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GUAS DE 2007 PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

GRUPO DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIN (SEH) Y LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGA (SEC)
Journal of Hypertension 2007, 25: 11051187

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo:


Giuseppe Mancia, Coordinador (Italia), Guy de Backer, Coordinador (Blgica), Anna Dominiczak (Reino Unido), Renata Cifkova (Repblica Checa), Robert Fagard (Blgica), Giuseppe Germano (Italia), Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen (Noruega), Stephane Laurent (Francia), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope (Espaa), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Alemania), Harry A.J. Struijker Boudier (Holanda), Alberto Zanchetti (Italia)

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INDICE

Traduccin:
Eduardo Mayoral Snchez (Captulos 1, 2 y 3. Revisin y diseo) Rafael Molina Daz (Captulos 4, 5 y 6) Pablo Panero Hidalgo (Captulos 7, 8 y 9) Eduardo Guija Villa (Captulos 10 y 11) Enrique Martn Rioboo (Revisin)

Mdicos de Familia con inters en la divulgacin en lengua hispana de los conocimientos y avances en el campo de la hypertension arterial

julio de 2007

GUAS DE 2007 PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL


INDICE

INDICE
INDICE.................................................................................................................................................... 3 1 2 INTRODUCCIN Y OBJETIVOS ......................................................................................................... 6 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN ........................................................................... 8 2.1 SISTLICA FRENTE A DIASTLICA Y PRESIN DEL PULSO ........................................................................... 8 2.2 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ................................................................................................. 9 2.3 RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL ................................................................................................... 11 2.3.1 Concepto ....................................................................................................................... 11 2.3.2 Valoracin ..................................................................................................................... 12 2.3.3 Limitaciones .................................................................................................................. 16 3 EVALUACIN DIAGNSTICA ......................................................................................................... 19 3.1 MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL................................................................................................... 19 3.1.1 Presin arterial en consulta ............................................................................................ 19 3.1.2 Presin arterial ambulatoria (Cuadro 3) ......................................................................... 20 3.1.3 Presin arterial en el domicilio ....................................................................................... 23 3.1.4 Hipertensin de consulta aislada o de bata blanca ......................................................... 24 3.1.5 Hipertensin ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada ...................................... 25 3.1.6 Presin arterial durante el ejercicio fsico y pruebas de estrs de laboratorio .................. 26 3.1.7 Presin arterial central................................................................................................... 27 3.2 HISTORIA FAMILIAR Y CLNICA (CUADRO 4) ....................................................................................... 28 3.3 EXPLORACIN FSICA (CUADRO 5) .................................................................................................. 29 3.4 PRUEBAS DE LABORATORIO (CUADRO 6) .......................................................................................... 30 3.5 ANLISIS GENTICOS ................................................................................................................... 32 3.6 BSQUEDA DE AFECTACIN SUBCLNICA DE RGANOS DIANA (CUADRO 7) ................................................ 32 3.6.1 Corazn ......................................................................................................................... 34 3.6.2 Vasos sanguneos .......................................................................................................... 36 3.6.3 Rin ............................................................................................................................. 38 3.6.4 Oftalmoscopia ............................................................................................................... 39 3.6.5 Cerebro.......................................................................................................................... 39 4 EVIDENCIAS SOBRE EL MANEJO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN ........................................... 41 4.1 INTRODUCCIN ......................................................................................................................... 41 4.2 ESTUDIOS BASADOS EN EVENTOS QUE COMPARAN TRATAMIENTO ACTIVO Y PLACEBO ................................... 42 4.3 ESTUDIOS BASADOS EN EVENTOS COMPARANDO MAYOR MENOR DESCENSO DE LA PRESIN ARTERIAL ........... 44 4.4 ESTUDIOS BASADOS EN EVENTOS COMPARANDO DIFERENTES TRATAMIENTOS ACTIVOS ................................. 44 4.4.1 Calcioantagonistas frente a diureticos tiazdicos y -bloqueantes .................................. 45 4.4.2 IECA frente a diureticos tiazdicos y betabloqueantes ..................................................... 45 4.4.3 IECA frente a calcioantagonistas ................................................................................... 46 4.4.4 Antagonistas del receptor de Angiotensina frente a otros frmacos............................... 46 4.4.5 Estudios con -bloqueantes ........................................................................................... 47 4.4.6 Conclusiones .................................................................................................................. 48 4.5 ESTUDIOS ALEATORIZADOS BASADOS EN RESULTADOS FINALES INTERMEDIOS ............................................. 49 4.5.1 Corazn ......................................................................................................................... 49

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INDICE 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 5 Pared arterial y aterosclerosis ........................................................................................ 52 Cerebro y funcin cognitiva ............................................................................................ 53 Funcin renal y enfermedad. .......................................................................................... 54 Diabetes de nuevo comienzo .......................................................................................... 56

PROPUESTA TERAPEUTICA ........................................................................................................... 58 5.1 CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ........................................................................ 58 5.2 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (CUADRO 8) ...................................................................................... 60 5.2.1 Objetivo de Presin arterial en poblacin general hipertensa .......................................... 61 5.2.2 Objetivos de presin arterial en diabticos y pacientes de alto o muy alto riesgo ............ 62 5.2.3 Objetivos de presin arterial ambulatoria y domiciliaria ................................................. 63 5.2.4 Conclusiones .................................................................................................................. 64 5.3 COSTE-RENDIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ................................................................. 65

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO .................................................................................................. 66 6.1 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (CUADRO 9) ..................................................................................... 66 6.1.1 Abandono del tabaco ..................................................................................................... 67 6.1.2 Moderacin en el consumo de alcohol ............................................................................ 68 6.1.3 Restriccin del consumo de sodio ................................................................................... 68 6.1.4 Otros cambios dietticos ................................................................................................ 69 6.1.5 Reduccin de peso ......................................................................................................... 69 6.1.6 Ejercicio fsico ................................................................................................................ 70 6.2 TERAPIA FARMACOLGICA (CUADRO 10 Y CUADRO 11) ...................................................................... 70 6.2.1 Eleccin de frmacos antihipertensivos .......................................................................... 70 6.2.2 Monoterapia (Cuadro 12) .............................................................................................. 76 6.2.3 Tratamiento combinado (Cuadro 12).............................................................................. 77

APROXIMACIN TERAPUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES ..................................................... 81 7.1 ANCIANOS (CUADRO 13) ............................................................................................................. 81 7.2 DIABETES MELLITUS (CUADRO 14 Y CUADRO 15) ............................................................................... 83 7.3 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (CUADRO 16) ............................................................................... 86 7.3.1 Ictus y ataque isqumico transitorio ............................................................................... 86 7.3.2 Deterioro cognitivo y demencia ...................................................................................... 88 7.4 ENFERMEDAD CORONARIA Y FALLO CARDACO (CUADRO 17)................................................................. 88 7.5 FIBRILACIN AURICULAR .............................................................................................................. 90 7.6 NEFROPATA NO DIABTICA (CUADRO 15) ........................................................................................ 91 7.7 HIPERTENSIN EN MUJERES (CUADRO 18) ....................................................................................... 92 7.7.1 Anticonceptivos Orales................................................................................................... 93 7.7.2 Tratamiento Hormonal Sustitutivo ................................................................................. 94 7.7.3 Hipertensin en el embarazo .......................................................................................... 95 7.8 SNDROME METABLICO (CUADRO 19) ........................................................................................... 97 7.9 HIPERTENSIN RESISTENTE (CUADRO 20) ...................................................................................... 101 7.10 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ..................................................................................................... 103 7.11 HIPERTENSIN MALIGNA ............................................................................................................ 104

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (CUADRO 21) .................................. 106 8.1 FRMACOS HIPOLIPEMIANTES ..................................................................................................... 106

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INDICE 8.2 8.3 9 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE .................................................................................................. 108 CONTROL GLUCMICO ............................................................................................................... 109

CRIBADO Y TRATAMIENTO DE LAS FORMAS DE HIPERTENSIN SECUNDARIA............................ 110 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA ........................................................................................ 110 HIPERTENSIN RENOVASCULAR ................................................................................................... 110 FEOCROMOCITOMA .................................................................................................................. 112 ALDOSTERONISMO PRIMARIO ...................................................................................................... 113 SNDROME DE CUSHING ............................................................................................................. 114 APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO ................................................................................................. 114 COARTACIN DE AORTA ............................................................................................................. 115 HIPERTENSIN INDUCIDA POR MEDICAMENTOS................................................................................ 115 SEGUIMIENTO (CUADRO 22)................................................................................................... 116 PUESTA EN PRCTICA DE LAS GUAS....................................................................................... 118 BIBLIOGRAFA......................................................................................................................... 121 INDICE DE CUADROS, TABLAS Y FIGURAS ............................................................................... 183 CUADROS............................................................................................................................... 183 TABLAS.................................................................................................................................. 184 FIGURAS ................................................................................................................................ 184

10 11 12 13 13.1 13.2 13.3

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INTRODUCCIN Y OBJETIVOS

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS

Durante varios aos, la Sociedad Europea de Hipertensin (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) decidieron no elaborar sus propias guas sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin, sino adherirse a las publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Hipertensin (SIH), con ciertas adaptaciones para reflejar la situacin europea (1,2). No obstante, en 2003 se tom la decisin de publicar guas especficas de la SEH/SEC (3), basndose en el hecho de que, puesto que las guas OMS/SIH iban dirigidas a pases con una gran variabilidad de sistemas sanitarios y recursos econmicos, contenan recomendaciones diagnsticas y teraputicas que podran no ser totalmente adecuadas para los pases europeos, cuyos sistemas sanitarios suelen permitir una mejor valoracin diagnstica del riesgo cardiovascular y dao orgnico de los hipertensos, as como una ms amplia posibilidad de eleccin del tratamiento antihipertensivo. Las guas SEH/SEC del 2003 fueron bien recibidas en el entorno clnico, y han sido el artculo ms citado en la literatura mdica en los dos ltimos aos (4). Sin embargo, desde el 2003 se dispone de una importante cantidad de evidencias adicionales en relacin con el diagnstico y tratamiento de la hipertensin, por lo que era aconsejable la actualizacin de estas guas. En la preparacin de las nuevas guas, el Comit constituido por la SEH y la SEC acord seguir los principios que definan las guas del 2003, a saber: 1) Intentar ofrecer la mejor y ms equilibrada recomendacin disponible a todos los proveedores de asistencia sanitaria relacionados con el manejo de la hipertensin, a partir de una extensa y crtica revisin de los datos y mediante una serie de cuadros donde se daban una serie de recomendaciones concretas, seguidas de un conjunto resumido de recomendaciones prcticas (5). 2) Tener en cuenta ante todo los datos obtenidos de los grandes ensayos clnicos aleatorizados, pero utilizando tambin, en caso necesario, datos de estudios observacionales y otras fuentes de datos, siempre que procedieran de estudios con alto rigor cientfico. 3) Destacar la idea de que las guas abordan condiciones mdicas generales y, por este motivo, tienen un papel ms educativo que preceptivo o coactivo en el manejo de los pacientes individuales, posiblemente muy distintos en cuanto a sus caractersticas personales, mdicas y culturales, requiriendo por tanto decisiones que pueden ser diferentes a las recomendaciones generales de las guas. 4) Evitar una clasificacin rgida de las recomendaciones de acuerdo con el grado o nivel de evidencia cientfica (6). El Comit es consciente de la dificultad de este hecho, pudiendo aplicarse muchas veces slo a los aspectos teraputicos, y de que la solidez de una recomendacin puede ser considerada a partir de la forma en que se formula y de la referencia a estudios relevantes. No obstante, se ha identificado tanto en el texto como en la lista de referencias bibliogrficas la procedencia de ensayos aleatorizados, estudios observacionales, metaanlisis, revisiones y opiniones de expertos. 6

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INTRODUCCIN Y OBJETIVOS

Los miembros del Comit constituido por la SEH y la SEC han participado de forma independiente en la elaboracin de este documento, a partir de su experiencia clnica y acadmica y aplicando una revisin crtica y objetiva de la literatura disponible. Aunque la mayora han colaborado o colaboran con la industria y con sistemas sanitarios pblicos o privados (estudios de investigacin, conferencias, consultas), todos creen que estas actividades no han influido en su criterio. La mejor garanta de su independencia est en la calidad de su trabajo cientfico pasado o actual. En cualquier caso, para garantizar la transparencia, en las Web de la SEH (www.eshonline.org) y de la SEC (www.escardio.org) figuran sus relaciones con la industria y con las instituciones sanitarias pblicas o privadas. Los gastos generados por el comit editor y la preparacin de estas guas se financiaron ntegramente por la SEH y la SEC.

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN

Histricamente se ha puesto un mayor nfasis en la presin arterial diastlica que en la sistlica como predictoras de episodios cardiovasculares, mortales o no (7). Este hecho qued reflejado en las primeras guas del Comit Nacional Conjunto americano, que no incluyeron la presin arterial sistlica y la hipertensin sistlica aislada en la clasificacin de la hipertensin (8,9). De la misma forma, en los primeros ensayos clnicos aleatorizados la seleccin de los pacientes se bas a menudo en las cifras de presin arterial diastlica (10). Sin embargo, un importante nmero de estudios observacionales demostraron que la morbimortalidad cardiovascular tiene una relacin continua tanto con la presin arterial sistlica como con la diastlica (7,11). Esta relacin se ha demostrado menos estrecha para los episodios coronarios que para los ictus, de ah que estos ltimos se hayan catalogado como la ms importante complicacin relacionada con la hipertensin (7). No obstante, en varias zonas de Europa, aunque no en todas, el riesgo atribuible, es decir, el exceso de muertes debidas a una presin arterial elevada, es mayor para los episodios coronarios que para el ictus, porque la cardiopata sigue siendo la enfermedad cardiovascular ms comn en estas regiones (12). Adems, tanto la presin sistlica como la diastlica muestran una relacin gradual independiente con el fallo cardiaco, la arteriopata perifrica y la enfermedad renal terminal (13-16). Por tanto, la hipertensin debe considerarse como un factor de riesgo mayor para un grupo de enfermedades cardiovasculares y procesos relacionados, as como para otras enfermedades, que conllevan un marcado incremento del riesgo cardiovascular. Este hecho, junto a la elevada prevalencia de presiones arteriales elevadas en la poblacin (17,19), explica por qu en un informe de la OMS se ha considerado la elevacin de la presin arterial como la primera causa de muerte en el mundo (20). 2.1 SISTLICA FRENTE A DIASTLICA Y PRESIN DEL PULSO

En los ltimos aos, la aparentemente sencilla relacin directa del riesgo cardiovascular con las presiones arteriales sistlica y diastlica se ha complicado por los hallazgos de estudios observacionales de que, en ancianos, el riesgo es directamente proporcional a la presin arterial sistlica, y, para un determinado nivel de sistlica, el resultado es inversamente proporcional a la presin arterial diastlica (21-23), con un estrecho valor predictivo de la presin del pulso (sistlica menos diastlica) (24-27). El valor predictivo de la presin del pulso puede variar segn las caractersticas clnicas de los sujetos. En el mayor metaanlisis de datos observacionales disponible hasta la fecha (61 estudios realizados en aproximadamente un milln de sujetos libres de enfermedad cardiovascular, de los cuales el 70% eran de Europa) (11), tanto la presin arterial sistlica como la diastlica resultaron predictivas, de forma independiente y similar, de ictus y de mortalidad coronaria, mientras que la contribucin de la presin del pulso fue pequea, sobre todo en las personas menores de 55 aos. Por el contrario, en hipertensos con factores de riesgo cardiovascular o condiciones clnicas asociadas de edad media (24,25) y ancianos (26,27), la presin del pulso mostr un estrecho valor predictivo de episodios cardiovasculares (24-27).

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN

Debe tenerse en cuenta que la presin del pulso es una medida derivada que combina las imperfecciones de las dos originales. Adems, aunque se han sugerido cifras de 50 55 mmHg (28), no se dispone en la prctica de puntos de corte que separen los valores de presin del pulso normales y anormales en los diferentes grupos de edad. Como se discutir en la seccin 3.1.7, la presin del pulso central, que tiene en cuenta el fenmeno de amplificacin entre la periferia y la aorta, es una valoracin ms exacta y puede por tanto mejorar estas limitaciones. En la prctica, la clasificacin de la hipertensin y del riesgo cardiovascular (ver secciones 2.2 y 2.3) debe seguir basndose en la presin arterial sistlica y diastlica. Esto es particularmente importante en las decisiones sobre los umbrales y objetivos de presin arterial para el tratamiento, ya que stos han sido los criterios utilizados en los ensayos clnicos controlados sobre hipertensin sistlica y diastlica. La presin del pulso puede utilizarse pues para identificar pacientes ancianos con hipertensin sistlica que tienen un riesgo particularmente elevado. En estos pacientes, la presin del pulso elevada es marcador de un importante aumento en la rigidez de las grandes arterias y, por tanto, de un mayor grado de afectacin orgnica (28) (ver seccin 3.6). 2.2 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN

La distribucin de la presin arterial en la poblacin es unimodal (29), y su relacin con el riesgo cardiovascular es continua hasta niveles de sistlica y diastlica de 115-110 mmHg y 7570 mmHg, respectivamente (7,11). Este hecho hace que la palabra hipertensin sea cuestionable, y que su clasificacin basada en puntos de corte sea arbitraria. Por otra parte, los cambios en una terminologa ampliamente conocida y aceptada pueden generar confusin, mientras que la utilizacin de puntos de corte simplifica la aproximacin diagnstica y teraputica en la prctica diaria. Por tanto, se mantiene la clasificacin de la hipertensin utilizada en las guas del 2003 de la SEH/SEC (Tabla 1), con las siguientes condiciones: 1) Cuando las presiones arteriales sistlica y diastlica de una persona corresponden a distintas categoras, la mayor de ellas es la que se aplicar a efectos de la cuantificacin del riesgo cardiovascular, las decisiones sobre el tratamiento farmacolgico y la estimacin de la eficacia del mismo. 2) La hipertensin sistlica aislada debe clasificarse (grados 1,2 y 3) de la misma forma que la hipertensin sistlica y diastlica. En cualquier caso, como se ha mencionado antes, la asociacin con presiones diastlicas bajas (por ejemplo 60-70 mmHg) debe ser valorada como un riesgo adicional. 3) Los umbrales para la hipertensin (y la necesidad de tratamiento farmacolgico) deben ser flexibles en funcin del nivel y el perfil de riesgo cardiovascular total. Por ejemplo, una presin arterial elevada debera considerarse lo suficientemente alta como para requerir tratamiento en un perfil de elevado riesgo, mientras que en uno de bajo riesgo podra catalogarse incluso dentro de un rango aceptable. En la seccin de tratamiento (ver seccin 5) se revisa la evidencia que soporta este principio.

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN

Las guas sobre hipertensin del Comit Nacional Conjunto americano (JNC) publicadas en 2003 (30) agruparon las categoras de presin arterial normal y normal-alta en una nica categora denominada prehipertensin. Esto se bas en pruebas procedentes del estudio Framingham (31,32), segn las cuales la probabilidad de que estos individuos desarrollen hipertensin es mayor que la de personas con una presin arterial menor de 120/80 mmHg (denominada presin arterial normal), para cualquier edad. El Comit de la SEH/SEC ha decidido no utilizar esta terminologa por los siguientes motivos: 1) incluso en el estudio Framingham, el riesgo de desarrollar hipertensin fue claramente mayor en las personas con presin arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg) que en aquellas con presin arterial normal (120-129/80-84 mmHg) (32,33), de ah que existan pocas razones para agrupar las dos categoras en una; 2) dada la trascendencia negativa de la palabra hipertensin para el profano, el trmino prehipertensin puede originar ansiedad y ser motivo de solicitudes de visitas mdicas y exploraciones innecesarias en la mayora de los casos (34), y, lo que es ms importante, 3) aunque los cambios en los estilos de vida recomendados por las guas de 2003 del JNC 7 para todas las personas con prehipertensin pueden constituir una estrategia poblacional til (30), en la prctica se trata de una categora altamente variable, desde los sujetos en los que no se necesita ningn tipo de intervencin (por ejemplo, un anciano con una presin arterial de 120/80 mmHg) hasta aquellos con un perfil de riesgo alto o muy alto (por ejemplo, diabticos o tras un ictus) en los que se precisa tratamiento farmacolgico.
Tabla 1: Definicin y clasificacin de los niveles de presin arterial (mmHg)

Categora
ptima Normal Normal-Alta Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 Hipertensin grado 3 Hipertensin sistlica aislada

Sistlica
< 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 y y/o y/o y/o y/o y/o y

Diastlica
< 80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 < 90

La hipertensin sistlica aislada debe clasificarse en grados (1,2,3) segn las cifras de presin arterial sistlica en los rangos indicados, siempre que las cifras de diastlica sean < 90 mmHg. Los grados 1,2 y 3 se corresponden con la clasificacin en hipertensin ligera, moderada y grave. Se han omitido estos trminos para evitar la confusin con la cuantificacin del riesgo cardiovascular total

En resumen, aunque puede ser oportuno utilizar una clasificacin de la hipertensin sin el trmino hipertensin, se ha mantenido ste en la Tabla 1 por razones prcticas y con la reserva de que el umbral real de la hipertensin debe ser flexible, ms o menos alto dependiendo del riesgo cardiovascular total de cada individuo. Este aspecto se desarrolla con ms detalle en la seccin 2.3 y en la Figura 1.
Figura 1: Estratificacin del Riesgo Cardiovascular

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN
Presin Arterial (mmHg) Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Riesgo promedio Normal-Alta PAS 130-139 PAD 85-89 Riesgo promedio HTA grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto HTA grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto HTA grado 3 PAS 180 PAD 110 Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto

Otros FR, dao orgnico o enfermedad

Sin otros FR

1-2 FR 3 ms FR, DOS, SM o diabetes Enfermedad CV o renal establecida

Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional muy alto

Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto

FR: Factores de Riesgo, PAS: Presin Arterial Sistlica, PAD: Presin Arterial diastlica, CV: Cardiovascular, HTA: Hipertensin Arterial, DOS: Dao Orgnico Subclnico, SM: Sndrome Metablico. El trmino adicional inidca que el riesgo supera el riesgo promedio en todas las categoras. Riesgo bajo, moderado alto y muy alto se refieren al riesgo de presentar un episodio mortal o no mortal de enfermedad cardiovascular a los 10 aos. La lnea discontinua indica cmo la definicin de hipertensin puede ser variable, segn el nivel de riesgo cardivascular total.

