Emergencia hipertensiva Dr. Jos Luis Villegas P. Medicina General Integral Emergencia hipertensiva.

Definicin Paciente con sbita o sostenida presin arterial diastlica (PAD) 120 mmHg y evidencia de severo dao de rganos vitales, agudo o progresivo. Presin arterial diastlica (PAD) 120 mmHg en asociacin con una o ms de las siguientes condiciones: Hemorragia intracraneal, trombosis cerebral o sangrado subaracnoideo. Encefalopata hipertensiva. Diseccin artica aguda. Insuficiencia renal aguda. Sndrome coronario agudo. Edema agudo pulmonar. Eclampsia. Crisis adrenrgica hipertensiva (Feocromocitoma). Retinopata III-IV (KW) Ciruga cardiaca. Otros sndromes catecolamnicos: o o o o o Trauma craneal. Elevacin de la presin intracraneal Quemaduras severas. Interaccin medicamentos. Suspensin de drogas antihipertensivas

Urgencia hipertensiva: Paciente con la presin arterial diastlica (PAD) y con mnimo o ningn dao de rganos vitales y la cual usualmente puede ser manejada con medicacin oral a nivel ambulatorio URGENCIAS HIPERTENSIVAS Sndrome coronario agudo (SCA) en el cual el paciente presenta cifras de presin arterial elevadas. Hipertensin severa en un paciente con trasplante renal. Hipertensin postoperatoria. Hipertensin no controlada en pacientes que ameriten ciruga de emergencia. Hipertensin de rebote por descontinuacin de medicamentos antihipertensivos. Hipertensin con grado I a II de retinopata. Hipertensin inducida por el embarazo. Asintomtica. Hipertensin severa debido al consumo de drogas ilcitas (ejemplo, Cocana). Cualquier hipertensin con presin arterial diastlica (PAD) 120 mmHg, y mnimo o ningn dao de rgano blanco y sin evidencia de las condiciones de la tabla anterior.

Hipertensin refractaria: Paciente con respuesta insatisfactoria (presin arterial 200/110 mmHg) al tratamiento farmacolgico (tres o ms drogas antihipertensivas a dosis completas), que generalmente es considerado como efectivo. Hipertensin acelerada: Paciente con un marcado incremento de la presin arterial diastlica (PAD) (>120 mmHg) asociado a retinopata hipertensiva grado III, y rpido deterioro vascular.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI-CV Emergencia hipertensiva en situacin de: Sndrome coronario agudo (SCA). Edema agudo pulmonar. Diseccin artica aguda. Accidente cerebrovascular y encefalopata hipertensiva. Crisis adrenrgica. Preeclampsia y eclampsia.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Ingresar al paciente con emergencia hipertensiva a la UCI-CV. Dieta absoluta las primeras 12 horas, o hasta conocer la estabilidad hemodinmica. Historia clnica breve para determinar el estado cardiovascular, neurolgico, renal y de los medicamentos antihipertensivos que se encuentre el paciente tomando. Examen fsico dirigido, evaluando rganos blanco (corazn, rin y cerebro). Electrocardiograma de 12 derivaciones. Vigilancia electrocardiogrfica continua. Toma de una va perifrica, preferentemente antecubital.

Hipertensin maligna: Son los pacientes con hipertensin acelerada y retinopata grado IV, papiledema, incremento de la presin intracraneal, y un deterioro cardiovascular rpidamente progresivo. Otras clases de hipertensin, que asociadas a patologas especficas (feocromocitomas, enfermedad renovascular, tirotoxicosis, intoxicacin por cocana), hacen que sean nombradas de manera distinta por su forma de aproximacin diagnstica y decisiones teraputicas.

CRITERIO DE INGRESO A SALA GENERAL DE CARDIOLOGA Toda urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva asociada a falla renal o retinopata.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Una va venosa central adicional, una vez que el caso tenga completa su evaluacin clnica y paraclnica inicial. Catter en arteria radial (previa prueba de Allen) o arteria femoral, para vigilancia continua de presin arterial, en todos los casos que se utilice nitroprusiato de Na y/o dos o ms drogas vasopresoras en infusin continua. Rx. de trax antero-posterior y lateral izquierda. Balance hdrico continuo. Terapia farmacolgica segn, la situacin clnica.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

La presin arterial media en las crisis hipertensivas asociadas a ACV, hipertensin maligna y encefalopata hipertensiva, se reducir no ms de un 20% en sus primeras 2

horas de manejo clnico. Una disminucin muy gradual y cuidadosa de la presin arterial media, continuar durante las siguientes horas a das. La reduccin de la presin arterial media deber hacerse con mayor precaucin en los casos de tratarse de un paciente adulto mayor, hipertensos crnicos y en los que el examen fsico muestre evidente enfermedad ateroesclertica cerebrovascular.

