos e irritabilidade com a mobilizao articular; Pstulas cutneas mltiplas ou graves; Eritema umbilical que se estende para a pele peri-umbilical ou ps que drena do umbigo. Fontanela hipertensa Eritema peri-umbilical extenso na spsis umbilical. A inflamao estende-se alm do (ver abaixo)
umbigo, para a parede abdominal.

Tratamento Teraputica com antibiticos

Interne no hospital;
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MENINGITE

Se disponveis, colha hemoculturas antes de iniciar os antibiticos; Para qualquer destes sinais, administre ampicilina (ou penicilina) e gentamicina (dose nas pginas 7175); Administre cloxacilina (se disponvel) em vez de penicilina se pstulas cutneas extensas ou abscessos, uma vez que estes podem ser sinais de infeco por Staphylococcus; A maioria das infeces bacterianas graves nos recm-nascidos devem ser tratadas com antibiticos durante pelo menos 10 dias; Se no houver melhoria em 23 dias o tratamento antibitico poder ter de ser mudado, ou o beb referenciado.
Outros tratamentos

Administre a todos os recm-nascidos doentes com <2 semanas de vida 1 mg de vitamina K (IM); Trate convulses com fenobarbital IM (1 dose de 15 mg/kg). Se necessrio, continue com fenobarbital 5 mg/kg uma vez por dia; Para manejo de ps que drena dos olhos, ver pgina 68; Se a criana de uma rea com malria e tem febre, efectue esfregao de sangue perifrico para avaliar a existncia de malria. A malria neonatal muito rara. Se confirmada, trate com quinino (ver pgina 162); Para a teraputica de suporte, ver pgina 58. 3.8 Meningite Sinais clnicos Suspeite de meningite se esto presentes sinais de infeco bacteriana grave, ou algum dos seguintes sinais de meningite.
Sinais gerais

Sonolento, letrgico ou inconsciente; Diminuio da alimentao; Irritabilidade; Choro estridente; Episdios de apneia.
56

MENINGITE Fontanela normal Fontanela abaulada

Fontanela abaulada sinal de meningite em lactentes com fontanela patente

Sinais mais especficos

Convulso; Fontanela abaulada. Faa uma puno lombar (PL) se suspeita de meningite, excepto se o beb tem apneia ou se no existe resposta motora a estmulos.
Tratamento Antibiticos

Administre ampicilina e gentamicina ou uma cefalosporina de terceira gerao, tal como o ceftriaxona (50 mg/kg cada12 horas) (pode causar lama biliar que leva a ictercia) ou cefotaxime (50 mg/kg cada 6 horas) durante 3 semanas; A penicilina e a gentamicina so antibiticos alternativos (ver pginas 7175). O cloranfenicol uma alternativa mas no deve ser usado em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso (ver pgina 73); Se existem sinais de hipoxemia, administre oxignio (ver pgina 59).
Convulses

Trate as convulses com fenobarbital (dose de impregnao de 15 mg/kg). Se as convulses persistirem, administre mais doses de 10 mg/kg de fenobarbital at um mximo de 40 mg/kg (ver pgina
57

CUIDADOS DE SUPORTE PARA O RECM-NASCIDO DOENTE

56). Vigie o aparecimento de apneia. Se necessrio, continue com o fenobarbital numa dose de manuteno de 5 mg/kg/dia. Verifique se existe hipoglicemia. 3.9 Cuidados de suporte para o recm-nascido doente
3.9.1 Ambiente trmico

Mantenha o recm-nascido seco e bem embrulhado. Um gorro ou chapu ajudam a reduzir as perdas de calor. Mantenha o quarto aquecido (pelo menos 25 Manter o recmC). nascido em contacto cutneo com a me (cuidados de me canguru) durante 24 horas por dia to eficaz como usar uma incubadora ou aparelho de aquecimento externo para evitar o arrefecimento. Tome ateno especial para evitar o arrefecimento durante o exame ou investigao. Verifique regularmente que a temperatura corporal do recmnascido mantida entre os 36.537.5 (97.799.5 de C F) temperatura rectal, ou 36.037.0 (96.898.6 de temperatura C F) axilar.
3.9.2 Necessidades hdricas

Encoraje a me a amamentar frequentemente para prevenir a hipoglicemia. Se o recm-nascido for incapaz de se alimentar, fornea leite materno por sonda nasogstrica. Coloque em pausa alimentar se existe obstruo intestinal, enterocolite necrosante ou se a alimentao no tolerada, p.ex. indicado na distenso abdominal crescente ou vmitos persistentes. Coloque em pausa alimentar na fase aguda de doena em recmnascidos que esto letrgicos ou inconscientes, ou com convulses frequentes. Se administrar fluidos por via EV, reduza o ritmo de fludo EV medida que o volume da alimentao oral aumenta. Os recm-nascidos que tm boa suco mas necessitam de uma via EV para antibioterapia devem ter um mnimo de fluidos EV para
58

OXIGENOTERAPIA

evitar a sobrecarga hdrica, ou cnula encapada permevel com 0.5 ml de SF. Aumente o volume de fluidos dados nos primeiros 35 dias (volume total, oral e EV). Dia 1 60 ml/kg/dia Dia 2 90 ml/kg/dia Dia 3 120 ml/kg/dia Depois aumente para 150 ml/kg/dia Quando o recm-nascido tem boa tolerncia por via oral, este valor pode ser aumentado para 180 ml/kg/dia ao fim de alguns dias. No entanto, deve-se tomar ateno aos fluidos endovenosos, que podem rapidamente hiperhidratar o recm-nascido. Quando se administram fluidos EV, no se deve exceder este volume a no ser que o recmnascido esteja desidratado ou submetido a fototerapia ou fonte de calor. Este valor o TOTAL de fluidos que um recm-nascido necessita e deve ter-se em conta a ingesto oral quando se calcula o volume EV. Administre mais fluidos se sob uma fonte de calor (x 1.21.5) NO use glicose EV e gua (sem sdio) APS os primeiros 3 dias de vida. Recm-nascidos com mais de 3 dias de vida necessitam de algum sdio (p.ex. 0.18% soluo salina / 5% glicose). Monitorize cuidadosamente a perfuso EV. Use uma folha de registos; Calcule o ritmo da perfuso / velocidade de gotejamento; Verifique o ritmo da perfuso/velocidade de gotejamento e volume perfundido em cada hora; Pese diariamente o recm-nascido; Vigie o aparecimento de edema da face: se este ocorrer, reduza os fluidos EV para nveis mnimos ou pare. Introduza o leite materno por sonda nasogstrica ou amamentao assim que seja seguro.
3.9.3 Oxigenoterapia

Administre oxignio se ocorrer algum dos seguintes sinais: Cianose central;


59

FEBRE ELEVADA

Gemido respiratrio; Dificuldade alimentar provocada por desconforto respiratrio; Retraco infracostal severa; Cabeceio (i.e. um movimento de abanar da cabea, sncrono com a respirao indica dificuldade respiratria grave); Se estiver disponvel um oxmetro de pulso, este deve ser usado para guiar a oxigenoterapia. O oxignio deve ser administrado se a saturao de oxignio for inferior a 90%, e deve ser regulado para saturaes entre 92% e 95%. O oxignio pode ser suspenso assim que o recm-nascido mantiver uma saturao de oxignio acima de 90% em ar ambiente. Os culos/prongas nasais so o mtodo ideal para administrao de oxignio neste grupo etrio, com um fluxo de 0.5 litros por minuto. As secrees espessas da orofaringe podem ser retiradas por suco intermitente, se forem problemticas e se o recm-nascido no tiver fora para as libertar. O oxignio deve ser suspenso quando o estado geral do recm-nascido melhorar e os sinais descritos acima deixam de estar presentes.
3.9.4 Febre elevada

No use antipirticos como o paracetamol para controlar a febre em recm-nascidos. Controle a temperatura ambiente. Se necessrio, dispa o recm-nascido. 3.10 Recm-nascidos com baixo peso ao nascer
3.10.1 Recm-nascidos com peso ao nascer entre 2.25 e 2.5 kg

Habitualmente, estes recm-nascidos so capazes de iniciar alimentao oral autnoma aps o parto. Eles necessitam de ser mantidos quentes e deve ter-se ateno ao controlo de infeces, mas no necessitam de outros cuidados especiais.
3.10.2 Recm-nascidos com peso ao nascer entre 1.75 e 2.25 kg Por vezes estes recm-nascidos necessitam de cuidados extra, mas habitualmente podem ficar com as suas mes para amamentao e aquecimento, especialmente se o contacto cutneo puder ser mantido.

60

RECM-NASCIDOS COM PESO AO NASCER ABAIXO DE 1,75 Kg

Alimentao. Inicie a alimentao na primeira hora aps o parto. Muitos destes recm-nascidos tero suco eficaz. Os recm-nascidos que tm suco eficaz devem ser amamentados. Aos que no conseguem mamar deve ser administrado leite materno com um copo ou colher. Quando o recm-nascido for capaz de mamar e estiver a aumentar de peso, reduza as refeies por copo ou colher. Observe os recm-nascidos pelo menos duas vezes por dia para avaliar a capacidade para mamar, a ingesta de lquidos, ou a presena de algum SINAL DE ALARME (pgina 54) ou sinais de infeco bacteriana grave (pgina 55). Se algum destes sinais estiver presente, eles devem ser monitorizados cuidadosamente na enfermaria neonatal da mesma forma que os recm-nascidos de muito baixo peso ao nascer (ver abaixo). O risco de manter o recm-nascido no hospital (p.ex. aquisio de infeces nosocomiais), deve ser contrabalanado com o potencial benefcio de obter melhores cuidados. 3.10.3

Manter um recm-nascido quente: o recm-nascido tem contacto cutneo com a me, est embrulhado nas suas roupas, e a cabea est coberta para prevenir as perdas de calor.

Recm-nascidos com peso ao nascer abaixo de 1.75 kg

Estes recm-nascidos esto em risco de hipotermia, apneia, hipoxemia, spsis, intolerncia alimentar e enterocolite necrosante. O risco aumenta quanto menor for o recm-nascido. Todos os recmnascidos com baixo peso devem se admitidos numa Unidade de Cuidados Especiais ou Unidade Neonatal.
Tratamento

Administre oxignio por sonda nasal ou culos/prongas nasais se existirem sinais de hipoxemia.
Temperatura

Mantenha o recm-nascido em contacto cutneo junto ao peito da me, ou vestido num quarto aquecido, ou numa incubadora se o pessoal tiver experincia no seu uso. Uma garrafa com gua
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RECM-NASCIDOS COM PESO AO NASCER ABAIXO DE 1,75 Kg

quente embrulhada numa toalha pode ser til para manter o recm-nascido aquecido se no houver uma fonte de calor externa. O objectivo obter uma temperatura corporal de 3637 C com os ps quentes e rosados.
Fluidos e alimentao Se possvel administre fluidos endovenosos a 60 ml/kg/dia no primeiro dia de vida. melhor usar um sistema de microgotas peditrico (100 ml) em que 60 gotas = 1 ml e portanto, 1 gota por minuto = 1 ml por hora. Se o recmnascido est bem e activo, administre 2 4 ml de leite materno de 2 em 2 horas atravs de uma sonda nasogstrica, dependendo do peso do recm-nascido (ver pgina 58). Recm-nascidos muito pequenos colocados sob uma fonte radiante de calor ou fototerapia necessitam de mais fluidos do que os volumes de manuteno habituais (ver pgina 58), mas deve ter-se cuidado para administrar cuidadosamente os fluidos EV uma vez que a hidratao excessiva pode ser fatal. Se possvel, verifique a glicemia de 6 em 6 horas at que a alimentao entrica esteja estabelecida, especialmente se o recm-nascido tiver apneia, letargia ou convulses. RNMBP ao nascer podem necessitar de uma soluo de glicose a 10%. Adicione 10 ml de glicose a 50% para cada 90 ml de glicose a 4.3% + 1/5 de soro fisiolgico ou use uma soluo de glicose a 10%.

Posio de cuidados maternos do recm-nascido tipo me canguru. Nota: aps envolver o recmnascido, a cabea dever ser coberta com um gorro ou chapu para prevenir a perda de calor.

Inicie a alimentao oral quando o recm-nascido estiver estvel (habitualmente no segundo dia de vida, podendo ser possvel no primeiro dia de vida em recm-nascidos menos imaturos). Inicie a alimentao oral se no existir distenso abdominal ou dor
62

RECM-NASCIDOS COM PESO AO NASCER ABAIXO DE 1,75 Kg

palpao, se os rudos hidro-areos abdominais estiverem presentes, mecnio tiver sido eliminado e se no ocorrer apneia. Use uma folha de prescrio. Calcule o volume exacto para cada refeio e o seu intervalo. Aumente diariamente o volume oral se as refeies forem bem toleradas. Quando comear as refeies de leite, inicie com 24 ml a cada 12 horas por sonda nasogstrica. Alguns RNMBP activos podem ser alimentados por copo ou colher ou por um conta-gotas, que tem de ser esterilizado antes de cada refeio. Se possvel use apenas leite materno. Se um volume de 24 ml tolerado sem vmito, distenso abdominal, ou aspirado gstrico superior a metade do volume, o volume pode ser aumentado 12 ml por refeio em cada dia. Reduza ou pare, a alimentao oral se ocorrerem sinais de m tolerncia alimentar. O objectivo ter estabelecido a alimentao entrica nos primeiros 57 dias, de forma a que o catter endovenoso possa ser removido, para evitar infeco. As refeies podem ser aumentadas ao longo das primeiras 2 semanas de vida para 150180 ml/kg/dia (volumes de 1923 ml de 3-3 horas para um recm-nascido de 1kg e 2834 ml para um recm-nascido de 1.5 kg). medida que o recm-nascido cresce, recalcule o volume da alimentao de acordo com o maior peso.

Antibiticos e spsis

So factores de risco para spsis: recm-nascidos nascidos fora do hospital ou cujas mes esto doentes, rotura de membranas > 24 horas, baixo peso (prximo de 1 kg). Na presena de qualquer dos SINAIS DE ALARME (pgina 54) ou outros sinais de infeco bacteriana grave (pgina 55). Inicie tratamento com antibiticos.
Apneia

O citrato de cafena e a aminofilina previnem a apneia em prematuros. A cafena deve ser preferida sempre que estiver disponvel. A dose de impregnao de citrato de cafena de 20 mg/kg por via oral ou EV (administrar lentamente durante 30
63

ENTEROCOLITE NECROSANTE

minutos). Deve ser prescrita uma dose de manuteno (ver pgina 73). Se a cafena no estiver disponvel, administre uma dose de impregnao de aminofilina de 10 mg/kg por via oral ou endovenosa durante 1530 minutos (ver pgina 71). Deve ser prescrita uma dose de manuteno. Se houver um monitor de apneia disponvel, este deve ser usado.
Alta e seguimento de recm-nascidos com baixo peso ao nascer

Os recm-nascidos com baixo peso ao nascer podem ter alta quando: No tiverem nenhum SINAL DE ALARME ou de infeco grave; Estiverem a aumentar de peso apenas com a amamentao; Conseguem manter a sua temperatura corporal dentro do intervalo normal (3637 num bero aberto; C) A me est confiante e capaz de prestar os cuidados necessrios. Recm-nascidos com baixo peso ao nascer devem receber as vacinas do Programa Nacional de Vacinao ao nascimento e, na alta, as segundas doses se estiverem na idade apropriada.
Aconselhamento na alta

Aconselhe os pais antes da alta sobre: Amamentao exclusiva; Manter o recm-nascido aquecido; Sinais de alarme para procurar os servios de sade. Recm-nascidos de baixo peso devem ser seguidos semanalmente para avaliao do peso, da alimentao, e da sade geral at terem atingido 2.5 kg.
3.11 Enterocolite necrosante

Enterocolite necrosante (ECN, uma infeco intestinal) pode ocorrer em recm-nascidos de baixo peso, especialmente aps o incio da alimentao entrica. mais frequente em recm-nascidos de baixo peso alimentados com frmulas artificiais, mas pode ocorrer em recm-nascidos alimentados com leite materno.
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ENTEROCOLITE NECROSANTE

So sinais frequentes de ECN:

Distenso ou dor abdominal; Intolerncia alimentar; Vmito bilioso ou lquido bilioso que se acumula na sonda nasogstrica; Sangue nas fezes. Os sinais gerais de alterao sistmica incluem: Apneias; Sonolncia ou inconscincia; Febre ou hipotermia.
Tratamento

Pare a alimentao entrica; Coloque uma sonda nasogstrica em drenagem livre; Inicie uma perfuso EV de glicose/soro fisiolgico (ver pgina 59 para ver volume de infuso); Inicie antibioterapia: ampicilina (ou penicilina) mais gentamicina mais metronidazol (se disponvel) durante 10 dias. Se o recm-nascido tiver apneia ou outros sinais de alarme, administre oxignio por sonda nasal. Se a apneia continuar administre aminofilina ou cafena EV (ver pgina 63). Se o recm-nascido estiver plido, avalie a hemoglobina e transfunda se Hb <10 g/dL. Faa uma radiografia abdominal em decbito dorsal e lateral. Se houver gs na cavidade abdominal, fora do intestino, pode existir uma perfurao intestinal. Pea observao urgente por um cirurgio. Examine cuidadosamente o recm-nascido todos os dias. Reintroduza refeies de leite materno por sonda nasogstrica quando o abdmen estiver mole e no doloroso, as fezes forem normais, sem sangue e no houver vmitos biliosos. Inicie a alimentao oral lentamente e aumente lentamente 12 ml por refeio cada dia.

65

ICTERCIA

3.12
3.12.1

Outros problemas neonatais frequentes


Ictercia

Mais de 50% dos recm-nascidos normais, e 80% dos prematuros, tm alguma ictercia. A ictercia pode ser classificada em anormal ou normal: Anormal (no fisiolgica) Ictercia que se inicia no primeiro dia de vida; Ictercia que dura mais de 14 dias no recm-nascido de termo, 21 dias no prematuro; Ictercia com febre; Ictercia marcada: palmas e plantas com colorao amarela marcada. Normal (fisiolgica) Colorao amarela da pele e olhos sem nenhuma das caractersticas acima. A ictercia anormal pode ser devida a Infeco bacteriana grave; Doena hemoltica por incompatibilidade de grupo sanguneo ou dfice de G6PD; Sfilis congnita (pgina 69) ou outra infeco intra-uterina; Doena heptica como hepatite ou atrsia via biliar; Hipotiroidismo.
Investigao na ictercia anormal

A impresso clnica de ictercia deve ser confirmada por dosagem de bilirrubina, sempre que possvel. A investigao depende do diagnstico mais provvel e dos testes que estiverem disponveis, podendo incluir: Hemoglobina ou hematcrito; Hemograma completo para pesquisa de sinais de infeco bacteriana grave (nmero de neutrfilos aumentados ou diminudos com >20% de formas imaturas), e para pesquisar sinais de hemlise;
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ICTERCIA

Grupo de sangue do recm-nascido e me, e teste de Coombs; Serologia para sfilis tal como VDRL; Rastreio de G6PD, testes de funo tirideia, ecografia heptica.
Tratamento

Fototerapia se: Ictercia no 1 dia de vida; Ictercia marcada que envolve as palmas e plantas dos ps; Prematuridade e ictercia; Ictercia por hemlise.
Fototerapia Exsanguneo-transfusoa Saudvel de termo mg/dl mol/l 15 220 270 290 25 30 30 260 425 510 510 Prematuro ou qualquer factor de risco mg/dl mol/l 13 15 20 20 220 260 340 340

Tratamento da ictercia com base no nvel de bilirrubina srica

Saudvel de termo mg/dl Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 e depois a 15 18 20 260 310 340 mol/l

Prematuro ou qualquer factor de riscob mg/dl mol/l c 13 16 17

Ictercia visvel

A exsanguneo-transfuso no descrita neste livro. Estes nveis de bilirrubina srica esto includos em caso de ser possvel recorrer a exsanguneo-transfuso ou se o recm-nascido puder ser transferido rapidamente e em segurana para outro hospital onde possa ser realizada exsanguneo-transfuso. Os factores de risco incluem baixo peso (menos de 2.5 kg ao nascer ou parto antes das 37 semanas de gestao), hemlise, e spsis. Ictercia visvel em qualquer local do corpo no dia 1.

b c

Continue a fototerapia at a bilirrubina srica ser inferior ao valor limite da tabela ou at o recm-nascido estar bem e no existir ictercia das palmas e plantas. Se o nvel de bilirrubina muito elevado (ver tabela) e possvel realizar exsanguneo-transfuso, considere faz-lo.
Antibiticos

Se se suspeita de infeco ou sfilis (pgina 69), trate como para uma infeco bacteriana grave (pgina 56).

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CONJUNTIVITE

Anti-malricos

Se o recm-nascido tem febre e de uma rea com transmisso de malria, efectue esfregao de sangue perifrico para pesquisa de parasitas da malria e administre anti-malricos, se positivos; Encoraje a amamentao.
3.12.2 Conjuntivite Exsudado ocular e conjuntivite ligeira

Trate em ambulatrio; Mostre me como lavar os olhos com gua ou leite materno e como colocar a pomada oftlmica nos olhos. A me deve lavar as suas mos antes e depois; Diga me para lavar os olhos e colocar a pomada oftlmica 4 vezes por dia durante 5 dias. D me uma bisnaga de: Pomada oftlmica de tetraciclina OU Pomada oftlmica de cloranfenicol. Reavalie o recm-nascido 48 horas aps iniciar o tratamento, se no estiver a melhorar. A conjuntivite grave (pus abundante e/ou edema palpebral) frequentemente causada por infeco gonoccica. Trate em hospital uma vez que h risco de cegueira e necessita de monitorizao duas vezes por dia. Lave os olhos para retirar o mximo de ps. Ceftriaxona (50 mg/kg at um total de 150 mg IM UMA DOSE) OU canamicina (25 mg/kg at um Ophthalmia neonatorum. total de 75 mg IM UMA DOSE) de Plpebras edemaciadas, acordo com as normas nacionais. vermelhas com ps

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MALFORMAES CONGNITAS

Trate tambm a me e o seu companheiro para DTSs: amoxicilina, espectinomicina ou ciprofloxacina (para gonorreia) e tetraciclina (para Chlamydia) de acordo com o padro de resistncia no pas. Verifique as normas de controlo de DTS
3.12.3 Malformaes congnitas

Veja o Captulo 9 (pgina 265) para: Lbio leporino/fenda labial e palatina; Obstruo intestinal; Defeitos da parede abdominal; Mielomeningocelo; Luxao congnita da anca/quadril; Talipes equinovarus (p boto/p torto). 3.13 Recm-nascidos de mes com infeco
3.13.1 Sfilis congnita Sinais clnicos

Frequentemente baixo peso ao nascer; Palmas e plantas: exantema vermelho, manchas cinzentas, vesculas ou descamao cutnea; Rinorreia: rinite com obstruo nasal que muito infecciosa; Distenso abdominal por aumento do fgado e bao; Ictercia; Anemia; Alguns RNMBP ao nascer com sfilis tm sinais de spsis grave com letargia, dificuldade respiratria, petquias cutneas ou outra hemorragia. Se suspeita de sfilis, faa um teste VDRL se possvel.
Tratamento

Recm-nascidos assintomticos nascidos de mulheres com VDRL ou RPR positivo devem ser tratados com 50.000 unidades/kg de penicilina benzatnica numa nica dose intra-muscular. Recm-nascidos sintomticos necessitam de tratamento com:
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RECM-NASCIDO DE ME COM TUBERCULOSE

penicilina procanica 50.000 unidade/kg como dose nica diria durante 10 dias ou penicilina 50.000 unidades/kg de 12-12 horas IM ou EV durante os primeiros 7 dias de vida e depois de 8-8 horas durante mais 3 dias. Trate a me e o companheiro para sfilis e avalie se existem outras doenas sexualmente transmissveis.
3.13.2 Recm-nascido de me com tuberculose

Se a me tem tuberculose pulmonar activa e foi tratada durante menos de dois meses antes do parto ou o diagnstico de tuberculose foi feito aps o parto: Informe a me de que seguro amamentar; No administre a vacina da tuberculose (BCG) no nascimento; Administre isoniazida profilctica 5 mg/kg de peso por via oral uma vez por dia; s seis semanas de vida, reavalie o lactente, monitorizando o ganho de peso e faa uma radiografia de trax, se possvel; Se existem alguns sinais sugestivos de doena activa, inicie a teraputica anti-tuberculosa completa de acordo com as normas nacionais; Se o lactente est bem e os testes so negativos, continue a isoniazida profilctica para completar seis meses de tratamento; Atrase a vacina BCG at duas semanas aps completar o tratamento. Se o BCG j foi administrado, repita-o duas semanas aps o fim do tratamento com isoniazida.
3.13.3 Recm-nascido de me com VIH

Ver Captulo 8 (pgina 233) para orientao.

70

Doses de frmacos frequentemente usados para recm-nascidos e recm-nascidos com baixo peso ao nascer Frmaco Aminofilina para preveno de apneia Dose Forma Peso do RN em kg
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg

Calcular a dose de manuteno EXACTA Dose 250 mg/10 ml impregnao: ampola Diluir dose de Oral ou EV impregnao durante 30 em 5 ml com minutos10mg/kg, gua depois Dose de esterilizada, dar manuteno: lentamente durante 1530 1 semana de vida: Oral: min 2.5mg/kg/ dose 12-12 horas Semanas 24 de vida: Oral: 4mg/kg/dose 12/12 horas IM/EV: 50 mg/kg 12-12 horas (semanas 24 de vida) 8-8 horas (1 semana de vida) IM/EV: 20 mg/kg (uma dose para ps ocular) Ampola de 250 mg misturada com 1.3 ml gua esterilizada para dar 250 mg/1.5 ml 2ml ampola para perfazer 125 mg/ml

0.4 0.6 ml

0.6 0.8 ml

0.8 1.0 ml

A AMINOFILINA NO USADA HABITUALMENTE PARA RECM-NASCIDOS DE TERMO COM APNEIA

0.1 0.15 ml

0.15 0.2 ml

0.2 0.25 ml

0.15 0.25 ml

0.25 0.3 ml

0.3 0.4 ml

Ampicilina

0.3 0.6 ml

0.6 0.9 ml

0.9 1.2 ml

1.2 1.5 ml

1.5 2.0 ml

2.0 2.5 ml

2.5 3.0 ml

Canamicina

0.2 0.3 ml

0.3 0.4 ml

0.4 0.5 ml

0.5 0.6 ml

0.6 0.7 ml

0.7 0.8 ml

0.8 1.0 ml

71

Frmaco Cefotaxime

Dose EV: 50 mg/kg Prematuros: 12-12 horas 1 semana de vida 8-8 horas Semanas 24 de vida 6-6 horas

Forma Ampola de 500 mg misturada com 2 ml gua esterilizada para dar 250 mg/1 ml

Peso do RN em kg
1<1.5kg 0.3 ml 1.5<2kg 0.4 ml 2<2.5kg 0.5 ml 2.5<3kg 0.6 ml 3<3.5kg 0.7 ml 3.5<4kg 0.8 ml 4<4.5kg 0.9 ml

Ceftriaxone Para meningite

EV: 50mg/kg 12-12 horas IM/EV: 100mg/kg 1x dia

Para ps ocular

50mg/kg 1x IM (mx 125mg)

1g ampola misturado com 9.6 ml gua esterilizada para dar 1g/10 ml

0.5 0.75 ml

0.75 1 ml

1 1.25 ml

1.25 1.5 ml

1.5 1.75 ml

1.75 2 ml

2 2.5 ml

11.5 ml

1.52 ml

22.5 ml

2.53 ml

33.5 ml

3.54 ml

44.5 ml

72

Frmaco Citrato de cafena

Dose

Forma

Peso do RN em kg
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg

Calcular a dose de manuteno oral EXACTA Dose de impregnao: Oral: 20 mg/kg (ou EV durante 30 minutos)
2030 mg 3040 mg 4050 mg 5060mg 6070 mg 7080 mg 8090 mg

Cloranfenicol

5 7.5 10 Dose de 7.5 mg 10 mg 12.5 mg manuteno: 5 mg/kg dia oral (ou EV durante 30 minutos) De preferncia calcular a dose EXACTA de acordo com o peso

12.5 15 mg

15 17.5 mg

17.5 20 mg

20 22.5 mg

EV: 25 mg/kg/dose 2x dia

Cloxacilina

2550mg/kg/dose 12-12 horas (1 semana de vida) 8-8 horas (semanas 24 de vida)

NO USAR EM PREMATUROS Ampola 1g misturada com 9.2 ml soro fisiolgico esterilizado para dar 1g/10 ml 25mg/kg: 250mg ampola 0.15 0.3 0.5 misturada com 0.3 ml 0.5 ml 0.6 ml 1.3 ml gua esterilizada para dar 250 mg/1.5ml 50mg/kg: 0.3 0.6 ml 0.6 0.9 ml 0.9 1.2 ml

0.6 0.75 ml

0.75 0.9 ml

0.9 1.0 ml

1.0 1.1 ml

0.6 0.75 ml

0.75 1.0 ml

1.0 1.25 ml

1.25 1.5 ml

1.2 1.5 ml

1.5 2.0 ml

2 2.5 ml

2.5 3.0 ml

73

Frmaco Gentamicina

Dose

Forma

Peso do RN em kg
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 0.6 0.75 ml 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg

De preferncia calcular a dose EXACTA de acordo com o peso 0.3 0.5 1 semana de Ampola 20 0.5 ml 0.6ml vida: mg/2 ml Baixo peso Ampola 80 nascena: IM/EV: mg/2 ml diluir 3mg/kg/dose para 8 ml com 1x dia gua Peso nascena esterilizada normal: IM/EV: para dar 5mg/kg/dose 10 mg/ml 1x dia 0.75 1.1 Semanas 24 de 1.1 ml 1.5 ml vida: IM/EV: 7.5 mg/kg/dose 1x dia Dose de impregnao: IM/EV ou oral: 15 mg/kg. Dose de manuteno: Oral: 5 mg/kg/dia 0.1 mg/kg Ampola 200 mg/ml diluda com 4 ml de gua esterilizada 30 mg comprimidos 30 mg comprimidos Ampola 0.4 mg/ml

1.25 1.5ml

1.5 1.75 ml

1.75 2 ml

2 2.25 ml

1.5 1.8 ml

1.8 2.2 ml

2.2 2.6 ml

2.6 3.0 ml

3.0 3.3 ml

Nota: Para usar a ampola de 80mg/2ml, diluir para 8ml com gua esterilizada para dar 10mg/ml, depois usar exactamente a mesma dose da tabela acima. Calcular a dose EXACTA Fenobarbital 1 1 1 1 2

Naloxona

1/4 ml

1/4 ml

1/2 ml

1/2 ml

3/4 ml

3/4 ml

1 ml

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Frmaco PENICILINA Penicilina

Dose 50,000 unidades/kg/ dose 12-12 horas 1 semana de vida Semanas 24 e depois: 6-6 horas 50 000 unidades/kg 1x dia

Forma Ampola de 600 mg (1 000 000 unidades) diluir com 1.6 ml gua esterilizada para dar 500 000 unidades/ml

Peso do RN em kg
1<1.5kg 0.2 ml 1.5<2kg 0.2 ml 2<2.5kg 2.5<3kg 0.5 ml 3<3.5kg 0.5 ml 3.5<4kg 0.6 ml 4<4.5kg 0.7 ml 0.3 ml

Penicilina benzatnica

Penicilina procanica

IM: 50 000 unidades/kg 1x dia

IM: ampola de 1.2 milhes unidades misturadas com 4 ml gua esterilizada 3 g ampola (3 000 000 unidades) misturada com 4 ml gua esterilizada

0.2 ml

0.3 ml

0.4 ml

0.5 ml

0.6 ml

0.7 ml

0.8 ml

0.1 ml

0.15 ml

0.2 ml

0.25 ml

0.3 ml

0.3 ml

0.35 ml

75

Notas

76

CAPTULO 4

Tosse ou dificuldade respiratria


4.1 A criana com tosse 78 4.2 Pneumonia 81 4.2.1 Pneumonia muito grave 81 4.2.2 Pneumonia grave 87 4.2.3 Pneumonia (no-grave) 91 4.2.4 Derrame pleural e empiema 92 4.3 Tosse ou resfriado 93 4.4 Situaes que se apresentam com pieira 95 4.4.1 Bronquiolite 97 4.4.2 Asma 100 4.4.3 Pieira com tosse ou resfriado 106 4.5 Situao que se apresentam com estridor 106 4.5.1 Croup viral 106 4.5.2 Difteria 109 4.6 Situaes que se apresentam com tosse crnica 112 4.7 Tosse convulsa 114 4.8 Tuberculose 119 4.9 Aspirao de corpo estranho 123 4.10 Insuficincia cardaca 125

A tosse e dificuldade respiratria so situaes comuns na criana pequena. As causas variam da doena ligeira, autolimitada at doena grave, com risco de morte. Este captulo oferece orientaes na abordagem das situaes mais importantes que causam tosse, dificuldade respiratria ou ambas, na criana dos 2 meses aos 5 anos de idade. O diagnstico diferencial destas situaes descrito no Captulo 2. A abordagem destes problemas no lactente < 2 meses descrita no Captulo 3 e na criana com malnutrio grave no Captulo 7. A maioria dos episdios de tosse deve-se ao resfriado comum, com cada criana apresentando vrios episdios por ano. A doena grave mais comum que se apresenta com tosse ou dificuldade respiratria a pneumonia, que deve ser considerada primariamente no diagnstico diferencial (Tabela 6, pgina 79).

77

TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIA

4.1 A criana com tosse Histria Preste especial ateno ao seguinte: Tosse; Durao em dias; Paroxismos com guincho, vmitos ou cianose central. Contacto familiar com tuberculose (ou tosse crnica); Histria de sufocao ou incio sbito dos sintomas; Infeco VIH conhecida; Imunizaes efectuadas: BCG, DTP, sarampo, Hib; Antecedentes pessoais ou familiares de asma. Exame Objectivo
Gerall

Cianose central; Gemido, adejo nasal/batimento das asas do nariz, pieira, estridor; Cabeceio (movimento da cabea sncrono com a inspirao indicando dificuldade respiratria grave); Presso venosa jugular elevada (PVJ); Palidez palmar acentuada.
Trax

Frequncia respiratria (com a criana calma, determine durante 1 minuto) respirao rpida: <2 meses de idade: 60 ciclos 211 meses de idade: 50 ciclos 15 anos de idade: 40 ciclos Tiragem infra-costal; Choque da ponta cardaca deslocado / desvio lateral da traqueia; Auscultaoroncos ou fervores / estertores; Ritmo de galope na auscultao cardaca;

78

TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIA Tabela 6. Diagnstico diferencial na criana que se apresenta com tosse ou dificuldade respiratria Diagnstico A favor Pneumonia Tosse com respirao rpida Tiragem infracostal Febre Fervores / estertores crepitantes na auscultao Adejo nasal / batimento das asas do nariz Gemido Cabeceio Respirao rpida em criana Esfregao de sangue: parasitemia elevada Vive ou viajou para rea endmica de malria Na malria grave: respirao profunda (acidtica) / tiragem infracostal Auscultao torcica limpa Palidez palmar acentuada Hemoglbina <6 g/dl Presso venosa jugular aumentada Deslocamento do choque da ponta para a esquerda Ritmo de galope Sopro cardaco Fervores/estertores finos nas bases pulmonares Fgado aumentado palpao Cianose Dificuldade na alimentao ou amamentao Hepatomegalia Sopro cardaco Tosse crnica (mais que 30 dias) M progresso / emagrecimento ou perda ponderal Prova de Mantoux positiva Histria de contacto com doente com tuberculose Rx trax pode mostrar complexo primrio ou tuberculose miliar Pesquisa na expectorao positiva na criana mais velha

Malria

Anemia grave Cardiopatia congnita

Insuficincia cardaca

Tuberculose

79

TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIA Tabela 6. Continuao Diagnstico Tosse convulsa A favor Paroxismos de tosse seguida de guincho, vmitos, cianose ou apneia Bem entre acessos de tosse Sem febre Sem imunizao DTP Histria de engasgamento sbito Incio sbito de estridor ou dificuldade respiratria Diminuio do murmrio ou pieira focal Macicez percusso Ausncia de influxo de ar Incio sbito Hiper-ressonncia percusso no lado afectado Desvio do mediastino Lactente de 2-6 meses de idade com cianose central Hiperinsuflao torcica Respirao rpida Hipocratismo digital Alteraes no Rx, mas auscultao sem alteraes Aumento das dimenses do fgado, bao e gnglios linfticos Teste VIH positivo na me ou criana

Corpo estranho

Derrame/empiema Pneumotrax

Pneumonia a Pneumocystis

Sinais de derrame pleural (macicez) ou pneumotrax (hiperressonncia) na percusso; Nota: a tiragem infracostal ocorre quando a parede inferior do trax retrai quando a criana inspira; quando h apenas retraco dos espaos intercostais ou supraclaviculares, no se pode falar de tiragem infracostal.
Abdmen

Massa abdominal (p.ex. linfadenopatia); Fgado ou bao aumentados.

80

PNEUMONIA

Investigao Oximetria de pulso para orientar quando comear ou parar a administrao de oxignio. Rx de trax na criana com pneumonia muito grave ou grave que no responde teraputica, com complicaes, ou associada infeco por VIH. 4.2 Pneumonia A pneumonia geralmente causada por vrus ou bactrias. A maioria das situaes graves causada por bactrias. Contudo, geralmente no possvel determinar a causa especfica com base nas manifestaes clnicas ou aspectos radiolgicos. A pneumonia classifica-se em muito grave, grave ou no-grave, com base nas manifestaes clnicas, e com tratamento especfico para cada uma delas. A antibioterapia necessria em todos os casos. A pneumonia grave e muito grave necessitam de teraputica adicional, como oxignio, que deve ser administrada no hospital. 4.2.1 Pneumonia muito grave

Diagnstico Tosse ou dificuldade respiratria mais pelo menos um dos seguintes: Cianose central; Incapaz de mamar ou beber ou vmitos incoercveis; Convulses, letargia ou inconscincia; Dificuldade respiratria grave. Alm destes, alguns ou todos os sinais de pneumonia ou pneumonia grave podem estar presentes, como: Respirao rpida: <2 meses de idade: 60/minuto 211 meses de idade: 50/minuto 15 anos de idade: 40/minuto Adejo nasal / batimento das asas do nariz;

81

PNEUMONIA Tabela 7. Classificao da gravidade da pneumonia Classificao Pneumonia muito grave Teraputica Pneumonia grave Respirao rpida 60 ciclos/minuto no lactente com <2 meses de idade; 50 ciclos/minuto no lactente com 211 meses de idade; 40 ciclos/minuto na criana com 15 anos de idade Fervores / estertores presentes na auscultao Sem sinais de pneumonia, ou pneumonia grave muito grave Sem pneumonia tosse ou resfriado Tratamento no domiclio Alivie a tosse e desconforto da orofaringe com um remdio incuo Oriente a me sobre quando voltar Reavaliao em 5 dias se no houver melhoria Se tosse presente mais de 30 dias, siga as orientaes para a abordagem da tosse crnica (ver pgina 112) Pneumonia Interne no hospital Administre o antibitico recomendado Administre oxignio Manejo da via area Trate febre elevada se presente Interne no hospital Administre o antibitico recomendado Manejo da via area Trate febre elevada se presente Tratamento no domiclio D antibitico indicado durante 5 dias Alivie a tosse e desconforto da orofaringe com um remdio incuo Oriente a me sobre quando voltar imediatamente Reavaliao em 2 dias

Sinal ou Sintoma Cianose central Dificuldade respiratria acentuada (p.ex.. cabeceio) No consegue beber

Retraco torcica

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PNEUMONIA MUITO GRAVE

Gemido (no pequeno lactente); Tiragem infracostal (a parede inferior do trax retrai quando a criana inspira; quando h apenas retraco dos espaos intercostais ou supraclaviculares, no se pode falar de tiragem infracostal); Sinais auscultatrios de pneumonia; Diminuio do murmrio vesicular; Sopro tubrio/broncofonia; Fervores / estertores; Transmisso das vibraes vocais (diminuda no derrame pleural, aumentada na condensao lobar); Atrito pleural.
expirao inspirao Adejo nasal / batimento das asas do nariz: durante a inspirao, as asas do nariz movimentam -se para fora Tiragem infracostal: durante a inspirao, a poro inferior do trax movimenta-se para dentro

expirao

inspirao

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PNEUMONIA MUITO GRAVE

Se for possvel efectuar oximetria de pulso, avalie a saturao de oxignio em todas as crianas com suspeita de pneumonia grave ou muito grave. Se possvel, efectue Rx trax para identificar derrame pleural, empiema, pneumotrax, pneumatocelo, pneumonia intersticial e derrame pericrdico. Teraputica Interne a criana no hospital.
Antibioterapia

Administre ampicilina (50 mg/kg IM cada 6 horas) e gentamicina (7.5 mg/kg IM uma vez por dia) durante 5 dias; se obtiver boa resposta clnica, complete a teraputica em internamento ou ambulatrio com amoxicilina oral (15 mg/kg trs vezes por dia) e gentamicina IM uma vez por dia durante mais 5 dias. Como alternativa, administre cloranfenicol (25 mg/kg IM ou EV cada 8 horas) at ocorrer melhoria. Depois, continue a teraputica por via oral 4 vezes por dia num total de 10 dias. Ou administre ceftriaxona (80 mg/kg IM ou EV uma vez por dia). Se no ocorrer melhoria aps 48 horas, mude para gentamicina (7.5 mg/kg IM uma vez por dia) e cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV de 6/6 horas), como descrito adiante para a pneumonia estafiloccica. Quando a criana apresentar melhoria clnica, mantenha cloxacilina (ou dicloxacilina) oral 4 vezes por dia num total de 3 semanas de teraputica.
Oxigenoterapia

Administre oxignio a todas as crianas com pneumonia muito grave. Se a oximetria de pulso estiver disponvel, utilize-a para orientar a teraputica (administre oxignio na presena de saturaes inferiores a 90%, se houver suficiente oxignio disponvel). Utilize culos/prongas nasais, sonda nasal ou nasofarngea.

84

PNEUMONIA MUITO GRAVE

No pequeno lactente, os culos/prongas nasais so a melhor via para administrar oxignio. A utilizao de mscaras no recomendada. Fontes de oxignio devem estar sempre disponveis. Uma comparao entre os diferentes mtodos de administrao de oxignio e o seu modo de utilizao, apresentada na seco 10.7, pgina 327. Mantenha o oxignio at que no existam sinais de hipxia (como tiragem infracostal acentuada ou frequncia respiratria 70/minuto). Se existir oximetria de pulso, suspenda administrao de oxignio, durante um curto perodo, todos os dias nas crianas clinicamente estveis. Se a saturao de oxignio permanecer superior a 90%, suspenda a administrao. No h qualquer vantagem em manter oxignio nesta fase. As enfermeiras devem verificar de 3/3 horas se a sonda ou culos/prongas nasais no esto obstrudos com secrees, se esto correctamente posicionados e se todas as conexes esto fixas. As duas principais fontes de oxignio so os cilindros e concentradores de oxignio. importante que todo o equipamento seja verificado, quanto compatibilidade de utilizao e manuteno adequada, e que o pessoal seja correctamente instrudo sobre as normas de utilizao. Teraputica de suporte Se a criana tem febre ( 39 ou 102.2 que parea causar C F) desconforto, administre paracetamol. Se existir pieira, administre um broncodilatador de aco rpida (ver pgina 102). Aspire com cuidado qualquer secreo espessa que a criana no consiga eliminar sozinha. Assegure-se que a criana recebe lquidos para satisfazer as necessidades hdricas adequadas sua idade (ver seco 10.2, pgina 318), mas evitando sobrecarga hdrica. Promova o aleitamento materno e a ingesto de lquidos.

85

PNEUMONIA MUITO GRAVE

Se a criana no consegue ingerir lquidos, introduza uma sonda nasogstrica e administre lquidos com frequncia em pequenas quantidades, de acordo com as necessidades hdricas. Se a criana ingere lquidos em quantidade suficiente, no utilize uma sonda nasogstrica j que aumenta o risco de pneumonia de aspirao. Se houver necessidade de administrar oxignio e lquidos por sonda nasogstrica, ambas as sondas devem ser introduzidas pela mesma narina. Estimule a criana a comer logo que possvel. Monitorizao A criana deve ser observada por enfermagem pelo menos de 3/3 horas e pelo mdico pelo menos duas vezes por dia. Na ausncia de complicaes, deve existir melhoria clnica aps dois dias de teraputica (diminuio da frequncia respiratria, tiragem infracostal, febre e aumento da capacidade de ingesto de lquidos e alimentao). Complicaes Se a criana no melhorar aps dois dias ou se ocorrer agravamento da situao clnica, pesquise possveis complicaes ou outros diagnsticos. Se possvel realize um Rx de trax. As complicaes mais frequentes so descritas a seguir. Pneumonia estafiloccica. Sugerida pela rpida deteriorao clnica apesar da teraputica, pela presena de pneumatocelo ou pneumotrax com derrame no Rx de trax, de numerosos cocos Gram-positivos num esfregao de expectorao, ou crescimento acentuado de S. aureus em cultura da expectorao ou lquido pleural. A presena de pstulas cutneas spticas apoia este diagnstico. Trate com cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV de 6/6 horas) e gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia). Quando a criana melhorar, mantenha cloxacilina oral 4 vezes por dia num total de 3 semanas. Note que a cloxacilina pode ser substituida por outro antibitico com actividade anti-estafiliccica como oxacilina, flucloxacilina ou dicloxacilina.

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PNEUMONIA MUITO GRAVE

Empiema. Sugerido pela persistncia de febre e sinais fsicos e radiolgicos de derrame pleural. O diagnstico e abordagem so descritos na seco 4.2.4, pgina 93. Tuberculose. A criana com febre persistente acima de 2 semanas e sinais de pneumonia deve ser avaliada para tuberculose. Se no for encontrada outra causa para a febre, o diagnstico de tuberculose deve ser considerado, instituda teraputica de acordo com recomendaes nacionais e a resposta teraputica anti-TB avaliada (ver seco 4.8, pgina 119). Crianas com infeco VIH conhecida ou suspeita. Alguns aspectos no tratamento com antibiticos so diferentes, nas crianas com infeco VIH conhecida ou suspeita. Embora, em muitos casos, a pneumonia tenha a mesma etiologia que nas crianas sem infeco VIH, a PPC, com frequncia entre os 4-6 meses de idade (ver pgina 253) uma causa adicional importante que, quando presente, tem que ser tratada. Administre ampicilina mais gentamicina durante 10 dias, como descrito acima. Se no ocorrer melhoria em 48 horas, inicie teraputica com ceftriaxona (80 mg/kg EV uma vez por dia a correr em 30 minutos) se disponvel. Se no for possvel, administre gentamicina mais cloxacilina, como descrito. Administre, tambm, cotrimoxazol em altas doses (8 mg/kg de trimetoprim e 40 mg/kg de sulfametoxazol EV cada 8 horas ou oral 3 vezes por dia) durante 3 semanas. Para orientaes adicionais, incluindo profilaxia da PPC ver captulo sobre VIH, pgina 233. 4.2.2 Pneumonia grave

Diagnstico Tosse ou dificuldade respiratria mais pelo menos um dos seguintes: Tiragem infracostal;

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PNEUMONIA GRAVE

Rx trax normal

Pneumonia lobar da regio inferior direita evidenciada por condensao (Rx)

Pneumonia estafiloccica. Imagens tpicas incluem pneumatocelos, visveis na imagem direita e abcesso com nvel hidroareo esquerda da imagem (Rx)

Pneumotrax. O pulmo direito (lado esquerdo da ilustrao) encontra-se colapsado em direco ao hilo, deixando uma margem transparente sem parnquima pulmonar. Em contraste, o lado direito (normal), demonstra linhas que se estendem para a periferia (Rx).

Hiperinsuflao torcica. Aspectos tpicos incluem um aumento do dimetro transversal, horizontalizao dos arcos costais, silhueta cardaca diminuda, e achatamento das cpulas diafragmticas (Rx).

Aspecto sugestivo de tuberculose miliar: infiltrado micronodular disperso em ambos os pulmes - aspecto em tempestade de neve (Rx).

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PNEUMONIA GRAVE

Adejo nasal / batimento das asas do nariz; Gemido (no pequeno lactente); Verifique se no existem sinais de pneumonia muito grave, como: Cianose central; Incapacidade de mamar ou de beber; Vmitos incoercveis; Convulses, letargia ou inconscincia ; Dificuldade respiratria grave. Alm destes, alguns ou todos os outros sinais de pneumonia podem coexistir: Respirao rpida: <2 meses de idade: 211 meses de idade: 15 anos de idade: 60/minuto 50/minuto 40/minuto

Sinais de pneumonia na auscultao pulmonar: Diminuio dos sons respiratrios Sopro tubrio/broncofonia Fervores / estertores Transmisso das vibraes vocais alterada (diminuda no derrame pleural, aumentada na condensao lobar) Atrito pleural. Na pneumonia grave, a obteno de Rx trax por rotina raramente fornece informao que condicione alterao da abordagem e teraputica, pelo que no recomendado. Tratamento Interne ou referencie a criana para internamento hospitalar.
Antibioterapia

Institua teraputica com penicilina (50 000 unidades/kg IM ou EV cada 6 horas) durante pelo menos 3 dias.

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PNEUMONIA GRAVE

Quando ocorrer melhoria clnica, passe para amoxicilina oral (25 mg/kg 2 vezes por dia), num total de 5 dias. Se ocorrer deteriorao ou ausncia de melhoria clnica aps 48 horas de teraputica, pesquise a presena de complicaes e institua teraputica apropriada (ver acima, como descrito para a pneumonia muito grave, pgina 85; veja abaixo, se suspeita de infeco VIH). Se no existirem complicaes, mude para cloranfenicol (25 mg/kg de 8/8 horas IM ou EV) at que ocorra melhoria clnica. Depois, continue por via oral at perfazer um total de 10 dias.
Administrao de oxignio

Se prontamente disponvel, administre oxignio a todas as crianas com tiragem infracostal acentuada ou frequncia respiratria 70/minuto. Ver seco 10.7 (pgina 327). Teraputica de suporte Ver acima (pgina 85), como descrito para a pneumonia muito grave. Monitorizao A criana deve ser observada por enfermagem pelo menos a cada 6 horas e pelo mdico pelo menos uma vez por dia. Registre a frequncia respiratria, temperatura, avalie o nvel de conscincia e a capacidade da criana mamar ou beber. Na ausncia de complicaes, sinais de melhoria devem ser notrios aps dois dias (diminuio da frequncia respiratria, tiragem infracostal e febre, e melhoria da capacidade para comer e beber). Complicaes Crianas com infeco VIH conhecida ou suspeita Administre ampicilina e gentamicina durante 10 dias, como na pneumonia muito grave. Se no ocorrer melhoria clnica aps 48 horas, se possvel mude para ceftriaxona (80 mg/kg EV uma vez por dia a correr em 30

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PNEUMONIA (NO GRAVE)

minutos). Se no estiver disponvel, administre gentamicina mais cloxacilina, como na pneumonia muito grave. Em crianas com 211 meses de idade inicie tambm cotrimoxazol em altas doses (8 mg/kg de trimetoprim e 40 mg/kg de sulfametoxazol EV de 8/8 horas ou por via oral 3 vezes por dia) durante 3 semanas. Em crianas com 1259 meses de idade, institua esta teraputica apenas se existirem sinais de PPC (como sinais radiolgicos de pneumonia intersticial). Para abordagem adicional, incluindo profilaxia da PPC, consulte captulo sobre VIH, pgina 233. 4.2.3 Pneumonia (no-grave)

Diagnstico observao, a criana apresenta tosse ou dificuldade respiratria e respirao rpida: 211 meses de idade: 50/minuto 15 anos de idade: 40/minuto. Verifique que a criana no apresenta nenhum dos sinais de pneumonia grave ou muito grave referidos acima, nas seces 4.1.2 e 4.1.1. Podem estar presentes outros sinais de pneumonia (na auscultao): fervores / estertores, reduo do murmrio ou uma zona de sopro tubrio/broncofonia. Tratamento Trate a criana em ambulatrio. Institua teraputica com cotrimoxazol (4 mg/kg trimetoprim / 20 mg/kg sulfametoxazol duas vezes por dia) durante 3 dias ou amoxicilina (25 mg/kg duas vezes por dia) durante 3 dias na criana VIH negativa. Na criana VIH positiva recomenda-se um curso teraputico de 5 dias. Administre a primeira dose na clnica e ensine a me como administrar as outras doses no domiclio.

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DERRAME PLEURAL E EMPIEMA

Complicaes Na criana com infeco VIH suspeita ou conhecida Institua teraputica com amoxicilina em lugar de cotrimoxazol nas crianas sob profilaxia para PPC ou que residam em reas onde habitualmente administrado a crianas. Seguimento Encoraje a me para alimentar a criana. Aconselhe a me a trazer a criana dentro de dois dias para reavaliao, ou mais cedo se ocorrer agravamento clnico ou se a criana no for capaz de mamar ou beber. Quando a criana voltar: Se a frequncia respiratria e a febre diminuram, e a criana tem mais apetite, complete os 3 dias de tratamento previstos. Se a frequncia respiratria, febre e apetite no tiverem melhorado, mude para antibiticos de segunda linha e reavalie novamente dentro de 2 dias. Se existem sinais de pneumonia grave ou muito grave, interne a criana no hospital e trate de acordo com recomendaes anteriores. 4.2.4 Derrame pleural e empiema

Diagnstico Uma criana com pneumonia grave ou muito grave pode desenvolver derrame pleural ou empiema. Ao exame objectivo, verifica-se macicez percusso e diminuio ou abolio do murmrio na zona afectada. Pode auscultar-se um atrito pleural numa fase inicial antes do desenvolvimento completo do derrame. Presena de lquido num ou em ambos os hemitraces no Rx trax. Quando existe empiema, a febre persiste apesar da antibioterapia adequada e o lquido pleural turvo ou francamente purulento.

92

TOSSE OU RESFRIADO

Teraputica
Drenagem

Os derrames pleurais devem ser drenados, excepto se forem muito pequenos. Se os derrames forem bilaterais, drene ambos. Pode ser necessrio repetir drenagem 2-3 vezes se o derrame refizer. Ver Apndice A1.5, pgina 370, para orientaes da drenagem torcica. A abordagem adicional depende das caractersticas do fluido. Se possvel, o lquido pleural deve ser analisado para contedo em protenas, glucose, contagem celular e diferencial, colorao de Gram e Ziehl-Neelsen e cultura para bactrias e Mycobacterium tuberculosis.
Antibioterapia

Administre cloranfenicol (25 mg/kg IM ou EV de 8/8 horas) at ocorrer melhoria clnica. Depois continue por via oral 4 vezes por dia num total de 4 semanas. Se h identificao de Staphylococcus aureus, administre cloxacilina (dose: 50 mg/kg IM ou EV cada 6 horas) e gentamicina (dose: 7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia). Quando ocorrer melhoria, mantenha cloxacilina por via oral, 4 vezes por dia, num total de 3 semanas.
Ausncia de resposta

Se houver persistncia de febre e outros sinais de doena, apesar de teraputica e drenagem adequadas, considere diagnstico de tuberculose.
Antibioterapia

Pode ser necessrio efectuar prova antituberculosos (ver seco 4.8, pgina 119).

teraputica

com

4.3 Tosse ou resfriado So infeces comuns, autolimitadas, de etiologia viral que requerem apenas teraputica de suporte. No devem ser administrados antibiticos. Nalgumas crianas, sobretudo em lactentes, pode surgir pieira ou estridor. A maioria dos episdios resolve-se em at 14 dias.

93

TOSSE OU RESFRIADO

A persistncia de tosse para mais de 30 dias pode ser devida a tuberculose, asma, tosse convulsa ou infeco VIH sintomtica (ver Captulo 8, pgina 233). Diagnstico Caractersticas comuns: Tosse; Corrimento nasal; Respirao pela boca; Febre; Os seguintes esto ausentes: Respirao rpida; Tiragem infracostal ; Estridor em repouso; Sinais de alarme.

Na criana pequena pode surgir pieira (ver seco 4.3 abaixo). Tratamento Trate a criana em regime de ambulatrio. Alivie a tosse e desconforto da orofaringe com remdios incuos, como bebidas doces e quentes. Alivie a febre elevada ( 39 ou 102.2 com paracetamol, se C F) causar desconforto criana. Limpe as secrees nasais da criana antes das refeies, utilizando um pano molhado, torcido de modo a formar uma ponta. No administre nenhum dos seguintes: Antibiticos (no so eficazes e no previnem o aparecimento de pneumonia); Medicao contendo atropina, codena ou derivados ou lcool (podem ser prejudiciais);

94

SITUAES QUE SE APRESENTAM COM PIEIRA

Gotas nasais com medicamentos. Seguimento Instrua a me em relao a: Alimentar a criana. Vigiar sinais de dificuldade respiratria ou respirao rpida e voltar se estes surgirem. Voltar se a criana ficar mais doente ou no conseguir ingerir lquidos ou mamar. 4.4 Situaes que se apresentam com pieira/sibilncia A pieira um som agudo sibilante audvel no final da expirao. causada pelo estreitamento espasmdico das vias areas distais. Para determinar a presena de pieira mesmo nos casos ligeiros, coloque o ouvido prximo da boca da criana e oua a respirao, com a criana calma, ou utilize um estetoscpio para pesquisar sibilos ou roncos. Nos primeiros 2 anos de vida, a pieira sobretudo causada por infeces respiratrias agudas virais, como a bronquiolite ou tosse e resfriados. Aps os 2 anos de idade, a maioria da pieira devida a asma (Tabela 8, pgina 96). Nalguns casos a pieira pode ser o sinal de apresentao de uma pneumonia. sempre importante considerar o diagnstico de pneumonia, sobretudo nos 2 primeiros anos de vida Histria Episdios de pieira anteriores. Resposta aos broncodilatadores. Diagnstico de asma ou teraputica ou de manuteno para asma. Exame objectivo Sibilos na expirao; Expirao prolongada; Timpanismo percusso; Hiperinsuflao torcica;

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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM PIEIRA Tabela 8. Diagnstico diferencial na criana com pieira/sibilncia Diagnstico Asma A favor Histria de pieira recorrente, algumas sem associao com tosse ou resfriados Hiperinsuflao torcica Expirao prolongada Reduo da entrada de ar (se muito grave, obstruo da via area) Boa resposta aos broncodilatadores Primeiro episdio de pieira numa criana <2 anos de idade Episdio de pieira coincidente com poca sazonal de bronquiolite Hiperinsuflao torcica Expirao prolongada Reduo da entrada de ar (se muito grave, obstruo da via area) M / ausncia de resposta aos brocodilatadores Pieira sempre associada a tosse e resfriado Sem histria pessoal ou familiar de asma / eczema / febre dos fenos Expirao prolongada Reduo da entrada de ar (se muito grave, obstruo da via area) Boa resposta aos broncodilatadores Tendncia para ser menos grave que a pieira associada asma Histria de pieira ou engasgamento de incio sbito Pode existir pieira unilateral Sequestro de ar com hiperressonncia e desvio do mediastino Sinais de colapso pulmonar: reduo da entrada de ar e diminuio da ressonncia Ausncia de resposta aos broncodilatadores Tosse com respirao acelerada Tiragem infracostal Febre Fervores / estertores crepitantes localizados Adejo nasal / batimento das asas do nariz Gemido

Bronquiolite

Pieira associada a tosse ou resfriado

Corpo estranho

Pneumonia

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BRONQUIOLITE

Roncos na auscultao.
Resposta a broncodilatador de aco rpida

Se a causa de pieira no for evidente, ou se a criana apresenta respirao rpida ou tiragem infracostal associada, administre um broncodilatador de aco rpida e avalie aps 15 minutos. A resposta a um broncodilatador de aco rpida ajuda a determinar a causa subjacente e tratamento a instituir. Administre broncodilatadores de aco rpida por um dos seguintes mtodos: Salbutamol em aerossol; Salbutamol por inalador pressurizado com cmara expansora; Se no estiver disponvel nenhum dos anteriores, administre epinefrina (adrenalina) por injeco subcutnea. Ver pgina 102, para detalhes de como administrar a teraputica referida. Avalie a resposta aps 15 minutos. Sinais de melhoria incluem: Diminuio da dificuldade respiratria (respirao mais fcil); Diminuio da tiragem infracostal; Melhoria da entrada de ar. As crianas que mantenham sinais de hipxia (i.e. cianose central, incapazes de ingerir lquidos pela dificuldade respiratria, tiragem infracostal acentuada) ou tem respirao rpida devem ser internadas para tratamento no hospital. 4.4.1 Bronquiolite A bronquiolite uma infeco respiratria baixa, de etiologia viral, tipicamente mais grave no pequeno lactente, que ocorre em epidemias anuais, e caracterizada por obstruo das vias areas e pieira. O vrus sincicial respiratrio o agente causal mais importante. A infeco bacteriana secundria pode acontecer e comum em determinadas circunstncias. A abordagem da bronquiolite associada a respirao rpida ou outros sinais de dificuldade respiratria ,

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BRONQUIOLITE

portanto, semelhante da pneumonia. Aps uma bronquiolite podem ocorrer episdios de pieira durante meses mas eles podem parar. Diagnstico Achados tpicos da bronquiolite, na observao, incluem: Pieira que no alivia aps trs administraes de broncodilatador de aco rpida; Hiperinsuflao torcica, com hiperresonncia percusso; Tiragem infracostal; Roncos e crepitaes finas auscultao; Dificuldade na alimentao, amamentao ou ingesto de lquidos devido dificuldade respiratria. Tratamento A maioria das crianas pode ser tratada no domiclio, mas aquelas que apresentem os seguintes sinais devem efectuar teraputica em meio hospitalar: Sinais de pneumonia grave ou muito grave (ver seces 4.1.2 e 4.1.1): Cianose central; Incapacidade para mamar, beber ou vmitos incoercveis; Convulses, letargia ou inconscincia; Tiragem infracostal; Adejo nasal / batimento das asas do nariz; Gemido (no pequeno lactente). OU sinais de dificuldade respiratria: Desconforto evidente na respirao; Dificuldade em beber, comer ou falar.
Antibioterapia

Se tratado em casa, utilize cotrimoxazol (4 mg/kg trimetoprim/20 mg/kg sulfametoxazol duas vezes por dia) ou amoxicilina (25 mg/kg

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BRONQUIOLITE

2 vezes por dia) por via oral durante 3 dias apenas se a criana apresentar respirao rpida. Se estiverem presentes sinais de dificuldade respiratria, como tiragem infracostal, mas a criana tolerar lquidos e no existir cianose central, administre penicilina (50 000 unidades/kg IM ou EV de 6/6 horas) durante, pelo menos, 3 dias. Aps melhoria clnica, mude para amoxicilina oral (25 mg/kg 2 vezes por dia) durante 3 dias. (Ver p. 84). Se existem sinais de pneumonia muito grave (cianose central ou incapacidade de beber), administre cloranfenicol (25 mg/kg IM ou EV de 8/8 horas) at que ocorra melhoria clnica. Depois continue por via oral, 4 vezes por dia, at completar 10 dias.
Oxignio

Administre oxignio a todas as crianas com pieira e dificuldade respiratria grave (tal como descrito na pneumonia: ver seces 4.1.1 e 4.1.2). Os mtodos recomendados para administrao de oxigenio so a utilizao de culos/prongas nasais ou sonda nasal. Pode tambm utilizar-se um cateter nasofarngeo. No pequeno lactente, a via mais eficaz de administrao de oxignio so os culos/prongas nasais: ver pagina 327. Mantenha oxigenoterapia enquanto existirem sinais de hipxia, depois disso no h qualquer benefcio. A enfermeira deve verificar, a cada 3 horas, se a sonda ou os culos/prongas nasais esto correctamente colocados, no obstrudos com secrees, e se todas as conexes esto fixas. Teraputica de suporte Se a criana tem febre ( 39 ou 102.2 que parea causar C F) desconforto, administre paracetamol. Assegure-se que a criana recebe lquidos para satisfazer as necessidades hdricas adequadas sua idade (ver seco 10.2, pgina 318), mas evitando sobrecarga hdrica. Promova o aleitamento materno e a ingesto de lquidos.

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ASMA

Encoraje a criana a comer logo que possvel. Monitorizao Durante o internamento, a criana deve ser avaliada por enfermagem cada 6 horas (ou de 3/3 horas, se h evidncia de doena muito grave) e por mdico pelo menos uma vez por dia. Monitorize a administrao de oxignio como descrito na pgina 327. Tenha em particular ateno a presena de sinais de insuficincia respiratria, i.e hipxia progressiva e dificuldade respiratria levando exausto. Complicaes Se a criana no responder administrao de oxignio, ou ocorrer um agravamento sbito, efectue um Rx trax para pesquisar eventual presena de pneumotrax. A presena de pneumotrax hipertensivo, associado a dificuldade respiratria acentuada e desvio da sombra cardaca, exige alvio imediato atravs da colocao de uma agulha na rea afectada para permitir a sada do ar sob tenso (aps este procedimento, deve ser assegurada drenagem contnua atravs da insero de um dreno torcico com selo de agua at que ocorra encerramento espontneo e expanso do pulmo). 4.4.2 Asma A asma uma doena inflamatria crnica com obstruo reversvel das vias areas. Caracteriza-se por episdios recorrentes de pieira, muitas vezes com tosse, que respondem teraputica com broncodilatadores e anti-inflamatrios. Os antibiticos devem ser, apenas, utilizados se existirem sinais sugestivos de pneumonia. Diagnstico Histria de pieira recorrente, muitas vezes com tosse. As alteraes ao exame objectivo podem incluir: Hiperinsuflao torcica; Tiragem infracostal; Expirao prolongada com pieira audvel;

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ASMA

Reduo da entrada de ar na obstruo grave; Ausncia de febre; Boa resposta aos broncodilatadores. Se no tem a certeza do diagnstico, administre um broncodilatador de aco rpida (ver adrenalina/epinefrina (pgina 103) e salbutamol (pgina 102)). Uma criana com asma ir melhorar rapidamente, evidenciando sinais como diminuio da frequncia respiratria e da tiragem e menor dificuldade respiratria. Uma criana com asma grave pode necessitar de vrias doses antes de ser possvel observar uma resposta teraputica. Tratamento A criana com o primeiro episdio de pieira, sem dificuldade respiratria pode ser tratada no domiclio apenas com teraputica de suporte. No necessrio utilizar broncodilatadores. Se a criana apresenta dificuldade respiratria ou pieira recorrente, deve efectuar teraputica com salbutamol por nebulizador ou inalador. Se no for possvel efectuar teraputica com salbutamol, administre adrenalina subcutnea. Reavalie a criana aps 30 minutos para orientar a teraputica subsequente: Se ocorreu resoluo da dificuldade respiratria e a criana no apresenta respirao rpida, instrua a me em relao administrao em casa de salbutamol por via inalatria ou, se no estiver disponvel, salbutamol oral em xarope ou comprimidos (ver pgina 104). Se a dificuldade respiratria persistir, interne a criana e administre oxignio, broncodilatadores de aco rpida e outros medicamentos, como descrito adiante. Se a criana apresenta cianose central ou no consegue beber, interne e administre oxignio, broncodilatadores de aco rpida e outros medicamentos, como descrito adiante. Na criana internada, administre rapidamente oxignio, um broncodilatador de aco rpida e uma primeira dose de corticoide.