2.3

RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL

2.3.1 CONCEPTO Durante bastante tiempo, las guas sobre hipertensin se han basado en las cifras de presin arterial como la nica o principal variable que determinara la necesidad y el tipo de tratamiento. Aunque este punto de vista se mantuvo en las guas JNC 7 del 2003 (30), las guas de la SEH/SEC del mismo ao (3) resaltaron que el diagnstico y tratamiento de la hipertensin debera adecuarse a la cuantificacin del riesgo cardiovascular total (global). Este concepto se basa en el hecho de que slo un pequeo porcentaje de la poblacin hipertensa tiene una elevacin de la presin arterial exclusivamente, dado que en la mayor parte se presentan factores de riesgo cardiovascular asociados (35-39), relacionndose el grado de elevacin de la presin arterial con el de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa o de los lpidos (40). Adems, cuando se presentan asociados, la presin arterial y los factores de riesgo metablicos se potencian entre s, con lo que el riesgo cardiovascular resultante es mayor que la suma del correspondiente a sus componentes por separado (35,41,42). Por ltimo, existen pruebas de que los umbrales y objetivos de control del tratamiento antihipertensivo, as como otras estrategias teraputicas, deben ser distintos en los individuos de alto y de bajo riesgo (3). Con objeto de maximizar el coste-eficacia del manejo de la hipertensin, la intensidad las intervenciones teraputicas tiene que adaptarse al nivel de riesgo cardiovascular de cada individuo (43,44).

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN

Cuadro 1: Riesgo cardiovascular total


Los factores de riesgo metablicos y el dao orgnico subclnico son frecuentes en los hipertensos. Todos los pacientes deben clasificarse no slo en cuanto al grado de hipertensin, sino tambin en funcin del riesgo cardiovascular total resultante de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, dao orgnico y otras enfermedades. Todas las decisiones sobre la estrategia de tratamiento (inicio del tratamiento con frmacos, objetivos de presin arterial, asociacin de frmacos, necesidad de estatinas u otros frmacos no antihipertensivos) dependen sobre todo del nivel de riesgo inicial. Existen varios mtodos para valorar el riesgo cardiovascular total, y todos tienen ventajas e inconvenientes. La categorizacin del riesgo total como riesgo adicional bajo, moderado, alto o muy alto tiene el atractivo de su sencillez, por lo que puede ser recomendada. El trmino adicional hace referencia al hecho de que el riesgo supera al riesgo promedio. El riesgo total suele expresarse como el riesgo absoluto de tener un episodio de enfermedad cardiovascular en los prximos 10 aos. Debido a la estrecha relacin del riesgo con la edad, el riesgo absoluto en personas jvenes puede quedar infraestimado, incluso en el caso de presiones arteriales elevadas con otros factores de riesgo asociados. Si se trata de forma insuficiente, esta condicin podra acarrear en los aos siguientes una situacin parcialmente irreversible de elevado riesgo. En los individuos ms jvenes, las decisiones se deberan guiar mejor mediante la cuantificacin del riesgo relativo, es decir, el incremento del riesgo respecto al riesgo promedio de la poblacin.

2.3.2 VALORACIN La estimacin del riesgo cardiovascular total es sencilla en ciertos grupos de pacientes, como aquellos con 1) un diagnstico previo de enfermedad cardiovascular, 2) diabetes tipo 2, 3) diabetes tipo 1, y 4) un nico factor de riesgo intensamente elevado. En todas estas condiciones, el riesgo cardiovascular es alto, precisando importantes intervenciones correctoras del riesgo que se sealarn en las siguientes secciones. Sin embargo, un importante nmero de hipertensos no puede encuadrarse en ninguna de las categoras anteriores, por lo que se hace necesaria la utilizacin de modelos que estimen el riesgo cardiovascular total para poder as ajustar la intensidad de las intervenciones teraputicas. Para estimar el riesgo cardiovascular total, es decir, la probabilidad absoluta de presentar un episodio cardiovascular, generalmente en 10 aos, se han desarrollado distintos mtodos informatizados. Varios de ellos estn basados en los datos de Framingham (45), los cuales slo pueden aplicarse a ciertas poblaciones europeas debido a importantes diferencias en la 12

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN

incidencia de episodios coronarios y de ictus (12). Ms recientemente se dispone de un modelo europeo basado en los datos del proyecto SCORE (46). Existen tablas de riesgo SCORE para pases europeos de bajo y de alto riesgo, en las que puede estimarse el riesgo a los 10 aos de muerte por enfermedad cardiovascular (no slo coronaria), permitiendo la calibracin para un determinado pas, siempre que se conozcan sus estadsticas nacionales de mortalidad y las estimaciones de prevalencia de los factores de riesgo mayores. El modelo SCORE se ha utilizado tambin en el HeartScore, la herramienta oficial de la SEC para implementar la prevencin cardiovascular en la prctica clnica, que se encuentra disponible en la Web de la SEC (www.escardio.org). Las guas del 2003 de la SEH/SEC (3) clasificaban el riesgo cardiovascular total segn el esquema propuesto por las guas sobre hipertensin del ao 1999 de la OMS/SIH (2), extendindolo a los sujetos con presin arterial normal o normal-alta. Esta clasificacin se mantiene en estas guas (Figura 1). Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se refieren al riesgo aproximado de mortalidad y morbilidad cardiovascular en los siguientes 10 aos, equivalente al nivel de riesgo cardiovascular estimado por los modelos de Framingham (45) o SCORE (46). El trmino adicional se utiliza para destacar que en todas las categoras el riesgo relativo es superior al riesgo promedio. Aunque la utilizacin de una clasificacin categrica proporciona resultados que en principio son menos exactos que los obtenidos a partir de ecuaciones basadas en variables continuas, esta aproximacin tiene el valor aadido de su sencillez. Las guas de la OMS/SIH del 2003 (47) simplificaron posteriormente esta propuesta fusionando las categoras de alto y muy alto riesgo, que se consideraron similares a la hora de tomar decisiones teraputicas. La distincin entre ambas categoras se ha mantenido en la presente gua, conservndose as un espacio independiente para la prevencin secundaria, es decir, la prevencin en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Comparados con la categora de alto riesgo, estos pacientes no slo puede ser mucho ms elevado el riesgo, sino que puede ser necesario el tratamiento con varios frmacos en todo el rango de presin arterial, desde normal hasta alta. La lnea discontinua que se muestra en la Figura 1 ilustra la manera en que el riesgo cardiovascular total influye sobre la definicin de hipertensin, cuando sta es correctamente contemplada como el valor de presin arterial por encima del cual el tratamiento aporta ms beneficios que peligro (48). En la Tabla 2 figuran las variables clnicas que con ms frecuencia deben utilizarse para estratificar el riesgo. Bsicamente, se trata factores de riesgo (demogrficos, antropomtricos, historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz, presin arterial, hbito tabquico, glucosa y lpidos), datos de afectacin de rganos diana y diagnstico de diabetes o de condiciones clnicas asociadas, como se seal en las guas del 2003 (3).

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN Tabla 2: Factores que influyen en el pronstico

Factores de riesgo Cifras de PA sistlica y diastlica Presin del pulso (en el anciano) Edad (H > 55 aos, M > 65 aos) Tabaquismo Dislipemia:
CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) LDL-c > 3 mmol/l (115 mg/dl) HDL-c: H < 1 mmol/l (40 mg/dl), M < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)

Dao orgnico subclnico HVI:


ECG: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms Ecocardiografa (*): IMVI 125 g/m2 (H), 110 g/m2 (M)

Placas de ateroma o engrosamiento de la pared carotidea (IMT > 0.9 mm) ndice tobillo-brazo < 0.9 Aumento ligero de creatinina plasmtica:
H: 115-133 mmol/l (1.3-1.5 mg/dl) M: 107-124 mmol/l (1.2-1.4 mg/dl)

Glucemia basal alterada: 5.6-6.9 mmol/l (102125 mg/dl) Test de tolerancia oral a la glucosa alterado Obesidad abdominal: permetro de cintura > 102 cm. (H) o > 88 cm. (M) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (H antes de los 55 aos, M antes de los 65 aos) Diabetes Mellitus Glucosa plasmtica en ayunas 7 mmol/l (126 mg/dl) en ms de una determinacin Glucosa tras sobrecarga oral > 11 mmol/l (198 mg/dl)

Disminucin de la tasa de filtracin glomerular estimada (**) (<60 ml/min/1.73m2) o del aclaramiento de creatinina (***) (<60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas) o aumento del cociente albmina/creatinina: 22 (H) 31 (M) mg/g creatinina Enfermedad cardiovascular o renal establecida Cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia cerebral, ataque isqumico transitorio Cardiaca: infarto de miocardio, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia cardiaca Renal: nefropata diabtica, proteinuria (>300 mg/24 horas), insuficiencia renal (creatinina > 133 mmol/l (1.5 mg/dl) (H) >124 mmol/l (1.4 mg/dl) (M) Enfermedad arterial perifrica Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

Nota: El Sndrome Metablico se define como la presencia de tres o ms de los cinco criterios siguientes: obesidad abdominal, glucemia basal alterada, PA 130/85 mmHg, descenso de HDL-c aumento de TG (como se han definido antes)
PA: presin arterial H: hombres, M: mujeres CT: colesterol total, LDL-c: colesterol LDL, HDL-c: colesterol HDL, TG: triglicridos HVI: hipertrofia ventricular izquierda IMT: grosor ntima-media (Intima-media thickness) * El riesgo es mximo para la hipertrofia concntrica: aumento del IMVI con un cociente grosor de la pared/radio 0.42 ** Frmula MDRD *** Frmula de Cockroft-Gault

Es preciso subrayar los siguientes nuevos puntos:

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1. Se ha incluido el sndrome metablico (49) porque representa un grupo de factores de riesgo, asociados con frecuencia a la hipertensin, que incrementan de forma importante el riesgo cardiovascular. Esto no implica que ste constituya o no una entidad patognica. 2. Se ha puesto un mayor nfasis en la identificacin del dao en rganos diana debido a que la existencia de alteraciones subclnicas relacionadas con la hipertensin en varios rganos es indicativa de progresin en el grado de enfermedad cardiovascular (50), aumentando el riesgo por encima del que correspondera a la simple presencia de los factores de riesgo. Se ha dedicado toda una seccin (3.6) a la bsqueda de dao orgnico subclnico, discutindose en ella todas las pruebas sobre el riesgo adicional que supone cada alteracin y justificndose los valores de normalidad que se proponen. 3. Se ampla la lista de marcadores de afectacin renal, incluyendo la estimacin del aclaramiento de creatinina mediante la frmula de Cockroft-Gault (51) o la de la tasa de filtracin glomerular mediante la frmula MDRD (52), puesto que hay pruebas de que estas estimaciones constituyen un indicador exacto del riesgo cardiovascular que acompaa a la disfuncin renal. 4. La microalbuminuria se considera ya como un componente esencial de la valoracin del dao orgnico porque su determinacin es fcil y relativamente barata. 5. Se identifica la hipertrofia ventricular izquierda concntrica como el parmetro estructural cardiaco que ms incrementa el riesgo cardiovascular. 6. Siempre que sea posible, se recomienda estudiar la afectacin orgnica en diferentes rganos (por ejemplo, corazn, vasos sanguneos, rin y cerebro), dado que el dao multiorgnico se asocia con un peor pronstico (53). 7. Se aade a la lista de factores que influyen en el pronstico el aumento de la velocidad de la onda del pulso como indicador precoz de rigidez de las grandes arterias (54,55), aunque su disponibilidad es limitada en la prctica clnica. 8. Se incluye el descenso del ndice tobillo-brazo (< 0.9), que es relativamente fcil de obtener, como marcador de aterosclerosis y de aumento del riesgo cardiovascular (56). 9. El estudio de la afectacin orgnica se recomienda no slo antes de iniciar el tratamiento (con el fin de estratificar el riesgo), sino tambin durante el tratamiento, ya que existen pruebas de que la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda y la reduccin de la proteinuria implican una proteccin cardiovascular inducida por el tratamiento (57-61). 10. Podra haber motivos para incluir la elevacin de la frecuencia cardiaca como factor de riesgo, puesto que existen cada vez ms pruebas de su relacin con la morbimortalidad cardiovascular, as como la mortalidad por todas las causas (62-65). Adems, el aumento de la frecuencia cardiaca incrementa el riesgo de aparicin de hipertensin (66,67) y se asocia frecuentemente con alteraciones metablicas y con el sndrome metablico (6769). Sin embargo, el amplio margen de normalidad aceptado para la frecuencia cardiaca en reposo (60 a 90 latidos por minuto) no permite proponer en el momento actual un punto

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de corte a partir del cual mejore la exactitud en la estratificacin del riesgo cardiovascular total. 11. Las principales condiciones diagnsticas para clasificar a un individuo en la categora de alto o muy alto riesgo se resumen en la Tabla 3. Merece la pena destacar que la constatacin de mltiples factores de riesgo, diabetes o dao orgnico sitan de forma invariable a un individuo con hipertensin, e incluso con presin arterial normal-alta, en la categora de alto riesgo. 2.3.3 LIMITACIONES Todos los modelos disponibles actualmente para la estimacin del riesgo cardiovascular tienen limitaciones que hay que tener en cuenta. No consideran la duracin de la exposicin a un determinado factor de riesgo o enfermedad y su cuantificacin incluye slo a unos cuantos factores de riesgo, sin tener en cuenta otras variables relacionadas con el resultado final (por ejemplo, la actividad fsica y el estrs) (70). Por otra parte, la participacin de la afectacin de rganos diana en el resultado del clculo depende de lo minuciosa que haya sido la valoracin del dao, segn la disponibilidad de medios. Existen tambin otros marcadores de riesgo adicionales que no se han enumerado en la Tabla 2, debido a la dificultad de su medicin, a que no se ha establecido tan claramente su importancia pronstica o a cuestiones prcticas (disponibilidad limitada, alta dependencia de la destreza del que realiza la prueba, falta de estandarizacin, requerimientos de tiempo, carcter invasivo, coste, etc.). En cualquier caso, y puesto que tales marcadores son objeto de extensa investigacin en el momento actual, que podra hacerlos ms tiles en un futuro cercano, se tratan en la seccin 3.6 y se enumeran en la Tabla 4, junto con una valoracin de su validez clnica y sus limitaciones.
Tabla 3: Individuos de alto y muy alto riesgo PA 180 y/o 110 mmHg PA sistlica > 160 mmHg con PA diastlica baja (< 70 mmHg) Diabetes mellitus Sndrome metablico 3 factores de riesgo cardiovascular Una o ms de las siguientes condiciones de dao orgnico subclnico: 1) HVI en electrocardiograma (sobre todo de esfuerzo) o ecocardiograma (sobre todo hipertrofia concntrica) 2) Engrosamiento de la pared arterial carotidea o placas de ateroma 3) Aumento de la rigidez arterial 4) Aumento moderado de creatinina 5) Disminucin de la tasa de filtracin glomerular o del aclaramiento de creatinina (estimados) 6) Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecidas

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN Tabla 4: Disponibilidad, valor pronstico y coste de varios marcadores de dao orgnico (puntuados de 0 a 4) Valor predictivo ++ +++ +++ +++ ++ + ? ? ++ ? +++ +++

Marcador Electrocardiograma Ecocardiograma Grosor intima-media carotideo Rigidez arterial (velocidad de la onda del pulso) ndice tobillo-brazo Contenido clcico coronario Composicin del tejido cardiaco/vascular Marcadores del colgeno circulatorios Disfuncin endotelial Lagunas cerebrales y lesiones en la sustancia blanca Estimacin de la tasa de filtracin glomerular y del aclaramiento de creatinina Microalbuminuria

Disponibilidad ++++ +++ +++ + ++ + + + + ++ ++++ ++++

Coste + ++ ++ ++ + ++++ ++ ++ +++ ++++ + +

Hay que mencionar tambin las limitaciones conceptuales. No deberamos olvidar nunca que el fundamento de la estimacin del riesgo cardiovascular total es guiar el mejor uso de unos limitados recursos para prevenir la enfermedad cardiovascular, es decir, priorizar las intervenciones preventivas en relacin con el incremento del riesgo. Hasta el momento, la estratificacin del riesgo absoluto se utiliza a menudo por profesionales de la salud pblicos o privados para establecer una barrera por debajo de la cual se desaconseja el tratamiento. El umbral del 20% de riesgo de enfermedad cardiovascular en 10 aos es arbitrario y simplista, y no puede continuar mantenindose el hecho de que por encima de un determinado punto de corte se realicen intervenciones intensivas y por debajo del mismo no se lleve a cabo ninguna actuacin. Hay que ser conocedor del gran efecto de la edad sobre los modelos de clculo del riesgo cardiovascular total. Tan importante es este efecto que es poco probable que los adultos ms jvenes (sobre todo las mujeres) alcancen niveles de riesgo alto incluso presentando ms de un factor de riesgo mayor y un claro incremento del riesgo relativo (es decir, el riesgo actual comparado con el de individuos similares). Por el contrario, la mayora de los ancianos varones (por ejemplo, mayores de 70 aos) alcanzan con frecuencia un nivel de riesgo total alto an con riesgos relativos poco elevados. Como consecuencia, la mayora de los recursos tienden a concentrarse en los ancianos, cuya esperanza de vida es relativamente baja a pesar de la intervencin, mientras que se presta menos atencin a los jvenes con un riesgo relativo alto, en los que, en ausencia de intervencin, la exposicin a largo plazo a un factor de riesgo elevado puede conducir a una situacin de riesgo parcialmente irreversible en las edades medias, con el posible acortamiento de sus mayores expectativas de vida. Como ya se sugera en las guas del 2003 de la SEH/SEC (3), estos defectos pueden soslayarse utilizando 17

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el riesgo relativo como gua para valorar la necesidad e intensidad de las intervenciones teraputicas en los jvenes. Esto puede conseguirse con la herramienta HeartScore (www.escardio.org), gracias a la actualizacin proporcionada por las guas sobre prevencin cardiovascular en la prctica clnica publicadas por el Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto Europeo (71). Es importante recordar que en jvenes con un riesgo absoluto bajo debido a su menor edad, pero que presentan importantes factores de riesgo, deben llevarse a cabo intervenciones no farmacolgicas y, si son necesarias, farmacolgicas, para mejorar su perfil de riesgo y prevenir el desarrollo de una condicin de alto riesgo en el futuro. En ausencia de tratamiento, esto puede ocurrir incluso antes de lo estimado por las tablas de riesgo, debido a que los factores de riesgo tienden a pronunciarse ms con la edad, y una elevacin mantenida de la presin arterial suele conducir a dao orgnico.

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EVALUACIN DIAGNSTICA

EVALUACIN DIAGNSTICA

Los procedimientos diagnsticos estn dirigidos a 1) establecer los niveles de presin arterial, 2) identificar causas secundarias de hipertensin, 3) estimar el riesgo cardiovascular, mediante la bsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular, afectacin de rganos diana y enfermedades concomitantes o condiciones clnicas asociadas. Estos procedimientos incluyen: Mediciones repetidas de presin arterial Historia clnica Exploracin fsica Pruebas de laboratorio y exploraciones complementarias. Algunas deben considerarse como parte del abordaje habitual de todos los hipertensos, otras son recomendadas y podran ser ampliamente utilizadas en los sistemas sanitarios europeos desarrollados, y otras estaran indicadas slo en funcin de los resultados del examen bsico o del curso clnico del paciente. MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL

3.1

La presin arterial se caracteriza por grandes variaciones espontneas a lo largo del da y entre distintos das, meses y estaciones (72-74). De ah que el diagnstico de hipertensin deba basarse en mltiples medidas de la presin arterial, tomadas en diferentes ocasiones durante un periodo de tiempo. Si se encuentra slo ligeramente elevada, este periodo debera de ser de varios meses para poder determinar lo ms exactamente posible cul es la presin arterial habitual del individuo. Por el contrario, si existe una marcada elevacin de la presin arterial, datos de dao orgnico relacionado con la hipertensin o un perfil de riesgo cardiovascular alto o muy alto, la repeticin de las tomas debe hacerse en un periodo de tiempo ms corto (semanas o das). En general, el diagnstico de hipertensin debera basarse en al menos 2 tomas por visita, como mnimo en 2 3 visitas, aunque en situaciones particularmente graves puede hacerse el diagnstico en una nica visita. Las mediciones pueden ser hechas por mdicos o enfermeras en la consulta (presin arterial de consulta), por el paciente o un allegado en su domicilio, o de forma automatizada durante 24 horas. De acuerdo con las recomendaciones especficas de la SEH (75), estos procedimientos pueden resumirse de la siguiente forma: 3.1.1 PRESIN ARTERIAL EN CONSULTA La presin arterial puede medirse con un esfigmomanmetro de mercurio, cuyos componentes (tubos de goma, vlvulas, cantidad de mercurio, etc.) deben mantenerse en adecuado funcionamiento. Pueden utilizarse tambin otros aparatos no invasivos (equipos semiautomticos auscultatorios u oscilomtricos), que de hecho estn adquiriendo cada vez ms importancia debido a la prohibicin progresiva del uso mdico del mercurio. Sin embargo, 19

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estos aparatos deben estar validados segn protocolos estandarizados (76 y www.dableducational.org), y debe calibrarse peridicamente su exactitud frente a esfigmomanmetros de mercurio. Las instrucciones para la medida correcta de la presin arterial en consulta se resumen en el Cuadro 2.

Cuadro 2: Medida de la presin arterial


Cuando se mide la presin arterial, debe ponerse especial cuidado en:
1. 2. 3. Dejar que los pacientes permanezcan sentados en una sala tranquila varios minutos antes de comenzar la toma. Hacer al menos dos tomas, con intervalo de 1-2 minutos, y tomas adicionales si en las dos primeras se observan grandes discordancias. Utilizar habitualmente un manguito estndar (12-13 cm. De largo por 35 cm. De anchura), disponiendo de manguitos mayores y menores para brazos gruesos y delgados, respectivamente. En nios, utilizar el manguito ms pequeo. Mantener el manguito a la altura del corazn, con independencia de la posicin del paciente. Utilizar las fases i y v (desaparicin) de los sonidos de korotkoff para identificar las presiones sistlica y diastlica, respectivamente. En la primera visita hay que medir la presin arterial en los dos brazos, para detectar posibles diferencias debidas a enfermedad vascular perifrica. En este caso, tomar el valor ms alto como el de referencia. Hacer tomas 1 y 5 minutos despus de ponerse de pie en ancianos, en diabticos y en otras condiciones en las que sea frecuente o se sospeche hipotensin postural. Medir la frecuencia cardiaca por palpacin del pulso (al menos 30 segundos), despus de la segunda toma sentado.

4. 5. 6.

7. 8.

