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Artemisa en lnea

Imgenes en medicina
Revista de la Asociacin Mexicana de

Crtica

Medicina
Y TERAPIA INTENSIVA
Vol. XXIII, Nm. 2 / Abr.-Jun. 2009 pp 107-109

Correlacin de la curva de presin venosa central, electrocardiograma y ecocardiografa Doppler en insuficiencia tricuspdea grave
Dr. Ral Carrillo Esper,* Dr. Jess Fernando Castro Padilla
La presin venosa central (PVC) es una herramienta valiosa y de fcil acceso para el intensivista, a pesar de los adelantos tecnolgicos desarrollados para el monitoreo hemodinmico del paciente crticamente enfermo. El anlisis de las ondas que componen la curva de PVC reflejan eventos del ciclo cardiaco, por lo que proporciona informacin sobre diferentes alteraciones hemodinmicas entre las que destacan arritmias (fibrilacin auricular), valvulopatas (insuficiencia tricuspdea) y tamponamiento cardiaco. El objetivo de esta comunicacin es enfatizar la importancia de la correlacin clnica-hemodinmica con los estudios de imagen en un enfermo con insuficiencia tricuspdea grave. CASO CLNICO Enfermo de 95 aos que ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) para manejo de sepsis grave de origen abdominal. Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica secundaria a tabaquismo intenso y colocacin de marcapaso por bloqueo auriculoventricular completo. En la exploracin fsica con trax en tonel e ingurgitacin yugular grado IV (figura 1). A la auscultacin con S3 derecho y soplo holosistlico II/IV en regin subxifoidea. Se coloca catter venoso central y se monitoriza curva de PVC encontrando una onda c-v prominente (figura 2). Electrocardiograma con morfologa de bloqueo de rama izquierda completo debido a marcapaso (figura 3). En el ecocardiograma Doppler se observa miocardiopata hipertrfica de predominio septal con septum de 21 mm, incremento en la masa ventricular, gradiente subartico no obstructivo. Dilatacin importante de cavidades derechas. Disfuncin diastlica con patrn de llenado lento tipo I, as como insuficiencia tricuspdea grave. Hipertensin pulmonar sistlica calculada en 66 mmHg. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo de 60% (figuras 4 y 5). DISCUSIN La PVC es, a pesar de sus limitaciones, un mtodo de evaluacin hemodinmica de gran utilidad, cuando se correlaciona al contexto clnico del paciente y al resto del monitoreo hemodinmico. La PVC se define como la presin intravascular medida en las grandes venas torcicas, en relacin a la presin atmosfrica. Da un estimado del volumen intravascular y su interaccin con el volumen circulante, tono venoso y funcin ventricular izquierda.1 En 1918, Starling2 demostr que la PVC (o presin de la aurcula derecha) determina la precarga del ventrculo derecho. Describi tambin que la forma de la curva de funcin cardiaca para cualquier precarga est determinada por la postcarga, la contractilidad y la frecuencia cardiaca. La PVC refleja la presin hacia atrs que a su vez traduce la funcin de retorno, la cual est determinada por el volumen vascular, la compliance y la resistencia venosas, determinantes de la presin venosa media sistmica. La curva de la PVC est compuesta por tres ondas positivas (a, c y v) y dos ondas negativas (x y y) y stas se correlacionan con diferentes fases del

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* Academia de Ciruga. Academia de Medicina Interna. Jefe del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital de la Fundacin Clnica Mdica Sur. Residente de segundo ao de la Especialidad de Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Fundacin Clnica Mdica Sur.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2009;23(2):107-109

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Figura 1. Espacio supraclavicular. Se observa ingurgitacin yugular grado IV. E: esternocleidomastoideo, C: clavcula derecha, Y: yugular externa. Figura 4. Ecocardiografa Doppler. Se observa gradiente transpulmonar que muestra hipertensin arterial pulmonar sistlica de 66 mmHg.

Figura 2. Curva de presin venosa central (PVC, trazo inferior) y trazo electrocardiogrfico (superior). Se muestran las ondas que conforman la curva de PVC en donde se aprecia una onda c - v prominente y su correlacin con el trazo electrocardiogrfico.

Figura 5. Ecocardiografa Doppler. Se observa insuficiencia tricuspdea grave.

ciclo cardiaco y el electrocardiograma como se describe a continuacin.3 La onda a se debe al incremento de la presin auricular durante la contraccin de la aurcula derecha. Se correlaciona con la onda P del electrocardiograma. La onda c es secundaria a elevacin de la vlvula tricspide hacia la aurcula derecha durante la contraccin ventricular temprana. Se correlaciona con el final del segmento QRS. La onda v se presenta por la presin que se produce cuando la sangre que llena la aurcula derecha se encuentra con una vlvula tricspide cerrada. Ocurre al finalizar la onda T en el electrocardiograma.

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Figura 3. Electrocardiograma que muestra morfologa de bloqueo completo de rama izquierda con espiga de marcapaso.

Carrillo Esper R et al. Presin venosa central, electrocardiograma y ecocardiografa en insuficiencia tricuspdea

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La onda x se genera por disminucin de la presin auricular durante la mitad de la sstole y que permite una mayor relajacin auricular, as como cambios en su geometra. La onda y es producida por la vlvula tricspide abierta en distole con flujo de sangre hacia el ventrculo derecho. Ocurre antes de la onda P en el electrocardiograma. En presencia de insuficiencia tricuspdea se proESTEun llenado anormalELABORADO POR duce DOCUMENTO ES sistlico de la aurcula deMEDIGRAPHIC la vlvula incompetente. Esto insrecha a travs de cribe una onda alta y ancha compuesta por las ondas c y v, la cual comienza en sstole temprana obliterando la descendente x4 en el caso del paciente en cuestin, la grave insuficiencia tricuspdea, condiciona incremento en la presin de la aurcula derecha que inscribe la onda c-v, que se relaciona con la clnica (ingurgitacin yugular) y los hallazgos ecocardiogrficos.

BIBLIOGRAFA 1. Muralidhar K. Central venous pressure and pulmonary capillary wedge pressure monitoring. Indian J Anaesth 2002; 46: 298-303. Starling EH. The Linacre lecture of the law of the heart . London: Longmans, Green & Co. 1918. University of Virginia. Health system. Central Venous Pressure Waveforms www.healthsystem.virginia.edu/internet/anesthesiology-elective/cardiac/cvpwave.cfm Mark JB. CVP and PAC monitoring. www.Csaol.cn/img/ 2007asa/RCL_src/ 102Mark.pfd

2. 3.

4.

Correspondencia: Dr. Ral Carrillo Esper. Servicio de Terapia Intensiva, Fundacin Clnica Mdica Sur. Puente de Piedra Nm. 150, Col. Toriello Guerra. E-mail: seconcapcma@mail.medinet.net.mx

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