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ASMA

Uma resposta positiva (diminuio da dificuldade respiratria, melhor entrada de ar na auscultao) deve ser observada aps 15 minutos. Se isto no ocorrer, utilize o broncodilatador de aco rpida com intervalos at de 1 hora entre as administraes. Se no observar resposta aps 3 doses de broncodilatador, associe aminofilina EV.
Oxignio

Administre oxignio a todas as crianas com asma que estejam cianosadas ou em que a dificuldade respiratria interfira com a fala, alimentao ou amamentao. Ver pgina 99.
Broncodilatadores de aco rpida

Administre criana um dos trs broncodilatadores de aco rpidasalbutamol nebulizado, salbutamol inalado com cmara expansora ou epinefrina (adrenalina) subcutnea, como se descreve em seguida. (1) Salbutamol nebulizado O gerador de fora para o nebulizador deve fornecer pelo menos 69 litros/minuto. Os mtodos recomendados so um compressor de ar ou um cilindro de oxignio. Se no existir nenhum dos dois e embora seja menos eficaz, deve utilizar-se uma bomba manual, resistente e fcil de manejar. Coloque a soluo broncodilatadora com 24 ml de soro fisiolgico esterilizado no compartimento nebulizador e administre at terminar o lquido. A dose de salbutamol 2.5 mg (i.e. 0.5 ml da soluo para nebulizao a 5 mg/ml). Esta nebulizao pode ser efectuada de 4/4 horas, reduzindo a frequncia para intervalos de 6-8 horas entre nebulizaes logo que a criana melhore. Em casos graves, a nebulizao pode ser efectuada com intervalos de 1 hora. (2) Salbutamol inalado com cmara expansora Existem no mercado cmaras expansoras com um volume de 750 ml.

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ASMA

Introduza dois puffs (200 microgramas) na cmara expansora. Depois coloque a boca da criana na abertura da cmara e deixea efectuar uma respirao normal durante 3-5 ciclos. Este processo pode ser repetido com intervalos de 4 horas, reduzindo para intervalos de 6-8 horas, assim que a criana melhore. Em casos graves, pode ser repetido vrias vezes durante uma hora durante um curto perodo. Alguns lactentes e crianas pequenas colaboram melhor com uma mscara acoplada ao bucal da cmara expansora.
Utilizao de cmara expansora e mscara para administrao de teraputica broncodilatadora. Pode improvisar-se uma cmara expansora a partir de uma garrafa de plstico

Se no estiverem disponveis no mercado, pode construir uma cmara expansora a partir de uma copo de plstico ou uma garrafa de plstico de 1 litro. Estes necessitam de 34 puffs de salbutamol e a criana deve respirar pelo aparelho at durante 30 segundos (3) Epinefrina (adrenalina) subcutnea Se no for possvel utilizar as duas formas de administrao de salbutamol descritas, administre epinefrina (adrenalina) por injeco subcutnea0.01 ml/kg de uma soluo a 1:1000 (at um mximo de 0.3 ml), medida com preciso numa seringa de 1 ml (para tcnica de injeco, ver pgina 351). Se no ocorrer melhoria aps 15 minutos, repita a mesma dose uma vez.

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ASMA

Broncodilatadores orais

Logo que a criana melhore o suficiente para ter alta, se no estiver disponvel ou no houver possibilidades econmicas para adquirir salbutamol para inalao, pode prescrever-se salbutamol oral (em xarope ou comprimidos). A dose a seguinte: 15 anos de idade: 2 mg a cada 6-8 horas.
Corticides

Se a criana tem uma crise asmatiforme grave e uma histria de pieira recorrente, d prednisona oral 1 mg/kg, durante 3 dias. Se a criana continua muito sintomtica, mantenha a teraputica at que ocorra melhoria. No primeiro episdio de pieira, geralmente, no necessria a utilizao de corticides.
Aminofilina

Se a criana no melhorar aps 3 doses de um broncodilatador de aco rpida administradas a intervalos curtos e prednisolona oral, institua teraputica com aminofilina EV dose de impregnao 56 mg/kg (at um mximo de 300 mg), seguida de uma dose de manuteno de 5 mg/kg cada 6 horas. Pese a criana e administre a dose EV durante pelo menos 20 minutos (de preferncia durante 1 hora). A aminofilina endovenosa pode ser perigosa em doses excessivas ou quando administrada demasiado rpido. No administre a dose de impregnao se a criana recebeu aminofilina, sob qualquer forma, nas ltimas 24 horas. Suspenda a perfuso imediatamente se a criana iniciar vmitos, cefaleias, tiver uma frequncia cardaca >180/min, ou tiver uma convulso. Se no for possvel administrar aminofilina EV, os supositrios de aminofilina so uma alternativa.
Antibiticos

Os antibiticos no devem ser utilizados de forma sistemtica na asma ou na criana asmtica com respirao acelerada sem febre.

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ASMA

Contudo, se existir febre persistente ou outros sinais de pneumonia a sua utilizao est indicada (ver seco 4.2, pgina 81). Teraputica de suporte Assegure-se que a criana recebe lquidos para satisfazer as necessidades hdricas adequadas sua idade (ver pgina 318). Encoraje o aleitamento materno e a ingesto de lquidos. Na criana pequena introduza dieta complementar adequada logo que possvel. Monitorizao Durante o internamento, a criana deve ser avaliada por enfermagem a cada 3 horas, ou a cada 6 horas quando tiver ocorrido melhoria (i.e. diminuio da frequncia respiratria, tiragem infracostal e dificuldade respiratria), e por um mdico pelo menos uma vez por dia. Registe a frequncia respiratria e procure sinais de insuficincia respiratria hipoxemia e dificuldade respiratria de agravamento progressivo levando exausto. Se a resposta teraputica for insuficiente, aumente a frequncia de administrao de salbutamol, at uma vez por hora. Se isto no for eficaz, inicie aminofilina. Monitorize a oxigenoterapia como descrito na pgina 327. Complicaes Se a criana no responder teraputica descrita, ou ocorrer um agravamento clnico sbito, efectue um Rx trax para determinar se existem sinais sugestivos de pneumotrax. A abordagem descrita na pgina 100. Seguimento A asma uma doena crnica e recorrente. Deve efectuar-se um plano de tratamento a longo prazo de acordo com a frequncia e gravidade dos sintomas. Isto pode incluir a utilizao regular ou intermitente de broncodilatadores, uso regular de corticoides inalados ou cursos intermitentes de corticoides orais. Para obter informao adicional, consulte um livro de texto de pediatria de referncia.

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CONDIES QUE SE APRESENTAM COM ESTRIDOR

4.4.3 Pieira com tosse ou resfriado A maioria dos primeiros episdios de pieira em crianas < 2 anos associam-se a tosse ou resfriado. Estas crianas no tm geralmente histria familiar de atopia (p.ex. febre dos fenos, eczema, rinite alrgica) e os episdios de pieira tornam-se menos frequentes medida que crescem. A pieira, se preocupante, pode responder teraputica com salbutamol no domiclio. 4.5 Condies que se apresentam com estridor O estridor um rudo rude durante a inspirao, devido ao estreitamento da passagem de ar na orofaringe, espao subgltico ou traqueia. Se a obstruo for grave, o estridor pode ocorrer tambm durante a expirao. As principais causas de estridor grave so o croup viral (causado pelo sarampo ou outros vrus), corpo estranho, abcesso retrofarngeo, difteria e traumatismo da laringe (Tabela 9 abaixo). Histria Primeiro episdio de estridor ou episdio recorrente; Histria de engasgamento; Estridor presente pouco tempo aps o nascimento. Exame objectivo Aspecto de pescoo de touro; Corrimento nasal com vestgios hemticos; Estridor presente mesmo em repouso; Membrana farngea cinzenta. 4.5.1 Croup viral O croup provoca obstruo das vias respiratrias superiores que, quando grave, pode constituir risco de vida. A maioria das situaes graves ocorre em lactentes. Nesta seco abordado o croup causado por diversos vrus respiratrios. Para a abordagem do croup associado ao sarampo, consulte as pginas 179184.

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CROUP VIRAL Tabela 9. Diagnsticos diferenciais na criana com estridor Diagnstico Croup viral A favor Tosse de co Dificuldade respiratria Voz rouca Se provocada pelo vrus do sarampo, outras manifestaes da doena (ver pginas 179 184) Corpo estranho Difteria Anomalia congnita Edema das partes moles Dificuldade na deglutio Febre Engasgamento sbito Dificuldade respiratria Pescoo de touro devido ao edema e aumento das dimenses dos gnglios cervicais Garganta vermelha Membrana farngea cinzenta Corrimento nasal com sangue Ausncia de imunizao DTP Estridor desde o nascimento

Abcesso retrofarngeo

Diagnstico O croup ligeiro caracteriza-se por: Febre; Voz rouca; Tosse seca ou de co; Estridor apenas quando a criana est agitada. O croup grave caracteriza-se por: Estridor em repouso; Respirao rpida e tiragem infracostal. Tratamento O croup ligeiro pode ser tratado no domiclio com teraputica de suporte, incluindo reforo da ingesto hdrica, amamentao ou alimentao, conforme apropriado.

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CROUP VIRAL

A criana com croup grave deve ser internada para instituio de teraputica, como se descreve: 1. Tratamento com esteroides. Administre uma dose de dexametasona oral (0,6 mg/kg) ou dose equivalente de outro corticoidever pginas 386 (dexametasona) 392 384 (prednisolona). 2. Epinefrina (adrenalina). Como prova teraputica, administre adrenalina nebulizada, (soluo 1:1000). Se for efectiva, repita at uma vez por hora, com monitorizao cuidadosa. Embora, em algumas crianas, esta teraputica possa levar a uma melhoria aps 30 minutos, esta , geralmente, transitria podendo manter-se apenas durante cerca de 2 horas. 3. Antibiticos. No so eficazes e no devem ser utilizados. Na criana com croup grave e cuja situao clnica esteja a agravarse, considere a instituio de: 1. Oxignio Evite a utilizao de oxignio excepto se existir obstruo incipiente da via area. A presena de sinais como tiragem infracostal grave e agitao indicam a necessidade de traqueostomia (ou entubao) mais do que administrao de oxignio. Alm disso, a utilizao de culos/prongas nasais, sonda nasal ou nasofarngea pode incomodar a criana e precipitar a obstruo da via area. Contudo, oxignio deve ser dado, se h obstruo incipiente da via area e se considera necessria a realizao de traqueostomia 2. Entubao e traqueostomia Se h evidncia de obstruo incipiente da via area, como tiragem infracostal acentuada e agitao, proceda de imediato entubao. Se esta no for possvel, transfira com urgncia a criana para um hospital onde a entubao ou traqueostomia de emergncia possam ser efectuadas. Se isto no for possvel, vigie atentamente a criana e assegure-se que o material para uma traqueostomia de emergncia est

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DIFTERIA

disponvel se necessrio, j que a obstruo da via area pode ocorrer subitamente. A traqueostomia deve ser efectuada por pessoal treinado. Teraputica de suporte Perturbe a criana o menos possvel; Se a criana tiver febre ( 39 ou 102.2 que parea causar C F) incmodo, administre paracetamol. O aleitamento materno e ingesto de lquidos devem ser encorajados. Evite administrao parentrica de fluidos, que geralmente no necessria. Encoraje a criana a comer logo que possvel. Evite a utilizao de tendas de vapor que no so eficazes. Separam a criana dos pais e tornam a observao clnica da criana muito difcil. Monitorizao A situao clnica da criana, especialmente a sintomatologia respiratria, deve ser avaliada por enfermagem de 3/3 horas e por um mdico duas vezes por dia. A criana deve ocupar uma cama prximo da sala de enfermagem, de modo que qualquer sinal de obstruo da via area possa ser detectado logo que surja. 4.5.2 Difteria A difteria uma infeco bacteriana que pode ser prevenida pela vacinao. A infeco da via area superior ou nasofaringe produz uma membrana cinzenta que, quando presente na laringe ou traqueia, pode causar estridor e obstruo. O envolvimento nasal produz um corrimento sanguinolento. A toxina diftrica provoca paralisia muscular e miocardite que se associa a um aumento da mortalidade.

Membrana farngea na difteria. Nota: a membrana estende-se para alm das amgdalas e cobre a parede farngea adjacente

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DIFTERIA

Diagnstico Examine, cuidadosamente, o nariz e a orofaringe da criana procurando uma membrana aderente, cinzenta, que no removida por uma zaragatoa. Deve ter muito cuidado na observao da orofaringe, j que pode precipitar uma obstruo completa da via area. Uma criana com difteria pode ter um edema marcado do pescoo, denominado pescoo de touro. Teraputica
Antitoxina

Administre de imediato 40 000 unidades de antitoxina diftrica (IM ou EV), j que o atraso pode aumentar o risco de mortalidade.
Antibiticos

Qualquer criana com suspeita de difteria deve receber penicilina procanica (50 000 Pescoo de touroum sinal de difteria unidades/kg IM) devido ao aumento das dimenses dos diariamente durante 7 gnglios do pescoo dias. Uma vez que existe um pequeno risco de reaco alrgica grave ao soro de cavalo presente na antitoxina, deve ser efectuada, previamente, uma prova intradrmica para detectar hipersensibilidade, (como descrito nas instrues) e tratamento para anafilaxia estar disponvel.
Oxignio

Evite a utilizao de oxignio excepto se existir obstruo incipiente da via area. A presena de sinais como tiragem infracostal grave e agitao indiciam a necessidade de traqueostomia (ou entubao) mais do que administrao de oxignio.
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DIFTERIA

Alm disso, a utilizao de culos/prongas nasais, sonda nasal ou nasofarngea pode incomodar a criana e precipitar a obstruo da via area. Contudo, oxignio deve ser dado, se h obstruo incipiente da via area e se considera necessria a realizao de traqueostomia
Traqueostomia/entubao

A traqueostomia deve ser efectuada, apenas, por pessoal treinado, se existirem sinais de obstruo incipiente da via area, como tiragem infracostal acentuada e agitao. Se ocorrer obstruo, deve ser efectuada uma traqueostomia de emergncia. A entubao orotraqueal constitui uma alternativa, mas pode deslocar a membrana e no resolver a obstruo. Teraputica de suporte Se a criana tem febre ( 39 ou 102.2 que parea causar C F) incmodo, administre paracetamol. Encoraje a criana a comer e a beber. Se h dificuldade na deglutio necessrio alimentao por sonda nasogstrica. Evite perturbar a criana desnecessariamente com manipulaes ou observaes frequentes. Monitorizao A situao clnica da criana, especialmente a sintomatologia respiratria, deve ser avaliada por enfermagem de 3/3 horas e por um mdico duas vezes por dia. A criana deve ocupar uma cama prximo da sala de enfermagem, de modo que qualquer sinal de obstruo da via area possa ser detectado logo que surja. Complicaes Duas a 7 semanas aps incio da doena podem ocorrer miocardite e paralisia. Sinais de miocardite incluem pulso fraco, irregular e evidncia de insuficincia cardaca. Para pormenores acerca do diagnstico e tratamento da miocardite consulte um livro de texto de pediatria de referncia.
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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM TOSSE CRNICA

Medidas de Sade Pblica A prestao de cuidados deve ser efectuada num quarto isolado e por pessoal de sade com imunizao completa contra a difteria. Administre um reforo de toxide diftrico aos contactos domicilirios vacinados. Administre a todos os contactos domicilirios no vacinados uma dose de penicilina benzatnica IM (600 000 unidades nas crianas 5 anos de idade; 1 200 000 unidades >5 anos de idade). Vacine-os com toxide diftrico e avalie diariamente a presena de sinais sugestivos de difteria durante 5 dias. 4.6 Situaes que se apresentam com tosse crnica A tosse considera-se crnica quando persiste por mais de 30 dias. Histria Pesquise: Durao da tosse; Tosse nocturna; Tosse paroxstica ou associada a acessos seguidos por vmitos ou guincho; Perda ponderal (verifique o grfico de crescimento, se disponvel), sudorese nocturna; Febre persistente; Contacto prximo com caso conhecido de tuberculose pulmonar com exame directo positivo ou tosse convulsa; Antecedentes de pieira recorrente e histria familiar de alergias ou asma; Histria de engasgamento ou aspirao de corpo estranho; Criana com infeco VIH suspeita ou conhecida; Teraputica administrada e resposta. Observao Febre;

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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM TOSSE CRNICA Tabela 10. Diagnstico diferencial na criana com tosse crnica Diagnstico Tuberculose A favor Perda de peso ou atraso de crescimento Anorexia, suores nocturnos Fgado e bao aumentados Febre crnica ou intermitente Histria de contacto com tuberculose Sinais de derrame pleural (macicez percusso/diminuio do murmrio auscultao) Histria de pieira recorrente, geralmente sem relao com tosse ou resfriados Hiperinsuflao torcica Expirao prolongada Reduo da entrada de ar (na obstruo da via area muito grave) Boa resposta administrao de broncodilatadores Sufocao ou estridor de incio sbito Sinais torcicos unilaterais (p.ex sibilos ou hiperinsuflao) Condensao lobar recorrente M resposta teraputica mdica Acessos de tosse seguida de guincho, vmitos, cianose ou apneia Hemorragias subconjuntivais Ausncia de imunizao DTP Apirexia Me ou irmos com Infeco VIH suspeita ou conhecida Histria de transfuso de sangue Atraso de crescimento Candidase oral Parotidite crnica Infeco cutnea por herpes zoster (passada ou actual) Linfadenopatia generalizada Febre crnica Diarreia persistente Hipocratismo digital Antecedentes de tuberculose ou aspirao de corpo estranho M progresso ponderal Expectorao purulenta, halitose Hipocratismo digital Alteraes focais no Rx trax Diminuio do murmrio na rea sobre o abcesso M progresso ponderal / criana cronicamente doente Cavitao ou leso qustica no Rx trax

Asma

Corpo estranho

Tosse convulsa

VIH

Bronquiectasias

Abcesso pulmonar

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TOSSE CONVULSA

Linfadenopatia (generalizada e localizada, p.ex. no pescoo); Emagrecimento acentuado; Pieira / expirao prolongada; Episdios de apneia; Hemorragias subconjuntivais; Sinais associados a aspirao de corpo estranho: Sibilos unilaterais; Diminuio focal do murmrio com macicez ou timpanismo percusso; Desvio da traqueia ou do choque da ponta. Sinais associados infeco por VIH (ver pgina 234). As orientaes teraputicas para as causas de tosse crnica so indicadas abaixo: Tuberculose (pgina 119); Asma (pgina 100); Corpo estranho (pgina 123); Tosse convulsa (ver abaixo); VIH (pginas 242249). 4.7 Tosse convulsa A tosse convulsa mais grave nos lactentes que ainda no foram imunizados. Aps um perodo de incubao de 7-10 dias, a criana inicia febre, geralmente associada a tosse e rinorreia, clinicamente indistintos da coriza ou resfriado comum. Na segunda semana ocorre tosse paroxstica que pode ser reconhecida como tosse convulsa. Os episdios de tosse podem persistir durante trs meses ou mais. A criana contagiosa durante um perodo de 2 semanas at 3 meses aps o incio da doena.

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TOSSE CONVULSA

Diagnstico Suspeite de tosse convulsa se a criana apresentar tosse acentuada durante mais de 2 semanas, especialmente se h casos na regio. Os sinais diagnsticos mais teis so: Tosse paroxstica seguida de guincho na inspirao, muitas vezes com vmitos; Hemorragias subconjuntivais; Criana no imunizada contra a tosse convulsa; No pequeno lactente pode no haver guincho; a tosse pode ser seguida de paragem respiratria (apneia) ou cianose, ou pode ocorrer apneia sem tosse. Simultaneamente, pesquise sinais de pneumonia e inquira acerca da ocorrncia de convulses. Tratamento As crianas 6 meses com doena ligeira devem ser tratadas no domiclio com teraputica de suporte. Os lactentes < 6 meses devem ser internados, assim como, qualquer criana que apresente pneumonia, convulses, desidratao, malnutrio grave, apneia prolongada ou cianose aps acessos de tosse.
Antibiticos

Esclerticas com hemorragias subconjuntivais proeminentes

Administre eritromicina oral (12.5 mg/kg quatro vezes por dia) durante 10 dias. Esta teraputica no diminui a durao da doena mas reduz o perodo de contgio. Se a criana tem febre ou no houver eritromicina disponvel, administre cloranfenicol oral (25 mg/kg trs vezes por dia) durante 5 dias para tratar uma possvel pneumonia secundria. Siga as orientaes para a abordagem da pneumonia grave (ver seco 4.2.2, pgina 87). Se no houver cloranfenicol disponvel,
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TOSSE CONVULSA

administre ento cotrimoxazol, como descrito para a pneumonia (no-grave) (ver seco 4.2.3, pgina 91).
Oxignio

Administre oxignio se a criana apresenta episdios de apneia, cianose ou acessos de tosse graves. Administre oxignio por culos/prongas nasais e no sonda nasal ou nasofarngea, j que estes podem provocar tosse. Coloque os culos/prongas no interior das narinas e fixe com fita adesiva acima do lbio superior. Deve ter-se cuidado para manter as narinas desobstrudas de secrees j que podem bloquear o fluxo de oxignio. Administre o oxignio a 1 2 litros/minuto (0,5 litros/minuto no pequeno lactente). No necessrio humidificao com a administrao por culos/prongas nasais. Mantenha oxigenoterapia at que os sinais acima descritos no estejam presentes, aps o que no h qualquer vantagem em manter a administrao. A enfermeira deve verificar, a cada 3 horas, que os culos/prongas nasais ou sonda esto na posio correcta e no se encontram obstrudos com secrees, e que as conexes esto correctas. Ver pgina 327 para pormenores adicionais.
Abordagem da via area

Durante os acessos de tosse, coloque a criana em decbito ventral ou lateral, com a cabea em posio inferior ou de lado, para prevenir a aspirao de vmito e facilitar a eliminao de secrees. Se a criana apresenta episdios de cianose, aspire cuidadosamente as secrees do nariz e orofaringe. Se ocorrer apneia, desobstrua a via area de imediato, aspirando cuidadosamente, efectue estimulao manual da ventilao ou utilize insuflador e inicie administrao de oxignio.

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TOSSE CONVULSA

Teraputica de suporte Evite ao mximo efectuar manobras que possam desencadear tosse, como aspirao, observao da orofaringe e utilizao de sonda nasogstrica. No administre antitssicos, sedativos, mucolticos ou antihistamnicos. Se a criana tiver febre ( 39 102.2 e parea desconfortvel, C, F) administre paracetamol. Estimule o aleitamento materno ou ingesto de lquidos. Se a criana no consegue ingerir lquidos, insira uma sonda nasogstrica e administre quantidades pequenas de lquido para as necessidades de manuteno (ver pgina 318). Se existe dificuldade respiratria, administre soros EV para cobrir as necessidades de manuteno, evitando o risco de aspirao e reduzindo a induo de tosse. Assegure que h um aporte nutricional adequado efectuando refeies menores, com maior frequncia. Se apesar destas medidas a perda ponderal se mantiver, inicie alimentao por sonda nasogstrica. Monitorizao A situao clnica da criana deve ser avaliada por enfermagem a cada 3 horas e pelo mdico uma vez por dia. Para facilitar a deteco precoce de episdios de apneia, cianose ou acessos de tosse graves, a criana deve ocupar uma cama prximo da sala de enfermagem onde exista oxignio para administrao. De igual modo, instrua a me da criana a reconhecer episdios de apneia e alertar a enfermeira se estes ocorrerem. Complicaes Pneumonia. Causada por infeco bacteriana secundria ou aspirao de vmito, a pneumonia a complicao mais comum da tosse convulsa. Sinais que sugerem pneumonia incluem respirao rpida entre acessos de tosse, febre, e dificuldade respiratria de inicio sbito.

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TOSSE CONVULSA

Trate a pneumonia na criana com tosse convulsa da seguinte forma: Cloranfenicol (dose: 25 mg/kg cada 8 horas) durante 5 dias. Administre oxignio como descrito no tratamento da pneumonia muito grave (ver seces 4.2.1 e 10.7, pginas 81 e 327). Convulses. Podem resultar de anxia associada a um episdio de apneia ou cianose ou de encefalopatia mediada por toxina. Se uma convulso no cessar ao fim de 2 minutos, administre um anticonvulsivante (diazepam ou paraldedo), de acordo com as recomendaes apresentadas no captulo 1 (Figura 9, pgina 15). Malnutrio. As crianas com tosse convulsa podem ficar desnutridas devido diminuio de ingesto de alimentos e vmitos frequentes. Previna a malnutrio assegurando alimentao adequada, como descrito acima em teraputica de suporte. Hemorragia e hrnias No decurso da doena comum a ocorrncia de epistxis e hemorragia subconjuntival. No necessrio tratamento especfico. Os acessos de tosse violentos podem provocar hrnias umbilicais ou inguinais. No necessrio proceder ao seu tratamento excepto se houver sinais de ocluso intestinal, contudo, aps a fase aguda, solicite uma avaliao por cirurgia. Medidas de Sade Pblica Administre vacina DTP criana doente e s crianas da mesma famlia com imunizaes incompletas. Efectue um reforo de DTP s crianas que j tenham sido vacinadas. D estolato de eritromicina (12.5 mg/kg 4 vezes por dia) durante 10 dias aos lactentes < 6 meses do agregado familiar que apresentem febre ou outro sinal de infeco respiratria.

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TUBERCULOSE

4.8 Tuberculose A maioria das crianas infectadas com Mycobacterium tuberculosis no desenvolvem tuberculose-doena. A nica evidncia de infeco pode ser um teste cutneo positivo. O desenvolvimento de tuberculose-doena depende da competncia do sistema imunitrio em resistir multiplicao da infeco por M. tuberculosis. Esta capacidade varia com a idade, sendo menor na criana pequena. A infeco VIH e a malnutrio diminuem as defesas do organismo, e o sarampo e a tosse convulsa comprometem temporariamente o sistema imunitrio. Na presena de qualquer uma destas situaes, a doena pode desenvolver-se mais facilmente. A tuberculose , com maior frequncia, grave quando a doena se localiza nos pulmes, meninges ou rim. Os gnglios cervicais, ossos, articulaes, abdmen, ouvido, olho e pele podem ser tambm afectados. Muitas crianas apresentam apenas atraso de crescimento, emagrecimento ou febre prolongada. A tosse que persiste por mais de 30 dias pode constituir tambm uma forma de apresentao; contudo, na criana, a tuberculose com exame directo de expectorao positivo rara. Diagnstico O risco de tuberculose maior quando existe um contacto domicilirio activo (tuberculose pulmonar com exame directo positivo) ou quando a criana est malnutrida, apresenta infeco por VIH/SIDA, ou teve sarampo nos ltimos meses. Considere o diagnstico de tuberculose numa criana com Histria de: Perda ponderal inexplicada ou atraso de crescimento; Febre inexplicada, especialmente se persistir mais de 2 semanas; Tosse crnica (i.e. tosse durante mais de 30 dias, com ou sem pieira; Contacto com um adulto com diagnstico provvel ou definitivo de tuberculose pulmonar.

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TUBERCULOSE

observao: Derrame pleural unilateral (reduo da entrada de ar, macicez percusso); Adenomeglias no dolorosas ou adenofleimo, especialmente na regio cervical; Sinais de meningite, especialmente quando h evoluo progressiva, durante dias, e o lquor contm sobretudo linfcitos e protenas elevadas; Distenso abdominal, com ou sem massas palpveis; Deformao ou edema de agravamento progressivo numa articulao ou osso, incluindo a coluna vertebral. Investigaes Procure obter amostras de produtos biolgicos para exame microscpico com pesquisa de bacilos cido-alcool resistentes (colorao de Ziehl-Neelsen) e exame cultural. A colheita de trs amostras consecutivas de suco gstrico matinal (em jejum), LCR (se clinicamente indicado), lquido pleural e asctico constituem produtos biolgicos possiveis. Atendendo baixa taxa de deteco por estes mtodos, um resultado positivo confirma o diagnstico de tuberculose contudo, um resultado negativo no exclui a doena. Efectue um Rx trax. A presena de um padro de disseminao miliar ou uma rea de infiltrado ou consolidao persistentes, geralmente com derrame pleural, ou um complexo primrio, apoiam o diagnstico de tuberculose. Faa uma prova cutnea com tuberculina (PPD). O teste geralmente positivo nas crianas com tuberculose pulmonar (uma indurao >10 mm sugestiva de tuberculose; <10 mm numa criana que tenha recebido BCG duvidosa). No entanto, a prova cutnea com tuberculina pode ser negativa nas crianas com tuberculose e infeco VIH/SIDA, doena miliar, malnutrio grave ou sarampo recente.

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TUBERCULOSE

Tratamento Administre um curso completo de teraputica antituberculosa a todos os casos confirmados ou com elevada suspeio. Na dvida, p.ex. numa criana com suspeita elevada de tuberculose ou que no responda teraputica para outros diagnsticos provveis, inicie teraputica antituberculosa. Os insucessos teraputicos para outros diagnsticos incluem falncia de antibioterapia para uma aparente pneumonia bacteriana (quando a criana apresenta sintomas respiratrios), meningite (quando a criana apresenta sintomas neurolgicos), parasitose intestinal ou giardase (quando h m progresso ponderal, diarreia ou queixas abdominais). Siga o plano teraputico recomendado pelo programa nacional contra a tuberculose. Notifique o programa e providencie o apoio e monitorizao necessrios. Se no existem recomendaes nacionais, siga as orientaes da OMS que se descrevem em seguida. 1. Na maioria dos casos de tuberculose na infncia (i.e. na ausncia de tuberculose pulmonar com exame directo positivo ou doena grave), administre: Primeiros 2 meses (fase inicial): isoniazida + rifampicina + pirazinamida, diariamente ou 3 vezes por semana, seguido por UM DOS SEGUINTES: 6 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida + etambutol + tiocetazona diariamente; OU 4 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida + rifampicina uma vez por dia ou 3 vezes por semana. 2. No caso de tuberculose pulmonar com exame directo positivo ou doena grave, efectue a seguinte teraputica: Primeiros 2 meses (fase inicial): isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ou estreptomicina) uma vez por dia ou 3 vezes por semana,

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TUBERCULOSE

seguido por UM DOS SEGUINTES 6 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida + etambutol uma vez por dia; OU 4 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida + rifampicina uma vez por dia ou 3 vezes por semana. 3. No caso de meningite tuberculosa, tuberculose miliar ou espinhal com sinais neurolgicos, siga o seguinte regime: Primeiros 2 meses (fase inicial): isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ou estreptomicina) uma vez por dia ou 3 vezes por semana, seguido por 7 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida + rifampicina uma vez por dia Os pormenores acerca das recomendaes e doses dos medicamentos referidos acima so fornecidos no Apndice 2, pgina 377. Precaues: na criana se possvel deve evitar-se a utilizao de estreptomicina j que as injeces so dolorosas, pode ocorrer leso irreversvel do nervo auditivo e existe risco de transmisso de VIH por m manipulao da seringa e agulha. Evite o uso de tiocetazona na criana com infeco VIH conhecida ou suspeita porque podem ocorrer reaces cutneas graves (por vezes fatais). Monitorizao Confirme que a medicao est a ser efectuada conforme prescrio, por toma directa observada. Monitorize o ganho ponderal (diariamente) e a temperatura (duas vezes por dia) de modo a verificar a resoluo da febre. Estes so sinais de resposta teraputica. Na suspeita de tuberculose, a melhoria deve ser observada um ms aps introduo da teraputica. Se tal no ocorrer, reavalie o doente, confirme se toma a medicao e reconsidere o diagnstico.

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ASPIRAO DE CORPO ESTRANHO

Medidas de Sade Pblica Faa a notificao do caso autoridade de sade competente. Assegure que a monitorizao da teraputica efectuada, conforme recomendado pelo programa nacional de tuberculose. Faa o rastreio de todos os contactos do agregado familiar (e, se necessrio, contactos escolares) de forma a identificar casos no detectados de tuberculose e institua teraputica apropriada. 4.9 Aspirao de corpo estranho Nozes, sementes ou outros objectos de pequenas dimenses podem ser aspirados, geralmente por crianas abaixo dos 4 anos de idade. O corpo estranho geralmente aloja-se num brnquio (na maioria das vezes o direito), podendo provocar colapso ou condensao da poro do pulmo distal obstruo. O engasgamento constitui um sintoma inicial comum. Este pode ser seguido por um intervalo livre de sintomas com durao de dias a semanas at que a criana inicia pieira persistente, tosse crnica ou pneumonia, sem resposta teraputica habitual. Pequenos objectos pontiagudos podem alojar-se na laringe causando estridor ou pieira. Raramente a aspirao de um objecto de maiores dimenses que se aloje na laringe pode provocar asfixia e morte sbita por sufocao, excepto se for realizada uma traqueostomia de emergncia. Diagnstico A aspirao de um corpo estranho deve ser considerada na criana com os seguintes sinais: Sufocao, tosse ou pieira de incio sbito; ou Pneumonia lobar ou segmentar que no responde antibioterapia (tenha em conta o diagnstico diferencial de tuberculose ver pgina 112) Ao exame objectivo, procure: Sibilos unilaterais Diminuio focal do murmrio com macicez ou timpanismo percusso;

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ASPIRAO DE CORPO ESTRANHO

Desvio da traqueia ou do choque da ponta. Efectue Rx trax em expirao profunda para detectar uma possvel rea de hiperinsuflao ou colapso, desvio do mediastino (contralateral ao lado afectado) ou um corpo estranho se for radiopaco. Tratamento Primeira ajuda de emergncia para a criana sufocada. Procure deslocar e expelir o corpo estranho. A abordagem depende da idade da criana. No lactente: Deite a criana no seu brao ou coxa com a cabea em posio inferior. Com a base da mo, aplique 5 palmadas secas na regio interescapular. Se a obstruo se mantm, vire a criana e efectue 5 compresses torcicas utilizando dois dedos. Estas devem ser efectuadas na linha mdia, um dedo abaixo da linha intermamilar. Se a obstruo se mantm, pesquise a presena de um corpo estranho na boca da criana que possa ser removido. Se necessrio, repita novamente a sequncia efectuando palmadas interescapulares. Na criana mais velha: Com a criana sentada, de joelhos ou deitada aplique cinco palmadas secas na regio interescapular com a base da mo. Se a obstruo se mantm, posicione-se atrs da criana com os braos em torno do corpo desta. Cerre a mo em punho e coloquea imediatamente abaixo do esterno da criana; coloque a outra mo sobre o punho e comprima o abdmen para dentro e para cima. Repita esta manobra at cinco vezes. Se a obstruo persistir, pesquise a presena de um corpo estranho na boca da criana que possa ser removido.

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iNSUFICINCIA CARDACA

Se necessrio, repita novamente a sequncia efectuando palmadas interescapulares. Aps estas manobras importante verificar a permeabilidade da via area: Olhando movimentos torcicos; Ouvindo sons respiratrios, e Sentindo fluxo de ar. Se necessria abordagem adicional da via area aps remoo da obstruo, ver Figura 4, pginas 9-10. Esta descreve as manobras que mantm a abertura da via area e impedem a queda da lngua para a faringe enquanto a criana recupera. Tratamento posterior na suspeita de aspirao de corpo estranho. Se h suspeita de aspirao de corpo estranho, envie a criana para um hospital onde o diagnstico seja possvel e o objecto possa ser removido por broncoscopia. Se h evidncia de pneumonia, antes de efectuar a remoo do corpo estranho, inicie tratamento com ampicilina e gentamicina, tal como descrito para a pneumonia muito grave (ver pgina 83). 4.10 Insuficincia cardaca A insuficincia cardaca provoca respirao rpida e dificuldade respiratria. As causas incluem cardiopatia congnita (geralmente nos primeiros meses de vida), febre reumtica aguda, miocardite, pericardite constritiva supurativa, endocardite infecciosa, glomerulonefrite aguda, anemia grave, pneumonia muito grave e malnutrio grave. A insuficincia cardaca pode ser precipitada ou agravada por sobrecarga hdrica, especialmente na administrao EV de solues salinas. Diagnstico Ao exame objectivo os sinais mais comuns de insuficincia cardaca so: Taquicardia (frequncia cardaca >160/minuto abaixo dos 12 meses de idade; >120/minuto dos 12 meses aos 5 anos de idade).

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iNSUFICINCIA CARDACA

Ritmo de galope com fervores / estertores basais na auscultao. Fgado aumentado e doloroso. No lactenterespirao rpida (ou sudorese), especialmente durante a alimentao (ver seco 4.2.1, pgina 81, para a definio de respirao rpida); na criana mais velhaedema dos ps, mos ou face, ou distenso das veias do pescoo. Pode observar-se palidez palmar acentuada se a insuficincia cardaca for causada por anemia grave. Se h dvidas no diagnstico pode efectuar-se Rx trax, que ir mostrar aumento da silhueta cardaca. Se possvel, avalie a presso arterial. Se estiver elevada considere o diagnstico de glomerulonefrite aguda (consulte um livro de texto de pediatria de referncia para teraputica especfica).

Presso Venosa Jugular aumentada (PVJ)um sinal de insuficincia cardaca

Tratamento Para pormenores acerca da teraputica da cardiopatia subjacente, consulte um livro de texto de pediatria de referncia. As medidas principais na teraputica da insuficincia cardaca na criana sem malnutio grave so as seguintes: Diurticos. Administre furosemido: uma dose de 1 mg/kg deve provocar aumento do dbito urinrio em 2 horas. Para uma aco mais rpida, administre por via EV. Se a dose inicial no for eficaz, administre 2 mg/kg e repita aps 12 horas, se necessrio.

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iNSUFICINCIA CARDACA

Seguidamente, uma dose nica diria de 1-2 mg/kg por via oral geralmente suficiente. Digoxina. Considere a administrao de digoxina (ver Apndice 2, pgina 386). Suplementos de Potssio. A suplementao de potssio no necessria quando o furosemido administrado isolado durante alguns dias. Na teraputica combinada com furosemido e digoxina, ou se a teraputica com furosemido isolado ultrapassar 5 dias, inicie suplementao oral de potssio (35 mmol/kg/dia). Oxignio. Administre oxignio se a criana apresenta uma frequncia respiratria 70/min, sinais de dificuldade respiratria ou cianose central. Ver pgina 327. Teraputica de suporte Evite utilizao de fluidos EV, se possvel. Coloque a criana numa posio semi-sentada com elevao da cabea e ombros e membros inferiores pendentes. Se a criana tiver febre, administre paracetamol para reduzir a carga cardaca. Monitorizao A criana deve ser avaliada por enfermagem a cada 6 horas (de 3 em 3 horas se necessitar de oxigenoterapia) e por um mdico uma vez por dia. Para avaliar a resposta teraputica monitorize a frequncia cardaca e respiratria, dimenso do fgado e peso corporal. Mantenha a teraputica at a frequncia respiratria, o pulso e as dimenses do fgado voltarem ao normal.

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Nota

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CAPTULO 5

Diarreia
5.1 Criana com diarreia 130 5.2 Diarreia aguda 132 5.2.1 Desidratao grave 133 5.2.2 Desidratao moderada 137 5.2.3 Sem desidratao 140 5.3 Diarreia persistente 5.3.1 Diarreia persistente grave 5.3.2 Diarreia persistente (no grave) 5.4 Disenteria 143 144 148 150

Este captulo pretende fornecer as orientaes teraputicas na diarreia aguda (com desidratao grave, moderada ou sem desidratao), diarreia persistente e disenteria em crianas de 1 semana a 5 anos de idade. A avaliao e orientao da criana malnutrida descrita nas seces 7.2 e 7.3 (pginas 204-206). Os trs elementos essenciais na abordagem de todas as crianas com diarreia so a rehidratao, suplementao com zinco e manuteno da alimentao normal. Na diarreia h perda de gua e electrlitos (sdio, potssio e bicarbonato) nas fezes lquidas. A desidratao ocorre quando estas perdas no so adequadamente substitudas, ocorrendo dfice de gua e electrlitos. O grau de desidratao classificado de acordo com sinais e sintomas que reflectem a quantidade de fluidos perdidos (ver seces 2.3 (pgina 42) e 5.1 (abaixo). O tipo de rehidratao escolhida de acordo com o grau de desidratao. O zinco um importante micronutriente para o desenvolvimento e para a sade global da criana, sendo perdido em maior quantidade durante um episdio de diarreia. A reposio do zinco perdido importante para permitir a recuperao da criana e para a manter saudvel nos meses seguintes. Foi provado que, a suplementao com zinco durante um episdio de diarreia, reduz a durao e severidade do episdio e diminui a incidncia de diarreia nos 2-3 meses seguintes. Por estas razes, todos as crianas com diarreia
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DIARREIA

devero receber suplementao com zinco o mais precocemente possvel aps o incio da diarreia. Durante a diarreia, a combinao da diminuio da ingesto, da absoro e do aumento das necessidades de nutrientes, com frequncia resulta na perda de peso e diminuio do crescimento. Por sua vez, a malnutrio pode tornar a diarreia mais severa, mais prolongada e mais frequente, comparativamente s crianas sem malnutrio. Este crculo vicioso pode ser quebrado com o fornecimento de alimentos ricos em nutrientes durante a diarreia e nos perodos sem diarreia. Os antibiticos no devem ser usados rotineiramente. Eles so especialmente teis nas crianas com diarreia sanguinolenta (provvel shigelose), na suspeita de clera com desidratao severa e em outras infeces severas no intestinais como pneumonia. Antiprotozorios esto raramente indicados. Antidiarreicos e antiemticos no devem ser usados em crianas pequenas com diarreia aguda, persistente ou com disenteria: eles no previnem a desidratao, no melhoram o estado nutricional e alguns tm efeitos secundrios perigosos e, por vezes, fatais. 5.1 Criana com diarreia
Histria

Uma detalhada histria alimentar fundamental na abordagem de uma criana com diarreia. Alm disso, deve ser perguntado: Diarreia; Frequncia das dejeces; Nmero de dias; Presena de sangue nas fezes. Relatos de surtos de clera na localidade; Tratamento recente com antibiticos ou com outros medicamentos; Paroxismos de choro com palidez no lactente.
Exame objectivo Pesquisar:

Sinais de desidratao moderada ou severa: Agitao ou irritabilidade;


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DIARREIA

Letargia / diminuio do estado de conscincia; Olhos encovados; Sinal da prega cutnea (a pele pinada retorna lenta ou muito lentamente); Sede/avidez pela gua ou pouca ingesto de lquidos ou incapacidade de beber. Sangue nas fezes; Sinais de malnutrio grave; Massa abdominal; Distenso abdominal. No h qualquer necessidade de fazer coproculturas por rotina na criana com diarreia.
Tabela 11. Diagnstico diferencial da criana com diarreia Diagnstico Diarreia aguda (aquosa) Clera A favor Mais de 3 dejeces por dia Ausncia de sangue nas fezes Diarreia com desidratao severa durante surto de clera Coprocultura positiva para V. cholerae O1 ou O139 Sangue nas fezes (observado ou relatado) Diarreia com mais de 14 dias de durao Qualquer diarreia com sinais de malnutrio grave (ver pgina 201) Tratamento recente com antibitico oral de amplo espectro Sangue nas fezes Massa abdominal (verificar com toque rectal) Paroxismos de choro com palidez em lactente

Disenteria Diarreia persistente Diarreia com malnutrio grave Diarreia associada com uso recente de antibiticos Invaginao

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DIARREIA AGUDA

5.2 Diarreia aguda


Avaliao da desidratao

Em todas as crianas com diarreia, fundamental avaliar se existe desidratao e tratar adequadamente (ver Tabela 12). Em todas as crianas a desidratao deve ser classificada como desidratao grave, moderada ou sem desidratao (ver abaixo) e deve ser tratada adequadamente.
Tabela 12. Classificao da gravidade da desidratao em crianas com diarreia Classificao Desidratao grave Sinais e sintomas Dois ou mais dos seguintes: Letargia/alterao da conscincia; Olhos encovados; Incapacidade de beber ou beber pouco; Pele pinada retorna muito lentamente (> 2 segundos). Dois ou mais dos seguintes: Agitao, irritabilidade; Olhos encovados; Sede, avidez pela gua; Pele pinada retorna lentamente. Tratamento Dar fluidos para desidratao grave (ver plano de tratamento da diarreia, Plano C no Hospital, pgina 135).

Desidratao moderada

Dar fluidos e slidos para desidratao moderada, (ver plano de tratamento da diarreia, Plano B, pgina 138); Aps rehidratao, aconselhar a me sobre o tratamento em casa e quando regressar imediatamente (ver pgina 139); Reavaliar em 5 dias se no melhorar. Dar fluidos e alimentos para desidratao, tratar a diarreia em ambulatrio (ver Plano A de tratamento da diarreia, pgina 142); Aconselhar a me sobre quando regressar imediatamente (ver pgina 139); Reavaliar em 5 dias se no melhorar.

Sem desidratao

Sem sinais que permitam classificar como desidratao moderada ou grave

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DESIDRATAO GRAVE

5.2.1 Desidratao grave

As crianas com desidratao severa necessitam de hidratao endovenosa rpida com monitorizao rigorosa, seguida de rehidratao oral logo que a condio clnica da criana tiver melhorado. Em zonas com surtos de clera, administre um antibitico eficaz contra esta doena (ver pgina 113).
Diagnstico

Se estiverem presentes pelo menos dois dos seguintes sinais, o diagnstico de desidratao grave deve ser feito: Letargia ou alterao da conscincia; Olhos encovados; Pele pinada retorna muito lentamente; Incapacidade de beber ou beber pouco.
Tratamento

Olhos encovados.

As crianas com desidratao severa necessitam de rehidratao endovenosa rpida, seguida de rehidratao oral. Iniciar fluidos endovenosos imediatamente. Enquanto se aguarda pela preparao, fornecer soluo SRO se a criana consegue beber. Nota: O soro de escolha o lactato de Ringer (tambm chamado soluo de Hartmann). Se no estiver disponvel pode ser usado soro fisiolgico (NaCl a 0,9%). Glucose (dextrose) a 5% isoladamente no efectiva e no deve ser usada. Dar 100 ml/kg do soro escolhido dividido com ilustrado na Tabela 13. Para mais informao ver plano de tratamento no Hospital, pgina 135. Inclui recomendaes para o fornecimento de soluo SRO por
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DESIDRATAO GRAVE

sonda nasogstrica ou pela boca quando no possvel fazer rehidratao endovenosa


Tabela 13. Administrao de fluidos EV criana com desidratao grave Inicialmente, dar 30 ml/kg em: Seguindo a 70 ml/kg em:

<12 meses 12 meses


a

1 hora 30 minutosa

5 horas 2 1/2 horas

Repetir se o pulso radial for filiforme ou no for palpvel

Clera

Suspeitar de clera em crianas com mais de 2 anos que tm diarreia aguda aquosa com sinais de desidratao severa, se h relatos de casos de clera na rea. Avaliar e tratar a desidratao como em qualquer outra diarreia; Dar um antibitico oral de acordo com os padres de sensibilidade locais de Vibrio cholerae. Escolhas possveis so: tetraciclina, doxiciclina, cotrimoxazol, eritromicina e cloranfenicol (para dosagens, ver apndice 2, pgina 377); Iniciar suplementao com zinco logo que os vmitos parem (ver pgina 139).

Pinando o abdmen da criana para testar a diminuio do turgor cutneo

Retorno lento da pele pinada na desidratao grave

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Figura 13. Plano de tratamento C Trate a desidratao grave rapidamente


Siga as setas. Se a resposta for SIM continue em frente. Se for NO continue para baixo Inicie fluidos EV imediatamente. Se a criana beber, d SRO pela boca enquanto prepara o acesso venoso. D 100 ml/kg de lactato de Ringer (ou, se no disponivel, soro INICIE AQUI fisiolgico), da seguinte forma:
SIM Pode fornecer endovenosos (EV) imediatamente? IDADE Inicialmente Seguindo a 30ml/kg em: 70ml/kg em: Lactente 1 hora 5 horaS (menos de 12 meses) Criana 30 minutos* 2 1/2horas (12 meses at 5 anos) * Repetir se o pulso radial ainda for filiforme ou no palpvel.

NO

H tratamento EV disponvel perto para continuar o tratamento (em 30 minutos)? NO treinado em usar sonda nasogastrica (SNG) para rehidratao? NO A criana bebe? NO

Reavalie a criana cada 1530 minutos. Se o estado de hidratao no estiver a melhorar, aumente o ritmo de fluidos EV. Oferea soluo SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) logo que a criana consiga beber: aps habitualmente 34 horas (lactentes) ou 12 horas (criana). Reavalie o lactente aps 6 horas e a criana aps 3 horas. Classifique a desidratao e escolha o plano apropriado (A, B ou C).
SIM

Referencie URGENTEMENTE a um hospital para tratamento EV. Se a criana beber, oferea soluo SRO me e ensinea a dar frequentemente criana durante a viagem. Inicie rehidratao por SNG (ou pela boca) com soluo SRO: d 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg). Reavalie a criana cada 12 horas: Se a criana vomitar repetidamente ou tiver marcada distenso abdominal, d fluidos mais lentamente Se o estado de hidratao no melhorar em 3 horas, envie a criana para teraputica EV. Aps 6 horas, reavalie a criana e classifique a desidratao.e escolha o plano (A, B ou C) para continuar o tratamento.
Nota: Se possvel, observe a criana pelo menos 6 horas aps a rehidratao para assegurar que a me consegue manter a hidratao oferecendo soluo SRO pela boca.

SIM

Referencie ao hospital URGENTEMENTE para tratamento EV ou por SNG.

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DESIDRATAO GRAVE

Monitorizao

Reavalie a criana cada 1530 minutos at que seja obtido um pulso radial forte. Se o estado de hidratao no estiver a melhorar, administre fluidos endovenosos mais rpidamente. Reavalie a criana avaliando o turgor cutneo, o estado de conscincia e a capacidade para beber, pelo menos de hora em hora, para confirmar que o estado de hidratao est a melhorar. Os olhos encovados demoram mais tempo a normalizar que os outros sinais, sendo por isso menos teis para a monitorizao. Quando a quantidade prevista de aportes endovenosos tiver sido fornecida, reavalie o estado de hidratao da criana detalhadamente, usando a Figura 7 (pgina 13). Se persistirem sinais de desidratao severa, repetir a infuso de fluidos endovenosos como sublinhado anteriormente. Desidratao severa persistente aps a hidratao endovenosa rara, ocorrendo apenas em crianas que mantm dejeces aquosas muito abundantes durante o perodo de rehidratao. Se a criana estiver a melhorar, mas mantiver sinais de desidratao, interrompa a hidratao endovenosa e inicie hidratao oral com soro SRO por 4 horas (ver seco 5.1.2 e plano de tratamento B, pgina 138). Se a criana faz aleitamento materno, encoraje a me a manter o aleitamento e a faz-lo frequentemente. Se no existem sinais de desidratao, siga as recomendaes da seco 5.1.3. e plano de tratamento A, pgina 142. Quando apropriado, aconselhe a me a continuar a amamentar com frequncia. Mantenha a criana sob observao por, pelo menos, 6 horas para confirmar que a me capaz de manter o estado de hidratao da criana atravs do fornecimento de soluo SRO. Todas as crianas devero receber soluo SRO (5 ml/kg/hora) a partir do momento que consigam beber sem dificuldade (habitualmente aps 3-4 horas nos lactentes ou 1-2 horas nas crianas mais velhas). Esta soluo fornece potssio e base adicionais, que podero no ser adequadamente fornecidas pela hidratao endovenosa.

136

DESIDRATAO MODERADA

Quando a desidratao severa for corrigida, prescreva zinco (pgina 139).


5.2.2 Desidratao moderada

As crianas com desidratao moderada devero iniciar soluo SRO durante as primeiras 4 horas em ambiente hospitalar, onde a criana monitorizada e a me ensinada a preparar e dar a soluo.
Diagnstico

Se a criana tiver dois ou mais destes sinais, est moderadamente desidratada: Agitao/irritabilidade; Tem sede e avidez pela gua; Olhos encovados; Pele pinada retorna lentamente. No esquecer que se a criana tiver apenas um destes sinais e um outro sinal de desidratao severa (por exemplo, agitao/irritabilidade e for incapaz de beber), ento a criana tambm tem desidratao moderada.
Tratamento

Durante as primeiras 4 horas, fornea a quantidade apropriada de soluo SRO, de acordo com o peso da criana (ou idade caso desconhea o peso), conforme ilustrado na Figura 14. No entanto, se a criana quiser beber mais, fornea mais. Ensine a me a dar soluo SRO: uma colher de ch cada 12 minutos se a criana tem menos de 2 anos: pequenos golos frequentes por um copo para as crianas mais velhas. Avalie regularmente para verificar se existem problemas: Se a criana vomita, aguarde 10 minutos e reinicie o fornecimento de soluo SRO mais lentamente (uma colher de ch cada 2-3 minutos). Se as plpebras da criana incharem, interrompa a administrao de soluo SRO e fornea gua ou leite materno. Aconselhe as mes que amamentam a continuar o aleitamento sempre que a criana queira.
137

Figura 14. Plano de tratamento B Trate a desidratao moderada com soluo SRO D A QUANTIDADE DE SOLUO SRO RECOMENDADA NA CLNICA POR UM PERODO DE 4 HORAS
Determine a quantidade de soro SRO a dar nas primeiras 4 horas IDADE* PESO Em ml At 4 meses <6 kg 200400 4 aos 12 meses 6<10 kg 400700 12 aos 24 meses 10<12 kg 700900 2 aos 5 anos 1219 kg 9001400

*Use a idade da criana apenas quando no sabe o peso. A quantidade aproximada de soluo SRO necessria (em ml) tambm pode ser calculada multiplicando o peso da criana (em kg) por 75.

Se a criana deseja mais soluo SRO do que o acima descrito, oferea mais Ensine a me a dar a soluo SRO: Dar pequenos e frequentes goles por um copo; Se a criana vomitar, aguarde 10 minutos. Depois, continue mais lentamente; Continue a amamentar sempre que a criana quiser. Aps 4 horas: Reavalie a criana e classifique a desidratao; Escolha o plano de tratamento adequado; Inicie a alimentao na clnica. Se a me precisa sair antes de completar o tratamento: Ensine-a a preparar a soluo SRO em casa; Mostre-lhe a quantidade de soluo que necessita de dar para acabar o tratamento inicial em casa; D-lhe pacotes suficientes de soluo SRO para completar a hidratao e d-lhe ainda mais dois pacotes, como recomendado no plano A; Explique as 4 regras do tratamento em casa.
1. D fluidos extra 2. D suplementos de zinco 3.Continue a alimentar 4. Quando dever voltar Ver plano A de tratamento da diarreia (pgina 141) e Carto materno (pgina 337)

138

SEM DESIDRATAO

Se a me no puder ficar 4 horas, ensine a preparar a soluo SRO e fornea-lhe pacotes suficientes para completar a rehidratao em casa e para ter soluo por mais dois dias. Reavalie a criana aps 4 horas para pesquisar os sinais de desidratao antes referidos.
(Nota: Reavalie a criana antes de 4 horas se a criana recusa tomar a soluo SRO ou parece que est a piorar).

Se no h desidratao, ensine a me as quatro regras do tratamento em ambulatrio: (i) fornecer fluidos extra; (ii) fornecer suplementos de zinco 10-14 dias; (iii) continuar a alimentao (ver captulo 10, pgina 301); (iv) voltar se a criana apresentar algum destes sinais: Beber pouco, ou for incapaz de beber ou de amamentar; Piorar; Iniciar febre; Tiver dejeces com sangue. Se a criana mantiver sinais de desidratao, repetir tratamento com soluo SRO por 4 horas, como antes referido, e oferea comida, leite, sumos e leite materno frequentemente. Se surgiram sinais de desidratao grave, veja seco 5.2.1 (pgina 133) para tratamento. Os planos de tratamento B e A nas pginas 138 e 142 do mais informao.

D suplementos de zinco Ensine me a quantidade de zinco a fornecer: At aos 6 meses 1/2 comprimido (10 mg) por dia 6 meses ou mais 1 comprimido (20 mg) por dia durante 10-14 dias
Alimentao

A continuao de alimentao nutritiva um elemento importante no tratamento da diarreia. No perodo inicial de 4 horas de rehidratao, no d qualquer comida excepto leite materno. As crianas amamentadas devem
139

SEM DESIDRATAO

manter, sempre, o aleitamento materno durante o episdio de diarreia. Aps as 4 horas, se a criana mantiver sinais de desidratao e a soluo SRO continuar a ser dada, oferea comida cada 3-4 horas. As crianas com mais de 4-6 meses devem comer antes de terem alta. Se a criana no amamentada, averige acerca da possibilidade de relactao (reiniciar aleitamento aps ele ter sido suspenso - ver pgina 308) ou d o substituto habitual do leite materno. Se a criana tiver mais de 6 meses ou se j come alimentos slidos, fornea comida fresca (cozinhada, esmagada ou moda). So recomendados os seguintes alimentos: Cereais misturados com vegetais, legumes e carne/peixe e se possvel adicionar 1-2 colheres de ch de leo vegetal por refeio Outros alimentos usados localmente e recomendados pelo AIDI/AIDPI dessa rea (ver seco 10.1, pgina 305) Sumo de fruta ou banana esmagada para fornecer potssio. Encoraje a criana a comer, oferecendo comida pelo menos 6 vezes por dia. Oferea a mesma comida aps ter cessado a diarreia e d uma refeio extra por dia durante 2 semanas.
5.2.3 Sem desidratao

As crianas com diarreia mas sem desidratao devero receber fluidos extra em casa para prevenir a desidratao. Devero, ainda, receber uma dieta apropriada idade, incluindo a continuao da amamentao.
Diagnstico

Diarreia sem desidratao deve ser diagnosticada se a criana no tem pelo menos dois dos sinais e sintomas que caracterizam a desidratao severa, moderada ou ligeira: Irritabilidade/Agitao; Letargia ou alterao do estado de conscincia; No ser capaz de beber ou beber pouco; Sede ou avidez pela gua; Olhos encovados;
140

SEM DESIDRATAO

Pele pinada retorna lentamente ou muito lentamente.


Tratamento

Trate a criana em regime extra-hospitalar Ensine me as 4 regras do tratamento em casa: Dar fluidos extra ; Dar suplementos de zinco; Continuar a alimentar; Quando dever voltar. Ver plano de tratamento A na pgina 141. Fornea fluidos extra: Se a criana estiver a ser amamentada, aconselhe a me a amamentar com maior frequncia e durante mais tempo. Se fizer aleitamento materno exclusivo, oferea soluo SRO ou gua alm do leite materno. Quando a criana no tiver diarreia, dever fazer aleitamento materno exclusivo, se apropriado idade da criana. Se a criana no fizer aleitamento materno exclusivo, oferea: Soluo SRO; Alimentos lquidos (como sopa, gua de arroz e iogurte); gua potvel. Para prevenir a desidratao, aconselhe a me a oferecer fluidos extra, tantos quanto a criana desejar: Se a criana tiver menos que 2 anos, oferea 50100 ml aps cada dejeco liquida; Se a criana tiver 2 ou mais anos oferea 100200 ml aps cada dejeco liquida. Diga me para dar pequenos goles por um copo. Se a criana vomitar, aguarde 10 minutos e reinicie lentamente. Ela deve continuar a dar lquidos extra at a diarreia parar. Ensine a me a preparar soluo SRO e d dois pacotes de soluo para levar para casa.

141

Figura 15. Plano A de tratamento Trate a diarreia em regime extra-hospitalar


ENSINE ME AS 4 REGRAS DO TRATAMENTO EM AMBULATRIO: DAR FLUIDOS EXTRA, CONTINUAR A ALIMENTAO, DAR SUPLEMENTOS DE ZINCO E QUANDO DEVER VOLTAR:

1. D FLUIDOS EXTRA (TANTOS QUANTOS A CRIANA DESEJAR)


DIGA ME:

Amamente com frequncia e durante mais tempo em cada refeio; Se fizer aleitamento materno exclusivo, oferea soluo SRO ou gua alm do leite materno; Se a criana no fizer aleitamento materno exclusivo, oferea soluo SRO alimentos lquidos (como sopa, gua de arroz e iogurte) ou gua potvel. especialmente importante a me dar soluo SRO quando: A criana foi tratada com o plano B ou C no Hospital; A criana no puder voltar ao Hospital caso piore.
ENSINE A ME A PREPARAR A SOLUO SRO. D ME DOIS PACOTES DE SOLUO PARA USAR EM CASA. MOSTRE ME A QUANTIDADE DE FLUIDOS QUE DEVER OFERECER ALM DAQUELES QUE NORMALMENTE OFERECE:

At 2 anos 50100 ml aps cada dejeco liquida 2 ou mais anos 100200 ml aps cada dejeco liquida Diga me: d pequenas goles com frequncia por um copo. se a criana vomitar, aguarde 10 minutos. Depois continue, porem, mais lentamente. continue a dar lquidos extra at a diarreia parar. 2. D SUPLEMENTOS DE ZINCO
DIGA ME A QUANTIDADE DE ZINCO QUE DEVER OFERECER:

At aos 6 meses 6 meses ou mais

1/2 comprimido (10 mg) por dia, durante 10-14 dias 1 comprimido (20 mg) por dia, durante 10-14 dias

ENSINE A ME A DAR OS SUPLEMENTOS DE ZINCO Lactentes, dissolver os comprimidos numa pequena quantidade de gua, leite ou soluo SRO num copo pequeno ou colher. Em crianas mais velhas, o comprimido pode ser mastigado ou dissolvido numa pequena quantidade de gua num copo ou colher.
LEMBRE A ME QUE OS SUPLEMENTOS DE ZINCO DEVEM SER DADOS POR 10-14 DIAS.

3. CONTINUE A ALIMENTAO 4. QUANDO DEVER VOLTAR

VER CARTO MATERNO (pgina 337)

142

DIARREIA PERSISTENTE

D suplemento de zinco Diga me a quantidade de zinco a oferecer:


At aos 6 meses Mais de 6 meses 1/2 comprimido (10 mg) por dia 1 comprimido (20 mg) por dia durante 10-14 dias

Ensine a me a dar os suplementos de zinco: Lactentes, dissolver os comprimidos em gua, leite ou soluo SRO; Em crianas mais velhas, o comprimido pode ser mastigado ou dissolvido. Lembre a me que os suplementos de zinco devem ser dados por 10-14 dias. No interrompa a alimentaoveja o aconselhamento nutricional nos captulos 10 (pgina 305) e 12 (pgina 341). Diga me quando dever voltarver abaixo.
Seguimento

Diga me para voltar imediatamente caso a criana piore, no for capaz de beber ou de mamar, beber pouco, se tiver febre ou dejeces com sangue. Se a criana no tiver nenhum destes sinais, mas no estiver a melhorar, diga me para voltar para reavaliao aps 5 dias. Explique ainda que este tratamento dever ser repetido no futuro em caso de diarreia. Veja plano A de tratamento, pgina 142. 5.3 Diarreia persistente A diarreia persistente a diarreia que, com ou sem sangue, tem um inicio agudo e dura pelo menos 14 dias. Quando acompanhada de desidratao, classificada de grave. As seguintes indicaes so para crianas com diarreia persistente que no esto severamente malnutridas. As crianas com malnutrio grave e diarreia contnua requerem hospitalizao e tratamento especfico, como descrito no captulo 7 (seco 7.5.4, pgina 224). Em reas onde h alta prevalncia de VIH, suspeite desta infeco caso haja sinais clnicos ou factores de risco (ver captulo 8, pgina 233). Faa microscopia das fezes para pesquisa de isospora.
143

DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

5.3.1 Diarreia persistente grave Diagnstico

Lactentes ou crianas com diarreia, de durao superior ou igual a 14 dias e sinais de desidratao (ver pgina 132), tm diarreia persistente grave e necessitam de tratamento hospitalar.
Tratamento

Avalie o estado de desidratao e fornea fluidos de acordo com o plano de tratamento B ou C (ver pginas 138, 135). A soluo SRO efectiva para a maioria das crianas com diarreia persistente. Alguns, porm, tm diminuio da absoro de glucose e a soluo no efectiva. Quando a soluo SRO oferecida, o volume das dejeces aumenta marcadamente, a sede aumenta e surgem ou so agravados os sinais de desidratao e as fezes contm grandes quantidades de glucose no absorvida. Estas crianas necessitam de rehidratao EV at que a soluo SRO possa ser oferecida sem agravar a diarreia. O tratamento rotineiro da diarreia persistente com antibiticos no efectivo e no deve ser feito. Algumas crianas, no entanto, tm infeces intestinais ou extra-intestinais que necessitam de antibioterapia especfica. Examine cada crianas com diarreia persistente para excluir infeces extra intestinais, como pneumonia, sepsis, infeco do tracto urinrio, candidase oral ou otite mdia, tratando-as adequadamente caso existam. D micronutrientes e vitaminas como explicado na caixa da pgina 146. Trate a diarreia persistente com sangue nas fezes com antibiticos orais efectivos contra Shigella, conforme descrito na seco 5.3, pgina 149. Trate amebase (metronidazol oral: 7.5 mg/kg, 3 vezes por dia, por 5 dias) apenas se: O exame microscpico de fezes frescas feito num laboratrio de confiana revelar a presena de trofozotos de Entamoeba histolytica dentro dos eritrcitos; OU
144

DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

Se dois diferentes antibiticos que sejam normalmente eficazes contra Shigella tenham sido usado sem melhoria clnica. Trate giardase (metronidazol: 5 mg/kg, 3 vezes por dia, 5 dias) se forem observados quistos ou trofozotos de Giardia lamblia nas fezes.
Alimentao

fundamental prestar ateno detalhada alimentao em todas as crianas com diarreia persistente O aleitamento materno dever ser continuado enquanto a criana quiser. Outros alimentos devero ser suspensos por 46 horas apenas em crianas desidratadas que esto a ser rehidratadas segundo os planos B ou C.
Dietas hospitalares

Crianas tratadas em hospitais necessitam de dietas especiais at que a diarreia diminua e comecem a aumentar de peso. O objectivo fornecer pelo menos 110 calorias/Kg/dia. Lactentes com menos de 6 meses Incentive o aleitamento materno exclusivo. Aconselhe as mes que no o fazem, a passar a faz-lo. Se a criana no amamentada, d um substituto do leite com pouca quantidade de lactose como o iogurte ou alimentos sem lactose. Use uma colher ou um copo, no use um bibero. Quando a criana melhorar aconselhe a me a reiniciar o aporte de leite. Se a me no estiver a amamentar porque VIH-positiva, dever ser aconselhada sobre os substitutos apropriados do leite materno. Crianas com 6 meses ou mais A alimentao deve ser iniciada logo que a criana possa comer. Dever fazer 6 refeies por dia de modo a receber, pelo menos, 110 calorias/kg/dia. No entanto, muitas crianas alimentam-se mal at receberem tratamento, para uma eventual infeco grave, por 24-48 horas. Essas crianas podem necessitar, inicialmente, alimentao por sonda nasogstrica.