3.1.2 PRESIN ARTERIAL AMBULATORIA (CUADRO 3) Se dispone de diversos aparatos, en su mayora oscilomtricos, que permiten hacer las medidas de presin arterial mientras que los pacientes siguen sus actividades habituales y aportan informacin sobre la presin arterial media de 24 horas, as como sobre los valores medios de periodos ms acotados como el da, la noche o las primeras horas de la maana. Estos datos no deben considerarse como sustitutivos de la informacin que proporciona la medida convencional de la presin arterial en consulta.

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Cuadro 3: Medida ambulatoria y domiciliaria de la presin arterial (PA)


PA AMBULATORIA
1. La PA ambulatoria puede mejorar la capacidad de prediccin del riesgo cardiovascular en hipertensos tratados y no tratados con frmacos, aunque la pa de consulta debera utilizarse como referencia. Los valores de normalidad de la PA de consulta y ambulatoria son diferentes (Tabla 5). Debera considerarse particularmente la monitorizacin ambulatoria de PA si: Se detecta una importante variabilidad de la PA en la misma o en diferentes visitas Se miden cifras de PA elevadas en individuos con un riesgo cardiovascular bajo Se comprueban marcadas discrepancias entre las cifras de PA medidas en consulta y en el domicilio Se sospecha resistencia al tratamiento antihipertensivo Se sospechan episodios de hipotensin, sobre todo en ancianos y diabticos Se obtienen PA de consulta elevadas en una mujer embarazada y se sospecha preeclampsia

2. 3.

PA DOMICILIARIA
1. Est demostrada la utilidad clnica y el significado pronstico de la automedida de pa en el domicilio. Se debera aconsejar este tipo de medidas para: 2. Conseguir informacin sobre el descenso tensional coincidente con el efecto mximo del tratamiento, y por tanto, sobre la cobertura del efecto en el intervalo entre dosis Mejorar la adherencia del paciente al rgimen de tratamiento Resolver dudas sobre la fiabilidad (tcnica o por las condiciones ambientales) de los resultados de una monitorizacin ambulatoria

No se debera aconsejar la automedida domiciliaria de pa si: Ocasiona ansiedad en el paciente Induce cambios en el rgimen de tratamiento por parte del paciente

3.

Los valores de normalidad de la pa de consulta y domiciliaria son diferentes (Tabla 5)

Sin embargo, esta informacin tiene un importante valor clnico adicional, puesto que en estudios transversales y longitudinales se ha demostrado que la presin arterial obtenida en consulta muestra una pobre relacin con la de 24 horas y, por tanto, de los acontecimientos de la vida diaria (77-79). Estos estudios han demostrado tambin que 1) la presin arterial ambulatoria se relaciona de forma ms estrecha con el dao orgnico propio de la 21

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hipertensin y los cambios en ste inducidos por el tratamiento que las presiones arteriales de consulta (80-85), 2) tiene mejor correlacin con los episodios cardiovasculares que las presiones arteriales de consulta, con un valor predictivo ms alto y adicional, tanto a nivel poblacional como individual, en hipertensos tratados y no tratados (86-96), y 3) mide de forma ms exacta que la presin arterial de consulta el grado de reduccin de presin arterial inducido por el tratamiento, debido a su mayor reproducibilidad en el tiempo (97,98) y a que el efecto de bata blanca (99) y el efecto placebo (100,101) son inapreciables o nulos. Si bien algunas de las ventajas mencionadas podran conseguirse aumentando el nmero de lecturas de presin arterial en la consulta (82,98), la monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24 horas puede ser til a la hora del diagnstico y a diferentes intervalos durante el tratamiento. Debe hacerse lo posible para que la monitorizacin complete las 24 horas del da, obtenindose as informacin de los perfiles de presin arterial tanto diurnos como nocturnos, de las diferencias da-noche, del aumento matutino de presin arterial y de la variabilidad tensional. Las presiones ambulatorias diurnas y nocturnas, y los cambios con el tratamiento, se relacionan entre s (78,79), pero se ha demostrado que el valor pronstico de la presin nocturna es superior al de la diurna (87,89-92,94). Adems, los individuos con un descenso nocturno de la presin arterial poco pronunciado (non-dippers) (102) tienen mayor prevalencia de dao orgnico y un pronstico ms desfavorable, si bien este valor pronstico se pierde en algunos estudios cuando se realiza un anlisis multivariante en el que se ajusta por la presin arterial media de 24 horas (87,88,90,92,93,103-106). Existen tambin pruebas de que los episodios cardio y cerebrovasculares muestran un pico de incidencia en las primeras horas de la maana (107-110), posiblemente relacionado con el sbito incremento de presin arterial que ocurre al despertar (72,111-113), as como con un aumento de la agregabilidad plaquetaria, una actividad fibrinoltica disminuida y un aumento de la actividad simptica (114118). Tanto el empeoramiento del dao orgnico como la incidencia de episodios cardiovasculares se han relacionado tambin con la variabilidad de la presin arterial, expresada como la desviacin estndar de los valores (119-121). Aunque en estos estudios no siempre se tuvieron en cuenta factores de confusin, en un reciente estudio observacional a largo plazo se ha demostrado el papel independiente de la variabilidad tensional (122). A la hora de medir la presin arterial de 24 horas (75) hay que poner especial cuidado en: Utilizar slo aparatos validados por protocolos estandarizados internacionales. Utilizar manguitos de tamao apropiado, comparando los primeros valores con los obtenidos en un esfigmomanmetro y comprobando que las diferencias entre ambos no superan los 5 mmHg. Programar intervalos entre lecturas no superiores a 30 minutos, para poder obtener un nmero adecuado de valores, que sean representativos de la mayor parte de las horas del da en caso de prdida de datos por artefactos. El desinflado automtico del equipo no debe superar los 2 mmHg por segundo.

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Explicar a los pacientes que durante la monitorizacin deben llevar a cabo sus actividades normales, evitando el ejercicio intenso, y que en el momento de las tomas deben mantenerse quietos, con el brazo en posicin extendida. Solicitar al paciente que anote en un diario las circunstancias especiales que ocurran y la duracin y calidad del sueo. Realizar una nueva monitorizacin si en la primera se obtiene menos de un 70% de las lecturas esperadas debido a errores. Asegurarse de que la proporcin de lecturas vlidas es similar en los periodos de actividad y de sueo. Recordar que la presin arterial ambulatoria es habitualmente varios mmHg menor que la de consulta (123-125). En varios estudios poblacionales se ha comprobado que cifras de consulta de 140/90 mmHg se corresponden con valores medios de 24 horas de 125-130 mmHg de sistlica y 80 mmHg de diastlica, valores medios del periodo diurno de 130135/85 mmHg, y valores medios nocturnos de 120/70 mmHg (Tabla 5). Estas cifras deben considerarse como los lmites ms aproximados para diagnosticar hipertensin con presiones arteriales ambulatorias.

Tabla 5: Lmites de presin arterial (mmHg) para definir hipertensin con diferentes tipos de medida

PAS Consulta 24 horas Da Noche Domiciliaria 140 125 -130 130 -135 120 130 -135

PAD 90 80 85 70 85

3.1.3 PRESIN ARTERIAL EN EL DOMICILIO La automedida domiciliaria de la presin arterial no puede proporcionar la misma informacin sobre los valores de presin arterial durante las actividades de la vida diaria que la monitorizacin ambulatoria. Sin embargo, obtiene lecturas en distintos das, y en circunstancias prximas a la vida real. Promediando periodos de varios das se obtienen valores que comparten muchas de las ventajas de la presin arterial ambulatoria sobre la presin arterial de consulta, es decir, la falta de un significativo efecto de bata blanca, la mayor reproducibilidad y un mayor valor predictivo de la presencia y progresin de dao orgnico hipertensivo, as como del riesgo de episodios cardiovasculares (81,89,90,92,126,127). Por lo tanto, pueden recomendarse medidas de presin arterial domiciliaria en periodos convenientes de tiempo, antes del tratamiento y tambin durante el mismo, puesto que este

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relativamente barato procedimiento puede mejorar la adherencia del paciente al tratamiento (128). Cuando se recomienden las automedidas domiciliarias de presin arterial (75): Recomendar que se usen aparatos validados. Son muy pocos los aparatos de medida en la mueca disponibles en la actualidad que se hayan validado con resultados satisfactorios (76). En cualquier caso, hay que recomendar al usuario que mantenga el brazo a la altura del corazn durante las mediciones. Utilizar mejor aparatos semiautomticos que un esfigmomanmetro de mercurio, evitndose as las dificultades propias del aprendizaje del paciente para su uso y el error derivado de posibles problemas auditivos en ancianos. Ensear al paciente a medirse la presin arterial sentado, tras varios minutos de reposo, y preferiblemente por la maana y por la noche. Informarle de que los valores pueden variar entre tomas por la variabilidad espontnea de la presin arterial. No solicitar al paciente que realice un nmero excesivo de tomas, asegurando que se incluyan mediciones antes de tomar la medicacin para poder obtener informacin sobre la duracin del efecto antihipertensivo. Recordar que, igual que ocurre con la presin arterial ambulatoria, los valores normales de las automedidas domiciliarias de presin arterial son inferiores que los de la presin arterial en consulta. Cifras de 130-135/85 mmHg en el domicilio equivalen aproximadamente a 140/90 mmHg en consulta (Tabla 5). Dejar claro al paciente que tiene que aportar al mdico los valores medidos, debidamente documentados, y que no debe modificar por su cuenta el rgimen teraputico.

3.1.4 HIPERTENSIN DE CONSULTA AISLADA O DE BATA BLANCA En algunos pacientes, las presiones arteriales de consulta son elevadas de forma mantenida, mientras que la presin arterial de 24 horas, la diurna o las automedidas en su domicilio estn dentro de los valores normales. Esta condicin es ampliamente conocida como hipertensin de bata blanca (129), aunque es preferible denominarla con el trmino ms descriptivo y menos mecanicista hipertensin de consulta aislada, debido a que la diferencia entre la presin arterial de consulta y la ambulatoria no se correlaciona con la elevacin de la presin arterial inducida por la reaccin de alerta ante la presencia de un mdico o una enfermera en la consulta (130), es decir, el verdadero efecto de bata blanca (131,132). Con independencia de la terminologa, hay pruebas de que puede estar presente en aproximadamente el 15% de la poblacin general, y que puede ocurrir en un buen porcentaje (un tercio o ms) de pacientes en los que se diagnostica hipertensin (106,133,134). Se sabe que el riesgo cardiovascular de los individuos con hipertensin aislada en consulta es menor que el de los que muestran elevacin de la presin arterial tanto en consulta como ambulatoria (90,92,106,133-138). Por otro lado, en varios estudios -aunque no en todos- se ha observado que la prevalencia de dao orgnico o anomalas metablicas en esta condicin es superior que en los normotensos, lo 24

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que sugiere que no debe tratarse de un fenmeno clnicamente inocente (133). Las evidencias sobre su importancia pronstica son menos consistentes en los estudios con resultados finales al ajustar los datos por edad y sexo (92,106,133,138), pero hay una publicacin en la que se obtiene una tasa de episodios cardiovasculares intermedia entre la de los individuos normotensos y la de los hipertensos en consulta y fuera de ella (133). Es difcil predecir qu pacientes diagnosticados de hipertensin van a presentar hipertensin de consulta aislada, pero esta condicin es ms frecuente en grados ligeros (grado 1) de hipertensin, sobre todo en mujeres, en edades avanzadas, en no fumadores, en hipertensos de diagnstico reciente y con escaso nmero de mediciones de presin arterial (75). La hipertensin aislada en consulta debera diagnosticarse siempre que la presin arterial en la consulta sea 140/90 mmHg en al menos 3 ocasiones, mientras que los valores medios de 24 horas y del periodo diurno estn en el rango de normalidad. Tambin puede hacerse el diagnstico basndose en las medidas domiciliarias de presin arterial, teniendo presente que no tienen por qu coincidir exactamente los grupos de pacientes diagnosticados por monitorizacin ambulatoria con los diagnosticados a partir de automedidas domiciliarias (133,139). Puede haber hipertensos con automedidas altas y presiones arteriales ambulatorias normales, y viceversa. La identificacin de hipertensin aislada en consulta debe seguirse de una valoracin de los factores de riesgo metablicos y la existencia de dao orgnico. Si existen datos que lo confirman o si el perfil de riesgo cardiovascular es alto, debe instaurarse tratamiento farmacolgico. En cualquier caso, se haya iniciado o no ste, hay que recomendar cambios en el estilo de vida y llevar un seguimiento estrecho de todos los pacientes con hipertensin de consulta aislada. 3.1.5 HIPERTENSIN AMBULATORIA AISLADA O HIPERTENSIN ENMASCARADA Se ha descrito tambin el fenmeno inverso de la hipertensin de bata blanca: individuos con presin arterial en consulta normal (<140/90 mmHg) pueden presentar presiones arteriales ambulatorias o domiciliarias elevadas, condicin que se ha denominado hipertensin ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada (92,95,106,132-134,137,139-141). Su prevalencia en la poblacin es similar a la de la hipertensin aislada en consulta (106,133,134,141), y se ha estimado que aproximadamente uno de cada 7-8 sujetos con presin arterial normal en la consulta pueden pertenecer a esta categora (133). Aunque la informacin sobre la persistencia en el tiempo de este fenmeno es limitada (142), en estas personas se ha comprobado que la prevalencia de dao orgnico (139) y de factores de riesgo metablicos (133) es superior a la encontrada en los verdaderos normotensos. En algunos estudios con resultados finales se plantea un incremento del riesgo cardiovascular en estas personas, que parece similar al de los hipertensos mantenidos en consulta y fuera de ella (92,106,133,134,137,141). Como conclusin, los estudios llevados a cabo en los ltimos aos proporcionan evidencias crecientes sobre la importancia clnica de las mediciones de presin arterial fuera de la consulta, ya que caracterizan de forma ms exacta la gravedad de la hipertensin e identifican un perfil de riesgo alto en ciertas personas aparentemente normotensas. En un reciente 25

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estudio observacional a largo plazo, el riesgo de muerte en 12 aos se incrementaba de forma progresiva, desde la condicin de normotenso en consulta, domicilio y monitorizacin de 24 horas, hasta la condicin de ser considerado hipertenso en una, dos o las tres modalidades de medida de la presin arterial (133). Las presiones arteriales ambulatorias y domiciliarias pueden aportar informacin til incluso sin elevacin aparente de presin arterial en la consulta, sobre todo en individuos con mltiples factores de riesgo y dao orgnico. 3.1.6 PRESIN ARTERIAL DURANTE EL EJERCICIO FSICO Y PRUEBAS DE ESTRS DE LABORATORIO En test de laboratorio se han aplicado situaciones de estrs tanto fsico como mental para valorar la respuesta de la presin arterial a estmulos que requieren gran esfuerzo y su potencial utilidad clnica. El estrs fsico abarca la actividad fsica (ejercicio esttico o dinmico) y el estrs fsico pasivo, como el test presor al fro. El estrs mental se invoca a travs de un problema de toma de decisiones o de naturaleza matemtica o tcnica (143). Todos los estresores aumentan la presin arterial, con una respuesta variable entre individuos. Se ha estudiado esta respuesta en lo referente a la capacidad de prediccin de hipertensin, afectacin de rganos diana e incidencia de enfermedad cardiovascular y muerte. Los datos sobre prediccin de una futura hipertensin son contradictorios (144). En algn estudio se encuentra un incremento del riesgo de hipertensin, significativo e independiente, en personas con respuesta presora exagerada (145), y, en empleados civiles varones, la respuesta presora al estrs mental predijo los valores futuros de presin arterial y la hipertensin a los 10 ayos de seguimiento (146). No obstante, la respuesta al estrs mental slo explicaba un pequeo porcentaje de la varianza de la presin arterial en el futuro, y otros estudios han obtenido resultados negativos en este sentido (147). Respecto al dao orgnico de la hipertensin, en la mayor parte de los estudios en normo e hipertensos no se aprecia relacin significativa entre el efecto presor del ejercicio dinmico y la hipertrofia ventricular izquierda, despus de ajustar por las presiones arteriales en reposo (148-154). Sin embargo, en un estudio reciente se ha observado que el cambio en la presin arterial sistlica del reposo a un ejercicio submximo era un estrecho predictor de hipertrofia ventricular izquierda en individuos prehipertensos (155). El significado de la reactividad tensional al ejercicio esttico se ha explorado poco. En un estudio no se encontr asociacin significativa entre la respuesta presora a la presin isomtrica manual y la masa ventricular izquierda (156), mientras que el incremento de presin arterial inducido por el test presor al fro se mostr predictor de la masa ventricular izquierda en un estudio (153), pero no en otro (157). El efecto sobre la presin arterial de un problema aritmtico se relacion de forma significativa en un estudio con el remodelado ventricular concntrico, pero no con la masa ventricular izquierda (158), mientras que en otros estudios no se encontr relacin positiva entre la estructura del ventrculo izquierdo y este tipo de reactividad tensional (153,157). Existen pruebas contradictorias respecto a si una respuesta presora exagerada al ejercicio con bicicleta, con independencia de la presin arterial en reposo, tiene capacidad para predecir la 26

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morbimortalidad cardiovascular (149,159). Los resultados de un reciente estudio de seguimiento de 21 aos han mostrado que tanto la presin arterial sistlica en supino como tras 6 minutos de ejercicio aportan informacin predictora de muerte de origen cardiovascular, sobre todo en hipertensos ligeros (160), aunque la cuestin puede ser bien distinta en grados ms avanzados de hipertensin. El que una respuesta presora al ejercicio proporcione o no informacin pronstica adicional a la de la presin arterial en reposo puede depender del efecto del ejercicio sobre el gasto cardiaco. Si el aumento del gasto cardiaco inducido por el ejercicio est alterado, como puede ocurrir en la hipertensin grave, la presin arterial en el ejercicio ya no tendr ningn valor pronstico independiente. Hay indicios de que una alterada reduccin de las resistencias vasculares sistmicas durante el ejercicio comporta un peor pronstico (159-161). Como conclusin, los datos sobre una posible relacin independiente entre la respuesta presora al estrs fsico y mental y el desarrollo de hipertensin en el tiempo o la afectacin de rganos diana no son consistentes y, en el caso de resultar significativos, la variacin explicada adicionalmente es pequea. En cuanto a la prediccin de episodios cardiovasculares, los resultados del estudio de seguimiento de 21 aos antes mencionado (160) indican que un test de ejercicio puede aportar informacin pronstica adicional, al menos en sujetos con elevacin ligera de la presin arterial, puesto que en ausencia de otros factores de riesgo o dao orgnico puede ser difcil la decisin sobre la necesidad de una intervencin teraputica. Por ltimo, no debera olvidarse que la medicin no invasiva de presin arterial durante el ejercicio est limitada a los valores de presin sistlica, y que su exactitud es mucho menor que la de las mediciones en reposo. 3.1.7 PRESIN ARTERIAL CENTRAL Debido a que a lo largo del rbol arterial se superponen ondas de pulso directas con ondas reflejadas, la presin sistlica y la presin del pulso a nivel artico (es decir, la presin ejercida al nivel del corazn, cerebro y rin) puede no coincidir con la que se mide convencionalmente en la arteria braquial (162). Por otro lado, durante tiempo se ha afirmado que los frmacos antihipertensivos pueden afectar de forma distinta a la presin arterial sistlica y la presin del pulso central y a la perifrica (163). El hecho de que la medicin de la presin arterial central sea necesariamente de carcter invasivo ha limitado esta cuestin a la investigacin. Sin embargo, se ha descrito recientemente un mtodo no invasivo para estimar la presin arterial artica, calculando el ndice de aumento (augmentation index) a partir de la forma de las ondas de pulso medidas en una arteria perifrica (164,165). Con este mtodo se ha confirmado que los efectos farmacolgicos sobre la presin arterial sistlica y la presin del pulso centrales no necesariamente son los mismos que los observados al nivel de la arteria braquial (166,167). Por otra parte, los resultados de un subestudio llevado a cabo a partir de un ensayo aleatorizado han mostrado que la presin del pulso central, valorada mediante el augmentation index se correlaciona de forma significativa con los episodios cardiovasculares (166). No obstante, es necesario confirmar el valor pronstico de la presin arterial central,

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frente a la perifrica, en ms estudios observacionales a gran escala y en estudios de intervencin. 3.2 HISTORIA FAMILIAR Y CLNICA (CUADRO 4)

Debe obtenerse una historia familiar exhaustiva, con atencin especial a la hipertensin, diabetes, dislipemias, cardiopata coronaria precoz, ictus, nefropatas y enfermedad arterial perifrica.

Cuadro 4: Gua para la historia familiar y clnica


1. Duracin de la elevacin de presin arterial y valores previos 2. Indicadores de hipertensin secundaria
Historia familiar de nefropata (rin poliqustico) Nefropata, infeccin del tracto urinario, hematuria, abuso de analgsicos (nefropata parenquimatosa) Toma de drogas o sustancias: anticonceptivos orales, regaliz, carbenoxolona, descongestivos nasales, cocana, anfetaminas, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina Episodios de sudoracin, cefalea, ansiedad, palpitaciones (feocromocitoma) Episodios de debilidad muscular y tetania (aldosteronismo) Historia familiar y personal de hipertensin y de enfermedad cardiovascular Historia familiar y personal de dislipemia Historia familiar y personal de diabetes Hbito tabquico Hbitos dietticos Obesidad; grado de ejercicio fsico Ronquidos; apnea del sueo (conseguir tambin informacin de la pareja) Personalidad cerebro y ojos: cefalea, vrtigo, alteraciones de la visin, ataques isqumicos transitorios, dficit sensitivo o motor corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edemas en tobillos rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente Frmacos utilizados, eficacia y efectos adversos

3. Factores de riesgo

4. Sntomas de dao orgnico

5. Tratamiento antihipertensivo previo 6. Factores personales, familiares y ambientales

La historia clnica debe incluir: a) duracin de la elevacin de la presin arterial y niveles previos 28

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b) sntomas sospechosos de causas secundarias de hipertensin e ingesta de frmacos o sustancias que pueden aumentar la presin arterial, como el regaliz, descongestivos nasales, cocana, anfetaminas, anticonceptivos orales, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina c) factores relacionados con los estilos de vida, como ingesta de alcohol, sal y grasa (sobre todo de grasa de origen animal) en la dieta, cuantificacin del tabaquismo y de la actividad fsica, y ganancia de peso a partir de la edad adulta d) historia previa o sntomas actuales de enfermedad coronaria, fallo cardiaco, enfermedad cerebrovascular o arterial perifrica, nefropata, diabetes mellitus, gota, dislipemia, asma o cualquier otra enfermedad importante, y frmacos utilizados en su tratamiento e) tratamiento antihipertensivo previo, con su resultado y posibles efectos adversos f) factores personales, familiares y ambientales que puedan influir en la presin arterial o en el riesgo cardiovascular, as como en el curso y el resultado del tratamiento

Adems, el mdico debe interrogar al paciente y/o a su pareja sobre los ronquidos, que pueden ser un signo de sndrome de apneas del sueo, con un riesgo cardiovascular aumentado. 3.3 EXPLORACIN FSICA (CUADRO 5)

Adems de la presin arterial, debe medirse detenidamente la frecuencia cardiaca (cuenta del pulso durante al menos 30 segundos, o ms si se detectan arritmias), puesto que el hallazgo repetido de valores por encima de los normales pueden indicar un mayor riesgo, aumento de la actividad simptica, descenso de la actividad parasimptica (62-65) o fallo cardiaco. La exploracin fsica debe dirigirse a la bsqueda de factores de riesgo adicionales, signos indicadores de hipertensin secundaria y datos de dao orgnico. Hay que medir el permetro abdominal, con el paciente de pie, y el peso y la talla, para calcular el ndice de masa corporal mediante la frmula estndar.

