Lumbalgias y msculo cuadrado lumbar

J-C Goussard, Rducation fonctionnelle Htel-Dieu, Paris

Traduccin : F. Colell (GBMOIM)

Las lumbalgias agudas o crnicas pueden tener origen en mltiples estructuras anatmicas y presentar caractersticas diferentes. Conocemos los orgenes articulares posteriores, discales, ligamentosos. El origen muscular parece menos frecuente y menos conocido. Nosotros hemos constatado que algunas lumbalgias tenan como origen la afectacin aislada del cuadrado lumbar. Desarrollaremos los aspectos clnicos y teraputicos de este sndrome de origen muscular.

Recordatorio anatmico fisiolgico

El cuadrado lumbar forma parte del grupo medio de los msculos de la regin posterior e tronco. Con los intertransversos, est situado en el plano de las apfisis intertransversas, por delante de los espinales. Aplanado, cuadrado, se extiende desde la cresta ilaca a la doceava costilla y a la columna lumbar. Formado por tres tipos de fascculos: iliocostales, iliotransversos y costotransversos. Los fascculos iliocostales y los iliotransversos se insertan en la parte posterior de la cresta ilaca y en el borde superior del ligamento iliolumbar. Se dirigen hacia arriba y hacia adentro. Las fibras superiores acaban en el borde inferior de la ltima costilla, las otras se insertan en la cima de las apfisis transversas de las cuatro primeras vrtebras lumbares. Los fascculos costotransversos se dirigen abajo y adentro, desde el borde inferior de la doceava costilla a la cara anterior de las apfisis transversas lumbares. Inervacin Este msculo est inervado por ramas colaterales del plexo lumbar. Los nervios del cuadrado lumbar nacen de las dos primeras ramas anteriores lumbares. Tambin recibe algunas ramas provenientes del doceavo nervio intercostal Fisiologa y testing Su contraccin unilateral produce una inflexin lateral del tronco y un descenso de la ltima costilla cuando la pelvis est fija. A la inversa, cuando es el tronco el que est fijo, eleva la pelvis de su lado. Participa de la elevacin plvica durante la marcha. Para el test de inflexin lateral de la pelvis, se efecta en decbito ventral, con el miembro inferior homolateral en ligera abduccin

Las distintas formas clnicas

Empezaremos con un ejemplo tpico: Caso M. M., 46 aos. Mecnico de automvil, aqueja un dolor vivo, lumbar derecho al recoger un perno. El dolor es estrictamente unilateral, localizado en el espacio costoilaco, fuera de la lnea de las espinosas, sin irradiacin. Cualquier movimiento de flexin e inclinacin izquierda del tronco es imposible. Los dems movimientos son un poco dolorosos, pero posibles, sobretodo las rotaciones. El dolor no es impulsivo. Al examen en bipedestacin se constata la presencia de una actitud antilgica moderada en inclinacin lateral derecha del raquis lumbar. Al examen dinmico, existe aparicin del dolor al inicio de la flexin del tronco, con imposibilidad para inclinarse a la izquierda, mientras que en el otro sentido el movimiento es normal e indoloro. A destacar que la actitud antilgica persiste durante la flexin del tronco, sin arqueado lumbar. En la palpacin no se encuentra ningn signo local o a distancia de un sndrome vertebral segmentario dorso-lumbar o lumbo-sacro. El nico signo fsico es un punto doloroso exquisito situado aproximadamente a 5 cm de la lnea media, en el espacio costoilaco derecho, incluido en una importante contractura muscular aislada, vertical, en la que su palpacin reproduce el dolor que explica el paciente de manera espontnea. La puesta en tensin de esta regin en decbito lateral izquierdo es dolorosa, igual que la contraccin resistida en grado mnimo. Estamos entonces ente una lumbalgia debida a una contractura aislada del msculo cuadrado lumbar. El tratamiento, en dos sesiones, con estiramientos progresivos de este msculo y una infiltracin de anestsico en el cordn milgico hace desaparecer completamente los sntomas. Las lumbalgias bajas de origen dorsolumbar han sido descritas perfectamente. Sus signos y particularidades clnicas son adems suficientemente conocidos. Localizadas o a distancia, entran en el cuadro del sndrome vertebral segmentario (R. Maigne). Tambin existe la presencia de cordones milgicos en el seno del msculo cuadrado lumbar durante la afeccin aguda o crnica de esta charnela, no es un hecho excepcional. Deben buscarse de manera sistemtica. No obstante ello, nos vemos obligados a constatar entre un cierto nmero de pacientes una lumbalgia (aguda o crnica) con presencia de contractura importante aislada del cuadrado lumbar, que el examen vertebral no permite atribuir a una afeccin segmentaria. El tratamiento local de esta contractura es suficiente para hacer desaparecer todos los sntomas, lo que permite atribuir la nica responsabilidad a este msculo. Hemos querido llamar la atencin sobre este tipo de lumbalgia.

Forma aguda
Describimos el caso ms tpico de afectacin unilateral en la que estn presentes todos los signos. El paciente a menudo presenta una actitud antilgica que asocia una inflexin lateral directa de la regin lumbar y una ligera cifosis (o una reduccin de la lordosis). Al examen, la inflexin lateral del lado doloroso es normal, indolora, mientras que es imposible hacia el lado opuesto. La flexin del tronco es dolorosa y limitada (se mide la distancia mano-suelo), y la actitud antilgica en inclinacin lateral se mantiene sin tensin de la musculatura paravetebral. La rotacin hacia el lado doloroso est poco limitada, mucho ms hacia el lado opuesto, por la tensin del msculo. La extensin no est limitada ni es dolorosa. Algunos signos son evocadores:

La palpacin de la regin costo-ilaca encuentra de forma constante un importante cordn milgico vertical, situado a 4-5 cm de la lnea media, a mitad de camino entre la ltima costilla y la cresta ilaca, a veces ms alto, cerca de la insercin superior del msculo. Reproduce de forma constante el dolor espontneo del paciente. La puesta en tensin pasiva del msculo, que puede hacerse en decbito lateral del lado opuesto al dolor ; en decbito dorsal por traccin sobre el miembro inferior homlogo ; o sentado ; despierta igualmente el dolor. La contraccin resistida es poco dolorosa generalmente (se hace en decbito ventral como en la maniobra del test).