145

DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

Duas dietas recomendadas

Abaixo (Tabelas 14 e 15) esto duas dietas recomendadas para crianas e lactentes com mais de 6 meses com diarreia persistente grave. Se houver sinais de falha diettica (ver abaixo) ou se a criana no estiver a melhorar aps 7 dias de tratamento, a primeira dieta deve ser interrompida e a segunda dada por 7 dias O sucesso do tratamento com cada uma das dietas caracterizado por: Ingesto adequada de comida; Aumento de peso; Diminuio do nmero de dejeces; Ausncia de febre. O critrio mais importante o aumento de peso. Deve haver pelo menos trs dias sucessivos com aumento de peso at que se possa concluir que o aumento efectivo de peso est a ocorrer. D fruta fresca e vegetais bem cozinhados s crianas que esto a responder bem. Aps 7 dias de tratamento com uma dieta efectiva, devero reiniciar uma dieta apropriada para a idade, incluindo leite, que proporcione, pelo menos, 110 calorias/kg/dia. As crianas podem ter alta, mas devem ser seguidas com regularidade para garantir aumento de peso contnuo e adeso aos conselhos alimentares fornecidos.
Tabela 14. Dieta para diarreia persistente, primeira dieta: uma dieta baseada em amido e baixa concentrao de lactose (baixa lactose)

A dieta deve conter pelo menos 70 calorias/100 g, fornecer leite ou iogurte como fonte de protenas animais, mas no mais de 3.7 g lactose/kg peso/dia, e deve ter pelo menos 10% das calorias sob a forma de protenas. O exemplo seguinte fornece 83 calorias/100 g, 3.7 g lactose/kg peso/dia e 11% de calorias proteicas: leite em p integral (ou leite inteiro: 85 ml) arroz leo vegetal aucar de cana gua para perfazer 11 g 15 g 3. 5g 3g 200 ml 146

DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

Falha diettica ocorre quando: H aumento no nmero de dejeces (habitualmente >10 dejeces aquosas por dia), muitas vezes com ressurgimento de sinais de desidratao (isto ocorre, habitualmente, pouco tempo aps o incio da nova dieta), OU Incapacidade de conseguir aumento de peso em 7 dias.
Tabela 15. Dieta para diarreia persistente, segunda dieta: uma dieta sem leite (sem lactose) e com poucos cereais (amido)

A segunda dieta dever conter pelo menos 70 calorias/100 g, e fornecer pelo menos 10% das calorias como protenas (ovo ou frango). O exemplo seguinte fornece 75 calorias /100 g: ovo inteiro arroz leo vegetal glucose gua para perfazer 64 g 3g 4g 3g 200 ml

Frango cozinhado e modo (12 g) pode ser usado em vez do ovo para fornecer 70 calorias/100 g.

Suplementos multivitamnicos e de sais minerais D a todas as crianas com diarreia persistente suplementos dirios de vitaminas e sais minerais por 2 semanas. Estes devem fornecer a maior diversidade possvel de vitaminas e sais minerais, incluindo pelo menos o dobro das quantidades bsicas dirias (QBD) de folatos, vitamina A, zinco, magnsio e cobre. Como guia, as QDB para uma criana de 1 ano so: Folatos 50 microgramas; Zinco 10 mg; Vitamina A 400 microgramas; Ferro 10 mg; Cobre 1mg; Magnsio 80 mg.

147

DIARREIA PERSISTENTE (NO GRAVE)

Monitorizao

As enfermeiras devero verificar diariamente: Peso corporal; Temperatura; Ingesto de comida; Nmero de dejeces diarreicas.
5.3.2 Diarreia persistente (no-grave)

Estas crianas no necessitam de tratamento hospitalar mas necessitam de dietas especiais e fluidos extra no ambulatrio.
Diagnostico

Crianas com diarreia com mais de 14 dias de durao mas sem sinais de desidratao nem de malnutrio grave.
Tratamento

Trate a criana em ambulatrio; D micronutrients e vitaminas de acordo com a caixa na pgina 147.
Previna a desidratao

D fluidos de acordo com o plano A de tratamento, pgina 142. A soluo SRO eficaz para a maior parte das crianas com diarreia persistente. No entanto, em alguns h diminuio da absoro da glucose e o fornecimento de soluo SRO aumenta o volume fecal de forma marcada, a sede aumenta, surgem ou agravam os sinais de desidratao, e as fezes contm grande quantidade de glucose no absorvida. Estas crianas necessitam de hospitalizao para realizarem rehidratao EV at que a soluo SRO possa ser administrada sem agravar a diarreia.
Identifique e trate infeces especficas

No use antibiticos de forma rotineira porque no so eficazes. No entanto, deve dar antibiticos s crianas com infeces extra intestinais ou intestinais especficas. At que essas infeces sejam tratadas de forma correcta, a diarreia persistente no ir melhorar. Infeces extra-intestinais: examine todas as crianas para excluir infeces extra-intestinais como pneumonia, sepsis, infeco
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DIARREIA PERSISTENTE (NO GRAVE)

urinria, candidase oral ou otite mdia. Trate com antibiticos seguindo as recomendaes existentes neste manual. Infeces intestinais. Trate a diarreia persistente com sangue com um antibitico oral que seja eficaz contra Shigella, como descrito em baixo na seco 5.4.
Alimentao

essencial ter ateno dieta fornecida s crianas com diarreia persistente. Estas crianas podero ter dificuldade em digerir outro leite animal que no o leite materno. Diga me para reduzir, temporariamente, o leite animal na dieta da criana. Continue a amamentar e a d alimentos complementares em quantidade adequada: Se ainda amamentado, aumente a frequncia e durao do aleitamento, de dia e de noite; Se bebe outro leite animal, explore a possibilidade de o substituir por produtos lcteos fermentados (p.ex. iogurte) que contm menos lactose e so melhor tolerados; Se no h essa possibilidade, limite o leite animal a 50 ml/kg/dia. Misture o leite com cereais mas no o dilua; D outras comidas apropriadas idade da criana de maneira a garantir adequado aporte calrico. Lactentes com mais de 4 meses, que ainda no fizeram a diversificao alimentar, devero faz-la nesta altura; D refeies pequenas e frequentes, pelo menos 6 vezes por dia
Micronutrientes suplementares, incluindo zinco

Ver Caixa, pgina 147.


Seguimento

Pea me para trazer a criana para reavaliao aps 5 dias ou mais cedo caso tenha havido agravamento da diarreia ou tenha surgido outro problema. Observe meticulosamente a criana que no tenha progredido de peso ou que mantenha a diarreia, de modo a identificar qualquer problema, como desidratao ou infeco, que necessitam de.
149

DISENTERIA

ateno imediata ou at de hospitalizao Aqueles que tenham aumentado de peso e tenham menos que trs dejeces por dia podem reiniciar dieta apropriada para a idade. 5.4 Disenteria A disenteria diarreia que se apresenta com fezes lquidas com sangue. A maior parte dos episdios devem-se a infeces por Shigella e praticamente todas necessitam de tratamento com antibiticos.
Diagnstico

Os sinais diagnsticos de disenteria so fezes lquidas frequentes com sangue no digerido visvel. Outros sinais ao exame objectivo podem incluir: Dor abdominal; Febre; Convulses; Letargia; Desidratao (ver seco 5.1, pgina 132); Prolapso rectal.
Tratamento

Crianas com malnutrio grave e disenteria e pequenos lactentes (<2 meses) devem ser hospitalizados. Adicionalmente, crianas com ar txico, ou letargia, que apresentem defesa ou distenso abdominal ou que tenham convulses esto em maior risco de sepsis e devem ser hospitalizadas. Os restantes podem ser tratados em casa. D um antibitico oral (por 5 dias), ao qual, a maioria das estirpes/cepas locais de Shigella podero ser sensveis. Exemplos de antibiticos aos quais as vrias estirpes/cepas de Shigella podero ser sensveis so a ciprofloxacina, o acido nalidixico e outras fluorquinolonas. Note que metronidazol, estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas, nitrofuranos (p.ex. nitrofurantoina e furazolidona), aminoglicosdeos (e.g. gentamicina, canamicina), cefalosporinas de 1 e 2 gerao (p.ex. cefalexina, cefamandol) e amoxicilina no so eficazes no
150

DISENTERIA

tratamento de infeces por Shigella. Cotrimoxazol e ampicilina no so eficazes devido generalizao da resistncia a estes antibiticos. Prescreva suplementos de zinco da mesma maneira que o fez na diarreia sem desidratao.
Seguimento

Reavalie as crianas aps dois dias, procure sinais de melhoria clnica como a ausncia de febre, diminuio do nmero de dejeces e da quantidade de sangue nas fezes, aumento do apetite. Se no houver melhoria clnica aps dois dias: Pesquise outras patologias (ver captulo 2); Pare o primeiro antibitico; e D criana um antibitico de 2 linha que seja eficaz contra as estirpes/cepas locais de Shigella. Ver apndice 2 para dosagens. Se os dois antibiticos, reconhecidamente eficazes contra Shigella, tiverem sido dados por dois dias sem haver sinais de melhoria clnica, Pesquise outras patologias (consulte num livro de texto de referncia de Pediatria); Interne a criana se houver outra condio que obrigue ao internamento; De outra forma, trate a criana em ambulatrio para possvel amebase; D criana metronidazol (10 mg/kg, 3 vezes por dia) por 5 dias. Lactentes pequenos (<2 meses). Examine o pequeno lactente para excluir causas cirrgicas de sangue nas fezes (p.ex. invaginao ver Capitulo 9, pgina 295) e referencie a cirurgio, caso seja apropriado. Caso contrrio, administre ceftriaxona EV/IM (100 mg/kg) uma vez por dia por 5 dias. Crianas severamente malnutridas. Veja Capitulo 7 para orientao geral destas crianas. Trate primeiro Shigella e depois a amebase.

151

DISENTERIA

Se for possvel o exame microscpico de fezes frescas num laboratrio de confiana, pesquise trofozoitos de E. histolytica no interior dos eritrcitos e trate a amebiase, se presentes.
Tratamento de suporte

O tratamento de suporte inclui a preveno ou a correco da desidratao e a manuteno da alimentao oral. Para ver as orientaes sobre os tratamentos de suporte de crianas severamente malnutridas com diarreia sanguinolenta, veja tambm o capitulo 7 (pgina 203). Nunca use frmacos para o alivio sintomtico da dor abdominal e rectal nem para reduzir o nmero e consistncia das dejeces, uma vez que podem aumentar a gravidade da doena.
Tratamento da desidratao

Avalie o grau de hidratao da criana e administre fluidos de acordo com os planos A, B ou C de tratamento (ver pginas 142, 138, 135), conforme apropriado.
Orientao nutricional

Assegurar uma boa dieta extremamente importante na disenteria, uma vez que esta tem um efeito muito negativo no estado nutricional da criana. No entanto, a alimentao , por vezes, difcil pela ausncia de apetite. Um sinal importante de melhoria clnica a melhoria do apetite. O aleitamento materno deve ser mantido durante a doena e, se possvel, com maior frequncia que o normal, uma vez que a criana poder no conseguir ingerir a quantidade habitual de leite por mamada. Crianas com mais de 6 meses devero manter a dieta habitual. Incentive a criana a comer e permita-lhe escolher as suas comidas preferidas.
Complicaes

Depleo de potssio. Pode ser prevenida pela administrao de soro SRO (quando indicado) ou pela administrao de alimentos com alto teor de potssio, como bananas, gua de coco ou vegetais de folha verde escura.
152

DISENTERIA

Febre alta. Se a criana tiver febre alta ( 39 C ou 102.2 F) que parea causar desconforto, administre paracetamol. Prolapso rectal. Reduza calmamente o prolapso usando uma luva cirrgica ou um pano hmido. Alternativamente, prepare uma soluo quente de sulfato de magnsio, aplique compressas com esta soluo, reduzindo o prolapso por diminuio do edema. Convulses. Uma nica convulso a ocorrncia mais comum. No entanto, se esta se repete ou for prolongada, inicie tratamento anticonvulsivante com paraldedo IM (veja pgina 384). Evite a utilizao de paraldedo ou diazepam rectal. Se as convulses se repetirem, verifique a existncia de hipoglicemia Sndrome hemolitico-urmico (SHU). Quando os exames laboratoriais no estiverem disponveis, suspeite SHU em crianas com sinais de sangramento fcil, palidez, alterao do estado de conscincia e diminuio do dbito urinrio. Mais detalhes sobre o tratamento podem ser encontrado em livros de referncia de pediatria.

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Notas

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CAPTULO 6

Febre
6.1 Criana com febre 6.1.1 Febre com mais de 7 dias de durao 6.2 Malria 6.2.1 Malria grave 6.2.2 Malria (no-grave) 6.3 Meningite 6.4 Sarampo 6.4.1 Sarampo grave e complicado 155 159 162 162 169 172 179 180 6.6 6.7 Febre tifide Infeces do ouvido 6.7.1 Mastoidite 6.7.2 Otite mdia aguda 186 188 188 189

6.7.3 Otite mdia crnica 190 6.8 Infeco do tracto urinrio 190 6.9 Artrite sptica ou osteomielite 192 6.10 Dengue 6.10.1 Dengue grave 194 195

6.4.2 Sarampo (no-grave) 183 6.5 Septicemia 184

Este captulo fornece as normas de orientao teraputica para o tratamento das entidades mais importantes que se apresentam com febre em crianas com idade entre os 2 meses e os 5 anos. A orientao de lactentes pequenos (com menos de 2 meses) com febre descrito no Captulo 3, pgina 47. 6.1 Criana com febre Em crianas com febre deve-se prestar ateno especial ao seguinte.
Histria

Durao da febre; Residncia ou viagem recente a uma zona com transmisso de plasmodium falciparum; Exantema; Rigidez nuca ou dor cervical; Cefaleias;

155

CRIANA COM FEBRE

Dor mico; Dor de ouvido.


Exame objectivo

Rigidez nuca; Exantema; Hemorrgico: prpura, petquias; Maculopapular: sarampo. Sepsis cutnea: celulite ou pstulas; Otorreia/ Membrana timpnica vermelha ou imvel otoscopia; Palidez palmar severa; Recusa em mobilizar articulao ou membro; Dor localizada; Respirao rpida.
Tabela 16 Diagnstico diferencial de febre sem foco Diagnstico de febre Malria (apenas em crianas expostas a transmisso de malria) Septicemia A favor Esfregao de sangue positivo Anemia Bao aumentado Criana gravemente doente sem causa aparente Prpura, petquias Choque ou hipotermia em lactente pequeno ou em crianas gravemente malnutridas Criana gravemente doente sem causa Dor abdominal Choque Confuso Dor no ngulo costo-vertebral ou dor supra-pbica Choro ao urinar Urina com maior frequncia que o normal Incontinncia em criana previamente continente Leuccitos e/ou bactrias na microscopia urinria ou dipstick positivo Sinais de infeco VIH (ver Captulo 8, pgina 230)

Febre tifide

Infeco do tracto urinrio

Febre associado a infeco VIH

156

CRIANA COM FEBRE

Tabela 17. Diagnstico diferencial de febre com foco Diagnstico de febre A favor Meningite PL positiva Rigidez da nuca Fontanela abaulada Exantema meningocccico purprico)

(petequial

ou

Otite mdia

Membrana timpnica vermelha e imvel otoscopia Otorreia Otalgia Edema doloroso supra ou retro-auricular Sensibilidade Recusa em mexer o membro afectado Recusa em suportar peso no membro afectado Articulao quente, edemaciada e dolorosa Celulite Abcesso cutneo Pstulas Piomiosite (infeco purulenta do msculo) Tosse e respirao rpida Tiragem Febre Crepitaes Adejo nasal / batimento de asas de nariz Gemido Tosse / coriza Sem repercusso sistmica Odinofagia em criana mais velha Dificuldade em engolir/sialorreia Adenopatias cervicais dolorosas Dor percusso dos seios perinasais Rinorreia anterior ftida Provenincia de rea epidmica em poca de risco Dor articular ou muscular

Mastoidite Osteomielite localizada

Artrite sptica Infeco da pele e tecidos moles

Pneumonia (ver seco 4.2, pginas 8192, para outros sinais clnicos)

Infeco respiratria alta viral Abcesso amigdalino

Sinusite Dengue

157

CRIANA COM FEBRE

Outras causas de febre tm uma apresentao sazonal (p.ex. malria, meningite menigocccica) ou ocorrem em surtos epidmicos (sarampo, meningite meningocccica ou tifo).
Tabela 18. Diagnstico diferencial de febre com exantema Diagnstico de febre A favor Sarampo Exantema tpico Tosse, rinorreia anterior, olhos vermelhos lceras orais Opacidades da crnea Contacto recente com criana com sarampo Vacinao contra o sarampo no documentada Repercusso sistmica ligeira Exantema transitrio no especfico Exantema purprico ou petequial Equimoses Choque Rigidez da nuca (se meningite) Exantema petequial/ hemorragia cutnea Ictercia Fgado e bao aumentados e dolorosos Histria de febre recorrente Esfregao positivo para Borrelia Epidemia de tifo na rea Exantema macular caracterstico Epistxis, gengivorragia ou hematemeses Sangue nas fezes ou fezes pretas Petquias Fgado e bao aumentados Choque Dor abdominal
a b Em algumas zonas, outras infeces por Rickettsias podem ser comuns. Em algumas zonas, outras febres hemorrgicas virais podem ter apresentaes semelhantes ao dengue.

Infeces virais Infeco meningocccica

Febre recorrente

Tifo a Febre hemorrgica do dengue b

Investigao laboratorial

Esfregao de sangue; Puno lombar se suspeita de meningite;


158

FEBRE COM MAIS DE 7 DIAS DE DURAO

Microscopia urinria.
Diagnstico diferencial

Existem 3 categorias principais de crianas com febre: Febre devido a infeco sem sinais de focalizao (sem exantema) (ver Tabela 16, pgina 156); Febre devido a infeco com sinais de focalizao (sem exantema) (ver Tabela 17, pgina 157); Febre com exantema (ver Tabela 18, pgina 158). Algumas causas de febre so apenas encontradas em determinadas regies (p.ex. febre hemorrgica do dengue, febre recorrente).
6.1.1 Febre com mais de 7 dias de durao

Como existem vrias causas de febre prolongada, importante conhecer as causas mais comuns em determinada regio. A investigao dirigida para os agentes causais mais comuns pode ser iniciada e o tratamento adequado decidido. Por vezes necessrio efectuar uma prova teraputica, p.ex. para forte suspeita de tuberculose ou infeco por salmonela; se a criana melhorar a favor do diagnstico.
Histria

Faa uma histria como descrito para a febre (ver acima, pgina 155). Adicionalmente, pergunte se a criana tem alguma doena crnica como artrite reumatide ou neoplasia que podem ser causa de febre persistente.
Exame objectivo

Observe a criana despida e examine todo o corpo, procurando sinais focalizadores da infeco: Rigidez da nuca (meningite); Articulao vermelha e dolorosa (artrite sptica ou febre reumtica); Respirao rpida ou tiragem (pneumonia ou pneumonia grave); Exantema petequial (doena meningocccica ou dengue); Exantema maculopapular (infeco viral ou reaco adversa a frmacos); Membranas mucosas na orofaringe (infeco orofaringe);
159

FEBRE COM MAIS DE 7 DIAS DE DURAO

Ouvido vermelho/doloroso com imobilidade timpnica (otite mdia); Ictercia ou anemia (malria ou septicemia); Coluna vertebral e anca (artrite sptica); Abdmen (dor suprapbica na infeco do tracto urinrio, massas, dor lombar). Algumas causas de febre persistente no tm sinais focalizadores septicemia, infeces por salmonela, tuberculose miliar, infeco VIH ou infeco urinria.
Investigao laboratorial

Quando disponveis, faa a seguinte avaliao: Esfregao de sangue para pesquisa de parasitas da malria; Hemograma com plaquetas e exame morfolgico em esfregao saguneo; Anlise de urina; Teste de Mantoux (nota: frequentemente negativo em criana severamente malnutrida ou com tuberculose miliar); Radiografia de trax; Hemocultura; Teste para VIH (se a febre tiver mais de 30 dias de durao e houver outras razes para suspeitar de infeco VIH); Puno lombar (se houver sinais de meningite).
Diagnstico diferencial

Reveja todas as doenas includas nas Tabelas 1618 (pginas 156 158). Adicionalmente considere outras causas de febre com mais de 7 dias de durao na Tabela 19 da pgina 161.

160

FEBRE COM MAIS DE 7 DIAS DE DURAO Tabela 19 Outros diagnsticos diferenciais de febre com mais de 7 dias de durao Diagnstico de febre A favor Abcesso Febre sem foco evidente (abcesso profundo) Massa dolorosa ou com flutuao Dor localizada Sinais especficos dependentes da localizao (subfrnico, psoas, retroperitoneal, pulmonar, renal, etc. Criana com drepanocitose Infeco por Salmonella (no-tiphy) Osteomielite ou artrite em lactente Anemia associada a malria Endocardite infecciosa Perda de peso Bao aumentado Anemia Sopro cardaco Petquias Hemorragias puntiformes em leitos ungueais Hematria microscpica Hipocratismo digital Febre reumtica Sopro cardaco que pode variar com o tempo Artrite ou artralgia Insuficincia cardaca Pulso rpido Atrito pericrdico Coreia Infeco estreptocccica recente Tuberculose miliar Perda de peso Anorexia, sudorese nocturna Fgado e/ou bao aumentados Tosse Teste tuberculinico negativo Histria familiar de tuberculose Padro miliar na radiografia de trax (ver p.88) Brucelose Febre crnica recorrente ou persistente (conhecimento da Astenia prevalncia Dor musculo-esqueltica local importante) Dor dorsolombar ou dor na anca Bao aumentado Anemia Historia de ingesto de leite no fervido Borreliose (febre recorrente) Mialgias e artralgias (conhecimento da Olhos vermelhos prevalncia local Fgado e/ou bao aumentados importante) Ictercia Exantema petequial Alterao do estado de conscincia Espiroquetas no esfregao de sangue perifrico

161

MALRIA

6.2 Malria
6.2.1 Malria grave

Malria grave, que devida a Plasmodium falciparum, suficientemente grave para ser considerada como potencialmente fatal. A doena inicia-se com febre e, muitas vezes, vmitos. O estado geral das crianas pode deteriorar-se rapidamente em 1-2 dias, entrando em coma (malria cerebral) ou choque, ou apresentar convulses, anemia grave e acidose.
Diagnstico

Histria. Esta revelar uma alterao no comportamento, confuso, tonturas e fraqueza generalizada. Exame objectivo. As caractersticas principais so: Febre; Letrgico ou inconsciente; Convulses generalizadas; Acidose (apresentando-se como respirao profunda e difcil); Fraqueza generalizada (prostrao), que faz com que a criana no seja capaz de se sentar ou manter-se de p sem apoio; Ictercia; Dificuldade respiratoria, edema pulmonar; Choque; Sinais de discrasia hemorrgica; Palidez severa. Investigao laboratorial. As crianas com malria apresentam as seguintes caractersticas: Anemia grave (hematcrito <15%; hemoglobina <5 g/dl); Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl). Em crianas com alterao do estado de conscincia, avalie: Glicemia. Adicionalmente, em todas as crianas com suspeita de malria grave avalie:
162

grave

MALRIA GRAVE

Esfregao em gota espessa (e esfregao em gota fina se for necessrio identificao de espcie); Hematcrito. Se houver suspeita de malria cerebral (p.ex. crianas com coma profundo sem causa aparente), faa uma puno lombar para excluir meningite bacterianase no houver contra-indicaes sua realizao (ver pgina 367). Se no puder excluir meningite bacteriana trate-a tambm (ver pgina 172). Se, clinicamente, se suspeita de malria grave e o esfregao de sangue negativo, repita o esfregao.
Tratamento Medidas de emergncia a serem tomadas na primeira hora:

Verifique se existe hipoglicemia e trate, se presente (ver abaixo, pgina 167). Trate convulses com diazepam ou paraldedo rectal (ver Figura 9, pgina 15) ou com paraldedo IM (ver apndice 2, pgina 391) Reponha o volume sanguneo circulatrio (ver perturbaes do balano hdrico, pgina 165) Se a criana estiver inconsciente, minimize o risco de pneumonia de aspirao colocando uma sonda nasogstrica e aspirando o contedo gstrico. Trate a anemia grave (ver abaixo, pgina 166) Inicie tratamento antimalrico eficaz (ver abaixo).
Tratamento antimalrico

Se a confirmao de malria pelo esfregao de sangue demorar mais do que uma hora, inicie o tratamento antes da confirmao do diagnstico. O medicamento de escolha em todos os pases africanos e na maior parte dos outros pases, exceptuando algumas zonas do sudeste Asitico e a baa Amaznica, o quinino. Administre-o por via EV em soro fisiolgico ou dextrose a 5%. Se no for possvel administre-o por via IM. Passe a medicao oral logo que possvel. Quinino EV. Faa uma dose de impregnao com quinino (20 mg/kg de sal de dihidrocloridrato de quinino) em 10 ml/kg de fluido
163

MALRIA GRAVE

EV em 4 horas. Cerca de 8 horas aps o incio da impregnao, d 10 mg/kg de sal de quinino em fluido EV em 2 horas, e repita cada 8 horas at que a criana consiga tolerar medicao oral. Complete 7 dias de tratamento ou d uma dose de sulfadoxina-pirimetamina (SP) se no houver resistncia SP. Se houver resistncia SP, faa tratamento completo de teraputica combinada com derivados da artemisinina. essencial que a dose de impregnao com quinino seja feita, apenas, se houver vigilncia rigorosa do ritmo da infuso por uma enfermeira. Se no for possvel, mais seguro administrar quinino IM. Quinino IM. Se a infuso EV no for possvel, o sal de dihidrocloridrato de quinino pode ser administrado nas mesmas dosagens por via IM. D 10 mg de sal de quinino base por kg IM e repita aps 4 horas. Depois, d a cada 8 horas at que a malria j no seja grave. A soluo parenteral deve ser diluida antes de usada porque melhor absorvida e a administrao menos dolorosa. Artemeter IM. Administre 3.2 mg/kg IM no primeiro dia, seguido por 1.6 mg/kg IM diariamente por, pelo menos, 3 dias at que a criana consiga tolerar medicao oral. Utilize uma seringa tuberculnica de 1 ml para administrar um volume pequeno. Artesunato EV. Administre 2.4 mg/kg EV ou IM na admisso, seguido de 1.2 mg/kg IV ou IM aps 12 horas e depois diariamente, no mnimo, 3 dias at que a criana consiga tolerar outro antimalrico por via oral. Complete o tratamento da malria grave aps a administrao parenteral de artesunato ou artemeter administrando um tratamento completo de teraputica combinada com derivados da artemisinina ou quinino oral para completar 7 dias de tratamento. Se estiver disponvel e se for financeiramente possvel, deve-se associar clindamicina ao quinino oral.
Tratamento de suporte

Verifique, em todas as crianas com convulses, se existe hiperpirexia ou hipoglicemia. Trate a hipoglicemia (ver abaixo, pgina 167). Se a temperatura for 39 ( 102.2 F) e causar C agitao ou desconforto, d paracetamol.
164

MALRIA GRAVE

Se a meningite for um diagnstico possvel e no puder ser excludo por puno lombar (ver abaixo) d antibiticos por via parenteral imediatamente (ver pgina 175). Evite a utilizao de drogas desnecessrias ou potencialmente perigosas, como corticoesteroides ou outros anti-inflamatrios, ureia, acar lquido, dextrano de baixo peso molecular, heparina, adrenalina (epinefrina), prostaciclina e ciclosporina. Numa criana inconsciente: Mantenha via area desobstruda. Coloque a criana em decbito lateral para evitar a aspirao de fluidos. Vire o paciente a cada 2 horas. No permita que a criana se deite numa cama molhada. Preste ateno a pontos de presso. Tome as seguintes precaues em relao administrao de fluidos: Verifique se existe desidratao (ver pgina 132) e trate apropriadamente. Durante a rehidratao, pesquise frequentemente sinais de excesso de fluidos. O sinal mais confivel a presena de fgado aumentado. Sinais adicionais so ritmo de galope, fervores / estertores finos nas bases pulmonares e distenso das veias do pescoo quando a criana est sentada ou de p. O edema palpebral um sinal importante no lactente. Se, aps a rehidratao cuidadosa, o dbito urinrio nas 24 horas for inferior a 4 ml/kg, d furosemido EV, inicialmente 2 mg/kg. Se no houver resposta, duplique a dose at um mximo de 8 mg/kg (dado em 15 minutos). Em crianas que no estejam desidratadas, assegure-se que recebem as necessidades hdricas dirias, no excedendo os limites recomendados (ver seco 10.2, pgina 318). Monitorize atentamente a fluidoterapia EV.

165

MALRIA GRAVE

Complicaes Coma (Malria cerebral)

Avalie o estado de conscincia de acordo com o AVDI ou outra escala de coma usada localmente (ver pgina 18). Utilize cuidados de enfermagem rigorosos, prestando ateno especial via area, olhos, mucosas, pele e necessidades hdricas. Exclua outras causas tratveis de coma (p.ex. hipoglicemia, meningite bacteriana). Faa uma puno lombar se no houver sinais de hipertenso intracraneana (ver acima). Se no puder fazer uma puno lombar e no puder excluir meningite, d antibiticos como na meningite bacteriana. Convulses so comuns antes e aps o incio de coma. Quando ocorrem convulses, trate com diazepam rectal ou paraldedo (ver Figura 9, pgina 15) ou paraldedo IM (ver Apndice 2, pgina 391). Corrija alguma causa que possa contribuir, como hipoglicemia ou febre muito alta. Se houver repetio das convulses, d fenobarbital (ver pgina 388). Algumas crianas tm pele fria hmida. Alguns podem estar em choque (extremidades frias, pulso fraco, tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos). Estas caractersticas habitualmente no so devidas apenas malria. Suspeite de bacteriemia adicional e d antimalricos e antibiticos, como na septicemia (ver seco 6.5, pgina 184).
Anemia grave

A anemia grave indicada por palidez palmar severa, habitualmente com pulso rpido, dificuldade respiratria, confuso ou agitao. Sinais de insuficincia cardaca como ritmo de galope, fgado aumentado e, raramente, edema pulmonar (respirao rpida, fervores / estertores finos nas bases auscultao) podem estar presentes. Faa uma transfuso de sangue (ver pgina 323) a: Todas as crianas com hematcrito 12% ou Hb 4 g/dl; Crianas com anemia menos grave (hematcrito >1215%; Hb 45 g/dl) com algum destes: Desidratao clinicamente detectvel Choque
166

MALRIA GRAVE

Alterao do estado de conscincia Respirao profunda e difcil Insuficincia cardaca Parasitemia elevada (>10% de eritrcitos parasitados). D concentrado eritrocitrio (10 ml/kg), se disponvel, ao longo de 34 horas, preferindo-o a sangue total. Se no estiver disponvel, d sangue total fresco (20 ml/kg) ao longo de 34 horas. Um diurtico no est usualmente indicado porque a maior parte destas crianas tm volume sanguneo reduzido (hipovolemia) Avalie a frequncia respiratria e pulso cada 15 minutos. Se um deles aumentar, diminua o ritmo de perfuso. Se houver sinais de excesso de fluidos devido transfuso, d furosemido EV (12 mg/kg de peso corporal) at um mximo de 20 mg. Aps a transfuso, se a hemoglobina permanecer baixa, repita a transfuso. Nas crianas gravemente malnutridas, a sobrecarga de fluidos uma complicao grave e frequente. D sangue total (10 ml/kg em vez de 20 ml/kg) uma vez apenas e no repita a transfuso.

Hipoglicemia

Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl) particularmente comum em crianas com menos de 3 anos, em crianas com convulses ou hiperparasitemia e em crianas em coma. facilmente subestimada porque os sinais clnicos podem imitar a malria cerebral. D 5 ml/kg de soluo de glicose (dextrose) a 10% EV, rapidamente (ver Figura 10, pgina 16). Reavalie a glicemia aps 30 minutos e repita a dextrose (5 ml/kg) se estiver baixa (<2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl). Previna hipoglicemia futura numa criana inconsciente infundindo glicose (dextrose) a 10% (adicione 10 ml de glucose a 50% a 90 ml de uma soluo de glucose a 5%, ou 10 ml de uma soluo de glucose a 50% a 40 ml de gua destilada). No exceda as necessidades hdricas dirias para o peso da criana (ver seco 10.2, pgina 318). Se a criana tiver sinais de sobrecarga de fluidos, pare a infuso; repita a intervalos regulares a administrao de glucose a 10% (5 ml/kg).
167

MALRIA GRAVE

Quando a criana estiver consciente, pare o tratamento EV. Inicie a alimentao logo que possvel. Amamente cada 3 horas, se possvel, ou d refeies de leite, 15 ml/kg, se a criana conseguir engolir. Se no for capaz de engolir sem risco de aspirao, d soluo glicosada por sonda nasogstrica (veja Captulo 1, pgina 5). Continue a monitorizao da glicemia e trate apropriadamente (como acima) se o valor for <2.5 mmol/ litro ou <45 mg/dl.
Dificuldade respiratria (por acidose)

Apresenta-se como respirao profunda e difcil, com auscultao normal acompanhando, por vezes, por tiragem infracostal. causada por acidose metablica sistmica (frequentemente acidose lctica) e pode acontecer em uma criana consciente porm mais comum em crianas com malria cerebral ou anemia grave. Corrija causas reversveis de acidose, especialmente desidratao e anemia grave. Se a Hb for 5 g/dl, d 20 ml/kg de soro fisiolgico ou soluo EV isotnica de electrlitos e glucose em 30 minutos. Se a Hb for <5 g/dl, d sangue total (10 ml/kg) em 30 minutos e quando terminar, d 10 ml/kg em 12 horas sem administrar diurticos. Verifique a frequncia respiratria e o pulso cada 15 minutos. Se um deles aumentar, diminua o ritmo de perfuso para evitar o edema pulmonar (ver recomendaes sobre transfuses sanguneas na seco 10.6, pgina 323).
Pneumonia de aspirao

Trate a pneumonia de aspirao imediatamente porque pode ser fatal. Coloque a criana em decbito lateral. D cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas) EV/IM at que a criana tolere a medicao oral, num total de 7 dias. Se a saturao de O2 for inferior a 90% administre oxignio ou, caso no esteja disponvel a oximetria de pulso, se houver cianose, tiragem infracostal ou se a frequncia respiratria for superior a 70/minuto.
Monitorizao

A criana deve ser avaliada por uma enfermeira cada 3 horas e por um mdico pelo menos 2 vezes por dia. O ritmo da perfuso endovenosa deve ser verificado a cada uma hora. Crianas com
168

MALRIA (NO GRAVE)

extremidades frias, hipoglicemia admisso, dificuldade respiratria e/ou coma profundo tm maior risco de morte. Estas crianas devem, por isso, ter uma vigilncia mais rigorosa. Monitorize e reporte imediatamente qualquer mudana no estado de conscincia, convulses ou alteraes do comportamento da criana. Monitorize a temperatura, a frequncia cardaca e respiratria (e, se possvel, a tenso arterial) cada 6 horas, pelo menos, nas primeiras 48 horas. Monitorize a glicemia, a cada 3 horas, at a criana estar perfeitamente consciente. Verifique o ritmo de infuso EV regularmente. Se estiver disponvel use cmara de fraccionamento de 100150 ml. Se usar um balo de 500 ml ou 1 litro, tenha ateno para no causar uma sobrecarga de volume, especialmente, se a criana no for vigiada continuamente. Esvazie parcialmente o balo de soro. Se o risco de sobrecarga hdrica no puder ser evitado, a rehidratao por sonda nasogstrica pode ser mais seguro. Mantenha um registo rigoroso dos aportes hdricos (incluindo EV) e da diurese.
6.2.2 Malria (no grave) Diagnstico

A criana tem: febre (temperatura 37.5 ou 99.5 ou histria de febre, e C F) esfregao de sangue positivo ou um teste rpido positivo para malria. Nenhum dos seguintes est presente ao exame objectivo: Alterao do estado de conscincia; Anemia grave (hematcrito <15% ou hemoglobina <5 g/dl); Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl); Dificuldade respiratria; Ictercia.

169

MALRIA (NO GRAVE)

Nota: Se uma criana em rea endmica para malaria tiver febre e no for possvel confirmar o diagnstico por esfregao de sangue, faa tratamento emprico para malria.
Tratamento

Trate em ambulatrio com um antimalrico de 1 linha, como recomendado pelas normas nacionais. A OMS actualmente recomenda teraputica de combinao com artemisinina como tratamento de 1 linha (ver possveis esquemas teraputicos abaixo). A cloroquina e a sulfadoxina-pirimetamina j no so antimalricos de 1 ou 2 linha devido aos altos nveis de resistncia de Plasmodium falciparum em muitos pases. No entanto, a cloroquina o tratamento para malria no falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae).
Trate por 3 dias com qualquer dos esquemas recomendados pela OMS:

Artemeter/lumefantrina. Comprimidos artemeter e 120 mg de lumefantrina:

contendo

20

mg

de

Comprimido combinado: criana 5<15 kg: 1 comprimido, duas vezes por dia, 3 dias; criana 1524 kg: 2 comprimidos, duas vezes por dia, 3 dias. Artesunato mais amodiaquina. Comprimidos separados de 50 mg artesunato e 153 mg base de amodiaquina: Artesunato: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3 dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido uma vez por dia, 3 dias; Amodiaquina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3 dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias Artesunato mais sulfadoxina/pirimetamina. Comprimidos separados de 50 mg artesunato e 500 mg sulfadoxina/25mg pirimetamina: Artesunato: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3 dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias. Sulfadoxina/pirimetamina: criana 3<10kg: 1/2 comprimido, uma vez, no dia 1; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez, no dia 1. Artesunato mais mefloquina. Comprimidos separados de 50 mg artesunato e 250 mg base de mefloquina:
170

MALRIA (NO GRAVE)

Artesunato: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3 dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias. Mefloquina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez, no dia 2; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez, no dia 2. Amodiaquina mais sulfadoxina/pirimetamina. Comprimidos separados de 153 mg base de amodiaquina e 500 mg sulfadoxina/25 mg pirimetamina: Amodiaquina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3 dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias. Sulfadoxina/pirimetamina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido no dia 1; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido no dia 1.
Complicaes Anemia (no grave)

Em qualquer criana com palidez palmar determine o nvel de hemoglobina ou do hematcrito. Certifique-se que no existe anemia grave. Hemoglobina entre 5 g/dl e 9.3 g/dl (equivalente a um hematcrito entre 15% and 27%) indica anemia no grave. Inicie tratamento (No d ferro em qualquer criana com malnutrio grave). Trate em casa com uma Palidez palmar dose diria de sinal de anemia comprimidos de ferro/folato ou xarope de ferro durante 14 dias: ver pgina 388). Nota: Se a criana estiver a fazer teraputica antimalrica com sulfadoxina-pirimetamina, no d comprimidos de ferro com folato antes de uma reavaliao em 2 semanas. Os folatos podem interferir com a aco dos antimalricos.
171

MENINGITE

Pea aos pais para trazerem a criana em 14 dias para reavaliao. Trate por perodos de 3 meses quando possvel (demora 24 semanas a corrigir a anemia e 13 meses para refazer as reservas de ferro). Se a criana tiver mais do que um ano de idade e no tiver feito qualquer tratamento com mebendazol nos ltimos 6 meses, d uma dose de mebendazol (500 mg) para tratar possvel infestao por ancilostomdeos ou ascaris (ver pgina 390). Ensine a me sobre boas prticas alimentares. Na fase aguda, no d ferro a crianas com malnutrio grave.

Seguimento

Diga me para voltar se a febre persistir dois dias aps o incio do tratamento ou antes, caso haja agravamento. Dever voltar, tambm, se houver recorrncia da febre. Se a me voltar: verifique se a criana fez o tratamento e repita o esfregao de sangue. Se a medicao no foi tomada, repita. Se foi e o esfregao se mantivm positivo, trate com antimalrico de 2 linha. Reavalie a criana para excluir outras causas possveis de febre (ver pgina 155161, e seces 6.3 a 6.10 abaixo). Se a febre persistir aps 2 dias de tratamento com um antimalrico de 2 linha, diga me para voltar para excluir outras causas de febre. 6.3 Meningite O diagnstico precoce essencial para um tratamento eficaz. Esta seco aborda a meningite em crianas com mais de 2 meses. Consulte a seco 3.8 (pgina 56) para diagnstico e tratamento de meningite em recm nascidos e lactentes com menos de 2 meses.
Diagnstico

Pesquise histria de: Vmitos; Incapacidade de beber ou mamar; Cefaleia ou dor cervical; Convulses; Irritabilidade;
172

MENINGITE

Traumatismo craniano recente. Ao exame objectivo, pesquise: Rigidez da nuca; Convulses de repetio; Letargia; Irritabilidade; Fontanela abaulada; Exantema petequial ou purprico. Evidncia de traumatismo craniano que possa sugerir uma fractura de crnio recente. Adicionalmente, pesquise sinais de hipertenso intra-craneana:
Olhando e sentindo rigidez da nuca nacriana

Pupilas desiguais; Postura rgida; Parsia focal de qualquer um dos membros ou do tronco; Respirao irregular.

Tamanho pupilar desigual um sinal de hipertenso intracraneana

Investigao laboratorial

Se possvel, confirme o diagnstico atravs da realizao de uma puno lombar e exame do LCR. Se o LCR for turvo, assuma que se trata de meningite e inicie tratamento enquanto espera pela confirmao laboratorial. A microscopia deve indicar a presena de meningite, na maioria dos casos com contagem de leuccitos (polimorfonucleares) acima de 100/mm3. Confirmao pode ser obtida pela glicose no LCR (baixa: <1.5 mmol/litro), proteinas no LCR (alta: >0.4 g/litro), e colorao de Gram e cultura do LCR, quando possvel.
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MENINGITE

Se houver sinais de hipertenso intracraneana, deve-se pesar a potencial informao a obter pela puno lombar contra os riscos do procedimento. Em caso de dvida, talvez seja prefervel iniciar tratamento para a suspeita de meningite e adiar a realizao da puno lombar (ver pgina 367).

Opisttonus e postura rgida: um sinal de irritao menngea e hipertenso intra-craneana

Causas especficas de meningite

Durante uma epidemia confirmada de meningite meningocccica, no necessrio realizar puno lombar a crianas com exantema petequial ou purprico, caractersticos da infeco meningocccica. Durante estes surtos epidmicos, d cloranfenicol oleoso (100 mg/kg IM em dose nica at um mximo de 3 gramas) para o tratamento de meningite meningocccica. A suspenso oleosa espessa e pode ser difcil de empurrar atravs da agulha. Se este problema ocorrer, pode-se dividir a dose em duas partes dar uma injeco em cada ndega da criana. Este esquema simplificado de tratamento especialmente til em situaes em que existem poucos recursos para lidar com a epidemia. Considere meningite tuberculosa se: Febre persiste h 14 dias; Febre h mais de 7 dias e h histria familiar de tuberculose; Uma radiografia de trax sugere tuberculose; O doente permanece inconsciente;
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MENINGITE

O LCR continua a ter contagem de leuccitos moderadamente altas (tipicamente <500 leuccitos por ml, com predomnio de linfcitos), protenas elevadas (0.84 g/l) e glucose baixa (<1.5 mmol/litro). Em crianas, que so ou que se suspeita, sejam VIH-positivas, a meningite tuberculosa ou por criptococcus tambm deve ser considerada. Para o diagnstico de criptococcus, faa uma colorao do LCR com tinta da China.
Tratamento

Se o LCR for claramente purulento, trate imediatamente com antibiticos antes de saber os resultados laboratoriais do LCR. Se a criana tiver sinais de meningite e no for possvel realizar uma puno lombar, trate imediatamente.
Tratamento antibitico

Inicie o tratamento antibitico logo que possvel. Escolha um dos dois esquemas possveis: 1. Cloranfenicol: 25 mg/kg IM (ou EV) cada 6 horas e ampicillina: 50 mg/kg IM (ou EV) cada 6 horas OU 2. Cloranfenicol: 25 mg/kg IM (ou EV) cada 6 horas mais penicilina: 60 mg/kg (100 000 unidades/kg) cada 6 horas IM (ou EV). Onde houver conhecimento de resistncias a estes antibiticos pelos patogneos comuns (p.ex. Haemophilus influenzae ou Pneumococcus), siga as normas teraputicas nacionais. Em muitas circunstncias, o tratamento mais apropriado ser uma cefalosporina de 3 gerao como: Ceftriaxona: 50 mg/kg IM/EV, durante 3060 minutos cada 12 horas; ou 100 mg/kg IM/EV, durante 3060 minutes uma vez por dia, ou Cefotaxima: 50 mg/kg IM ou EV, a cada 6 horas. Reveja a teraputica quando os resultados do LCR estiverem disponveis. Se o diagnstico se confirma, administre tratamento por via parentrica por, pelo menos, 5 dias. Logo que a criana
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MENINGITE

melhore, d cloranfenicol oral a menos que existam dvidas sobre a sua absoro por via oral (p.ex. em crianas com malnutrio grave ou com diarreia), nesses casos todo o tratamento deve ser dado por via parentrica. A durao total do tratamento de 10 dias. Se a resposta ao tratamento m: Considere a presena de complicaes comuns, como derrames subdurais (febre persistente mais sinais neurolgicos focais ou diminuio dos nveis de conscincia) ou um abcesso cerebral. Se for esta a suspeita, referencie a criana para um hospital central com instalaes especializadas para continuao do tratamento (veja um livro de texto de referncia para detalhes do tratamento). Procure outros locais de infeco que podero ser a causa da febre, como celulite nos locais da injeco, artrite ou osteomielite. Repita a puno lombar 35 dias depois se a febre continua presente e o estado geral da criana no melhora, e procure evidncia de melhoras (p.ex. descida nos valores de leuccitos e aumento dos nveis de glicose). Consulte um livro de pediatria de referncia para mais detalhes se se suspeita de meningite tuberculosa. Ocasionalmente, quando o diagnstico no est claro, uma prova teraputica para meningite tuberculosa associada ao tratamento da meningite bacteriana. Consulte as normas nacionais do programa da tuberculose. O tratamento ideal, onde no h resistncia aos quimioterpicos, consiste em: Isoniazida (10 mg/kg) por 69 meses; e Rifampicina (1520 mg/kg) por 69 meses; e Pirazinamida (35 mg/kg) nos primeiros 2 meses.
Tratamento com esteroides

Em alguns hospitais dos pases desenvolvidos, usa-se dexametasona parentrica no tratamento da meningite. No existe evidncia suficiente para recomendar o uso, por rotina, de dexametasona em todas as crianas com meningite bacteriana nos pases em desenvolvimento. No use esteroides em:
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MENINGITE

Recm-nascidos; Suspeita de malaria cerebral; Suspeita de encefalite viral; reas com alta prevalncia de pneumococos resistentes penicilina. Dexametasona (0.6 mg/kg/dia, durante 23 semanas, com reduo progressiva nas 23 semanas seguintes) deve ser dada em todos os casos de meningite tuberculosa.
Tratamento antimalrico

Em reas de malria, efectue esfregao de sangue para exclui-la, uma vez que, a malria cerebral deve ser considerada como diagnstico diferencial ou como condio co-existente. Administre um antimalrico se for diagnosticada malria. Se por qualquer razo, no possvel realizar um esfregao de sangue administre, presuntivamente, um antimalrico.
Tratamento de suporte

Exclua em todas as crianas com convulses hiperpirexia e hipoglicemia. Trate a hipoglicemia (veja pgina 167). Controle a febre alta ( 39 ou 102.2 com paracetamol. C F) Numa criana inconsciente: Mantenha a via area desobstruda; Coloque a criana em decbito lateral para evitar a aspirao; Mude de posio o doente a cada 2 horas; No permita que a criana se deite numa cama hmida; Tenha ateno aos pontos de presso.
Tratamento com oxignio

Oxignio no est indicado a no ser que a criana tenha convulses ou pneumonia grave associada com hipoxia (SaO2 <90%), ou caso no esteja disponvel a oximetria de pulso, se houver cianose, tiragem infracostal ou se a frequncia respiratria for superior a 70/minuto Se disponvel, d oxignio a essas crianas (veja seco 10.7, pgina 327).
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MENINGITE

Febre alta

Se a febre ( 39 ou 102.2 F) causa desconforto d C paracetamol.


Manejo nutricional e de fluidos

No existe evidncia segura que suporte a restrio de fluidos nas crianas com meningite bacteriana. Administre-lhes as necessidades hdricas dirias, mas no mais (veja pgina 318) por risco de edema cerebral. Monitorize, cuidadosamente, os fluidos EV e examine a criana com frequncia para excluir sinais de sobrecarga hdrica. D a devida ateno ao suporte nutricional na fase aguda e reabilitao nutricional (veja pgina 305). Alimente a criana logo que seja considerado seguro. Amamente a cada 3 horas, se possvel, ou d refeies de leite de 15 ml/kg, se a criana consegue engolir. Se existe risco de aspirao, d soluo aucarada por sonda nasogstrica (veja Figura 10 na pgina 16). Continue a monitorizar os nveis de glucose e trate (como acima), se eles forem <2.5 mmol/ litro ou <45 mg/dl.
Monitorizao

As enfermeiras devem monitorizar o estado de conscincia das crianas, a frequncia respiratria e o tamanho das pupilas a cada 3 horas durante as primeiras 24 horas (a partir da, a cada 6 horas), e o mdico deve observar a criana, pelo menos, duas vezes por dia. Na alta, avalie a criana para excluir sequelas neurolgicas, especialmente perdas de audio. Mea e registe o permetro ceflico nos lactentes. Se existirem sequelas neurolgicas referencie a criana para a fisioterapia, se possvel, e d sugestes me de possveis exerccios passivos simples.
Complicaes Convulses

Se ocorrer convulses, administre tratamento anti-convulsivante como diazepam rectal ou paraldedo (veja Figura 9, pgina 15) ou paraldedo IM (ver pgina 391).

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SARAMPO

312Hipoglicemia

D 5 ml/kg de soluo EV de glucose (dextrose) a 10% rapidamente (ver Figura 10, pgina 16). Reavalie a glicemia dentro de 30 minutos e repita a glucose (5 mL/kg) caso se mantenha baixa (<2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl). Previna novas hipoglicemias pela alimentao, quando possvel (ver acima). Se d fluidos EV, previna a hipoglicemia adicionando 10 ml de glicose a 50% a 90 ml de Lactato de Ringer ou soro fisiolgico. No exceda as necessidades hdricas de manuteno para o peso da criana (ver seco 10.2, pgina 314). Se a criana apresentar sinais de sobrecarga hdrica, pare a infuso e repita o blus de glucose a 10% (5mL/kg) a intervalos regulares.
Seguimento

A surdez neurossensorial comum aps meningite. Faa uma avaliao da audio a todas as crianas um ms aps a alta hospitalar.
Medidas de sade pblica

Nas epidemias de meningite meningocccica, informe a famlia sobre a possibilidade de casos secundrios dentro do agregado familiar, para que recebam tratamento prontamente. 6.4 Sarampo O sarampo uma doena vrica altamente contagiosa com complicaes graves (como cegueira em crianas com deficincia em vitamina A pr-existente) e mortalidade elevada. raro em lactentes com menos de 3 meses.
Diagnstico

Diagnostique sarampo se a me descrever claramente o exantema ou se a criana tiver: Febre; e Exantema maculopapular generalizado; e Um dos seguintestosse, rinorreia anterior ou olhos vermelhos.

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SARAMPO GRAVE COMPLICADO

Em crianas com infeco VIH estes sinais podem no estar presentes, tornando o diagnstico mais difcil.
6.4.1 Sarampo grave complicado Diagnstico

Numa criana com evidncia de sarampo (como em cima), qualquer um dos seguintes sintomas pode indicar que se trata de um sarampo grave complicado: Incapacidade para beber ou mamar; Vmitos incoercveis; Convulses. Ao exame objectivo, procure sinais de complicaes tardias, aps desaparecimento do exantema, como: Letargia ou alterao do estado de conscincia; Opacidades da crnea; lceras orais profundas ou extensas; Peumonia (ver seco 4.2, pgina 81); Desidratao pela diarreia (ver seco 5.2, pgina 132); Estridor por laringite do sarampo; Malnutrio grave.

Distribuio do exantema do sarampo. esquerda demonstra-se a rpida evoluo do exantema atingindo a cabea e parte superior do tronco, direita demonstra-se a fase mais tardia do exantema, cobrindo todo o corpo

Opacidade da crneasinal de xeroftalmia em criana com deficincia de vitamina A, comparando com um olho normal ( direita) 180

SARAMPO GRAVE COMPLICADO

Tratamento

As crianas com sarampo grave complicado requerem tratamento hospitalar. Teraputica com vitamina A. D vitamina A oral a todas as crianas com sarampo a no ser que j tenha feito esse tratamento de forma adequada, previamente, em regime de ambulatrio. D vitamina A oral 50 000 UI (para lactentes com menos de 6 meses), 100 000 UI (611 meses) ou 200 000 UI (12 meses a 5 anos). Ver detalhes na pgina 395. Se a criana apresentar quaisquer sinais oculares de deficincia de vitamina A ou for extremamente malnutrida, deve dar uma terceira dose 2-4 semanas aps a 2 dose. Esta dose deve ser administrada quando a criana voltar para reavaliao.
Tratamento de suporte

Febre Se a temperatura for 39 ( 102.2 e causar desconforto, d C F) paracetamol. Suporte nutricional Avalie o estado nutricional pesando a criana e avaliando o seu percentil (rehidrate antes de pesar). Estimule a continuao do aleitamento materno. Incentive a criana a fazer pequenas refeies frequentes. Pesquise lceras orais e trate-as, se presentes (ver abaixo). Siga as normas sobre orientao nutricional no captulo 10 (pgina 305).
Complicaes

Siga as normas dadas em outras seces deste manual para manejo das seguintes complicaes: Pneumonia: ver seco 4.2, pgina 81. Otite mdia: ver pgina 189. Diarreia: corrija a desidratao, trate a diarreia com sangue ou persistente: ver captulo 4, pgina 129. Croup do sarampo: ver seco 4.5.1, pgina 106 para tratamento de suporte mas no d corticoesteroides. Problemas oculares. Conjuntivite e leses da retina e crnea podem ocorrer devido a infeco, deficincia em vitamina A ou por
181

SARAMPO GRAVE COMPLICADO

medicao tpica tradicional. Alm do tratamento com vitamina A (ver acima), trate qualquer infeco que esteja presente. Se houver um corrimento aquoso, nenhum tratamento necessrio. Se houver corrimento purulento, lave olhos com algodo, fervido em gua, ou com um pano limpo previamente humidificado em gua limpa. Aplique tetraciclina pomada oftlmica, localmente, 3 vezes ao dia por 7 dias. Nunca aplique pomada com corticoides localmente. Use uma proteco ocular para prevenir outras infeces. Se no houver melhoria, referencie a um especialista. lceras orais. Se a criana no conseguir beber ou comer, lave a boca com gua limpa e salgada (uma colher de sal num copo de gua) pelo menos 4 vezes ao dia. Aplique violeta de genciana a 0.25% nas leses orais aps limpar. Se as lceras orais forem graves ou tiverem cheiro ftido, d penicilina EV/IM (50 000 unidade/kg, cada 6 horas) e metronidazol oral (7.5 mg/kg, 3 vezes ao dia) por 5 dias. Se as leses orais impedirem a criana de se alimentar, esta poder necessitar de alimentao por sonda nasogstrica. Complicaes neurolgicas. Convulses, sonolncia, confuso ou coma podem ser sinais de encefalite ou de desidratao grave. Avalie se a criana est desidratada e trate adequadamente (ver seco 5.2, pgina 132). Ver Figura 9, pgina 15, para o tratamento de convulses e cuidados com criana inconsciente. Malnutrio grave. Ver normas no captulo 7, pgina 203.
Monitorizao

Mea a temperatura da criana duas vezes por dia e avalie a presena das complicaes acima descritas, diariamente.
Seguimento

A recuperao aps sarampo pode demorar vrias semanas e at meses, especialmente em crianas severamente malnutridas. A criana dever fazer uma 3 dose de vitamina A antes da alta se ainda no tiver feito.

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SARAMPO NO GRAVE

Medidas de sade publica

Se possvel, mantenha qualquer criana internada com sarampo em isolamento por, pelo menos, 4 dias aps o incio do exantema. Idealmente, estas crianas devero ficar numa enfermaria diferente das outras crianas. As crianas malnutridas e imunocomprometidas devero permanecer em isolamento ao longo de toda a doena. Quando h casos de sarampo no hospital, vacine todas as crianas com mais de 6 meses (incluindo aquelas vistas em ambulatrio, as crianas internadas na semana seguinte ao caso de sarampo e crianas VIH-positivas). Se os lactentes com 6-9 meses receberem a vacina do sarampo, essencial dar a 2 dose aps os 9 meses. Verifique o estado vacinal dos funcionrios hospitalares e, caso necessrio, vacine-os.
6.4.2 Sarampo (no grave) Diagnstico

Diagnostique sarampo no grave numa criana cuja me descreva claramente o exantema ou se a criana tiver: Febre; e Exantema generalizado; e Um dos seguintes tosse, rinorreia anterior ou olhos vermelhos; mas Nenhuma das caractersticas do sarampo grave (ver seco 6.4.1, pgina 180).
Tratamento

Trate em ambulatrio. Teraputica com Vitamina A. Verifique se a criana j fez teraputica adequada para esta doena com vitamina A. Se no tiver feito, d 50 000 UI (se menor que 6 Meses), 100 000 UI (611 meses) ou 200 000 UI (12 meses a 5 anos). Ver detalhes na pgina 395.
Tratamento de suporte

Febre. Se a temperatura for 39 ( 102.2 e causar C F) desconforto, d paracetamol.


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SEPTICEMIA

Suporte nutricional. Avalie o estado nutricional pesando a criana e avaliando o seu percentil (rehidrate antes de pesar). Encoraje a me a manter o aleitamento materno e a dar criana refeies pequenas e frequentes. Pesquise lceras orais e trate-as, se presentes (ver abaixo). Tratamento ocular. Numa conjuntivite ligeira e com um corrimento aquoso, nenhum tratamento necessrio. Se houver corrimento purulento, lave olhos com algodo fervido em gua ou com um pano limpo previamente humidificado em gua limpa. Aplique tetraciclina pomada oftlmica localmente, 3 vezes ao dia por 7 dias. Nunca use pomada com corticoesteroides. Cuidados orais. Se a criana tiver leses orais, diga me para lavar a boca com gua limpa e salgada (uma colher de sal num copo de gua), pelo menos, 4 vezes por dia. Diga me para no dar alimentos quentes, salgados ou picantes.
Seguimento

Diga me para voltar dentro de dois dias para avaliar se as leses orais e oculares esto a melhorar, e para excluir complicaes graves do sarampo (ver acima). 6.5 Septicemia Considere septicemia numa criana com febre que se encontre gravemente doente, sem causa aparente. Onde a doena meningocccica for comum, um diagnstico clnico de spsis meningocccica deve ser estabelecido quando estiverem presentes petquias ou prpura (leses cutneas hemorrgicas). Salmonella no tiphy comum em reas endmicas para a malria.
Diagnstico

Ao exame objectivo, pesquise: Febre sem foco bvio de infeco; Esfregao de sangue para pesquisa de malria negativo; Sem rigidez da nuca ou outros sinais de meningite (ou puno lombar negativa); Sinais de doena sistmica grave (p.ex. incapacidade para beber ou mamar, letargia, vmitos incoercveis);
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SEPTICEMIA

Pode estar presente prpura. Observe sempre a criana totalmente despida e pesquise sinais de infeco localizada, antes de decidir que nenhuma causa pode ser encontrada. Onde for possvel, dever ser pedida cultura bacteriolgica de sangue e urina.
Tratamento

D penicilina (50 000 unidades/kg cada 6 horas) e cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas) por 7 dias. Se a criana no melhorar com este tratamento nas 48 horas seguintes, mude a antibioterapia para ampicilina (50 mg/kg IM de 6/6 hora) e gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia) ou, onde for provvel a infeco por Staphylococcus aureus, flucloxacilina (50 mg/kg de 6/6 horas) e gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia). Em reas onde houver conhecimento de padres de resistncia significativos das bactrias Gram negativas a estes antibiticos, siga as normas de orientao nacionais ou locais para manejo da septicemia. Em muitos casos, o antibitico apropriado poder ser uma cefalosporina de 3 gerao como a ceftriaxona (80 mg/kg EV, uma vez por dia, numa perfuso de 3060 minutos) por 7 dias.
Tratamento de suporte

Se a febre alta 39 (or 102.2 estiver a causar desconforto, C F) d paracetamol.


Complicaes

As complicaes comuns da septicemia incluem convulses, coma, desidratao, choque, insuficincia cardaca, coagulao intravascular disseminada (com episdios hemorrgicos), pneumonia, e anemia. O choque sptico uma causa importante de morte.
Monitorizao

A criana deve ser avaliada por enfermeiras cada 3 horas e por um mdico pelo menos duas vezes por dia. Avalie a presena de complicaes como choque, diminuio do dbito urinrio, sinais de sangramento (petquias, prpura, hemorragia nos locais de venopuno), ou ulceraes cutneas.
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FEBRE TIFIDE

6.6 Febre tifide Considere febre tifide se uma criana se apresenta com febre e qualquer dos seguintes: diarreia ou obstipao, vmitos, dor abdominal, cefaleias ou tosse, especialmente se a febre tiver mais de 7 dias de durao e tiver sido excluda malria.
Diagnstico

Ao exame objectivo, as caractersticas chave para o diagnstico da febre tifide so: Febre sem foco bvio de infeco; Sem rigidez da nuca ou outros sinais especficos de meningite, ou puno lombar negativa (nota: as crianas com febre tifide podem, por vezes, apresentar rigidez da nuca); Sinais de doena sistmica, p.ex. incapacidade para beber ou mamar, convulses, letargia, desorientao/confuso ou vmitos incoercveis; Manchas cor de salmo na parede abdominal de crianas com pele clara; Hepatoesplenomegalia, abdmen tenso e distendido. A febre tifide pode-se apresentar atipicamente em lactentes pequenos como doena febril aguda com choque e hipotermia. Em reas em que o tifo comum, pode ser muito difcil fazer a distino entre febre tifide e tifo com base no exame objectivo (ver livro de texto de Pediatria de referncia para o diagnstico de tifo).
Tratamento

Trate com cloranfenicol (25 mg/kg, cada 8 horas) por 14 dias, mas veja o tratamento dos lactentes pequenos na pgina 72. Se houver sinais de doena sistmica grave ou sinais sugestivos de meningite, trate com penicilina (50 mil unidades /kg cada 6 horas) por 14 dias, adicionando-o ao cloranfenicol (25 mg/kg cada 6 horas). Se a criana no melhorar com este tratamento nas 48 horas seguintes, mude a antibioterapia para ampicilina (50 mg/kg IM de 6/6 horas) e cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas).
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FEBRE TIFIDE

Onde houver conhecimento de resistncias significativas de Salmonella tiphy ao cloranfenicol e ampicilina, siga as normas nacionais. Em muitas circunstncias, o antibitico apropriado ser uma cefalosporina de 3 gerao como a ceftriaxona (80 mg/kg IM ou EV, uma vez por dia numa perfuso de 3060 minutos). Como a multiresistncia agora comum em algumas partes do mundo, outros tratamentos como ciprofloxacina (ver pgina 383) podem ter que ser usados em reas em que haja resistncia aos antibiticos acima descritos.
Tratamento de suporte

Se a criana tiver febre alta ( 39 ou 102.2 F) que cause C desconforto, d paracetamol. Monitorize os nveis de hemoglobina e do hematcrito e, caso estejam baixos e a descer, avalie as vantagens de uma transfuso em relao ao risco de contrair uma infeco pela transfuso (ver seco 10.6, pgina 323).
Monitorizao

A criana deve ser avaliada por uma enfermeira cada 3 horas e por um mdico, pelo menos, duas vezes por dia.
Complicaes

As complicaes da febre tifide incluem convulses, confuso ou coma, diarreia, desidratao, choque, insuficincia cardaca, pneumonia, osteomielite ou anemia. Em lactentes pequenos podem ocorrer choque e hipotermia. Perfurao gastrointestinal aguda com hemorragia e peritonite podem ocorrer, apresentando-se habitualmente como dor abdominal severa, vmitos, abdmen doloroso palpao, palidez e choque. O exame abdominal pode demonstrar a presena de uma massa abdominal devido formao de um abcesso e hepatomegalia ou esplenomegalia. Se houver sinais de perfurao gastrointestinal, obtenha um acesso venoso, coloque uma sonda nasogstrica e pea apoio de um cirurgio.

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INFECES DO OUVIDO

6.7 Infeces do ouvido


6.7.1 Mastoidite

A mastoidite uma infeco bacteriana do osso mastide, atrs do ouvido. Sem tratamento poder causar meningite ou abcesso cerebral.
Diagnstico

As caractersticas clnicas chave so: Febre alta; Tumefaco dolorosa retroauricular.


Tratamento

D cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas IM ou IV) e penicilina (50 000 unidades/kg cada 6 horas) at melhoria clnica; depois Mastoiditeuma tumefaco dolorosa continue com teraputica oral retro-auricular que empurra o pavilho cada 8 horas at fazer um total auricular para a frente de 10 dias de tratamento. Se no houver melhoria clnica s 48 horas ou se a criana piorar, referencie a criana a um cirurgio para ser considerada inciso e drenagem de um abcesso mastoideu ou mastoidectomia. Se houver sinais de meningite ou abcesso cerebral, d tratamento antibitico como descrito na seco 6.3 (pgina 175) e, se possvel, referencie a um hospital especializado imediatamente.
Tratamento de suporte

Se houver febre alta ( 39 ou 102.2 e causar desconforto, C F) d paracetamol.