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Cuadro 5: Exploracin fsica para hipertensin secundaria, dao orgnico y obesidad visceral
Signos de sospecha de hipertensin secundaria y dao orgnico
Rasgos de sndrome de cushing Estigmas cutneos de neurofibromatosis (feocromocitoma) Palpacin de riones agrandados (rin poliqustico) Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin renovascular) Auscultacin de soplos precordiales o torcicos (coartacin artica o enfermedad artica) Pulsos femorales disminuidos a retrasados, con presin arterial femoral disminuida (coartacin artica o enfermedad artica)

Signos de dao orgnico


Cerebro: soplos en arterias del cuello, defectos sensitivos o motores Retina: anomalas en el fondo de ojo Corazn: localizacin y caractersticas del latido apical, arritmias, galope ventricular, edema perifrico Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de los pulsos, extremidades fras, lesiones cutneas isqumicas Cartidas: soplos sistlicos

Signos de obesidad visceral


Peso corporal Aumento del permetro abdominal (bipedestacin): hombres > 102 cm., mujeres > 88 cm. Sobrepeso 25 kg/m2, obesidad 30 kg/m2

3.4

PRUEBAS DE LABORATORIO (CUADRO 6)

El objetivo de los exmenes de laboratorio es detectar factores de riesgo adicionales, buscar causas de hipertensin secundaria e investigar la ausencia o presencia de dao orgnico. Deben hacerse de forma escalonada, desde los ms sencillos hasta los ms complicados. El diagnstico debe ser ms meticuloso mientras ms joven sea el paciente, mayor sea el grado de hipertensin y ms rpido haya sido el desarrollo de hipertensin. 30

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Cuadro 6: Pruebas de laboratorio


Pruebas bsicas
Glucosa plasmtica en ayunas Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, Triglicridos en ayunas Potasio cido rico Creatinina Aclaramiento de creatinina estimado (frmula de Cockroft-Gault) o tasa de filtracin glomerular (frmula MDRD) Hemoglobina y hematocrito Anlisis de orina (complementado con microalbuminuria mediante tira reactiva y examen microscpico de la orina) Electrocardiograma

Pruebas recomendables
Ecocardiograma Ecografa carotdea Cuantificacin de proteinuria (si tira reactiva positiva) ndice de presin arterial tobillo-brazo Oftalmoscopia Test de tolerancia oral a la glucosa (si glucemia basal > 5.6 mmol/l 100 mg/dl) Automedidas domiciliarias y monitorizacin ambulatoria de 24 horas de presin arterial Medicin de la velocidad de la onda del pulso (si est disponible)

Evaluacin ampliada (mbito del especialista)


Bsqueda adicional de afectacin cerebral, cardiaca, renal y vascular. Obligatoria en la hipertensin complicada Bsqueda de hipertensin secundaria cuando lo sugiera la historia, exploracin fsica o test de rutina: determinacin de renina, aldosterona, corticosteroides, catecolaminas en plasma y/o orina, arteriografas, ecografa renal y suprarrenal, TAC, RNM

El conjunto mnimo de pruebas de laboratorio necesarias sigue siendo tema de debate. En el contexto bastante homogneo de los pases europeos, donde la enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de morbimortalidad, se deberan considerar como rutinarias las siguientes pruebas: glucosa en ayunas, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos (en ayunas), cido rico, creatinina, potasio, hemoglobina y hematocrito, anlisis

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de orina mediante tira reactiva que permita la deteccin de microalbuminuria, examen microscpico de la orina y electrocardiograma. La creatinina srica es una medida poco exacta de la funcin renal. Sin embargo, incluso pequeas elevaciones pueden indicar un importante dao renal, con elevacin del riesgo cardiovascular. Los valores de creatinina srica deberan utilizarse tambin para estimar el aclaramiento de creatinina, a travs de la frmula de Cockroft-Gault, o la tasa de filtracin glomerular mediante la frmula MDRD simplificada (51,52). Se trata de procedimientos sencillos que permiten identificar pacientes con filtrado glomerular disminuido y aumento del riesgo cardiovascular, pero en los cuales las cifras de creatinina todava permanecen en el rango de normalidad (ver tambin seccin 3.6.3). Cuando la glucosa plasmtica es 5.6 mmol/l (100 mg/dl), se recomienda obtener una glucosa post-sobrecarga (test de tolerancia a la glucosa) (168). El hallazgo repetido de glucosa en ayunas 7.0 mmol/l (126 mg/dl) o un test de tolerancia oral a la glucosa anormal se considera indicativo de diabetes mellitus (168). Aunque se ha descrito que la protena C reactiva ultrasensible (PCRus) predice la incidencia de episodios cardiovasculares en varias situaciones clnicas (169), no se conoce bien qu valor aadido aporta a la hora de determinar el riesgo cardiovascular total (170), con la excepcin de los pacientes con sndrome metablico, en los que los valores de PCRus se asocian con un marcado incremento posterior del riesgo (171,172). El valor de otros marcadores inflamatorios (fibringeno, citoquinas, homocistena, pptido natriurtico cerebral, etc.) (173) en la estratificacin del riesgo cardiovascular es objeto de investigacin actual, y por el momento no puede recomendarse su medicin como gua clnica en la hipertensin. 3.5 ANLISIS GENTICOS

En los hipertensos se encuentra con frecuencia una historia familiar de presiones arteriales elevadas, lo que sugiere un papel de la herencia en la patogenia de la hipertensin. La hipertensin esencial es un desorden muy heterogneo, apuntando a una etiologa multifactorial y anomalas polignicas (174,175). Variantes de algunos genes podran hacer a un individuo sensible a determinados factores ambientales. En humanos se reconocen mutaciones en genes codificados por los principales sistemas de control de la presin arterial, pero no se conoce an bien su papel en la patogenia de la hipertensin esencial. Por otra parte, la predisposicin gentica del paciente podra influir en las enzimas que metabolizan los frmacos y, por tanto, en la eficacia y los efectos secundarios de los antihipertensivos. Existen ejemplos recientes de estudios de farmacogentica y farmacogenmica que abordan estos temas, como se ha revisado recientemente (176). Adems, se han descrito varias formas monognicas raras de hipertensin, como el aldosteronismo remediable con glucocorticoides, el sndrome de Liddle y otros, en las que una simple mutacin en un gen explica la patogenia de la hipertensin y orienta a la mejor modalidad de tratamiento (177). 3.6 BSQUEDA DE AFECTACIN SUBCLNICA DE RGANOS DIANA (CUADRO 7)

Debido a la importancia de la afectacin subclnica de rganos diana como un estado intermedio del continuo de la enfermedad vascular, y como determinante del riesgo 32

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cardiovascular promedio, deben buscarse detenidamente signos de afectacin orgnica.

Cuadro 7: Deteccin de dao orgnico subclnico


Debido a la importancia del dao orgnico subclnico como un estado intermedio en el continuo de la enfermedad vascular y como determinante del riesgo cardiovascular total, deben buscarse con detenimiento signos de afectacin orgnica mediante las tcnicas adecuadas:
1. Corazn: el electrocardiograma debe formar parte de la valoracin bsica de todos los sujetos con presin arterial elevada, con objeto de detectar hipertrofia ventricular izquierda, patrones de sobrecarga, isquemia y arritmias. El ecocardiograma se recomienda cuando se requiera una deteccin ms sensible de la hipertrofia ventricular izquierda. Mediante ecocardiografa pueden definirse patrones geomtricos, entre los cuales el de hipertrofia concntrica comporta el peor pronstico. La disfuncin diastlica puede valorarse por doppler transmitral. Vasos sanguneos: se recomienda la exploracin ecogrfica de las arterias cartidas cuando se considere que la deteccin de hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomtica pueda resultar til. La rigidez de las grandes arterias (responsable de hipertensin sistlica aislada en ancianos) puede determinarse midiendo la velocidad de la onda del pulso. La recomendacin de esta prueba podra ser ms amplia si su disponibilidad fuera mayor. Un ndice tobillo-brazo disminuido indica arteriopata perifrica avanzada. Rin: el diagnstico de afectacin renal hipertensiva se basa en la demostracin de una funcin renal disminuida o de una excrecin de albmina urinaria elevada. La estimacin a partir de la creatinina srica de la tasa de filtracin glomerular (frmula MDRD, calculada con la edad, sexo y etnia) o del aclaramiento de creatinina (frmula de Cockroft-Gault, calculada adems con el peso) debe ser un procedimiento habitual. En todos los hipertensos debe investigarse con tiras reactivas la presencia de protenas en orina, y, en caso negativo, se deben investigar concentraciones menores de protenas (microalbuminuria) mediante la determinacin del cociente albmina creatinina en orina. Fondo de ojo: se recomienda su exploracin slo en la hipertensin grave. Cambios ligeros en los vasos retinianos son muy poco especficos, excepto en jvenes. nicamente las hemorragias, exudados y edema de papila, presentes slo en la hipertensin grave, se asocian con un mayor riesgo cardiovascular. lacunares, microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca, que pueden detectarse mediante TAC o RNM. Su coste y disponibilidad impiden el uso indiscriminado de estas tcnicas. En hipertensos ancianos, los test cognitivos pueden ser d e ayuda para detectar un deterioro cerebral inicial.

2.

3.

4.

5. Cerebro: en los hipertensos no son raros los infartos cerebrales silentes, infartos

En la Tabla 4 se resumen la disponibilidad, valor pronstico y coste de los distintos procedimientos para detectar dao orgnico subclnico.

Hay que destacar que actualmente disponemos de abundantes pruebas sobre el papel crucial del dao orgnico subclnico en la determinacin del riesgo cardiovascular de individuos con y sin hipertensin.

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1. Se ha descrito repetidamente que la microalbuminuria se asocia a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular no slo en diabticos, sino tambin en no diabticos (178184). Adems, se ha documentado un riesgo mayor para valores de proteinuria inferiores a los que definen la microalbuminuria (181,182,185,186). 2. Se ha confirmado el papel pronstico adverso de la hipertrofia ventricular izquierda (187189), as como del grosor ntima-media carotideo (190-193), y se ha comprobado que su prevalencia en los hipertensos habituales es mucho mayor de la encontrada cuando slo se practican exploraciones de rutina (194). Sin exploraciones ecogrficas para hipertrofia ventricular izquierda y grosor vascular o placas, pueden clasificarse errneamente como de bajo o moderado riesgo adicional ms del 50% de los hipertensos, cuando la presencia de dao cardaco o vascular los clasificara en un grupo de mayor riesgo (194). 3. Analizando retrospectivamente ensayos prospectivos (57-61,195) se ha comprobado que las reducciones de la proteinuria y de la hipertrofia ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se acompaan de una menor incidencia de episodios cardiovasculares, lo que sugiere que la determinacin del dao orgnico es aconsejable no slo para cuantificar inicialmente el riesgo cardiovascular, sino tambin para monitorizar la proteccin debida al tratamiento. Por estos motivos, las presentes guas, al igual que las de 2003 (3), dedican una seccin especial para discutir las evidencias sobre el riesgo que representan las alteraciones de varios rganos y los mtodos para su deteccin. En general, la deteccin de microalbuminuria debe considerarse hoy da como un procedimiento habitual en todos los hipertensos, as como en personas con sndrome metablico, incluso en casos de presin arterial normal-alta. El ecocardiograma y la ecografa vascular pueden considerarse recomendables, sobre todo en pacientes en los que no se detecte dao orgnico en exploraciones bsicas como el electrocardiograma, y en ancianos, en los cuales es frecuente la hipertrofia cardiaca y la enfermedad arterial. Tambin puede obtenerse informacin til sobre el dao vascular midiendo la rigidez arterial mediante la velocidad de la onda del pulso. Sin embargo, esta tcnica no est suficientemente extendida en la actualidad, por lo que la informacin que proporciona, aunque deseable, es difcil de conseguir. Los mtodos para valorar el dao orgnico se describen con detalle a continuacin. 3.6.1 CORAZN El electrocardiograma debe formar parte de la valoracin bsica en todos los hipertensos. Aunque su sensibilidad para detectar hipertrofia ventricular izquierda es baja, una hipertrofia manifestada por un ndice de Sokolow-Lyon (SV1+RV5-6) > 38 mm o por criterios de Cornell (producto voltaje-duracin QRS > 2440 mm*ms) constituye un predictor independiente de episodios cardiovasculares (187). Su empleo como marcador de afectacin cardiaca, as como de la regresin de sta con el tratamiento es de utilidad, al menos en pacientes mayores de 55 aos (195,196). El electrocardiograma tambin puede servir para detectar patrones de sobrecarga ventricular (que se sabe indican un riesgo mayor) (187), isquemia, anomalas de la 34

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conduccin y arritmias, incluyendo la fibrilacin auricular, no rara en hipertensos. El Holter electrocardiogrfico est indicado en la hipertensin cuando se detectan arritmias o episodios isqumicos. Tambin puede aportar informacin sobre una variabilidad reducida de la frecuencia cardiaca, que puede ocurrir en la hipertensin grave (72). Sin embargo, no se ha probado el significado pronstico negativo de este hallazgo en la hipertensin, aunque s en la insuficiencia cardiaca y tras un infarto de miocardio (197-199). Aunque no libre de limitaciones tcnicas (variabilidad entre observadores, baja calidad de las imgenes en pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva, etc.), el ecocardiograma es ms sensible que el electrocardiograma para diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda (200) y predecir el riesgo cardiovascular (188), y puede ser til para estratificar de forma ms exacta el riesgo promedio y decidir el tratamiento (194). Un estudio adecuado incluye mediciones del tabique interventricular, grosor de la pared posterior del ventrculo izquierdo y dimetro telediastlico, con clculo de la masa ventricular izquierda segn las frmulas apropiadas (201). Aunque la relacin entre ndice de masa ventricular izquierda y riesgo cardiovascular es continua, se aceptan umbrales de 125 g/m 2 en hombres y 110 g/m2 en mujeres como estimacin prudente de hipertrofia ventricular izquierda. Tanto la hipertrofia concntrica (ratio pared/radio 0.42 con una masa ventricular izquierda aumentada) (202), como la hipertrofia excntrica (ratio pared/radio < 0.42 con una masa ventricular izquierda aumentada) y el remodelado concntrico (ratio pared/radio 0.42 con masa ventricular izquierda normal) tienen capacidad predictora de la incidencia de enfermedad cardiovascular, pero la hipertrofia concntrica es la condicin que ms incrementa dicho riesgo (203,204). Adicionalmente, la ecocardigrafa permite valorar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. Se ha propuesto que tanto la fraccin de eyeccin como el acortamiento fraccional endocrdico y central pueden servir como predictores adicionales de episodios cardiovasculares (205,206). El llenado diastlico ventricular izquierdo (una medida de la tambin denominada funcin diastlica) puede valorarse tambin a partir del cociente entre las ondas E y A de la velocidad del flujo transmitral, del inicio de la relajacin diastlica o del flujo venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda, medidas por Doppler (207). Tambin puede obtener informacin de utilidad a partir de imgenes Doppler del anillo lateral mitral (208). Todas estas mediciones son muy interesantes actualmente porque se sabe que una parte importante (aproximadamente la mitad) de los fallos cardiacos pueden ser atribuidos a disfuncin diastlica, con escasa o ninguna alteracin de la funcin sistlica, y que la llamada insuficiencia cardiaca diastlica es una condicin de mal pronstico (209). Las alteraciones en la funcin diastlica son frecuentes en los hipertensos, y pueden estar presentes en al menos uno de cada cuatro hipertensos ancianos (210). Dichas alteraciones pueden ocurrir sin alteraciones de la funcin sistlica, e incluso sin hipertrofia ventricular izquierda. Existen pruebas de que la disfuncin diastlica aumenta el riesgo de fibrilacin auricular (211). Adems, se ha descrito en dos estudios que la disfuncin diastlica predice el desarrollo de insuficiencia cardiaca (206) y se asocia con una mayor mortalidad por todas las causas (212), aunque en otro estudio no se pudo demostrar que dicha asociacin fuera independiente de otras variables relacionadas (213). Por ltimo, el ecocardiograma aporta informacin sobre la 35

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presencia y el grado de crecimiento auricular izquierdo, que se ha relacionado con el riesgo de fibrilacin auricular, enfermedad cardiovascular y muerte (214-216). Tambin pueden obtenerse datos sobre defectos segmentarios de contraccin en la pared ventricular izquierda debidos a isquemia o infarto previo. Otros procedimientos diagnsticos cardiacos como la resonancia nuclear magntica, gammagrafa, pruebas de esfuerzo y coronariografa se reservan para indicaciones especficas. Una radiografa de trax puede tener utilidad diagnstica adicional en casos de disnea, o cuando se desea obtener informacin sobre la vascularizacin pulmonar o sobre las grandes arterias intratorcicas, pero, en general, es un procedimiento diagnstico obsoleto para identificar la cardiopata hipertensiva. En los ltimos aos ha surgido gran inters en la posibilidad de valorar el grado de fibrosis cardiaca, con objeto de mejorar la capacidad de la masa ventricular izquierda a la hora de predecir resultados. Se han utilizado tcnicas basadas en la reflectividad de imgenes ecogrficas cardiacas (217,218). Variaciones cclicas en la dispersin de la seal pueden reflejar hasta cierto punto las propiedades contrctiles del miocardio ms que el contenido de colgeno, mientras que la reflectividad se relaciona ms directamente con la fibrosis medida histolgicamente. Por ecoreflectividad se ha demostrado que en la hipertrofia ventricular izquierda puede variar la composicin tisular, y que los frmacos que favorecen su regresin pueden diferir en la capacidad de reduccin de la fibrosis (219). Hasta el momento, la medida ms exacta de la composicin tisular cardiaca es aportada por la resonancia nuclear magntica, aunque su elevado coste impide su utilizacin a gran escala. Se est investigando tambin marcadores circulantes del contenido colgeno tisular (219), pero los procedentes del tejido cardiaco son pocos. 3.6.2 VASOS SANGUNEOS Se dispone de varias pruebas de cribado no invasivas para identificar anomalas en la estructura y funcin de las grandes arterias en la hipertensin. La exploracin ecogrfica de las cartidas con medida del grosor de la ntima-media (Intima-media tickness) (IMT) o la presencia de placas pueden predecir la incidencia tanto de ictus como de infarto de miocardio (190-193). Aunque la relacin entre el IMT carotideo y los episodios cardiovasculares es continua, un IMT > 0.9 mm en arterias cartidas comunes puede considerarse, en general, como una estimacin prudente de anormalidad. La exploracin aislada de las cartidas comunes (una localizacin infrecuente de aterosclerosis) probablemente slo permita demostrar hipertrofia vascular, por lo que la deteccin de aterosclerosis requerir tambin la exploracin de la bifurcacin y/o cartidas internas, donde son ms frecuentes las placas (220222). La presencia de una placa puede identificarse por un IMT > 1.3 1.5 mm, o por un aumento focal del grosor de 0.5 mm o del 50% del IMT circundante (220-222). Hay pruebas de que en hipertensos no tratados, sin datos de dao orgnico con las exploraciones bsicas, son frecuentes dichas alteraciones, y la ecografa carotidea puede detectarlas a menudo, haciendo ms exacta la estratificacin del riesgo (194). La afectacin arterial tambin puede ser sospechada por el hallazgo de un ndice de presin arterial tobillo-brazo < 0.9, utilizando una 36

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sonda Doppler continua y un manmetro de presin arterial. Un ndice tobillo-brazo disminuido indica enfermedad arterial perifrica y, por lo general, aterosclerosis avanzada (56), mientras que la medida del IMT carotideo permite detectar cambios ms precoces (220). Sin embargo, un ndice tobillo-brazo disminuido se relaciona con el desarrollo posterior de angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, necesidad de ciruga de revascularizacin coronaria, ictus y ciruga vascular carotidea o perifrica (15,223-226), y supone un riesgo adicional en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso (227). En los ltimos 10 aos, se han recopilado importantes conocimientos sobre la rigidez de las grandes arterias y el fenmeno de la reflexin de la onda del pulso, que se han identificado como el principal determinante fisiopatolgico de la hipertensin sistlica aislada y el incremento de la presin del pulso (228). La medicin de la rigidez arterial a travs de los cambios en el dimetro vascular relacionados con los cambios en la presin arterial es compleja, y no disponible para su utilizacin en la prctica clnica. Por el contrario, la medicin de la velocidad de la onda del pulso cartido-femoral proporciona una valoracin exhaustiva y no invasiva de la rigidez arterial, que es lo suficientemente sencilla y exacta como para considerarla un procedimiento diagnstico (28). La razn de ello es que esta medida tiene un valor predictivo independiente en hipertensos esenciales no complicados sobre la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, los episodios coronarios y los ictus (54,55,229,230). Si bien la relacin entre rigidez artica y estos episodios es continua, se postula que un valor > 12 m/s en hipertensos de edades medias constituye una estimacin prudente de alteraciones significativas en la funcin artica. Aunque una utilizacin ms extendida de la velocidad de la onda del pulso y el augmentation index puede aadir ms exactitud a la valoracin del dao arterial, la disponibilidad de esta tcnica est muy limitada a centros de investigacin. Como se muestra en la Tabla 4, otros mtodos para detectar dao vascular no pueden ser admitidos para su uso clnico, por varios motivos. En muestras de tejido subcutneo obtenidas mediante biopsia gltea puede medirse un aumento en la ratio pared-luz de las arterias pequeas. Estas mediciones pueden demostrar alteraciones precoces en la diabetes e hipertensin (231,234), con valor predictivo sobre la morbimortalidad cardiovascular (235), pero su carcter invasivo las hace inapropiadas para su uso general. El aumento del calcio coronario, cuantificado por tomografa cardiaca de alta resolucin, se ha validado tambin como predictor de enfermedad cardiovascular (236), pero su disponibilidad limitada y el elevado coste de la tcnica suponen un serio problema. La disfuncin endotelial predice resultados finales en varios procesos cardiovasculares (237,238), aunque los datos en la hipertensin son an bastante escasos (239). Adems, las tcnicas disponibles para investigar la respuesta endotelial a distintos estmulos son invasivas, laboriosas y necesitan mucho tiempo. Por ltimo, estos mtodos no estn an bien estandarizados, y no se tiene la certeza de que la funcin endotelial medida en un rgano sea representativa de la del resto del lecho vascular. Por tanto, no se puede recomendar actualmente la valoracin de la funcin endotelial en la evaluacin del hipertenso. No obstante, estudios actuales sobre marcadores circulantes de la actividad endotelial, as como progenitores de las clulas endoteliales, aportan resultados prometedores (240), y en el futuro podramos disponer de pruebas ms

