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2011 Maro / Abril
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Lcio Meneses de Almeida
Mdico especialista em Sade Pblica
Membro da Direco do Colgio da
Especialidade de Sade Pblica
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ecentemente tive a satis-
fao de participar num
workshop sobre qualidade
e inovao em sade promovido pela
Direco-Geral da Sade (Departa-
mento da Qualidade na Sade) e pela
Escola Nacional de Sade Pblica da
Universidade Nova de Lisboa.
Independentemente das razes pri-
mrias que presidem sua organiza-
o, este tipo de iniciativas possibi-
lita a partilha de conhecimentos em
torno de temas tericos com uma
elevada transcendncia para o dia-a-
-dia das instituies e organismos do
sector da sade.
O encontro de culturas entre a
comunloaoe acaomlca e os pros-
sionais do terreno robustece o
corpo de conhecimento da Sade
Pblica, porque integrador da evi-
dncia gerada pela prtica com a evi-
dncia gerada pela investigao. Por
outro laoo, loentlcam-se necessl-
dades em conhecimento prtico
(investigao aplicada) e promove-se
a aplicao dos achados da investi-
gao acadmica ou laboratorial no
controlo de problemas de sade (in-
vestigao translacional).
A qualidade um atributo fundamen-
tal de um qualquer bem ou servio,
adquirindo uma particular relevncia
no sector da sade. Aliada sua di-
menso tcnica ou normativa (re-
lacionada com o resultado e com o
conhecimento aplicado) emerge a
qualidade percepcionada (satisfao),
estreitamente associada qualidade
da interaco utente-prestador.
A qualidade percepcionada apresen-
ta uma importncia crescente em de-
corrncia da centralidade do cidado
no sistema de sade e da transio
dos cuidados do mbito institucional
(hospitalar) para o mbito domiciliar
(home-based care).
Num passado recente, os sistemas
de sade pretendiam assegurar a
prestao de cuidados, do nasci-
mento morte, em ambiente insti-
tucional. As inovaes tecnolgicas,
permitindo a prestao de cuidados
high tech em ambiente extra-hospita-
lar, e a valorizao, pela sociedade,
da qualidade de vida em detrimen-
to oa quantloaoe oe vloa zeram
(re)emergir o domiclio como setting
de prestao de cuidados.
A misso dos sistemas de sade
consiste em promover, manter e
restaurar a sade dos indivduos e,
desta forma, contribuir para os ga-
nhos em sade das populaes. Ao
contrrio dos cuidados clnicos, em
que o impacte da interveno pri-
mariamente individual, os cuidados
de sade pblica visam a interven-
o sobre um grupo de indivduos
(populao), traduzida em termos
de indicadores de sade.
Assim, a qualidade uma dimenso
em Sade Pblica to ou, porventu-
ra, mais importante do que em Me-
dicina Clnica, no s porque o seu
objecto de interveno grupal (po-
pulaes) mas tambm, e em conse-
quncia, porque os recursos mobili-
zados so muito superiores aos de
uma interveno individual.
O volume de servios prestados ou
de recursos consumidos no est di-
rectamente relacionado com os re-
sultados pretendidos (efectividade).
Veja-se o caso dos Estados Unidos
da Amrica (EUA), pas que eviden-
cia indicadores de sade medocres
relativamente a outros pases com
idntico nvel de desenvolvimento
social e econmico, face aos eleva-
dos gastos do seu sector da sade
(em percentagem do PIB).
A iniquidade no acesso aos cuidados
de sade, secundria a um sistema
baseado na capacidade econmica
dos cidados, resultou em iniquida-
des no nvel de sade da populao
dos EUA no obstante o seu nvel
mdio de sade ser elevado. Foi esta
realloaoe que justlcou a Pe|orma
Obama, em curso naquele pas.
O oesao oos slstemas oe sauoe,
atravs dos seus servios de sa-
oe publlca, conslste em loentlcar
populaes ou comunloaoes oe-
citrias no acesso aos cuidados de
sade e garantir o contacto desses
indivduos com os servios de sade.
Trata-se de uma estratgia maximi-
zadora dos recursos alocados e da
resposta do sistema de sade, por-
que promotora da equidade no aces-
so e na prestao de cuidados de
sade (dar mais a quem tem menos).
O padro prevalente de morbimor-
talidade exige um novo paradigma
organizacional (sistemas de sade) e
processual (prestao de cuidados):
centrado no cidado, enfocado nos
cuidados de longa durao e fazendo
uso das novas tecnologias de infor-
mao e comunicao geradoras de
valor na interaco com o cidado.
