La entrevista psiquitrica

Existen dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de salud mental:

Una dirigida a la introspeccin (psicodinmica): Parte del concepto que conflictos profundamente arraigados, con frecuencia infantiles, llegan a interferir los actos del paciente, distorsionan sus percepciones y desembocan en sntomas, desadaptacin y sufrimiento. Explica signos, sntomas y conductas. La centrada en los sntomas (descriptiva): Parte del concepto de que los trastornos psiquitricos se manifiestan por conjuntos de signos, sntomas, y conductas caractersticas, un curso previsible, una respuesta a tratamiento y a menudo una incidencia familiar. Clasifica signos y sntomas y los clasifica en trastornos. Introspeccin y entrevista centrada en los sntomas El objeto de la entrevista dirigida a los sntomas es clasificar los sntomas y las disfunciones del paciente con arreglo a categoras diagnsticas (DSM IV). El mtodo del entrevistador centrado en los sntomas es observar el comportamiento del paciente y motivarlo a describir sus problemas detalladamente. El entrevistador convierte su percepcin en signos y sntomas para un diagnostico descriptivo. Asimismo, incluye la evaluacin de la adaptacin y habilidad para enfrentarse con diversas situaciones, su manera personal de tratar con su trastorno, una valoracin del estado medico del paciente y de sus problemas psicosociales y ambientales. Por otro lado, ambos enfoquen permiten ser usados en forma conjunta. La entrevista tiene cuatro componentes: Relacin: Se refiere a como interaccionan el entrevistador y su paciente. La importancia de establecer una buena relacin, progresando de la comprensin a la confianza. Tcnica: Las tcnicas varan desde preguntas abiertas hasta la confrontacin y desde la interpretacin hasta la interrogacin. Estado mental: Se refiere al estado del entendimiento general del paciente mientras le hablas. es claro o confuso en sus respuestas, rpido o lento recordando, agradable o colrico, abierto o suspicaz y encubridor, orientado a la realidad o lleno de ideas estrafalarias? Monitoriza el funcionamiento psicolgico y psicosocial durante la entrevista.

El entrevistador enumera y se centra en funciones como: (Mental Status Examination) Apariencia Conducta psicomotora Lenguaje Afecto Estado de nimo Pensamiento: contenido y proceso Percepcin Memoria Orientacin Introspeccin Juicio

Diagnstico: la idea es recoger un grupo de signos y sntomas que cuadren con criterios diagnsticos o trastornos categoriales. El enfoque multifsico Toda entrevista es un proceso temporal. Consta de tres fases, las que difieren en sus objetivos: En la fase inicial el entrevistador aborda al paciente, establece la relacin con l y lo prepara para el principal objetivo de la entrevista. En la fase media realiza el grueso del trabajo, por lo tanto usa la mayor parte del tiempo. En la fase final el entrevistador prepara al paciente para la conclusin. Evita temas altamente emotivos, resume al paciente lo que ha descubierto y le proporciona una perspectiva para el futuro. Otros dividen la entrevista clnica en : Preparacin y deteccin del problema Seguimiento de impresiones preliminares Historia psiquitrica Diagnstico y retroalimentacin Pronstico y contrato teraputico Esta clasificacin se puede conjugar con los cuatro componentes de la entrevista. El primer componente de la entrevista, conseguir una buena relacin, se divide en seis estrategias: 1) Lograr que tanto el paciente como t se sientan cmodos El paciente viene con una lista de expectativas y notar si tu ests ansioso. Comienza la entrevista entonces con una conversacin fcil, presentndote y