Monitorizao

A criana deve ser avaliada por uma enfermeira cada 6 horas e por um mdico uma vez por dia. Se a criana responder mal ao tratamento, considere a possibilidade de meningite ou abcesso cerebral (ver seco 6.3, pgina 176).
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OTITE MDIA AGUDA

6.7.2

Otite mdia aguda

Diagnstico

O diagnstico baseado numa histria de dor de ouvidos ou pus que drena do ouvido (por um perodo inferior a 2 semanas). Confirme o diagnstico por otoscopia. A membrana timpnica estar vermelha, inflamada, tensa e opaca ou perfurada com otorreia.
Otite mdia agudamembrana timpnica vermelha e tensa (comparativamente aparncia normal da membrana timpnica esquerda)

Tratamento

Trate a criana em ambulatrio. D cotrimoxazol oral (trimetoprim 4 mg/kg / sulfametoxozol 20 mg/kg duas vezes por dia) ou amoxicillina (15 mg/kg 3 vezes por dia) por 5 dias. Se houver pus a drenar do ouvido, ensine a me a secar o ouvido com algodo. Dever secar o ouvido com algodo trs vezes por dia at no haver mais pus.

Secando o ouvido com mecha na otite media crnica

Diga me para no colocar nada no ouvido entre os tratamentos de secagem com algodo. No permita criana que v nadar ou que deixe entrar gua no ouvido. Se a criana apresentar dor de ouvido ou febre alta ( 39 ou C 102.2 que cause desconforto, d paracetamol. F)
Seguimento

Pea me para regressar aps 5 dias.

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OTITE MDIA CRNICA

Se houver persistncia da otorreia ou da dor, trate por mais 5 dias com o mesmo antibitico e continue a secar o ouvido com algodo. Reavalie em 5 dias.
6.7.3 Otite mdia crnica

Se o pus drenar do ouvido duas semanas ou mais, a criana tem uma infeco crnica do ouvido.
Diagnstico

O diagnstico baseado na histria de pus que drena do ouvido por mais de duas semanas. A confirmao do diagnstico (quando possvel) no exame objectivo faz-se por otoscopia.
Tratamento

Trate a criana em ambulatrio. Mantenha o ouvido seco com algodo (ver acima). Instile antibitico tpico ou gotas anti-spticas (com ou sem esteroides), uma vez por dia, por 2 semanas. Gotas que contenham quinolonas (norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) so mais eficazes que outras gotas com antibiticos.
Seguimento

Pea me para voltar aps 5 dias. Se a otorreia persistir, verifique se a me continuou a secar o ouvido. No faa tratamentos repetidos de antibioterapia oral a crianas com otorreia crnica. Se a otorreia persistir, estimule a me a secar o ouvido e considere tratamento com antibitico parenteral que seja eficaz contra Pseudomonas (como gentamicina e ceftazidima). 6.8 Infeco tracto urinrio A infeco do tracto urinrio (ITU) comum, particularmente em lactentes pequenos do sexo feminino. Como, normalmente, a cultura bacteriana no est disponvel nos pases em desenvolvimento, o diagnstico , habitualmente, baseado em sinais clnicos e na microscopia urinria.

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INFECO DO TRACTO URINRIO

Diagnstico

Em crianas pequenas, ITU apresenta-se com sinais no especficos ao exame objectivo, como vmitos, febre, irritabilidade ou m progresso ponderal. Crianas mais velhas podem apresentar sinais mais especficos como dor abdominal, dor mico ou aumento do nmero de mices.
Investigao

Faa uma microscopia de uma urina limpa, fresca e no centrifugada. Casos de ITU habitualmente apresentam >5 leuccitos por campo ou o dipstick demonstrando a presena de leuccitos. Se possvel, obtenha uma amostra de urina o mais limpa possvel para cultura. Em lactentes doentes pode ser necessrio recorrer puno supra-pbica (ver pgina 372).
Tratamento

Trate a criana em ambulatrio, excepto: Quando existe febre alta e distrbio sistmico (como vmitos incoercveis ou incapacidade para beber ou mamar), ou Quando h sinais de pielonefrite (dor lombar ou sensao dolorosa), ou Em lactentes pequenos. D cotrimoxazol oral (4 mg trimetoprim/20 mg sulfametoxazol por kg cada 12 horas) por 5 dias. Alternativas incluem ampicilina, amoxicilina e cefalexina, dependendo dos padres de sensibilidade local de E. coli e outros bacilos Gram-negativos qua causam ITU, e na disponibilidade dos antibiticos (ver pgina 377 para detalhes de doses). Se houver uma fraca resposta ao antibitico de primeira linha ou se a condio clnica da criana piorar, d gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia IM) e ampicilina (50 mg/kg IM/IV cada 6 horas) ou uma cefalosporina por via parentrica (ver pginas 382). Considere complicaes como pielonefrite (dor no ngulo costo-vertebral e febre alta) ou septicemia.
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ARTRITE SPTICA OU OSTIOMIELITE

Trate lactentes pequenos com <2 meses com gentamicina (7.5 mg/kg IM uma vez por dia) at que a criana no tenha febre;depois reavalie, procure sinais de doena sistmica e, caso estejam ausentes, continue a teraputica oral como descrita acima.
Tratamento de suporte

A criana dever ser encorajada a beber ou ser amamentada regularmente, de forma a manter um aporte hdrico que vai auxiliar no tratamento da infeco e preveno de desidratao.
Seguimento

Investigue todos os episdios de ITU em meninos com >1 ano e em todas as crianas com mais do que um episdio de ITU, para identificar a causa. Isto pode requerer a referncia a um hospital maior com possibilidades de fazer RX apropriados ou ecografia. Artrite sptica ou osteomielite 6.9 A osteomielite aguda uma infeco do osso, habitualmente causada pela disseminao de bactrias pelo sangue. No entanto, algumas infeces do osso e articulaes podem resultar de um foco adjacente ou de uma leso penetrante. Ocasionalmente, vrios ossos ou articulaes podem estar envolvidos.
Diagnstico

Nos casos de infeco aguda do osso ou articulao a criana apresenta um aspecto doente, est febril e habitualmente recusa mover o membro afectado ou a articulao, ou suportar o peso na perna afectada. Na osteomielite aguda, habitualmente, h edema e dor sobre o osso. Na artrite sptica a articulao afectada est quente, edemaciada e dolorosa. Por vezes, estas infeces apresentam-se como uma doena crnica, nesses casos a criana apresenta um aspecto menos doente e pode no ter febre. Os sinais locais so menos exuberantes. Dentro das infeces bacterianas, considere osteomielite tuberculosa quando a doena crnica e h fistulas drenando.

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ARTRITE SPTICA OU OSTIOMIELITE

Investigao laboratorial

A radiografia no auxilia o diagnstico nas fases iniciais da doena. Se a suspeita de artrite sptica for grande, faa puno aspirativa da articulao com uma agulha estril. O lquido pode ser turvo. Se houver pus na articulao, use uma agulha grande para obter uma amostra e remover o pus. Examine o fluido para pesquisa de leuccitos e, caso possvel, faa cultura. Staphylococcus aureus o agente causal mais comum em crianas com idade >3 anos. Em crianas mais novas, as causas mais frequentes so Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus pyogenes gupo A. Salmonella uma causa comum em crianas jovens com drepanocitose em reas com malria.
Tratamento

Se a cultura for possvel, trate de acordo com o microorganismo isolado e com o teste de sensibilidade aos antibiticos. Caso contrrio: Trate com cloranfenicol IM/EV (25 mg/kg cada 8 horas) em crianas com menos de 3 anos e naqueles com drepanocitose. Trate com cloxacilina ou flucloxacillina IM/EV (50 mg/kg cada 6 horas) em crianas >3 anos. Se no estiver disponvel, trate com cloranfenicol. Quando a criana ficar sem febre, mude para tratamento oral com o mesmo antibitico e continue at um total de 3 semanas para a artrite sptica e 5 semanas para a osteomielite. Na artrite sptica, remova o pus por aspirao articular. Se o edema recorrer repetidamente aps a aspirao, ou se a infeco responder mal a 3 semanas de tratamento antibitico, um cirurgio dever fazer uma explorao cirrgica com drenagem do pus e exciso de qualquer osso morto. No caso da artrite sptica, poder ser necessria drenagem aberta. Nestas circunstncias, a durao da antibioterapia dever ser prolongada para 6 semanas. A osteomielite tuberculosa sugerida por uma histria de edema de instalao lenta e com um curso crnico que no responde bem ao tratamento acima referido. Trate de acordo com as normas dos programas nacionais de controlo da tuberculose. O tratamento
193

DENGUE

cirrgico quase nunca necessrio porque os abcessos vo regredir com a teraputica anti-tuberculosa.
Tratamento de suporte

O membro ou articulao afectados devero ficar em repouso. Se for a perna, a criana no dever suportar peso nessa perna at ficar sem dor. Trate a dor ou febre alta (se causar desconforto) com paracetamol. 6.10 Dengue Dengue causado por um arbovrus, que transmitido por mosquitos Aedes. Tem sazonalidade marcada em muitos pases da sia e Amrica do Sul. A doena normalmente inicia-se pelo aparecimento agudo de febre que persiste alta por 2-7 dias. A maioria das crianas recupera mas uma percentagem pequena desenvolve doena grave. Durante a recuperao muitas vezes encontrado um exantema macular ou confluente.
Diagnstico

Suspeite de febre do dengue, em reas de risco, numa criana com febre com durao superior a 2 dias. Cefaleias, dor retro-ocular, dor articular ou muscular, dor abdominal, vmitos e/ou exantema podem ocorrer mas no esto sempre presentes. Pode ser difcil distinguir dengue de outras infeces comuns da criana.
Tratamento

A maioria das crianas pode ser tratada em ambulatrio, desde que os pais tenham um acesso fcil ao hospital. Aconselhe a me a trazer a criana para reavaliao diria mas dever regressar imediatamente caso ocorra algum dos seguintes: dor abdominal severa, vmitos persistentes, extremidades frias e suadas, letargia ou agitao, hemorragia; p.ex. fezes escuras ou vmitos tipo borra de caf. Estimule a administrao de fluidos por via oral como gua ou soluo SRO para reparar perdas pela febre e vmitos. D paracetamol para febre alta se a criana estiver desconfortvel. No d aspirina ou ibuprofeno porque podem agravar a hemorragia.
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DENGUE GRAVE

Reavalie a criana diariamente at a temperatura ficar normal. Verifique o hematcrito diariamente se possvel. Pesquise sinais de doena grave. Interne todas as crianas com sinais de doena grave (hemorragia grave da pele ou mucosas, choque, alterao do estado de conscincia, convulses ou ictercia) ou com uma elevao rpida ou marcada do hematcrito.
6.10.1 Dengue grave

Extravasamento de plasma, por vezes suficiente para causar choque, a maior complicao do dengue na criana. Considera-se que o doente est em choque se a presso diferencial (i.e. a diferena entre a presso sistlica e diastlica) for 20 mm Hg ou se apresentar sinais de m perfuso perifrica (extremidades frias, tempo de reperfuso capilar aumentado ou pulso rpido). A hipotenso habitualmente um sinal tardio. O choque ocorre normalmente no 4-5 dia de doena. Choque como apresentao precoce (dia 2 ou 3 de doena), presso diferencial muito estreita ( 10 mm Hg), ou ausncia de pulso e presso arterial no mensurvel sugerem doena muito grave. Outras complicaes do dengue incluem hemorragias da pele e/ou mucosas e, ocasionalmente, hepatite e encefalopatia. No entanto, a maior parte das mortes ocorrem em crianas com choque grave, especialmente quando a situao complicada por excesso de fluidos (ver abaixo).
Diagnstico

Numa rea onde haja risco de dengue, suspeite de dengue grave numa criana com febre com mais de dois dias de durao e qualquer dos seguintes: Evidncia de extravasamento de plasma: Hematcrito alto ou a aumentar; Derrame pleural ou ascite. Compromisso circulatrio ou choque: Extremidades frias e suadas;
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DENGUE GRAVE

Aumento do tempo de recolorao capilar (maior que 3 segundos); Pulso fraco (pulso rpido pode estar ausente mesmo com depleo de volume significativa); Presso diferencial estreita (ver acima). Hemorragias espontneas: Do nariz ou gengivas; Fezes pretas ou vmito cor de borra de caf; Petquias extensas ou outros sinais de sangramento cutneo. Alterao do estado de conscincia: Letargia ou agitao; Coma; Convulses. Envolvimento gastrointestinal grave; Vmitos persistentes; Dor abdominal de agravamento progressivo e dor palpao do quadrante superior direito; Ictercia.
Tratamento

Interne todas as crianas com dengue grave num hospital com capacidade de monitorizao da presso arterial e hematcrito.
Manejo de fluidos doentes sem choque (presso diferencial >20 mm Hg)

D fluidos EV se vmitos repetidos ou aumento rpido do hematcrito. D apenas solutos isotnicos como lactato de Ringer, soluo de Hartmann ou glucose a 5% em lactato de Ringer. Comece com 6 ml/kg/hora por duas horas, depois reduza para 23 ml/kg/hora logo que possvel, dependendo da resposta clnica. D o volume mnimo necessrio para manter uma boa perfuso e dbito urinrio. Fluidos EV habitualmente s so necessrios por 24-48 horas, uma vez que a permeabilidade capilar resolve espontaneamente aps esse tempo.
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DENGUE GRAVE

Manejo de fluidos doentes em choque (presso diferencial 20 mm Hg)

Trate como uma emergncia. D 20 ml/kg de uma soluo cristaloide isotnica como lactato de Ringer ou soluo de Hartmann em perfuso de uma hora. Se a criana responder (recolorao capilar e perfuso perifrica comeam a melhorar, presso diferencial aumenta), reduza para 10 ml/kg por uma hora e depois, gradualmente, para 23 ml/kg/h ao longo das prximas 68 horas. Se a criana no responde (mantendo sinais de choque), d novos 20 ml/kg da soluo cristalide em uma hora ou considere a utilizao de 1015 ml/kg de uma soluo coloide como Dextrano 70 a 6% em uma hora. Volte ao esquema com soluo cristaloide logo que possvel. Novos pequenos blus de fluido extra (510 ml/kg em uma hora) podem ser necessrios ao longo das 2448 horas seguintes. As decises sobre o tratamento com fluidos devero ser sempre baseadas na resposta clinica, i.e. reavalie os sinais vitais cada hora e monitorize o dbito urinrio rigorosamente. Alteraes no hematcrito podem ser um guia til para o tratamento, mas devem ser interpretadas em conjunto com a resposta clnica. Por exemplo, um aumento do hematcrito associado a sinais vitais instveis (particularmente diminuio da presso diferencial) indicam a necessidade de novo blus de fluidos, mas no necessrio administrar fluidos extra se os sinais vitais estiverem estveis mesmo que o hematcrito esteja muito alto (5055%). Nestas circunstncias continue a monitorizar frequentemente e provvel que o hematcrito comece a descer nas 24 horas seguintes, quando a fase reabsortiva da doena se iniciar. Na maior parte dos casos, os fluidos EV podem ser suspensos aps 36-48 horas. Lembre-se que muitas mortes resultam da administrao de fluidos em excesso e no da sua administrao em pouca quantidade.
Tratamento das complicaes hemorrgicas

Hemorragias das mucosas podem ocorrer em qualquer doente com dengue mas habitualmente so pequenas. Devem-se, especialmente, a baixa contagem plaquetria, sendo que esta
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DENGUE GRAVE

habitualmente sobe rapidamente durante a segunda semana de doena. Se ocorrer uma hemorragia extensa, habitualmente, de origem gastrointestinal, particularmente em doentes com doena grave ou choque prolongado. Hemorragias internas podem no ser aparentes durante vrias horas at que uma primeira dejeco de fezes pretas acontea. Considere-a em criana com choque que no melhora clinicamente aps a fluidoterapia, particularmente se o hematcrito estiver estvel ou a diminuir e se o abdmen estiver distendido e doloroso. Em crianas com trombocitopnia grave (<20 000 plaquetas/mm3), obrigue a repouso no leito e proteco de traumatismos para reduzir o risco de hemorragia. No d injeces IM. Monitorize a condio clnica, hematcrito e, quando possvel, a contagem plaquetria. A transfuso raramente necessria. Quando est indicada, deve ser dada com muito cuidado devido problema de sobrecarga de fluidos. Se houver suspeita de hemorragia intensa, d 510 ml/kg de sangue total fresco lentamente ao longo de 24 horas e observe a resposta clnica. Considere a sua repetio caso haja boa resposta clnica e se confirmar a existncia de uma hemorragia significativa. Concentrados plaquetrios (se disponveis) apenas devem ser administrados se houver hemorragia grave. No tm qualquer valor no tratamento da trombocitopnia sem hemorragia e podem ser perigosos.
Tratamento da sobrecarga de fluidos

O excesso de fluidos uma importante complicao do tratamento do choque. Pode acontecer devido a: Excesso ou administrao demasiado rpida de fluidos EV; Uso incorrecto de fluidos hipotnicos em vez de solues cristalides isotnicas; Uso de fluidos EV por demasiado tempo (aps a resoluo da perda de plasma);
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DENGUE GRAVE

Uso necessrio de volumes grandes de fluidos EV em crianas com escapes plasmticos significativos. Sinais precoces: Respirao rpida; Tiragem; Derrames pleurais grandes; Ascite; Edema periorbital ou dos tecidos moles. Sinais tardios de congesto grave: Edema pulmonar; Cianose; Choque irreversvel (muitas vezes uma combinao de hipovolemia persistente e insuficincia cardaca). O manejo da sobrecarga de fluidos varia, dependendo da presena ou ausncia de choque: Crianas que se mantm em choque e mostram sinais de sobrecarga de fluidos so extremamente difceis de tratar e tm uma mortalidade elevada. Pequenos blus repetidos de uma soluo coloide podem ajudar, juntamente com altas doses de agentes inotrpicos para fazer o suporte circulatrio (ver livro de texto de referncia de pediatria). Evite a utilizao de diurticos uma vez que pode levar a depleo do volume intravascular. A aspirao de grandes derrames pleurais ou ascite pode ser necessria para aliviar sintomas respiratrios mas existe o risco de hemorragia pelo procedimento. Se disponvel, considere ventilao com presso positiva antes do desenvolvimento de edema pulmonar. Se o choque for resolvido mas a criana apresentar respirao rpida, dificuldade respiratria ou derrame pleural, d furosemida EV ou oral 1 mg/kg/dose uma vez por dia ou duas vezes por dia por 24 horas e oxigenoterapia. (ver pgina 327). Se o choque for resolvido e a criana estiver estvel, pare os fluidos EV e mantenha a criana em repouso absoluto no leito por 24-48
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DENGUE GRAVE

horas. Excessos de fluidos sero reabsorvidos e perdidos atravs da diurese.


Tratamento de suporte

Trate a febre alta com paracetamol se a criana estiver desconfortvel. No d aspirina ou ibuprofeno porque iro agravar a hemorragia. No d esteroides. Convulses no so comuns em crianas com dengue grave. Mas, se ocorrerem, trate como descrito no capitulo 1, pgina 24. Se a criana estiver inconsciente, siga as normas no captulo 1, pgina 24. Crianas em choque ou com dificuldade respiratria devero receber oxignio. Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl) no habitual, mas se estiver presente, d glucose EV como descrito no Figura 10, pgina 16. Se a criana tiver envolvimento heptico grave, veja livro de pediatria de referncia para orientao.
Monitorizao

Em crianas com choque, monitorize os sinais vitais cada uma hora (particularmente a presso diferencial, se possvel) at que a criana esteja estvel, e verifique o hematcrito 3-4 vezes por dia. O mdico dever reavaliar a criana pelo menos 4 vezes por dia e prescrever fluidos EV por um mximo de, apenas, 6 horas de cada vez. Nas crianas sem choque, os sinais vitais das crianas devem ser verificados (temperatura, pulso e presso arterial) pelo menos 4 vezes por dia e o hematcrito uma vez por dia. Um mdico deve reavaliar a criana, pelo menos, uma vez por dia. Verifique a contagem plaquetria uma vez por dia, quando possvel, na fase aguda. Mantenha um registo detalhado de todos os aportes e perdas de fluidos.
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Notas

201

Notas

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CAPTULO 7

Malnutrio grave
7.1 7.2 Diagnstico 204 Avaliao inicial da criana com malnutrio grave 204 7.3 Organizao dos cuidados 206 7.4 Tratamento geral 206 7.4.1 Hipoglicemia 206 7.4.2 Hipotermia 208 7.4.3 Desidratao 209 7.4.4 Distrbios electrolticos 212 7.4.5 Infeco 213 7.4.6 Dfice de micronutrientes 215 7.4.7 Realimentao inicial 215 7.4.8 Crescimento de recuperao 220 7.4.9 Estimulao sensorial 222 7.4.10 Malnutrio em lactentes <6 meses 222 7.5 Tratamento da patologia associada 223 7.5.1 Problemas oculares 223 7.5.2 Anemia grave 223 7.5.3 Leses cutneas do kwashiorkor 224 7.5.4 Diarreia contnua 224 7.5.5 Tuberculose 225 7.6 Alta e seguimento 225 7.7 Monitorizao da qualidade dos cuidados 227 7.7.1 Auditoria mortalidade 227 7.7.2 Aumento de peso durante a fase de reabilitao 228

A malnutrio grave definida como a presena de edema de ambos os ps, emagrecimento grave (relao peso-altura < 70% ou < -3DP1) ou pela presena de sinais clnicos de malnutrio grave. Neste captulo no se fez distino entre marasmo, kwashiorkor ou kwashiorkor-marasmtico porque a abordagem para o seu tratamento semelhante.

DP = desvio padro ou Z-score. Uma relao peso-altura inferior a -2DP indica que a criana se encontra no limite inferior da normalidade. Se <-3DP existe emagrecimento grave. Uma relao peso-altura/comprimento de -3DP corresponde, aproximadamente, a 70% da relao peso-altura mdia. (para o clculo ver pgina 414-415). 203

DIAGNSTICO

7.1 Diagnstico Os critrios chave de diagnstico so: Relao peso-altura (ou comprimento) <70% ou< -3DP (marasmo) (pgina 409). Edema de ambos os ps (kwashiorkor ou kwashiorkor marasmtico). Se no for possvel avaliar a relao pesoaltura (ou comprimento), utilize os sinais clnicos de emagrecimento grave (veja figura). Uma criana com emagrecimento grave apresenta magreza extrema e ausncia de tecido adiposo. Ocorre emagrecimento grave a nvel dos ombros, membros superiores, ndegas e coxas com costelas visveis e salientes. Uma criana com relao peso-idade <60% pode ter nanismo nutricional, mas no emagrecimento grave. Crianas com nanismo nutricional no necessitam de internamento hospitalar, a no ser que exista doena grave. 7.2 Avaliao inicial da criana com malnutrio grave Efectue a anamnese tendo em conta: Aporte recente de alimentos e lquidos; Dieta habitual (anterior doena actual); Aleitamento materno; Frequncia e durao de diarreia e vmitos; Caractersticas da diarreia (aquosa/sanguinolenta); Perda de apetite; Contexto familiar (compreenso do contexto social da criana);

Criana com marasmo

Criana com kwashiorkor

204

AVALIAO INICIAL DE UMA CRIANA COM MALNUTRIO GRAVE

Tosse persistente; Contacto com tuberculose; Contacto recente com sarampo; Infeco conhecida ou suspeita por VIH. No exame objectivo, procurar: Sinais de desidratao; Edema com sinal de Godet a nvel do dorso do p. A depresso na pele persiste aps Choque (extremidades frias, compresso com o polegar durante alguns preenchimento capilar lento, segundos pulso dbil e rpido); Palidez palmar severa; Sinais oculares de deficincia em vitamina A: Conjuntiva ou crnea secas, manchas de Bitot; Ulcerao da crnea; Queratomalcia. Sinais de infeco focal, incluindo infeces do ouvido ou faringe, infeces Manchas de Bitot (xerose cutneas ou pneumonia; conjuntival)Sinais de Sinais de infeco por VIH (captulo 8, xeroftalmia numa criana com deficincia em vitamina A pgina 233); Febre (temperatura 37.5 ou C 99.5 ou hipotermia (temperatura rectal F) <35.5 ou <95.9 C F); lceras da mucosa oral; Alteraes cutneas de kwashiorkor: Hipo ou hiperpigmentao; Descamao; Ulcerao (a nvel dos membros, rgos genitais, virilhas ou atrs dos pavilhes auriculares); Leses exsudativas (semelhantes a queimaduras graves), frequentemente com infeco secundria (inclusive por Candida).
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ORGANIZAO DOS CUIDADOS

Nota: As crianas com deficincia em vitamina A apresentam, com frequncia, fotofobia, pelo que mantm os olhos fechados. importante examinar os seus olhos com cuidado de forma a evitar ruptura da crnea. Efectuar avaliao laboratorial, hemoglobina e hematcrito, nos casos de palidez palmar severa. 7.3 Organizao dos cuidados Na admisso, a criana com malnutrio grave, deve ser separada de crianas com infeces, mantida num ambiente aquecido (25 30 sem correntes de ar) e com monitorizao constante. Devem C, minimizar-se os banhos, aps os quais, a criana deve ser imediatamente seca. Devem estar disponveis condies tcnicas e de pessoal de forma a proporcionar uma correcta preparao dos alimentos e uma frequente administrao de refeies durante o dia e a noite. Para monitorizar a evoluo clnica so necessrias balanas calibradas, devendo ser mantido um registro do peso e regime alimentar. 7.4 Tratamento geral
Plano de tratamento

Para a avaliao inicial da criana com malnutrio grave e manejo do choque, ver captulo 1, pgina 19. No caso de existirem ulceraes da crnea, administre vitamina A, instile cloranfenicol ou tetraciclina gotas oftlmicas e atropina, em gotas, no olho, cubra com compressas embebidas em soluo salina e coloque uma venda (pgina 223). A anemia grave, se presente, exige tratamento urgente. (sesso 7.5.2, pgina 223). O tratamento geral envolve 10 etapas em duas fases: estabilizao inicial e reabilitao (Tabela 20)
7.4.1 Hipoglicemia

Todas as crianas com malnutrio grave esto em risco de hipoglicemia e, logo na admisso hospitalar, deve ser dado a beber soro com glicose ou sacarose a 10% (ver abaixo). A alimentao frequente importante.
206

HIPOGLICEMIA Tabela 20. Esquema de manejo da criana com malnutrio grave Estabilizao Dias 12 1.Hipoglicemia 2.Hipotermia 3.Desidratao 4.Electrlitos 5.Infeco 6.Micronutrientes 7.Iniciar alimentao 8. Crescimento de recuperao 9. Estimulao sensorial 10. Preparao do seguimento sem ferro com ferro Dias 37 Reabilitao Semanas 26

Diagnstico

Na suspeita de hipoglicemia e onde for possvel avaliar rapidamente a glicemia srica (p.ex. glicemia capilar por dextrostix, esta deve ser efectuada de imediato. Hipoglicemia est presente se a glicemia <3 mmol/l (<54 mg/dl). Se no for possvel avaliar a glicemia, deve ser assumido que, todas as crianas com malnutrio grave, tem hipoglicemia.
Tratamento

D uma primeira refeio de F-75, rapidamente, se estiver disponvel e continue com refeies a cada 2-3 horas. Se a primeira refeio no est rapidamente disponvel, administre 50 ml de soluo de glicose ou sacarose a 10% (1 colher de ch de acar em 3 colheres de sopa, de gua) por via oral ou sonda nasogstrica, seguida logo que possvel, pela primeira refeio. D refeies a cada 2-3 horas, de dia e de noite, pelo menos no primeiro dia. D antibiticos apropriados (pgina 213).

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HIPOTERMIA

Se a criana no est consciente, administre 5 ml/kg de glicose a 10% EV ou, se no estiver disponvel, soluo de glicose ou sacarose a 10% por sonda nasogstrica (ver pgina 365).
Monitorizao

Se houver hipoglicemia, a avaliao da glicemia capilar deve ser repetida aps 30 minutos (se possvel, em sangue capilar por picada do dedo ou do calcanhar utilizando dextrostix Se a glicemia capilar for <3 mmol/l (<54 mg/dl), repita a soluo de glicose ou sacarose a 10%. Se temperatura rectal <35.5 C ou houver deteriorao do estado de conscincia, repita avaliao de glicemia capilar e tratar de acordo com o resultado.
Preveno

Alimente a cada 2 horas, comeando imediatamente (veja Realimentao inicial, pgina 215) ou, se necessrio, rehidrate primeiro. Continue a alimentao durante a noite.
7.4.2 Hipotermia Diagnostico

Se temperatura axilar <35 (<95 ou, se um termmetro normal, C F) no medir a temperatura, assuma a presena de hipotermia. Se disponvel um termmetro para medio de baixas temperaturas, avalie a temperatura rectal (<35.5 ou <95.5 para confirmar a C F) hipotermia.
Tratamento

Alimente a criana de imediato (rehidrate primeiro, se necessrio). Garanta que a criana se encontra vestida (incluindo a cabea), cubra-a com um cobertor quente e coloque-a junto a uma fonte de calor (no directamente apontada para a criana) ou uma lmpada ou, coloque a criana no trax ou abdmen despido da me (pelecom-pele) e coberta com roupas ou cobertores quentes. D antibiticos apropriados (pgina 214).

208

DESIDRATAO

Monitorizao

Avalie a temperatura rectal a cada 2 horas at subir para mais de 36.5 Se for utilizada uma fonte de calor, esta avaliao deve ser C. efectuada a cada 30 minutos. Garanta que a criana se encontra sempre tapada, especialmente durante a noite. Mantenha a cabea coberta, preferencialmente com uma touca ou chapu quente de forma a reduzir as perdas de calor. Avalie a existncia de hipoglicemia sempre que ocorrer hipotermia.
Preveno

Inicie a alimentao de imediato e mantenha refeies a cada 2 horas (ver Realimentao inicial, pgina 215). D sempre refeies durante a noite. Coloque a cama num local quente, sem correntes de ar e mantenha a criana tapada. Mude as fraldas molhadas, a roupa pessoal e a roupa da cama, para manter a criana e a cama secas. Evite a exposio da criana ao frio (p.ex. aps o banho ou durante a observao mdica). Deixe a criana dormir com a me durante a noite, para se aquecer.
7.4.3 Desidratao Diagnstico

A desidratao nas crianas com malnutrio tende a ser sobrediagnosticada e a sua gravidade sobrestimada. Isto porque, difcil, em crianas com malnutrio grave, estimar de forma precisa o grau de desidratao com base em, apenas, sinais clnicos. Deve-se assumir que todas as crianas com diarreia aquosa apresentam algum grau de desidratao. Nota: Um baixo volume plasmtico pode coexistir com edema.
Tratamento

No use a via EV para rehidratao, excepto em casos de choque (ver pgina 19). O SRO da OMS, para uso geral, tem uma concentrao de sdio alta e uma concentrao de potssio baixa, que no adequado para crianas com malnutrio grave. No seu lugar, deve utilizar a
209

DESIDRATAO

soluo de rehidratao especfica para crianas com malnutrio ReSoMal (ver forma de preparao abaixo ou utilize solues comercializadas). Administre soluo de rehidratao ReSoMal, por via oral ou por sonda nasogstrica, a um ritmo mais lento do que o utilizado nas crianas sem malnutrio. Durante as 2 primeiras horas, dar 5 ml/kg a cada 30 minutos. Nas 4-10 horas seguintes, dar 510 ml/kg/hora. A quantidade a administrar depende de quanto a criana quer, do volume das fezes e se a criana vomita ou no. Se a criana est ainda em esquema de rehidratao, s 6 e 10 horas, inicie F-75 nestes horrios (forma de preparao na pgina 218), no lugar da soluo ReSoMal. Use o mesmo volume para F75 ou para ReSoMal. A seguir inicie realimentao com F-75.
Preparao de ReSoMal Ingrediente gua ORS-OMS Sacarose Soluo de electrlitos e minerais** * Quantidade 2 litros Um pacote de 1-litro * 50 g 40 ml

2.6 g cloreto de sdio, 2.9 g citrato trisdico desidratado, 1.5 g cloreto de potssio, 13.5 g glicose. ** Ver preparao da soluo electrlitos e minerais na pgina 211. Se utilizar uma forma comercial de electrlitos e minerais, deve seguir as instrues de preparao do fabricante. Se no for possvel a preparao desta soluo, utilize no seu lugar, 45 ml de uma soluo de KCl (100 g KCl em 1 litro de gua).

A soluo ReSoMal contem, aproximadamente, 37.5 mmol Na, 40 mmol K, e 3 mmol Mg por litro.

210

DESIDRATAO

Formula da soluo concentrada de electrlitos e minerais Esta utilizada na preparao das frmulas de realimentao iniciais e do perodo de crescimento de recuperao e na soluo ReSoMal. Existem concentrados de electrlitos e minerais comercializados. Se estes no estiverem disponveis pode-se preparar 2500 ml desta soluo da seguinte forma: g Cloreto de potssio : KCl Citrato tripotssico Cloreto de magnsio: MgCl2. 6H2O Acetato de zinco: acetato de Zn.2H20 Sulfato de cobre: CuSO4. 5H2O gua at perfazer 224 81 76 8.2 1.4 2500 ml mol/20 ml 24 mmol 2 mmol 3 mmol 300 mol 45 mol

Adicionar selnio (0.028 g de selenato de sdio, NaSeO4.10H20) e iodo (0.012 g de iodido de potssio, KI) por 2500 ml, se disponveis. Dissolva os componentes em gua fria previamente fervida. Para retardar a sua degradao, armazene esta soluo no frigorfico, em garrafas esterilizadas. Se tomar um aspecto turvo descarte-a. Faa uma soluo nova todos os meses. Adicionar 20 ml do concentrado de electrlitos e minerais a cada 1000 ml de alimentao lctea. Se no for possvel preparar esta soluo de electrlitos e minerais e no estiverem disponveis carteiras/envelopes de concentrado j misturados, d K, Mg e Zn separadamente. Prepare solues de cloreto de potssio a 10% (100 g em 1 litro de gua) e acetato de zinco a 1.5% (15 g em 1 litro de gua) para armazenamento. Para a preparao da soluo ReSoMal utilize 45 ml da soluo de KCl armazenada, em substituio dos 40 ml do concentrado de electrlitos e minerais. Para as frmulas alimentares F-75 e F-100, juntar 22.5 ml da soluo de KCl armazenada, em substituio dos 20 ml do concentrado de electrlitos e minerais, em cada 1000 ml de frmula. D 1ml/kg/dia da soluo de acetato de zinco a 1.5% ,por via oral. D 0.3 ml/kg de sulfato de magnsio a 50% intramuscular em dose nica at ao mximo de 2 ml.

211

DISTRBIOS ELECTROLTICOS

Monitorizao

Durante a rehidratao a frequncia cardaca e respiratria devem diminuir e a diurese deve comear. O retorno das lgrimas, a mucosa oral hmida, os olhos menos encovados, a fontanela menos deprimida e a melhoria do turgor cutneo so, tambm, sinais de que a rehidratao est a ocorrer, mas em muitas crianas com malnutrio grave, esses sinais no sero visveis, mesmo quando completamente rehidratadas. Monitorize o aumento ponderal. Monitorize o progresso da rehidratao a cada meia hora, durante as primeiras 2 horas e de hora a hora, nas 4-10 horas seguintes. Esteja atento aos sinais de hiperhidratao, que muito perigoso e pode resultar em insuficincia cardaca. Pesquise: Frequncia respiratria; Pulso; Frequncia das mices; Frequncia de dejeces e vmitos. Se surgirem sinais de hiperhidratao (aumento da frequncia respiratria em 5 ciclos/min ou do pulso em 15 batimentos/min) pare, de imediato, a administrao da soluo ReSoMal e reavalie aps 1 hora.
Preveno

As medidas de preveno da desidratao por diarreia aquosa so semelhantes s de uma criana sem malnutrio (Plano de Tratamento A, pgina 142). A nica diferena reside na utilizao da soluo ReSoMal, em vez do SRO padro. Mantenha o aleitamento materno se a criana est a ser amamentada. Inicie realimentao com a frmula F-75. Para compensar as perdas fecais, d ReSoMal entre as refeies. Como orientao d 50100 ml por cada dejeco aquosa.
7.4.4 Distrbios electrolticos

Todas as crianas com malnutrio grave apresentam um dfice de potssio e magnsio cuja correco pode demorar duas ou mais
212

INFECO

semanas. O edema resulta, em parte, dessas deficincias. No trate este edema com diurticos. Apesar da concentrao plasmtica desdio poder ser baixa, existe um excesso de sdio corporal. A administrao de solues ricas em sdio pode ser fatal.
Tratamento

D potssio suplementar (34 mmol/kg/dia). D magnsio suplementar (0.40.6 mmol/kg dia). O potssio e magnsio devem ser adicionados aos alimentos durante a sua preparao. Ver na pgina 211 o modo de preparao da soluo de electrlitos e minerais. Adicione 20 ml desta soluo a cada litro de alimento para suprir as necessidades extras destes ies. Como alternativa, use solues comercializadas j misturadas em carteiras/envelopes (especialmente adaptadas a crianas com malnutrio grave). Para rehidratar, d solues com baixa concentrao de sdio ReSoMal (ver forma de preparao na pgina 210). Preparar os alimentos sem adio de sal.
7.4.5 Infeco

Na malnutrio grave, os sinais habituais de infeco como a febre esto muitas vezes ausentes, no entanto, mltiplas infeces so comuns. Assim, assuma que todas as crianas malnutridas, chegada ao hospital, tm uma infeco e administre antibiticos de imediato. A hipoglicemia e hipotermia so sinais de infeco grave.
Tratamento

Dar a todas as crianas com malnutrio grave: Um antibitico de largo espectro; A vacina do sarampo se 6 meses e no vacinada ou se a criana tem >9 meses e foi vacinada antes dos 9 meses de idade. A vacinao deve ser protelada no caso da criana se encontrar em choque.
Escolha do antibitico de largo espectro

Se a criana aparenta no ter complicaes, d co-trimoxazol durante 5 dias (doses na pgina 385).
213

INFECO

Na presena de complicaes (hipoglicemia, hipotermia, letargia ou aspecto doente, administre: Ampicilina (50 mg/kg IM/EV 6/6 horas durante 2 dias), seguida de amoxicilina oral (15 mg/kg 8/8horas), durante 5 dias OU, se amoxicilina no est disponvel, ampicilina oral ( 50 mg/kg/dia de 6/6horas), de forma a completar 7 dias de tratamento. E Gentamicina (7,5 mg/kg IM/EV) numa nica dose diria, durante 7 dias. Se a criana no melhora em 48 horas, associe cloranfenicol (25 mg/kg IM/EV 8/8 horas) durante 5 dias. Estes esquemas devero ser adaptados de acordo com o padro de resistncias locais. Nos casos de suspeita de meningite efectue, se possvel, uma puno lombar e trate com cloranfenicol (25 mg/kg 6/6 horas), durante 10 dias (ver pgina 175). Se identificar outras infeces especficas (como pneumonia, disenteria, infeces cutneas ou dos tecidos moles), administre antibiticos apropriados situao clnica. Adicione antimalricos se a criana apresenta um esfregao de sangue perifrico positivo para parasitas da malria. A tuberculose comum, mas s se deve iniciar tratamento antituberculoso no caso de confirmao do diagnstico ou se a suspeita for forte (seco 7.5.5, pgina 225). Para criana com exposio ao VIH ver captulo 8. Nota: Alguns mdicos com experincia utilizam, por rotina, metronidazol (7.5 mg/kg 8/8 horas, durante 7 dias) associado a antibiticos de largo espectro. No entanto, a eficcia deste tratamento no foi estabelecida por ensaios clnicos.
Tratamento de parasitas

Se houver evidncias de infestao por parasitas, administre mebendazol (100 mg oral duas vezes por dia) durante 3 dias. Em pases com grande prevalncia de parasitoses d, tambm, mebendazol s crianas sem evidncia de infestao aps o 7 dia de internamento.
214

DFICE DE MICRONUTRIENTES

Monitorizao

Se houver anorexia aps o esquema de antibioticoterapia acima referido, mantenha o tratamento durante 10 dias. Se a anorexia persistir, efectue uma reavaliao completa da criana.
7.4.6 Dfice de micronutrientes

Todas as crianas com malnutrio grave tm deficincias de vitaminas e minerais. Apesar da anemia ser frequente, no deve ser iniciado ferro at a criana ter apetite e apresentar aumento de peso (geralmente na segunda semana), porque o tratamento com ferro pode agravar as infeces.
Tratamento

Dar diariamente (durante 2 ou mais semanas): Um suplemento multivitamnico; cido flico (5 mg no dia 1, seguido de 1 mg/dia); Zinco (2 mg Zn/kg/dia); Cobre (0.3 mg Cu/kg/dia); Aps incio de aumento de peso, sulfato ferroso (3 mg Fe/kg/dia); Dar vitamina A oral (idade<6 meses: 50 000 IU; idade 612 meses: 100 000 IU; >12 meses: 200 000 IU) no dia 1. Os suplementos de zinco e cobre podem ser combinados com o potssio e magnsio para fazer uma soluo de electrlitos e minerais, que pode ser adicionada soluo ReSoMal e aos alimentos (ver modo de preparao na pgina 210). Como alternativa, as formas comercializadas em carteiras/envelopes, contm electrlitos e todos os micronutrientes necessrios e so simples de manejar. Nota: Quando se utilizam as formas comercializadas em carteiras/envelopes, d uma dose nica de vitamina A e cido flico no dia 1 e inicie ferro, apenas, quando a criana comear a ganhar peso.
7.4.7 Realimentao inicial

Na fase inicial, necessria uma abordagem cautelosa em consequncia do frgil equilbrio fisiolgico da criana.

215

REALIMENTAO INICIAL

Tratamento

Os pontos essenciais da alimentao inicial so: Refeies pequenas, de baixa osmolalidade e com baixo contedo em lactose; Via oral ou sonda nasogstrica (nunca preparaes parentricas); 100 kcal/kg/dia; Protenas: 11.5 g/kg/dia; Lquidos: 130 ml/kg/dia (100 ml/kg/dia se a criana tem edema grave); Se a criana amamentada, mantenha o aleitamento materno, mas garanta que a quantidade de frmula prescrita est a ser administrada (ver abaixo).
Dias 1-2 3-5 A partir dos 6 Frequncia 2/2 horas 3/3 horas 4/4 horas Vol/Kg/Dose 11 ml 16 ml 22 ml Vol/Kg/dia 130 ml 130 ml 130 ml

A frmula de incio e os horrios sugeridos (ver abaixo) foram elaborados para atingir estes objectivos. As frmulas base de leite, como a F-75 (com 75 kcal/100 ml e 0.9 g de protenas/100 ml), so adequadas para a maioria das crianas (ver modo de preparao na pgina 218). Como a frmula F-75 base de cereais substitui, parcialmente, o acar por farinha de cereais, tem a vantagem de uma menor osmolaridade, o que pode ser benfico para as crianas com diarreia persistente, mas necessita de ser cozinhada. D as refeies por intermdio de um copo ou uma tigela, use uma colher, conta-gotas ou seringa para alimentar as crianas que se encontrem extremamente fracas.

216

REALIMENTAO INICIAL Tabela 21. Volumes de F-75 por refeio (aprox. 130 ml/Kg/dia) Peso 2/2 horas 3/3 horas (Kg) (ml/dose) (ml/dose) 2.0 20 30 2.2 25 35 2.4 25 40 2.6 30 45 2.8 30 45 3.0 35 50 3.2 35 55 3.4 35 55 3.6 40 60 3.8 40 60 4.0 45 65 4.2 45 70 4.4 50 70 4.6 50 75 4.8 55 80 5.0 55 80 5.2 55 85 5.4 60 90 5.6 60 90 5.8 65 95 6.0 65 100 6.2 70 100 6.4 70 105 6.6 75 110 6.8 75 110 7.0 75 115 7.2 80 120 7.4 80 120 7.6 85 125 7.8 85 130 8.0 90 130 8.2 90 135 8.4 90 140 8.6 95 140 8.8 95 145 9.0 100 145 9.2 100 150 9.4 105 155 9.6 105 155 9.8 110 160 10.0 110 160

4/4 horas (ml/dose) 45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160 160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220

217

REALIMENTAO INICIAL

Preparao das frmulas de realimentao F-75 e F-100 a b,c F-75 F-75 Inicial com (incio) farinha de cereais Leite desnatado em p (g) Acar (g) Farinha de cereais (g) leo vegetal (g) Soluo de electrlitos e minerais (ml) gua: at perfazer (ml) Contm por cada 100 ml Energia (kcal) Protenas (g) Lactose (g) Potssio (mmol) Sdio (mmol) Magnsio (mmol) Zinco (mg) Cobre (mg) % energia proteica % energia em gorduras Osmolalidade (mOsm/l)
a.

d F-100 (de recuperao) 80 50 60 20 1000

25 70 35 27 20 1000

25 100 27 20 1000

75 1.1 1.3 4.2 0.6 0.46 2.0 0.25 6 32 334

75 0.9 1.3 4.0 0.6 0.43 2.0 0.25 5 32 413

100 2.9 4.2 6.3 1.9 0.73 2.3 0.25 12 53 419

b.

c.

d.

Cozinhar durante 4 minutos. Pode ter vantagens em crianas com disenteria ou diarreia persistente. Pode ser preparada uma frmula de incio equivalente a partir de 35 g de leite em p completo, 100 g de acar, 20 g de leo, 20 ml da soluo de electrlitos e minerais e gua at perfazer 1000ml . Se se utilizar leite de vaca fresco: 300 ml de leite, 100 g acar, 20 ml leo, 20 ml da soluo de electrlitos e minerais e gua at perfazer 1000 ml. Esta frmula tem alta osmolalidade (413 mOsm/l) e pode no ser tolerada por todas as crianas, em especial nos casos de diarreia. Existem variantes da F-75 isotnicas (280 mOsmol/l) comercializadas, nas quais parte do acar substitudo por dextromaltina. Uma frmula de manuteno semelhante pode ser preparada a partir de: 110 g de leite inteiro em p, 50 g acar, 30 g leo, 20 ml da soluo de electrlitos e minerais e gua at perfazer 1000 ml. No caso de se utilizar leite fresco, usar 880 ml de leite, 75 g acar, 20 ml de leo, 20 ml da soluo de electrlitos e minerais e gua at perfazer 1000 ml.

218

REALIMENTAO INICIAL

Preparao das frmulas de realimentao F-75 e F-100 Alternativa para a F-75 se no houver leite disponvel. Usar mistura pr-cozinhada de milho e soja (MMS) ou farinha de trigo e soja (MTS) MMS ou MTS 50 g Acar 85 g leo 25 g 20 ml da soluo de electrlitos e minerais gua fervida at perfazer 1000 ml Nota: prefervel a frmula F-75 base de leite. Se houver escassez de leite, utilizar o leite para a frmula F-75 e as alternativas para a frmula F-100 (ver abaixo). Alternativa para a F-100 se no houver leite disponvel Usar mistura pr-cozinhada de milho e soja (MMS) ou farinha de trigo e soja (MTS) MMS or MTS 150 g acar 25 g leo 40 g 20 ml da soluo de electrlitos e minerais gua fervida at perfazer.

Um esquema recomendado com aumento progressivo do volume de alimentos e reduo da frequncia das refeies pode ser consultado na pgina 216. Para as crianas com apetite mantido e sem edema, este esquema pode ser completado em 23 dias. Nota: Se houver limitaes de pessoal, d refeies a cada 2 horas, apenas, para as crianas com doena mais grave e estabelea como objectivo dar refeies a cada 3 horas. Pea s mes e outros cuidadores para ajudar nas refeies. Ensine-lhes o que fazer e supervisione-as. As refeies nocturnas so essenciais, e pode ser necessrio reajustar os turnos de trabalho. Se, mesmo com todas estas medidas, no for possvel administrar todas as refeies nocturnas, estas devem ser distribudas em intervalos regulares, de forma a evitar grandes perodos de jejum (com risco de mortalidade aumentado) Se apesar das refeies frequentes e de toda a insistncia possvel (descontando eventuais vmitos) a criana no consegue um aporte
219

CRESCIMENTO DE RECUPERAO

de 80 kcal/kg/dia, deve-se dar o restante por sonda nasogstrica. No exceda, nesta fase inicial, as 100 kcal/kg/dia Em climas muito quentes, se a criana se encontrar a suar, pode ser necessrio a administrao de gua extra uma vez que estas comidas podero no ter gua suficiente.
Monitorizao

Monitorizar e registar: Quantidade de alimentos administrados e desperdiados; Vmitos; Frequncia e consistncia das fezes; Peso dirio.
7.4.8 Crescimento de recuperao

Sinais de que a criana atingiu esta fase: Retorno do apetite; Diminuio marcada/desaparecimento do edema.
Tratamento

Faa uma transio gradual das frmulas de incio para as de recuperao. Durante dois dias substituir a frmula F-75 por uma quantidade equivalente de F-100. D uma frmula base de leite, como a F-100 que contm 100 kcal/100 ml e 2.9 g de protenas por cada 100 ml (veja forma de preparao na pgina 218). Papas de cereais modificadas ou alimentos complementares podem ser utilizados desde que tenham um teor equivalente em energia e protenas (veja forma de preparao nas pginas 218 e 313-14). Depois, aumente cada uma das seguintes refeies em 10 ml at uma parte ficar por comer. O momento em que parte da comida no consumida ocorre, geralmente, quando se atinge cerca de 200 ml/kg/dia. Aps a transio gradual, d: Refeies frequentes com quantidades ilimitadas; 150220 kcal/kg/dia;
220

CRESCIMENTO DE RECUPERAO

46 g of protenas/kg/dia. Se a criana amamentada, mantenha o aleitamento materno. No entanto, o leite materno no fornece energia e protenas suficientes para o crescimento de compensao, pelo que, deve manter o F-100 como indicado.
CLCULO DO GANHO PONDERAL Este exemplo mostra como calcular o aumento de peso de uma criana. O clculo para o aumento de peso durante 3 dias: Peso actual em gramas = 6300 g Peso 3 dias antes em gramas = 6000 g Etapa 1. Aumento ponderal em gramas (63006000 = 300 g) Etapa 2. Calculo do aumento ponderal mdio por dia (300g 3 dias = 100g/dia) Etapa 3. Dividir pelo peso mdio da criana em Kg (100 g/dia 6.15kg = 16.3 g/kg/dia).

Monitorizao

Evite causar falncia cardaca. Monitorize os sinais de falncia cardaca precoces (pulso rpido e aumento da frequncia respiratria) Se tanto o pulso como a frequncia respiratria aumentarem (frequncia respiratria em 5 ciclos/minuto e pulso em 25 batimentos/minuto), e este aumento persistir aps duas avaliaes separadas de 4 horas: Reduza o volume das refeies para 100 ml/kg/dia durante 24 horas. Depois, aumente lentamente como indicado a seguir: 115 ml/kg/dia nas 24 horas seguintes; 130 ml/kg/dia nas 48 horas seguintes; Depois, aumente cada refeio em 10 ml como descrito antes. Avaliar progressos. Aps o perodo de transio, o progresso avaliado pela velocidade de ganho de peso: Pese a criana todas as manhs antes da 1 refeio e registe o peso Calcule e registe o aumento ponderal em g/kg/dia a cada 3 dias (ver caixa).
221

ESTIMULAO SENSORIAL

Se o aumento ponderal : Insuficiente (<5 g/kg/dia), a criana necessita de uma reavaliao completa. Moderado (510 g/kg/dia), confirme se os objectivos estabelecidos para o aporte alimentar esto a ser atingidos ou se h infeco no diagnosticada. Bom (>10 g/kg/dia).
7.4.9 Estimulao sensorial

Proporcione: Cuidados com carinho; Um ambiente alegre e estimulante; Ludoterapia estruturada individual durante 1530 minutos por dia; Incio de actividades fsicas logo que a criana se encontre suficientemente bem; Envolvimento materno o mximo possvel (p.ex. confortando, alimentando, dando banho e brincadeiras). Oferecer brinquedos adequados (veja pgina 331). Ideias para organizao de algumas actividades so, tambm, dadas.
7.4.10 Malnutrio em lactentes <6 meses

A malnutrio abaixo dos 6 meses menos frequente que na criana mais velha, devendo ser considerada a existncia de uma causa orgnica para a malnutrio ou atraso de crescimento e, quando apropriado, ser tratada. Os princpios base da reabilitao nutricional so iguais aos da criana mais velha. No entanto, estes lactentes, especialmente em pases quentes, so menos capazes de excretar sal e ureia na urina. Por esta razo, preferem-se para a fase de estabilizao as seguintes dietas (em ordem de preferncia): Aleitamento materno (se disponvel em quantidade suficiente). Frmulas para lactentes comercializadas. A diluio da F-100 (juntar gua frmula descrita na pgina 218 at perfazer 1.5 litros em vez de 1litro) aceitvel durante a fase de reabilitao.
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TRATAMENTO DAS CONDIES ASSOCIADAS

7.5 Tratamento da patologia associada


7.5.1 Problemas oculares

Se a criana apresentar qualquer sinal de deficincia de vitamina A (veja pgina 205): Administre vitamina A oral nos dias 1, 2 e 14 (idade <6 meses, 50 000 IU; 612 meses, 100 000 IU; >12 meses, 200 000 IU). Se a primeira dose j foi administrada pelo centro que referenciou a criana, dar apenas no dia 1 e 14. Se os olhos mostram sinais de opacificao da crnea ou ulcerao, proceda aos seguintes cuidados adicionais no(s) olho(s) afectado(s) para evitar ruptura da crnea e extruso do cristalino: Instile colrio de cloranfenicol ou tetraciclina, 4 vezes ao dia, durante 7-10 dias; Instile colrio de atropina, 1 gota 3 vezes ao dia, durante 3-5 dias; Cubra o(s) olho(s) com compressas embebidas em soluo salina; Vende o(s) olho(s). Nota: As crianas com deficincia em vitamina A tm uma grande probabilidade de apresentarem fotofobia, mantendo os olhos fechados. importante examinar os seus olhos de forma muito gentil para evitar ruptura da crnea.
7.5.2 Anemia grave

Transfuso de sangue necessria se: Hb <4 g/dl Hb entre 46 g/dl e a criana apresenta dificuldade respiratria Nas crianas com malnutrio grave a transfuso deve ser mais lenta e de menor volume. Administe: Sangue total 10 ml/kg lentamente durante 3 horas; Furosemido, 1 mg/kg EV no incio da transfuso. Se a criana apresentar sinais de insuficincia cardaca, utilizar 10 ml/kg de concentrado de eritrcitos em vez do sangue total, pois este poder agravar a situao. As crianas com kwashiorkor podem
223

TRATAMENTO DAS CONDIES ASSOCIADAS

apresentar uma redistribuio de fluidos que resulte numa Hb aparentemente baixa mas que, no requer transfuso. Durante a transfuso monitorize o pulso e frequncia respiratria a cada 15 minutos. Se estes aumentarem (frequncia respiratria em 5 ciclos/min e pulso em 25 batimentos/min), diminua o ritmo da transfuso. Nota: Se aps a transfuso a Hb se mantiver baixa, no repita a transfuso nos prximos 4 dias. Para mais detalhes em como administrar transfuses veja a pgina 323.
7.5.3 Leses cutneas do kwashiorkor

A deficncia em zinco frequente nas crianas com kwashiorkor e as suas leses cutneas melhoram rapidamente aps iniciar os suplementos de zinco. Pode-se ainda: Molhar ou banhar as reas afectadas durante 10 minutos/dia numa soluo de permanganato de potssio a 0.01%. Aplique creme barreira / bloqueador (pomada com zinco e leo de castor, vaselina ou compressas gordas/oleosas nas reas esfoladas e violeta de genciana (ou creme de nistatina, se disponvel) nas feridas cutneas. Evite o uso de fraldas de forma a manter o perneo seco.
7.5.4 Diarreia contnua Tratamento Giardase

Quando possvel, examine as fezes ao microscpio. Se forem encontrados cistos ou trofozoitos de Giardia lamblia, d metronidazol (7,5 mg/kg 8/8horas durante 7 dias).
Intolerncia lactose

A intolerncia lactose uma causa pouco frequente de diarreia. Trate a diarreia contnua, apenas, se estiver a impedir a melhoria clnica. A frmula F-75 tem um baixo contedo em lactose. Em casos excepcionais: Substitua o leite por iogurte ou uma frmula para lactentes sem lactose;
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ALTA E SEGUIMENTO

Reintroduza o leite gradualmente na fase de reabilitao.


Diarreia osmtica

Pode ser suspeitada se a diarreia piora substancialmente aps introduo da frmula F-75 hiperosmolar (sem farinha de cereais) e cessa quando o contedo em acar e osmolalidade so reduzidos. Nesses casos: Use a frmula F-75 base de cereais, com baixa osmolalidade (ver preparao na pgina 218) ou, se necessrio, utilize a frmula F-75 isotnica comercializada. Introduza a frmula F-100 gradualmente.
7.5.5 Tuberculose

Se a suspeita de tuberculose forte: Efectue um teste de Mantoux (nota: os falsos negativos so frequentes) Efectue uma radiografia do trax, se possvel. Se estes so positivos ou a suspeita forte, trate de acordo com as normas nacionais (ver seco 4.8, pgina 119). 7.6 Alta e seguimento A criana que atinge os 90% do peso-altura para a idade (equivalente a 1DP) pode ser considera recuperada. possvel que esta ainda apresente um baixo peso para a idade devido ao nanismo nutricional. Ensine os pais a: Dar refeies frequentes ricas em calorias e nutrientes; Fazer terapia da brincadeira de forma estruturada (pgina 331). Diga aos pais para trazer a criana para seguimento regular (s 1, 2 e 4 semanas e, posteriormente, mensalmente at aos 6 meses) e garanta que a criana receber: Doses vacinais de reforo; Vitamina A a cada 6 meses.

225

ALTA E SEGUIMENTO

Alta antes da recuperao completa

A criana que tem alta antes de se encontrar totalmente recuperada tem um risco aumentado de recorrncia. O momento de alta deve ter em conta o benefcio de manter o tratamento da criana em regime de internamento, nomeadamente, em relao ao ganho ponderal, e o risco de adquirir infeces pelo contacto com outras crianas internadas. Os factores sociais, como a ausncia de rendimentos/lucros maternos ou os cuidados de outras crianas, tm que ser levadas em conta. Faa uma avaliao cuidadosa da criana e dos apoios comunitrios disponveis. A criana vai necessitar de cuidados continuados no ambulatrio de forma a completar a sua reabilitao e evitar recorrncias. Algumas consideraes para o sucesso dos cuidados continuados so dadas a seguir: A criana: Deve ter completado o tratamento com antibiticos; Deve ter bom apetite; Deve ter um bom aumento ponderal; No deve apresentar edema ou, pelo menos, este estar a diminuir (se a criana estava edematosa). A me ou prestador de cuidados: Deve estar disponvel para tratar da criana; Deve ter recebido treino especfico sobre a alimentao apropriada (tipos, quantidade e frequncia); Deve ter recursos para alimentar a criana. Caso estes no existam, deve ser aconselhada sobre os apoios disponveis. importante preparar os pais para o tratamento em ambulatrio. Isto pode incluir transferir a criana para um local onde haja comida disponvel (veja exemplos nas pginas 313-14). Vai exigir que a criana seja alimentada 5 vezes por dia com alimentos que contenham, aproximadamente, 100 kcal e 23 g de protenas por cada 100 g de alimento. As mes tm que compreender a necessidade de oferecer refeies frequentes e com alto teor calrico e proteico.
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MONITORIZAO DA QUALIDADE DOS CUIDADOS

Nas crianas com mais de 6 meses podem ser utilizados suplementos alimentares fortificados. D refeies apropriadas (e em quantidades correctas) pelo menos 5 vezes por dia. D lanches com alto teor calrico entre as refeies (p.ex. leite, banana, po ou bolachas). Ajude e encoraje a criana a completar todas as refeies. D os alimentos criana de forma individual de forma a poder avaliar o aporte. D suplementos de electrlitos e micronutrientes. D de mamar sempre que a criana queira.
Organizar o seguimento aps a alta antes da recuperao

Se a criana tiver alta antes de se encontrar recuperada, necessrio efectuar um plano de seguimento at recuperao e contactar o departamento de ambulatrio, o centro de reabilitao nutricional, o centro clnico local ou o tcnico de sade que ficar responsvel pela superviso da criana. No geral, aps a alta a criana dever ser pesada semanalmente. Se no houver ganho ponderal por um perodo de 2 semanas ou houver perda de peso entre duas medies, a criana deve ser referenciada de novo ao hospital. 7.7 Monitorizao da qualidade dos cuidados
7.7.1 Auditoria mortalidade

Deve ser mantido um registo das admisses, altas e mortes. Este deve conter informao sobre a criana (como o peso, idade e sexo), dia de internamento, data de alta ou data e hora da morte. Com o objectivo de identificar factores que podem ser alterados e melhorar os cuidados prestados, determine quando ocorrem a maioria das mortes: Nas primeiras 24 horas: considerar falta ou atraso no tratamento da hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia grave ou rehidratao com volume ou fluidos incorrectos, ou excesso de fluidos EV.
227

AUMENTO DE PESO

Nas primeiras 72 horas: rever se a alimentao foi efectuada com excesso de volume por refeio ou com frmulas incorrectas; foram administrados potssio e antibiticos? Durante a noite: considerar hipotermia relacionada com a criana com aquecimento insuficiente ou ausncia de refeies nocturnas. No incio da frmula F-100: considerar uma transio excessivamente rpida da frmula de incio para a de recuperao.
7.7.2 Aumento de peso durante a fase de reabilitao

Use mtodos de pesagem diria padronizados. Calibrar as balanas diariamente. Pese a criana despida sempre mesma hora (p.ex. de manh). O aumento de peso definido como: Insuficiente: <5 g/kg/dia Moderado: 510 g/kg/dia Bom: >10 g/kg/dia. Se aumento de peso <5 g/kg/dia, determine: Se ocorre em todos os pacientes em tratamento (se sim, necessrio uma reviso geral de todos os procedimentos em prtica). Se ocorreu num caso especfico (reavaliar essa criana como se fosse uma nova admisso). Se aumento de peso insuficiente, rever os seguintes procedimentos:
Alimentao inadequada

Verifique: Que a alimentao durante a noite oferecida. Que os objectivos de aporte energticos e de protenas atingido. O aporte actual (i.e. o que oferecido menos o que deixado) correctamente registado? O aporte recalculado de acordo com os progressivos aumentos de peso? A criana vomita ou tem comportamentos de ruminao? Tcnica de alimentao: a criana tem refeies frequentes e em quantidades ilimitadas?
228

AUMENTO DE PESO

Qualidade dos cuidados: o pessoal motivado / gentil / carinhoso / paciente? Todos os aspectos da preparao dos alimentos: escalas, quantificao dos ingredientes, mistura, sabor, higiene no armazenamento, agitao adequada e se h fraccionamento do alimento. Se os alimentos complementares possuem suficiente aporte energtico. Adequao dos aportes multivitamnicos e validade. Correcta preparao da soluo de electrlitos e minerais, sua prescrio e administrao. Confirmar a utilizao de iodeto de potssio (KI) na preparao da soluo electrlitos e minerais (12 mg/2500 ml), se em reas de bcio endmico, ou administre soluo de iodo de Lugol (510 gotas/dia) a todas as crianas. Se alimentos complementares so administrados, confirme se contm soluo de electrlitos e minerais.
Infeco no tratada

Se o esquema alimentar adequado e no h m absoro, suspeite de uma infeco oculta. As infeces que mais facilmente passam despercebidas so: infeco urinria, otite mdia aguda, tuberculose e giardase. Nestes casos: Re-examine a criana cuidadosamente; Repita exame microscpico da urina e procure leuccitos; Examine as fezes; Radiografia do trax, se possvel.
VIH/SIDA

A recuperao nutricional de crianas com VIH/SIDA possvel, mas pode demorar mais tempo e as falncias de tratamento so mais comuns. O tratamento nutricional inicial da malnutrio grave em crianas com VIH/SIDA igual ao das crianas seronegativas. Para patologia associada a infeco por VIH veja captulo 8, pgina 235.

229

AUMENTO DE PESO

Problemas psicolgicos

Pesquisar alteraes do comportamento como movimentos esteriotipados (balano), de ruminao (i.e. auto-estimulao pela regurgitao) ou de busca de ateno. O tratamento consiste em tratar a criana com amor, dando-lhe ateno. No caso da criana com ruminao um comportamento firme mas com afecto pode resultar. Encoraje a me a passar tempo a brincar com a criana (pgina 331).