Punto fundamental: no existe ningn elemento a favor de un lumbago de origen dorso-lumbar. El examen vertebral segmentario de la charnela dorsolumbar es estrictamente normal, ausentes todos los signos a distancia (ni punto de cresta, ni celulalgia lumbo-gltea. Tanto la ausencia de signos vertebrales, la presencia de numerosos signos musculares, como la actitud antilgica particular, llevan a evocar una lumbalgia de origen muscular. A este respecto, DUCHENNE DE BOULOGNE relata tres casos de inflexin lateral directa de la columna vertebral por contractura unilateral del cuadrado lumbar (y quizs de los intertransversos lumbares). Segn el autor, el cuadrado lumbar inclina el tronco hacia su lado produciendo una flexin lumbar lateral cuya convexidad se orienta al lado opuesto, sin rotaciones vertebrales, incluso tras 6-8 meses de duracin, y provoca una curva en S que caracteriza la contractura unilateral de los espinales lumbares y la escoliosis; porque en estos ltimos casos los espinales hacen un relieve considerable en el lado que corresponde a la convexidad de la curva lumbar, relieve originado por la rotacin de las vrtebras lumbares. Siempre segn este autor, los transversos espinosos, que l llama espinales profundos, son los rotadores esenciales de las vrtebras. Los msculos espinales superficiales solo tienen accin de inclinacin lateral y de extensin en su lado (2).

La afectacin bilateral es menos frecuente, aunque la hemos encontrado alguna vez. En estos casos, puede existir una actitud antilgica en ligera cifosis lumbar. Exceptuando la extensin, todos los movimientos son dolorosos y estn limitados, pero el examen segmentario raqudeo es normal. A la palpacin, existe una contractura importante de la musculatura paravertebral y de los cuadrados lumbares. Las causas que originan con ms frecuencia esta forma de lumbalgia aguda son los movimientos repetitivos o las malas posturas en inclinacin lateral del tronco. El ejemplo tipo es la mala postura adoptada en el tresillo para ver la televisin. La fatiga prolongada o repetida del msculo en algunos gestos puede ser origen de una contractura muscular localizada. Contrariamente a los dolores de origen dorsolumbar no hemos apercibido influencia de los movimientos de torsin del tronco como desencadenantes de este tipo de lumbalgia.

Forma crnica
En las formas crnicas, el dolor y la afectacin muscular son ms a menudo unilaterales. Su localizacin es idntica a las agudas, latero-vertebral, en el espacio costo-ilaco, sin irradiacin. Mecnica, desencadenada por los movimientos de flexin e inclinacin lateral opuesta, no impulsiva. En estos casos no existe actitud antilgica. La afectacin muscular se evidencia con el examen especfico descrito anteriormente. Puede ser debida a diversas causas: Local: Aparentemente aislada, consecuencia de la fatiga muscular por los esfuerzos o las malas posturas, tras un episodio agudo o de aparicin progresiva. Vertebral: El dolor muscular puede ser secundario a un desarreglo intervertebral menor (DIM) dorsolumbar tratado localmente, pero en el que las manifestaciones a distancia no han sido tratadas o han pasado desapercibidas. Mixta: Posiciones o movimientos repetitivos fatigan este msculo que tiene su sensibilidad aumentada por irritacin crnica de la charnela dorsolumbar. Podemos describir un sndrome del cuadrado lumbar? En el cuadro de un sndrome vertebral segmentario los cordones milgicos se buscan sistemticamente. Su persistencia tras el tratamiento de la causa vertebral puede ser origen de dolores residuales. No hay que despreciarlos (4). En un cierto nmero de lumbalgias, los datos confirman la responsabilidad aislada del msculo cuadrado lumbar. Lo demuestra la ausencia de signo de afectacin raqudea en el examen local, la positividad de los test especficos que solicitan este msculo, la aparicin del dolor espontneo con la palpacin, as como eficacia constante del tratamiento local.

Cuando se renen todas estas condiciones puede hablarse de sndrome muscular localizado.

Tratamiento
Una vez encontrada la causa puramente muscular de los sntomas, solo el tratamiento local tendr una real y rpida eficacia. Se emplean dos tipos de tratamientos: Tratamiento manual Las maniobras de estiramiento pasivo del cuadrado lumbar se efectan en decbito lateral del lado opuesto al dolor (Fig. 1), o en sedestacin procurando estabilizar la pelvis (Fig. 2).

Fig. 1: Estiramiento del cuadrado lumbar en decbito lateral.

Fig. 2: Estiramiento del cuadrado lumbar sentado.

Igualmente usamos las maniobras de contraccin-relajacin y las maniobras miotensivas en decbito ventral, decbito lateral, y sedestacin. Se repiten aproximadamente de 8 a 10 veces, aisladas o combinadas, segn su eficacia. Tres o cuatro sesiones generalmente son suficientes para hacer desaparecer el dolor y los signos locales. Infiltraciones locales Tras haber localizado el cordn milgico por palpacin, practicamos una infiltracin de anestsico local en el punto ms doloroso (punto gatillo). Este tratamiento puede utilizarse solo o complementando el tratamiento manual.