preguntando informacin bsica. Intenta establecer puntos en comn. Cmo saber que hacer y cundo? Interpretando las seales Reconocer las seales. Un signo es el lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz. Te indican los sentimientos del paciente sin palabras. Las seales pueden ser: Territoriales (locomotoras) Conductuales (psicomotoras) Emocionales (expresivas) Verbales (voz y modo de expresin) Fjate como ingresa a la oficina, cunto se acerca, cmo se mueve, la postura, los gestos, la expresin facial, el contacto ocular y el tono de voz. Capta su vocabulario, especialmente las metforas; te ayudar a reflejar tu comprensin y te permite entrar al mundo del paciente. El paciente puede presentar sus problemas de un modo visual, cenestsico , auditivo o ms abstracto. Responder a las seales. En muchos casos es mejor responder de forma amable, reflexionando o no sobre las seales. Siempre registrarlas y considerarlas en el diagnstico. Establecer lmites si fuese necesario. A las seales emocionales se puede responder moviendo la cabeza, sonriendo o apartando la mirada, subiendo o bajando la voz. Utiliza el vocabulario del paciente. 2) Descubrir el sufrimiento, mostrar compasin Trata de sacar a la luz los hechos (sntomas, factores estresantes) y las emociones (sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente y le hacen sufrir). Cuando el paciente exteriorice su sufrimiento, transmtele que le comprendes, muestra empata y compasin. 3) Valorar la introspeccin, convertirse en aliado. Introspeccin completa: habla libremente de sus sntomas, los reconoce como egodistnicos, como parte de una enfermedad. Introspeccin parcial: esquizofrnicos, bipolares, depresivos mayores a menudo no tienen conciencia de enfermedad. Ausencia de introspeccin: me enva mi esposa no se porqu estoy aqu 4) Demostrar pericia Situar la enfermedad en perspectiva y demostrar conocimientos: Responde en forma concisa. Los conocimientos son tranquilizadores para el paciente intelectual, obsesivo o culto que basa su confianza mas en lo que t sabes que en lo que lo cuidas. Si no sabes admite tu ignorancia.

5) Establecer liderazgo Toma el control de la interaccin. Expresa inters por su bienestar. Motvalo a cambiar. 6) Equilibrio de papeles Entrevistador: Oyente emptico. No significa ser demasiado indulgente o comportarse como una madre permisiva. El experto. La autoridad Paciente: Portador de una enfermedad. El paciente se ve a s mismo slo temporalmente debilitado. La vctima. Est consumido, los problemas le desbordan, exagera su incapacidad, reclama consuelo. Establece lmites. Se ve en depresin crnica y trastornos de la personalidad El VIP Se consigue una buena relacin cuando el entrevistador y paciente equilibran sus papeles cambiantes. Estrategias para obtener informacin 1) Sntomas Tcnicas de comienzo. Buscar equilibrio entre dejarle contar su historia y obtener la informacin necesaria. Empieza el dialogo en forma abierta: Cmo puedo ayudarle? Qu puedo hacer por Ud.? Qu tipo de problema le trajo aqu? El utilizar preguntas cerradas puede ayudar ms tarde a procurar detalles y a desarrollar una entrevista sistemtica. Tcnicas de aclaracin. En pacientes parcos, vagos, inconexos o circunstanciales. Buscar especificacin, generalizacin, hacer revisin de sntomas, preguntas inductivas (que buscan una respuesta especfica). Prueba con preguntas porqu? cuando cuente su historia de manera desconcertante o confusa. Si el paciente relaciona dos elementos aparentemente desconectados, dile: espere!, no entiendo que tiene que ver A con B. Por favor, aydeme a ver la conexin entre ellos! Los resmenes son tiles para pacientes vagos o bipolares. Fijan la atencin y sintetizan lo que tu has dicho. Usa su vocabulario.