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sencillas o de marcadores de dao o disfuncin endotelial. Esto favorecera el estudio prospectivo de su valor pronstico a mayor escala y un uso clnico ms extendido. 3.6.3 RIN El diagnstico de dao renal inducido por la hipertensin se basa en el hallazgo de una funcin renal disminuida y/o la deteccin de una excrecin renal de albmina elevada (241). La insuficiencia renal se clasifica actualmente segn la tasa de filtracin glomerular estimada, calculada mediante la frmula MDRD abreviada a partir de la creatinina srica, edad, sexo y etnia (52). Valores inferiores a 60 ml/min/1.73 m2 indican enfermedad renal crnica en estadio 3, mientras que valores por debajo de 30 y 15 ml/min/1.73 m 2 indican enfermedad renal crnica en estadios 4 y 5, respectivamente (242). La frmula de Cockroft-Gault estima el aclaramiento de creatinina, a partir de la creatinina srica, edad, sexo y peso corporal (51). Esta ltima es vlida en el rango > 60 ml/min, pero sobreestima el aclaramiento de creatinina en los estadios 3 a 5 de insuficiencia renal crnica (242). Ambas frmulas ayudan a detectar afectacin ligera de la funcin renal an con cifras de creatinina dentro del rango normal (242). Una reduccin de la tasa de filtracin glomerular y un incremento del riesgo cardiovascular puede inferirse tambin a partir de niveles sricos de cistatina C elevados (243). Cuando se inicia o se intensifica el tratamiento farmacolgico antihipertensivo puede aparecer un ligero aumento de la creatinina srica (por encima del 20%), que no debe ser tenido en cuenta como signo de deterioro renal progresivo. Frecuentemente se encuentra tambin hiperuricemia en hipertensos no tratados (sobre todo en la preeclampsia), y sta se correlaciona con flujo renal reducido y con la presencia de nefroesclerosis (244). Mientras que el aumento de creatinina o la disminucin de la tasa estimada de filtracin glomerular (o aclaramiento de creatinina) apunta hacia una alteracin de la filtracin glomerular, el aumento en la excrecin urinaria de albmina apunta hacia un trastorno en la barrera de filtrado glomerular. Se ha comprobado que la microalbuminuria (ver Tabla 2) predice el desarrollo de nefropata diabtica establecida, tanto en diabticos de tipo 1 como de tipo 2 (245), mientras que la presencia de proteinuria manifiesta indica generalmente la existencia de dao parenquimatoso renal establecido (246). En hipertensos con y sin diabetes, la microalbuminuria predice episodios cardiovasculares (178-186,247), incluso con valores por debajo de los umbrales considerados en la actualidad (248). En varios estudios se ha descrito una relacin continua entre mortalidad, cardiovascular y no cardiovascular, y cocientes albmina/creatinina en orina 3.9 mg/g en hombres y 7.5 mg/g en mujeres (185,186). Por ello, el trmino microalbuminuria puede inducir a error (tambin porque falsamente puede sugerir un menor dao), y debera sustituirse por albuminuria de bajo grado (248). La microalbuminuria puede medirse en muestras puntuales de orina (las muestras nocturnas o de 24 horas no se aconsejan debido a los problemas que ocasiona la recogida de orina) calculando el ndice albmina/creatinina en orina (242). Las tiras reactivas clsicas detectan cifras de albmina por encima de 300 mg/g de creatinina, y las tiras para microalbuminuria cifras por encima de 30 mg/g. Se estn investigando nuevas tiras reactivas para rangos ms bajos.

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Como conclusin, en la hipertensin es frecuente encontrar una funcin renal alterada, expresada como cualquier anomala de las mencionadas anteriormente, constituyendo sta un potente predictor de muerte y de futuros episodios cardiovasculares, incluso en los pacientes tratados (179,249-253). De ah que se recomiende estimar la tasa de filtracin glomerular y detectar (con tiras reactivas) la presencia de protenas en la orina en todos los hipertensos. En los pacientes con resultado negativo de las tiras reactivas debe determinarse en muestras ocasionales de orina la albuminuria de bajo grado, utilizando cualquiera de los mtodos comerciales validados, al menos dos veces en distintas ocasiones. La albuminuria debe referirse a la excrecin urinaria de creatinina, aplicando criterios especficos de sexo. 3.6.4 OFTALMOSCOPIA A diferencia de lo que ocurra en los aos treinta, cuando Keith, Wagener y Barker clasificaron los cambios retinianos de la hipertensin en cuatro grados (254), hoy da la mayora de los hipertensos presenta dichos cambios tardamente, y las hemorragias o exudados (grado 3) y el papiledema (grado 4) se observan con muy poca frecuencia. Los cambios de grado 1 (estrechamiento arteriolar focal o generalizado) y de grado 2 (cruces arterio-venosos), por el contrario, son mucho ms frecuentes que los marcadores de dao con significacin clnica documentada (hipertrofia ventricular izquierda, placas carotideas y microalbuminuria) (255), pero la capacidad pronstica de tales cambios ligeros de retinopata detectados en la oftalmoscopia es cuestionable (255-257). Esto se debe a que dichos cambios parecen ser alteraciones arteriolares muy poco especficas, excepto quiz en pacientes jvenes, en los cuales debe tenerse en cuenta cualquier desviacin de la completa normalidad retiniana. Por el contrario, los grados 3 y 4 se asocian a un mayor riesgo de episodios cardiovasculares (258,259). Se han desarrollado y estudiado mtodos ms selectivos para investigar de forma objetiva el dao ocular en la hipertensin (260). Por ejemplo, pueden analizarse retinografas digitales mediante programas semiautomatizados para cuantificar las propiedades geomtricas y topogrficas del rbol arteriolar y venular. Con este mtodo se han identificado alteraciones topogrficas de los vasos retinianos relacionadas con la hipertensin (261) y se ha demostrado que el estrechamiento de las arteriolas y vnulas de la retina puede ser previo al desarrollo de hipertensin (262,263). Sin embargo, su uso est an limitado a la investigacin. 3.6.5 CEREBRO En pacientes que han sufrido un ictus, las tcnicas de imagen permiten el mejor diagnstico de la existencia, naturaleza y localizacin de la lesin (264,265). La tomografa computerizada craneal (TC) es el procedimiento estndar para el diagnstico del ictus, pero, con la excepcin del reconocimiento temprano de una hemorragia intracraneal, est siendo sustituida progresivamente por tcnicas de imagen de resonancia magntica (RM). La RM con imgenes ponderadas de difusin permite identificar lesiones isqumicas en los primeros minutos tras la oclusin arterial. Adems, la RM, sobre todo con secuencias de atenuacin de lquido FLAIR (fluid atenuated inversion recovery), es mucho ms sensible que la TC para detectar infartos cerebrales silentes, que en su gran mayora son pequeos y profundos (infartos lacunares). 39

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Varios estudios han demostrado que los pequeos infartos cerebrales silentes, las microhemorragias y las lesiones de la sustancia blanca detectadas por RM no son raras en la poblacin general (266,267), y que su prevalencia aumenta con la edad y con la hipertensin y se asocia con un mayor riesgo de ictus, deterioro cognitivo y demencia (267-269). Tanto la disponibilidad como argumentos derivados de su coste no permiten la utilizacin generalizada de la RM en la valoracin de los hipertensos ancianos, pero debera investigarse la presencia de infartos cerebrales silentes en todo hipertenso con alteraciones neurolgicas, sobre todo con prdida de memoria. Puesto que el deterioro cognitivo en el anciano est relacionado, al menos en parte, con la hipertensin (270-272), deben utilizarse los test de evaluacin cognitiva disponibles en la evaluacin clnica del hipertenso anciano.

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4 4.1

EVIDENCIAS SOBRE EL MANEJO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN INTRODUCCIN

Las recomendaciones sobre terapia de hipertensin son precedidas por unas consideraciones sobre la fuerza de las pruebas disponibles de los beneficios asociados al tratamiento antihipertensivo, as como los beneficios comparativos de varias clases de frmacos. Hay consenso de amplios estudios aleatorizados que miden eventos fatales y no fatales, y que representan el nivel de la fuerza de la evidencia disponible. Se reconoce comnmente, sin embargo, que los eventos basados en ensayos aleatorizados tienen tambin sus limitaciones (3,273,274). Esto incluye la necesidad de seleccionar ancianos u otro tipo de pacientes de alto riesgo para maximizar el nmero de eventos recolectados y, en consecuencia, la potencia de los estudios, lo que implica que los pacientes sin complicaciones, jvenes y de bajo riesgo estn pobremente representados, con la triste consecuencia de que solo est disponible una informacin directa pequea sobre los beneficios del tratamiento en la mayora de la poblacin hipertensa. Adems, los programas teraputicos de los estudios frecuentemente divergen de la prctica teraputica usual debido a que la aleatorizacin de los frmacos al comienzo de los estudios se contina, incluso en ausencia de descenso de la presin arterial, mientras que en la prctica habitual de los mdicos no se contina prescribiendo el frmaco si ste no es efectivo; de esta forma en los estudios, pero no en la prctica, los beneficios que ocurren en los sujetos seleccionados para el tratamiento se diluyen por la ausencia de beneficio en los que no responden. Quiz la limitacin ms importante es la necesaria corta duracin de un estudio (en la mayora de los casos 4 5 aos) mientras que la expectativa adicional de vida, y por tanto la expectativa de duracin del tratamiento para hipertensos de mediana edad, es de 20 a 30 aos. Los beneficios teraputicos a largo plazo y la diferencia de beneficios entre las diferentes clases de frmacos, se han investigado recientemente en observaciones prolongadas de los pacientes despus de finalizados los estudios (275,276), pero slo puede hacerse de forma no controlada, lo que limita la validez de los resultados. Una aproximacin a la valoracin del beneficio del tratamiento es el uso de resultados finales intermedios como el dao en rganos diana. La evidencia de los estudios que usan estos resultados finales no puede tener el mismo peso que los basados en resultados duros (infarto de miocardio fatal y no fatal ictus, y mortalidad cardiovascular por todas las causas). Sin embargo, un amplio cuerpo de evidencias han demostrado que algunas medidas de dao orgnico subclnico tienen un fuerte valor predictivo de posteriores eventos fatales y no fatales, y que los cambios en proteinuria e hipertrofia ventricular en eco electrocardiografa inducida por el tratamiento son predictivas de una reduccin en resultados finales duros (ver Secciones 3.6 y 4.5). As, y considerando simplemente que los eventos no pueden ocurrir en un sistema cardiovascular saludable y que deberan siempre ir precedidos por alteraciones en la estructura funcin de los rganos, toma esta aproximacin como nica 41

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variable, y as ha sido considerada la informacin de los estudios usando los rganos diana como resultados finales. De igual forma, un acercamiento valioso para extender la evidencia del beneficio del tratamiento a largo plazo, se usa como resultado final la incidencia de empeoramiento de enfermedades con impacto pronstico adverso como la diabetes, hipertensin, desrdenes metablicos y enfermedad renal terminal. La enfermedad renal terminal est asociada con un sorprendente incremento de riesgo cardiovascular (186,277) y ha sido usado en efecto como resultado final en algunos ensayos teraputicos. La diabetes de nuevo diagnostico est siendo tambin usada como resultado final intermedio, y su valor predictivo se discute en profundidad en la seccin 4.5.5. Finalmente, cuando se han utilizado, la informacin proporcionada por los metaanlisis ha sido considerada con atencin, pero los metaanlisis no han sido considerados los mejores niveles representativos de evidencia. En efecto, aunque los metaanlisis tienen una potencia mucho mayor que los ensayos individuales y pueden proporcionar medidas medias tiles de los efectos del tratamiento, tambin tienen sus limitaciones. Son por definicin, anlisis post-hoc, y los estudios incluidos en ellos se eligen frecuentemente de forma arbitraria no son homogneos, no siempre susceptibles de ser valorados por pruebas estadsticas. Por tanto, los datos de metaanlisis han sido criticados, al igual que otras fuentes de informacin. 4.2 ESTUDIOS BASADOS EN EVENTOS QUE COMPARAN TRATAMIENTO ACTIVO Y PLACEBO

Los estudios aleatorizados controlados con placebo que investigan los beneficios del descenso de la presin arterial han sido numerosos y han tenido resultados claros (278-291). Han sido incluidos en algunos metaanlisis que se han basado en un amplsimo nmero de pacientes (10,292-299). Los resultados se pueden resumir como sigue: 1) El tratamiento antihipertensivo consigue significativas reducciones de morbimortalidad cardiovascular mientras que tienen menos significacin en todas las causas de mortalidad; 2) El beneficio tambin se ha visto en edades avanzadas, incluyendo pacientes con hipertensin sistlica aislada; 3) La reduccin proporcional de riesgo cardiovascular es similar en hombres y mujeres, y el tratamiento tuvo efecto beneficioso en poblacin caucsica, asitica y negros, lo que sugiere que est presente en varios grupos tnicos; 4) con respecto a la causa especfica de los eventos el tratamiento antihipertensivo se asocia con mayor reduccin en riesgo de ictus fatal y no fatal (sobre 3040%), y aunque en menor grado (sobre un 20%), los eventos coronarios tambin se redujeron. Finalmente, el tratamiento parece causar una amplia reduccin de la incidencia de insuficiencia cardaca. Los metaanlisis de estudios controlados con placebo tambin han sido dirigidos separadamente del efecto del tratamiento con diferentes frmacos, aunque la comparacin es dificultosa debido a la diferencia en la variabilidad en la presin arterial entre tratamiento activo y placebo en varios estudios. Los resultados globales, sin embargo, muestran un efecto beneficioso en la morbimortalidad cardiovascular, as como en las causas de eventos especficos, cuando se utiliz un diurtico tiazdico un -bloqueante como primer frmaco.

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Los efectos beneficiosos, sin embargo, tambin se han mostrado cuando el tratamiento se inici con un calcioantagonista un IECA (292,293). La demostracin de los efectos beneficiosos del descenso de la presin arterial ha cuestionado la realizacin de estudios controlados con placebo segn los diseos previos, es decir, con un grupo placebo no tratado. Por este motivo, en los estudios ms recientes, los frmacos bajo investigacin se compararon con placebo en grupos de pacientes ya tratados con otros antihipertensivos. Esto ha proporcionado evidencias adicionales del efecto beneficioso de varios frmacos hipotensores, documentando tambin que el beneficio puede ser sustancial incluso cuando las reducciones de presin arterial son pequeas y que la presin arterial inicial estaba por debajo del corte tradicional definido para la hipertensin. En el estudio HOPE, en pacientes con alto riesgo cardiovascular (la mayora por historia de infarto de miocardio) y por consiguiente con mltiples frmacos, la administracin de ramipril produjo una modesta reduccin de la presin arterial (unos 3 mmHg en la presin sistlica) y una clara reduccin (22%) en la incidencia de eventos cardiovasculares comparativamente con el grupo placebo (300). En el estudio FEVER, el calcioantagonista felodipino se compar con placebo en pacientes hipertensos de riesgo moderado cuya presin arterial se haba situado por debajo de 160/90 mmHg con terapia de base (301). En el grupo de felodipino en el que se consiguieron valores ligeramente menores que en el grupo placebo (-3.5/-1.5 mmHg) la incidencia de consecuencias cardiovasculares se redujo significativamente sobre un 28 %. En el estudio EUROPA (302), en pacientes con enfermedad coronaria (y por tanto con mltiples frmacos), el descenso de presin arterial (-5/-2 mmHg) por un IECA (perindopril con la posible adicin de indapamida) se acompa de efectos cardiovasculares beneficiosos comparado con placebo, independientemente del valor de la presin arterial inicial. En el estudio ACTION, en pacientes con angina de pecho, se obtuvo un modesto descenso de presin arterial con nifedipino de liberacin lenta y en los mismos niveles que otros agentes, tambin redujo la incidencia de eventos cardiovasculares comparado con placebo, aunque solo en el subgrupo con hipertensin basal (303,304). En el estudio CAMELOT tambin se observ una reduccin de eventos cardiovasculares en pacientes coronarios tratados en los que la suma de amlodipino disminuy la presin arterial comparado con placebo (305). Sorprendentemente, otro estudio en pacientes coronarios y con similares diferencias de presin arterial en el que se compar un IECA con placebo, no mostr ningn beneficio (306). Un enfoque similar se ha usado para estudiar nuevos frmacos como los ARA. En el estudio SCOPE (307) en pacientes hipertensos ancianos (edad > 70 aos) el ARA candesartn, frecuentemente administrado junto a un diurtico, redujo la presin arterial ms modestamente que el placebo junto a una terapia convencional con un diurtico (diferencia 3.2/1.6 mmHg), con una reduccin acompaante en ictus no fatal. En los estudios RENAAL e IDNT en hipertensos con diabetes tipo 2 y nefropata, la adicin del ARA losartn (308) e irbesartn (309) al nivel de mltiples terapias antihipertensivas enlentecieron la progresin de enfermedad renal (consecuencia-resultados primario), mientras que no mostr efectos beneficiosos significativos en la mayora de consecuencias secundarias cardiovasculares, para la evaluacin de lo que, sin embargo, los estudios no tuvieron la suficiente potencia. No obstante, cuando estos dos estudios fueron combinados en un metaanlisis, se encontr una 43

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reduccin significativa de morbilidad cardiovascular en el grupo del ARA (310). Podemos as concluir que el descenso de presin arterial por un ARA es tambin beneficioso. 4.3 ESTUDIOS BASADOS EN EVENTOS COMPARANDO MAYOR MENOR DESCENSO DE LA PRESIN ARTERIAL

La mayora de la informacin disponible an se basa en los amplios estudios de este tipo como el estudio HOT (311), pero hay tambin datos disponibles de pequeos estudios, la mayora en diabticos. Los datos de cinco estudios con unos 22.000 pacientes han sido incluidos en el metaanlisis del Blood Pressure Lowering Treatment Trialists (BPLTT) Collaboration (292,296). Los resultados muestran beneficios significativos con un mayor descenso de la presin arterial sobretodo en ictus y eventos cardiovasculares mayores que son importantes, sobre todo en pacientes diabticos. Informaciones posteriores pueden obtenerse de recientes estudios controlados con placebo (ver ms abajo), en los que el grupo placebo recibi con frecuencia una terapia antihipertensiva algo menos intensa. Finalmente, algunas evidencias indirectas las proporcionan estudios como el HDFP (312), que compar regmenes de tratamiento activo, pero insuficientes para conseguir presiones arteriales iguales en las distintas ramas de tratamiento. Invariablemente, un descenso de presin arterial se acompa, al menos, de una tendencia a menos ictus (ver Seccin 4.4) 4.4 ESTUDIOS BASADOS EN EVENTOS COMPARANDO DIFERENTES TRATAMIENTOS ACTIVOS

Tras la publicacin de la Gua ESH/ESC 2003 se public un amplio metaanlisis de estudios comparando regmenes activos (220,222,313-327) por la colaboracin BPLTT (292). Hemos tomado este metaanlisis como base para la discusin siguiente. Sin embargo, tambin hemos discutido los resultados de estudios ms recientes no incluidos en el BPLTT y criticamos algunos de los problemas inherentes en algunos de estos estudios y en sus varios tipos de anlisis (328,329). En efecto, estos estudios proporcionan importante informacin sobre la eficacia relativa de varias clases de antihipertensivos, pero su correcta interpretacin es frecuentemente dificultada por la imposibilidad de conseguir valores de presin arterial comparables con los diferentes tratamientos. Lo cierto es que las diferencias son comnmente pequeas, pero incluso pequeas diferencias en la presin arterial pueden ir acompaadas de importantes diferencias en los resultados (273,274), y el ajuste estadstico es una forma imperfecta para hacer frente al problema de encontrar el protocolo requerido. Los anlisis de metaregresin proporcionan informacin que tiene en cuenta las diferencias en los efectos de presin arterial, si se entiende que la homogeneidad de los estudios incluidos en una metaregresin son incluso menores que la homogeneidad de los incluidos en un metaanlisis clsico. Finalmente, los estudios que comparan diferentes agentes actualmente comparan regmenes solo iniciados con diferentes agentes, debido a que los sujetos aleatorizados terminan con terapia combinada que incluye agentes distribuidos de forma similar en la comparacin de los grupos. 44

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4.4.1 CALCIOANTAGONISTAS FRENTE A DIURETICOS TIAZDICOS Y BLOQUEANTES Un reciente metaanlisis de 9 ensayos comparando calcioantagonistas con terapia convencional us datos de ms de 68.000 pacientes (292). Para reducciones de presin arterial similares solo ligeramente diferentes entre los grupos, la odds ratio que expresaba el posible beneficio del calcioantagonista sobre la terapia convencional fue cercana a la unidad y no significativa para mortalidad total, mortalidad cardiovascular, todos los eventos cardiovasculares e infarto de miocardio. Los calcioantagonistas proporcionaron una ligera mejor proteccin frente a ictus, pero mostraron una validez reducida, comparados con la terapia convencional, en la proteccin de la incidencia de insuficiencia cardiaca. Los resultados fueron similares cuando se analizaron por separado los pacientes diabticos y no diabticos (296). El estudio ASCOT ha aadido ms recientemente informacin en la eficacia comparativa del tratamiento iniciado con calcioantagonistas terapia convencional (330). El INVEST, no incluido en el metaanlisis, tambin mostr igual incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria en los que el tratamiento se inici con un calcioantagonista (verapamil, frecuentemente combinado con IECA) o con un bloqueante (atenolol, combinado frecuentemente con diurtico) (331). El tratamiento basado en amlodipino redujo ligeramente ms la presin arterial adems de una reduccin significativa de ictus, mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Como en la mayora de los estudios, la mayor parte de los pacientes del ASCOT recibieron terapia combinada (calcioantagonista con IECA versus -bloqueante con diurtico tiazdico). 4.4.2 IECA FRENTE A DIURETICOS TIAZDICOS Y BETABLOQUEANTES El anlisis de la colaboracin BPLTT incluy 6 estudios con un total de 47.000 pacientes aleatorizados comparando IECA con diurticos y -bloqueantes (292). El conjunto de las odds ratio que expresan el posible beneficio de los IECA sobre el tratamiento convencional eran muy ajustados y no significativos para mortalidad total, todos los eventos cardiovasculares, mortalidad total y enfermedad coronaria. Sin embargo, no fueron significativas las tendencias a menor proteccin efectiva de los IECA en lo que respecta a ictus e insuficiencia cardiaca congestiva. En metaanlisis que examinaron separadamente a diabticos y no diabticos no han aportado diferencias significativas para eventos cardiovasculares de causa especfica o total (296). Debera mencionarse que los estudios que comparan IECA con diurticos no siempre han tenido resultados consistentes. En el segundo estudio australiano de presin arterial (327) los pacientes hipertensos aleatorizados a IECA tuvieron un nmero reducido de eventos cardiovasculares comparado con los aleatorizados a diurticos tiazdicos, aunque la diferencia fue pequea, solo evidente en hombres, y significativa slo si se incluan los eventos recurrentes. En el estudio ALLHAT (322), al contrario, los hipertensos con el diurtico clortalidona mostraron una incidencia similar en enfermedad coronaria (resultado final primario) comparado con los aleatorizados al IECA lisinopril, pero la insuficiencia cardiaca y el 45