El margen de seguridad para reducir la presin arterial media sin acarrear dao cerebral, es de un 20% o hasta los niveles previos a la crisis hipertensiva. Los casos de emergencias hipertensivas asociadas a insuficiencia cardiaca, sndrome coronario agudo o diseccin de aorta, ameritan una reduccin de la presin arterial media mayor al 20% en las primeras horas de manejo clnico. En stos casos tambin se deber mantener una cuidadosa vigilancia del estado neurolgico. MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA CON SNDROME CORONARIO AGUDO La droga de eleccin para el control de la presin arterial en los sndromes coronarios agudos es la Nitroglicerina intravenosa, por ser ste el medicamento que cubre las metas de reduccin del consumo miocrdico de oxgeno. En segundo lugar se puede disponer del Nitroprusiato de Na. Este y la Nitroglicerina, son medicamentos de fcil titulacin segn la respuesta del paciente En segundo lugar se puede disponer del Nitroprusiato de Na. Este y la Nitroglicerina, son medicamentos de fcil titulacin segn la respuesta del paciente

Recomendaciones generales en orden de prioridad Oxgeno. Sedacin (morfina). Nitroglicerina va intravenosa, dosis respuesta. Nitroprusiato de Na va intravenosa a dosis respuesta. -bloqueantes va intravenosa (Atenolol, Metoprolol, Labetalol). Iniciar los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) y/o betabloqueantes va oral para el momento de la reduccin de la dosis de las drogas vasoactivas va intravenosa.

Con insuficiencia cardiaca Las drogas de eleccin son el Nitroprusiato de Na y la Nitroglicerina. El Nitroprusiato de Na se inicia a 0,1 mcg/kg/min. y la Nitroglicerina a 10mcg/min. Los diurticos y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) son las drogas para utilizar como complemento de la terapia EV. Las dosis de nitratos va sublingual como terapia inicial en el abordaje del paciente, estn indicadas a 5mg c/5-10 minutos y evaluando la respuesta clnica.

RECOMENDACIONES EN LA URGENCIA HIPERTENSIVA Se debe controlar la presin arterial de manera satisfactoria en un lapso de 24 horas. Se sugieren las siguientes recomendaciones: Ingresar a sala general de cardiologa. Toma de una va perifrica antecubital. Control de presin arterial continua con Dinamapp . Verificar las cifras de PA por lo menos en dos tomas continuas y a intervalos de 5 a 10 min., antes de iniciar los frmacos. Drogas antihipertensivas a utilizar segn el caso y/o criterio mdico

Drogas antihipertensivas a utilizar segn el caso y/o criterio mdico:

Nifedipina (Adalat cap 10mg, Fedilax cap 10mg) por va sublingual a dosis de 10-20mg. No exceder sta dosis mxima en las primeras 2 horas de tratamiento. Su efecto se ve a los 15 minutos y su accin puede durar de 3 a 5 horas. Su ventaja es una pronta y efectiva reduccin de la presin arterial media y reduccin significativa del consumo miocrdico de oxgeno. Su desventaja es el temor de usarla en cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca.. La frecuencia cardiaca suele no aumentar o solo un pequeo aumento de un 10%. En los pacientes con severa enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada, es aconsejable no utilizarla. Cuando combinamos Nifedipina con diurticos, Clonidina o Propranolol, incrementamos su efecto hipotensor.

Captopril: Dosis de 25 mg va sublingual o va oral, con inicio de su accin en 20-30 min. y duracin de 4-6 horas. Se han sugerido dosis tan altas como 150 mg va oral para algunas crisis hipertensivas, sobre todo las que se asocian a niveles de angiotensina II elevada. La hipertensin por enfermedad renovascular, hipertensin severa o resistente y paciente con esclerodermia, responden bien a Captopril. La frecuencia cardiaca se incrementa en un 10% de los casos y la falla renal que pueda ocurrir es reversible

Clonidina

(Catapresan amp 0,150 mg/mL y comp. 0,150mg) Dosis va intravenosa, intramuscular o subcutnea, de 0,1 a 0,2 mg. Su accin se inicia a los 30 minutos, y su mximo efecto a las 2 a 4 horas. Una dosis de 0,1 mg puede ser repetida cada hora hasta lograr el efecto deseado o hasta una dosis total de 0,6 a 0,8 mg. En los pacientes con hipovolemia, uso concomitante de dilatadores venosos o en personas mayores de 60 aos, se deber usar con precaucin e iniciar con una dosis de 0,05 a 0,1 mg.

Diurticos:

El diurtico de eleccin ser la Furosemida, por tener un efecto venodilatador y reductor del volumen plasmtico. Sus efectos inician a los 5 min., con accin mxima a los 30 minutos y duracin de 2 horas. Se recomienda una dosis de 20-40 mg va intravenosa repitiendo la dosis a los 60 minutos en combinacin con otras drogas hipotensoras. El diurtico nunca ser la droga de primera eleccin en una crisis hipertensiva, pero s para ser usada en conjunto con otros antihipertensivos.

Betabloqueantes

El Labetalol, Propranolol y Atenolol pueden ser usados va intravenosa y va oral, para control agudo y de mantenimiento de la urgencia hipertensiva. Prazosn (Mimpres 1mg y 2 mg tab.) Con accin vasodilatadora potente que puede causar hipotensin severa. Se podr usar a dosis de 1 a 2 mg y repetir a los 60 minutos solo si no se logra un efecto adecuado. Su accin comienza a notarse a los 15-30 minutos y tiene una duracin de 8 horas. El Prazosn no es una droga de primera lnea para las crisis hipertensivas, pero s es una buena combinacin con los betabloqueantes.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1616/4/Emergencia-hipertensiva http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/781/1/Caracterizacion-de-losfactores-de-Riesgo-de-Hipertension-Arterial-en-Adultos.html