Tcnicas de conduccin. cmo ir de un tema a otro sin hacer callar al paciente? Continuacin: anima al paciente a seguir su historia, le indica que el curso es el correcto. Hacer eco: repites la parte de la respuesta que tu quieres que l elabore. Redirigir: haces que el paciente no se aparte del tema principal y consigues que vuelva a l si se desva. Transiciones: en una entrevista hay que tocar muchos temas. Invitas a que el paciente cambie de tema. 2) Resistencia Es el esfuerzo voluntario y conciente del paciente para evitar un tema. Puede aflorar como rechazo abierto en forma indirecta con maniobras de distraccin para el entrevistador. La razones de la resistencia pueden ser el deseo de mantener una cierta imagen y/o la incertidumbre sobre la respuesta del entrevistador y el miedo al rechazo. Expresar aprobacin. Confrontacin: centrar la atencin del paciente en la resistencia. Cambio de tema. Entra por la puerta trasera al tema difcil. Exageracin: en pacientes detallistas o culposos exagera y pregunta por las consecuencias desmedidas que tuvo un acto banal. Induccin al fanfarroneo. En psicpatas. 3) Defensas Las defensas no pueden observarse directamente porque corresponden a mecanismos psicolgicos que subyacen a los signos, sntomas y patrones de conducta. Los mecanismos de defensa te ayudan a comprender el contenido y significado de la sicopatologa del paciente. Las defensas tambin pueden interferir en la buena relacin teraputica. Ejemplos: Agresin pasiva Comportamiento impulsivo (acting out) Desplazamiento Devaluacin Disociacin Formacin reactiva Idealizacin

Identificacin proyectiva Intelectualizacin Negacin Omnipotencia Represin Sublimacin Te ayudarn a dominar las defensas: pasar de largo, tranquilizar, distraccin, confrontacin e interpretacin. Tres mtodos para valorar el estado mental El estado mental es un perfil de por lo menos 20 funciones psicolgicas. Valralos a travs de la observacin, conversacin y exploracin. En el examen mental lo que cuenta es el aqu y el ahora: apariencia, nivel de conciencia, comportamiento psicomotor, atencin, concentracin, lenguaje, pensamiento, orientacin, memoria, afecto, humor, energa, percepcin, contenido del pensamiento, introspeccin, juicio, funcionamiento social, sugestionabilidad, pensamiento abstracto e inteligencia. 1) Observacin. La observacin sagaz del paciente puede servir para comprenderlo mejor. Registra los distintos comportamientos e interpreta sus significados. No necesitas la colaboracin del paciente. Apariencia: Sexo y edad. Raza y antecedentes tnicos Estado nutricional Higiene y vestimenta Contacto ocular Conciencia: nivel de conciencia

Comportamiento psicomotor: postura, respuestas autonmicas, actividad psicomotora (comunicacin no verbal) 2) Conversacin. Atencin y concentracin: cuando solicito la hr.? Dnde estacion? Lenguaje y pensamiento: el lenguaje es una ventana del pensamiento. Las alteraciones de la articulacin (disartria) indica un trastorno neurolgico o intoxicacin (tranquilizantes, hipnticos, alcohol)

El flujo continuo y rpido del lenguaje le llamamos verborrea. La ensalada de palabras es el flujo continuo y sin sentido. Un discurso sin fluidez, tipo telegrama se ve en las afasias. El afecto se refleja en la respuesta autonmica del paciente, en los movimientos reactivos, faciales y cuidados, y en su lenguaje. Una latencia aumentada se ve en la depresin, disminuye en la mana. El pensamiento se transmite mediante el lenguaje, te ayudan a juzgar el pensamiento: a. Conceptos de las palabras. palabra sin abstraccin expande el concepto de la palabra. Pensamiento concreto: palabra por

Abigarramiento: es lo contrario, se

b. Prdida de capacidad asociativa y dispersin del objetivo: los huecos lgicos entre las oraciones se llaman prdida de la asociacin. Las conexiones estrechas incluyen detalles minuciosos. La alteracin de la asociacin lleva a la prdida del objetivo. c. Adecuacin de las frases a los objetivos. Perseveracin: repite y repite Verbivegeracin: repiten palabras al final de la oracin Asociacin por asonancia: asocia por sonidos similares Bloqueo Fuga de ideas Incongruencia: respuesta sin relacin a la pregunta Disgregacin: no se entiende el discurso

3) Orientacin Pregunta por la orientacin en el espacio: dnde estamos? Cmo lleg? La orientacin temporal se indaga con la fecha, los das de hospitalizacin. 4) Memoria que deletree tu nombre cuando te presentes, introduce temas sobre noticias, pelculas, deporte o TV.