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ictus fueron significativamente menores en el grupo tratado con diurticos (que tambin mostr una mayor reduccin de presin arterial). 4.4.3 IECA FRENTE A CALCIOANTAGONISTAS Las comparaciones de estas dos clases de frmacos que se estudiaron en el metaanlisis BPLTT se basaron en un total de 26.000 pacientes de 6 estudios (292). Los resultados mostraron una odds ratio expresando beneficios relativos de los dos regmenes cercanos a la unidad y no significativos para eventos coronarios totales, mortalidad cardiovascular y mortalidad total as como en enfermedad coronaria. La proteccin sobre ictus fue, por otra parte, significativamente mayor con los calcioantagonistas, mientras que la proteccin en insuficiencia cardiaca fue mejor con los IECA. 4.4.4 ANTAGONISTAS DEL REC EPTOR DE ANGIOTENSINA FRENTE A OTROS FRMACOS Cinco estudios han comparado ARA II con otros antihipertensivos. Los diferentes comparadores usados hacen el metaanlisis de estos estudios dificultoso. En el estudio LIFE (332), con ms de 9.000 hipertensos con hipertrofia ventricular electrocardiogrfica, la presin arterial descendi al mismo nivel en los grupos en que se inici el tratamiento, tanto con losartn como con el -bloqueante atenolol. Tras 5 aos de seguimiento los pacientes tratados con losartn mostraron una reduccin significativa del 13 % en eventos cardiovasculares mayores (resultado final primario) sin diferencia en la incidencia de infarto de miocardio, pero con un 25 % de diferencia en la incidencia de ictus. Tambin aport una reduccin significativa de ictus no fatales (aunque no como resultado final primario) en ancianos el estudio SCOPE, en los que candesartn descendi la presin arterial ligeramente ms que placebo y tratamiento habitual (307). En el estudio MOSES (333) con unos 1.500 hipertensos con eventos cerebrovasculares previos se realiz iniciando el tratamiento con eprosartn o el calcioantagonista nitrendipino. Con una media de seguimiento de 2.5 aos, y para similar descenso de presin arterial, los eventos cardiovasculares fueron significativamente menores en los pacientes tratados con eprosartn, mientras que la incidencia de ictus descendi solo si se consideraban recurrencias del ictus en el mismo paciente. En el estudio Jikey (334) con ms de 3.000 japoneses hipertensos tratados y de alto riesgo debido a la concurrencia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, diabetes mltiples factores de riesgo, la adicin de valsartn descendi la presin arterial desde 139/81 mmHg a 132/78 mmHg. Tras 3 aos de tratamiento aport una marcada reduccin de incidencia de ictus (40%) comparado con el grupo en el que los valores de presin arterial estaban solo ligeramente elevados (132/78 mmHg) en los que se consigui con la asociacin de otros frmacos distintos a ARA II. Finalmente, en el estudio VALUE (335) ms de 15.000 hipertensos de alto riesgo se aleatorizaron a tratamiento con valsartn el calcioantagonista amlodipino. Tras 5 aos de seguimiento, los pacientes tratados con amlodipino mostraron ligeramente menores valores de presin arterial que los tratados con valsartn. La incidencia de eventos cardiacos y muerte (resultados primarios finales) no fue significativamente diferente entre los dos grupos, pero 46

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hubo una reduccin significativa en infarto de miocardio y una tendencia no significativa hacia una menor incidencia de ictus en el grupo de amlodipino; por otra parte, el riesgo de insuficiencia cardiaca mostr una tendencia a favor de valsartn. El conjunto de los datos ha mostrado que el beneficio de los ARA II en la prevencin de insuficiencia cardiaca es particularmente amplio en diabticos, pero el nmero de observaciones es pequeo (296). Se ha advertido recientemente que los ARA podran proporcionar menor proteccin en el infarto de miocardio que otros antihipertensivos (336). Sin embargo, esto no ha sido confirmado por amplios metaanlisis publicados recientemente, que muestran que la incidencia de infarto de miocardio es similar a la que ocurre con otros frmacos (337,338). No se dispone, sin embargo, de comparaciones directas entre los efectos beneficiosos por causa especifica y global de los ARA e IECA (es decir, clases especficas opuestas a las influencias del sistema renina-angiotensina) en hipertensin; por ello son de gran importancia los resultados de un estudio actualmente en marcha sobre hipertensos de alto riesgo y normotensos aleatorizados a ramipril telmisartn (ONTARGET) (339). Estudios aleatorizados comparativos en insuficiencia cardiaca post infarto de miocardio con disfuncin ventricular izquierda no muestran diferencias significativas entre los tratamientos en la incidencia de ictus, eventos coronarios mayores e insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con IECA ARA II (340-342). Un reciente anlisis de metaregresin por el BPLTT ha indicado que los ARA tienen el mismo efecto beneficioso dependiente de la presin arterial sobre los eventos coronarios que los IECA, aunque los primeros pueden ejercer un pequeo efecto independiente de la presin arterial (329). 4.4.5 ESTUDIOS CON -BLOQUEANTES El beneficio de los -bloqueantes comparado con el de otros antihipertensivos ha sido recientemente cuestionado por dos amplios estudios aleatorizados, el estudio LIFE (332) y el ASCOT (330), ambos mostrando la superioridad de un ARA y, respectivamente, un calcioantagonista, sobre la terapia iniciada con -bloqueante sobre el ictus (LIFE) mortalidad e ictus (ASCOT), lo que resulta preocupante. Estos dos amplios estudios han influenciado un reciente metaanlisis (343), que concluye que la terapia iniciada con -bloqueantes es inferior a otras en la prevencin del ictus, pero no en la prevencin de infarto de miocardio y reduccin de mortalidad. Con base en un metaanlisis similar, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido ha aconsejado el uso de -bloqueantes solo como agentes antihipertensivos de cuarta lnea (344). Estas conclusiones deberan ser consideradas con atencin pero tambin con mentalidad crtica. Tanto el LIFE como el ASCOT se caracterizaban por un diseo que implica el uso temprano de terapia combinada, de modo que la mayora de los pacientes aleatorizados a -bloqueantes actualmente reciben una combinacin con tiazidas. Una combinacin similar fue utilizada con frecuencia en el grupo de tratamiento con clortalidona del estudio ALLHAT (322), que fracas en la bsqueda de inferioridad de esta combinacin en la importante prevencin de ictus. Tambin, en el estudio INVEST (331), una estrategia de tratamiento basada en administracin inicial de un -bloqueante seguido de 47

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adicin, en la mayora de pacientes, de una tiazida se acompao de una incidencia de eventos cardiovasculares de causa especfica y total similar a la de los tratamientos iniciados con el calcioantagonista verapamil seguido de la adicin del IECA trandolapril. Finalmente, un metaanlisis reciente muestra que, comparado con placebo, la terapia basada en bloqueantes reduce, en efecto, significativamente el ictus (297). Esto sugiere que, al menos parte de la inferioridad de la combinacin -bloqueante-tiazida comunicada por el ASCOT puede ser debida a menor reduccin de la presin arterial (330), en particular de la presin arterial central (166), que ocurre en estos estudios con este rgimen teraputico. La combinacin -bloqueante-tiazida ha sido, no obstante, consistentemente asociada con disturbios metablicos y diabetes de nuevo comienzo (ver seccin 4.5.5) y puede tener contraindicaciones especficas en pacientes predispuestos a la diabetes. En cualquier caso, los metaanlisis citados anteriormente de estudios que inician con -bloqueantes (297,343) ilustran bien las dificultades inherentes en muchos ensayos recientes en los que la terapia combinada impide la atribucin de beneficios daos a los componentes individuales. 4.4.6 CONCLUSIONES Los estudios comparativos aleatorizados muestran que para reducciones similares de presin arterial, las diferencias en la incidencia de morbilidad cardiovascular y mortalidad entre diferentes clases de frmacos es pequea, as se refuerza la conclusin de que la amplitud del beneficio depende del descenso de la presin arterial per se. Debido a la desafortunada insuficiencia de algunos estudios comparativos para descender la presin arterial en la misma extensin en ambas ramas del tratamiento, el recurso ha consistido en hacer anlisis de metaregresin en los que se tienen en cuenta las diferencias en conseguir presiones arteriales. A pesar de algunas limitaciones en este sentido, como se ha sealado anteriormente, todos los anlisis de metaregresin recientes (292,328,329) subrayan el importante papel del descenso de presin arterial para todas las causas especficas de eventos, con la excepcin de la insuficiencia cardiaca: cada vez que la presin sistlica se reduce en 10 mmHg, independientemente del frmaco usado (antagonista del calcio, IECA, ARA), el ictus y los eventos coronarios se reducen en un 25-30 % (328,329). Estos anlisis de metaregresin tambin sugieren que algunos antihipertensivos pueden producir algunos efectos beneficiosos especficos independientes de la presin arterial (es decir, reduccin en resultados finales sin diferencias en la presin arterial), como los calcioantagonistas en ictus e IECA en eventos coronarios. Este efecto, sin embargo, es definitivamente menor (5-10 %) que el efecto protector dominante que ejerce el descenso de la presin arterial. Por otra parte, ensayos individuales y sus metaanlisis (292,296) concuerdan generalmente en comunicar menor proteccin de los calcioantagonistas comparados con diurticos / -bloqueantes, IECA y ARA con respecto a la proteccin de insuficiencia cardiaca de nuevo comienzo, con independencia de posibles diferencias de presin arterial entre tratamientos. Se ha destacado que la insuficiencia cardiaca de nuevo comienzo es frecuentemente un diagnostico difcil y, cuando se administran calcioantagonistas, el diagnstico se puede confundir por el edema maleolar dependiente de la vasodilatacin. 48

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Adems, frmacos como los diurticos puede que no prevengan la insuficiencia cardiaca de nuevo inicio precisamente por enmascaramiento de sus sntomas (3,345,346). Esto ha ocurrido recientemente en estudios como el VALUE (335), al considerar solo la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca como resultado final apropiado, as proporcionan una evidencia ms convincente del efecto protector limitado de los calcioantagonistas comparado con ARA en apariencia en estas condiciones clnicas. Es razonable suponer que en la prevencin de los efectos humorales de la insuficiencia cardiaca, la distinta influencia de los diferentes antihipertensivos puede jugar un papel directamente relevante. Incluso bajo esta circunstancia, sin embargo, el descenso de la presin arterial probablemente permanece con una importancia crucial porque en los pacientes hipertensos coronarios del estudio ACTION, una reduccin de presin arterial de 14.6/7.6 mmHg en el grupo aleatorizado con nifedipino de liberacin lenta, se asoci con un 38 % de reduccin en la incidencia de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca comparada con placebo (304). 4.5 ESTUDIOS ALEATORIZADOS BASADOS EN RESULTADOS FINALES INTERME DIOS

La posibilidad de diferencias clnicamente relevantes en los efectos beneficiosos de varias clases de antihipertensivos no debera ser evaluada solamente por estudios basados en eventos. El dao orgnico subclnico ocurre ms temprano que los eventos en el continuum de la enfermedad cardiovascular y pueden ser ms susceptibles para especificar las diferentes acciones de los componentes de los antihipertensivos (274). Por esta razn, se resume y discute el dao subclnico en los rganos como resultado final en los estudios aleatorizados. 4.5.1 CORAZN Algunos estudios han continuado para probar los efectos de varios antihipertensivos en la hipertensin asociada con hipertrofia ventricular izquierda, la mayora evaluando la masa ventricular con ecocardiograma, pero solo unos pocos de ellos han seguido criterios suficientemente estrictos para proporcionar informacin de confianza. Debido a que los estudios en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda no pueden ser controlados con placebo deben comparase con tratamientos activos, por ello debe incluirse en orden a conseguir suficiente potencia para detectar posibles pequeas diferencias entre tratamientos, la duracin de estos tratamientos deben ser al menos 9 o 10 meses, la presin arterial debe ser reducida igual por los tratamientos comparados, y se deben tomar precauciones especiales para evitar regresiones a la media y buscar errores si las mediciones no estn cegadas (347,348). Debido a las limitaciones de algunos estudios, los metaanlisis no pueden ofrecer evidencias indiscutibles de las ventajas de las clases especficas de frmacos (349). Una informacin ms confiable la proporcionan un nmero de amplios y adecuados estudios diseados. Tres de estos estudios (350-352) han mostrado igual regresin con IECA (lisinopril, enalapril y fosinopril, respectivamente) y con calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino y amlodipino, respectivamente), un estudio (347) igual regresin con un ARA (candesartn) y un IECA (enalapril), y otro estudio (353) igual regresin de masa ventricular izquierda con un calcioantagonista (lacidipino) y un -bloqueante (atenolol). Algunos estudios (354-356) han 49

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demostrado mayor regresin con algunos ARA (valsartn, irbesartn, losartn, respectivamente) que con un -bloqueante (atenolol en todos los estudios), y estas conclusiones han sido muy fortalecidas por el amplio subestudio ecocardiogrfico LIFE (incluyendo 960 pacientes) confirmando una mayor reduccin de hipertrofia ventricular izquierda con losartn que con atenolol (357). Otros dos amplios estudios han comparado una combinacin fija IECA-diurtico (perindopril-indapamida) con el -bloqueante atenolol o, respectivamente, el IECA enalapril, pero la mayor reduccin de masa ventricular izquierda con la combinacin estuvo asociada con una mayor reduccin de la presin arterial (358,359), y significativamente correlacionada con una mayor reduccin en la presin arterial central (360). Informacin posterior la proporcionan dos estudios que usan resonancia magntica para evaluar la masa ventricular izquierda. En un estudio de relativa amplia muestra (361) el bloqueante de aldosterona, eplenorona, y el IECA enalapril se encontraron igual de efectivos y su combinacin ms efectiva que por separado (pero con una mayor reduccin de presin arterial). Un pequeo estudio compar el ARA telmisartn con el -bloqueante (con propiedades -bloqueantes) carvedilol, informando un efecto significativamente mayor del telmisartn, para una reduccin similar de presin arterial en 24 horas (362). En conclusin, la informacin de los estudios adecuados muestra que el descenso de la presin arterial por cualquier agente combinacin de agentes, puede estar acompaada de reduccin del incremento de masa ventricular izquierda; esta eficacia equivalente parece estar demostrada por IECA, ARA, calcioantagonistas y probablemente por los antagonistas de la aldosterona, mientras que, al menos los ARA son superiores a los -bloqueantes. En cuanto a los diurticos, el nico estudio con una potencia adecuada (363) demostr una eficacia significativa de la indapamida; el mismo estudio tambin mostr una superioridad de la indapamida sobre el IECA enalapril. Como este es el nico estudio en el que se encontr que un IECA no induce reduccin de masa ventricular izquierda, no se puede concluir la eficacia comparativa de los diurticos sobre IECA en la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda. Recientes estudios han proporcionado posterior informacin utilizable en la clnica: Dos ensayos a largo plazo (353,357) han demostrado que la regresin de hipertrofia ventricular izquierda se mantiene en el tiempo (pero consigue un mximo de 2-3 aos). Un estudio de gran muestra como el LIFE ha podido demostrar que un tratamiento que induce reduccin en la masa ventricular izquierda est asociado significativa e independientemente con una reduccin de eventos vasculares mayores, ictus y mortalidad cardiovascular y por todas las causas (57), igual que hallazgos sustanciales de otros estudios observacionales a largo plazo (61,364,365). El inters en el componente fibrtico de la hipertrofia ventricular izquierda ha subido por la disponibilidad de metodologas no invasivas: dos recientes ensayos controlados aleatorizados sobre regresin de la hipertrofia ventricular izquierda (347,356) han sido reanalizados con tcnicas de ecoreflectividad, y se ha encontrado que el ARA losartn es significativamente ms efectivo que el atenolol (219) en el descenso de un ndice de ecoreflectividad de fibrosis miocrdica (217,366), y otro ARA, candesartn, efectivo en el mismo ndice y extensin que el IECA enalapril (367). 50

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En un estudio (219), indicadores bioqumicos de fibrosis (propptido de procolgeno de tipo I y III) marcaron cambios en la direccin de descenso del colgeno contenido en pacientes que reciban losartn, y no en los que recibieron atenolol, pero no ocurri lo mismo en otro estudio (368). En dos estudios comparativos, los pptidos natriurticos descendieron con losartn y aumentaron con atenolol (356,369), sugiriendo efectos opuestos en la elasticidad del ventrculo izquierdo. Hay tambin evidencias de los diferentes efectos de varios antihipertensivos sobre la hipertrofia ventricular izquierda en estudios electrocardiogrficos. El ensayo clnico LIFE demostr que losartn fue significativamente ms efectivo que atenolol en la regresin de los ndices electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda (370), paralelamente a lo mostrado en el subestudio electrocardiogrfico (357). Valores menores de hipertrofia electrocardiogrfica en tratamiento estaban asociados significativamente con significativas menores frecuencias de morbilidad y mortalidad cardiovascular (195). En dos estudios menores, otro ARA II, irbesartn, tambin demostr ser ms efectivo que atenolol (371), y el IECA enalapril ms que el calcioantagonista nisoldipino en ndices electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda (372). Hay mucha menos informacin sobre los efectos comparativos de los diferentes tratamientos antihipertensivos en las anormalidades diastlicas que ocurren con frecuencia en los pacientes hipertensos, frecuentes pero no siempre concomitantes con la hipertrofia ventricular (210). Dos estudios que mostraron una mayor reduccin de masa ventricular izquierda con ARA (losartn, irbesartn) que con atenolol se usaron para mostrar diferentes efectos de regmenes comparados en ndices ecocardiogrficos de funcin diastlica (356,373), pero ninguno requiri reclutamiento de pacientes que tuvieran signos de anormalidades diastlicas. Estn actualmente en marcha algunos estudios que tienen la disfuncin diastlica ventricular como resultado final primario. Recientemente se ha centrado la atencin en la medida ecocardiogrfica del tamao de la aurcula izquierda, frecuentemente correlacionada con hipertrofia ventricular izquierda (374) y un predictor de eventos cardiovasculares (375), paralelamente a la creciente evidencia de que los antihipertensivos pueden ejercer diferentes efectos en el desarrollo de fibrilacin auricular (376). Dos ensayos en hipertensin (377,378) han mostrado que los ARA losartn y valsartn estn asociados a menor incidencia de nueva fibrilacin auricular que atenolol y que el calcioantagonista amlodipino, respectivamente. En tres ensayos sobre insuficiencia cardiaca se observ menor incidencia de fibrilacin auricular de nueva aparicin cuando enalapril (379), candesartn (380) y valsartn (381) se compararon con placebo aadido a la terapia anterior. En el estudio LIFE, el descenso de incidencia de fibrilacin auricular se correlacion con la regresin de hipertrofia ventricular izquierda (382). Algunos estudios pequeos han observado los efectos de los ARA II sobre la fibrilacin auricular recurrente en pacientes con episodios previos de arritmia. Han comunicado efectos favorables del irbesartn sobre el placebo (383) y del losartn versus amlodipino (384), los frmacos en ambos casos aadidos a amiodarona. De forma que hay una importante evidencia sobre la fibrilacin auricular de nuevo comienzo y menor sobre fibrilacin auricular recurrente, a favor de los efectos beneficiosos de los ARA II 51

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comparados con -bloqueantes, calcioantagonistas o placebo. No hay datos comparativos disponibles entre ARA II e IECA. Sobre este punto, estudios especficos en marcha aportarn ms informacin (385). 4.5.2 PARED ARTERIAL Y ATEROSCLEROSIS Los metaanlisis de estudios aleatorizados que usan el grosor de la ntima-media carotidea como resultados finales (386) son limitados por las importantes diferencias entre los estudios: un nmero de ellos son de insuficiente potencia estadstica para valorar pequeas diferencias entre medidas muy dificultosas en su medicin, otros no han tenido controles internos que permitan detectar errores y regresin a la media, y finalmente otros que usando la cartida comn como un resultado final (ndice de hipertrofia vascular) pueden apenas ser analizados juntos con los que han usado un resultado final compuesto incluyendo la bifurcacin y/ la cartida interna (indicador ms fiable de aterosclerosis). En lo que concierne a la cartida comn, tres estudios de tratamiento activo versus placebo fueron incapaces de encontrar ninguna mayor eficacia de los IECA (387,388) o los bloqueantes (389). La comparacin de diferentes regmenes antihipertensivos no ha mostrado diferentes efectos de los IECA sobre tiazidas (390) y un consistente mayor efecto de varios calcioantagonistas sobre, respectivamente, una tiazida (391), un -bloqueante (220,221) y un IECA (392). Adems, la evidencia actual sugiere que los calcioantagonistas pueden tener un mayor efecto en la hipertensin relacionada con el engrosamiento (probablemente hipertrofia) de la arteria cartida que otros antihipertensivos. Como quiera que el resultado final compuesto del grosor de la ntima-media carotidea incluye la bifurcacin y/o la cartida interna (adems un probable ndice de aterosclerosis), los estudios controlados con placebo han mostrado un mayor efecto del tratamiento activo con un calcioantagonista (393), un IECA (394), y un -bloqueante (389), posiblemente indicando el efecto anti aterosclertico del descenso de la presin arterial. La comparacin de diferentes regmenes antihipertensivos consigui los mismos niveles de presin arterial y han mostrado tambin mayores y consistentes efectos de los calcioantagonistas que, respectivamente, hidroclorotiazida (395), clortalidona (222) y atenolol (220,221), pero un reciente estudio ha mostrado tambin un mayor efecto de un IECA que una tiazida (390). El estudio ELSA (220,221) encontr que la menor progresin del engrosamiento compuesto ntima-cartida es paralelo a una menor progresin y mayor regresin del nmero de placas con lacidipino que con atenolol. La composicin de la pared carotidea investigada por ecoreflectividad histolgicamente probada (396), no pudo demostrar, sin embargo, cambios diferencialmente significativos con lacidipino ni con atenolol (397). En conclusin, parece haber suficientes evidencias disponibles para concluir que la progresin de la aterosclerosis puede ser detenida por el descenso de la presin arterial, pero que los calcioantagonistas tienen una mayor eficacia que diurticos y -bloqueantes, y que los IECAS la tienen mayor que los diurticos. Aunque la velocidad de la onda del pulso es conocido como un mtodo clnicamente vlido para valorar la distensibilidad longitudinal de la arteria, son precisos estudios adecuados que investiguen los efectos de la terapia antihipertensiva por s misma y en distintos regmenes 52