230

Notas

231

Notas

232

CAPTULO 8

A criana com VIH/SIDA


A criana doente com infeco VIH suspeita ou confirmada 234 8.1.1 Diagnstico clnico 234 8.1.2 Aconselhamento 236 8.1.3 Teste e diagnstico de infeco VIH na criana 238 8.1.4 Estadiamento clnico 239 8.2 Teraputica anti-retroviral (TAR) 242 8.2.1 Frmacos antiretrovirais 243 8.2.2 Quando iniciar a teraputica antiRetroviral 245 8.2.3 Efeitos secundrios da teraputica anti-retroviral e monitorizao 245 8.2.4 Quando mudar a teraputica 249 8.1 8.3 Outros tratamentos para a criana VIH positiva 250 8.3.1 Imunizaes 250 8.3.2 Profilaxia com cotrimoxazol 250 8.3.3 Nutrio 252 8.4 Manejo de situaes associadas ao VIH 252 8.4.1 Tuberculose 253 8.4.2 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii) (PPC) 253 8.4.3 Pneumonite intersticial linfide (PIL) 254 8.4.4 Infeces fngicas 255 8.4.5 Sarcoma de Kaposi 256 8.5 Transmisso VIH e amamentao 256 8.6 Seguimento 258 8.7 Cuidados paliativos e terminais 259

A infeco VIH est a tornar-se um problema da sade infantil cada vez mais importante em muitos pases. No geral, o manejo de situaes especficas em crianas infectadas por VIH semelhante ao de outras crianas (ver normas nos captulos 3 a 7). A maioria das infeces em crianas VIH positivas so causadas pelos mesmos patogenos que nas crianas VIH negativas, embora possam ser mais frequentes, mais graves e repetidas. Algumas, no entanto, so devidas a patogenos pouco habituais. Muitas crianas VIH positivas morrem de doenas comuns da infncia. Algumas destas mortes so evitveis pelo diagnstico precoce e manejo correcto, por vacinas do Programa
233

CRIANA DOENTE COM INFECO VIH SUSPEITA OU CONFIRMADA

de Vacinao ou pela melhoria da nutrio. Em especial, estas crianas tm um risco superior de infeces pneumoccicas e tuberculose pulmonar. A profilaxia com cotrimoxazol e a teraputica anti-retroviral diminuem dramaticamente o nmero de crianas que morrem prematuramente. Este captulo discute os seguintes aspectos do manejo de crianas com VIH/SIDA: aconselhamento e testagem, diagnstico de infeco VIH, estadiamento clnico, teraputica anti-retroviral, manejo de situaes associadas ao VIH, cuidados de suporte, amamentao, alta hospitalar e seguimento extra-hospitalar, e cuidados paliativos para a criana em fase terminal. Estima-se que a taxa de transmisso VIH entre me e filho (sem profilaxia anti-retroviral) varie entre 1545%. A evidncia em pases industrializados mostra que esta transmisso pode ser fortemente reduzida (para menos de 2% em estudos recentes) atravs do uso de anti-retrovirais durante a gravidez e parto, da substituio da amamentao e, pela realizao de cesariana electiva. Isto, recentemente, tornou-se tambm acessvel em locais com menos recursos econmicos e tem tido um impacto muito importante na transmisso de VIH e, portanto, na sobrevivncia da criana. 8.1 A criana doente com infeco VIH suspeita ou confirmada
8.1.1 Diagnstico clnico

A expresso clnica da infeco VIH na criana muito varivel. Algumas crianas VIH positivas desenvolvem sinais e sintomas graves relacionados com o VIH no primeiro ano de vida. Outras crianas VIH positivas podem permanecer assintomticas ou pouco sintomticas durante mais de um ano e podem sobreviver durante muitos anos. Suspeite de VIH se, algum dos seguintes sinais, que no so frequentes em crianas VIH negativas, estiverem presentes.
Sinais que podem indicar infeco VIH

Infeco recorrente: trs ou mais episdios de infeco bacteriana grave (tais como pneumonia, meningite, spsis, celulite) nos ltimos 12 meses.
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CRIANA DOENTE COM INFECO VIH SUSPEITA OU CONFIRMADA

Candidase oral: eritema e placas pseudomembranosas de cor branca-beje na mucosa do palato, gengivas ou restante mucosa oral. Aps o perodo neonatal, a presena de candidase oral na ausncia de antibioterapia, ou durante mais de 30 dias apesar de teraputica, ou recorrente, ou estendendo-se para alm da lngua muito sugestivo de infeco VIH. A extenso para o fundo da orofaringe tambm indica tipicamente candidase do esfago. Parotidite crnica: a presena de edema unilateral ou bilateral das partidas (mesmo frente do pavilho auricular) durante 14 dias, com ou sem dor ou febre associada. Linfadenopatia generalizada: a presena de gnglios linfticos aumentados em duas ou mais regies extra-inguinais sem uma causa subjacente aparente. Hepatomegalia sem causa aparente: na ausncia de infeces virais associadas como infeco por citomegalovirus (CMV). Febre persistente e/ou recorrente: febre (>38 C) com 7 dias de durao, ou que ocorre mais de uma vez num perodo de 7 dias. Disfuno neurolgica: incapacidade neurolgica progressiva, microcefalia, atraso nos estadios de desenvolvimento, hipertonia, ou confuso mental. Herpes zoster (zona): exantema vesicular doloroso, localizado a um dermtomo unilateral. Dermatite por VIH: exantema papular eritematoso. Os exantemas tpicos incluem infeces fngicas extensas da pele, unhas e couro cabeludo, e molusco contagioso extenso. Doena pulmonar crnica supurativa.
Sinais comuns em crianas infectadas com VIH, mas frequentes tambm em crianas no infectadas

Otite media crnica: supurao que dura 14 dias. Diarreia persistente: diarreia que dura 14 dias. Malnutrio moderada ou grave: perda de peso ou deteriorao gradual e mantida do ganho de peso, em relao ao esperado, como indicado pelo grfico do carto de peso. Suspeite de VIH, sobretudo, em lactentes com <6 meses amamentados e que no progridem de peso.
235

ACONSELHAMENTO

Sinais e situaes muito especficas de crianas infectadas com VIH

Suspeite fortemente de infeco VIH se ocorrer: pneumonia por Pneumocystis (PPC), candidase do esfago, pneumonite intersticial linfide (PIL) ou sarcoma de Kaposi. Estas doenas so muito especficas de crianas infectadas com VIH. Fstulas recto-vaginais adquiridas em meninas so, tambm, muito especficas, porem, raras.
8.1.2 Aconselhamento

Se existem razes para suspeitar de infeco VIH e o estado da criana em relao ao VIH no conhecido, a famlia deve ser aconselhada e devem ser oferecidos testes diagnsticos para deteco de infeco por VIH. O aconselhamento pr-teste inclui a obteno de consentimento informado antes da realizao de qualquer teste. Como a maioria das crianas so infectadas atravs de transmisso vertical materna, isto implica que a me, e frequentemente o pai, tambm esto infectados. Eles podem no saber disto. Mesmo em pases de elevada prevalncia, o VIH uma situao extremamente estigmatizante e os pais podem sentir relutncia em fazer o teste. O aconselhamento sobre o VIH deve considerar a criana como parte da famlia. Isto deve incluir as implicaes psicolgicas do VIH para a criana, me, pai e outros membros da famlia. O aconselhamento deve salientar que, embora a cura no seja possvel, existe muito a fazer para melhorar a qualidade e durao da vida da criana e a relao me-criana. Quando existe tratamento anti-retroviral disponvel, isto aumenta muito a qualidade de vida da criana e dos pais. O aconselhamento deve deixar claro que o pessoal hospitalar quer ajudar e que a me no deve recear ir a um centro de sade ou hospital precocemente no incio de uma doena, mesmo que seja apenas para fazer perguntas. O aconselhamento requer tempo e tem de ser feito por pessoal treinado. Se o pessoal no primeiro nvel de referncia no tiver treino adequado, deve procurar-se assistncia noutras fontes, tais como organizaes comunitrias locais de apoio a doentes com SIDA
Indicaes para aconselhamento sobre VIH

O aconselhamento sobre VIH est indicado nas seguintes situaes.


236

ACONSELHAMENTO

1. Criana com estado VIH desconhecido que tem sinais clnicos de infeco VIH e/ou factores de risco (tais como me ou irmo com VIH/SIDA) Decida se vai fazer o aconselhamento ou se vai referenciar a criana. Se vai realizar o aconselhamento, disponibilize tempo para a sesso de aconselhamento. Aconselhe-se com pessoas locais com experincia em aconselhamento, de forma que, qualquer conselho que d seja consistente com aqueles que a me receber de conselheiros experientes numa fase mais tardia. Se disponvel, efectue um teste VIH, de acordo com as normas internacionais, para confirmar o diagnstico clnico, alerte a me para os problemas associados ao VIH, e discuta a preveno de futuras transmisses me-filho. Nota: Se no existe um teste para o VIH disponvel, discuta o diagnstico provvel de infeco VIH luz dos sinais/sintomas e dos factores de risco Se o aconselhamento no acontece no seu hospital, explique aos pais porque os est a referenciar a outro local para aconselhamento. 2. Criana que se sabe estar infectada com VIH mas que responde mal teraputica, ou que necessita de mais investigaes Discuta o seguinte nas sesses de aconselhamento: Qual o entendimento dos pais sobre a infeco VIH; Manejo dos problemas actuais; Papel da TAR; A necessidade de referenciar para um nvel mais elevado, se necessrio; Apoio de grupos comunitrios, se disponvel. 3. Criana que se sabe estar infectada com VIH que respondeu bem ao tratamento e vai ter alta hospitalar (ou vai ser referenciada para um programa de cuidados comunitrios para apoio psicolgico)
237

TESTE E DIAGNSTICO DE INFECO VIH EM CRIANAS

Discuta o seguinte nas sesses de aconselhamento: A razo para referenciar para um programa de cuidados comunitrios, se apropriado; Cuidados de seguimento; Factores de risco para outras doenas; Imunizao e VIH; Aderncia e apoio ao tratamento TAR.
8.1.3 Teste e diagnstico de infeco VIH na criana

O diagnstico de infeco VIH em lactentes e crianas pequenas expostos no perodo perinatal difcil devido aquisio passiva de anticorpos anti-VIH maternos que podem estar presentes no sangue da criana at idade de 18 meses. Se a criana ainda amamentada ou foi amamentada surgem outros desafios diagnsticos. Embora a infeco VIH no possa ser excluda antes dos 18 meses para algumas crianas, muitas crianas tero perdido os anticorpos VIH entre os 9 e 18 meses. Os testes diagnsticos para o VIH devem ser realizado de forma voluntria e sem coaco, sendo necessrio um consentimento informado antes da sua realizao (ver acima 8.1.2). Todos os testes de VIH na criana tm de ser: Confidenciais; Acompanhados por aconselhamento; Realizados apenas com consentimento informado de forma que seja informado e voluntrio. Para as crianas isto significa habitualmente o consentimento dos pais ou tutores. Para crianas maiores, o consentimento parental para testar/tratar no geralmente necessrio; no entanto, obviamente prefervel para os jovens terem o apoio dos pais, e o consentimento pode ser necessrio por lei. Aceitar ou recusar o teste para o VIH no deve levar a consequncias prejudiciais para a qualidade de cuidados oferecidos.
Teste de anticorpos VIH (ELISA ou testes rpidos)

Os testes rpidos esto cada vez mais disponveis e so seguros, eficazes, sensveis e fiveis para diagnosticar infeco VIH, em
238

ESTADIAMENTO CLNICO

crianas, a partir dos 18 meses de idade. Para a criana com <18 meses, os testes rpidos de anticorpos VIH so uma forma sensvel e fivel de detectar a criana exposta e para excluir infeco VIH em crianas que no esto a ser amamentadas. Pode-se usar testes rpidos de VIH para excluir infeco VIH numa criana que apresenta malnutrio ou outras condies clnicas graves em reas com elevada prevalncia de VIH. Para crianas <18 meses, deve-se confirmar todos os testes de anticorpos VIH positivos por um teste virolgico, o mais cedo possvel (ver abaixo). Se isto no for possvel, repita o teste de anticorpos aos 18 meses.
Testes virolgicos

Os testes virolgicos (RNA ou DNA especfico do VIH) so o mtodo mais fivel para diagnosticar a infeco VIH em crianas <18 meses de idade. Isto requer o envio de uma amostra de sangue para um laboratrio especializado que possa efectuar o teste, e que j esto disponveis em muitos pases. relativamente barato, fcil de padronizar, e pode ser realizado usando gotas de sangue seco. Se a criana fez profilaxia com zidovudina (ZDV) durante ou aps o parto, o teste virolgico no recomendado at s 48 semanas aps o parto, porque a ZDV interfere com a fiabilidade do teste. Um teste virolgico que positivo s 48 semanas suficiente para diagnosticar infeco num lactente. Se o lactente ainda amamentado, e o teste virolgico para RNA negativo, este deve ser repetido 6 semanas aps o fim da amamentao para confirmar que a criana no est infectada.
8.1.4 Estadiamento clnico

Numa criana com diagnstico ou suspeita de infeco VIH, o sistema de estadiamento clnico ajuda a reconhecer o grau de leso do sistema imune e a planear o tratamento e opes de cuidados. Os estadios determinam o prognstico provvel do VIH, e so um guia para comear, parar ou substituir a teraputica ARV em crianas infectadas com VIH. Os estadios clnicos identificam uma sequncia progressiva do menos para o mais grave, sendo que a cada estadio clnico mais elevado corresponde pior prognstico. Para efeitos de classificao, uma vez que tenha ocorrido uma doena de estadio 3, o prognstico da criana permanecer como estadio 3, mesmo que melhore da situao
239

ESTADIAMENTO CLNICO

original, ou aparea um novo evento de estadio 2. O tratamento antiretroviral com boa aderncia melhora dramaticamente o prognstico.
Tabela 22. Sistema de estadiamento clnico peditrico da OMS
Para uso em crianas <13 anos com infeco VIH confirmada laboratorialmente (antic-VIH se idade >18 meses, testes virolgicos para DNA ou RNA para idade <18 meses) ESTADIO 1 Assintomtico Linfadenopatia generalizada persistente (LGP) ESTADIO 2 Hepato-esplenomegalia Ppulas pruriginosas Dermatite seborreica Infeces fngicas das unhas Queilte angular Eritema gengival linear (EGL) Infeco por papilomavirus humano ou infeco por molusco extensa (>5% rea corporal) Ulceraes orais recorrentes (2 ou mais episdios em 6 meses) Aumento das partidas Herpes zoster Infeces das vias respiratrias superiores recorrentes ou crnicas (otite mdia, otorreia, sinusite, 2 ou mais episdios em qualquer perodo de 6 meses) ESTADIO 3 Malnutrio moderada no explicada que no responde a teraputica habitual Diarreia persistente no explicada (>14 dias) Febre persistente no explicada (intermitente ou constante, por mais de 1 ms) Candidase oral (fora do perodo neonatal) Leucoplasia da lngua (lngua pilosa) Tuberculose pulmonar1 Pneumonia presumivelmente bacteriana grave recorrente (2 ou mais episdios em 6 meses) Gengivite/periodontite aguda necrosante ulcerada PIL (pneumonite intersticial linfide) Anemia (<8 gm/dl), neutropnia (<500/mm3) ou trombocitopnia (<30,000/mm3) no explicadas durante >1 ms

240

ESTADIAMENTO CLNICO

Tabela 22 Sistema de estadiamento clnico peditrico da OMS ESTADIO 4 Emagrecimento severo no explicado ou malnutrio grave que no responde a teraputica habitual Pneumonia por Pneumocystis Infeces presumivelmente bacterianas recorrentes graves (2 ou mais episdios num ano, p.ex. empiema, piomiosite, infeco ssea ou articular, meningite, mas excluindo pneumonia) Infeco oro-labial ou cutnea crnica por herpes simplex (com durao >1 ms) Tuberculose disseminada ou extra-pulmonar Sarcoma de Kaposi Candidase esofgica Criana <18 meses seropositiva para VIH sintomtica com 2 ou mais dos seguintes; candidase oral, +/ pneumonia grave, +/ m progresso ponderal, +/ spsis grave2 Retinite por CMV Toxoplasmose do sistema nervoso central Qualquer micose endmica disseminada incluindo meningite criptoccica (p.ex. criptococose extra-pulmonar, histoplasmose, coccidiomicose, peniciliose) Criptosporidiose ou isosporidiose (com diarreia >1 ms) Infeco por citomegalovirus (incio com idade >1 ms num rgo que no o fgado, bao ou gnglios linfticos) Infeco disseminada por micobactrias que no a tuberculose Candidase da traqueia, brnquios ou pulmes Fstula recto-vesical adquirida associada a VIH Linfoma no Hodgkin de clulas B ou linfoma cerebral Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) Encefalopatia do VIH Cardiomiopatia associada ao VIH Nefropatia associada ao VIH
1 2 TB pode ocorrer com qualquer nmero de CD4 e a % CD4 deve ser considerada quando disponvel O diagnstico presuntivo de doena de estadio 4 em crianas <18 meses seropositivas necessita de confirmao com testes virolgicos para VIH ou testes de anticorpos para VIH aps os 18 meses de idade.

O estadiamento clnico pode tambm ser usado para identificar a resposta ao tratamento ARV se no existe acesso fcil ou econmico para dosagem da carga viral ou de linfcitos CD4.
241

TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL

8.2 Teraputica anti-retroviral (TAR) Os frmacos anti-retrovirais esto cada vez mais acessveis, e tm revolucionado o tratamento da infeco VIH/SIDA. No so a cura do VIH mas reduziram de forma dramtica a mortalidade e morbilidade, e melhoraram a qualidade de vida de adultos e crianas. A OMS recomenda que em situaes de recursos limitados, os adultos e as crianas infectados com VIH devem iniciar a teraputica com ARV com base em critrios clnicos ou imunolgicos, e segundo normas de tratamento padronizadas e simplificadas. A resistncia a um ou dois frmacos isolados emerge rapidamente, e portanto a monoterapia est contra-indicada; de facto, recomenda-se o uso de um mnimo de trs frmacos em combinao (em todos as situaes). Embora surjam novos frmacos ARV no mercado, estes no esto frequentemente disponveis para o uso em crianas, por falta de formulaes ou dados relacionados s doses, ou pelos custos elevados. Como as crianas com VIH fazem, com frequncia, parte de uma famlia com um adulto com VIH, o acesso ao tratamento e a frmacos ARV tem de ser, idealmente, garantido para todos os membros da famlia, e se possvel devem ser usados esquemas semelhantes. As combinaes de dose fixa esto cada vez mais disponveis, e so preferveis para promover e manter a aderncia teraputica assim como para reduzir o custo do tratamento. Frequentemente os comprimidos disponveis no podem ser divididas em doses menores para crianas (menos de 10 kg), e portanto so necessrios xaropes/solues e suspenses. Os princpios subjacentes teraputica anti-retroviral (TAR) e a escolha da TAR de primeira linha em crianas , no geral, a mesma que para os adultos. No entanto, tambm importante considerar: Disponibilidade de uma formulao adequada que possa ser administrada em doses apropriadas; Simplicidade do esquema de doses; Sabor/paladar agradvel e portanto aderncia nas crianas pequenas; O esquema TAR que os pais ou tutores esto ou viro a tomar. As formulaes adequadas a crianas no esto disponveis para alguns ARVs (sobretudo na classe de frmacos inibidores da protease).
242

FRMACOS ANTI-RETROVIRAIS

8.2.1 Frmacos anti-retrovirais

Os anti-retrovirais classificam-se em trs classes principais de frmacos: anlogos de nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (INTRs), inibidores no nuclesidos da transcriptase reversa (INNTRs), e inibidores da protease (IPs) (ver Tabela 23). A teraputica tripla o padro. A OMS recomenda actualmente que os esquemas de primeira linha devem ser baseados em dois anlogos de nuclesido inibidores da transcriptase reversa (INTR) associados a um frmaco no nuclesido (INNTR). O uso de INTR triplo como teraputica de primeira linha actualmente considerado uma alternativa secundria, devido a descobertas recentes em adultos. Os inibidores da protease so habitualmente recomendados como parte de esquemas de segunda linha na maioria de locais com recursos limitados. O efavirenz o INNTR de escolha em crianas medicadas com rifampicina, se o tratamento tem de ser iniciado antes do fim da teraputica anti-tuberculosa. Para doses de frmacos e esquemas veja o Apndice 2, pgina 396.
Clculo das doses de frmacos

As doses de frmacos so fornecidas nas pginas 396399, por kg ou por rea de superfcie corporal (m2) da criana. No Apndice 2 (pgina 377) encontra-se uma tabela com os pesos equivalentes a vrios valores de rea de superfcie corporal, para ajudar no clculo das doses. Em geral, as crianas metabolizam frmacos IP e INNTR mais depressa que os adultos, e necessitam de doses equivalentes maiores para conseguir nveis sricos adequados. As doses de frmacos tm de ser aumentadas medida que a criana cresce; seno, existe um risco de sub-dosagem e desenvolvimento de resistncia.
Formulaes

As formulaes lquidas podem no estar facilmente disponveis, so mais caras e podem ter validade reduzida. Alm disto, medida que a criana fica maior, a quantidade de xarope torna-se considervel. Portanto, a partir dos 10 kg de peso, prefervel dar fraces de comprimidos que podem ser divididos (comprimidos com ranhura) ou
243

FRMACOS ANTI-RETROVIRAIS

associaes de frmacos em dose fixa j comercializados (ver tabela de frmacos).


Tabela 23. Classes de frmacos anti-retrovirais recomendados para uso em crianas em locais de recursos limitados Anlogos de nuclesidos inibidores da transcriptase reversa Zidovudina Lamivudina Stavudina Didanosina Abacavir Nevirapina Efavirenz Inibidores da protease Nelfinavir Lopinavir/ritonavir Saquinavir ZDV (AZT) 3TC d4T ddI ABC NVP EFV NFV LPV/r SQV

Inibidores no nuclesidos da transcriptase reversa

Tabela 24. Esquemas de tratamento de primeira linha possveis para crianas Esquema de ARV de primeira linha recomendado pela OMS para lactentes e crianas Esquema de primeira linha Stavudina (d4T) ou Zidovudina (ZDV) e Lamivudina (3TC) e Nevirapina (NVP) ou Efavirenz (EFV)1
1

Esquema de segunda linha Abacavir (ABC) e Didanosina (ddI) e Inibidor de protease: Lopinavir/ritonavir (LPV/r) ou Nelfinavir (NFV) ou Saquinavir (SQV)2

Administre Efavirenz apenas a crianas >3 anos e 10 kg de peso corporal Efavirenz a teraputica de escolha para crianas medicadas com rifampicina por tuberculose

Administre Saquinavir apenas a crianas com >25 kg de peso corporal

244

QUANDO INICIAR TAR

8.2.2

Quando iniciar TAR

Cerca de 20% das crianas infectadas com VIH em pases em desenvolvimento progridem para SIDA ou morte por volta dos 12 meses de idade (com uma contribuio substancial de infeces por PPC em lactentes com menos de 6 meses que no fazem teraputica com cotrimoxazol). possvel que a teraputica precoce (mesmo durante um perodo de tempo limitado) na infeco primria dos lactentes possa melhorar o prognstico da doena. Actualmente, as normas dos EUA recomendam TAR precoce para lactentes porm as normas europeias so mais conservadoras. Nos pases em desenvolvimento, os benefcios de iniciar TAR precocemente em crianas devem ser contrabalanados com problemas potenciais como a aderncia, resistncia, e dificuldades diagnsticas. necessria a demonstrao de um benefcio clnico claro por ensaios clnicos antes de ser recomendada a TAR precoce. Para lactentes e crianas com infeco VIH confirmada, os indicadores gerais para iniciar teraputica so descritos na Tabela 25. Em crianas com idades entre 1218 meses que so VIH (anticorpos) positivas, com sintomas e em que o VIH fortemente suspeitado com base na clnica, aceitvel iniciar TAR. O incio de TAR em crianas assintomticas no encorajado porque o aparecimento de resistncia ao longo do tempo inevitvel. O tratamento deve ser geralmente diferido at que as infeces agudas tenham sido tratadas. No caso da tuberculose, que com frequncia (mas geralmente, apenas, presuntivamente) diagnosticada em crianas infectadas com VIH, o tratamento deve ser diferido pelo menos at 2 meses aps incio da teraputica anti-tuberculosa e, preferencialmente, at completar a teraputica. O objectivo evitar interaces com a rifampicina e, tambm, a possvel no aderncia devido ao nmero de frmacos administrado. A escolha de TAR semelhante ao dos adultos.
8.2.3 Efeitos secundrios da teraputica anti-retroviral e monitorizao

A resposta ao tratamento anti-retroviral e os efeitos secundrios do tratamento tm de ser monitorizados. Quando a contagem de linfocitos CD4 est disponvel, deve ser efectuada em intervalos de 36 meses,
245

EFEITOS SECUNDRIOS DA TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL E MONITORIZAO

podendo dar informaes sobre o sucesso da resposta ao tratamento ou a sua falncia e, portanto, orientar alteraes da teraputica. Quando tal no possvel, tm de ser usados parmetros clnicos, incluindo as doenas de estadiamento clnico (ver Tabela 22). Monitorizao da resposta aps o incio de anti-retrovirais (ARV): Aps o incio de ARV ou modificao de ARV: Avaliar a criana s 2 e 4 semanas aps o incio/modificao. A criana deve ser observada se existe algum problema que preocupe o prestador de cuidados, ou alguma doena intercorrente.
Seguimento a longo prazo

A criana deve ser observada por um mdico pelo menos de 3 em 3 meses. A criana deve ser observada uma vez por ms por um profissional no mdico (idealmente, o fornecedor da medicao ARV, como um farmacutico, que deve verificar a aderncia teraputica e fornecer aconselhamento sobre esta). A criana deve ser observada mais frequentemente, preferencialmente por um mdico, se estiver clinicamente instvel. A organizao dos cuidados de seguimento depende da experincia local, e deve ser o mais descentralizada possvel. Monitorizao da resposta Peso e comprimento (mensal) Desenvolvimento neurolgico (mensal) Aderncia (mensal) CD4 (%) se disponvel (cada 36 meses) Hb ou Ht de base (se medicado com ZDV/AZT), ALT se disponvel Determinaes relacionadas com sintomas: Hb ou Ht ou hemograma completo, ALT. Os efeitos secundrios a longo prazo da teraputica anti-retroviral, em geral, incluem a lipodistrofia. Os efeitos secundrios especficos dos frmacos anti-retrovirais, individualmente, esto resumidos na Tabela 26.
246

INICIAR TAR

Tabela 25. Indicaes para iniciar TAR em crianas, com base no estadiamento clnico Estdios clnicos 4 Estadio 4 presumvel 3 TAR Tratar Tratar Tratar todos, excepto se a criana tem >18 meses e CD4 >15%, ou > 5 anos e CD4 >10% ou >200/mm3 Tratar apenas quando CD4 disponvel e criana Menos de 18 meses: CD4 % <25% 1859 meses: CD4 % <15% 5 anos ou mais: CD4 % <10% ou <200/mm3

1e2

Nota: Um diagnstico presumvel de doena clnica de estadio 4 deve ser feito se: Uma criana tem anticorpos VIH positivos (ELISA ou teste rpido), idade inferior a 18 meses e est sintomtica com dois ou mais dos seguintes: +/- candidase oral; +/- pneumonia grave +/- emagrecimento severo/malnutrio +/- spsis grave Os valores de CD4, quando disponveis, podem ser usados para guiar decises; percentagens de CD4 abaixo de 25% necessitam de TAR Outros factores que apoiam o diagnstico de infeco VIH em estadio clnico 4 num lactente seropositivo so: morte materna recente relacionada com VIH; doena por VIH avanada na me. A confirmao do diagnstico de infeco VIH deve se obtida o mais cedo possvel.
1 2 Pneumonia que necessita de oxignio. Que necessita de teraputica endovenosa.
2 1

247

EFEITOS SECUNDRIOS DA TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL E MONITORIZAO

Tabela 26. Efeitos secundrios comuns de frmacos anti-retrovirais Frmaco Efeitos secundrios Comentrios

Anlogos de nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (INTR) Lamivudina 3TC Cefaleias, dor abdominal, pancreatite Cefaleias, dor abdominal, neuropatia Cefaleias, anemia Reaco hipersensibilidade: febre, mucosite, exantema: pare o frmaco Pancreatite, neuropatia perifrica, diarreia e dor abdominal Bem tolerado

Stavudinaa

d4T

Grande volume de suspenso. As cpsulas podem ser abertas. No usar com d4T (efeito anti-retroviral antagonista) Os comprimidos podem ser esmagados

Zidovudina Abacavir

ZDV (AZT) ABC

Didanosina

ddI

Com o estmago vazio dar com anti-cido

Inibidores da transcripase reversa no nulcesidos (INNTR) Efavirenz Nevirapina EFV NVP Sonhos estranhos, sonolncia, exantema Exantema, toxicidade heptica Tomar noite, evitar tomar com alimentos com gordura Com co-administrao de rifampicina, aumentar a dose de NVP em ~30%, ou evitar o uso. Interaces de frmacos

Inibidores da protease (PI) Lopinavir/ritonavir a Nelfinavir Saquinavir a


a

LPV/r NFV SQV

Diarreia, nuseas Diarreia, vmitos, exantema Diarreia, desconforto abdominal

Tomar com gua, amargo Tomar com alimentos Tomar nas 2 horas aps uma refeio

Necessita de armazenamento no frio e cadeia de frio para transporte.

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QUANDO MUDAR O TRATAMENTO

Tabela 27. Definio de falncia de tratamento com ARV em crianas, baseada na clnica e contagem de CD4 (aps 6 meses ou mais de ARV) Critrios clnicos Ausncia ou diminuio do crescimento em crianas com resposta inicial de crescimento com ARV Perda de aquisies de desenvolvimento ou incio de encefalopatia Condies novas ou recorrentes do estadio clnico 4 da OMS Critrios CD4 Retorno de % CD4 se <6 anos (% ou nmero se idade 6 years) para valores pr-teraputica ou menores, sem outra etiologia 50% de queda do pico % CD4 se <6 anos (% ou nmero se idade6 anos, sem outra etiologia)

8.2.4

Quando mudar a teraputica

Quando substituir

Os frmacos necessitam de ser substitudos por outros quando existe Toxicidade que limita o tratamento, tal como: Sndrome de Stevens Johnson (SSJ); Toxicidade heptica grave; Alteraes hematolgicas graves. Interaces farmacolgicas (p.ex. tratamento de tuberculose com rifampicina, interferindo com NVP ou IP). Potencial falta de aderncia pelo doente se no consegue tolerar o tratamento.
Quando mudar

Na ausncia de determinaes de rotina de CD4 ou carga viral, as decises acerca da falncia da teraputica devem basear-se em: Progresso clnica; Diminuio de CD4 como definido na tabela acima. Geralmente, os doentes devem receber 6 meses ou mais de teraputica ARV e os problemas de aderncia devem ser excludos antes de se considerar que h falncia teraputica e mudar o esquema de ARV. Se uma deteriorao aparente devida ao sndroma de reconstituio imune no uma razo para mudar a teraputica.
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OUTROS TRATAMENTOS PARA A CRIANA VIH POSITIVA

Esquemas de tratamento de segunda linha

ABC e ddI e Inibidor de protease: LPV/r ou NFV ou SQV/r se peso 25 kg. 8.3 Outros tratamentos para a criana VIH positiva
8.3.1 Imunizaes

As crianas que tm, ou so suspeitas de ter, infeco VIH, mas que ainda no so sintomticas, devem receber todas as vacinas de acordo com o Programa Nacional de Vacinao, incluindo a BCG e, onde relevante, a vacina da febre amarela. Uma vez que a maioria das crianas VIH positivas tm uma resposta imune eficaz no primeiro ano de vida, as vacinas devem ser administradas o mais cedo possvel aps a idade de vacinao recomendada. No administrar BCG e vacina da febre amarela em crianas com infeco VIH sintomtica. Administrar a todas as crianas com infeco VIH (independentemente de serem sintomticas ou no) uma dose extra de vacina contra o sarampo na idade de 6 meses, assim como a dose habitual aos 9 meses.
8.3.2 Profilaxia com cotrimoxazol

A profilaxia com cotrimoxazol tem mostrado elevada eficcia em lactentes e crianas infectados com VIH, na reduo da mortalidade e taxa de PPC como causa de pneumonia grave. A PPC agora muito infrequente em pases onde a profilaxia rotina.
Quem deve fazer cotrimoxazol

Todas as crianas expostas ao VIH (crianas nascidas de mes infectadas com VIH) desde as 4-6 semanas de vida (independentemente de fazer parte do programa de preveno de transmisso me-filho) Qualquer criana infectada com VIH com qualquer sinal clnico ou sintoma sugestivo de VIH, independentemente da idade ou nmero de CD4.
Durante quanto tempo deve ser administrado cotrimoxazol

O cotrimoxazol deve ser tomado da seguinte forma:


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PROFILAXIA COM COTRIMOXAZOL

Crianas expostas a VIHat a infeco VIH ter sido definitivamente excluda e a me j no estiver a amamentar. Crianas infectadas com VIHindefinidamente se no houver teraputica ARV disponvel. Quando a teraputica ARV estiver a ser administrada o cotrimoxazol pode ser suspenso apenas quando os indicadores clnicos ou imunolgicos confirmarem a restaurao do sistema imune durante 6 meses ou mais (ver tambm abaixo). Com as evidncias actuais no claro se o cotrimoxazol continua a fornecer proteco aps se atingir a restaurao do sistema imune.
Em que situaes o cotrimoxazol deve ser suspenso

Ocorrncia de reaces cutneas graves, tal como o sndrome de Stevens Johnson, insuficincia renal e/ou heptica ou toxicidade hematolgica grave. Numa criana exposta a VIH, apenas aps a excluso segura de infeco VIH: Para uma criana < 18 meses no amamentada esta obtm-se por testes virolgicos para DNA ou RNA, especficos do VIH, negativos Para uma criana < 18 meses exposta e a ser amamentadaos testes virolgicos negativos s so fiveis se realizados 6 semanas aps cessar a amamentao, Para uma criana > 18 meses exposta e a ser amamentada anticorpos VIH negativos 6 semanas aps cessar a amamentao. Numa criana infectada com VIH: Se a criana est medicada com teraputica ARV, o cotrimoxazol pode ser suspenso apenas com evidncia de que ocorreu restaurao do sistema imune. Continuar o cotrimoxazol pode ter benefcio mesmo depois da criana ter melhorado clinicamente. Se a teraputica ARV no est disponvel, o cotrimoxazol no deve ser suspenso.

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MANEJO DE SITUAES ASSOCIADAS AO VIH

Que doses de cotrimoxazol devem ser usadas?

As doses recomendadas so de 68 mg/kg TMP uma vez por dia. Para lactentes <6 meses, dar um 1 comprimido peditrico (ou 1/4 de comprimido do adulto, 20 mg TMP/100 mg SMX); para crianas dos 6 meses aos 5 anos, 2 comprimidos peditricos (ou 1/2 comprimido do adulto); e para crianas >5 anos, 1 comprimido de adulto. Usar doses baseadas no peso em vez de doses relacionadas com rea da superfcie corporal. Se a criana alrgica ao cotrimoxazol, a dapsona a melhor alternativa.
Que seguimento necessrio?

Avaliao da tolerncia e aderncia: a profilaxia com cotrimoxazol deve ser uma parte dos cuidados de rotina de uma criana infectada com VIH, e deve ser monitorizada em todas as visitas clnicas ou visitas de seguimento por trabalhadores da rea da sade e/ou membros de equipas de cuidados multidisciplinares. Sugere-se um seguimento clnico inicial mensal, e depois, de trs em trs meses, se o cotrimoxazol for bem tolerado.
8.3.3 Nutrio

A criana deve comer alimentos ricos em energia e aumentar a sua ingesta energtica As crianas e adultos infectados com VIH devem ser encorajados a comer alimentos variados que assegure a ingesto de micronutrientes. 8.4 Manejo de situaes associadas ao VIH O tratamento da maioria das infeces (como pneumonia, diarreia, meningite) em crianas infectadas com VIH a mesma que para outras crianas. Em caso de falncia do tratamento, deve-se considerar usar um antibitico de segunda linha. O tratamento de infeces recorrentes o mesmo, independentemente do nmero de recorrncias. Algumas situaes associadas ao VIH necessitam de manejo especfico. Estas situaes so descritas abaixo.

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MANEJO DE SITUAES ASSOCIADAS AO VIH

8.4.1

Tuberculose

Numa criana com infeco VIH suspeita ou confirmada, importante considerar sempre o diagnstico de tuberculose. O diagnstico de tuberculose em crianas com infeco VIH frequentemente difcil. Precocemente, na infeco VIH, quando a imunidade no est alterada, os sinais de tuberculose so semelhantes aos de uma criana sem infeco VIH. A tuberculose pulmonar ainda a forma de tuberculose mais frequente, mesmo em crianas infectadas com VIH. medida que a infeco VIH progride e a imunidade declina, a disseminao da tuberculose torna-se mais frequente. Pode ocorrer meningite tuberculosa, tuberculose miliar, e linfadenopatia tuberculosa disseminada. Trate a tuberculose em crianas infectadas com VIH com o mesmo esquema de frmacos anti-tuberculosos que para crianas no infectadas com VIH, mas substitua a tioacetazona por um antibitico alternativo (de acordo com as normas nacionais de tratamento da tuberculose ou veja a seco 4.8, pgina 119). Nota: Em crianas infectadas com VIH, a tioacetazona est associada a risco elevado de reaces cutneas graves e por vezes fatais. Estas reaces podem comear com prurido, mas progridem para reaces graves. Se necessrio administrar tioacetazona, avise os pais do risco de reaces cutneas graves e aconselhe-os a parar imediatamente a tiocetazona, se ocorrer prurido ou reaces cutneas.
8.4.2 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii) (PPC)

Admita um diagnstico presuntivo de pneumonia por Pneumocystis numa criana que tem pneumonia grave ou muito grave, com infiltrados intersticiais bilaterais na radiografia de trax. Considere a possibilidade de pneumonia por Pneumocystis em crianas com o diagnstico ou suspeita de VIH, cuja pneumonia no responde ao tratamento. A pneumonia por Pneumocystis ocorre mais frequentemente em lactentes e est associada a hipxia. A respirao rpida o sinal de apresentao mais comum, a dificuldade respiratria desproporcional em relao s alteraes auscultatrias, a febre frequentemente ligeira. O pico de idade entre os 46 meses.
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PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFIDE (PIL)

Administre imediatamente cotrimoxazol em dose elevada (trimetoprim (TMP) 8 mg/kg/dose, sulfametoxazol (SMX) 40 mg/kg/dose), oral ou preferencialmente EV, 3 vezes por dia durante 3 semanas. Se a criana tiver uma reaco grave ao frmaco, altere para pentamidina (4 mg/kg uma vez por dia), EV, durante 3 semanas. Para o manejo da criana que se apresenta com pneumonia em locais com elevada prevalncia de VIH, veja a pgina 87. Continue a profilaxia na recuperao e inicie TAR tal como indicado.
8.4.3 Pneumonite intersticial linfide (PIL)

Suspeite de PIL se a radiografia do trax mostrar um padro reticulonodular intersticial, que tem de ser distinguido da tuberculose pulmonar, e adenopatia hilar bilateral (ver figura). A criana frequentemente assintomtica nos estadios iniciais, porm, mais tarde, pode ter uma tosse persistente, com ou sem dificuldade em respirar, aumento de volume das partidas bilateralmente, linfadenopatia generalizada persistente, hepatomegalia e outros sinais de insuficincia cardaca e dedos em baqueta de tambor.

Pneumonia intersticial linfide (PIL): a linfadenopatia hilar e os infiltrados em lao so a imagem tpica.

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PPC): a aparncia em vidro despolido tpica.

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INFECES FNGICAS

Faa uma tentativa teraputica com antibiticos para pneumonia bacteriana (ver seco 4.2, pgina 81) antes de iniciar o tratamento com prednisona. Inicie o tratamento com corticides, apenas se existem alteraes da radiografia de trax sugestivas de pneumonite intersticial linfide e mais um dos seguintes sinais: Respirao rpida ou difcil; Cianose; Saturao de oxignio inferior a 90% na oximetria de pulso. Administre prednisona oral, 12 mg/kg dia durante 2 semanas. Depois diminua a dose durante 2-4 semanas dependendo da resposta ao tratamento. Inicie o tratamento, apenas, se for possvel complet-lo totalmente (o que pode demorar vrios meses de acordo com a resoluo da hipxia), uma vez que, o tratamento parcial no eficaz e pode ser lesivo. Deve ter-se ateno reactivao de TB.
8.4.4 Infeces fngicas Candidase oral e esofgica

Trate a candidase oral com uma suspenso de nistatina (100 000 unidades/ml). Administre 12 ml na boca, 4 vezes por dia, durante 7 dias. Se no est disponvel, aplique soluo de violeta de genciana a 1%. Se estes so ineficazes, administre gel de miconazol a 2%, 5 ml duas vezes por dia, se estiver disponvel. Suspeite de candidase esofgica se existe dificuldade ou dor com o vmito ou deglutio, relutncia na alimentao, salivao excessiva, ou choro durante a amamentao. Esta situao pode ocorrer com ou sem evidncia de candidase oral. Se no se encontra candidase oral, faa uma prova teraputica com fluconazol (36 mg/kg uma vez por dia). Exclua outras causas de edema doloroso (tais como citomegalovirus, herpes simples, linfoma e, raramente, sarcoma de Kaposi), se necessrio e possvel, referencie a um hospital onde se possam realizar os testes adequados. Administre fluconazol oral (36 mg/kg uma vez por dia) durante 7 dias, excepto se a criana tiver doena heptica activa. Administre
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SARCOMA DE KAPOSI

anfotericina B (0.5 mg/kg/dose uma vez por dia) por via endovenosa durante 10-14 dias a estas crianas e em casos em que no haja resposta teraputica oral, intolerncia a medicao oral, ou risco de candidase disseminada (p.ex. numa criana com leucopnia).
Meningite criptoccica

Em qualquer criana infectada com VIH com sinais de meningite, suspeite de Cryptococcus. A apresentao frequentemente subaguda, com cefaleias crnicas ou apenas alterao do estado mental. A colorao com tinta da China do lquido cefalorraquidiano confirma o diagnstico. Trate com anfotericina 0.51.5 mg/kg/dia durante 14 dias, e depois com fluconazol durante 8 semanas. Inicie profilaxia com fluconazol aps o tratamento.
8.4.5 Sarcoma de Kaposi

Considere o sarcoma de Kaposi numa criana com leses cutneas nodulares, linfadenopatia difusa, e leses do palato e conjuntiva com equimoses peri-orbitrias. O diagnstico habitualmente clnico mas pode ser confirmado com uma bipsia de agulha fina das leses cutneas ou bipsia do gnglio linftico. Suspeite tambm de sarcoma de Kaposi em crianas com diarreia persistente, perda de peso, obstruo intestinal, dor abdominal ou derrame pleural volumoso. Considere referenciar para um hospital mais especializado para o manejo. 8.5 Transmisso de VIH e amamentao A transmisso de VIH pode ocorrer durante a gravidez, trabalho de parto ou atravs da amamentao. A melhor forma de prevenir a transmisso prevenir a infeco por VIH em geral, especialmente em mulheres grvidas, e prevenir gestaes no desejadas em mulheres VIH positivas. Se uma mulher infectada com VIH engravida, devem-lhe ser disponibilizados frmacos anti-retrovirais profilticos (e TAR se indicado clinicamente), prticas obsttricas seguras, aconselhamento e apoio na alimentao do lactente. Existe evidncia que o risco adicional de transmisso de VIH atravs da amamentao de cerca de 520%. O VIH pode ser transmitido atravs do leite materno em qualquer momento da amamentao, e
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SEGUIMENTO

portanto, a taxa de infeco em lactentes amamentados aumenta com a durao da amamentao. Adie o aconselhamento acerca da transmisso de VIH at a situao da criana estar estabilizada. Quando se toma a deciso de continuar a amamentao porque a criana j est infectada, as opes de alimentao devem ser discutidas em gestaes futuras. Isto deve ser realizado por um conselheiro treinado e experiente. Se se sabe que a crianas est infectada com VIH e est a ser amamentada, encoraje a me a continuar a amamentao. Se se sabe que a me VIH positiva e o estado VIH da criana desconhecido, a me deve ser aconselhada sobre os benefcios da amamentao assim como os riscos de transmisso do VIH atravs da amamentao. Se substituir a amamentao aceitvel, factvel, economicamente vivel, sustentvel e seguro, deve-se recomendar a suspenso do leite materno. Caso contrrio, a amamentao exclusiva deve ser mantida se a criana tem menos de 6 meses de idade, e deve ser descontinuada logo que estas condies sejam possveis. Os lactentes nascidos de me VIH positivas e que escaparam infeco perinatal, tm um menor risco de aquisio de infeco VIH se no forem amamentados. No entanto, o seu risco de morte pode estar aumentado se no forem amamentados, em situaes em que no existe acesso regular a substitutos do leite materno nutricionalmente adaptados e preparados de forma segura. O aconselhamento deve ser realizado por um conselheiro treinado e experiente. Pea conselhos de pessoas locais com experincia em aconselhamento, de forma, a que o conselho dado seja consistente com aquele que a me ir receber de conselheiros em situaes posteriores. Se a me decidir usar substitutos de leite materno, aconselhe-a sobre o seu uso correcto e demonstre a forma de preparao segura.

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CUIDADOS PALIATIVOS

8.6 Seguimento
8.6.1 Alta hospitalar

As crianas infectadas com VIH podem responder lentamente ou incompletamente ao tratamento habitual. Podem ter febre persistente, diarreia persistente ou tosse crnica. Se o estado geral da criana bom, ela no necessita de permanecer no hospital, podendo ser seguida regularmente em ambulatrio.
8.6.2 Referncia

Se no esto disponveis condies de seguimento no seu hospital, considere referenciar a criana com suspeita de ter infeco VIH: Para testar a presena de infeco VIH com aconselhamento pr e ps-teste. Para outro centro ou hospital para mais investigaes ou para tratamento de segunda linha se no existe resposta ao tratamento ou esta parcial. Para um conselheiro treinado para aconselhamento em VIH e em alimentao infantil, se o trabalhador de sade local no consegue fazer isto. Para um programa de cuidados baseado no domiclio/comunidade ou um centro de aconselhamento e de testes voluntrio baseado na comunidade/instituio ou um programa de apoio social baseado na comunidade para mais aconselhamento e continuao de suporte psico-social. Deve ser feito um esforo especial para referenciar rfos para servios essenciais incluindo educao de cuidados de sade e registo de nascimento.
8.6.3 Seguimento clnico

As crianas com suspeita ou sabidamente infectadas com VIH, quando no esto doentes, devem ser seguidas em clnicas de crianas saudveis, tal como as outras crianas. Para alm disto, elas necessitam de seguimento clnico regular em hospitais de primeiro nvel, pelo menos duas vezes por ano, para monitorizar: A sua condio clnica;
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CUIDADOS PALIATIVOS

Crescimento; Aporte nutricional; Estado vacinal; Suporte psico-social (quando possvel, este deve ser dado atravs de programas baseados na comunidade). 8.7 Cuidados paliativos e terminais Uma criana infectada com VIH tem frequentemente um desconforto considervel, portanto so essenciais bons cuidados paliativos. Tome todas as decises juntamente com a me, e comunique-as claramente a outros elementos da equipe (incluindo ao pessoal nocturno). Considere os cuidados paliativos em casa como uma alternativa aos cuidados hospitalares. Alguns tratamentos, para o controlo da dor e alvio de sintomas (como a candidase do esfago ou convulses), pode melhorar significativamente a qualidade de vida que resta criana. Fornea cuidados terminais se: A criana tem tido uma doena que piora progressivamente; Foi feito todo o possvel para tratar a doena actual. Garantir que a famlia tem apoio apropriado para lidar com a morte iminente da criana uma parte importante dos cuidados terminais na VIH/SIDA. Os pais devem ser apoiados nos seus esforos para fornecer cuidados paliativos em casa, de forma, a que a criana no seja mantida desnecessariamente no hospital.
8.7.1 Controlo da dor

O manejo da dor em crianas infectadas com VIH segue os mesmos princpios que para outras doenas crnicas como o cancro ou doena de clulas falciformes. Deve ser dada ateno especial a garantir que os cuidados so culturalmente apropriados e sensveis. Os princpios subjacentes devem ser: Fornea analgesia pela boca, sempre que possvel (o tratamento IM doloroso) Administre-a regularmente, de forma a que a criana no tenha de experimentar a recorrncia de dor grave para receber a prxima dose de analgesia
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CUIDADOS PALIATIVOS

Administre-a em doses progressivamente maiores, ou inicie com analgsicos ligeiros e progrida para mais potentes, medida que as necessidades para alvio das dores aumentam ou se desenvolve tolerncia Ajuste a dose para cada criana, uma vez que as crianas tm diferentes necessidades de dose para o mesmo efeito. Use os seguintes frmacos para obter um controlo eficaz da dor: 1. Anestsico local: para leses dolorosas na pele ou mucosa ou durante procedimentos dolorosos. Lidocana: aplique numa compressa para lceras orais dolorosas antes das refeies (aplicar com luvas, a no ser que um membro da famlia ou trabalhador de sade seja VIH positivo e no precise de proteco contra a infeco); inicio de aco em 25 minutos. TAC (tetracana, adrenalina, cocana): aplique com uma esptula envolvida em gaze e coloque sobre feridas abertas; particularmente til durante suturas. 2. Analgsicos: para dor ligeira a moderada (como cefaleias, dor pstraumtica e dor da espasticidade). paracetamol anti-inflamatrios no esterides, como o ibuprofeno. 3. Analgsicos potentes, como os opiceos: para dor moderada a grave que no responde ao tratamento com analgsicos. Morfina, um analgsico barato e potente: administre oralmente ou EV, a cada 46 horas, ou por perfuso EV contnua. Petidina: administre oralmente a cada 46 horas Codena: administre oralmente a cada 612 horas, combinada com analgsicos no opiides para conseguir analgesia adicional. Nota: Monitorize cuidadosamente a depresso respiratria. Se se desenvolver tolerncia, a dose ter de ser aumentada para manter o mesmo grau de alvio da dor. 4. Outros frmacos: para problemas de dor especficos. Incluem diazepam para os espasmos musculares, carbamazepina ou amitriptilina para a dor nevrlgica, e corticides (como a
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MANEJO DA ANOREXIA, NUSEAS E VMITOS

dexametasona) para a dor por edema inflamatrio que pressione um nervo.


8.7.2 Manejo da anorexia, nuseas e vmitos

A perda de apetite numa doena terminal difcil de tratar. Encoraje os cuidadores a continuarem a fornecer as refeies e tentar: Refeies pequenas dadas mais frequentemente, sobretudo de manh quando o apetite pode ser melhor Alimentos frios em vez de quentes Evitar alimentos salgados ou condimentados. Se existem nuseas e vmitos significativos, administre metoclopramida oral (12 mg/kg) a cada 24 horas, quando necessrio.
8.7.3 Preveno e tratamento de lceras de presso

Ensine os cuidadores a virar a criana pelo menos uma vez a cada 2 horas. Se se desenvolverem lceras de presso, mantenha-as secas e limpas. Use anestsicos locais, como TAC, para aliviar a dor.
8.7.4 Cuidados da boca

Ensine os prestadores de cuidados a lavar a boca aps cada refeio. Se se desenvolverem lceras orais, limpe a boca pelo menos 4 vezes por dia, com gua limpa ou soluo salina e uma gaze limpa enrolada para formar uma mecha. Aplique violeta de genciana 0.25% ou 0.5% a qualquer ferida. Administre paracetamol se a criana tem febre alta, ou est irritada ou com dor. Gelo esmagado envolvido numa compressa e dada criana para chupar pode dar algum alvio. Se a criana alimentada por bibero, aconselhe o cuidador a substitu-lo por uma colher e copo. Se o bibero continuar a ser usado, aconselhe o cuidador a limpar a tetina com gua antes de cada refeio. Se se desenvolver candidase oral, aplique gel de miconazol nas reas afectadas, pelo menos 3 vezes por dia durante 5 dias, ou d 1 ml de suspenso de nistatina, 4 vezes por dia durante 7 dias, vazando-a lentamente no canto da boca de forma a que atinja as zonas afectadas. Se existe ps devido a infeco bacteriana, aplique pomada de tetraciclina ou cloranfenicol. Se se nota um cheiro ftido na boca,
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APOIO PSICO-SOCIAL

administre penicilina IM (50 000 unidades/kg de 6-6 horas), associada a suspenso oral de metronidazol (7.5 mg/kg de 8-8 horas) durante 7 dias.
8.7.5 Manejo da via area

Se os pais querem que a criana morra em casa, mostre-lhes como cuidar de uma criana inconsciente e como manter a via area limpa Se se desenvolver dificuldade respiratria medida que a criana fica pior, coloque a criana numa posio sentada confortvel e mantenha a via area aberta, como necessrio. D prioridade a manter a criana confortvel e no a prolongar-lhe a vida.
8.7.6 Apoio psico-social

Ajudar os pais e irmos nas suas reaces emocionais em relao criana que morre um dos aspectos mais importantes dos cuidados no estadio terminal da doena VIH. A forma como isto feito depende se os cuidados so dados em casa, no hospital ou num hospcio. Em casa, muito do apoio pode ser dado por familiares prximos, parentes e amigos. Mantenha-se actualizado sobre como contactar programas de cuidados domicilirios baseados em comunidades locais e grupos de aconselhamento em VIH/SIDA. Descubra se os cuidadores esto a receber ajuda desses grupos. Se no, discuta a atitude da famlia em relao a esses grupos e a possibilidade de ligao da famlia com esses grupos.

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Notas

263

Notas

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CAPTULO 9

Problemas cirrgicos frequentes


9.1 Cuidados pr, intra e ps operatrios 266 9.1.1 Cuidados properatrios 266 9.1.2 Cuidados intraoperatrios 268 9.1.3 Cuidados psoperatrios 271 9.2 Problemas no recm-nascido e perodo neonatal 274 9.2.1 Lbio leporino e fenda palatina 274 9.2.2 Obstruo intestinal no recm-nascido 275 9.2.3 Defeitos da parede abdominal 276 9.2.4 Mielomeningocelo 277 9.2.5 Luxao congnita da anca/quadril 277 9.2.6 Talipes equinovarus (p boto/p torto) 278 9.3 Feridas 280 9.3.1 Queimaduras 280 9.3.2 Princpios de cuidados das feridas 284 9.3.3 Fracturas 287 9.3.4 Traumatismos cranianos 291 9.3.5 Traumatismos torcicos e abdominais 292 9.4 Problemas abdominais 292 9.4.1 Dor abdominal 292 9.4.2 Apendicite 294 9.4.3 Obstruo intestinal aps o perodo neonatal 294 9.4.4 Invaginao 295 9.4.5 Hrnia umbilical 296 9.4.6 Hrnia inguinal 297 9.4.7 Hrnias encarceradas 298 9.4.8 Prolapso rectal 298 9.5 Infeces que requerem cirurgia 299 9.5.1 Abcesso 299 9.5.2 Osteomielite 300 9.5.3 Artrite sptica 301 9.5.4 Piomiosite 302

As crianas desenvolvem doenas cirrgicas distintas e tm necessidades perioperatrias particulares. Este captulo fornece normas para o cuidado de suporte de crianas com problemas cirrgicos e, brevemente, descreve o manejo das patologias cirrgicas mais frequentes.

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CUIDADOS PR-OPERATRIOS

9.1 Cuidados pr, intra e ps operatrios Bons cuidados cirrgicos no comeam nem terminam com o procedimento cirrgico. Na maioria dos casos a preparao para a cirurgia, a anestesia e os cuidados ps-operatrios que asseguram um bom resultado.
9.1.1 Cuidados pr-operatrios

A criana e os pais precisam estar preparados para o procedimento e consenti-lo. Explique a necessidade do procedimento, o resultado esperado, os riscos potenciais e os benefcios. Assegure que a criana est clinicamente preparada para uma operao.

Corrigir dfices de fluidos antes dos procedimentos de

emergncia (bolus de soro fisiolgico endovenoso, 10-20 ml/kg repetir se necessrio). Reposio do dbito urinrio implica correco de volume adequada. oxignio. Como consequncia o corao tem que bombear mais sangue. A cirurgia pode causar perda de sangue e a anestesia pode afectar o transporte de oxignio no sangue. Idealmente, a hemoglobina da criana deveria ser determinada para ver se normal para a idade e populao. Reserve transfuses de sangue para situaes onde a anemia tem de ser corrigida rapidamente, como por exemplo em cirurgia de emergncia. Corrija a anemia com medicao oral, em crianas propostas para cirurgias electivas (pgina 388). Crianas com hemoglobinopatias (HbSS, HbAS, HbSC e talassemias) que necessitam de cirurgia e anestesia requerem cuidados especiais. Recorra a textos de referncia de pediatria para informao detalhada. A nutrio adequada necessria para curar feridas.

Corrigir anemia. A anemia grave interfere com o transporte de

Verifique se a criana est no melhor estado nutricional possvel.


266

CUIDADOS PR-OPERATRIOS

Verifique que a criana tem o estmago vazio antes de uma anestesia geral.

Crianas abaixo de 12 meses: no ingerir nenhum alimento slido


oralmente at 8 horas, nenhuma frmula lactea at 6 horas, nenhum lquido ou leite materno at 4 horas antes da cirurgia. fluidos endovenosos com glicose.

Se so previstos perodos prolongados de jejum (>6 horas), use


Anlises laboratoriais pr-operatrias geralmente essenciais. Contudo, se possvel, efectue: hematcrito. no so

Crianas com menos de 6 meses: determine hemoglobina ou Crianas 6 meses 12 anos:


Cirurgia pequeno porte (por exemplo cirurgia de hrnia) nenhuma investigao; Cirurgia grande porte - determine hemoglobina ou hematcrito.

Outras investigaes podem estar indicadas aps o exame


clnico completo da criana. Antibiticos pr-operatrios devem ser dados se: o Casos infectados e contaminados (por exemplo os que requerem cirurgia intestinal ou vesical): Intestinal: ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia) antes e durante 35 dias aps a cirurgia; Aparelho urinrio: ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), e gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) antes e durante 3-5 dias aps a cirurgia.

As crianas em risco para endocardite (as crianas com cardiopatia


congnita ou doenas valvulares) submetidas a procedimentos dentrios, orais, respiratrios e esofgicos. Amoxicilina 50 mg/kg oralmente antes da operao ou, se incapaz de tomar medicamentos orais, ampicillina 50 mg/kg EV 30 minutos antes da cirurgia.
267

CUIDADOS INTRAOPERATRIOS

9.1.2 Cuidados intra-operatrios

Procedimentos bem sucedidos requerem trabalho de equipe e planeamento cuidadoso. A sala operatria deveria funcionar como uma equipe. Isto inclui os cirurgies, anestesistas, enfermeiros, tcnicos e outros. Assegure que os materiais essenciais esto prontamente disponveis antes do incio da operao.
Anestesia

As crianas tm a percepo da dor como os adultos, mas podem express-la de forma diferente. Torne o procedimento to indolor quanto possvel. Para procedimentos de pequeno porte em crianas cooperantes Administre um anestsico local como lidocaina 4-5 mg/kg ou bupivacaina 0.25% (no exceder 1 mg/kg). Para procedimentos de grande porte administre anestesia geral

Ketamina um anestsico excelente quando no necessrio


relaxamento muscular. protelar at depois da administrao IM de ketamina). Administre ketamina 5-8 mg/kg IM ou 1-2 mg/kg EV; aps ketamina EV, a criana deve estar preparada para a cirurgia em 2-3 minutos, se dado IM, em 3-5 minutos. Administre uma dose adicional de ketamina (1-2 mg/kg IM ou 0.51 mg/kg EV) se a criana responder a um estmulo doloroso. No final do procedimento colocar a criana em decbito lateral e supervisione de perto a recuperao em lugar tranquilo.
Consideraes especiais Via area

Inserir um catter endovenoso (pode ser mais conveniente

A via area de menor dimetro em crianas torna-as especialmente

susceptveis obstruo da via area, assim, precisam com frequncia de entubao para a proteger durante procedimentos cirrgicos.

268

CUIDADOS INTRAOPERATRIOS

As crianas pequenas tambm tm dificuldade em movimentar


volumes densos de ar o que faz com que unidades de vaporizao de adultos sejam inaceitveis. 28.

O tamanho do tubo endotraqueal para crianas dado na Tabela


Tabela 28. Tamanho do tubo endotraqueal, por idade Idade (anos) Prematuro Recm-nascido 1 2 2-4 5 6 6-8 8 10 Tamanho do tubo (mm) 2.5-3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6 6.5 5.5 com cuff 6.0 com cuff

Alternativamente, como guia bsico para crianas com um estado nutricional normal e com mais de 2 anos, use a frmula seguinte: Dimetro interno do tubo (mm) = Idade (anos) + 4 4 Outro indicador rpido do tamanho do tubo correcto o dimetro do dedo mindinho da criana. Deve ter sempre disponveis tubos com um tamanho maior e menor. Com um tubo endotraqueal sem cuff dever existir um vazamento pequeno de ar. Faa a auscultao pulmonar bilateral com um estetoscpio aps entubao para confirmar que o murmrio vesicular idntico em ambos os lados.
Hipotermia

As crianas perdem calor mais rapidamente que os adultos porque tm uma maior rea de superfcie corporal relativa e so pobremente isoladas do frio. Isto importante porque a hipotermia pode afectar o metabolismo dos frmacos, da anestesia, e a coagulao sangunea.
269

CUIDADOS INTRAOPERATRIOS

Previna a hipotermia no bloco operatrio desligando o ar

condicionado, aquecendo a sala (tente ter uma temperatura de >28 para operar um lactente ou criana pequena) e cobrindo C partes expostas do corpo da criana;

Use fluidos aquecidos (mas no muito quentes); Evite procedimentos longos (>1 hora) a menos que a criana
possa ser mantida aquecida;

Monitorize a temperatura da criana to frequentemente quanto


possvel e at finalizao da operao.
Hipoglicemia

Lactentes e crianas tm maior risco de hipoglicemia pois tm uma capacidade limitada para utilizar gordura e protenas para sintetizar glicose.

Use infuses de glicose durante a anestesia para ajudar a manter

os nveis de glicose. Para a maioria das cirurgias peditricas, sem ser cirurgias de pequeno porte, administre lactato de Ringer mais glicose a 5% (ou glicose 4% com soluo salina a 0.18%) a uma taxa de 5 ml/kg de peso, por hora, alm de repor as perdas de fluidos contabilizadas.

Perda sangunea

As crianas tm volumes de sangue menores que os adultos. At mesmo quantidades pequenas de perdas de sangue podem pr em risco a vida.
Tabela 29. Volume de sangue de crianas por idade ml/kg de peso corporal Recm-nascido Crianas Adultos 85-90 80 70

Mea as perdas sanguneas durante a cirurgia com tanta


preciso quanto possvel;

270

CUIDADOS PS-PERATRIOS

Considere transfuso sangunea se a perda de sangue exceder


10% de volemia (veja Tabela 29); perda de sangue for previsvel.

Tenha sangue prontamente disponvel na sala operatria se


9.1.3 Cuidados ps-operatrios

Comunique famlia o resultado da cirurgia, problemas encontrados durante o procedimento, e a evoluo esperada no ps-operatrio.
Imediatamente aps cirurgia

Assegure que a criana se recupera de forma segura da anestesia. Tabela 30) e, se necessrio, presso sangunea cada 15-30 minutos at estabilizao. Evite condies onde crianas de alto risco no podem ser monitorizadas adequadamente. Investigue e trate sinais vitais anormais.
Tabela 30. Frequncia cardaca normal e presso sangunea em crianas Idade 0-1 ano 1-3 anos 3-6 anos Pulso (valores de referncia) 100-160 90-150 80-140 Presso sangunea sistlica (normal) Acima de 60 Acima de 70 Acima de 75

Monitorize os sinais vitais e frequncia respiratria, pulso (ver

Nota: A frequncia cardaca normal 10% mais lenta em crianas adormecidas. Nota: Nos lactentes e crianas a presena ou ausncia de um pulso central forte frequentemente um indicador mais til sobre a presena ou ausncia de choque que uma medio de presso arterial.
Administrao de fluidos

No ps-operatrio, as crianas geralmente necessitam mais do que fluidos de manuteno. Crianas com cirurgias abdominais, tipicamente, requerem 150% das necessidades basais (veja pgina 318) e quantidades at maiores se existir peritonite. Os fluidos EV preferidos so o lactato de Ringer com 5% glicose ou soro fisiolgico com 5% glicose ou soluo salina a um meio com 5%
271

CUIDADOS PS-PERATRIOS

glicose. Notar que o soro fisiolgico e o lactato de Ringer no contm glicose e criam o risco de hipoglicemia, e quantidades grandes de glicose 5% no contm sdio e criam risco de hiponatremia (veja Apndice 4, pgina 405). Monitorizar balano hdrico atentamente.

Registe entradas e sadas (fluidos endovenosos, drenagem


nasogstrica, perdas urinrias) cada 4-6 horas.

A produo de urina o indicador mais sensvel do estado de

hidratao de uma criana. Produo normal de urina: Crianas pequenas 1-2 ml/kg/hora, crianas maiores 1 ml/kg/hora. Se suspeitar de reteno urinria, colocar um cateter urinrio. Isto tambm permite medies de hora em hora da produo de urina, o que pode ser de valor inestimvel em crianas gravemente doentes. Suspeitar de reteno urinria se a bexiga palpvel ou se a criana incapaz de urinar.

Controle da dor

Tenha um plano para controlar a dor no ps-operatrio. Dor moderada Dar paracetamol (10-15 mg/kg cada 4-6 horas) oral ou rectal. O paracetamol oral pode ser dado vrias horas antes da operao ou rectal no final da cirurgia. Dor severa Dar analgsicos narcticos endovenosos (injeces IM so dolorosas). Sulfato de morfina 0.05-0.1 mg/kg EV cada 2-4 horas.
Nutrio

Muitas condies cirrgicas aumentam as necessidades calricas ou impedem uma ingesto nutricional adequada. Muitas crianas com problemas cirrgicos apresentam-se num estado debilitado. A subnutrio afecta de forma adversa a resposta a ferimentos e prolonga o tempo de cicatrizao de feridas.
272

CUIDADOS PS-PERATRIOS

Alimente as crianas, o mais precocemente possvel aps a


cirurgia;

Fornea uma dieta hipercalrica contendo suplementos proteicos


e vitamnicos adequados;

Considere alimentao atravs de sonda nasogstrica para


crianas cuja via oral insuficiente;

Monitorizar o peso da criana.


Problemas ps-operatrios frequentes

Taquicardia (elevao da frequncia cardaca-ver Tabela 30). Pode ser causado por dor, hipovolemia, anemia, febre, hipoglicemia, e infeco.

Examine a criana; Reveja os cuidados pr-operatrios e intraoperatrios; Monitoriz a resposta medicao da dor, bolus de fluidos de EV,
oxignio, e transfuses EV, quando apropriadas; de hipoxia at prova em contrrio. Febre Pode ser devido a dano tecidual, infeces de feridas, atelectasias, infeces urinrias (de cateteres), flebites (do local de colocao de cateter endovenoso), ou outras infeces concomitantes (por exemplo malria). o diagnstico e tratamento de infeces de feridas (veja pgina 284). Baixo dbito urinrio Pode ser devido a hipovolemia, reteno urinria ou falncia renal. Baixo dbito urinrio , quase sempre, devido a reposio hdrica inadequada.

Bradicardia numa criana deve ser considerado como um sinal

Ver Sees 3.4 (pgina 52) e 9.3.2 que contm informao sobre

Examine a criana; Reveja o registro hdrico da criana;


273

PROBLEMAS EM RECM-NASCIDOS E NEONATAIS

Se suspeitar de hipovolemia administre soro fisiolgico (10-20


ml/kg) e repita conforme necessrio;

Se suspeitar de reteno urinria (a criana est incomodada e

tem uma bexiga cheia ao exame fsico - coloque um cateter urinrio.