A centralidade do sistema no cidado
implica a sua capacitao em sade
(dotao dos instrumentos para uma
autogesto apropriada da sade e da
doena) e a partilha, quando exequ-
vel, do processo clnico de tomada
de deciso. No caso concreto das
doenas crnicas, pela sua durao
e custos teraputicos associados,
importa estabelecer parcerias com
os doentes e suas famlias, por for-
ma a garantir a adeso teraputica
(efectividade) e minimizar os riscos
associados (segurana) e diminuir a
possibilidade de complicaes (auto-
gesto apropriada da doena) es-
tas ltimas traduzidas em cuidados
urgentes ou emergentes, com custos
muito elevados.
Impe-se, pois, uma nova cultura
mdica que no receia abdicar da
autorloaoe |ormal para mals ecaz
e eclentemente alcanar os objec-
tivos de sade e teraputicos es-
tabelecidos no mbito da parceria
mdico-utente/familiares/cuidado-
res. As escolas mdicas, em conjun-
to com outras entidades do sector
mdico (colgios da especialidade e
internatos mdicos), tm um papel
primordial no processo de adequa-
o dos futuros e jovens clnicos a
esta nova realidade.
Os cuidados de sade em geral e os
cuidados de sade pblica, em par-
ticular (preveno da doena/pro-
moo da sade), so caracterizados
por uma forte interdependncia
com os restantes sistemas sociais.
|nNuenclam os restantes slstemas
sociais atravs do resultado da sua
interveno (nvel de sade da po-
pulao) e so lnNuenclaoos por
aqueles sistemas (por exemplo, no
que olz respelto ao nanclamento
do sistema de sade ou aos sistemas
relacionados com os determinantes
no-mdicos de sade).
Nessa medida, o estabelecimento
de interaces produtivas entre os
diversos sistemas sociais e, inter-
namente, entre os seus elementos
individuais potencia a efectividade e
eclncla oo macro-slstema" soclal,
desempenhando os servios operati-
vos de sade pblica um papel char-
neira em todo o processo.
Este papel inclui, pela sua natureza
de servios pblicos dependentes do
Estado, a articulao com os actores
polticos aos diversos nveis de inter-
veno da rede de servios de sade
pblica: nacional (Direco-Geral
da Sade/nvel estratgico), regional
(departamentos de sade pblica das
ARS/nvel tctico) e local (unidades
de sade pblica/nvel operacional).
Em todos os casos, o papel destes
servios consiste em dotar os de-
cisores da informao e dos instru-
mentos necessrios a uma tomada
de deciso informada e centrada nos
resultados (outcomes) em suma,
fazer advocacia em Sade Pblica.
Emerge, desta sua atribuio, uma
dimenso tica primordial, pelo n-
mero de impactados ou possivel-
mente impactados (populao de
um pas, de uma regio ou de uma
municipalidade).
Quem intervm sobre um sistema
social dever ter conscincia de que
os resultados obtidos nem sempre
so os pretendidos ou sequer os es-
perados e que os sistemas so, por
oenlo, re|ractarlos a muoana.
Os resultados de uma interveno
(impacte) num sistema complexo
como o sistema de sade s so ob-
jectivveis anos depois, implicando
dar tempo ao tempo...
Alm da complexidade intrnseca a
qualquer sistema social, o sistema de
sade apresenta externalidades que
ampllcam as suas respostas e re|or-
am a necessidade de uma cuidada
ponderao relativamente a eventu-
ais intervenes.
Lsta ampllcao soclal" (eterna-
lizao das respostas do sistema de
sade) particularmente relevante
num contexto de crise econmica e
nancelra, pelo seu papel oe preven-
o e controlo da crise social.
Cabe classe poltica e dirigente as-
segurar as condies necessrias a
uma ampllcao soclal posltlva oas
polticas e intervenes em sade
pblica, mediante uma tomada de
deciso alicerada na melhor evidn-
cia disponvel (simultaneamente, de
e|ectlvloaoe e oe eclncla/susten-
tabilidade) e consistente com uma
perspectiva sistmica global (ma-
cro-sistema social).
As polticas de sade baseadas na evi-
dncia (EBHP) so, mais do que uma
inovao acadmica ou conceptual,
uma obrigao dos decisores nacio-
nais. Assim o exige um Pas exaurido
oe recursos e parco oe conana...
Poltica de sade baseada na evidncia:
Inovao conceptual ou
necessidade real?
A iniquidade no acesso aos cuidados de sade, secundria a um sistema baseado na
capacidade econmica dos cidados, resultou em iniquidades no nvel de sade da
populao dos EUA no obstante o seu nvel mdio de sade ser elevado. Foi esta
realidade que justificou a Reforma Obama, em curso naquele pas