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sobre este parmetro vascular. Algunos de los estudios han sido pequeos, no comparados o no aleatorizados, y se dificulta concluir cundo el descenso descrito en la velocidad de la onda del pulso (por tanto en la rigidez) es debido al descenso de la presin arterial, por las propiedades especficas de los agentes empleados o por regresin a la media. Un nmero de estudios pequeos, controlados con placebo, de corto plazo relativo (solo unas semanas) sugieren que algunos agentes antihipertensivos pueden en efecto afectar favorablemente la velocidad de la onda de pulso (398), pero el descenso observado podra muy bien ser debido a la reduccin de la presin arterial. Esta conclusin es apoyada por un estudio reciente de ms o menos descenso de presin arterial, en el que una reduccin importante de la onda del pulso solo se encontr en el grupo tratado ms intensamente (399). Respecto a cunto ejercen diferentes efectos los distintos agentes est an poco claro; tres estudios comparativos recientes han tenido resultados conflictivos (400-403), debido probablemente a la insuficiente potencia estadstica de cada estudio. 4.5.3 CEREBRO Y FUNCIN COGNITIVA Un nmero limitado de estudios aleatorizados en terapia antihipertensiva han analizado las lesiones cerebrales y la funcin cognitiva como consecuencias resultados finales (404). Un subestudio del PROGRESS examin el efecto del descenso de la presin arterial en las enfermedades de la sustancia blanca (imgenes de resonancia magntica) y mostr una reduccin significativa en volumen total de lesiones nuevas en el grupo con perindopril ms indapamida, reduciendo la presin arterial 11/4 mmHg ms que placebo (405). Los estudios que analizan medidas cognitivas como consecuencias finales han sido objeto de un reciente metaanlisis (406). Tres estudios con 13.143 sujetos que utilizaron el Mini Mental State Evaluation Test para la funcin cognitiva (283,407,408) encontraron una pequea pero significativa mejora en la diferencia de presin arterial (versus placebo) de 4.8/-2.6 mmHg. Cinco estudios con 717 pacientes que investigaron el efecto de la reduccin de presin arterial con un test lgico de memoria (409-413) encontraron que una reduccin en la presin arterial de 3.2/1.5 mmHg (versus placebo) se asoci con una funcin significativamente mejor tanto en los resultados inmediatos como retrasados. Por otra parte, cuatro estudios aleatorizados con 2.396 individuos (409-412,414), que analizaron procesos porcentuales y habilidades secuenciales, encontraron que una reduccin media de presin arterial de 17.1/7.0 mmHg se asoci a una pequea pero significativa reduccin en el test. Adems, parece que el descenso de la presin arterial puede mejorar la funcin en las pruebas de despistaje para demencia y memoria, lo que apoya los beneficios del tratamiento antihipertensivo en morbilidad cerebrovascular. Sin embargo, la funcin de procesos de percepcin y capacidad de aprendizaje podran no beneficiarse de la bajada de presin arterial, sugiriendo que las distintas funciones cognitivas pueden ser influenciadas de forma diferente. Debera anotarse que los estudios que no muestran beneficios en test de percepcin y aprendizaje estn asociados con mucha mayor reduccin de presin arterial, y por tanto no se puede excluir la existencia del efecto de una curva en J (406).

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Finalmente, muchos estudios prueban las funciones cognitivas comparando agentes antihipertensivos con placebo, mientras que los que comparan diferentes frmacos entre s son muy pocos. A pesar de todo, no hay evidencia firme de cuando algunos agentes antihipertensivos son ms beneficiosos que otros en la preservacin o mejora de la funcin cognitiva, pero se debera mencionar que los estudios controlados con placebo que aportaron una reduccin significativa en la incidencia de demencia solo fueron los que usaron el calcioantagonista nitrendipino como agente activo (275,407). 4.5.4 FUNCIN RENAL Y ENFERMEDAD. Un amplio nmero de estudios aleatorizados han investigado los efectos de la terapia antihipertensiva en diversos resultados finales como microalbuminuria o proteinuria, la tasa de filtracin glomerular y la enfermedad renal terminal en condiciones diversas como la diabetes, nefropata diabtica, enfermedad renal no diabtica o hipertensin sola. Debido a esta variedad de condiciones clnicas, de los resultados finales utilizados o el tamao y potencia estadstica de los estudios, la situacin no es idnea para realizar metaanlisis, como se ha demostrado por el fuerte debate que ha causado un metaanlisis reciente (415-417). Probablemente, lo mejor sea una revisin selectiva y crtica de los datos disponibles en la actualidad (418,419). Una cuestin importante es si en presencia de enfermedad renal, la funcin es mejor preservada por un objetivo de descenso de la presin arterial menor que el de la hipertensin no complicada, es decir, por debajo de 130/80 mmHg mejor que 140/90 mmHg. Aunque esta es la recomendacin que hacen las actuales guas (3,30,420), debera reconocerse que la evidencia de los estudios con pacientes aleatorizados a mayor o menor intensidad de descenso de presin arterial es insuficiente. La evidencia est generalmente basada en el estudio de seguimiento a largo plazo MDRD (421), que mostr una significativa reduccin de enfermedad renal terminal en pacientes con enfermedad renal predominantemente no diabtica cuando se aleatorizaba a una reduccin de presin arterial media <92 mmHg (menor de 120/80 mmHg) mejor que con <107 mmHg (menor de 140/90). Sin embargo, en otra aleatorizacin de esos objetivos en pacientes con enfermedad renal no diabtica (318) o con diabetes (422) no se acompa de una mejor conservacin de la funcin renal que los aleatorizados a presiones arteriales mayores. En un posterior estudio en pacientes diabticos normotensos, el cambiar la presin arterial a <120/80 mmHg con valsartn no influy sobre el aclaramiento de creatinina ms que un tratamiento menos intenso consiguiendo presiones ligeramente superiores a 120/80 mmHg, pero la excrecin de protenas urinarias se influenci favorablemente con terapia ms agresiva (423). En otro estudio en nefropata no diabtica, el descenso posterior de la presin arterial aadiendo un calcioantagonista a un IECA (424) no logr reducir ni la incidencia de enfermedad renal terminal ni la proteinuria. Adems, los datos positivos del MDRD son reforzados por anlisis, aunque retrospectivos y observacionales, del estudio IDNT (425) y de 11 estudios en pacientes renales no diabticos, mostrando que la reduccin de la presin sistlica al menos por debajo de 120 mmHg puede ser beneficiosa (426). Finalmente, la discusin sobre el objetivo de presin arterial a conseguir para preservar la funcin renal en 54

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diabticos puede ser intil en vista de las pruebas disponibles en la reduccin intensiva de la presin arterial en estos pacientes, incluso por debajo de 130 mmHg de sistlica y, en especial por debajo de 90 mmHg de diastlica en cuanto a eventos cardiovasculares se refiere (311, 422,427-429). Las propiedades nefroprotectoras de los antihipertensivos, la mayora en IECA ARA II, han sido ampliamente estudiadas en un gran nmero de estudios aleatorizados. Algunos estudios controlados con placebo han mostrado que IECA, ARA II o bajas dosis de diurticos combinados con IECA, retrasan la enfermedad renal terminal o un incremento significativo de la creatinina srica, as como prevencin de microalbuminuria o proteinuria en pacientes con nefropata diabtica o no diabtica (308,309,428,430-435). Tambin se ha demostrado un efecto antiproteinrico frente a placebo con el uso de espironolactona (436). Excepto en un estudio (430), en todos los dems controlados con placebo, los efectos renales de frmacos activos se acompaaron de una ligera mayor reduccin de presin arterial, que puede haber sido, al menos en parte, responsable de esos efectos renales. De hecho, el calcioantagonista nitrendipino ha demostrado en el estudio SYSTEUR conservar la funcin renal mejor que el placebo (437). La comparacin de diferentes regmenes activos ha proporcionado resultados menos claros. Dos estudios, uno en pacientes con nefropata diabtica proteinrica (309) y otro en nefropata no diabtica (317) han mostrado superioridad de un ARA II o un IECA sobre un calcioantagonista en el retraso de la enfermedad renal terminal e incrementos significativos en la creatinina srica, pero en un subanlisis posterior del estudio ALLHAT en aquellos pacientes hipertensos que tenan reducida su funcin renal al inicio (pero se desconoca si haba proteinuria) mostraron igual incidencia en cuanto a consecuencias finales en pacientes tratados con un diurtico, un calcioantagonista o un IECA (438). Los estudios que medan cambios en la tasa de filtracin glomerular tambin tuvieron resultados inconsistentes: slo uno determin menor deterioro significativo con un IECA que con un betabloqueante o calcioantagonista (317,318), mientras que otros estudios se realizaron para demostrar diferentes efectos de un IECA comparado con calcioantagonista (319,422), un -bloqueante (316) o un ARA II (439) o ambos, un calcioantagonista y un diurtico (438); otro estudio mostr iguales efectos en un calcioantagonista y un diurtico (322). Se obtuvieron resultados ms claros cuando se compararon los efectos de diferentes regmenes teraputicos sobre microalbuminuria o proteinuria. Los bloqueantes de los receptores de angiotensina fueron ms efectivos reduciendo la excrecin de protena urinaria que un -bloqueante (440), un calcioantagonista (441) o una tiazida (442), un antagonista de aldosterona ms que un calcioantagonista (443), y un IECA ms que un calcioantagonista (432). Algunos resultados divergentes se deberan mencionar, como que los IECA resultaron ser igual de efectivos que los calcioantagonistas en tres estudios (319,422,444), o que un diurtico en otro estudio (445). Algunos estudios recientes son de inters al haber investigado la combinacin de un ARA con un IECA (comparado con monoterapia). El estudio COOPERATE ha informado sobre una reduccin de la progresin de nefropata no diabtica con la combinacin frente a los 55

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componentes de la combinacin en monoterapia sin encontrar diferencias de presin arterial entre los grupos de tratamiento (446). Otros estudios han demostrado una mayor accin antiproteinrica de la combinacin, asocindose, sin embargo, con una mayor reduccin de la presin arterial (447,448); en efecto, cuando la dosis de IECA se titul para obtener el mismo descenso de presin arterial que la combinacin, no se observaron efectos antiproteinricos (449). Los estudios disponibles han sido incluidos en un reciente metaanlisis (450) que ha confirmado la mayor accin antiproteinrica de la combinacin asociada a un mayor descenso de presin arterial. Por otra parte, dos pequeos estudios sugieren que dosis muy altas de ARA pueden ejercer una significativamente mayor accin antiproteinrica que una dosis estndar, sin ningn incremento del efecto antihipertensivo (451,452). Estos interesantes resultados merecen ser confirmados por estudios ms amplios. 4.5.5 DIABETES DE NUEVO COMIENZO Diabetes e hipertensin estn frecuentemente asociadas (453), y se sabe que su combinacin tiene consecuencias ominosas (454). El conocimiento de que algunos agentes antihipertensivos tienen efectos metablicos no deseables, ha promovido investigaciones (con frecuencia post hoc) de la incidencia de diabetes de nueva aparicin en los estudios de tratamiento antihipertensivo (455). La mayora de estos estudios usando la diabetes nueva como resultado final han mostrado una incidencia significativamente mayor de diabetes con diurticos y -bloqueantes comparados con IECA (313,322,327,456), ARA II (307,332,457) o calcioantagonistas (315,321,322,331). Recientemente, ARA II (335) e IECA (322) han demostrado estar asociados con una significativa menor incidencia de nueva diabetes que los calcioantagonistas. Es difcil concluir si los agentes que interfieren el sistema renina angiotensina ejercen una autntica accin antidiabtica, o si la carencia de efecto antidiabtico de -bloqueantes y diurticos, aunque en menor medida, la comparten los calcioantagonistas (455,458). El nico ensayo controlado con placebo de terapia antihipertensiva que ha comunicado nueva diabetes, el estudio SHEP, ha descrito recientemente una incidencia mayor de diabetes en la rama de tratamiento activo (diurticos y, frecuentemente, -bloqueantes) (459). Observaciones similares se han descrito en el ensayo MRC en el anciano (288) segn un metaanlisis reciente (460), que informa sobre menor incidencia de nueva diabetes con placebo que con el grupo de diurticos o de -bloqueantes. Otros estudios controlados con placebo en condiciones distintas de la hipertensin (alto riesgo cardiovascular, insuficiencia renal crnica) han mostrado tambin una menor incidencia de nueva diabetes en pacientes tratados con IECA (306,461,462) o ARA II (463) que el placebo, pero en todos estos estudios el placebo (como el agente activo) eran aadidos a terapias farmacolgicas mltiples, entre las que los diurticos y betabloqueantes predominaban al inicio y podan ser variados en una extensin desconocida durante el estudio. Los mismos factores de confusin dificultan la interpretacin de los recientes hallazgos negativos del estudio DREAM (464). En ste, la administracin de ramipril a los sujetos con tolerancia alterada a la glucosa no se asoci con una menor incidencia de diabetes que la administracin de placebo. Sin embargo, la mitad de los sujetos del DREAM tenan hipertensin y un tercio dislipemia, y un amplio nmero de ellos reciban varios tipos de antihipertensivos y frmacos 56

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hipolipemiantes. Un metaanlisis en red muy reciente de 22 estudios con ms de 160.000 participantes (460) ha calculado que la asociacin de antihipertensivos con nueva diabetes es menor en los ARA e IECA seguidos por calcioantagonistas y placebo, -bloqueantes y diurticos, en este orden. Se ha sugerido que las diabetes de nueva aparicin relacionada con el tratamiento pueden no tener los mismos efectos pronsticos adversos que las que aparecen espontneamente. Esto se basa en la observacin de que los pacientes que desarrollan diabetes durante los estudios controlados no tienen una mayor morbilidad que los que no la desarrollan (322). Sin embargo, es conocido que las complicaciones cardiovasculares de la diabetes aparecen un tiempo despus (ms de 10 aos) del inicio, en todo caso mayor que la duracin posible de los ensayos controlados aleatorizados (465). Estudios observacionales a largo plazo (1630 aos) han mostrado una mayor incidencia significativa de complicaciones cardiovasculares en pacientes que han desarrollado diabetes durante el tratamiento antihipertensivo, fundamentalmente con diurticos o beta bloqueantes (466-470). Una excepcin notable es el estudio SHEP, con 14 aos de seguimiento (459), durante el cual ocurrieron nuevas diabetes entre pacientes con tratamiento activo (clortalidona y, eventualmente, atenolol) y se inform no tener asociacin con incremento de la mortalidad. Una limitacin de estos estudios de seguimiento a largo plazo es que los resultados finales microvasculares, como complicaciones muy relacionadas con la hiperglucemia, no fueron analizados. Adems, en los estudios a largo plazo el seguimiento no se pudo llevar a cabo en condiciones controladas, y los factores de confusin pueden ser frecuentes y desconocidos. Por tanto, la alegacin de que la diabetes de nuevo inicio espontnea y la inducida por el tratamiento puedan ser diferentes en cuanto al pronstico parece imposible de confirmar o refutar. En ausencia de pruebas ms convincentes de una naturaleza neutral, el incremento de la incidencia de diabetes con algunos agentes antihipertensivos levanta preocupaciones que sera imprudente descuidar.

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PROPUESTA TERAPEUTICA

5 5.1

PROPUESTA TERAPEUTICA CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERT ENSIVO

La decisin de iniciar el tratamiento antihipertensivo debera basarse en dos criterios: 1) el nivel de presin arterial sistlica y diastlica, como se clasifica en la Tabla 1, y 2) el nivel de riesgo cardiovascular total basado en los antecedentes personales y/o la estimacin del riesgo cardiovascular total como se ilustra en la Figura 2.
Figura 2: Inicio del tratamiento antihipertensivo Presin Arterial (mmHg) Otros Factores de riesgo, DO o enfermedad Sin otros Factores de Riesgo Normal PAS 120-129 o PAD 80-84
No intervencin de PA

Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89


No intervencin PA

HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99


Cambio estilo vida algunos meses, despus frmacos si no hay control Cambios Estilo vida algunas semanas, despus frmacos si no hay control

HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109


Cambios estilo vida algunas semanas, despus frmacos si no hay control Cambios Estilo Vida algunas semanas, despus frmacos si no hay control

HTA Grado 3 PAS 180 o PAD 110


Cambios estilo vida + Tratamiento inmediato

1-2 Factores de Riesgo 3 Factores Riesgo, SM o DO

Cambios Estilo de vida

Cambios Estilo de Vida

Cambios Estilo Vida + Tratamiento inmediato

Cambios Estilo Vida

Cambios Estilo Vida y considerar frmacos Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Inmediato

Diabetes

Cambios Estilo Vida Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Inmediato

Cambios Estilo de Vida + Tratamiento Farmacolgico

Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico

Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Inmediato

Enfermedad renal o CV Establecida

Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Inmediato

Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Inmediato

Cambios Estilo Vida + Tratamiento Farmacolgico Inmediato

Todos los pacientes en quienes las mediciones repetidas de presin arterial se siten en grados 2 3, son candidatos para el tratamiento antihipertensivo ya que, como se detalla en la Gua ESH/ESC de 2003 (3), un amplio nmero de estudios controlados con placebo han concluido que en los pacientes con estos niveles de presin la reduccin de presin baja la incidencia de eventos mrbidos cardiovasculares y fatales, independientemente de su nivel de riesgo total ( moderado, alto muy alto) (10,23,292,471). La evidencia sobre el beneficio del tratamiento de hipertensos de grado 1 se admite con ms precaucin, ya que no se han realizado estudios especficos sobre este problema. Sin embargo, los recientes hallazgos del estudio FEVER sobre el efecto protector del descenso de presin arterial sistlica a < 140 mejor que ligeramente 58

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>140 mmHg incluso en pacientes hipertensos de riesgo moderado (301) apoya las recomendaciones de considerar la intervencin antihipertensiva cuando la sistlica es > 140 mmHg. En los grados 1 a 3 de hipertensin las instrucciones sobre el estilo de vida deben instaurarse tan pronto como la hipertensin es sospechada o diagnosticada, mientras que la decisin de iniciar la terapia farmacolgica depende del riesgo cardiovascular total. La rama de tratamiento del estudio VALUE en hipertensos de alto riesgo en los que el control del tratamiento fue algo retrasado, se asoci con una tendencia a ms eventos cardiovasculares (335). Adems, en los hipertensos del estudio ASCOT (con factores de riesgo adicionales aunque el riesgo cardiovascular total fue menor que el de los pacientes del VALUE) el efecto beneficioso del tratamiento asociado a un mejor control de la presin arterial fue evidente en pocos meses (472). Por tanto, en la Figura 2 el tiempo de retraso aceptable para valorar los resultados de los cambios en estilo de vida es prudentemente ms corto que el indicado en las guas previas (3). El tratamiento farmacolgico debera iniciarse con celeridad en hipertensin de grado 3, tanto como en los grados 1 y 2 cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto. En hipertensos de grados 1 y 2 con riesgo total cardiovascular moderado, el tratamiento con frmacos puede retrasarse en algunas semanas, y en hipertensos de grado 1 sin ningn otro factor de riesgo (riesgo aadido bajo) en algunos meses. Sin embargo, incluso en los pacientes con ausencia de control de la presin arterial tras un periodo de medidas no farmacolgicas, debera instituirse la instauracin del tratamiento farmacolgico adems de la continuacin de los cambios de estilo de vida. Cuando la presin arterial est en el rango normal-alto (130-139/85-89 mmHg), la decisin de intervencin farmacolgica depende en gran medida del nivel de riesgo. En caso de diabetes, historia de enfermedad cerebrovascular, coronaria o arterial perifrica (283,300,302,305,319), se ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo se asocia con una reduccin de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, aunque en otros dos estudios en pacientes coronarios no se inform de ningn beneficio por el descenso de la presin arterial (306) o una reduccin de eventos cardiovasculares salvo cuando la presin arterial inicial estaba en rangos de hipertensin (304). Hay tambin pruebas disponibles de que en diabticos con incremento en excrecin de protenas en orina, la reduccin de presin arterial a valores muy bajos (<125/75 mmHg) se asoci con reducciones en microalbuminuria proteinuria (predictores de deterioro renal y riesgo cardiovascular) (473), as como una reduccin de progresin a estados proteinricos ms avanzados. Es tambin el caso cuando los valores de presin arterial iniciales estn por debajo de 140/90 mmHg y se utilizan los frmacos con un efecto antiproteinrico directo como los bloqueantes del sistema renina angiotensina (319,474,475). Esto justifica la recomendacin de iniciar la administracin de hipotensores (junto a cambios de estilo de vida) incluso en pacientes en los que la presin arterial no est elevada, pero s en el rango normal alto (y algunas veces en el normal), siempre que est asociada enfermedad cardiovascular o diabetes. Si una aproximacin teraputica similar (hipotensores combinados con cambios de estilo de vida) puede beneficiar tambin a los individuos con presin arterial normal alta y alto riesgo 59

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por la presencia de tres ms factores de riesgo, sndrome metablico o dao orgnico, no est aclarado. Debera enfatizarse que los estudios observacionales prospectivos han demostrado que los sujetos con presin normal alta tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular comparados con las personas con presin normal u ptima (7,11,33). Adems, el riesgo de desarrollar hipertensin es mayor en sujetos con normal alta que con presin normal u ptima pero con un incremento del riesgo cuando, como ocurre con frecuencia, estn presentes mltiples factores de riesgo concurrentes y el sndrome metablico (31,32,69). Finalmente, la hipertensin de nueva aparicin puede retrasarse algn tiempo con la administracin de un antihipertensivo (476). En contraste con estos argumentos potencialmente favorables, aparecen los resultados negativos del estudio DREAM (464), que mostr que la administracin de ramipril a sujetos con desrdenes metablicos (la mayora con hipertensin grado 1, 2 normal alta) no retras significativamente el inicio de diabetes ni redujo los eventos cardiovasculares, a pesar de que se redujo la presin arterial. Desafortunadamente, el estudio DREAM no tuvo suficiente potencia para evaluar los efectos sobre los eventos cardiovasculares, siendo necesarios estudios con mayor potencia para aclarar este importante problema. Por ahora, los sujetos de alto riesgo cardiovascular debido a factores distintos a la diabetes, pero con presin arterial an en el rango normal alto, deberan ser aconsejados para llevar a cabo medidas sobre estilos de vida intensas (incluyendo abandono del tabaco) y la presin arterial debera ser estrechamente monitorizada debido a la alta probabilidad de que estas personas progresen a hipertensin (31,32), requiriendo entonces terapia farmacolgica. Sin embargo, mdicos y pacientes consideran muchas veces que los antihipertensivos, en particular los que son ms efectivos en proteger el dao de los rganos, sean aplicados en nueva hipertensin o nueva diabetes y no antes de su aparicin. Las medidas sobre el estilo de vida y una estrecha monitorizacin de la presin arterial deberan formar parte de los procedimientos de intervencin en sujetos con presin normal que tienen riesgo aadido bajo o moderado. 5.2 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (CUADRO 8)

El primer objetivo del tratamiento de la hipertensin es conseguir la mxima reduccin del riesgo total a largo plazo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esto requiere el tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, incluyendo el tabaco, dislipemias, obesidad abdominal o diabetes, con el apropiado manejo de las condiciones clnicas asociadas, tanto como el tratamiento del aumento de la presin arterial per se.