9.2 Problemas em recm-nascido e perodo neonatal H muitos tipos de anomalias congnitas. S algumas delas so frequentes. Algumas requerem interveno cirrgica urgente. Outras devem ser apenas vigiadas at a criana ser maior. O reconhecimento precoce destas situaes traz resultados melhores e permite que os pais sejam informados sobre as opes teraputicas.
9.2.1 Lbio leporino/fenda labial e fenda palatina

Estes podem acontecer juntos ou separadamente (veja figura). Tranquilize os pais de que o problema pode ser tratado, visto que estes podem estar preocupados com uma aparncia pouco atractiva.

Unilateral
Fenda labial e palatina

Bilateral

Com fenda palatina

Tratamento

Bebs com lbio leporino isolado podem ser alimentados normalmente. A fenda palatina est associada a dificuldades alimentares. O beb consegue engolir normalmente mas incapaz de suco adequada e regurgita o leite pelo nariz que pode ser aspirado para os pulmes. Alimente usando leite materno com um copo ou uma colher ou, se disponvel E a esterilizao adequada dos biberes puder ser
274

OBSTRUO INTESTINAL NO RECM-NASCIDO

garantida, pode utilizar-se uma tetina especial. A tcnica alimentar fornecer um bolus de leite sobre a parte posterior da lngua para a faringe por meio de uma colher, pipeta, ou algum outro dispositivo. O beb engolir ento normalmente. necessrio seguimento frequente na infncia para monitorizar a alimentao e o crescimento. O fechamento cirrgico do lbio faz-se aos 6 meses de idade, e do palato a um ano de idade. O lbio pode ser reparado mais cedo se for seguro dar um anestsico e a cirurgia for tecnicamente possvel. Vigie aps cirurgia para monitorizar a audio (infeces do ouvido mdio so frequentes) e desenvolvimento da fala.
9.2.2 Obstruo intestinal no recm-nascido

Pode ser devido a estenose hipertrfica do piloro, atresia intestinal, malrotao com volvo, sndrome de ileus meconial, doena de Hirschsprung (aganglionose do clon), ou nus imperfurado.
Diagnstico

O nvel de obstruo determina a apresentao clnica. Obstruo proximal - vmitos com distenso mnima. Obstruo distal distenso com vmitos tardios. Vmitos biliosos (esverdeados) numa criana devido a uma obstruo intestinal at prova em contrrio e uma emergncia cirrgica. Estenose do piloro apresenta-se como vmitos em jacto (fortes), no biliosos, tipicamente entre as 3 e 6 semanas de idade. - Desidratao e alteraes hidroelectrolticas so frequentes. - Pode ser palpada no abdmen superior uma massa tipo azeitona (o piloro aumentado). Considere outras causas de distenso abdominal (como (ileus relacionado com sepsis, enterocolite necrozante e sfilis congnita, ascite).
Tratamento

Interveno rpida e AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.


275

DEFEITOS DA PAREDE ABDOMINAL

No dar nada por via oral. Coloque uma sonda nasogstrica se existirem vmitos ou distenso abdominal. Fluidos endovenosos: use soluo de Darrow diluda em partes iguais ou soluo salina normal + glicose (dextrose):

D 10-20 ml/kg para corrigir desidratao; A seguir administre fluidos para manuteno (pgina 318) mais o

volume que sai pela sonda nasogstrica. Administre penicilina (50,000 unidades/kg IM quatro vezes por dia) ou ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia); mais gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia).
9.2.3 Defeitos da parede abdominal

A parede abdominal no se desenvolve completamente e permanece aberta.


Diagnstico

Pode haver exposio do intestino (gastrosquisis) ou uma fina camada a cobrir o intestino (onfalocelo) (veja figura).
Tratamento

Recm-nascido com um onfalocelo

Aplique uma compressa estril e cubra com um saco de plstico (para prevenir perda de fluidos). O intestino exposto pode conduzir a perda rpida de fluidos e hipotermia. No dar nada por via oral. Coloque uma sonda nasogstrica para drenagem livre. Administre fluidos endovenosos: use soro fisiolgico + glicose (dextrose) ou soluo de Darrow diluda em partes iguais:

Dar 10-20 ml/kg para corrigir desidratao; A seguir administre fluidos para manuteno (pgina 318) mais o
volume que sai pela sonda nasogstrica.

276

MIELOMENINGOCELO

Penicilina (50,000 unidades/kg, IM, quatro vezes por dia) ou ampicillina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia); mais gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia). AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.2.4 Mielomeningocelo Diagnstico

Pequeno saco que faz protuso atravs de um defeito sseo no crnio ou vrtebras. O local mais comum a regio lombar. Pode associar-se a problemas neurolgicos (intestino, bexiga e dficits motores nas extremidades inferiores) e hidrocefalia.
Tratamento

Aplicar uma compressa estril. Se rotura, d penicilina (50,000 unidades/kg, IM quatro vezes por dia) ou ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia); mais gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia) durante cinco dias. AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.2.5 Luxao congnita da anca / quadril Diagnstico

Os casos graves devem ser detectados atravs do exame fsico de rotina ao nascer. Quando unilateral, o membro curto, h limitao da abduo quando se faz a flexo da anca, e as pregas cutneas na parte posterior das ancas parecem assimtricas. Quando se faz a abduo da anca flectida, por vezes sente-se um click quando a cabea do fmur que est deslocada entra no acetbulo (sinal de Ortolani). Na criana maior confirme o diagnstico por radiografia. As radiografias nos recm-nascidos so difceis de interpretar dado que a epfise femoral e a cabea do fmur no aparecem at aos 3-4 meses de idade (ver figura). Posicionando o membro inferior em abduo de 45 e traando uma linha pela margem superior do , foramen obturador e a extremidade inferior do colo do fmur, vemos que essa linha descontnua se h luxao da anca.
277

TALIPES EQUINOVARUS (P BOTO)

A) Linha de Shenton Normal, B) A linha descontnua se existe luxao da anca.


Tratamento

Em casos mais moderados, manter a anca em flexo e abduo atravs do uso de duas fraldas ou uma cinta de abduo em posio de abduo durante 2-3 meses. O modo tradicional em muitas culturas de transportar a criana s costas com as ancas flectidas e em abduo servir o mesmo propsito.
Tratamento

Diagnstico radiolgico de luxao congnita da anca

Em casos mais moderados, manter da anca em flexo e abduo atravs do uso de duas fraldas ou uma cinta de abduo em posio de abduo durante 2-3 meses. O modo tradicional em muitas culturas de transportar a criana s costas com das ancas flectidas e em abduo servir o mesmo propsito. Em casos mais severos, manter a anca em abduo e flectida usando gesso. AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.2.6 Talipes equinovarus (p boto/p torto) Diagnstico

O p no pode ser colocado na posio normal. A forma mais frequente inclui trs deformidades- flexo plantar do p, inverso (calcanhar rodado para dentro) e rotao interna da face lateral do p.
Tratamento

Deformidade posicional moderada (o p pode ser corrigido passivamente): alongamentos simples do p com incio logo aps o nascimento.

278

TALIPES EQUINOVARUS (P BOTO)

Deformidade moderada: manipulaes seriadas com incio logo aps o nascimento.

Manter a posio de correo com fita


amarrada ou emplastro de gesso acolchoado. Aplicar isto na sequncia 1, 2 e 3 como demonstrado na figura.

Estas manipulaes tm que ser


repetidas cada duas semanas ou at a deformidade ser corrigida.
Talipes

Pode ser necessrio usar talas especiais at que a criana


comece a andar Deformidade marcada ou de apresentao tardia: tratamento cirrgico.

P boto/p torto tratado com fita amarrada

279

QUEIMADURAS

9.3 Feridas As feridas so os problemas cirrgicos mais frequentes nas crianas. O tratamento adequado pode prevenir a morte e incapacidade permanente. Sempre que possvel, tente impedir a sua ocorrncia. Ver Captulo 1 para guias de avaliao de crianas com feridas graves. Para orientao cirrgica mais detalhada consultar o manual da OMS Surgical care in the district hospital.
9.3.1 Queimaduras

Queimaduras e escaldaduras por gua quente esto associadas a alto risco de morte em crianas. Aqueles que sobrevivem podem sofrer devido desfigurao e trauma psicolgico resultante de uma estadia dolorosa e prolongada no hospital.
Avaliao

As queimaduras podem ser superficiais ou profundas. As profundas significam que toda a camada de pele foi destruda e a pele no se regenerar. Fazer duas perguntas:

Qual a profundidade da queimadura? Queimaduras profundas so pretas ou brancas, normalmente


secas, sem sensibilidade e no empalidecem com a presso. formando bolhas, ou exudativas e dolorosas.

Queimaduras mais superficiais so rosas ou vermelhas, Qual a rea de superfcie corporal queimada? Utilizar uma tabela de rea de superfcie corporal de acordo
com a idade (pgina 282).

Alternativamente, use a palma da criana para calcular a rea

de queimadura. A palma de uma criana aproximadamente 1% da rea de superfcie corporal total.

Tratamento

Interne todas as crianas com: queimaduras >10% da superfcie corporal, queimaduras envolvendo a face, mos, ps, perineo,
280

QUEIMADURAS

sobre articulaes; queimaduras que so circunferenciais e os casos que no podem ser tratados em ambulatrio. Considerar se a criana tem leso respiratria devido inalao de fumo. Se houver evidncia de dificuldade respiratria, ento fornecer oxignio suplementar (veja pgina 323). Queimaduras faciais graves e leses por inalao podem requerer entubao precoce ou traqueostomia para prevenir ou tratar obstruo da via area. Reposio hdrica (necessrio para queimadura >20% de superfcie corporal total). Usar lactato de Ringer com 5% glicose, soro fisiolgico com 5% glicose ou soluo salina diluda em partes iguais com 5% glicose.

1 dia: Calcular necessidades hdricas somando fludo de

manuteno (veja pgina 318) e necessidades hdricas adicionais (4 ml/kg por cada 1% de superfcie corporal queimada) Administre 1/2 do fluido total nas primeiras 8 horas, e o restante nas16 horas seguintes. Exemplo: criana de 20 kg com 25% de superfcie corporal queimada. Fluido total nas 1as 24 hrs = (60 ml/hr x 24 horas) + 4 ml x 20kg x 25% queimadura = 1440 ml + 2000 ml = 3440 ml (1720 ml nas 1 8 horas)

2 dia: dar 1/2 a 3/4 das necessidades hdricas do primeiro dia. Monitorize a criana de perto durante a reposio hdrica (pulso,
frequncia respiratria, presso sangunea e dbito urinrio). profundas para compensar as perdas sanguneas.

Pode ser dado sangue para corrigir anemia ou se queimaduras


Prevenir infeco

Se a pele estiver intacta, limpe suavemente com soluo antisptica sem lesar a pele.
281

QUEIMADURAS

Grfico para calcular a percentagem de superfcie corporal queimada

Calcular a rea total queimada somando a percentagem de rea de superfcie corporal afectada como ilustrado na figura (recorrer tabela para reas A-F as quais se alteram de acordo com a idade da criana). Frente Costas

Por idade em anos rea Cabea (A/D) Coxa (B/E) Perna (C/F) 0 10% 3% 2% 1 9% 3% 3% 5 7% 4% 3% 10 6% 5% 3%

282

QUEIMADURAS

Se a pele no est intacta, desbride cuidadosamente a

queimadura. As bolhas devem ser furadas e a pele morta removida. dependem dos recursos disponveis e estes incluem: nitrato de prata, sulfadiazina de prata, violeta de genciana, betadine e at mesmo papaia triturada). Limpe e proteja a ferida diariamente. ser deixadas expostas ao ar, mantendo-as limpas e secas.

Administre antibiticos/antispticos tpicos (h vrias opes que

Queimaduras pequenas ou em reas difceis de cobrir podem


Trate infeco secundria se presente.

Se h evidncia de infeco local (ps, odor ftido ou presena

de celulite), trate com amoxicilina oral (15 mg/kg oralmente trs vezes por dia), e cloxacilina (25 mg/kg oralmente quatro vezes por dia). Se suspeita de septicemia, use gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) mais cloxacilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia). Se suspeita de infeco por baixo de uma escara, remova a escara. Controle da dor Certifique-se que o controle da dor adequado antes de efectuar procedimentos como curativos.

D paracetamol (10-15 mg/kg cada 6 horas) oral ou analgsicos

narcticos endovenosos (injeces IM so dolorosas), como sulfato de morfina (0.05-0.1 mg/kg EV cada 2-4 horas) se a dor for intensa. Confira estado de vacinao contra o ttano.

Se no estiver imunizado deve fazer imunoglobulina anti-tetnica; Se imunizado, d toxina anti-tetnica se adequado.
Nutrio

Comece alimentao assim que possvel nas primeiras 24 horas. As crianas deveriam receber uma dieta hipercalrica contendo
quantidades de protenas adequadas, suplementos de vitamina e ferro.
283

PRINCPIOS DE CUIDADOS DAS FERIDAS

As

crianas com queimaduras extensas requerem aproximadamente 1.5 vezes mais calorias e 2-3 vezes mais protenas que o normal. Contracturas por queimaduras. As cicatrizes de queimadura sobre superfces flexoras causam contractura. Isto sucede at mesmo com o melhor tratamento (e sucede quase sempre se o tratamento foi insuficiente).

reas envolvidas e atravs da imobilizao das superfcies flexoras. Podem ser feitas talas de gesso. As talas devem ser usadas a noite. Fisioterapia e reabilitao.

Prevenir contracturas atravs da mobilizao passiva das

Deveria comear precocemente e continuar durante o


tratamento da queimadura.

Se a criana for internada por um perodo prolongado,


assegurar que a criana tem acesso a brinquedos e encorajada a brincar.

9.3.2 Princpios de cuidados das feridas

O objectivo do tratamento de feridas parar a hemorragia, prevenir a infeco, avaliar o dano a estruturas subjacentes e promover a cura da ferida. Parar a hemorragia

A presso directa controlar qualquer hemorragia (ver figura na


pgina 285);

Hemorragias das extremidades podem ser controladas por


perodos curtos de tempo (<10 minutos) usando uma manga do esfingomanmetro insuflado acima da presso arterial;

O uso prolongado de torniquetes pode danificar as extremidades.


Nunca use um torniquete numa criana com anemia de clulas falciformes. Prevenir infeco

Limpar a ferida o factor mais importante para prevenir a


284

infeco numa ferida. A maioria das feridas est contaminada na

PRINCPIOS DE CUIDADOS DAS FERIDAS

primeira avaliao. Elas podem conter cogulos, p, tecido morto ou necrosado e talvez corpos estranhos;

Limpe a pele ao redor da ferida cuidadosamente usando sabo e Depois de dar anestesia local como bupivacana 0.25% (no

gua ou anti-sptico. gua e anti-sptico devem ser vertidos sobre a ferida. exceder 1ml/kg), procure corpos estranhos cuidadosamente e faa a exciso de qualquer tecido morto. Determine que dano pode ter ocorrido. Feridas grandes requerem anestesia geral.

Controlar a hemorragia externa

Eleve o membro, aplique presso directa e, a seguir, coloque uma banda de presso

285

PRINCPIOS DE CUIDADOS DAS FERIDAS

Os antibiticos, normalmente, no so necessrios quando as

feridas so cuidadosamente limpas. Porm, h algumas feridas que devem ser tratadas com antibiticos (ver abaixo). Feridas que ocorreram h mais de 12 horas ( provvel que estas j estejam infectadas). Feridas que penetram profundamente nos tecidos (por exemplo ferida por um pau sujo ou faca). Profilaxia do ttano

Se no vacinado, administre soro anti-tetnico, se disponvel, e


inicie curso de vacina do ttano.

Se a criana fez a vacina, d um reforo se a vacinao no


estiver actualizada. Sutura de feridas

Se a ferida tem menos de um dia e foi limpa satisfatoriamente, a


ferida pode ser suturada (chamada sutura primria).

A ferida no dever ser suturada se tiver mais que 24 horas, se


estiver muito suja ou com material estranho, ou se a ferida foi causada por mordedura de animal.

As feridas no tratadas com sutura primria devem ser

envolvidas suavemente com gaze hmida. Se a ferida estiver limpa 48 horas depois, pode ento ser suturada (sutura primaria tardia).

Se a ferida estiver infectada, envolver a ferida suavemente e


deixar curar por si prpria. Infeces da ferida. ferida.

Sinais clnicos: dor, edema, rubor, calor e drenagem de ps da Tratamento. Abra a ferida se suspeita de pus. Limpe a ferida com desinfectante. Envolva a ferida ligeiramente com gaze hmida. Mude o
curativo diariamente ou mais frequentemente se necessrio.
286

FRACTURAS

Antibiticos at que a celulite ao redor resolva (normalmente 5


dias). D cloxacilina (25-50 mg/kg oralmente quatro vezes por dia) para a maioria das feridas, para cobrir Staphylococcus. D ampicilina (25-50 mg/kg oralmente quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia) se suspeita de agente da flora intestinal.
9.3.3 Fracturas

As crianas tm uma habilidade notvel para curar fracturas se os ossos estiverem correctamente alinhados.
Diagnstico

Dor, edema, deformidade, crepitao, movimento antinatural, e perda de funo. As fracturas podem ser fechadas (a pele est intacta) ou abertas/expostas (h uma ferida da pele). As fracturas abertas podem conduzir a infeco ssea grave. Suspeite de fractura exposta se houver uma ferida associada. Os ossos de uma criana so diferentes de adultos; em vez de quebrar eles dobram frequentemente como uma vara.
Tratamento

Fazer duas perguntas:

radiografia)? Considere referenciar para AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica nas fracturas complicadas como as que tm deslocao ou envolvem cartilagens de crescimento ou esto expostas. Fracturas expostas requerem tratamento antibitico: cloxacilina (2550 mg/kg oralmente quatro vezes por dia), e gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e limpeza meticulosa para prevenir
287

H uma fractura? Que osso est fracturado (quer por exame clnico ou por

FRACTURAS

osteomielite (ver Seo 9.3.2, pgina 284, para princpios de cuidado de ferida). As figuras abaixo descrevem mtodos simples para tratar algumas das fracturas mais frequentes na infncia. Para detalhes adicionais de como tratar estas fracturas, consulte o manual da OMS Surgical care in the district hospital ou um livro de texto de referncia de pediatria (cirrgica). Uma tala posterior pode ser usada para fracturas das extremidades superiores e inferiores. A extremidade envolvida primeiro com um material acolchoante e macio (por exemplo algodo), ento uma tala de gesso colocada para manter a extremidade em posio neutra. A tala posterior mantida em posio com uma banda elstica. Monitorizar os dedos (preenchimento capilar e temperatura) para assegurar que a tala no foi colocada muito apertada. O tratamento de uma fractura supracondiliana mostrado na prxima pgina. Uma complicao importante desta fractura a compresso da artria no cotovelo onde pode ser comprimida. Avalie o fluxo de sangue na mo. Se a artria estiver obstruda a mo estar fria, o preenchimento capilar ser lento e o pulso radial estar ausente. Se a artria estiver obstruda, a reduo tem de ser efectuada com urgncia.

Tala posterior

Tira de pano para apoiar um brao ferido

288

FRACTURAS

A. Traco cutnea da extremidade inferior B. Preveno de deformidade rotacional pode ser alcanada acrescentando um pedao de madeira a um p engessado

Traco de Gallows (traco de forca)

289

FRACTURAS

Tratamento de uma fractura supracondiliana

A: radiografia de fractura supracondiliana deslocada; B: puxe como mostrado para reduzir o deslocamento da fractura; C: cuidadosamente flexione o cotovelo mantendo a traco; D: segure o cotovelo flectido e mantenha a fractura em posio como mostrado; E: aplique uma tala posterior; F: verifique a posio da fractura na radiografia.

O tratamento de uma fractura femoral do tero mdio, numa criana abaixo dos 3 anos de idade, atravs de traco com tala de forca (traco de Gallows) como mostrado na figura na pgina 289. importante que em vrios horrios se confira que a circulao dos ps est boa e os dedos do p esto quentes.
290

TRAUMATISMOS CRANIANOS

O tratamento de uma fractura femoral do tero mdio numa criana mais velha atravs de traco cutnea do membro inferior como ilustrada na figura (pgina 289). Este um mtodo simples e eficaz para tratar fracturas do fmur em crianas com idades entre 3-15 anos. Quando a criana consegue elevar a perna fora da cama significa que a fractura consolidou e a criana est pronta para deambular com o auxlio de muletas (normalmente por volta de 3 semanas).
9.3.4 Traumatismos cranianos

Pode haver uma fractura de crnio (fechada, aberta ou com depresso) e/ou leso cerebral. As leses cerebrais entram em trs categorias (3 C's). Concusso: o dano mais moderado onde a perda de funo cerebral temporria. Contuso: o crebro est contundido - funo pode ser afectada por horas ou dias, ou at mesmo semanas. Compresso: pode ser o resultado do edema ou um cogulo sanguneo crescente (hematoma epidural ou subdural). Se a compresso for devida a um cogulo de sangue, pode ser necessria interveno cirrgica de urgncia.
Diagnstico

Histria de traumatismo craniano. Diminuio do nvel de conscincia, confuso, convulso e sinais de presso intracraneana aumentada (pupilas desiguais, postura rgida, paralisia focal e respirao irregular).
Tratamento

No dar nada por via oral. Proteja a via area da criana (ver Captulo 1). Limite o aporte de fluidos (para 2/3 das necessidades hdricas, ver acima para fluidos indicados, e pgina 318 para volumes de fluidos). Eleve a cabeceira da cama a 30 graus. Diagnostique e trate outros danos.
291

TRAUMATISMOS TORCICOS E ABDOMINAIS

AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.


9.3.5 Traumatismos torcicos e abdominais

Podem pr em risco a vida e ser causados por agresses penetrantes ou no penetrantes.


Tipos de danos

Traumatismos torcicos incluem fracturas de costelas, contuses pulmonares, pneumotorax e hemotorax. Como a caixa torcica das crianas mais flexvel que a dos adultos, pode haver leso extensa torcica sem fracturas de costelas. Traumatismos penetrantes e no penetrantes do abdmen podem lesar uma variedade de rgos. Leses esplnicas por trauma no penetrante so especialmente frequentes. - Assuma que uma ferida penetrante da parede abdominal entrou na cavidade abdominal e que pode haver leso dos rgos intraabdominais; - Seja especialmente cauteloso com leses ao redor do nus leses rectais passam facilmente despercebidas.
Tratamento

Leses torcicas ou abdominais suspeitas requerem AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica. Ver normas no Captulo 1. 9.4 Problemas abdominais
9.4.1 Dor abdominal

As crianas geralmente apresentam queixas de dor abdominal. Nem todas as dores abdominais so causadas por infeces gastrointestinais. Dor abdominal que dura mais de quatro horas deve ser considerada como uma potencial emergncia abdominal.
Avaliao

Fazer trs perguntas:


292

APENDICITE

- H sintomas associados? A presena de nuseas, vmitos, diarreia, obstipao, febre, tosse, cefaleias, dor de garganta ou disria (dor ao urinar) ajudam a determinar a gravidade do problema e podem ajudar a chegar ao diagnstico. - Onde di? Pea criana que aponte para onde di mais. Isto tambm pode ajudar no diagnstico. Dor periumbilical um achado inespecfico. - A criana tem peritonite - inflamao do revestimento da cavidade peritoneal? Esta uma pergunta crtica, dado que a maioria das causas de peritonite em crianas requerem interveno cirrgica. Sinais de peritonite incluem dor palpao, dor abdominal quando a criana salta ou a pelve sacudida e proteco involuntria (espasmo da musculatura abdominal aps a palpao). Um abdmen rgido que no se mexe com a respirao outro sinal de peritonite.
Tratamento

No dar nada por via oral. Se vmitos ou distenso abdominal, coloque uma sonda nasogstrica. D fluidos endovenosos (a maioria das crianas que apresentam dor abdominal esto desidratadas) corrigir dficits de fluidos (soro fisiolgico 10-20 ml/kg repetindo conforme necessrio) seguido de 150% das necessidades hdricas de manuteno (ver pgina 318). D analgsicos se a dor for acentuada (isto no mascarar um problema intra-abdominal srio, e pode mesmo facilitar uma avaliao melhor). Repita a observao se o diagnstico for duvidoso. D antibiticos se houver sinais de peritonite. Para lidar com agentes da flora entrica (Gram-negativos, Enterococcus, e anaerbios): dar ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia). AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
293

OBSTRUO INTESTINAL APS O PERODO DE RECM-NASCIDO

9.4.2 Apendicite

causada por obstruo do lmen do apndice. Fecalitos, hiperplasia linfide e parasitas gastrointestinais podem causar obstruo. Se no identificado o quadro clnico, o apndice rompe conduzindo a peritonite e formao de abscesso.
Diagnstico

Febre, anorexia, vmitos (varivel). Pode comear como dor periumbilical, mas o achado clnico mais importante dor persistente e hipersensibilidade no quadrante inferior direito. Pode ser confundido com infeces das vias urinrias, litase renal, problemas dos ovrios, adenite mesentrica, ilete.
Tratamento

No dar nada por via oral. Dar fluidos endovenosos. ml/kg, repetindo se necessrio, seguido de 150% das necessidades hdricas de manuteno. Administre antibiticos assim que o diagnstico estiver confirmado: dar ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia). AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica. Deve ser feita apendicectomia o mais precocemente possvel para prevenir perfurao, peritonite e formao de abcesso.
9.4.3 Obstruo intestinal aps o perodo de recm-nascido

Corrija o dficit hdrico dando soro fisiolgico em blus de 10-20

Pode ser causado por hrnias encarceradas, aderncias (cicatrizaes de cirurgia prvia), infeco por Ascaris, e invaginao (ver prxima seco).
Diagnstico

A apresentao clnica determinada pelo nvel da obstruo. Obstruo proximal - apresenta-se com vmitos e distenso
294

HRNIA UMBILICAL

mnima. Obstruo distal - apresenta-se com distenso e vmitos mais tardios. Tipicamente existe dor abdominal tipo clica, distenso e ausncia de flatos. Por vezes podem observar-se ondas peristlticas atravs da parede abdominal. Radiografias abdominais mostram ansas intestinais distendidas com nveis hidroareos.
Tratamento

No dar nada por via oral. Fazer correco hdrica. A maioria das crianas que se apresentam com obstruo intestinal tm vmitos e esto desidratadas. Corrigir dficit hdrico com sorofisiolgico em bolus de 10-20 ml/kg, repetindo se necessrio, seguido de 150% das necessidades hdricas de manuteno. Introduzir uma sonda nasogstrica - esta alivia as nuseas e vmitos, e previne a perfurao intestinal ao manter o intestino descomprimido. AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.4.4 Invaginao

uma forma de obstruo intestinal na qual um segmento do intestino se encaixa como um telescpio no prximo segmento. Isto geralmente acontece na juno ileo-cecal.
Diagnstico

Geralmente acontece em crianas com <2 anos de idade, mas pode acontecer em crianas mais velhas. Apresentao clnica:

Precoce: dor abdominal tipo clica e vmitos. A criana chora


com dor, dobra-se, e encolhe as pernas.

Tardia: palidez, distenso abdominal, hipersensibilidade, diarreia


295

com sangue ("fezes tipo geleia vermelha") e desidratao.

HRNIA UMBILICAL

Massa abdominal palpvel (comea no quadrante inferior direito e pode estender-se ao longo da linha do clon).
Tratamento

Efectue um enema de ar ou brio (isto pode diagnosticar e reduzir a invaginao). Um cateter de Foley de 35 ml no lubrificado introduzido no recto; o saco insuflado e as ndegas so mantidas apertadas. Deixa-se fluir uma soluo morna de brio diluda em soro fisiolgico, usando a fora da gravidade, colocando-a a 1 metro de altura e observa-se a sua entrada atravs de radiografia abdominal. O diagnstico confirmado quando o brio esboar uma imagem de concavidade tipo 'menisco'. A presso da coluna de brio reduz lentamente a invaginao, a reduo s est completa quando so observadas vrias ansas de intestino delgado a encher com brio. Coloque uma sonda nasogstrica. Efectue a correco hdrica. Administre antibiticos se houver sinais de infeco (febre, peritonite) -dar ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia). A durao dos antibiticos no ps-operatrio depende da gravidade da doena: numa invaginao no complicada que foi reduzida com um enema de ar, dar 24-48 horas no ps-operatrio; numa criana com perfurao intestinal e resseco intestinal, manter antibiticos durante uma semana. Providencie AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica. Proceder a cirurgia se o enema de ar ou brio no for eficaz para reduzir a invaginao. Se houver isquemia ou necrose intestinal, ento ser necessria recesso intestinal.
9.4.5 Hrnia umbilical Diagnstico

Tumefaco mole facilmente redutvel a nvel do umbigo.


Tratamento

A maioria fecha espontaneamente.


296

HRNIA INGUINAL

Correco cirrgica se no fechou at aos 6 anos de idade, ou se h uma histria de hrnia difcil de reduzir.
9.4.6 Hrnia inguinal Diagnstico

Tumefaco intermitente redutvel na regio inguinal que observada quando a criana est a chorar ou a fazer esforos. Ocorre no local em que o cordo espermtico sai do abdmen (canal inguinal). Diferenciar de um hidrocelo (fluido colectado volta do testculo devido a processus vaginalis patente). O hidrocelo transilumina bem e normalmente no se estende para cima no canal inguinal.

Umbigo protuberante

Hrnia umbilical

Tambm pode, raramente, aparecer em meninas.

Tratamento

Hrnia inguinal no complicada: cirurgia electiva para prevenir encarceramento. Hidrocelo: cirurgia se no resolveu at 1 ano de idade. Hidrocelos no tratados transformar-se-o em hrnias inguinais.

Hrnia Inguinal

Tumefaco quando a criana tosse

297

HRNIAS ENCARCERADAS

9.4.7 Hrnias encarceradas

Acontecem quando o intestino ou outra estrutura intra-abdominal (p.ex., omentum) aprisionado na hrnia.
Diagnstico

Tumefaco mole irredutvel no local de uma hrnia inguinal ou umbilical. Podem existir sinais de obstruo intestinal (vmitos e distenso abdominal) se o intestino fica preso na hrnia.
Tratamento

Tente reduzir atravs de presso constante fixa. Se a hrnia no reduzir facilmente, pode ser necessria cirurgia. No d nada por via oral. Administre fluidos endovenosos. Coloque uma sonda nasogstrica se h vmitos ou distenso abdominal. Administre antibiticos se suspeita de envolvimento intestinal: d ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia). AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.4.8 Prolapso rectal

causado por esforo excessivo durante um movimento intestinal e est associado a diarreia crnica e m nutrio. Factores causais incluem parasitas gastrointestinais (como Trichuris) e fibrose qustica.
Diagnstico

O prolapso acontece durante a defecao. Inicialmente a seco prolapsada reduz-se espontaneamente, porm mais tarde pode requerer reduo manual. Pode ter complicaes como hemorragia ou mesmo estrangulamento com gangrena.
298

INFECES QUE REQUEREM CIRURGIA

Tratamento

Confirme que o recto prolapsado no est necrosado (est rosa ou avermelhado e sangra), reduzir com presso constante suave. Segure firmemente as ndegas para manter a reduo. Corrija a causa subjacente de diarreia e malnutrio. Trate uma possvel infeco por helmintas (como mebendazole 100 mg oralmente duas vezes por dia durante 3 dias ou 500 mg uma vez s). AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica. Prolapso recorrente pode requerer um ponto de Thirsch (fixao). 9.5 Infeces que requerem cirurgia
9.5.1 Abcesso

A infeco pode causar uma coleco de ps em, praticamente, qualquer rea do corpo.
Diagnstico

Febre, edema, dor, e massa flutuante. Interrogue-se sobre a possvel causa do abcesso (por exemplo, injeco, corpo estranho ou infeco de osso subjacente). Os abcessos devidos a injeces normalmente desenvolvem-se 2-3 semanas aps a injeco.
Tratamento

Inciso e drenagem (veja figura, pgina 300). Abcessos de grandes dimenses podem necessitar de anestesia geral. Antibiticos: cloxacilina (25-50 mg/kg quatro vezes por dia) durante 5 dias ou at que a celulite circundante resolva. Se suspeita de flora intestinal (por exemplo, abcesso perirrectal): d ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia).

299

ARTRITE SPTICA

Inciso e drenagem de um abcesso A. Aspirao para identificar o local do ps; B. Inciso elptica; C-D. Separao de loculaes; E. Dreno no lugar

9.5.2 Osteomielite (ver pgina 192)

A infeco de um osso, normalmente, resulta de disseminao hematognea. Pode ser causado por fracturas expostas. Os organismos mais comuns incluem Staphylococcus, Salmonella (crianas com anemia de clulas falciformes) e tuberculose por Mycobacterium tuberculosis.
Diagnstico

Osteomielite aguda Dor e hipersensibilidade do osso envolvido ( febre). Recusa em mobilizar o membro afectado. Recusa em suportar peso sobre a perna. Na fase inicial de osteomielite, a radiografia pode ser normal (normalmente leva 12-14 dias para aparecerem alteraes radiogrficas).

300

ARTRITE SPTICA

Osteomielite crnica

Fistulas de drenagem crnicas sobre o osso envolvido. Radiografia: peristeo elevado e sequestro (coleco de osso
necrosado).
Tratamento

AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica. Na fase inicial de osteomielite com febre e toxemia, d cloranfenicol (25mg/kg trs vezes por dia) em crianas <3 anos e nas crianas com anemia de clulas falciformes; ou cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia) em crianas >3 anos durante pelo menos 5 semanas. Administre antibiticos por via parenteral at que a criana melhore clinicamente, e depois oralmente at completar a teraputica. Osteomielite crnica: sequestrectomia (remoo de osso necrosado) geralmente necessria, assim como tratamento antibitico, como referido acima.
9.5.3 Artrite sptica (ver pgina 191)

Esta condio semelhante osteomielite, mas envolve a articulao.


Diagnstico

Dor e edema da articulao ( febre). O exame da articulao mostra dois sinais importantes.

Edema e dor sobre a articulao. Diminuio da amplitude de movimentos.


Tratamento

Aspirao da articulao para confirmar o diagnstico (veja figura, pgina 302). O organismo mais comum Staphylococcus aureus. A aspirao deve ser feita em condies estreis. AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica para limpeza da articulao. Ps sob presso numa articulao conduz a destruio articular. Administre cloranfenicol (25 mg/kg trs vezes por dia) em crianas <3 anos e nas crianas com anemia de clulas falciformes; ou
301

ARTRITE SPTICA

cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia) em crianas >3 anos durante pelo menos 3 semanas. Administre antibiticos por via parenteral at que a criana melhore clinicamente, e depois oralmente at completar antibioterapia.

Tcnica para aspirao das articulaes da anca (A,B), joelho (C,D) e cotovelo (E)

302

APIOMIOSITE

9.5.4 Piomiosite

Esta uma condio onde h pus dentro do msculo.


Diagnstico

Febre, dor e edema do msculo envolvido. Pode no ser visvel massa flutuante dado que a inflamao est profundamente no msculo. Ocorre frequentemente na coxa.
Tratamento

Inciso e drenagem (normalmente requer anestesia geral); Deixe um dreno na cavidade do abcesso durante 2-3 dias; Efectue radiografias para excluir osteomielite subjacente; Administre cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia) durante 5-10 dias dado que o agente mais frequente Staphylococcus aureus.

303

Notas

304

CAPTULO 10

Cuidados de suporte
10.1 Manejo nutricional 305 10.1.1 Estimulando a amamentao 306 10.1.2 Manejo nutricional da criana doente 312 10.2 Necessidades hdricas 318 10.3 Manejo da febre 319 10.4 Controlo da dor 320 10.5 Manejo da anemia 321 10.6 Transfuso de sangue 323 10.6.1 Armazenamento de sangue 323 10.6.2 Problemas com transfuso de sangue 323 10.6.3 Indicaes para transfuso de sangue 323 10.6.4 Administrar uma transfuso de sangue 324 10.6.5 Reaces transfusionais 325 10.7 Oxigenoterapia 327 10.8 Brinquedos e ludoterapia 331

De modo a proporcionar bons cuidados a doentes internados, as polticas hospitalares e a prtica de trabalho devem promover os princpios bsicos do cuidado das crianas, como por exemplo: Comunicando com os pais; Organizando a enfermaria peditrica de forma a que as crianas mais gravemente doentes tenham melhor vigilncia e estejam perto de oxignio e de outros tratamentos de emergncia; Mantendo a criana confortvel; Prevenindo a disseminao de infeco nosocomial, encorajando o pessoal a lavar, regularmente, as mos e outras medidas; Mantendo aquecida a rea na qual lactentes ou crianas com malnutrio grave se encontram, de forma a prevenir complicaes como hipotermia. 10.1 Manejo nutricional O profissional de sade dever seguir o procedimento delineado nas seces 12.3 e 12.4 (pags. 343 344). Dever ser dado, a cada me, um folheto demonstrativo com imagens representativas dos cuidados, para que leve para casa como um lembrete (ver apndice 6, pgina 419)
305

ESTIMULANDO A AMAMENTAO

10.1.1

Estimulando a amamentao

A amamentao muito importante para a proteco dos lactentes contra a doena e para a sua recuperao da doena. Ela proporciona os nutrientes necessrios para o retorno boa sade. Amamentao exclusiva recomendada desde o nascimento at aos 6 meses de vida. Manuteno da amamentao, juntamente com alimentos complementares, recomendada dos 6 meses aos 2 anos de idade, ou mais. Os profissionais de sade que tratam as crianas pequenas doentes tm a responsabilidade de estimular as mes a amamentar e ajud-las a ultrapassar qualquer dificuldade.
Avaliao da amamentao

Faa a histria da amamentao, perguntando sobre a alimentao do beb e o seu comportamento. Observe a me enquanto amamenta para decidir se necessita de ajuda. Observe: Como o beb se adapta mama (ver pgina 307). Sinais de boa adaptao so: Mais aureola visvel acima da boca do beb; Boca bem aberta; Lbio inferior virado para fora; Queixo do beb tocando na mama. Como a me segura o beb (ver pgina 308). O beb deve ser segurado prximo da me; O beb deve estar de frente para a mama; O corpo do bebe deve estar alinhado com a cabea; Todo o corpo do beb deve estar apoiado. Como a me segura a sua mama.
Dificuldades a superar

1. Leite insuficiente

306

ESTIMULANDO A AMAMENTAO

Praticamente todas as mes produzem leite suficiente para um, ou mesmo dois, bebs. Contudo, por vezes o beb no consegue obter leite suficiente. Os sinais so: Pouco ganho de peso (<500 g num ms, ou <125 g numa semana, ou menos do que o peso de nascimento aps 2 semanas); Urina em pouca quantidade e concentrada (menos do que 6 vezes ao dia, amarela e com cheiro forte).

Boa (esquerda) e m (direita) adaptao do lactente mama da me

Boa (esquerda) e m (direita) adaptao visualizao em corte axial da mama e beb

Razes comuns para o beb no obter leite suficiente so: Prticas inadequadas de amamentao: m adaptao (causa muito comum), atraso do incio da amamentao, alimentao em horas fixas, sem alimentao nocturna, mamadas curtas, uso de bibero, chupetas, outras comidas e outros lquidos.
307

ESTIMULANDO A AMAMENTAO

Factores psicolgicos da me: perda de confiana, preocupao, stress, depresso, no gostar de amamentar, rejeio do beb, cansao. Condies fsicas da me: doena crnicas (ex. tuberculose, anemia grave ou doena cardaca reumtica), plula contraceptiva, diurticos, gravidez, malnutrio grave, lcool, tabaco, reteno parcial de placenta (raro). Condies do beb: doena ou anomalia congnita (como por exemplo, fenda palatina ou doena cardaca congnita) que interfere com a alimentao.

Bom (esquerda) e mau (direita) posicionamento do lactente para amamentao

Uma me cuja produo de leite mamrio est reduzido necessita aument-lo, enquanto uma me que parou a amamentao pode necessitar de relactao (ver pgina 140). Ajudar a me a voltar a amamentar: Mantendo o beb o mais prximo possvel dela e no o entregar a outros cuidadores. Tendo muito contacto pele-com-pele. Oferecendo ao beb a mama sempre que o beb quiser mamar.

308

ESTIMULANDO A AMAMENTAO

Ajudando o beb a pegar na mama fazendo expresso de leite materno para a boca do beb e posicionando o beb de forma a que consiga facilmente pegar na mama. Evitando o uso de biberes, tetinas e chupetas. Se necessrio, retire leite materno e d-o com um copo. Se isso no for possvel, a alimentao artificial pode ser necessria at o suprimento de leite estar estabelecido. 2. Como aumentar o suprimento de leite A forma principal para aumentar ou restaurar o suprimento de leite a suco frequente do beb para estimular a mama. D outro alimento por um copo enquanto se espera que o leite da mama surja. No use biberes ou chupetas. Reduza o outro leite para 30 60 ml por dia, assim que o leite materno comear a aumentar. Monitorizar o aumento de peso do beb. 3. Recusa ou relutncia na amamentao As principais razes para o beb recusar a amamentao so: O beb est doente, com dor ou sedado Se o beb capaz de mamar, estimule a me a amamentar com maior frequncia. Se o beb estiver muito doente, a me pode ter que tirar leite, alimentando-o por copo ou sonda, at o beb conseguir mamar novamente. Se o beb estiver no hospital, permita que a me fique com ele para que possa amamentar. Ajude a me a arranjar forma de segurar no beb sem causar dor. Explique me como limpar um nariz obstrudo. Sugira pequenas refeies, mais frequentes que o habitual, durante alguns dias. A boca dorida pode ser devido a infeco por Candida (sapinhos) ou devida a erupo dentria. Trate a infeco com suspenso de nistatina (100 000 units/ml). D 1 2 ml na boca, 4 vezes por dia durante 7 dias. Se no estiver disponvel, aplique soluo de violeta de genciana a 1%. Estimule a me
309

ESTIMULANDO A AMAMENTAO

de um beb na fase de erupo dos primeiros dentes a ser paciente, continuando a oferecer a mama ao beb. Se a me faz sedao regular, reduza a dose ou tente uma alternativa menos sedante.

Fazer com que o beb apresente suco usando um suplemento da amamentao (enlaar o tubo de forma a controlar o fluxo)

H dificuldade com a tcnica da amamentao Ajude a me com a sua tcnica: assegure que o beb est bem posicionado e adaptado, sem pressionar a cabea do beb, ou abanando a mama. Avise a me para no usar um bibero ou chupeta: se necessrio usar um copo. Trate o ingurgitamento extraindo o leite da mama: seno pode desenvolver-se mastite ou abcesso. Se o beb no consegue mamar, ajude a me a retirar o seu leite. Ajude a reduzir o excesso de suprimento. Se o beb estiver mal adaptado e apresentar uma suco no efectiva, pode mamar mais frequentemente ou por perodos mais longos, estimulando a mama a produzir mais leite do que o necessrio. Excesso de
310

ESTIMULANDO A AMAMENTAO

suprimento pode ocorrer se a me tentar que o beb se alimente das duas mamas em cada mamada, quando isso no necessrio. Uma mudana aborrece o beb Mudanas como a separao da me, um novo cuidador, doena da me, ou mudana da rotina familiar ou do cheiro da me (devido a um sabo diferente, comida ou menstruao) podem aborrecer o beb e causar recusa da amamentao.
Baixo peso ao nascer e bebs doentes

Bebs com peso ao nascer inferior a 2,5 kg necessitam de leite materno ainda mais do que bebs maiores; frequentemente, contudo, no conseguem amamentar imediatamente aps o nascimento, em especial, se forem muito pequenos. Durante os primeiros dias, o beb pode no conseguir alimentar-se por via oral e pode ter que ser alimentado por via endovenosa. Comece com alimentao oral assim que o beb consiga toler-la. Bebs com 30 32 semanas (ou menos) de idade gestacional normalmente necessitam de ser alimentados com sonda nasogstrica. D leite materno pela sonda. A me pode deixar o beb sugar no seu dedo enquanto estiver a ser alimentado pela sonda. Isso pode estimular o tracto digestivo do beb e ajuda o ganho de peso. Bebs com 30-32 semanas podem ser alimentados por copo ou colher. Bebs de 32 (ou mais) semanas de idade gestacional so capazes de iniciar a suco na mama. Permita que a me coloque o beb mama assim que ele esteja suficientemente bem. Continue a dar leite materno por copo ou sonda para se ter a certeza que o beb obtm toda a nutrio necessria. Bebs com 34 36 (ou mais) semanas de idade gestacional conseguem habitualmente obter tudo o que necessitam da mama.
Bebs que no conseguem mamar

Bebs que no mamam devem receber: Leite materno (preferencialmente das suas mes); Frmula de leite preparada com gua potvel de acordo com as instrues ou, se possvel, formula liquida previamente feita;
311

MANEJO NUTRICIONAL DA CRIANA DOENTE

Leite animal (leite de vaca diludo juntando 50 ml de gua a 100 ml de leite, depois juntar 10g de acar, com um suplemento de micronutrientes aprovado. Se possvel, no usar em bebs prematuros); Leite materno a melhor opo nas seguintes quantidades: Bebs 2.5 kg: dar 150 ml/kg peso corporal por dia, dividido em 8 refeies, com 3 horas de intervalo. Bebs <2.5 kg: ver pgina 60 para guia detalhado. Se a criana for demasiado frgil para sugar, a alimentao pode ser feita com um copo. Alimente por sonda nasogstrica se a criana estiver letrgica ou gravemente anorctica.
Alimentar uma criana com leite materno usando um copo

10.1.2 Manejo nutricional da criana doente

Os princpios para alimentar lactentes e crianas pequenas doentes so: Continue a amamentao; No suprima comida; D pequenas refeies frequentemente, cada 2 3 horas; Incentive, estimule e seja paciente; Alimente por sonda nasogstrico se a criana estiver gravemente anorctica; Promova crescimento de recuperao aps o retorno do apetite.

312

REFEIES DE RECUPERAO

Refeies de recuperao A receita proporciona 100 kcal e 3 g protenas/100 ml. As doses individuais contm aproximadamente 200 kcal e 6 g protenas. A criana necessita de comer 7 refeies em 24 horas.
Receita 1 (Papa sem leite)
Ingrediente Farinha de cereal Pasta de amendoim/soja Acar Para fazer 1 litro 100 g 100 g 50 g Uma dose 20 g 20 g 10 g

Faa uma papa espessa com a farinha e a seguir misture e mexa a pasta e o aucar. Complete para 1 litro
Receita 2 (Papa com leite / arroz doce)
Ingrediente Farinha de cereal Leite (fresco ou leite inteiro de longa durao) Aucar leo/margarina Para fazer 1 litro 125 g 600 ml 75 g 25 g Uma dose 25 g 120ml 15 g 5g

Faa uma papa espessa com leite e apenas um pouco de gua (ou use 75 g de leite inteiro em p no lugar de 600 ml de leite liquido), a seguir adicione acar e leo. Complete para 1 litro Para arroz doce substitua a farinha de cereais pela mesma quantidade de arroz. Estas receitas podem necessitar de ser suplementadas com vitaminas e minerais.

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REFEIES DE RECUPERAO

Receita 3 (Refeio base de arroz) Ingrediente Arroz Lentilhas Abbora-menina / Jerimum Folhas verdes leo/margarina gua Para 600g 75 g 50 g 75 g 75 g 25 g 800 ml Uma dose 25 g 20 g 25 g 25 g 10 g

Coloque o arroz, lentilhas, abbora-menina, leo, tempero e gua numa panela e cozinhe com tampa. Imediatamente antes do arroz estar cozido, adicione as folhas cortadas. Cozinhe mais uns minutos. Receita 4 (Refeio base de arroz usando alimentos j cozidos de uso familiar) Ingrediente Arroz cozido Pur de feijo, ervilhas ou lentilhas cozidas Pur de abbora-menina cozida Margarina/leo Misture os purs com leo ou margarina. Receita 5 (Refeio base de milho usando alimentos de uso familiar) Ingrediente Papa de milho (cozido) Pasta de amendoim Ovo Folhas verdes Uma dose 140 g (6 colheres grandes)* 15 g (3 colheres de ch)** 30 g (1 ovo) 20 g (uma mo cheia) Uma dose 90 g (41/2 colheres grandes)* 30 g (11/2 colheres grandes) 30g (11/2 colheres grandes) 10 g (2 colheres de ch)**

Misture a pasta de amendoim e o ovo cru com a papa cozida. Cozinhe por uns minutos. Frite cebola e tomate para temperar e adicione folhas. Misture com a papa ou sirva separadamente. * Colher grande= 10 ml; ** Colher de ch = 5 ml

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MANEJO NUTRICIONAL

A comida fornecida deve ser: Saborosa (para a criana); Fcil de ingerir (mole ou consistncia lquida); Facilmente digerida; Nutritiva e rica em energia e nutrientes. O princpio bsico do manejo nutricional o fornecimento de dieta com suficientes alimentos produtores de energia e com protenas de alta qualidade. Alimentos com elevado contedo de leo ou gordura so recomendados. Cerca de 30-40% do total de calorias pode ser dado como gordura. Em adio, alimentao a intervalos frequentes necessrio para atingir um fornecimento elevado de energia. Se existem dvidas sobre o contedo nutricional dos alimentos, fornea suplementos multivitamnicos e minerais. A criana deve ser estimulada a comer frequentemente com quantidades relativamente pequenas. Se uma criana pequena deixada a comer sozinha, ou tem que competir com os seus irmos por comida, pode no obter alimentos suficientes. Um nariz obstrudo, com muco seco ou espesso, pode interferir com a alimentao. Aplique gotas de soro fisiolgico ou gua salgada no nariz com um leno hmido para ajudar a amolecer o muco. Numa minoria de crianas que incapaz de comer durante alguns dias (ex. devido a estado de conscincia alterado na meningite ou por dificuldade respiratria numa pneumonia grave), pode ser necessrio aliment-la por sonda nasogstrica. O risco de aspirao pode ser reduzido se pequenos volumes foram dados frequentemente. Para complementar o manejo nutricional da criana no hospital, a alimentao deve ser aumentada durante a convalescena para recuperao de qualquer perda de peso. importante que a me ou cuidador, oferea comida criana mais frequentemente que o normal (pelo menos, mais uma refeio por dia) depois do apetite da criana aumentar.

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MANEJO NUTRICIONAL

Figura 16. Recomendaes de alimentao na doena e na sade*

At aos 6 meses de vida

Amamente a criana tantas vezes quanto a criana quiser, durante o dia e a noite, pelo menos 8 vezes em 24 horas. No d outros alimentos ou fluidos. Apenas se a criana tiver mais de 4 meses e ficar com fome aps a amamentao, e no estiver a ganhar peso adequadamente: Acrescentar alimentos complementares (ver em baixo). Dar 2 3 colheres de sopa desses alimentos 1 ou 2 vezes por dia depois da amamentao.
Dos 6 meses aos 12 meses

Amamente tantas vezes quantas a criana quiser, de dia e de noite, pelo menos 8 vezes em 24 horas. Fornea doses adequadas de alimentos existentes ricos em nutrientes (ver Tabela 31 para exemplos): 3 vezes por dia se forem amamentadas; 5 vezes por dia se no forem amamentadas, mais 1-2 copos de leite.
12 Meses a 2 anos

Amamente quantas vezes a criana quiser. Fornea doses adequadas de alimentos existentes, ricos em nutrientes (ver Tabela 31 para exemplos) ou alimentos iguais famlia 5 vezes por dia.
A partir dos 2 anos

Dar alimentos iguais famlia em 3 refeies por dia. Alm disso, duas vezes ao dia, dar alimentos nutritivos entre as refeies (ver Tabela 31 para exemplos).
* Uma boa dieta diria deve ser adequada em quantidade e incluir alimentos ricos em energia (por exemplo, papas de cereais com adio de leo); carne, peixe, ovos, ou lentilhas, ervilhas ou feijo; e frutas e vegetais.

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Tabela 31. Exemplos de adptaes locais de recomendaes alimentares na Bolvia, Indonsia, Nepal, frica do Sul e Tanznia Pas Bolivia Idade: 6 a 12 meses Papa de aveia, pur de vegetais, carne picada ou gema de ovo, fruta. Depois dos 9 meses: peixe, ovo inteiro 12 meses a 2 anos 2 anos ou mais Refeies da famlia mais fruta da poca, sobremesas lcteas (creme de leite e ovos, arroz doce), iogurte, queijo, d leite duas vezes por dia

Indonesia

D quantidades adequadas de papa de arroz com ovo / galinha / peixe / carne / soja fermentada / coalhada de feijo/ cenoura / espinafres/ feijo verde / leo / leite de cco. D, ainda, 2 vezes por dia entre as refeies como feijo verde, papa, banana, biscoitos, bolo de banana

D quantidades adequadas dos alimentos da famlia em 3 refeies cada dia com arroz, segundo prato, vegetais e frutas. Tambm, duas vezes dia, d alimentos nutritivos entre as refeies, como feijo verde, papa, banana, biscoitos, bolo de banana etc

Nepal

D doses adequadas de alimentos (esmagados) como arroz, lentilhas, fruta po amassada, biscoitos, leite, iogurte, frutas da poca (como banana, goiaba, manga etc), vegetais (como batatas, cenouras, vegetais, de folhas verdes ervilhas etc), carne, peixe e ovos Papa com leo, manteiga de amendoim ou amendoins, margarina e frango, feijes, leite gordo, fruta e vegetais, abacate esmagado ou comida da famlia Papa com leo, manteiga de amendoim ou amendoins, margarina e frango, feijes, leite gordo, fruta e vegetais, abacate esmagada ou banana, peixe em lata ou comida da famlia Po e manteiga de amendoim, fruta ou natas

Africa do Sul

Tanznia

Papa de aveia espessa, comida misturada contendo leite, comida esmagada (arroz, batata, milho). Adicione feijes, outros legumes, carne, peixe, ou amendoins. Adicione folhas verdes ou fruta como papaia/mamo, manga, banana, ou abacate. Adicione colher cheia de leo comida

D duas vezes por dia refeies como leite com frutas/vitaminas ou outros lanches nutritivos

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NECESSIDADES HDRICAS

10.2 Necessidades hdricas As necessidades dirias de lquidos para uma criana so calculadas com a seguinte frmula: 100 ml/kg para os primeiros 10 kg, depois 50 ml/kg para os prximos 10 kg, e depois 25 ml/kg por cada kg subsequente. Por exemplo, um beb com 8 kg recebe 8 x 100 ml = 800 ml por dia, uma criana com 15 kg (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml por dia.
Tabela 32. Requerimento de fluidos de manuteno Peso corporal da criana 2 kg 4 kg 6 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 18 kg 20 kg 22 kg 24 kg 26 kg Lquidos (ml/dia) 200 ml/dia 400 ml/dia 600 ml/dia 800 ml/dia 1000 ml/dia 1100 ml/dia 1200 ml/dia 1300 ml/dia 1400 ml/dia 1500 ml/dia 1550 ml/dia 1600 ml/dia 1650 ml/dia

Dar a uma criana doente com febre mais do que as quantidades acima indicadas (aumentar em 10% por cada 1 de febre). C
Monitorizao do aporte de fluidos

Preste particular ateno manuteno de hidratao adequada em crianas muito doentes, que podem no ter ingerido fluidos durante algum tempo. Os fluidos devem ser preferencialmente dados oralmente (pela boca ou sonda nasogstrica). Se for necessrio dar fluidos por via endovenosa, importante monitorizar rigorosamente qualquer infuso ou fluido EV dado a uma criana doente devido ao risco de excesso de fluido que pode levar a insuficincia cardaca ou edema cerebral. Se for impossvel monitorizar rigorosamente a infuso endovenosa de fluidos, deve-se
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MANEJO DA FEBRE

utilizar a via EV unicamente para o manejo da desidratao grave, choque sptico, fornecimento de antibiticos EV e nas crianas em que os fluidos orais esto contra-indicados (como na perfurao intestinal ou outros problemas cirrgicos abdominais). Uma possvel soluo de manuteno inclui soluo salina normal diluda em partes iguais com soluo de 5% de glicose. No dar glicose a 5% isoladamente durante perodos longos, uma vez que pode levar a hiponatremia. Ver apndice 4, pgina 405 para a composio de fluidos endovenosos. 10.3 Manejo da febre As temperaturas referidas nestas orientaes so temperaturas rectais, salvo indicao em contrrio. As temperaturas orais e axilares so mais baixas aproximadamente 0.5 C e 0.8 C respectivamente. A febre no uma indicao para o tratamento antibitico e pode ajudar as defesas imunes contra a infeco. Contudo, febre elevada (> 39 C ou> 102.2 F) pode ter efeitos adversos como: Reduo do apetite; Tornar a criana irritvel; Precipitao de convulses, em algumas crianas, com idades entre os 6 meses e os 5 anos; Aumentar o consumo de oxignio (ex. numa criana com pneumonia grave, insuficincia cardaca ou meningite). Todas as crianas com febre devem ser examinadas em busca de sinais e sintomas que possam indicar a causa da febre e devem ser tratadas de acordo com a causa (ver Captulo 6, pgina 155).
Tratamento antipirtico Paracetamol

Tratamento com paracetamol oral deve ser restrito a crianas com idade 2 meses que tm febre 39 ( 102.2 C F), e esto desconfortveis devido febre alta. Crianas que estiverem despertas e activas no se beneficiam do tratamento com paracetamol. A dose de paracetamol 15 mg/kg 6/6 horas.

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MANEJO DA ANEMIA

Outros Agentes

Aspirina no recomendada como antipirtico de primeira linha uma vez que est associada sndrome de Reye, uma condio rara, porm grave afectando o fgado e crebro. Evite dar aspirina a crianas com varicela, febre por dengue e outros distrbios hemorrgicos. Outros agentes no so recomendados pela sua toxicidade e ineficcia (dipirona, fenilbutazona) ou por serem caros (ibuprofeno).
Cuidados de suporte

Crianas com febre devem ser vestidas com roupas frescas e devem ser mantidas em ambientes quentes, bem ventilados e estimuladas a aumentar o consumo de fluidos oralmente. Compressas com gua morna diminuem a temperatura apenas durante o perodo em que as compressas esto colocadas. 10.4 Controlo da dor Os princpios para controlo da dor so: D analgesia pela boca, sempre que possvel (o tratamento intramuscular pode ser doloroso); Administre-a regularmente, de forma que a criana no tenha a experincia da recorrncia da dor severa at ter a dose seguinte de analgesia; D-a em doses crescentes, ou comece com analgsicos mdios e progrida para analgsicos mais fortes medida que as necessidades para o alvio da dor aumentam ou se desenvolve tolerncia; Ajuste a dose para cada criana, uma vez que diferentes crianas tero necessidade de diferentes doses para o mesmo efeito. Use as seguintes drogas para controlo efectivo da dor: 1. Anestsicos locais: para leses dolorosas da pele ou mucosa, ou durante procedimentos dolorosos. Lidocaina: aplicar com gaze em lceras dolorosas da boca antes da alimentao (aplicar com luvas, a no ser que um membro da famlia ou profissional de sade seja VIH-positivo e
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MANEJO DA ANEMIA

no necessite de proteco contra a infeco); actua em 2 5 minutos. TAC (tetracaina, adrenalina, cocaina): aplicar com compressa e colocar sobre feridas abertas; particularmente til durante a sutura. 2. Analgsicos: para dor mdia e moderada (como cefaleias, dor ps-traumtica e dor de espasticidade). Paracetamol Aspirina (ver comentrios do seu uso na pgina 320) Drogas anti-inflamatrias no esterides, como o ibuprofeno. 3. Analgsicos potentes como os opiceos: para a dor moderada a grave que no responde ao tratamento com outros analgsicos. Morfina, um potente analgsico e barato: dar oralmente ou EV cada 4-6 horas ou por infuso contnua endovenosa. Petidina: dar oralmente ou IM cada 4 6 horas Codena: dar oralmente cada 6 12 horas. Combinada com no-opiceos permite ter analgesia aditiva. Nota: Monitorizar cuidadosamente a possibilidade de depresso respiratria. Se se desenvolver tolerncia, a dose tem que ser aumentada para manter o mesmo grau de alvio da dor. 4. Outras drogas: para problemas dolorosos especficos. Estas incluem diazepam para espasmo muscular, carbamazepina para dor neurolgica e corticosterides (como a dexametasona) para dor devido a edema inflamatrio que pressione um nervo. 10.5 Manejo da anemia

Anemia (no grave)

Crianas pequenas (com idade <6 anos) esto com anemia se a sua hemoglobina for <9.3 g/dl (aproximadamente equivalente a um hematcrito <27%). Se estiver presente anemia, iniciar tratamento excepto se a criana estiver gravemente malnutrida, e nesse caso ver pgina 215. Dar tratamento (ambulatrio) com ferro (dose diria de ferro/folato em comprimidos ou xarope de ferro) durante 14 dias. Nota: se a criana estiver a tomar sulfadoxina-pirimetamina para
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MANEJO DA ANEMIA

malria, no d ferro em comprimidos que contenham folato at uma consulta de seguimento aps 2 semanas. O folato pode interferir com a aco do antimalrico. Ver seco 7.4.6 (pgina 215) para o uso do ferro em crianas gravemente malnutridas. Recomende aos pais para voltar com a criana aps 14 dias. O tratamento deve ser feito durante 3 meses, sempre que possvel. Demora 2-4 semanas a corrigir a anemia e 1-3 meses aps a correco da hemoglobina, a construir depsitos de ferro. Se a criana tiver idade 2 anos e no tomou mebendazol nos 6 meses anteriores, dar uma dose de mebendazole (500 mg) para possvel parasitose intestinal por ancilostomdeos ou tricocfalos (ver pgina 172). Aconselhar a me sobre boas prticas alimentares.
Anemia grave

Faa uma transfuso de sangue logo que possvel (ver em baixo) a: Toda a criana com hematcrito 12% ou Hb 4 g/dl; Crianas com anemia menos grave (hematcrito 13 18%; Hb 4 6 g/dl) com qualquer dos seguinte achados clnicos: Desidratao clinicamente detectvel; Choque; Alterao da conscincia; Insuficincia cardaca; Respirao profunda e trabalhosa; Parasitemia da malria muito elevada (> 10% de eritrcitos com parasitas); Se estiver disponvel concentrado de eritrcitos, d 10 ml/Kg de peso corporal durante 3-4 horas. Se no disponvel d sangue total fresco (20 ml/Kg de peso corporal) durante 3-4 horas; Avalie a frequncia respiratria e a frequncia cardaca a cada 15 minutos. Se alguma delas revelar um aumento, transfunda mais lentamente. Se houver alguma evidncia de excesso de
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TRANSFUSO SANGUNEA

fluidos, devido a transfuso sangunea, administre furosemida EV, 1-2 mg/Kg de peso corporal, at um mximo de 20 mg; Aps a transfuso, se a hemoglobina se mantiver como antes, repita a transfuso; Em crianas gravemente malnutridas, excesso de fluidos uma complicao comum e grave. D concentrado de eritrcitos, se disponvel, ou sangue total, 10 ml/kg de peso corporal (em vez de 20 ml/kg), apenas uma vez e no repetir a transfuso (ver pgina 223 para detalhes). 10.6 Transfuso de sangue

10.6.1 Armazenamento do sangue

Use sangue que tenha sido rastreado e seja negativo para infeces transmissveis por transfuso. No use sangue que esteja fora de prazo ou que tenha estado fora do refrigerador por mais de 2 horas. Transfuso rpida de grande volume, a uma velocidade >15 ml/kg/hora, de sangue guardado a 4 pode causar hipotermia, C especialmente em bebs pequenos.
10.6.2 Problemas com transfuso de sangue

O sangue pode ser um veculo de transmisso de infeces (ex. malaria, sifilis, hepatite B e C, VIH). Assim, se possvel, os dadores devem ser rastreados para essas doenas. Para minimizar o risco, faa transfuso sangunea, apenas, quando essencial.
10.6.3 Indicaes para transfuso de sangue

H cinco indicaes principais para transfuso sangunea: Perda aguda de sangue, quando 20 30% do total de volume sanguneo foi perdido e a hemorragia persiste; Anemia grave; Choque sptico (se fluidos EV so insuficientes para manter a circulao adequada e em adio teraputica antibitica); Para fornecer plasma e plaquetas para factores de coagulao, se componentes especficos de sangue no estiverem disponveis; Exsanguino-transfuso em recm-nascidos com ictercia grave.
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DAR UMA TRANSFUSO SANGUNEA

10.6.4 Administrar uma transfuso de sangue

Antes da transfuso, confirmar o seguinte: O sangue do grupo correcto e o nome e o nmero do paciente esto ambos na amostra, no rtulo e no impresso (numa emergncia reduza o risco de incompatibilidade ou de reaces transfusionais por reaco cruzada com sangue grupo-especfico ou administre sangue 0 negativo, se disponvel); A embalagem de sangue para transfuso no tem roturas; A embalagem de sangue no esteve fora do refrigerador por mais de 2 horas, o plasma no est rosa nem tem grandes cogulos, e os eritrcitos no esto roxos ou pretos; Qualquer sinal de insuficincia cardaca. Se presente, dar 1 mg/kg de furosemida EV no inicio da transfuso nas crianas em que o volume de sangue circulatrio normal. No injectar na embalagem de sangue.

Dar uma transfuso sangunea. Nota: A bureta usada para medir o volume de sangue e o brao imobilizado para prevenir a flexo do cotovelo.