Afecto El afecto es momentneo, dura 1 2 segundos, el estado de nimo es ms duradero.

El afecto es modulado por los estmulos, el estado de nimo es el fondo emocional El afecto est en primer plano, el estado de nimo es el fondo T observas el afecto (signo), el estado de nimo es revelado por el paciente (sntoma) Existen 9 movimientos expresivos bsicos innatos: asco, sorpresa, alegra, rabia, temor, tristeza, inters, vergenza y satisfaccin. Sus expresiones bsicas se desarrollan en los primeros 18 meses en una secuencia previsible. Los nueve afectos estn alterados en losa trastornos psiquitricos: asco, perplejidad (sorpresa), elacin (alegra), rabia, ansiedad (temor), tristeza, inters, vergenza (culpa) y suspicacia (satisfaccin) Como se evala el afecto? Observa el flujo de los gestos y expresiones faciales que persisten sin importar el contenido de las palabras. El paciente los expresa a travs del tono de voz, el grado, la modulacin y la seleccin del vocabulario. No olvides que podemos manipular los afectos bsicos: aprendemos a suprimir, exagerar, distorsionar, fingir, y falsificar la expresin de nuestras emociones, utilizando el afecto con un propsito. Cuando entrevistes a pacientes que suprimen el afecto observa sus piernas y pies. Tambin puedes evocarlo: dile que hable de temas sensibles.

3. Exploracin. buscar: cognitivo

Tendencias suicidas Enfermedades generales que provoquen dao

Consumo de alcohol y otras sustancias Psicosis (alucinaciones e ideas delirantes) Estado de nimo Nivel de energa: preguntar sobre las ultimas 24 hrs. por Ej. Percepcin. Escucha alguna voz aunque no haya nadie presente? Contenido del pensamiento: valoran una idea delirante preguntas como que est pasando? Por qu est pasando? Adnde le conducir esto? Que est haciendo en relacin con ello? Sntomas somticos conversiones, disociacin. inexplicables mdicamente: somatizaciones,

Capacidad ejecutiva: pregunta por las actividades durante el ultimo da, semana, mes y ao. Introspeccin o conciencia de enfermedad

Juicio explora conocimientos generales y capacidad para resolver problemas. Porqu los ros van al mar? Porqu las estrellas salen de noche? Porqu el gobierno cobra impuestos? Las preguntas que requieren que el paciente verbalice sus potencialidades y lmites sociales ayudan a sonsacar la capacidad de juicio: cmo ve el futuro? Piensa Ud. que puede desarrollar un gran invento? Hay alguna posibilidad que se vuelva famoso?

DSM-IV-TR Diagnstico multiaxial, que incluye: Eje I: Diagnsticos psiquitricos mayores tales esquizofrenia y desorden de ansiedad generalizada. como depresin mental, mayor,

Eje II: Desrdenes de personalidad, subnormalidad secundarios a enfermedad mdica o del desarrollo. Eje III: condiciones mdicas. Eje IV: estresores psicosociales.

trastornos

Eje V: Evaluacin de funcionamiento global de 0 a 100 puntos basados en sntomas, actividades de la vida diaria, interaccin social y laboral. Mientras mayor es el puntaje indica un mejor funcionamiento.

Apoyo neuropsicolgico (Tests) En funcionamiento intelectual: Escala de inteligencia de Wechsler: apropiada para nios, adolescentes y adultos.

Memoria: Test de Benton de memoria visual: 10 diseos geomtricos que se muestran por 10 segundos.

Factores psicolgicos: Inventario para depresin de Beck: para adultos. MMPI (inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota): 567 preguntas V/F, toma entre una y una hora y media.

Otros exmenes complementarios son el electroencefalograma, la resonancia magntica de cerebro, SPECT (tomografa de emisin de positrones), los que veremos en ms detalle en las clases de enfermedades mentales.