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REACES TRANSFUSIONAIS

Efectue um registo de base da temperatura da criana, frequncia cardaca e frequncia respiratria. O volume transfundido deve ser, inicialmente, de 20 ml/kg de peso corporal de sangue total, dado durante 3-4 horas. Durante a transfuso: Se disponvel, usar um dispositivo de infuso para controlar o ritmo da transfuso; Confirme que o sangue corre velocidade correcta; Vigie sinais de reaco transfusional (ver abaixo), particularmente nos primeiros 15 minutos da transfuso; Registe a aparncia geral da criana, a temperatura, a frequncia cardaca e respiratria a cada 30 minutos; Registe a hora do incio e do final da transfuso, o volume de sangue transfundido, e a presena de qualquer reaco. Aps a transfuso: Reavalie a criana. Se for necessrio mais sangue, deve ser transfundida uma quantidade similar e repetida a dose de furosemida (se dada anteriormente).
10.6.5 Reaces transfusionais

Se ocorrer uma reaco transfusional, primeiro verifique as etiquetas da embalagem de sangue e a identidade do paciente. Se houver alguma discrepncia, pare a transfuso imediatamente e notifique o banco de sangue. Reaces ligeiras (devido a hipersensibilidade ligeira) Sinais e sintomas: Exantema pruriginoso. Manejo: Diminua o ritmo da transfuso; Administre clorfenamina 0.1 mg/kg IM, se disponvel; Continue a transfuso ao ritmo normal se no houver progresso dos sintomas aps 30 minutos;
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REACES TRANSFUSIONAIS

Se os sintomas persistirem, trate como reaco moderada (ver em baixo. Reaces moderadas (devido a hipersensibilidade moderada, reaces no-hemolticas, contaminao bacteriana ou por pirogenios) Sinais e sintomas: Exantema pruriginoso grave (urticria); Rubor; Febre> 38 ou> 100.4 (Nota: febre podia estar presente antes C F da transfuso); Tremores; Agitao; Aumento da frequncia cardaca. Manejo: Pare a transfuso, mas mantenha via EV com soluo salina normal; Administre hidrocortisona 200mg EV ou clorfenamina 0.25 mg/kg IM, se disponvel; Administre um broncodilatador, se sibilos (ver pginas 102 104); Envie o seguinte para o banco de sangue: o conjunto de material envolvido na transfuso, amostra de sangue de outro local e amostra de urina colhida durante 24 horas; Se houver melhoria, retome a transfuso lentamente com sangue novo e observe atentamente; Se no houver melhoria em 15 minutos, trate como uma reaco com risco de vida (ver em baixo), e comunique ao mdico responsvel e ao banco de sangue. Reaces com risco de vida (devido a hemlise, contaminao bacteriana e choque sptico, excesso de fluido ou anafilaxia). Sinais e sintomas: Febre >38 ou >100.4 (nota: febre podia estar presente antes da C F transfuso);
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TERAPIA COM OXIGNIO

Tremores; Agitao; Aumento da frequncia cardaca; Respirao rpida; Urina negra ou vermelho escuro (hemoglubinria); Hemorragia inexplicvel; Confuso mental; Colapso. Note que numa criana inconsciente, hemorragia incontrolada ou choque podem ser os nicos sinais de uma reaco com risco de vida. Manejo: Pare a transfuso, mantendo via EV com soluo salina normal; Mantenha via area e d oxignio (ver pgina 5); Administre epinefrina (adrenalina) 0.01 mg/kg por peso corporal (igual a 0.1 ml de 1 em 10 000 de soluo); Trate o choque (ver pgina 5); Administre hidrocortisona 200mg EV, ou clorfeniramina 0.1 mg/kg IM, se disponvel; Administre broncodilatador, se sibilos (ver pgina 102104); Comunicar ao mdico responsvel e ao laboratrio de sangue o mais rpido possvel; Manter fluxo sanguneo renal com furosemida EV 1 mg/kg; Administre antibitico como para septicemia (ver pgina 185). 10.7 Oxigenoterapia

Indicaes

Onde disponvel, a terapia com oxignio deve ser guiada por oximetria de pulso (ver pgina 331). Dar oxignio a crianas com SatO2 <90% e aumentar o oxignio para atingir SatO2> 90%. Se oxmetros de pulso no estiverem disponveis, a necessidade de terapia com oxignio deve ser guiada por sinais clnicos, que so menos fiveis.
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TERAPIA COM OXIGNIO

Se o suprimento de oxignio for limitado, deve-se dar prioridade a crianas com pneumonia grave, bronquiolite ou asma que: Tenham cianose central, ou Estejam incapazes de beber (quando devido a dificuldade respiratria). Onde o suprimento de oxignio mais disponvel, deve ser dado a crianas com qualquer dos seguintes: Tiragem infracostal grave; Frequncia respiratria de 70/min ou mais; Gemido em cada ciclo respiratrio (em lactentes); Cabeceio (ver pgina 78).
Fontes

Suprimento de oxignio deve estar sempre disponvel. As duas fontes principais de oxignio so os cilindros e os concentradores de oxignio. importante que todo o equipamento seja testado para bom funcionamento.
Cilindros de oxignio e concentradores

Ver lista do equipamento recomendado para o uso de cilindros e concentradores de oxignio e as instrues para o seu uso no manual de reviso tcnica da WHO, Oxygen therapy in the management of a child with an acute respiratory infection, e no manual da WHO, Clinical use of oxygen (ver Referncia na pgina 351).
Fornecimento de oxignio

So recomendados trs mtodos para o fornecimento de oxignio: culos/prongas nasais, cateter nasal e cateter nasofarngeo.

Oxigeno terapia: culos/prongas nasais correctamente posicionadas e fixas

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TERAPIA COM OXIGNIO

Os culos/prongas nasais e o cateter nasal so preferidos na maior parte das circunstncias. Os culos/prongas nasais so o melhor mtodo para o fornecimento de oxignio a lactentes e crianas com laringite grave ou pertussis. O uso de cateter nasofarngeo exige monitorizao rigorosa e actuao rpida em caso do cateter entrar no esfago ou se outras complicaes graves se desenvolverem. O uso de mscara facial ou capacete no recomendada. culos/prongas nasais. So pequenos tubos inseridos nas narinas. Coloque-os nas narinas, segurando-as com adesivo na face prximo ao nariz (ver figura). Deve-se ter cuidado em manter as narinas livres de muco, que pode bloquear o fluxo de oxignio.
Oxigeno terapia: posio correcta do cateter nasal (viso axial)

A: Medio da distncia do nariz ao tragus da orelha para a insero do cateter nasofarngeo

B. Viso axial da posio do cateter nasofarngeo

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TERAPIA COM OXIGNIO

Pr um fluxo de 1-2 litros/min (0.5 litros/min em lactentes) para fornecer uma concentrao de oxignio inspirado de 30-35%. Com culos/prongas nasais no necessria humidificao. Cateter nasal. um cateter 6 ou 8FG que colocado na zona posterior da cavidade nasal. Introduza uma parte do cateter equivalente distncia que vai da narina parte interna da sobrancelha. Colocar um fluxo de 1-2 litros/min. Com cateter nasal no necessria humidificao. Cateter nasofarngeo. um cateter 6 ou 8FG que passa para a faringe imediatamente abaixo do nvel da vula. Colocar o cateter a uma distncia igual da narina at frente da orelha (ver figura B, em cima). Se for colocado demasiado abaixo pode provocar nuseas e vmitos e, raramente, distenso gstrica. Colocar um fluxo de 1-2 litros/min, que fornece uma concentrao de oxignio inspirado de 45-60%. importante que este fluxo no seja excedido devido ao risco de distenso gstrica. necessria humidificao.
Monitorizao

Treine as enfermeiras para colocar e fixar os culos/prongas ou cateter nasal correctamente. Verifique, com regularidade, que o equipamento est a trabalhar correctamente, e remova e limpe os culos/prongas ou cateter pelo menos 2 vezes ao dia Monitorize a criana pelo menos a cada 3 horas para identificar e corrigir problemas, incluindo: SaO2 por oxmetro de pulso; Cateter ou culos/prongas nasal fora da posio; Fugas no sistema de fornecimento de oxignio; Incorrecto fluxo de oxignio; Via area obstruda por muco (limpar o nariz com leno hmido ou por suco suave); Distenso gstrica (verificar a posio do cateter, corrigindo-a, se necessrio).
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TERAPIA COM OXIGNIO

Oximetria de pulso

Um oximetro de pulso uma mquina que mede de forma no invasiva a saturao de oxignio no sangue. Para isso, transmite um feixe de luz atravs dos tecidos, como por exemplo, um dedo da mo, um dedo do p, ou em crianas pequenas toda a mo ou p. A saturao medida nas pequenas artrias e dessa forma refere-se saturao arterial de oxignio (SatO2). H sondas reutilizveis que duram vrios meses e h descartveis. A saturao normal de oxignio de uma criana, ao nvel do mar, 95100%; com pneumonia grave, a captao de oxignio pelo pulmo impedida, pelo que a saturao desce. O oxignio dado habitualmente quando a saturao <90% (medida em ar ambiente). Diferentes pontos de corte podem ser usados em altitude ou se o oxignio escasso. A resposta terapia com oxignio pode ser medida com o oxmetro de pulso, uma vez que a SatO2 dever aumentar se a criana tiver uma doena pulmonar (na doena cardaca ciantica a SatO2 no se modifica quando o oxignio fornecido). O fluxo de oxignio pode ser adaptado ao oxmetro de pulso para obter uma SatO2 estvel <90% sem desperdiar demasiado oxignio.
Durao da terapia de oxignio

D oxignio continuamente at a criana ser capaz de manter SaO2> 90% em ar ambiente. Quando a criana estiver estvel e a melhorar, retire o oxignio durante alguns minutos. Se a SatoO2 se mantiver acima de 90%, descontinue oxignio, mas avalie novamente 30 minutos mais tarde e de 3 em 3 horas depois, no primeiro dia sem oxignio, para assegurar que a criana est estvel. Quando o oxmetro de pulso no estiver disponvel, a durao da oxigeno terapia guiada pelos sinais clnicos (ver pgina 330), que so menos fiveis. 10.8 Brinquedos e ludoterapia

Exemplos de actividades para terapia com jogos

Cada sesso de jogos deve incluir actividades motoras e de linguagem e actividades com brinquedos.

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BRINQUEDOS E LUDOTERAPIA

Actividades de linguagem

Ensine criana sons locais. Estimule a criana a rir, vocalize e descreva o que ele ou ela estiverem a fazer.
Actividades motoras

Estimule sempre a criana a realizar a prxima actividade motora apropriadamente.


Actividades com brinquedos Anis num fio (desde os 6 meses)

Carrinhos de linhas e outros pequenos objectos (ex. gargalos de garrafas de plstico) colocados num fio. Atar o fio em crculo deixando sobrar um bocado de fio pendurado.
Cubos (desde os 9 meses)

Pequenos blocos de madeira. Suavizar as superfcies com lixa, pintando-as de seguida, se possvel com tintas coloridas.
Brinquedos de encaixe (desde os 9 meses)

Corte o fundo de duas garrafas com formas semelhantes mas tamanhos diferentes. O fundo mais pequeno dever ser colocado dentro do maior.
Brinquedo dentro e fora (desde os 9 meses)

Qualquer recipiente de plstico ou carto e alguns objectos pequenos (no demasiado pequenos que possam ser engolidos.)

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BRINQUEDOS E LUDOTERAPIA

Roca (desde os 12 meses)

Corte pequenas tiras de plstico retiradas de garrafas de plstico coloridas. Coloque-as numa garrafa de plstico pequena e transparente e cole a tampa firmemente.
Tambor (desde os 12 meses)

Qualquer lata com tampa.


Boneca (desde os 12 meses)

Corte dois pedaos de tecido em forma de boneca e cosa-os um ao outro deixando uma pequena abertura. Vire a boneca do avesso e encha-a com sobras de materiais. Feche a abertura e cosa ou desenhe a cara da boneca.
Garrafa de encher (desde os 12 meses)

Uma garrafa de plstico transparente grande, com um gargalo estreito e pequenos objectos que passem atravs do gargalo. (No to pequenos que possam ser engolidos)

Brinquedo de empurrar (desde os 12 meses)

Faa um furo no centro da base e tampa de uma lata cilndrica. Passe um pedao de arame (com aproximadamente 60cm de comprimento) atravs dos furos que fez anteriormente e ate as pontas uma outra dentro da lata. Coloque algumas caricas/pedrinhas dentro da lata e feche bem a tampa.
333

BRINQUEDOS E LUDOTERAPIA

Brinquedo de puxar (desde os 12 meses)

O mesmo que o procedimento anterior substituindo o arame por um fio.


Empilhar garrafas (desde os 12 meses)

Corte pelo menos 3 garrafas de tamanho idntico e empilhe os topos.


Espelho (desde os 18 meses)

A tampa de uma lata de bordos no cortantes


Puzzle (desde os 18 meses)

Desenhe uma figura (p.ex.: uma boneca) usando um lpis de cor num bocado de carto quadrado ou rectangular. Corte a figura em quartos ou metades.

Livro (desde os 18 meses)

Corte trs pedaos de carto rectangulares e do mesmo tamanho. Cole ou desenhe uma figura de ambos os lados de cada rectngulo de carto. Faa dois furos do mesmo lado em cada pedao de carto e passe um fio nos furos para fazer o livro.

334

Notas Notas

335

Notas Notas

336

GRFICO DE MONITORIZAO

CAPTULO 11

Monitorizao da evoluo da criana


11.1 Procedimentos de monitorizao 11.2 Grfico de monitorizao 11.3 Auditorias de cuidados peditricos 337 338 338

11.1 Procedimentos de monitorizao Para que a monitorizao seja efectiva, o trabalhador de sade tem de saber: A forma correcta de administrar o tratamento; A evoluo esperada da criana; Os possveis efeitos adversos do tratamento; As complicaes que podem surgir e como podem ser identificadas; Os possveis diagnsticos alternativos numa criana que no responde ao tratamento. As crianas tratadas no hospital devem ser observadas regularmente, de forma a que, qualquer agravamento da sua situao, assim como complicaes, efeitos adversos do tratamento, ou erros na administrao do tratamento possam ser identificados prontamente. A frequncia de monitorizao depende da gravidade e natureza da doena (ver seces relevantes nos Captulos 3 a 8). Os detalhes da situao da criana e evoluo devem ser registados, de forma a que, possam ser revistos por outros membros da equipa de sade. Um trabalhador de sade experiente que seja responsvel pelos cuidados prestados criana, e tenha autoridade para mudar o tratamento, deve supervisionar os registos e examinar a criana de forma peridica.

337

GRFICO DE MONITORIZAO

Crianas gravemente doentes devem ser observadas por um mdico (ou outro profissional de sade experiente) logo aps a admisso no hospital. Estas observaes devem ser tambm uma oportunidade para encorajar a comunicao entre as famlias das crianas doentes e o pessoal hospitalar.
11.2 Grfico de monitorizao

Um grfico de monitorizao deve incluir os seguintes itens: 1. Dados do paciente; 2. Sinais vitais (escala de coma ou nvel de conscincia, temperatura, frequncia respiratria, frequncia cardaca e peso); 3. Balano hdrico; 4. Presena de sinais clnicos, complicaes e resultados positivos da investigao. Em cada observao da criana, registe se esses sinais ainda esto presentes. Registe qualquer sinal ou complicao novos; 5. Tratamentos administrados; 6. Alimentao/nutrio. Registe o peso da criana na admisso e em intervalos apropriados durante o tratamento. Deve haver um registo dirio do que a criana bebeu/mamou e comeu. Registe a quantidade de comida ingerida e detalhes de problemas alimentares; 7. Veja o Apndice 6 (pgina 419) para detalhes de onde encontrar exemplos de grficos de monitorizao e algoritmos de cuidados intensivos.
11.3 Auditoria de cuidados peditricos

A qualidade dos cuidados hospitalares prestados a crianas doentes podem ser melhorados se existir um sistema de reviso dos resultados de cada criana que foi admitida no hospital. No mnimo, o sistema deve manter registos de todas as crianas que morreram no hospital. As tendncias das taxas de mortalidade num perodo de tempo podem, assim, ser comparadas e o tratamento administrado pode ser discutido com todos os membros da equipa com o objectivo de identificar os problemas e encontrar melhores solues. Uma auditoria de cuidados hospitalares peditricos pode ser efectuada comparando a qualidade dos cuidados prestados, actualmente, com
338

GRFICO DE MONITORIZAO

um padro reconhecido, tal como as recomendaes da OMS contidas neste livro. Uma auditoria bem sucedida necessita da participao total e construtiva de todo o pessoal mdico e de enfermagem. O objectivo melhorar os cuidados e resolver problemas, sem atribuir culpas por erros. A auditoria deve ser simples e no muito demorada, pois o tempo necessrio para cuidar das crianas doentes. Uma sugesto pedir ao pessoal mdico e de enfermagem a sua opinio sobre como melhorar a qualidade dos cuidados, e dar prioridade a essas situaes ou problemas.

339

Notas

340

CAPTULO 12

Aconselhamento e alta hospitalar


12.1 Programao da alta hospitalar 12.2 Aconselhamento 12.3 Aconselhamento sobre nutrio 12.4 Tratamento em casa 12.5 Avaliao da sade materna 341 342 343 344 345 12.6 Avaliao do estado vacinal 12.7 Comunicao com o trabalhador de sade de primeiro nvel 12.8 Providenciar cuidados de seguimento 345

347 347

O processo de alta de todas as crianas deve incluir: Alta hospitalar no momento adequado; Aconselhamento me sobre o tratamento e alimentao da criana em casa; Garantir que o estado vacinal e o carto de registros das vacinas, da criana, esto actualizados; Comunicar-se com o trabalhador de sade que referenciou a criana ou que ser responsvel pelo seguimento; Dar instrues sobre quando voltar ao hospital para reavaliao e quais os sinais e sintomas que indicam necessidade de regressar com urgncia; Dar apoio s famlias com necessidades especiais (p.ex. fornecer equipamento adequado a criana com deficincia, ou estabelecer contacto com organizaes comunitrias de apoio a crianas com VIH/SIDA). 12.1 Programao da alta hospitalar Em geral, no manejo de infeces agudas, a criana pode ser considerada pronta para a alta depois que sua condio clnica tenha
341

ACONSELHAMENTO

melhorado de forma marcada (sem febre, alerta, comer e dormir normalmente) e aps o incio do tratamento por via oral. A deciso sobre quando dar alta deve ser tomada numa base individual, tendo em considerao vrios factores, como: As condies da famlia e qual a sua disponibilidade para cuidar da criana; A avaliao do pessoal de sade sobre a probabilidade de o tratamento ser completado em casa; A avaliao do pessoal de sade sobre a probabilidade de a famlia voltar imediatamente ao hospital em caso de agravamento do estado de sade da criana. A programao da alta hospitalar da criana com malnutrio grave particularmente importante e discutida em separado no Capitulo 7, pgina 225. Em cada caso, a famlia deve ser avisada com a maior antecedncia possvel da data de alta, para se preparar de forma adequada para um melhor cuidado da criana em casa. Se a famlia decide levar a criana precocemente contra a opinio do pessoal do hospital, aconselhe a me como continuar o tratamento em casa e estimule-a a trazer a criana para reavaliao aps 1 2 dias e a procurar o trabalhador de sade local para a auxiliar nos cuidados de seguimento da criana. 12.2 Aconselhamento
Folheto Explicativo

Um folheto simples, ilustrado lembrando me os cuidados a ter em casa, quando voltar ao hospital para reavaliao e os sinais que indicam a necessidade de regressar com urgncia no hospital pode ser dado a todas as mes. Este folheto ir ajud-la a recordar os alimentos e lquidos adequados e quando regressar ao trabalhador de sade. Folhetos adequados j existem ou esto a ser desenvolvidos como parte do treino local da (Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI/AIDPI). Primeiro verifique se algum foi elaborado na sua rea e use-o. Se no, veja Apndice 6 para detalhes sobre como encontrar um exemplo. Quando rever o folheto com a me:
342

ACONSELHAMENTO SOBRE NUTRIO

Segure o folheto de modo a que ela veja facilmente as figuras ou deixe ser ela a manusear o folheto; Aponte para as figuras enquanto fala e explique cada uma delas; isto ir ajud-la a recordar o que cada figura representa; Marque a informao que relevante para a me. Por exemplo, coloque um crculo volta dos conselhos alimentares adequados idade da criana e volta dos sinais de quando voltar imediatamente. Se a criana tem diarreia, sublinhe os fluidos que devem ser dados. Registre a data da prxima imunizao; Observe se a me ficou preocupada ou confusa. Se sim, incentive-a a fazer perguntas; Pea me para repetir por suas prprias palavras aquilo que deve fazer em casa. Incentive-a a usar o folheto para se recordar; D-lhe um folheto para levar para casa. Sugira que ela o mostre aos outros membros da famlia. (Se no tem folhetos suficientes para dar a todas as mes, guarde alguns na clnica para mostrar s mes). 12.3 Aconselhamento sobre nutrio Aconselhamento em contexto de VIH ver pgina 256.
Identificar problemas alimentares

Primeiro, identifique qualquer problema alimentar que no foi, ainda, totalmente resolvido. Faa as seguintes perguntas: Amamenta o seu filho? Quantas vezes por dia? Tambm amamenta durante a noite? A criana come outros alimentos ou lquidos? Quais alimentos ou lquidos? Quantas vezes por dia? O que usa para alimentar a criana? Qual o tamanho das refeies? A criana recebe a sua prpria refeio? Quem d a comida criana e como?
343

TRATAMENTO EM CASA

Compare a alimentao actual da criana com as recomendaes alimentares para uma criana desta idade (veja seco 10.1.2, pgina 312). Identifique qualquer diferena e liste-as como problemas alimentares. Junto com os problemas discutidos acima, considere: Dificuldades no aleitamento materno; Uso de bibero; Falta de alimentao ativa; M alimentao durante o perodo de doena. Aconselhe a me sobre como superar os problemas e como alimentar a criana. Recorra s recomendaes alimentares locais para crianas de diferentes idades. Estas recomendaes, devem incluir detalhes sobre alimentos complementares locais ricos em energia e nutrientes. Quando no encontrar problemas alimentares especficos, elogie a me pelas atitudes correctas. D-lhe conselhos que promovam: Aleitamento materno; Melhoria das prticas de alimentao complementar, pela utilizao de alimentos locais ricos em energia e nutrientes; A oferta de lanches nutritivos a crianas 2 anos. Exemplos de dietas nutricionalmente adequadas (veja Figura 15, pgina 106 do manual da OMS Management of the child with a serious infection or severe malnutrition (veja referncia na pgina 351) podem ser impressas no verso dos folhetos adaptados localmente. 12.4 Tratamento em casa Use palavras que a me entenda. Utilize para ensinar materiais que so de uso habitual (p.ex. garrafas de refrigerante de 1 litro para preparar SRO). Permita que a me pratique o que tem de fazer, p.ex. preparar SRO ou dar medicao oral, e estimule a fazer perguntas. D conselhos de forma til e construtiva, elogiando a me pelas respostas correctas e boas prticas.

344

AVALIAO DA SADE MATERNA

Ensinar as mes no s dar instrues. Deve incluir os seguintes passos: D informao. Explique me como dar o tratamento, p.ex., preparar SRO, dar um antibitico oral, ou aplicar pomada oftlmica. Mostre um exemplo. Mostre me como dar o tratamento demonstrando como se faz. Deixe-a praticar. Pea me para preparar o medicamento ou dar o tratamento sob a sua observao. Ajude-a sempre que necessrio, de modo que ela o faa correctamente. Confirme se ela entendeu. Pea me para repetir as instrues pelas suas prprias palavras, ou faa-lhe perguntas para saber se ela compreendeu correctamente. Boas perguntas so aquelas que no se respondem com sim ou no. 12.5 Avaliao da sade materna Se a me est doente, providencie tratamento para ela e ajude-a a conseguir seguimento numa clnica de primeiro nvel, perto de sua casa. Avalie o estado nutricional da me e d-lhe aconselhamento adequado. Avalie o estado vacinal da me e, se necessrio, vacine-a contra o ttano. Certifique-se que a me tem acesso ao planeamento familiar e aconselhamento sobre preveno de doenas de transmisso sexual e VIH. Se a criana tem tuberculose, a me deve fazer um Rx torax e teste de Mantoux. Certifique-se que a me sabe onde fazer estes exames e explique-lhe porque so necessrios. 12.6 Avaliao do estado vacinal Pea para ver o boletim de vacinas da criana e verifique se todas as imunizaes recomendadas para a idade da criana foram administradas. Tome nota de qualquer vacina que a criana, ainda, precise e explique isso me; depois administre-as antes que a criana deixe o hospital e registe-as no boletim. Esquema de vacinao recomendado A Tabela 33 lista as recomendaes internacionais da OMS. As recomendaes nacionais tm em considerao a epidemiologia local das doenas.
345

AVALIAO DO ESTADO VACINAL

Contraindicaes importante vacinar todas as crianas, incluindo as doentes e malnutridas, a no ser que existam contraindicaes. Existem, apenas, 3 contraindicaes vacinao: No vacine com a BCG ou a vacina contra a febre amarela as crianas com infeco sintomtica a VIH/SIDA, mas deve administrar todas as outras vacinas.; Administre todas as vacinas, incluindo a BCG e a vacina contra a febre amarela, a crianas com infeco assintomtica por VIH; No administre a 2 ou a 3 dose da DTP a uma criana que teve convulses ou choque nos 3 dias seguintes ltima dose; No administre a DTP a uma criana com convulses recorrentes ou uma doena neurolgica activa do sistema nervoso central.
Tabela 33. Esquema vacinal para crianas alargado/ampliado de vacinao Nasc x x Esquema A* Esquema B* Haemophilus influenzae tipo b Febre amarela Sarampo
Nos pases em que a poliomielite endmica * O esquema A recomendado nos pases em que a transmisso perinatal da hepatite B frequente (p.ex. Sudeste asitico). O esquema B pode ser utilizado nos pases onde a transmisso perinatal menos frequente (p.ex. frica sub-sahariana). ** Nos pases onde a febre amarela um risco. *** Em casos excepcionais, onde a morbilidade e mortalidade do sarampo antes dos 9 meses de idade representa mais de 15% dos casos e mortes, d uma dose extra da vacina contra o sarampo aos 6 meses de idade. A dose do esquema vacinal deve ser dada o mais cedo possvel aps os 9 meses de idade. A dose extra da vacina contra o sarampo tambm recomendada para grupos de alto risco de morte por sarampo, como lactentes em campos de refugiados, lactentes admitidos no hospital, lactentes seropositivos para VIH, e lactentes afectados por catstrofes e durante epidemias de sarampo. Uma segunda oportunidade para receber a vacina contra o sarampo deve ser dada a todas as crianas. Isto pode ser feito como parte integrante do esquema de vacinao ou atravs de campanhas.

recomendado Idade 10 semanas x x x x

pelo

programa

Vacina BCG Polio oral DTP Hepatite B

6 semanas x x x x x

14 semanas x x X x x

9 meses

x** x***

346

COMUNICANDO COM O TRABALHOR DE SADE DE PRIMEIRO NVEL

A uma criana com diarreia que corresponda receber VPO deve ser administrada VPO. No entanto, esta dose no deve contar para o esquema vacinal. Coloque uma nota no boletim de vacinas da criana de que, essa dose, coincidiu com um episdio de diarreia, assim, o trabalhador de sade saber e dar criana uma dose extra. 12.7 Comunicao com o trabalhador de sade de primeiro nvel
Informao necessria

O trabalhador de sade de primeiro nvel que referencia a criana ao hospital deve receber informao sobre os cuidados prestados no hospital, que deve incluir: Diagnstico/diagnsticos; Tratamento(s) administrado(s) (e durao do internamento); Resposta da criana a esse tratamento; Instrues dadas me sobre a continuao do tratamento ou outros cuidados em casa; Outros assuntos para o seguimento (p.ex., imunizaes). Se a criana tem boletim de sade, esta informao deve ser registada nele e a me instruda para mostr-lo ao trabalhador de sade. Quando no existe boletim de sade, esses detalhes devem ser registados numa curta nota para a me e trabalhador de sade. 12.8 Providenciar cuidados de seguimento
Crianas que no necessitam de internamento mas que podem ser tratadas em casa

Aconselhe todas as mes que levam os seus filhos para casa, aps avaliao no hospital, de quando devem procurar um trabalhador de sade para reavaliao. As mes podem ter que regressar ao hospital: Para reavaliao dentro de um nmero especifico de dias (p.ex., quando necessrio avaliar a evoluo clnica ou a resposta a um antibitico); Se surgirem sinais que indiquem agravamento da doena; Para a prxima vacinao da criana.

347

PROVIDENCIAR CUIDADOS DE SEGUIMENTO

especialmente importante ensinar a me os sinais que indicam a necessidade de voltar imediatamente ao hospital. Recomendaes sobre o seguimento de condies clnicas especficas so apresentadas em seces apropriadas deste manual.
Seguimento dos problemas alimentares e nutricionais

Se a criana tem um problema alimentar e recomendou alteraes na alimentao, reavalie em 5 dias para ver se a me efectuou as alteraes e, se necessrio, d novas recomendaes. Se a criana tem anemia, reavalie em 14 dias para dar mais ferro oral. Se a criana tem muito baixo peso, necessrio reavaliar em 30 dias. A reavaliao deve incluir a pesagem da criana, reavaliao das prticas alimentares e dar conselhos nutricionais suplementares.

Quando voltar imediatamente

Aconselhe a me a voltar imediatamente se a criana desenvolver qualquer um dos seguintes sinais: Incapacidade em beber ou mamar Agravamento. Desenvolver febre. Reaparecerem sinais de doena aps tratamento hospitalar eficaz. Numa criana com tosse ou constipada/resfriada: respirao rpida ou dificuldade respiratria. Numa criana com diarreia: sangue nas fezes ou pouca ingesto de lquidos.
Prxima consulta de rotina

Lembre a me da data da prxima consulta para vacinao e registe-a no folheto fornecido me ou no boletim de vacinas da criana.

348

Nota

349

Nota

350

Leitura adicional
As bases tcnicas para estas recomendaes so, regularmente, revistas e actualizadas; disponveis em: www.who.int/child-adolescenthealth Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. WHO, Geneva, 2000. URL: http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_00.1.htm Major Childhood Problems in Countries with limited resources. Background book on Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Geneva, World Health Organization, 2003. TB/HIV: a clinical manual. 2nd edition. Geneva, World Health Organization, 2003. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3rd edition, 2003. Geneva, World Health Organization, 2003. Breastfeeding counselling: a training course. WHO/CDR/93.5 (WHO/UNICEF/NUT/93.3). Geneva, World Health Organization, 1993. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999. Management of severe malaria: a practical handbook. Geneva, World Health Organization, 2000. Surgical care at the district hospital. Geneva, World Health Organization, 2003. Clinical use of blood. Geneva, World Health Organization, 2001. Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses and midwives. Geneva, World Health Organization, 2003. Oxygen therapy in the management of a child with acute respiratory infection. WHO/CAR/95.3. Geneva, World Health Organization, 1995. Clinical use of oxygen. Geneva, World Health Organization, 2005.

351

Notas

352

APNDICE 1

Procedimentos prticos
A1.1 Administrao de injeces A1.1.1 Intramuscular A1.1.2 Subcutnea A1.1.3 Intradrmica Administrao de fluIdos endovenosos A1.2.1 Cateterizao de veia perifrica A1.2.2 Infuso intrassea A1.2.3 Cateterizao de veia central A1.2.4 Disseco venosa A1.2.5 Cateterizao de veia umbilical Colocao de sonda nasogstrica Puno lombar Colocao de dreno torcico Puno supra-pbica Medio de glicemia capilar 355 355 356 356 358 358 360 363 364 365 365 367 370 372 373

A1.2

A1.3 A1.4 A1.5 A1.6 A1.7

Em todos os procedimentos deve ser obtido dos pais um consentimento informado. Este deve ser precedido de uma explicao sobre o acto em causa e os riscos associados. Todos os procedimentos devem ser efectuados num ambiente aquecido e com boa iluminao. Nos casos de crianas maiores, estas devem ser igualmente informadas. Deve-se utilizar analgesia sempre que necessrio.
Sedao prvia

Em alguns procedimentos, como na colocao de dreno torcico ou cateterizao femoral, efectuar sedao prvia com diazepam (0,10,2
353

PROCEDIMENTOSPRTICOS

mg/kg EV) ou anestesia suave com 24 mg/kg IM de Ketamina (ver seco 9.1.2, pgina 268). Esta demora 5 10 minutos a actuar e o efeito prolonga-se por cerca de 20 minutos. Quando efectuada sedao estar atento manuteno da via area, possibilidade de ocorrer depresso respiratria e, se possvel a sua monitorizao, saturao de oxignio. essencial ter acesso a material de reanimao e, se possvel, oxignio.

Forma de conteno da criana durante os procedimentos prticos

Uma das pontas do lenol envolve ambos os braos atrs das costas (A e B). A outra ponta envolve toda a criana (C e D).
354

ADMINISTRAO DE INJECES

Forma de conteno da criana para observao dos olhos, ouvidos ou boca

A1.1 Administrao de injeces Primeiro, saber se h histria de reaces adversas a frmacos. Lavar as mos de forma correcta. Usar, se possvel, seringas e agulhas descartveis. Se no, esterilizar ambas. Limpar o local de puno com soluo anti-sptica. Confirmar a dose do frmaco a administrar e aspir-la para a seringa. Registar sempre o nome e quantidade de frmaco administrado. Aps o uso, colocar as agulhas descartveis em contentores seguros. A1.1.1 Intramuscular Em crianas com >2 anos, administrar na face externa da coxa ou no quadrante supero-externo da ndega, longe do nervo citico. Em crianas mais novas ou com mal nutrio grave, administrar na face
355

INTRAMUSCULAR

externa da coxa, a meia distncia entre o joelho e a articulao coxofemoral ou a nvel do brao, no msculo deltide. Inserir a agulha (padro 2325 gauge) no msculo com um ngulo de 90 Aspirar de . forma a garantir que no se aspira sangue (se sim, retirar ligeiramente a agulha e tentar de novo). Administrar o frmaco empurrando o mbolo lentamente at ao fim. Retirar a agulha e fazer presso sobre o local da injeco com uma compressa ou algodo. A1.1.2 Subcutnea Escolher o local de acordo com as mesmas indicaes referidas para as injeces intramusculares. Inserir a agulha (padro 2325 gauge) Injeco intramuscular na coxa num ngulo de 45 por baixo da , pele, no tecido adiposo subcutneo. No inserir demasiado, no se deve atingir os tecidos musculares. Aspirar de forma a garantir que no se aspira sangue (se sim, retirar ligeiramente a agulha e tentar de novo). Administrar o frmaco empurrando o mbolo lentamente at ao fim. Retirar a agulha e fazer presso sobre o local da injeco com uma compressa ou algodo. A1.1.3 Intradrmica Seleccionar uma rea cutnea no danificada e no infectada (p.ex. brao, a nvel do deltide). Com uma mo, esticar a pele sob o polegar e indicador e com a outra, inserir a agulha (padro 25 gauge) lentamente, com o bisel virado para cima e paralelamente em relao superfcie cutnea por aproximadamente 2 mm. Sente-se uma resistncia considervel injeco. A formao de uma ppula cutnea indica que a injeco foi correctamente administrada.

356

INTRADRMICA

pele

tecidos subcutneos msculo ou osso Injeco intradermica (por exemplo no teste de Mantoux)

Veias do escalpe

Veia jugular externa Veias antecubitais

Veias do dorso da mo Veias femorais

Veias do tornozelo

Acessos venosos em lactentes e crianas pequenas

357

PROCEDIMENTOS DE ADMINISTRAO DE FLUIDOS ENDOVENOSOS

Insero de uma cnula EV numa veia do dorso da mo. A mo flectida de forma a que o retorno venoso seja obstrudo e as veias se tornem visveis

A1.2
A1.2.1

Procedimentos de administrao de fluidos endovenosos


Cateterizao de veia perifrica

Selecionar uma veia adaptada colocao de uma cnula ou uma borboleta de padro 21 ou 23 gauge.
Veia perifrica

Identificar uma veia perifrica acessvel. Nas crianas com >2 meses de idade, as veias mais acessveis so a veia ceflica do escavado antecubital ou a quarta veia interdigital do dorso da mo. Um ajudante deve manter o membro fixo, com os dedos volta do brao, de forma a actuar como torniquete reduzindo o retorno venoso.

Brao imobilizado para infuso endovenosa

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PROCEDIMENTOS DE ADMINISTRAO DE FLUIDOS ENDOVENOSOS

Limpar a pele circundante com soluo anti-sptica (como lcool, soluo iodada, lcool isopropilico ou lcool a 70%) e, posteriormente, introduzir a maior parte da extenso da cnula na veia. Fixar o cateter com adesivo. Colocar uma tala de forma a manter o brao imobilizado numa posio correcta (p.ex.- cotovelo em extenso, pulso ligeiramente flectido).
Veias do escalpe

So frequentemente utilizadas em crianas com<2 anos apesar de funcionarem melhor para infuses em pequenos lactentes. Encontrar uma veia do escalpe adequada (geralmente no meio da testa, rea temporal ou atrs e por cima do pavilho auricular) Rapar a rea, se necessrio, e limpar a pele com soluo antisptica. O ajudante deve ocluir a veia na regio proximal em relao ao local de puno. Encher uma seringa com soro fisiolgico e expurgar a extenso da borboleta. Desconectar a seringa, deixando a extremidade da cnula aberta. Introduzir a borboleta como especificado anteriormente. A presena de fluxo sanguneo retrgrado na cnula indica que a agulha se encontra na veia. Garantir que no se est a canalizar uma artria. Estas podem ser identificadas por serem pulsteis palpao. Se o vaso canalizado tiver um fluxo pulstil, retirar a agulha e aplicar presso at parar a hemorragia, depois, procurar uma veia.

Insero de uma borboleta numa veia do escalpe para infuso EV num pequeno lactente

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FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

Cuidados com a cnula Segurar a cnula quando introduzida. Pode ser necessrio imobilizar as articulaes vizinhas de forma a limitar a mobilizao da cnula. Manter a pele adjacente limpa e seca. Aps a insero ou cada injeco, a cnula deve ser imediatamente preenchida com uma soluo de heparina ou soluo salina. Complicaes mais frequentes A complicao mais frequente a infeco da pele adjacente ao local de insero. A pele circundante apresenta-se vermelha e dolorosa ao toque e pode resultar em tromboflebite com ocluso da veia e febre. necessrio retirar a cnula de forma a evitar uma maior disseminao da infeco. Aplicar compressas hmidas e quentes durante 30 min a cada 6 horas. Se a febre persistir por um perodo superior a 24 horas, necessrio efectuar teraputica com antibitico sistmico que cubra a infeco estafiloccica ( p.ex. oxacilina). Administrao de frmacos IV atravs da cnula Ajustar a seringa contendo o frmaco a injectar extremidade da cnula e introduzir o frmaco. Aps ter sido administrada a totalidade do frmaco, injectar 0,5 ml de heparina (10100 unidades/ml) ou soro fisiolgico, at todo o sangue ter sido expelido e o cateter esteja preenchido com a soluo. Se for impossvel a utilizao de uma veia perifrica ou do escalpe e a infuso EV for essencial para manter a criana viva: Preparar infuso intrassea; Ou usar uma veia central; Ou proceder a uma dissecco venosa. A1.2.2 Infuso intrassea A infuso intrassea um mtodo seguro, simples e eficaz desde que efectuado por um profissional de sade treinado e experiente. O local de primeira escolha para a puno a tbia, na sua poro proximal. A agulha deve ser inserida na poro mdia da face anterointerna da tbia, na juno entre o tero mdio e superior, evitando-se
360

FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

leso da placa epifisria (mais alta na tbia). Um dos locais alternativos o fmur, 2 cm acima do cndilo externo. Preparar o material necessrio, ou seja: Agulhas intrasseas ou de mielograma (padro 1518 gauge ou, se no disponveis, 21 gauge). Em crianas mais pequenas podem, em ltima instncia, ser utilizadas borboletas ou agulhas hipodrmicas de furo largo; Soluo anti-sptica e compressas esterilizadas para limpeza do local de puno; Uma seringa estril de 5-ml cheia com soro fisiolgico; Uma segunda seringa estril de 5-ml; Equipamento de infuso EV; Luvas esterilizadas. Colocar uma almofada debaixo dos joelhos da criana de forma a que estes formem um ngulo de 30 com a linha horizontal, mantendo os ps assentes na Infuso. intrassea maca. Agulha de infuso localizada Localizar o correcto local de puno na face antero-interna, na o tero (descrito acima e esquematizado na juno entretbia. mdio e superior da figura). Lavar as mos e colocar as luvas esterilizadas. Limpar a pele no local da puno e a rea circundante com soluo anti-sptica. Com a mo esquerda estabilizar a tbia proximal (esta mo deixou de estar estril) com os dedos e polegar rodear o joelho, agarrando a coxa e joelho acima e externamente em relao ao local de puno.
361

FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

Com a luva esterilizada (mo direita) palpar o local de puno localizado. Inserir a agulha com um ngulo de 90 e o bisel direccionado para os ps. Avanar lentamente, de forma suave mas firme, com movimento de toro ou rotatrio. Parar de avanar com a agulha quando se sente uma diminuio de resistncia ou quando se aspira sangue. Neste momento fixar a agulha no osso. Remover o estilete. Com uma seringa de 5 ml, aspirar 1 ml de contedo da medula (semelhante a sangue), de forma a confirmar que a seringa se encontra na medula. Adaptar a segunda seringa de 5 ml cheia de soro fisiolgico. Estabilizar a agulha e injectar 3 ml lentamente. Palpar a rea circundante para garantir que no h fuga de lquido subcutnea. Se no houver infiltrao subcutnea, iniciar a infuso. Colocar compressas e segurar a agulha no local. Nota: No aspirar contedo medular no significa que a agulha no esteja colocada correctamente. Monitorizar a infuso pela facilidade com que a soluo flui e pela reaco clnica do doente. Verificar que na panturrilha no surge edema durante a infuso. Parar a infuso intrassea assim que seja possvel ter uma via venosa perifrica. Em qualquer caso, esta no deve ser mantida por mais de 8 horas. As complicaes incluem: Penetrao incompleta no crtex sseo Sinais: A agulha no est bem fixa; h infiltrao subcutnea. Penetrao no crtex posterior do osso (mais comum) Sinais: ocorre infiltrao, a panturrilha torna-se tensa. Infeco Sinais: Celulite no local de infuso.

362

FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

A1.2.3 Cateterizao de veia central Esta deve ser usada quando h necessidade de um acesso EV urgente e no por rotina. Remover o cateter da via central logo que possvel (i.e.quando a infuso EV j no for essencial ou quando se conseguir uma via venosa perifrica).
Veia jugular externa

Segurar a cabea da criana virada para o lado contrrio ao lado da puno e ligeiramente abaixo do corpo (fazendo um ngulo de15 30 graus). Usar os mtodos necessrios para imobilizar a criana nesta posio. Limpar a rea com soluo anti-sptica. Identificar a veia jugular externa no local em que esta passa sobre o esternocleidomastoideu, na juno entre o seu tero mdio e inferior. Um assistente deve ocluir a veia pressionando a poro mais inferior da sua poro visvel, imediatamente acima da clavcula, de forma a mant-la distendida e imobilizada. Fure a pele sobre a veia apontando clavcula. Introduzir a agulha na veia com um movimento firme. Proceder canulao da veia como descrito para as veias perifricas.
Veia femoral

No tentar em lactentes pequenos. A criana deve estar deitada, com as ndegas elevadas a 5 cm com uma toalha enrolada, de forma a que, a bacia fique em ligeira extenso. Colocar a articulao da anca em abduo e rotao externa e flectir o joelho. Um assistente deve manter a perna nesta posio e afastar a outra. Se a criana tiver dores, administrar lidocana a 1% no local. Limpar a pele com uma soluo anti-sptica. Palpar a artria femoral (abaixo do ligamento inguinal, a meio do tringulo femoral). O nervo femoral encontra-se externamente e a veia internamente em relao artria. Limpar a pele com soluo anti-sptica. Introduzir a agulha com um ngulo de 10-20 graus em relao superfcie cutnea, 1-2 cm
363

FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

abaixo do ligamento inguinal e 0,5-1 cm para dentro da artria femoral. Quando a agulha estiver na veia, flui sangue venoso para a seringa. Proceder canulao da veia avanando com a cnula de forma a formar um ngulo de 10 graus com a pele. Fixar a cnula e colocar compressas por baixo e por cima da cnula. Fixar no local com fita adesiva. Pode ser necessrio colocar uma tala na perna de forma a evitar a flexo da articulao da anca. Monitorizar cuidadosamente o local enquanto a cnula se encontrar no lugar. Manter a perna imobilizada durante a infuso. Esta via femoral pode durar por um periodo superior a 5 dias, desde que mantidos os cuidados necessrios. Depois de administrada a infuso, retirar a cnula aplicando presso firme sobre o local durante 2-3 minutos.

A1.2.4 Disseco venosa Este procedimento menos apropriado quando a velocidade essencial. Imobilizar a perna da criana e limpar a perna como j descrito em cima. Identificar a safena interna que se localiza a meio dedo (nos lactentes) ou 1 dedo (nas crianas mais velhas) para cima e anteriormente ao malolo interno. Infiltrar a pele com lidocana a 1% e fazer uma inciso na pele perpendicularmente veia. Dissecar o tecido subcutneo com pinas homeostticas. Identificar e libertar 12 cm de veia. Passar uma ligadura na poro proximal e distal. Atar a poro distal da veia mantendo a ligadura o mais distante possvel. Fazer um pequeno orifcio na poro superior da veia exposta e inserir a cnula por a, enquanto mantm a poro distal atada para manter estvel a posio da veia. Segurar a cnula no local com a ligadura superior.

364

CATETERIZAO DA VEIA UMBILICAL

Adaptar uma seringa cheia com soro fisiolgico e verificar que o soro flui bem pela veia. Se no, verificar se a cnula se encontra na veia ou retirar um pouco de forma a melhorar o fluxo. Atar a ligadura inferior ao cateter e fechar a inciso cutnea com sutura de pontos separados. Fixar a cnula pele e cobrir com compressas esterilizadas. A1.2.5 Cateterizao da veia umbilical Este procedimento utilizado para reanimao ou exsanguineotransfuso e pode ser efectuado nos primeiros dias de vida do recmnascido. Em alguns casos, pode ser possvel at ao quinto dia de vida. Adaptar uma torneira de 3 vias e uma seringa a um cateter de padro 5 gauge, preencher o cateter com soro fisiolgico e fechar a torneira para prevenir entrada de ar (o que pode provocar embolismo gasoso) Limpar o coto umbilical e a pele circundante com soluo antisptica e atar a base do cordo com um fio de sutura. Cortar o cordo 1-2 cm acima da base com um bisturi esterilizado. Identificar a veia umbilical (vaso mais largo do cordo) e as artrias (dois vasos mais finos). Segurar o cordo (junto veia) com pinas esterilizadas. Segurar o cateter junto extremidade, com uma pina esterilizada, e introduzir 4-6 cm deste pela veia (deve passar sem resistncia). Verificar que o cateter no est enrolado e que reflui sangue facilmente. Se o sangue no refluir, retirar parcialmente o cateter e reintroduzir. Segurar o cateter com duas suturas ao cordo deixando 5 cm de comprimento dos fios de sutura. Coloque adesivo na sutura e no cateter (veja diagrama). Depois de retirar o cateter, aplicar presso no coto durante 5-10 minutos. A1.3 Colocao da sonda nasogstrica Segurar a ponta da sonda contra o nariz da criana e medir a distncia entre o nariz e o lobo da orelha e, depois, at o apndice xifoideu (epigstro). Marcar este ponto na sonda.
365

INSERO DE UMA SONDA NASOGSTRICA

Insero de um cateter venoso umbilical A. Preparao do cordo umbilical B. Insero do cateter na veia umbilical. Esta a estrutura de maior dimetro, de parede mais fina e em posio ceflica (12 horas do relgio). Nota: as 2 artrias umbilicais tm parede mais espessa e em posio caudal (4 e 8 horas do relgio). C. Fixao do cateter para impedir que este se enrole.

Segurar firmemente a criana. Lubrificar a ponta da sonda com gua e pass-lo directamente por uma narina, empurrando-o lentamente. Este passa facilmente, sem resistncia, at ao estmago. Quando se atinge a marca medida, fixar a sonda com fita adesiva ao nariz.
366

PUNO LOMBAR

Insero da sonda nasogstrico. A distncia medida do nariz ao lobo da orelha e desta ao epigstro. Insere-se o tamanho medido.

Aspirar uma pequena quantidade de contedo gstrico com uma seringa para confirmar a sua localizao. Verifique se este torna rosa o papel azul de tornesol. Se no se aspirar contedo gstrico, injectar ar pela sonda e auscultar com o estetoscpio o abdmen. No caso de dvidas sobre a localizao da sonda, retir-la e introduzir de novo. Quando a sonda est no local certo, fixar, ao fim da sonda, uma seringa de 20 ml sem mbolo. Colocar comida ou lquidos na seringa permitindo que estes fluam por gravidade. Nos casos em que se est, simultaneamente, a administrar oxignio por sonda nasal, passar ambos as sondas pela mesma narina e tentar manter a outra narina livre de secrees e crostas ou passar a sonda de alimentao pela boca. A1.4 Puno lombar Tem as seguintes contra-indicaes: Sinais de aumento da presso intracraneana (assimetria das pupilas, postura rgida ou paralisia de um membro ou tronco, respirao irregular) Infeco cutnea do local de puno. No caso de existirem contra-indicaes, deve ser pesado o valor da informao dada por este exame em relao aos riscos do procedimento. Em caso de dvida, iniciar teraputica para a possvel meningite e protelar a puno lombar. Posio da criana
367

PUNO LOMBAR

Existem duas posies possveis: A criana em decbito lateral esquerdo (em especial nas crianas pequenas). Em posio sentada (em especial nas crianas maiores. Puno lombar com a criana em decbito lateral: Usar uma superfcie dura. Colocar a criana de lado, de forma a que, a sua coluna vertebral fique paralela em relao superfcie e o eixo transverso das costas esteja vertical. O assistente coloca a criana em posio flectida, puxando os joelhos at ao tronco e segura-a firmemente na poro superior das costas, entre os ombros e ndegas, para que o dorso fique encurvado. Garantir que as vias areas no se encontram obstrudas e que a criana respira normalmente. de extrema importncia segurar firmemente as crianas, principalmente as mais novas. A criana no deve flectir nem ser segurada pelo pescoo de forma a evitar obstrues da via area. Localizar pontos anatmicos Localizar o espao entre a terceira e quarta ou a quarta e quinta vrtebra lombar. (A terceira vrtebra lombar encontra-se ao nvel da linha que une as duas cristas ilacas). Preparar o local Usar uma tcnica assptica. Lavar as mos e usar luvas esterilizadas. Preparar a pele volta do local de puno com soluo antisptica. Usar toalhas esterilizadas. Nas crianas mais velhas, as quais se encontram alertas, dar anestesia local com lidocana (lidocana 1%) infiltrando a pele do local de puno.

368

PUNO LOMBAR

Imobilizao de uma criana maior, na posio de sentado, para efectuar a puno lombar

Proceder puno lombar Usar uma agulha de PL ou um estilete (padro 22 gauge nos lactentes mais novos, 20 gauge nos lactentes maiores e crianas; no caso de estas no estarem disponveis, utilizar agulhas hipodrmicas. Inserir a agulha no meio do espao intervertebral, direccionada para o umbigo. Avanar com a agulha lentamente. Esta vai avanar com facilidade at encontrar os ligamentos entre os processos vertebrais, onde necessrio maior presso para penetrar nos ligamentos. Sente-se menor resistncia quando se penetra na dura. Nas crianas mais pequenas nem sempre se sente esta diminuio de resistncia, logo necessrio avanar com mais cuidado. Retirando o estilete, as gotas do lquido cefaloraquidiano vai passar atravs da agulha. Se no se obtiver LCR, o estilete pode ser reinserido, avanando-se ligeiramente a agulha. Obter uma amostra de 0.51 ml de LCR e coloc-la num contentor estril. Retirar a agulha e estilete completamente e aplicar presso no local de puno durante alguns segundos. Colocar um penso estril no local da puno.

369

INSERO DE DRENO TORCICO

Se a agulha for introduzida em demasiado, pode-se atingir uma veia lombar. Neste caso teremos uma puno traumtica com sada de LCR hemtico. Deve-se retirar a agulha e repetir o procedimento noutro espao intervertebral. A1.5 Colocao de dreno torcico Com excepo dos de pequenas dimenses, os derrames pleurais devem ser drenados. Por vezes necessrio drenar ambas as cavidades pleurais ou efectuar 2 ou 3 drenagens da mesma cavidade se o lquido continuar a sair.
Procedimento diagnstico

Considerar a administrao de sedao ou anestesia ligeira com ketamina. Lavar as mos e colocar luvas esterilizadas. Colocar a criana em decbito ventral. Limpar a pele do trax durante pelo menos 2 minutos com uma soluo antisptica (p.ex. lcool a 70%). Escolher um ponto na linha axilar mdia, logo abaixo do mamilo (quinto espao intercostal, ver Figura, pgina 371). No ponto determinado injectar cerca de 1ml de lidocana a 1% a nvel da pele e tecidos subcutneos. Inserir a agulha ou cateter atravs da pele e pleura e aspirar de forma a confirmar a presena de lquido pleural. Retirar uma amostra para exame microscpico e outros testes. Se o lquido for lmpido (cor de palha ou acastanhado), retirar lquido suficiente de forma a aliviar a dificuldade respiratria. Retirar a agulha e fazer o penso com compressas no local da puno. Considerar diagnstico diferencial com tuberculose (ver seco 4.8, pgina 119). Se o lquido for espesso ou turvo (como leite), deixar o cateter no local de forma a possibilitar vrias aspiraes ao longo do dia. Garantir que a extremidade do cateter se encontra selada de forma a no permitir a entrada de ar para a cavidade pleural. Se o lquido for demasiado espesso para passar atravs do cateter, colocar um tubo de drenagem torcica (ver em baixo).
370

INSERO DE DRENO TORCICO

Colocao de dreno torcico

Seleccionar e preparar o local como descrito anteriormente. Efectuar um inciso cutnea com 23 cm ao longo da linha do espao intercostal, logo acima da costela inferior (para evitar leso dos vasos que acompanham a linha inferior da costela). Use uma pina (hemosttica) esteril para avanar no tecido subcutneo ate a borda superior da costela e puncione a pleura. Colocar um dedo na inciso de forma a criar um caminho at pleura (no possvel em lactentes).

Colocao de um tubo de drenagem: o local de insero localiza-se na linha axilar mdia, quinto espao intercostal (ao nvel do mamilo), logo acima da sexta costela.

Usar a pina para segurar o cateter de drenagem (padro 16 gauge) e introduzi-lo vrios cm no trax, direccionando-o para cima. Todos os orifcios de drenagem do cateter devem ficar intratracicos. Conectar o cateter a uma garrafa colectora submergida em gua. Suturar o cateter no local, segurar com fita adesiva e fazer o penso com compressas.

371

PUNO SUPRA-PBICA

A1.6 Puno supra-pbica Localizar o ponto de puno na linha mdia a nvel da prega mais prxima do pbis. Aspirar a uma profundidade de 3 cm com uma agulha de 23 G sob condies de assepsia. necessrio que a criana se encontre com a bexiga cheia o que se pode demonstrar por percusso. No usar sacos colectores pois a amostra de urina pode ficar contaminada. Ter um frasco de urina assptica pronto para o caso da criana urinar durante o procedimento.

Posio para efectuar a puno supra-pbicavista lateral. Ter em ateno o ngulo de insero da agulha.

Seleco do local para a puno supra-pbica. A bexiga puncionada na linha mdia, logo acima da snfise pbica.

372

MEDIO DA GLICEMIA

A1.7 Medio da glicemia capilar A glicemia pode ser avaliada cabeceira do doente com testes de diagnstico rpidos (Dextrostix). Estes permitem uma estimativa da glicemia srica em alguns minutos. Existem diversas marcas no mercado, as quais divergem ligeiramente no mtodo de utilizao. Por esta razo, devem-se ler as instrues de utilizao na caixa ou folheto antes de as utilizar. O procedimento habitual consiste em: Colocar uma gota de sangue na fita reactiva, esperando 30 segundos a um minuto, de acordo com a marca utilizada. A seguir limpar o sangue em excesso e, aps um novo espao de tempo (p.ex. um minuto) a cor na zona do reagente muda. Comparar a cor resultante com a escala impressa na caixa. O resultado uma estimativa do nvel de glicose srica dentro de 2 a 5 mmol/L, no permitindo, no entanto, fazer avaliaes exactas.

Fita de medio da glicmia (Dextrostix) com a escala de cores impressa na caixa.

Exemplo de um dispositivo electrnico para a leitura das fitas reagentes. As fitas so introduzidas na fenda existente no lado direito do dispositivo.

373

MEDIO DA GLICEMIA

Algumas fitas reagentes vm com um dispositivo electrnico que funciona com uma bateria. Aps o excesso de sangue ter sido limpo, inserir a fita no aparelho de leitura, o qual permite obter um valor de glicemia mais aproximado do real. Devido ao facto de os reagentes sofrerem deteriorizao quando em contacto com a humidade, as fitas devem ser mantidas numa caixa fechada .

374

Notas

375

Notas

376

APNDICE 2

Doses de frmacos e regimes teraputicos


Este apndice possui as doses dos frmacos mencionados nestas normas de orientao. De forma a facilitar a sua utilizao e evitar a necessidade de clculos, as doses encontram-se mencionadas em funo do peso. Em todo o mundo, na prtica clnica hospitalar, os erros no clculo das doses so comuns, devendo-se, quando possvel, evitar a necessidade desse clculo. So fornecidas doses adequadas a crianas com pesos entre os 3 e os 29 kg. No captulo 3, pginas 71-75, so fornecidas as doses para os recm nascidos e lactentes at aos 2 meses de idade. No entanto, em algumas situaes (por exemplo frmacos antiretrovirais), recomenda-se a utilizao de doses EXACTAS calculadas a partir do peso da criana, quando possvel. Esta recomendao estende-se a todos os casos em que a utilizao de doses exactas so essenciais para o objectivo teraputico ou para evitar toxicidade, p.ex digoxina, cloranfenicol, aminofilina e anti-retrovirais Em alguns anti-retrovirais as doses recomendadas baseiam-se na rea de superfcie corporal da criana. Uma tabela com as reas corporais aproximadas das crianas de acordo com o seu peso fornecida para ajudar no clculo. Esta tabela deve ser utilizada para confirmar se os clculos das doses se encontram de acordo com os fornecidos, de forma a evitar erros de clculo.

377

rea de superfcie corporal em m2 =

{ altura (cm) x peso (kg) } 3600

Assim uma criana que pesa 10 kg e mede 72 cm tem uma rea de superfcie corporal de: (10x72/3600) = 0.45 Doses dos frmacos por rea de superfcie corporal (m2) da criana Idade ou peso da criana Recm nascido (< 1 ms) Lactente (13 meses) Criana 59 kg Criana 1014 kg Criana 1519 kg Criana 2024 kg Criana 2529 kg Criana 3039 kg rea de superfcie 0,20,25 m2 0,250,35 m2 0,30,45 m2 0,450,6 m2 0,60,8 m2 0,80,9 m2 0,91,1 m2 1,11,3 m2

Nota: Exemplo: Se a dose recomendada for 400mg/m2 duas vezes ao dia, para uma criana que pesa entre 1519 kg a dose recomendada ser: (0.60.8) x 400 = 244316 mg duas vezes ao dia
378

Dose

Esquema

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg

2029 kg 1

Abacavirver quadro dos antiretrovirais, pgina 396 cido nalidxico Oral: 15 mg/kg 250 mg Comprimidos 1 1 4 vezes ao dia durante 5 dias Adrenalinaver Epinefrina Aminofilina 1/4 1/2 3/4 1 Oral: 6 mg/kg Comprimidos: 100 mg Asma Comprimidos: 200 mg 1/4 1/2 1/2 EV: Calcular a dose EXACTA de acordo com o peso quando possvel; usar estas doses se no for possvel Dose de impregnao: EV: 56 mg/kg (mx 300 mg) Lentamente durante 2060 mimutos Dose de manuteno: 250 mg/10ml ampola 1 ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml

11/2 3/4

5 ml

3,5 5 ml EV: 5 mg/kg at 1 ml 1,5 ml 2,5 a cada 6 horas ml ml OU Em infuso contnua calcular a dose EXACTA 0,9 mg/kg/hora Dar dose de impregnao EV s em casos que a criana no tenha feito aminofilina ou teofilina nas 24 horas anteriores. As doses e intervalos de administrao para os casos de apneia neonatal e em prematuros encontram-se na pgina 71. Amodiaquina Oral: 10 mg/kg/dia Comprimidos base 153 1 1 1 durante 3 dias mg

379

Dose Amoxicilina Pneumonia Anfotericina Para candidase esofgica 15 mg/kg trs vezes por dia 25 mg/kg duas vezes por dia 0,25 mg/kg/dia aumentando para 1 mg/kg/dia se tolerado por via EV infuso durante 6 horas diariamente durante 1014 dias Oral: 25 mg/kg 4 vezes por dia IM/EV: 50 mg/kg a cada 6 horas

Esquema 250 mg Comprimidos Suspenso (125 mg/5 ml) 50 mg ampola

3<6 kg 2,5 ml 5 ml

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1 5 ml 7,5 10 ml ml 1 2 11/2 10 ml 15 ml 28 312 4,5 mg mg 18 mg

2029 kg 11/2 21/2 624 mg

Ampicilina

250 mg Comprimidos

11/2

1 ml 2 ml 3 ml 5 ml 6 ml ampola de 500 mg diluda em 2,1 ml de gua esterilizada Para dar 500 mg/2.5 ml Estas doses esto indicadas em casos de doena moderada. Nos casos de doena grave em que necessrio utilizar ampicilina oral aps teraputica EV, devem ser utilizadas doses 2-4 vezes superiores. Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 71. Antituberculososver pgina 400 Artemeter Dose inicial: 40 mg/1 ml ampola 0,4 ml 0,8 ml 1,2 ml 1,6 ml 2,4 ml 80 mg/1 ml ampola 0,2 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,2 ml Malria Grave IM: 3,2 mg/kg Dose de manuteno

40 mg/1 ml ampola 0,2 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,2 ml 80 mg/1 ml ampola 0,1 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,6 ml IM: 1,6 mg/kg Dar a dose de manuteno diariamente por um perodo mnimo de 3 dias at que o paciente tolere teraputica oral com um antimalrico eficaz.

380

Dose Artemeter/ lumefantrina Oral: 1,5/12 mg/kg duas doses diarias durante 3 dias

Esquema Comprimidos: 20mg artemeter/ 120mg lumefantrina

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1 1 2

2029 kg 2

Malria no complicada Para > 25 kg: 3 Comprimidos/dose Artesunato Dose impregnao: EV: 2,4 mg/kg Malria Grave dado em blus EV Dose de manuteno EV: 1,2 mg/kg

60 mg cido artesunico (j dissolvido em 0,6 ml de soro fisiolgico/ bicarbonato) em 3,4 ml de soro fisiolgico/dextrosado

0,8 ml 0,4 ml

1,6 ml 0,8 ml

2,4 ml 1,2 ml

3,2 ml 1,6 ml

4,6 ml 2,3 ml

Malria Oral: 2,5 mg uma vez Comprimidos 50 mg 1 1 1 (no grave) ao dia durante 3 dias Em teraputica combinada A soluo EV deve ser preparada antes de ser administrada. Preparar a dose inicial e de manuteno atravs da diluio de 60 mg cido artesunico (que j se encontra diludo em 0,6 ml de bicarbonato de sdio a 5%) em 3,4 ml de glicose a 5%. Dar a dose de manuteno s 12 e 24 horas e, posteriormente, diariamente durante 6 dias. Se o doente tiver capacidade de engolir, dar a dose diria por via oral Aspirina Oral: 1020 mg/kg 300 mg Comprimidos 1/4 1/2 3/4 1 a cada 4-6 horas Nota: pelo risco de sndroma de Reye, deve-se evitar a utilizao em crianas pequenas, Bupivacaina at 1mg/kg soluo 0.25% Canamicina Quando possvel, devem ser utilizadas as doses EXACTAS calculadas de acordo com peso. IM/EV: 20 mg/kg 250 mg ampola 0,5 1 1,6 2,4 3,2 uma vez ao dia (2 ml de 125 mg/ml) 0,8 ml 1,5 ml 2,2 ml 3 ml 4,6 ml Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 71. Citrato de cafena Para utilizao neonatal, ver pgina 73.

381

Dose Cefalexina Cefotaxima 12,5 mg/kg 4 vezes por dia IM/EV: 50 mg/kg a cada 6 horas

Esquema 250 mg Comprimidos

3<6 kg 1/4

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1/2 3/4 1 3,5 ml

2029 kg 11/4 5 ml

ampola de 500 mg diluda 0,8 1,5 ml 2,5 em 2 ml de gua ml ml esterilizada OU ampola de 1 g diluda em 4 ml de gua esterilizada OU ampola de 2 g diluda em 8 ml gua esterilizada Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 72. Ceftriaxona IM/EV: 80 mg/kg/dia ampola de 1 g diluda em 3 ml 6 ml 10 ml 9,6 ml gua esterilizada em dose nica a dar 1g/10 ml dado em 30 min OU ampola de 2 g diluda em 19 ml de gua esterilizada para dar 2g/20 ml Meningite IM/EV: 50 mg/kg 2 ml 4 ml 6 ml cada 12 horas (dose nica mx 4 g) 4 ml 8 ml 12 ml OU IM/EV: 100 mg/kg Uma dose diria Oftalmia IM: 50 mg/kg calcular a dose EXACTA neonatorum dose nica mx 125 mg Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 72.

14 ml

20 ml

9 ml 18 ml

12,5 ml 25 ml

382

Dose Ciprofloxacina

Esquema

Oral: 1015 mg/kg 100 mg Comprimidos por dose duas vezes 250 mg Comprimidos por dia durante 5 dias (mx 500 mg por dose) Em crianas utilizar apenas nos casos em que os benefcios excedam os riscos de artropatia. Cloranfenicol Se possvel, calcular a dose EXACTA com base no peso. Meningite EV: 25 mg/kg a cada ampola de 1 g diluda 0,75 1,5 6 horas (mximo em 9,2 ml gua 1,25 ml 2,25 ml 1g por dose) esterilizada para dar 1 g/10ml Clera IM: 20 mg/kg a cada ampola de 1 g diluda 0,3 0,6 6 horas durante 3 dias em 3,2 ml gua 0,5 ml 0,9 ml esterilizada para dar 1 g/4ml Outras Oral: 25 mg/kg 125 mg/5ml 35 69 doenas a cada 8 horas suspenso (palmitato) ml ml (mximo 250 mg cpsula 1g por dose) Quando administrados juntos, o fenobarbital reduz e a fenitoina aumenta os nveis de cloranfenicol . Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 73. Cloranfenicol 100 mg/kg nica IM: ampola de 0,5 gr 1,22 2,4 oleoso (para o dose; mximo de em 2 ml ml 3,6 ml tratamento 3 gr de meningite por meningococos durante epidemias)

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1 1 2 1

2029 kg 3 1

2,5 3,5 ml 1 1,4 ml 10 14 ml 1

3,75 4,75 ml 1,5 1,9 ml 15 19 ml 11/2

5 7,25 ml 2 2,9 ml 2

45,6 ml

67,6 ml

8 11,6 ml

383

Dose Cloroquina Oral: uma vez por dia para 3 dias: 10 mg/kg nos dias 1 e 2 5mg/kg no dia 3

Esquema 150 mg comprimidos

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg Dia 1: Dia 1: 1 Dia 1: 1 Dia 2: Dia 2: 1 Dia 3: Dia 3: Dia 2: 1 Dia 3: 1 Dia 1: 1 Dia 2: 1 Dia 3: Dia 1: 1 Dia 2: 1 Dia 3: Dia 1 15 ml Dia 2 15 ml Dia 3 10 ml 0,3 ml Dia 1: 2 Dia 2: 2 Dia 3: 1

100 mg comprimidos

Dia 1: Dia 2: Dia3:

2029 kg Dia 1: 1 Dia 2: 1 Dia 3: 1 Dia 1: 2 Dia 2: 2 Dia 3: 1

50 mg base/5 ml suspenso

Clorfeniramina

IM/EV ou SC: 0,25 mg/kg uma vez (pode ser repetida at 4 vezes em 24 horas Oral: 23 vezes diariamente

10 mg em 1 ml EV soluo 4 mg Comprimidos Comprimidos: 4 mg

Dia 1: 5,0 ml Dia 2: 5,0 ml Dia 3: 2,5 ml 0,1 ml

Dia 1 7,5 ml Dia 2: 7,5 ml Dia 3: 5,0 ml 0,2 ml

0,5 ml

0,6 ml

384

Dose Cloxacilina/ flucloxacilina/ oxacilina EV: 2550 mg/kg a cada 6 horas (50 mg/kg dose) IM

Esquema ampola de 500 mg diluda com 8 ml gua esterilizada para dar 500 mg/10 ml ampola de 250 mg diluda com 1,3 ml gua esterilizada para dar 250 mg/1,5 ml 250 mg cpsula 250 mg cpsula

Dose de acordo com o peso: 3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2(4) ml 4(8) 6 8 ml (12) (16) ml ml 0,6 (1,2) ml 1 (2) ml 1,8 (3,6) ml 2,5 (5) ml

2029 kg 12(24) ml 3,75 (7,5) ml

1/2 (1) Para tratar 15 mg/kg a cada abcessos 6 horas Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 73. Codena Oral: 0.51 mg/kg a 15 mg Comprimidos Analgesia cada 612 horas Cotrimoxazol (trimetroprimsulfametoxazole, TMP-SMX) 4 mg trimetroprim/kg e 20 mg sulfametoxazole/kg duas vezes por dia

1 (2)

1 (2) 1

2 (3) 1

2 (4) 2 1

Oral: adultos 1 1 1 Comprimidos (80 mg TMP + 400 mg SMX) Oral: peditrico 1 2 3 3 4 Comprimidos (20 mg TMP + 100 mg SMX) Oral: suspenso (40 mg 2 ml 3,5 ml 6 ml 8,5 TMP + 200 mg SMX por ml 5 ml) Nota: No caso de crianas com infeco por HIV com pneumonia intersticial dar 8 mg/kg TMP e 40 mg SMX/kg 3 vezes ao dia durante 3 semanas. nas crianas com <1 ms de idade, dar cotrimoxazole (1/2 comprimido peditrico ou 1,25 ml de suspenso) duas vezes ao dia. Evitar a utilizao de cotrimoxazoe em recm nascidos prematuros ou que se encontrem ictricos.

385

Dose Deferroxamina Intoxicao por ferro 15 mg/kg/h EV com mximo de 80 mg/kg em 24 horas ou 50 mg/kg IM at o mximo de 1g IM Oral: 0.6mg/kg dose nica Rectal: 0,5 mg/kg EV: 0,20,3 mg/kg

Esquema 500 mg ampola

3<6 kg 2

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2 2 2

2029 kg 2

Dexametasona Laringite grave Diazepam Convulses

0.5 mg Comprimidos IM: 5 mg/ml ampola 10 mg/2 ml soluo

0,5 ml 0,4 ml 0,25 ml

0,9 ml 0,75 ml 0,4 ml

1,4 ml 1,2 ml 0,6 ml

2 ml 1,7 ml 0,75 ml

3 ml 2,5 ml 1,25 ml

Sedao 0,10,2 mg/kg EV pr intervenes Nos recm nascidos deve-se utilizar o fenobarbital (20 mg/kg EV ou IM) em vez do de diazepam. Se refratrias, dar 10 mg/kg EV ou IM aps 30 minutos. A dose de manuteno do fenobarbital de 2,55 mg/kg. Didanosinaver drogas para infeco por VIH, pgina 398 Digoxina Estas doses referem-se teraputica oral. Dar dose inicial de impregnao seguida por duas tomas dirias da dose de manuteno, iniciar 6 horas aps a impregnao: Dose de impregnao : 15 microgramas 62,5 microgramas 1 1 2 2 3 3 4 por kg, dose nica comprimidos 2 11 125 microgramas 12 3 Comprimidos Dose de manuteno: (Iniciar s 6 horas aps 62,5 microgramas 1 1 1 12 dose impregnao ) Comprimidos 5 microgramas por kg a cada 12 horas (mx 250 microgramas por dose)

386

Dose

Esquema

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg

2029 kg

Efavirenz ver drogas para infeco por VIH, pgina 396 Epinefrina (adrenalina) Pieira Calcular a dose EXACTA baseada no peso (como broncodilatador de aco rpida)

0.01 ml/kg (at o mximo de 0,3 ml) de soluo a 1:1000 (ou 0,1 ml/kg de soluo a 1:10 000) administrar de forma sub-cutnea com uma seringa de 1 ml Laringite grave teste teraputico com 2 ml de soluo 1:1000 em 2 ml 2 ml 2 ml nebulizao Anafilaxia 0.01 ml/kg de soluo a 1:1000 ou 0.1 ml/kg de soluo a 1:10 000 subcutneo com uma seringa de 1 ml Nota: A soluo a 1:10 000 resulta da mistura de 1 ml de soluo a 1:1000 com 9 ml de soro fisiolgico ou glucose a 5%. Eritromicina Oral: 12.5 mg/kg 250 mg Comprimidos 1 1 (estolato) 4 vezes a dia durante 3 dias Devido ao risco de reaces adversas graves, no deve ser administrado em conjunto com a teofilina (aminofilina) Espectinomicina IM: 25 mg/kg 2 gr ampola em 0.25 ml Oftalmia neonatal dose 5 ml diluente nica (mximo de 75 mg)

2 ml

387

Dose Ferro uma vez por dia por 14 dias

Esquema Ferro/folato comprimidos (sulfato ferroso) 200 mg + 250 g folato = 60 mg ferro elementar Ferro suspenso (fumarato ferroso, 100 mg por 5 ml = 20 mg/ml ferro elementar ) 200 mg/ml soluo

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1/2 1/2

2029 kg 1

1 ml

1,25 ml 0,6 ml

2 ml

2,5 ml 1,5 ml

4 ml

Fenobarbital

0,1 ml 0,15 ml 0,25 ml 0,35 ml 0,5 ml Oral ou IM: Dose de manuteno: 2,55 mg/kg Nos recm nascidos utilizar fenobarbital (20 mg/kg EV ou IM) em vez de diazepam. Se as convulses persistirem, dar 10 mg/kg EV ou IM aps 30 minutos. Fluconazole 36 mg/kg uma vez 50 mg/5 ml oral 5 ml 7,5 12,5 por dia suspenso ml ml 50 mg cpsula 1 12 23 Flucloxacilinaver cloxacilina Furazolidona 1.25 mg/kg 4 vezes Oral: 100 mg por dia durante 3 Comprimidos dias Furosemido Oral or EV: 20 mg Comprimidos 1 1 12 1 Insuficincia 12 mg/kg EV 10 mg/ml 2 cardaca a cada 12 horas 0,8 ml 0,40,8 ml 0,81,6 ml 1,22,4 ml 1,73,4 ml 2,55 ml

IM: dose de impregnao: 15 mg/kg IM

0,4 ml

1,0 ml

2,0 ml

388

Dose Gentamicina

Dose de acordo com o peso: 3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg Quando possvel, devem ser utilizadas as doses EXACTAS calculadas de acordo com peso, 7,5 mg/kg IM/EV: ampola contendo 4,5 7,5 2,25 uma vez por dia 20 mg (2ml com 6,75 ml 10,5 ml 3,75 ml 10 mg/ml) no diluda IM/EV: ampola contendo 4,5 7,5 2,25 80 mg (2ml com 6,75 ml 10,5 ml 40 mg/ml) diluda com 3,75ml 6 ml gua esterilizada IM/EV: vial contendo 0,5 1,1 1,9 2,8 80 mg (2ml com 0,9 ml 1,7 ml 2,6 ml 3,5 ml 40 mg/ml) no diluda Esquema

2029 kg

3,75 5,4 ml

Estar atento aos efeitos adversos com a teofilina. No caso da administrao de um aminoglicosdeo (gentamicina, kanamicina), prefervel evitar a utilizao da formulao de gentamicina com 40 mg/ml no diluda. Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 74. Ibuprofeno 510 mg/kg oral a cada 68horas 200 mg Comprimidos mximo de 500 mg por dia 400 mg Comprimidos

389

Dose Ketamina Anestesia em grandes procedimentos

Esquema

3<6 kg 20 35 mg 25 50 mg 510 mg 2,55 mg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 4060 mg 510 mg 60 100 mg 815 mg 80 140 mg 12 25 mg 1535 mg 815 mg

2029 kg 125 200 mg 1535 mg

Calcular dose EXACTA de acordo com rea de superfcie corporal (ver pgina 329) ou peso, IM: dose inicial: 58 mg/kg IM: doses posteriores: 12 mg/kg (se necessrio) EV: dose inicial: 12 mg/kg EV: dose s posteriores: 0,51 mg/kg(se necessrio) EV: 0,51 mg/kg IM: 24 mg/kg

815 mg 48 mg

1225 mg 612 mg

2550 mg 1225 mg

Anestesia em pequenos procedimentos Os detalhes sobre as doses e modo de administrao so descritos nas pginas 268-269. Lamivudina ver quadro dos antiretrovirais, pgina 396 Lidocana tpica (ver pgina 260) injeco local 45 mg/kg/dose como anestesia local Mebendazol 100 mg 2 vezes por 100 mg Comprimidos dia durante 3 dias 500 mg toma nica 100 mg Comprimidos Mefloquina 10 mg/kg oral 250 mg Comprimidos No recomendada em crianas <5 meses de idade ( dados limitados).

1 5

1 5 1

1 5 1

390

Dose Metoclopramida Nauseas / vmitos

Esquema

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 0,7 ml

2029 kg 1 ml 1

0,10,2 mg/kg a cada 10 mg Comprimidos 8 horas, se Injeco: 5 mg/ml 0,5 ml necessrio Metronidazol 200 mg Comprimidos Oral: 7.5 mg/kg 3 vezes ao dia 400 mg Comprimidos durante 7 dias Para o tratamento de giardase, a dose 5 mg/kg; para a amebase, 10 mg/kg. Morfina Calcular dose EXACTA de acordo o peso da criana Oral: 0,20,4 mg/kg a cada 46h ; aumentar se necessrio IM: 0,10,2 mg/kg a cada 46h EV: 0,050,1 mg/kg a cada 46h ou 0,0050,01 mg/kg/hora por infuso contnua Nelfinavir ver quadro dos antiretrovirais, pgina 399 Nevirapina ver quadro dos antiretrovirais, pgina 396 Nistatina Oral:100 000200 000 suspenso oral 12ml 12ml 12ml unidades na cavidade 100,000 unidades/ml oral Oxacilina - ver cloxacilina Paracetamol 1015 mg/kg, at 100 mg Comprimidos 1 1 4 vezes a dia 500 mg Comprimidos Paraldedo Rectal: 0,30,4 ml/kg 5 ml ampola 1,4 ml 2,4 ml 4 ml IM: 0,2 ml/kg 0,8 ml 1,5 ml 2,4 ml

12ml

12ml

1 5 ml 3,4 ml

3 7,5 ml 5 ml

391

Dose PENICILINAS Penicilina G: benzatnica Penicilina G cristalina Dose geral 50 000 unidades/kg uma vez ao dia EV: 50 000 unidades/kg cada 6 horas

Esquema IM: ampola de 1,2 milhes unidades diluda com 4 ml gua esterilizada ampola de 600 mg diluda com 9,6 ml gua esterilizada para dar 1,000,000 unidades/10 ml ampola de 600 mg (1 000 000 units) diluda com 1,6 ml de gua esterilizada para dar 1,000,000 unidades/2 ml EV IM

3<6 kg 0,5 ml

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1 ml 2 ml 3 ml

2029 kg 4 ml

2 ml

3,75 ml

6 ml

8,5 ml

12,5 ml

IM:

0,4 ml

0,75 ml

1,2 ml

1,7 ml

2,5 ml

100 000 4 ml unidades/kg 0,8 ml a cada 6 horas Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 75. Penicilina 0,25 ml IM: 50 000 3 g ampola (3 000 000 procanica unidades/kg uma unidades) diluda com 4 vez ao dia ml gua esterilizada Pivmecillinam Oral: 20 mg/kg 200 mg Comprimidos 4 vezes a dia por 5 dias Potssio 24 mmol/kg/dia Prednisolona Oral: 1 mg/kg 5 mg Comprimidos 1 duas vezes ao dia durante 3 dias Meningite

7,5 ml 1,5 ml 0,5 ml

12 ml 2,5 ml 0,8 ml 1

17 ml 3,5 ml 1,2 ml 1

25 ml 5 ml 1,7 ml 2

392

Dose de acordo com o peso: 3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg 1 mg prednisolona equivale a 5 mg de hidrocortisona ou 0,15 mg de dexametasona. EV: dose de Quinino A dose de impregnao o dobro da dose de manuteno impregnao: especificada abaixo (mg/kg 20 mg de sal/kg dado expresso lentamente em 4 horas como mg de aps diluo com 10 sal base de dicloridrato ml/kg de fludoEV EV: dose de de quinino) EV (no diludo): quinino 0,3 ml 0,6 ml 1 ml 1,2 ml 2 ml manuteno: dicloridrato 10 mg sal/kg dado injeco 150 mg/ml lentamente em 2 horas (em ampolas de 2 ml) Aps diluio com 10 ml/kg de fludo EV Se a infuso EV no for EV (no diludo): quinino 0,2 ml 0,3 ml 0,5 ml 0,6 ml 1 ml possvel, o dicloridrato dicloridrato de injeco 300 mg/ml quinino pode ser dado (em ampolas 2 ml) em injeco IM, na Dicloridrato de quinino IM 1 ml 1.5 ml 2.5 ml 3 ml 5 ml mesma dose. -(diludo): em soro Dose Esquema fisiolgico para concentrao de 60 mg sal/ml Oral: sulfato quinino 200 mg Comprimidos

Oral: sulfato de quinino 1 300 mg Comprimidos Nota: Aps 12 horas de ter iniciado a dose de impregnao, dar a dose de manuteno especificada em 2 horas. Repetir a cada 12 horas. Passar para teraputica oral (10 mg/kg 3 vezes ao dia) quando houver tolerncia oral. Completar 7 dias de teraputica com quinidina em comprimidos ou dar uma nica dose de SP (ver abaixo).

393

Dose

Esquema

3<6 kg 2,5 ml

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2,5 ml 5 ml 5 ml

2029 kg 5 ml

Ritonavir ver quadro dos antiretrovirais, pgina 399 Salbutamol Oral: 1 mg/ dose suspenso: 2 mg/5 ml <1ano 2 mg por dose 14 anos Episodio agudo A cada 68h Inalador com cmara expansora 2 doses contem 200 g Nebulizador: 2,5 mg/dose Comprimidos: 2 mg Comprimidos: 4 mg inalador contendo 200 doses

5 mg/ml soluo 2.5 mg em 2.5 ml nica dose Saquinavir ver quadro dos antiretrovirais, pgina 399. Sulfadiazina de prataaplicar tpicamente na pele afectado Sulfadiazina Oral: 25 mg Comprimidos (500 mg pirimetamina sulfadiazina- e sulfadiazina (SP) 1,25 mg + 25 mg pirimetamina) pirimetamina /kg doses nica TAC tpica (tetracana, adrenalina, cocana): Aplicao tpica antes do procedimento doloroso. 1 1 1

394

Dose Tetraciclina

Esquema

12,5 mg/kg 4 250 mg Comprimidos vezes por dia durante 3 dias Dar apenas em caso de clera. Risco de leso dentria. Violeta de genciana aplicao tpica cutnea Dose Vitamina A Esquema 3<6 kg 1/2 1

3<6 kg

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1/2 1/2 1

2029 kg 1

uma vez por dia 200 000 IU cpsula durante 100 000 IU cpsula 2 dias 50 000 IU cpsula Zidovudina ver quadro dos antiretrovirais, pgina 396

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 1/2 1 1 1 2 2 2 4 4

2029 kg 1 2 4

395

ANTI-RETROVIRAIS Dose de acordo com o peso: 3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas DROGAS DE PRIMEIRA ESCOLHA Efavirenz Oral: 15 mg/kg suspenso 30 mg/ml (EFV) Uma vez por dia 50 mg cpsulas ( noite) 200 mg cpsulas Nota: S para crianas com > 10 kg e > 3 anos Estavudina Estavudina 1 mg/kg Oral: suspenso 1 mg/ml (d4T) (d4T) duas vezes por dia Oral: cpsulas 15 mg Oral: cpsulas 20 mg Lamivudina Oral: 4 mg/kg duas 10 mg/ml suspenso A experincia com as doses de ARV (3TC) vezes por dia em crianas limitada e (mximo de 150 mg sujeita a alteraes. Para formulaes 150 mg comprimidos por dose) de Oral: em recm doses individuais consultar 10 mg/ml suspenso nascidos 2 mg/kg normas de orientao as nacionais ou duas vezes por dia www.who.int/hiv Nevirapina Oral: 120200 suspenso 10 mg/ml (NVP mg/m 200 mg Comprimidos duas vezes por dia (mximo 200 mg por dose) Zidovudina 4 mg/kg Oral: 10 mg/ml suspenso (ZDV; AZT) duas vezes por dia Oral: cpsulas 100 mg Oral: Comprimidos 300 mg Dose Esquema

396

Dose de acordo com o peso: 3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas Dose Esquema COMBINAES Duovir (3TC+ZDV)

Duas vezes diariamente

Nota:Tem que ser usado com NVP ou EFV. Triomune Duas vezes (3TC+d4T+NVP) diariamente

Oral: Comprimidos de 150 mg 3TC mais 300 mg ZDV mais Oral: Comprimidos de 150 mg 3TC mais 200 mg NVP mais 30 mg d4T OU 150 mg 3TC mais 200 mg NVP mais 40 mg d4T

A experincia com as doses de ARV em crianas limitada e sujeita a alteraes. Para formulaes de doses individuais consultar normas de orientao as nacionais ou www.who.int/hiv

397

Dose de acordo com o peso: 3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas Dose Esquema DROGAS DE SEGUNDA ESCOLHA Abacavir Oral: 8 mg/kg suspenso lquida (ABC, 20 mg/ml GW 1592U89, Duas vezes por Comprimidos 300 mg Ziagen) dia s em crianas > 3 meses (mximo de 300 mg por A experincia com as doses de ARV dose) em crianas limitada e Didanosina Oral: crianas cpsulas de p com sujeita a alteraes. Para formulaes (ddI, pequenas revestimento enterico de dideoxinosine) <3 meses doses individuais consultar 50 mg/m duas 30 mg (=25 mg) normas de orientao as nacionais ou vezes 60 mg (=50 mg) www.who.int/hiv por dia 115 mg (=100 mg) Crianas > 170 mg (=150 mg) 3meses 230 mg (=200 mg) 120 mg/m duas 285 mg (=250 mg) vezes por dia Combinar saquetas com diferentes doses De forma a obter a dose desejada. Nota: 75 mg = carteira de 50 mg mais carteira de 25 mg; 125 mg = carteira de 100 mg mais carteira de 25 mg; 150 mg = carteira de 150 mg; 200 mg = carteira de 200 mg. Os comprimidos so mal tolerados.

398

3<6 kg Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas Lopinavir/ritonavir Oral: Crianas 715 suspenso (LPV/r) kg: 80 mg/ml lopinavir 12 mg/kg lopinavir; 20 mg/ml ritonavir 3 mg/kg ritonavir Crianas 1540 kg: cpsulas 10 mg/kg lopinavir; 133.3 mg lopinavir 2.5 mg/kg ritonavir 33.3 mg ritonavir duas vezes por dia (s crianas > 6 meses) Nelfinavir Criana acima de 2 250 mg Comprimidos (NFV) anos: 4555 mg/kg (mximo de 2 g por dose) duas vezes por dia Saquinavir 50 mg/kg cpsulas 200 mg gel trs vezes por dia

Dose

Esquema

Dose de acordo com o peso: 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg

A experincia com as doses de ARV em crianas limitada e sujeita a alteraes. Para formulaes de doses individuais consultar normas de orientao as nacionais ou www.who.int/hiv

399

ANTIBITICOS ANTITUBERCULOSOS Calcular a dose EXACTA de acordo com o peso Anti-TB essenciais droga (abreviatura) Etambutol (E) Isoniazida (H) Pirazimamida (Z) Rifampicina (R) Streptomicina (S) Tioacetazona (T) Modo de aco Bacteriosttico Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Bacteriosttico dose diaria mg/kg (limites) 20 (1525) 5 (46) 25 (2030) 10 (812) 15 (1218) 3 dose intermitente: 3 vezes/semana mg/kg (limites) 30 (2535) 10 (812) 35 (3040) 10 (812) 15 (1218) No aplicvel

Note: Evitar utilizar tioacetazona em crianas com infeco por VIH conhecida ou quando a suspeita alta. Podem ocorrer reaces cutneas graves, por vezes fatais.

400

Notas

401

Notas

402

APNDICE 3

Tamanho dos equipamentos peditricos


Tamanhos apropriados do equipamento peditrico de acordo com a idade (peso)
05 meses (36 kg) 612 meses (49 kg) 13 anos (1015 kg) 47 anos (1620 kg)

Equipamento Via area e respirao Laringoscpio Tubo traqueal Estilete Catter de aspirao (FG) Circulao Canula EV Canula venosa central Outros equipamentos Sonda nasogstrica Cateter urinrio

lamina recta 2.53.5 pequeno 6

lamina recta 3.54.0 pequeno 8

lamina recta 4.05.0 pequeno / mdio 10/12

lamina recta 5.06.0 mdio 14

24/22 20

22 20

22/18 18

20/16 18

8 5 alimentao tubo

10 5 alimentao tubo/F8

1012 Foley 8

12 F oley 10

Tamanhos em padro francs (FG) ou Charrire, os quais so equivalentes e indicam a circunferncia dos tubos em milmetros.

403

Notas

404

APNDICE 4

Fluidos endovenosos
A tabela seguinte mostra a composio dos fludos endovenosos disponveis no mercado e utilizados em recm nascidos, lactentes e crianas. A escolha do soro a usar em cada situao clnica deve basear-se na consulta dos captulos referentes a cada doena especifica, ou seja, para o choque (pginas 1314), para recm nascidos (pgina 58), em crianas com malnutrio grave (209), para procedimentos cirrgicos (271) e para teraputica geral de suporte (318). necessrio ter em ateno que, nenhum dos referidos soros contem aporte energtico suficiente para suprir as necessidades nutricionais das crianas a longo prazo, mas alguns contm menos calorias que outros. Sempre que possvel, a alimentao e aporte de lquidos orais ou por sonda nasogstrica deve ser a preferida.

405

Composio Na+ Fluidos EV Lactato de Ringer (Hartmanns) Soro fisiolgico (0.9% NaCl) Glucose a 5% Glucose a 10% NaCl 0.45 / glucose 5% NaCl 0.18% / glucose 4% Soluo de Darrow Soluo de Darrow com Glucose 5%* Lactato de Ringer com Glucose 5% mmol/l 130 K+ mmol/l 5.4 Clmmol/l 112 Ca++ mmol/l 1.8 Lactato mmol/l 27 Glucose g/l Calorias /l

154

154

77 31 121

35

77 31 103

53

50 100 50 40

200 400 200 160

61

17

52

27

50

200

65

2.7

56

14

50

200

* A soluo de Darrow a geralmente comercializada sem glucose. necessrio adicionar glicose antes de utilizar.

406

Notas

407

Notas

408

APNDICE 5

Avaliao do estado nutricional


A5.1 Calcular o peso para a idade da criana Para calcular o peso para a idade da criana, utilizar a tabela abaixo ou o grfico da pgina 413. Para utilizar a tabela: Localize a linha que contem a idade da criana na coluna central da Tabela 34. Para os meninos olhar para a linha esquerda, para as meninas olhar direita. Verifique como fica o peso da criana em relao aos pesos registados nesta linha. Ler na coluna adjacente o peso para a idade da criana. Exemplo 1: Menino: idade 5 meses, peso 5.3 kg; Ele encontra-se entre os - 2 e - 3 DP. Exemplo 2: Menina: idade 27 meses, peso 6.5 kg; Ela encontra-se abaixo do - 4 DP. As linhas do grfico da pgina 413 correspondem ao - 2 DP (baixo peso para a idade) e -3 DP (muito baixo peso para a idade). Por favor note que, para determinar se a criana se encontra com malnutrio grave, deve utilizar a Tabela 35 da pgina 414.
Tabela 34 Peso para a idade
Peso-Meninos (kg)
-4DP 1,63 1,55 1,76 -3DP 2,04 2,24 2,62 3,13 3,72 4,33 4,92 5,44 5,89 6,27 6,60 6,88 -2DP 2,45 2,92 3,47 4,08 4,70 5,32 5,89 6,41 6,85 7,24 7,58 7,87 -1DP 2,86 3,61 4,33 5,03 5,69 6,31 6,87 7,37 7,82 8,21 8,56 8,87 Mediana 3,27 4,29 5,19 5,98 6,68 7,30 7,85 8,34 8,78 9,18 9,54 9,86 Idade meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mediana 3,23 3,98 4,71 5,40 6,05 6,65 7,21 7,71 8,16 8,56 8,92 9,24

Peso-Meninas (kg)
-1DP 2,74 3,39 4,03 4,65 5,25 5,82 6,34 6,80 7,22 7,92 7,59 8,22 -2DP 2,24 2,79 3,35 3,91 4,46 4,98 5,47 5,90 6,29 6,63 6,93 7,20 -3DP 1,75 2,19 2,67 3,16 3,66 4,15 4,60 5,00 5,35 5,66 5,93 6,17 -4DP 1,26 1,59 1,99 2,42 2,87 3,31 3,73 4,09 4,42 4,70 4,94 5,15

MENOS DE 1 ANO

2,18 2,73 3,34 3,94 4,47 4,92 5,30 5,62 5,88

409

CALCULAR O PESO PARA A IDADE


Peso-Meninos (kg)
-4DP 6,09 6,26 6,40 6,51 6,60 -3DP 7,11 7,30 7,46 7,60 7,72 7,83 7,93 8,04 8,15 8,26 8,37 8,48 8,97 9,03 9,09 9,15 9,22 9,28 9,36 9,43 9,51 9,58 9,66 9,75 9,83 9,92 10,01 10,10 10,19 10,29 10,39 10,48 10,58 10,68 10,79 10,89 11,00 11,10 11,21 11,32 11,43 11,54 11,65 11,76 11,87 11,99 12,10 12,21 -2DP 8,12 8,34 8,53 8,69 8,84 8,98 9,11 9,25 9,38 9,52 9,65 9,79 10,09 10,20 10,30 10,41 10,52 10,63 10,74 10,85 10,97 11,08 11,20 11,31 11,43 11,55 11,67 11,79 11,91 12,03 12,15 12,27 12,40 12,52 12,64 12,77 12,90 13,02 13,15 13,28 13,40 13,53 13,66 13,79 13,92 14,05 14,18 14,31 -1DP 9,14 9,38 9,59 9,78 9,96 10,13 10,29 10,45 10,61 10,78 10,94 11,10 11,22 11,37 11,52 11,68 11,83 11,98 12,13 12,28 12,43 12,58 12,73 12,88 13,03 13,18 13,32 13,47 13,62 13,77 13,91 14,06 14,21 14,35 14,50 14,65 14,79 14,94 15,09 15,23 15,38 15,53 15,67 15,82 15,97 16,12 16,26 16,41 Mediana 10,15 10,41 10,65 10,87 11,08 11,28 11,47 11,66 11,85 12,04 12,22 12,41 12,34 12,54 12,74 12,94 13,13 13,33 13,52 13,71 13,89 14,08 14,26 14,44 14,62 14,80 14,98 15,16 15,33 15,51 15,68 15,85 16,02 16,19 16,36 16,53 16,69 16,86 17,03 17,19 17,36 17,52 17,69 17,85 18,02 18,18 18,34 18,51 Idade meses 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Mediana 9,53 9,79 10,03 10,25 10,45 10,64 10,83 11,01 11,19 11,37 11,55 11,73 11,80 12,01 12,23 12,43 12,63 12,83 13,03 13,22 13,40 13,58 13,76 13,93 14,10 14,27 14,44 14,60 14,76 14,91 15,07 15,22 15,37 15,52 15,67 15,81 15,96 16,10 16,25 16,39 16,53 16,67 16,81 16,95 17,09 17,24 17,38 17,52

Peso-Meninas (kg)
-1DP 8,48 8,72 8,93 9,13 9,31 9,49 9,65 9,82 9,99 10,16 10,33 10,50 10,62 10,81 10,99 11,17 11,35 11,52 11,69 11,85 12,01 12,17 12,33 12,48 12,63 12,78 12,92 13,06 13,20 13,34 13,48 13,61 13,74 13,88 14,00 14,13 14,26 14,39 14,51 14,63 14,76 14,88 15,00 15,12 15,25 15,37 15,49 15,61 -2DP 7,43 7,65 7,84 8,01 8,17 8,33 8,48 8,64 8,80 8,96 9,12 9,28 9,45 9,61 9,76 9,91 10,06 10,21 10,35 10,49 10,63 10,76 10,90 11,03 11,15 11,28 11,41 11,53 11,65 11,77 11,89 12,00 12,12 12,23 12,34 12,45 12,56 12,67 12,77 12,88 12,98 13,09 13,19 13,29 13,40 13,50 13,60 13,70 -3DP 6,39 6,57 6,74 6,89 7,04 7,18 7,31 7,46 7,60 7,75 7,90 8,05 8,28 8,40 8,53 8,65 8,77 8,89 9,01 9,13 9,24 9,35 9,46 9,57 9,68 9,79 9,89 9,99 10,10 10,20 10,29 10,39 10,49 10,58 10,68 10,77 10,86 10,95 11,04 11,13 11,21 11,30 11,38 11,46 11,55 11,63 11,71 11,79 -4DP 5,34 5,50 5,64 5,78 5,90 6,02 6,14 6,27 6,41 6,54 6,68 6,82 7,10 7,20 7,29 7,39 7,48 7,58 7,67 7,76 7,85 7,94 8,03 8,12 8,21 8,29 8,38 8,46 8,54 8,62 8,70 8,78 8,86 8,94 9,01 9,09 9,16 9,23 9,30 9,37 9,44 9,51 9,57 9,64 9,70 9,76 9,82 9,88

1 ANO

6,68 6,76 6,83 6,91 7,00 7,08 7,17 7,84 7,85 7,87 7,89 7,91 7,94 7,97 8,00 8,04 8,09 8,13 8,18 8,24 8,29 8,35 8,42 8,48 8,55 8,62 8,70 8,77 8,85 8,93 9,01 9,10 9,18 9,27 9,36 9,45 9,54 9,64 9,73 9,82 9,92 10,02 10,11

4 ANOS

3 ANOS

2 ANOS

410

CALCULAR O PESO PARA A IDADE


Peso-Meninos (kg)
-4DP 10,21 10,31 10,41 10,50 10,60 10,70 10,79 10,89 10,99 11,08 11,18 11,27 11,36 11,45 11,54 11,63 11,71 11,80 11,88 11,96 12,04 12,12 12,19 12,26 12,33 12,39 12,46 12,52 12,57 12,63 12,68 12,72 12,77 12,81 12,84 12,87 12,90 12,92 12,94 12,96 12,97 12,98 12,98 12,99 12,99 12,98 12,98 12,97 -3DP 12,33 12,44 12,56 12,67 12,78 12,90 13,01 13,13 13,24 13,35 13,47 13,58 13,69 13,80 13,91 14,02 14,13 14,24 14,35 14,45 14,56 14,66 14,76 14,86 14,96 15,06 15,15 15,25 15,34 15,43 15,52 15,60 15,69 15,77 15,85 15,92 16,00 16,07 16,14 16,21 16,28 16,34 16,40 16,46 16,52 16,58 16,64 16,70 -2DP 14,44 14,57 14,70 14,84 14,97 15,10 15,23 15,36 15,49 15,63 15,76 15,89 16,02 16,15 16,29 16,42 16,55 16,68 16,81 16,94 17,07 17,20 17,33 17,46 17,59 17,72 17,85 17,97 18,10 18,23 18,35 18,48 18,61 18,73 18,85 18,98 19,10 19,22 19,34 19,46 19,58 19,70 19,82 19,94 20,06 20,18 20,30 20,43 -1DP 16,56 16,71 16,85 17,00 17,15 17,30 17,45 17,60 17,75 17,90 18,05 18,20 18,35 18,51 18,66 18,81 18,97 19,12 19,28 19,43 19,59 19,75 19,90 20,06 20,22 20,38 20,54 20,70 20,87 21,03 21,19 21,36 21,52 21,69 21,86 22,03 22,20 22,37 22,54 22,71 22,89 23,06 23,24 23,42 23,60 23,78 23,97 24,15 Mediana 18,67 18,84 19,00 19,17 19,33 19,50 19,67 19,84 20,00 20,17 20,34 20,51 20,69 20,86 21,03 21,21 21,38 21,56 21,74 21,92 22,10 22,29 22,47 22,66 22,85 23,04 23,24 23,43 23,63 23,83 24,03 24,24 24,44 24,65 24,86 25,08 25,30 25,52 25,74 25,97 26,19 26,43 26,66 26,90 27,14 27,38 27,63 27,88 Idade meses 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 Mediana 17,66 17,81 17,96 18,10 18,25 18,40 18,56 18,71 18,87 19,03 19,19 19,36 19,52 19,70 19,87 20,05 20,23 20,42 20,61 20,80 21,00 21,20 21,41 21,62 21,84 22,06 22,29 22,53 22,76 23,01 23,26 23,51 23,77 24,03 24,30 24,57 24,84 25,12 25,41 25,70 25,99 26,29 26,59 26,89 27,20 27,51 27,82 28,14

Peso-Meninas (kg)
-1DP 15,73 15,85 15,98 16,10 16,23 16,35 16,48 16,61 16,74 16,87 17,00 17,13 17,27 17,41 17,55 17,69 17,83 17,98 18,13 18,28 18,44 18,59 18,76 18,92 19,09 19,26 19,43 19,61 19,79 19,98 20,17 20,36 20,55 20,75 20,95 21,16 21,37 21,58 21,79 22,01 22,23 22,45 22,68 22,91 23,14 23,38 23,61 23,85 -2DP 13,80 13,90 14,00 14,10 14,20 14,30 14,40 14,50 14,60 14,70 14,81 14,91 15,01 15,12 15,22 15,33 15,43 15,54 15,65 15,76 15,87 15,99 16,10 16,22 16,34 16,46 16,58 16,70 16,82 16,95 17,08 17,21 17,34 17,48 17,61 17,75 17,89 18,03 18,18 18,32 18,47 18,62 18,77 18,93 19,08 19,24 19,40 19,57 -3DP 11,87 11,95 12,02 12,10 12,17 12,25 12,32 12,40 12,47 12,54 12,62 12,69 12,76 12,83 12,90 12,97 13,04 13,11 13,18 13,24 13,31 13,38 13,45 13,52 13,58 13,65 13,72 13,79 13,85 13,92 13,99 14,06 14,13 14,20 14,27 14,34 14,41 14,49 14,56 14,63 14,71 14,79 14,87 14,95 15,03 15,11 15,20 15,28 -4DP 9,94 9,99 10,04 10,10 10,15 10,20 10,25 10,29 10,34 10,38 10,42 10,46 10,50 10,54 10,57 10,61 10,64 10,67 10,70 10,72 10,75 10,77 10,79 10,81 10,83 10,85 10,86 10,87 10,88 10,89 10,90 10,91 10,92 10,92 10,93 10,93 10,94 10,94 10,94 10,95 10,95 10,96 10,96 10,97 10,97 10,98 10,99 11,00

8 ANOS

7 ANOS

6 ANOS

5 ANOS

411

CALCULAR O PESO PARA A IDADE


Peso-Meninos (kg)
-4DP 12,97 12,96 12,95 12,94 12,93 12,91 12,90 12,89 12,88 12,87 12,86 12,86 -3DP 16,76 16,82 16,87 16,93 16,99 17,05 17,11 17,17 17,23 17,30 17,36 17,43 -2DP 20,55 20,67 20,80 20,93 21,05 21,18 21,31 21,45 21,58 21,72 21,86 22,00 -1DP 24,34 24,53 24,72 24,92 25,12 25,32 25,52 25,72 25,93 26,14 26,36 26,57 Mediana 28,13 28,39 28,65 28,91 29,18 29,45 29,72 30,00 30,28 30,57 30,86 31,15 Idade meses 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 Mediana 28,46 28,79 29,11 29,44 29,78 30,12 30,45 30,80 31,14 31,49 31,84 32,19

Peso-Meninas (kg)
-1DP 24,10 24,34 24,59 24,84 25,10 25,36 25,62 25,88 26,14 26,41 26,68 26,95 -2DP 19,73 19,90 20,07 20,24 20,42 20,60 20,78 20,96 21,15 21,33 21,52 21,72 -3DP 15,37 15,46 15,55 15,65 15,74 15,84 15,94 16,04 16,15 16,25 16,36 16,48 -4DP 11,01 11,02 11,03 11,05 11,06 11,08 11,10 11,12 11,15 11,18 11,21 11,24

9 ANOS

412

413

CALCULAR OPESO PARA O COMPRIMENTO

A5.2 Calcular o peso para o comprimento Determinar a % do peso para o comprimento ou o DP do peso para comprimento Referente Tabela 35. Localize a linha referente ao comprimento da criana na coluna central da Tabela 35. Para os meninos olhar para a linha esquerda, para as meninas olhar direita. Verifique como fica o peso da criana em relao aos pesos registados nesta linha. Ler na coluna adjacente o peso para o comprimento da criana. Exemplo 1: Rapaz: comprimento 61 cm, peso 5.3 kg; A criana encontra-se no -1 DP do peso para a altura (90% da mediana). Exemplo 2: Rapariga: comprimento 67 cm, peso 4.3 kg; A criana encontra-se no -4 DP do peso para a altura (abaixo dos 60% da mediana).
Tabela 35 Referncias normalizadas da OMS/NCHS para o peso para a comprimento (4984 cm) e peso para a altura (85110 cm), por sexo
Peso-meninos (kg)
-4DP 60% -3DP 70% -2DP 80% -1DP 90% Mediana Comprimento (cm) Mediana

Peso-meninas (kg)
-1DP 90% -2DP 80% -3DP 70% -4DP 60%

1,8 1,8 1,8 1,9 1,9 2 2,2 2,3 2,5 2,7 2,9 3,1

2,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,6 2,7 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7

2,5 2,5 2,6 2,8 2,9 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,4

2,8 2,9 3,1 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,3 4,5 4,8 5

3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,6 4,8 5,1 5,4 5,7

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

3,3 3,4 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,8 5 5,3 5,5

2,9 3 3,1 3,3 3,4 3,6 3,8 4 4,2 4,4 4,7 4,9

2,6 2,6 2,7 2,8 3 3,1 3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3

2,2 2,3 2,3 2,4 2,5 2,7 2,8 3 3,1 3,3 3,5 3,7

1,8 1,9 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,6 2,7 2,9 3,1

414

CALCULAR OPESO PARA O COMPRIMENTO


Peso-meninos (kg)
-4DP 60% -3DP 70% -2DP 80% -1DP 90% Mediana Comprimento (cm) Mediana

Peso-meninas (kg)
-1DP 90% -2DP 80% -3DP 70% -4DP 60%

3,3 3,5 3,8 4 4,3 4,5 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6 6,2 6,4 6,6 6,8 7 7,1 7,3 7,5 7,6 7,8 7,9 8,1 7,8 7,9 8,1 8,3 8,4 8,6

4 4,2 4,5 4,7 5 5,3 5,5 5,8 6 6,3 6,5 6,8 7 7,2 7,4 7,6 7,8 8 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9 8,9 9 9,2 9,4 9,6 9,8

4,6 4,9 5,2 5,4 5,7 6 6,2 6,5 6,8 7 7,3 7,5 7,8 8 8,2 8,4 8,6 8,8 9 9,2 9,4 9,6 9,7 9,9 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9

5,3 5,6 5,8 6,1 6,4 6,7 7 7,3 7,5 7,8 8,1 8,3 8,6 8,8 9 9,2 9,4 9,7 9,9 10,1 10,2 10,4 10,6 10,8 11 11,2 11,5 11,7 11,9 12,1

5,9 6,2 6,5 6,8 7,1 7,4 7,7 8 8,3 8,5 8,8 9,1 9,3 9,6 9,8 10 10,3 10,5 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 12,1 12,3 12,6 12,8 13 13,3

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

5,8 6,1 6,4 6,7 7 7,3 7,5 7,8 8,1 8,4 8,6 8,9 9,1 9,4 9,6 9,8 10 10,2 10,4 10,6 10,8 11 11,2 11,4 11,8 12 12,3 12,5 12,7 12,9

5,2 5,4 5,7 6 6,3 6,5 6,8 7,1 7,3 7,6 7,8 8,1 8,3 8,5 8,7 8,9 9,1 9,3 9,5 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,8 11 11,2 11,4 11,6 11,8

4,6 4,8 5 5,3 5,5 5,8 6 6,3 6,5 6,8 7 7,2 7,5 7,7 7,9 8,1 8,3 8,5 8,7 8,8 9 9,2 9,4 9,6 9,7 9,9 10,1 10,3 10,5 10,7

3,9 4,1 4,4 4,6 4,8 5,1 5,3 5,5 5,8 6 6,2 6,4 6,6 6,8 7 7,2 7,4 7,6 7,8 8 8,1 8,3 8,5 8,7 8,6 8,8 9 9,2 9,3 9,5

3,3 3,5 3,7 3,9 4,1 4,3 4,5 4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8 6 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,1 7,2 7,4 7,6 7,7 7,6 7,7 7,9 8,1 8,2 8,4

415

CALCULAR OPESO PARA O COMPRIMENTO

Peso-meninos (kg)
-4DP 60% -3DP 70% -2DP 80% -1DP 90% Mediana

Comprimento (cm) Mediana

Peso-meninas (kg)
-1DP 90% -2DP 80% -3DP 70% -4DP 60%

8,8 8,9 9,1 9,2 9,4 9,6 9,7 9,9 10,1 10,3 10,4 10,6 10,8 11 11,2 11,4 11,6 11,8 12 12,2

9,9 10,1 10,3 10,5 10,7 10,9 11 11,2 11,4 11,6 11,8 12 12,2 12,4 12,7 12,9 13,1 13,4 13,6 13,8

11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,4 12,6 12,8 13 13,2 13,4 13,7 13,9 14,2 14,4 14,7 14,9 15,2 15,4

12,3 12,5 12,8 13 13,2 13,4 13,7 13,9 14,1 14,4 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 15,9 16,2 16,5 16,8 17,1

13,5 13,7 14 14,2 14,5 14,7 15 15,2 15,5 15,7 16 16,3 16,6 16,9 17,1 17,4 17,7 18 18,3 18,7

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

13,2 13,4 13,6 13,9 14,1 14,3 14,6 14,9 15,1 15,4 15,6 15,9 16,2 16,5 16,7 17 17,3 17,6 17,9 18,2

12 12,2 12,4 12,6 12,9 13,1 13,3 13,5 13,8 14 14,3 14,5 14,7 15 15,3 15,5 15,8 16,1 16,4 16,6

10,8 11 11,2 11,4 11,6 11,8 12 12,2 12,4 12,7 12,9 13,1 13,3 13,5 13,8 14 14,3 14,5 14,8 15

9,7 9,9 10 10,2 10,4 10,6 10,7 10,9 11,1 11,3 11,5 11,7 11,9 12,1 12,3 12,5 12,7 13 13,2 13,4

8,5 8,7 8,8 9 9,1 9,3 9,5 9,6 9,8 9,9 10,1 10,3 10,5 10,6 10,8 11 11,2 11,4 11,6 11,9

DP =desvio padro ou Z-score; apesar da interpretao da percentagem dos valores medianos varie de acordo com o peso e idade e, geralmente, as duas escalas no possam ser comparadas: os valores percentuais correspondentes aos -1 e -2 DP so, aproximadamente, 90 e 80% respectivamente (Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72: 273283), O comprimento medido abaixo dos 85 cm e a altura acima deste valor. O comprimento em decbito , em mdia, 0.5cm superior altura. Apesar desta diferena no ter qualquer importncia quando feita uma avaliao individual, pode ser efectuada a correco diminundo 0.5 cm ao comprimento das crianas com mais de 84.9 cm que no possam ser medidas em p.

416

Notas

417

Notas

418

APNDICE 6

Auxiliares de deciso e figuras


Um livro de bolso nem sempre permite a reproduo num formato que seja legvel para fins de auxiliar de deciso e figuras que as pessoas considerem teis no seu dia a dia. Alguns desses auxiliares de deciso podem ser encontrados no manual Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Estes podem, ainda, ser obtidos, em formato PDF, no site da OMS Department of Child and Adolescent Health and Development http://www.who.int/child-adolescent-health/ As figuras incluem: Grfico para monotorizao Carto materno Grfico de peso Grficos de consumo de alimentos nas 24 horas Grfico de alimentos dirio de enfermaria

419

Notas

420

ndice Remissivo
Abcesso 161, 299 cerebral 188 drenagem de 299 pulmo 113 mastoide 188 retrofaringeo 22 amigdalino 157 cido nalidixico 379 Acidose 168 Aconselhamento 341 VIH e aleitamento 256 infeco VIH 236 nutrio 342 Adejo nasal / batimento das asas do nariz 83 Adrenalina 102, 108, 379 Aleitamento materno 145, 306 transmisso do VIH 256 Alta hospitalar 341 Amebase 144, 151 Amfotericina B 380 Aminofilina 63, 104, 379 Amodiaquina 171, 379 Amoxicilina 91, 98, 189, 191, 380 Ampicilina 71, 84, 89, 175, 185, 191, 380 Anca, luxao congnita da 277 Anemia, manejo de 321 Antibiticos, ver nomes individuais Antiretrovirais 243, 396 efeitos secundrios 245, 248 Anti-tuberculosos 400 Apendicite 294 Apneia 53, 63, 114 Artemeter 164, 170, 380 Artesunato 164, 170, 381 Artrite sptica 192, 301 aspirao articular 302 Asfixia, ao nascimento 26 perinatal 53 Asma 22, 96, 100, 113 Aspirao de corpo estranho 22, 96, 107, 113, 123 Aspirina 33, 381 Ateno Integrada das Doenas da Infncia/ Ateno Integrada das Doenas Prevalentes da Infncia (AIDI/AIPI) 41 Atropina colrio oftlmico 223 Auditoria mortalidade 227 BCG 120, 250, 346 Borreliose 161 Brinquedos e ludoterapia 331 Broncodilatadores de aco rpida 97, 102 Bronquiectasias 113 Bronquiolite 96, 97 Brucelose 161 Bupivacana 381 Cmara expansora 103 Canamicina 71, 381 Candidase oral 235 Cnula nasal 11, 330

421

Cardiopatia congnita 79, 125 Carvo activado 29, 32 Cateter nasofarngeo 330 Custicos, intoxicao 31 Cefalexina 191, 382 Cefotaxima 72, 175, 382 Ceftriaxona 72, 87, 151, 175, 185, 187, 382 Cetoacidose diabtica 25 Choque 2, 13, 23, 25, 197 na malnutrio grave 14, 205 Choque cardiognico 23 Choque hemorrgico 22 Choque sptico 23 Cianose 5, 97 Ciprofloxacina 150, 187, 383 Circulao, avaliao para choque 18 Citrato de cafena 73 Cloranfenicol 73, 84, 90, 93, 99, 115, 175, 185, 186, 188, 193, 223, 383 Clorfeniramina 384 Cloroquina 384 Cloxacilina 73. 84, 93, 193, 385 Codena 385 Clera 131, 134 Colorao de Ziehl-Nielsen 120 Coma 2, 6, 166 Conjunctivite neonatal 68 Convulses 2, 6, 24, 25, 26, 54, 57, 118, 153, 178 Cotrimoxazol 87, 98, 115, 189, 191, 250, 385 Crescimento de recuperao 220

Criana inconsciente 12, 24, 25, 26 Candidase oral esofgica 255 Croup 221 sarampo 181 leve 92 grave viral 106 Cryptococcus 256 Cuidados de feridas 284 Cuidados de seguimento 347 Cuidados de suporte 58, 305 Defeitos da parede abdominal 276 Deferroxamina 386 Deficincia de micronutrientes 215 Dengue grave 195 Derrame pleural 62 Desidratao 6, 209 avaliao 19 na malnutrio grave 205, 209 grave 17, 23, 133 desidratao moderada 137 Dexametasona 108, 177, 386 Dextrostix 207 Diarreia 6, 132, 181 aguda aquosa 131 sem desidratao 140 persistente 131, 143, 148 com malnutrio grave 131 Diazepam 15, 386 Dieta de baixo teor de lactose 146 Dieta sem lactose 147

422

Dificuldade respiratria 77, 79, 168 Difteria 22, 107, 109 antitoxina 110 toxoide 112 Digoxina 127, 386 Disenteria 131, 150 Distenso abdominal 55, 69, 131 Distrbios electrolticos 212 Diurticos 126 Doena hemoltica do recmnascido 26 Dor abdominal 156, 187, 292 Dor, controlo da 320 Dose de frmacos 377 Doses de frmacos para recmnascidos 7175 Drenagem torxica 370 Edema 126 Empiema 80, 87, 95 Encefalopatia 25 Encefalopatia hipxico-isqumica 24 Endocardite 161 Enterocolite necrotizante 64 Entubao 108, 111 Epinefrina 103, 108, 387 Equipamentos peditricos, tamanhos 403 Eritromicina 115, 387 Escala AVDI 18, 26 Espectinomicina 387 Esteroides 104 Estreptomicina 121 Estridor 106

Etambutol 121 F-75, frmula de realimentao 215-220 F-100, frmula de realimentao 218, 219 Falncia cardaca 125 Febre 93, 152, 155, 186, 194, 316 mais de 7 days 159, 161 manejo de 316 persistente/recorrente 235 febre recorrente 158 com sinais de localizao 157 com examtema 158 sem sinais de focalizao 156 Febre hemorrgica do dengue 157, 158, 194 tratamento das complicaes 196 Febre recorrente 158 Febre reumtica 125, 161 Fenobarbital 74, 388 Ferro 33, 388 Figura de peso para a idade 413 Flucloxacilina 185, 193, 388 Fluconazol 388 Fluidos 13, 14, 17, 134 Fluidos endovenosos 405 Fluidos parentricos, administrao 358 Fluoroquinolonas 150 Folheto explicativo 138, 142, 342, 405

423

Frmulas de realimentao 215 220 Fracturas 287 Furazolidona 388 Furosemido 388 Gentamicina 74, 84, 87, 93, 191, 389 Giardase 145, 224 Glomerulonefrite 125 Glucose 16 Grfico de consumo de alimentos, 24 horas 419 Grfico de peso 419 Haemophilus influenzae tipo b 175 Hemorragias subconjunctivais 115, 118 Hepatoesplenomegalia 186 Hrnia 118, 296 Herpes zoster 235 Hiperinsuflao, Rx de trax 88 Hiperpigmentao 175 Hipoglicemia 25, 167, 179, 206, 270 Hipopigmentao 205 Hipotermia 208, 269 Ibuprofeno 389 Ictercia 66 Imunizao DTP 118, 346 Imunizao, estado 346 Infeco bacteriana 55 Infeco cutnea 157 Infeco do ouvido 188

aguda 189 crnica 190 Infeco do tracto urinrio 156, 190 Infeco meningocccica 157 Infeco na malnutrio 213 Infeco por Citomegalovirus 235 Infeco respiratria superior 157 Infeco viral 158 Infeces articulares 301 Injeces, administrao 355 Insuficincia cardaca 79 Intolerncia lactose 224 Intoxicao 25, 27, 30 aspirina 33 monoxido de carbono 34 custicos 31 ferro 33 organofosforados/carbamatos 31 paracetamol 32 petrleo 31 Invaginao 131, 295 Isoniazida 121, 176 Ketamina 390 Kwashiorkor 204, 224 Kwashiorkor-marasmtico 204 Lbio leporino e fenda palatina 274 Lactato de Ringer 133 Leses cutneas, no kwashiorkor 205 Letargia 24, 25, 26, 133 Lidocaina 390

424

Linfadenopatia generalizada 235 Ludoterapia 331 Lumefantrina 170 Malaria 79, 156 cerebral 25, 166 no grave 169 grave 162 tratamento 163 Malformaes congnitas 69 Malnutrio grave, fluidos EV 14 Malnutrio, tratamento de emergncia 19 malnutrio grave 125, 204 plano de tratamento 207 Manchas de Bitots 205 Manejo nutricional 305 Manobra de Heimlich 8 Marasmo 204 Mastoidite 157, 188 Mebendazol 390 Mefloquina 170 Membrana farngea 109 Meningite 25, 26, 56, 157, 172 bacteriana 56 criptoccica 256 manejo de fluidos 178 meningocccical 174 tuberculosa 120, 175 Metoclopramida 391 Metronidazol 144, 391 Mielomeningocelo 277 Miocardite 111, 125 Monitorizao 227, 337 figura 290, 369 aporte de fluidos 318

procedimentos 337 Monxido de carbono, intoxicao 34 Mordedura de serpente 35 Morfina 391 Multivitaminas 147 Naloxona 74 Necessidades hdricas 58, 318 Nistatina 391 Nutrio, avaliao do estado de 409 aleitamento 306 aconselhamento 343 Obstruco intestinal 275, 294 culos/prongas nasais 11, 329 Oftalmia neonatorum 68 Olhos encovados por desidratao 133 Opacidade da crnea 180 Opisttonos 174 Organofosforados/carbamatos, intoxicao 31 Otite mdia 157 Osteomielite 157, 192, 300 Osteomielite tuberculosa 193 Otite mdia 157 aguda 189 crnica 190 Oxacilina 385 Oxigenoterapia 11, 59, 84, 90, 99, 102, 108, 116, 127, 177, 327 Palidez palmar 171 grave 126, 205

425

Paracetamol 32, 111, 194, 391 Paraldedo 15, 342 Parotidite, crnica 235 PCP (pneumonia por Pneumocystis carinii) 253 P boto / p torto 278 Penicilina 89, 99, 175, 185, 186, 188, 392 benzatnica 392 procanica 110, 392 Pericardite 125 Pescoo de touro 110 Picada de escorpio 38 Pieira 95, 96, 106 Piomiosite 303 Pirazinamida 121, 176 Plano de tratamento A da diarreia 142 Plano B 138 Plano C 135 Plasmodium falciparum 155 Pneumococcus 175 Pneumonia 22, 79, 81, 96, 117, 157 aspirao 168 lobar 88 no grave 91 pneumocystis 80, 253 grave 87, 98 estafiloccica 86 muito grave 81, 98, 125 Pneumonia estafiloccica 86, 88 Pneumonia Pneumocystis jiroveci (carinii) (PCP) 253 Pneumonite intersticial linfoide (PIL) 254

Pneumotorax 80, 88, 105 Potssio 127, 392 PPD teste cutneo 120 Prednisolona 108, 392 Prega cutnea, na desidratao 134 Presso intra-craneana (aumentada) 173 Problemas cirrgicos 265 Problemas neonatais 47 Procedimentos prticos 353 administrao de injeces 353 administrao de fluidos parentricos 358 colocao de dreno torxico 370 colocao de sonda nasogstrica 365 infuso intrassea 360 puno lombar 367 glicemia capilar 373 puno suprapbica 372 disseco venosa 364 Prolapso rectal 150, 152, 298 Puno lombar 367 Puno suprapbica 372 anestesia 268 administrao de fluidos 271 cuidados ps-operatrios 271 cuidados pr-operatrios 266 Queimaduras 280 rea (%) 282 Queratomalacia 205

426

Quinino 164, 393 Reaces transfusionais 279 Realimentao frmula F-75 216219 Recm-nascidos de baixo peso ao nascer 60 Refeies de recuperao 313 Relactao 140 ReSoMal 210 Ressuscitao neonatal 4852 Rifampicina 121, 176 Rigidez da nuca, na meningite 173 Rx de trax 88, 120 Salbutamol 97, 101, 102, 394 Salmonela 161, 187, 193 Sarampo 158, 179 complicaes 181 distribuio do exantema 179 no grave 183 grave 180 Sarcoma de Kaposi 256 Secando o ouvido 189 Spsis 26, 55 Spsis umbilical 55 Septicemia 156, 184 Shigella 127, 128 SIDA, ver VIH/SIDA 229, 233 Sfilis congnita 69 Sinais de emergncia 2, 5 Sinais de prioridade 2, 6, 19 Sindroma de choque por dengue 23, 195

tratamento do choque 197 Sndroma hemoltico urmico 153 Sobrecarga de fluidos 198 Soluo de electrlitos e minerais 211 Soluo de Hartmann 133 Soluo de rehidratao oral 133144, 210 Sonda nasogstrica, colocao 365 Staphylococcus aureus 86, 93, 185, 193 Streptococcus pneumoniae 193 Streptococcus pyogenes 193 Sufocao no lactente / criana 7, 8, 123 Sulfadiazina de prata 394 Sulfadoxina-pirimetamina 170, 394 Sulfametoxazol 385 Suplementos minerais 147 Tabela de peso para a idade 409 Tabela de peso para comprimento/altura 414 TAC (tetracane, adrenalina, cocana) 394 Tamanho pupilar (desigual) 173 Taquicardia 125 Teraputica antiretroviral 242 Teste de Mantoux 160, 225 Ttano neonatal 26 Tetraciclina 394 colrio oftlmico 223 Tifo 158 Tifide 156, 186

427

Tioacetazona 121 Tiragem 83, 84 Tosse 77, 79, 93, tosse crnica 112, 113 Tosse convulsa 79, 113, 114 Transfuso de sangue 324 Traqueostomia 108, 111 Traumatismo craniano 25, 291 Traumatismo de parto 26 Trimetoprim 335 Tuberculose 79, 87, 93, 113, 119 miliar 88, 161 expectorao-positiva 119 tratamento 121 meningite 119 Tuberculose miliar, Rx 88 lcera da boca 182, 205 Ulcerao da crnea 205 Vacina anti-amarlica 250, 346 Vacina da polio oral 346 Via area, avaliao 18 Via area, manejo 6, 116 Via area, obstruo 9, 10 VIH/SIDA 87, 90, 92, 113, 233

aleitamento 256 diagnstico clnico 234 estadiamento clnico 239 profilaxia com cotrimoxazol 250 aconselhamento 235 alta e seguimento 258 imunizao 250 controlo da dor 259 cuidados paliativos 259 doenas relacionadas, manejo de 252 teste 238 teraputico 242 tuberculose 253 testes virolgicos 239 Violeta de Genciana 394 Vitamina A 181, 183, 395 Vitamina K 52, 55 Xeroftalmia 180 Xerose conjunctival 205 Zinco 134, 139, 143, 224

428

Notas

429

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DE SITUAES COMUNS


Por favor adapte, preenchendo os espaos brancos com as orientaes teraputicas do seu pas. feita referncia, nos casos em que existem orientaes genricas no livro de bolso. Doena
Desenteria (p. 150) Malria, no grave (p. 170) frmaco 2 Malria, grave (p. 163) Malnutrio grave, sem complicaes (p. 213) com complicaes (p. 213) frmaco 2 Mastoidite (p. 188) Meningite (p. 175) Osteomielite (p. 193) Otite mdia aguda (p. 189) Pneumonia, no grave (p. 91) Pneumonia, grave (p. 89) frmaco 2 Pneumonia, muito grave (p. 84) frmaco 2 Spsis, neonatal (p. 55) frmaco 2 Spsis, crianas mais velhas (p. 185) frmaco 2 Tuberculose (p. 121) frmaco 2 frmaco 3 frmaco 4 VIH, transmisso perinatal (p. 256) VIH, tratamento (p. 242) frmaco 1 frmaco 2

Medicamento

Dose
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

FRMACOS DE EMERGNCIA
Glucose: 5ml/kg de soluo de glucose a 10%, rapidamente por injeco EV (p. 16) Oxignio: 1-2 l/min atravs de culos/prongas nasais (p. 11) Diazepam (para convulses): Rectal: 0.5 mg/kg, IV: 0.2-0.3 mg/kg (p. 56) Epinefrina (Adrenalina): 0.01 ml/kg de soluo 1:1000 (0.1 ml/kg de soluo 1:10 000: misture 1ml da ampola de 1:1000 com 9ml de NaCl 0.9%ou 5% de soluo de glicose) subcutaneamente com uma seringa de 1ml.

FLUIDOS ENDOVENOSOS
Composio Fluido IV
Lactato de Ringer (Hartmanns) Soro fisiolgico (0.9% Nacl) Glucose 5% Glucose 10% Nacl 0,45 / 5% glucose Nacl 0,18 / 4% glucose Soluo de Darrows com glucose 5%* Lactato de Ringer com Glucose 5%
Na+ mmol/l K+ mmol/l Clmmol/l Ca++ mmol/l Lactato mmol/l Glucose g/l Calorias /l

130 154 __ __ 77 31 61

5.4 __ __ __ __ __ 17

112 154 __ __ 77 31 52

1.8 __ __ __ __ __ __

27 __ __ __ __ __ 27

__ __ 50 100 50 40 50

__ __ 200 400 200 160 200

65

2.7

56

14

50

200

* A soluo de Darrow a geralmente comercializada sem glucose. necessrio adicionar glicose antes de utilizar

Triagem para avaliao e tratamento 1 Avaliao e diagnstico 41 Problemas do recm-nascido 47 Reanimao 48 Infeco bacteriana grave 55 Baixo peso ao nascer 60 Ictercia 66 Tosse ou dificuldade respiratria 77 Pneumonia 81 Tosse ou resfriado 93 Pieira 95 Estridor 106 Tosse convulsa 114 Tuberculose 119 Diarreia 129 Diarreia aguda 132 Diarreia persistente 143 Disenteria 150 Febre 155 Malria 162 Meningite 172 Sarampo 180 Septicemia 184 Febre tifide 186 Infeces do ouvido 188 Infeco do tracto urinrio 190 Artrite sptica ou osteomielite 192 Dengue 194 Malnutrio grave 203 A criana com VIH/SIDA 233 Teraputica anti-retroviral (TAR) 242 Problemas cirrgicos frequentes 265 Problemas no recm-nascido 274 Feridas 280 Problemas abdominais 292 Infeces que requerem cirurgia 299 Cuidados de suporte 305 Nutrio 305 Febre 319 Dor 320 Anemia 321 Oxignio 327 Ludoterapia 331 Monitorizao da evoluo da criana 337 Recomendaes e alta hospitalar 341 Procedimentos prticos 353 Doses de frmacos 377 Tamanho dos equipamentos peditricos 403 Fluidos endovenosos 405 Avaliao do estado nutricional 409

Anemia 321 Artrite sptica ou osteomielite 192 Asma 100 Aspirao de corpo estranho 123 Avaliao e Diagnstico 41 Bronquiolite 97 Croup viral 106 Dengue 195 Derrame pleural e empiema 92 Diarreia, aguda 132 Diarreia, persistente 143 Difteria 109 Disenteria 150 Dor 320 Febre 155 Febre tifide 186 Feridas 280 Infeco do tracto urinrio 190 Infeces do ouvido 188 Infeces que requerem cirurgia 299 Insuficincia cardaca 125 Ludoterapia 331 Malria 162 Malria, cerebral 166 Malnutrio grave 203 Mastoidite 188 Meningite 172 Monitorizao da evoluo da criana 337 Nutrio 305 Oxignio 327 Pneumonia, no-grave 91 Pneumonia, grave 87 Pneumonia, muito grave 81 Problemas abdominais, cirrgicos 292 Recm-nascidos, ictercia 66 Recm-nascidos, baixo peso ao nascer 60 Recm-nascidos, reanimao 48 Recm-nascidos, infeco bacteriana grave 55 Recm-nascidos, problemas cirrgicos 274 Aconselhamento e alta hospitalar 341 Sarampo 179 Septicemia 184 Tosse convulsa 114 Tosse ou resfriado 93 Triagem para avaliao e tratamento 1 Tuberculose 119 VIH/SIDA 233

Este livro de bolso destina-se a ser usado por mdicos, enfermeiros Auxiliares de deciso e figuras 419 e outros trabalhadores de sade experientes que sejam responsveis pela prestao de cuidados de sade a crianas no primeiro nvel de referenciao em pases em desenvolvimento. Apresenta normas de orientao clnica actualizadas com base na reviso da literatura baseada na evidncia disponvel, para cuidados de sade em ambulatrio e internamento, em hospitais pouco diferenciados onde esto disponveis tcnicas laboratoriais bsicas e frmacos essenciais e econmicos. Nalguns locais, estas orientaes podem ser usadas em centros de sade maiores onde um pequeno nmero de crianas doentes pode ser internada para cuidados hospitalares. As normasrequerem que o hospital tenha (1) a capacidade de levar a cabo certas investigaes bsicas tais como esfregao de sangue para pesquisa de parasitas da malria, doseamento de hemoglobina ou hematcrito, glicemia, grupo sanguneo e tipagem, microscopia bsica de LCR e urina, e (2) medicamentos essenciais para tratamento de crianas gravemente doentes. Opes de tratamento dispendiosas, como novos antibiticos ou ventilao mecnica, no so descritas. Estas orientaes focam aspectos do manejo hospitalar das principais causas de mortalidade infantil, tais como pneumonia, diarreia, malnutrio grave, malria, meningite, sarampo, e outras doenas relacionadas. Incluem orientao de patologia neonatal e doenas cirrgicas que podem ser tratadas em pequenos hospitais. Detalhes dos princpios que serviram de base a estas orientaes, podem ser encontrados em publicaes tcnicas de reviso publicadas pela OMS e em documentos associados. Este livro de bolso faz parte de um conjunto de documentos e instrumentos que apoiam a Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI). Estas orientaes aplicam-se na maior parte das regies do mundo e podem ser adaptadas de acordo com as circunstncias especficas de cada pas.
Para mais informaes, contacte por favor: Department of Child and Adolescent and Development (CAH) World Health Organization 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Tel +41-22 791 3281 Fax +41-22 791 4853 E-mail cah@who.int Local de Internet http://www.who.int/child-adolescent-health

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