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Cuadro 8: Objetivos del tratamiento


En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es conseguir la mxima reduccin en el riesgo cardiovascular a largo plazo Esto requiere tanto el tratamiento del aumento de la presin arterial como el de todos los factores de riesgo reversibles asociados La presin arterial debera ser reducida al menos por debajo de 140/90 mmhg (sistlica/diastlica) y a valores menores si es tolerado, en pacientes hipertensos Los objetivos de presin arterial deben ser al menos < 130/80 mmhg en diabticos y otros pacientes de alto o muy alto riesgo, como los que tienen condiciones clnicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, disfuncin renal, proteinuria). A pesar del uso de tratamiento combinado, reducir la presin sistlica a <140 mmhg puede ser difcil, ms an si se pretende rebajar a < 130 mmhg. Dificultades adicionales aparecern en el anciano y en diabticos, y en general en pacientes con dao cardiovascular. Para conseguir con ms facilidad los objetivos de presin arterial, el tratamiento debera iniciarse antes de que se desarrolle un dao cardiovascular significativo

5.2.1 OBJETIVO DE PRESIN ARTERIAL EN POBLACI N GENERAL HIPERTENSA La Gua ESH/ESC de 2003 (3), cuando recomienda bajar la presin arterial por debajo de 140/90 en todos los hipertensos, admite que esta es una recomendacin prudente, puesto que la evidencia de los estudios sobre el beneficio encontrado con estas cifras estaba limitada a pacientes diabticos o con enfermedad cardiovascular previa, y en anlisis posteriores de los datos del estudio HOT (311) se indicaba menor incidencia de eventos con presiones por debajo de 138/83 mmHg. Sumadas a las evidencias revisadas en las guas de 2003 (3), posteriores evidencias indirectas apoyaron un objetivo de presin arterial < 140 mmHg, mostradas por los estudios post hoc del VALUE e INVEST. En el estudio VALUE (477) los hipertensos en los que la presin fue controlada con tratamiento (< 140/90 mmHg) tuvieron una incidencia de ictus significativamente inferior, de infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca, as como en morbilidad cardiovascular y mortalidad, que aquellos que permanecieron no controlados, independientemente del rgimen teraputico al que fueron asignados. En el INVEST se comunicaron menores frecuencias de eventos cardiovasculares fatales y no fatales en hipertensos controlados frente a no controlados (478). Estos datos son consistentes con lo aportado en estudios de pacientes hipertensos seguidos en la prctica clnica en los que se encontraban presiones menores de 140/90 mmHg mostrando una morbilidad cardiovascular y tasas de mortalidad mucho menores que en los pacientes tratados pero no controlados (479). La verdad es que los datos obtenidos aparte de los anlisis por intencin de tratar de estudios aleatorizados, deberan ser interpretados con precaucin. Sin embargo, debera anotarse 61

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adems que la recomendacin de conseguir un objetivo de presin por debajo de 140/90 mmHg est fundamentada ahora en datos directos, ya que el reciente estudio FEVER (301) demostr que los pacientes hipertensos aleatorizados a tratamiento activo, que consiguieron valores de presin arterial de 138.1/82.3 mmHg, tuvieron una reduccin del 28 % en ictus, eventos coronarios y mortalidad cardiovascular, comparados con los aleatorizados con placebo, que permanecieron en valores de 141.6/83.9 mmHg. Tambin pueden ser argumentos a favor de intentar conseguir valores menores de 90 de diastlica y 140 de sistlica, tan cerca como sea posible a la presin ptima, y si es tolerado por el paciente: 1) Los resultados del estudio HOT (311) que mostraron no incremento de riesgo cardiovascular en pacientes aleatorizados en el grupo de menores objetivos de presin arterial, un hallazgo que es relevante para la prctica clnica ya que intentar objetivos de menores presiones arteriales supondra un mayor nmero de sujetos a controlar que con los objetivos tradicionales; 2) Estudios observacionales han mostrado una relacin lineal directa con los eventos cardiovasculares de los valores de presin sistlica y diastlica tan bajos como 115-110 y 75-70 mmHg, respectivamente, sin evidencias en este rango del fenmeno de la Curva en J (7,11); 3) las evidencias que consiguieron objetivos menores de presin arterial con el tratamiento pueden proporcionar proteccin al paciente hipertensos de alto riesgo, como se detalla ms adelante. 5.2.2 OBJETIVOS DE PRESIN ARTERIAL EN DIABTIC OS Y PACIENTES DE ALTO O MUY ALTO RIESGO Para maximizar la proteccin en los diabticos se ha recomendado que el tratamiento antihipertensivo debera ser ms intenso y proponer un objetivo de presin arterial menor de 130/80 mmHg. Hay pruebas muy slidas del efecto beneficioso (reduccin en complicaciones micro y macrovasculares) de una mayor reduccin de la presin arterial frente a menor reduccin en pacientes diabticos tipo 2, como han demostrado los estudios HOT y UKPDS (311,427) y han confirmado los estudios ABCD (319,422). Un metaanlisis reciente de estudios disponibles en pacientes diabticos ha calculado una reduccin de incidencia de eventos cardiovasculares (sobre todo ictus) con ms frente a menos intensidad del tratamiento, con una diferencia media de sistlica y diastlica entre grupos de 6.0 y 4.6 respectivamente (296). Sin embargo, la evidencia de un objetivo estricto de < 130/80 mmHg es ms limitada. Algunos estudios aleatorizados han mostrado los beneficios de reducir la presin diastlica hasta valores cercanos incluso menores de 80 mmHg (311,319,422,427), pero hay disponibles pocos datos sobre el efecto beneficioso de objetivos de sistlica menores de 130 mmHg. Sin embargo, 1) en los estudios ABCD (319,422) en hipertensos diabticos o normotensos, en donde consiguieron valores de sistlica de 132 y 128, respectivamente, se asociaron con menor incidencia de resultados finales (mortalidad total e ictus, respectivamente) que en los grupos con control de presin arterial ligeramente menos riguroso (sistlicas de 138 y 137, respectivamente); y 2) un estudio observacional prospectivo con el programa UKPDS ha encontrado una relacin significativa entre el seguimiento de la presin sistlica y la incidencia

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de complicaciones macro y microvasculares en pacientes diabticos, con un incremento continuo de complicaciones en valores > 120 mmHg (429). Los datos que favorecen el objetivo de bajada de la presin arterial en pacientes en que las condiciones de alto riesgo debidas a factores diferentes a la diabetes tienen una fuerza variable. La evidencia ms clara se refiere a los pacientes con ictus previo o ataque isqumico transitorio, ya que los pacientes del estudio PROGRESS (283) con una historia de enfermedad cerebrovascular, en los que el tratamiento redujo la presin de 147/86 a 138/82 mmHg, redujo la recurrencia de ictus en un 28% y un 26 % en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores comparado con placebo, en los que la reduccin de presin arterial fue insignificante. Hubo sustanciales beneficios tambin en pacientes normotensos en los que los valores por el tratamiento se redujeron a 127/75 mmHg. Adems, en un reciente anlisis post hoc de los datos del PROGRESS se ha informado una reduccin en la incidencia de ictus (sobre todo hemorrgico) consiguiendo valores de sistlica alrededor de 120 mmHg (480). En otros grupos de riesgo hay menores niveles de evidencia. En un anlisis post hoc en un subgrupo del estudio HOT (481), las mayores reducciones de presin diastlica y sistlica (82 versus 85 mmHg y 142145 versus 145-148 mmHg) se asociaron a un mayor beneficio en los pacientes con un alto o muy alto riesgo cardiovascular total (50% de la poblacin del HOT) pero no en pacientes con niveles de riesgo menores. En ensayos controlados con placebo en supervivientes de un infarto de miocardio, la administracin de beta bloqueantes o IECA (482,483) redujo la incidencia de infarto de miocardio recurrente y muerte, incluso cuando la presin arterial era normal. Sin embargo, debido a la asuncin del efecto protector de estos frmacos per se, la presin arterial fue raras veces considerada como un posible mecanismo y con frecuencia no publicado, aunque cuando se inform fue menor en el grupo de tratamiento activo que en el de placebo. Hasta ahora, se ha mencionado en la seccin 5.1 que la mayora de los estudios controlados con placebo en pacientes con angina de pecho o enfermedad coronaria (302,304,305) han proporcionado evidencias de reduccin de la incidencia de eventos cardiovasculares al desplazar la presin arterial hasta niveles ms bajos (EUROPA: 128/78 ms que 133/80 mmHg; ACTION hipertensos: 137/77 ms que 144/81 mmHg; CAMELOT: 124/76 ms que 130/77 mmHg) aunque en otro estudio sobre pacientes con angina los objetivos de presin arterial (129/74 mmHg ms que 132/76 mmHg) no siempre tuvieron beneficios posteriores (306) (ver seccin 4.5.4). No hay suficientes datos de resultados cardiovasculares sobre hasta dnde recomendar un menor objetivo de presin arterial en pacientes con enfermedad renal no diabtica, pero las evidencias suficientes, aunque sin embargo no concluyentes, sugieren que los valores menores de 130/80 mmHg pueden ayudar a conservar la funcin renal, en especial en presencia de proteinuria (ver seccin 4.5.4). 5.2.3 OBJETIVOS DE PRESIN ARTERIAL AMBULATORIA Y DOMICILIARIA La creciente evidencia de la importancia pronostica de la presin arterial ambulatoria y domiciliaria hacen a estas medidas ms y ms comnmente empleadas para evaluar la eficacia del tratamiento. En la ambulatoria, esta afirmacin es apoyada por la evidencia de que para 63

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valores similares de presin arterial conseguidos en consulta, presiones arteriales menores conseguidas ambulatoriamente estn asociadas a una menor frecuencia de resultados cardiovasculares (88). Sin embargo, no hay evidencias disponibles que indiquen qu valores de presin arterial ambulatoria y domiciliaria deberan ser considerados como objetivos ptimos. Las presiones ambulatorias y en domicilio son algunos mmHg menores que en consulta (Tabla 5), pero estas diferencias son proporcionales a los valores de consulta (484), es decir, son habitualmente mayores cuando la presin arterial es elevada en consulta y pequeas si los valores de consulta son menores, representando objetivos del tratamiento (77). Esto, junto al mayor descenso de la presin arterial con el tratamiento en clnica comparado con los valores de presin de 24 horas (485), hace probable que los objetivos de presin arterial no sean muy diferentes cuando se miden dentro y fuera de consulta. 5.2.4 CONCLUSIONES Basndose en la evidencia actual, se puede recomendar que la presin arterial sea rebajada, al menos por debajo de 140/90 mmHg en todos los hipertensos y que se deben intentar valores menores si son tolerados. El tratamiento antihipertensivo debera ser ms agresivo en diabticos, en los que parece razonable un objetivo de presin arterial de <130/80 mmHg. Similares metas deberan adoptarse en individuos con historia de enfermedad cerebrovascular y pueden, al menos, ser considerados en pacientes con enfermedad coronaria. Aunque pueden existir diferencias entre individuos, el riesgo de infraperfusin de rganos vitales es muy bajo, excepto en episodios de hipotensin postural, que debera ser evitada particularmente en ancianos y diabticos. La existencia de una curva J en relacin con los resultados para conseguir la presin arterial es sospechada hace tiempo slo como resultado de anlisis post hoc (486-490) y en presiones diastlicas bastante bajas. La inflexin de la curva puede ocurrir solo en niveles de presin arterial mucho menores que en aquellos dirigidos incluso con terapia antihipertensiva intensa, lo que es apoyado por un amplio nmero de estudios aleatorizados en post-infarto de miocardio o pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, en los que los beneficios de la administracin de -bloqueantes o IECA se produjeron a pesar de reducciones de presin arterial en rangos ya bastante bajos (482,491). Debera mencionarse que, a pesar del amplio uso de tratamientos con mltiples frmacos, en la mayora de los estudios la presin sistlica media conseguida continu por encima de 140 mmHg (492), e incluso en los estudios que se consiguieron valores medios de presin arterial < 140 mmHg, la frecuencia de control incluy en la mayora el 60-70% de los pacientes reclutados. En sujetos diabticos la media de valores en tratamiento < 130 mmHg nunca se obtuvo (492), excepto en los normotensos del estudio ABCD, que reclut sujetos con presiones inicialmente normales o normales altas (319). Alcanzar los objetivos de presin arterial recomendados anteriormente puede ser dificultoso, y la dificultad puede ser mayor cuando las presiones iniciales son mayores y en el anciano, debido a que la edad hace la elevacin de la presin sistlica estrictamente dependiente del incremento de la fibrosis artica y la rigidez. La evidencia de los estudios tambin muestra que, para igual o incluso mayor uso de tratamiento

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PROPUESTA TERAPEUTICA

combinado, la consecucin de presiones sistlicas contina necesitando mayor esfuerzo en diabticos que en no diabticos (249,428,493). 5.3 COSTE-RENDIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Algunos estudios han mostrado que en pacientes de alto o muy alto riesgo, el tratamiento de la hipertensin es altamente costo-efectivo, es decir, que la reduccin en la incidencia de enfermedad cardiovascular y muerte contrarresta ampliamente el costo del tratamiento a pesar de su larga duracin (494). En efecto, es probable que el beneficio sea incluso mayor que el calculado por el nmero de eventos salvados por ao de tratamiento, y expresado por el llamado nmero necesario a tratar NNT (495). 1) En algunos estudios controlados con placebo, un nmero de pacientes sustancial aleatorizados con placebo recibieron tratamiento y un nmero de pacientes destinados al tratamiento activo actualmente son separados de ellos mientras continan considerados en el grupo original de acuerdo al principio de intencin de tratar (273); 2) Algunos estudios muestran que la diferencia en incidencia de eventos entre grupos tratados y con placebo incrementa progresivamente en los pocos aos de duracin del ensayo, aumentando la posibilidad de un mayor efecto protector a largo plazo de las reducciones de presin arterial; 3) En hipertensos jvenes de bajo riesgo donde parece tener poco beneficio cuando se calcula sobre un periodo de tratamiento de 5 aos se puede aadir un nmero sustancial de aos de vida comparado con hipertensos ancianos de alto riesgo (274). Esto implica que en sujetos jvenes, la informacin de la realidad puede proporcionar una mejor valoracin de los beneficios que los datos obtenidos en los estudios (496). En pacientes jvenes, la propuesta de tratamiento no es para prevenir un improbable evento mrbido o fatal incluso en los prximos aos, sino ms bien en prevenir el inicio o la progresin de dao en los rganos que, a largo plazo, convertir el bajo riesgo del paciente en alto riesgo. Algunos estudios de terapia antihipertensiva, como ms destacados el HDFP (312) y HOT (497), han mostrado que, a pesar de intensas bajadas de presin arterial, la incidencia de eventos cardiovasculares permanece mucho ms elevada en hipertensos de alto riesgo o con complicaciones que en hipertensos con riesgo moderado o bajo iniciales. Esto sugiere que algunos de los cambios en los riesgos cardiovasculares mayores pueden ser difciles de revertir, y que la terapia antihipertensiva restrictiva a los pacientes de alto muy alto riesgo puede estar lejos de una estrategia ptima. Finalmente, el costo del tratamiento farmacolgico de la hipertensin frecuentemente se compara con las medidas de estilo de vida, que son consideradas libres de costo. Sin embargo, la implementacin real, y en consecuencia la efectividad, de los cambios de estilo de vida requieren apoyo conductual, consejo y refuerzo, y su costo puede no ser insignificante (498,499).

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

6 6.1

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (CUADRO 9)

Las medidas de estilo de vida deberan instituirse, si son apropiadas, en todos los pacientes, incluyendo los sujetos con presin normal-alta y en pacientes que requieren tratamiento farmacolgico.

Cuadro 9: Cambios de estilo de vida


Las medidas de estilo de vida deberan instituirse en cuanto sea posible en todos los pacientes, incluso en los que requieren terapia farmacolgica. La intencin es bajar la presin arterial, controlar otros factores de riesgo y reducir el nmero de dosis de antihipertensivos necesarios. Las medidas sobre el estilo de vida son tambin aconsejables en individuos con presin normal alta y factores de riesgo adicionales para reducir el riesgo de desarrollar hipertensin posteriormente. Los cambios en el estilo de vida que estn ampliamente aceptados para descender la presin arterial o el riesgo cardiovascular, y que deberan ser considerados son: 1. Abandono del tabaco 2. Reduccin de peso (y estabilizacin posterior) 3. Reduccin del consumo excesivo de alcohol 4. Ejercicio fsico 5. Reduccin del consumo de sal 6. Incremento del consumo de frutas y verduras, y reduccin de consumo de grasas saturadas y totales Las recomendaciones de estilo de vida no deberan ser tomadas como un servicio de informacin, sino instituirse como una conducta adecuada y apoyo de expertos, reforzndolas peridicamente. Debido a que el cumplimiento a largo plazo de estas medidas es bajo y la respuesta en la presin arterial altamente variable, los pacientes bajo tratamiento no farmacolgico deberan ser seguidos de cerca para iniciar los frmacos cuando sean necesarios y adecuados en el tiempo.

Estas se proponen para reducir la presin arterial, para controlar otros factores de riesgo y condiciones clnicas, y para reducir el nmero de agentes que debern ser utilizados en consecuencia. Las medidas en las que hay amplio acuerdo para bajar la presin arterial o el riesgo cardiovascular, y que deberan considerarse en todos los pacientes son: 1) Abandono del tabaco, 2) Reduccin de peso si hay sobrepeso, 3) Moderacin del consumo de alcohol, 4) 66

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Actividad fsica, 5) Reduccin del consumo de sal y 6) Incremento del consumo de frutas y verduras y descenso de consumo de grasas saturadas y totales (500) Siempre deben promocionarse los hbitos de alimentacin saludable. Sin embargo, las medidas de estilo de vida no han demostrado prevenir las complicaciones cardiovasculares en hipertensos, y el cumplimiento a largo plazo de su inicio es notoriamente bajo (501). Ello nunca debera retrasar innecesariamente el inicio del tratamiento farmacolgico, especialmente en pacientes con niveles de riesgo elevado. 6.1.1 ABANDONO DEL TABACO Fumar causa un incremento agudo de la presin arterial y la frecuencia cardaca, persistiendo durante ms de 15 minutos tras fumar un cigarrillo (502). Es probable que el mecanismo sea una estimulacin del sistema nervioso simptico a nivel central y en las terminaciones nerviosas, responsable de un incremento de las catecolaminas plasmticas paralelo al incremento de la presin arterial (503,504). Paradjicamente, se ha observado en algunos estudios epidemiolgicos que los niveles de presin arterial en fumadores de cigarrillos eran los mismos, o incluso menores que en no fumadores (505). Sin embargo, estudios que han utilizado la monitorizacin ambulatoria de presin arterial han mostrado que, tanto los hipertensos no tratados como los fumadores normotensos presentan mayores valores de presin arterial diaria que los no fumadores (506-508). El incremento es particularmente pronunciado en grandes fumadores (502). Tambin se ha comunicado que el fumar predice un aumento futuro de la presin sistlica (509), pero no se ha encontrado un efecto crnico independiente del tabaco sobre la presin arterial en ningn estudio (510), ni que el abandono del tabaco baje la presin arterial (511). El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular (512) y el abandono del mismo es probablemente la medida de estilo de vida ms efectiva en la prevencin de un amplio nmero de enfermedades cardiovasculares, incluyendo ictus e infarto de miocardio (512-514). Esto es apoyado por la observacin de que quienes abandonaban el tabaco antes de una edad media tenan tpicamente una esperanza de vida media no diferente de los no fumadores (515,516). Por tanto, los fumadores hipertensos deberan ser aconsejados sobre el abandono del tabaco. Si es necesario, la terapia con sustitutos de la nicotina (517) o el bupropion se deben tener en cuenta, ya que parecen facilitar el abandono del tabaco (518). La vareniclina es un nuevo agonista parcial de los receptores nicotnicos de la acetilcolina desarrollado especficamente para el cese del tabaquismo, con eficacia documentada a corto y largo plazo versus placebo (519). Recientemente se ha demostrado que el tabaquismo pasivo produce un incremento de riesgo coronario y de otras enfermedades relacionadas con el tabaco (520,521). La exposicin de los fumadores pasivos puede haber descendido en los pases donde se han introducido normas para proteger a los no y ex fumadores del medio ambiente del tabaco. Sera deseable que esta normativa fuera introducida en toda Europa.

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6.1.2 MODERACIN EN EL CONSUMO DE ALCOHOL Muchos estudios han mostrado una curva en U J asociada a la mortalidad con el consumo de alcohol, en el que beber con moderacin produjo una reduccin de mortalidad comparado con los no bebedores, mientras que los grandes bebedores tuvieron una tasa de mortalidad aumentada (522), pero esta relacin ha sido recientemente replanteada por un metaanlisis de los datos disponibles (523). La relacin entre consumo de alcohol, niveles de presin arterial y prevalencia de hipertensin es lineal en las poblaciones (524). Ms an, altos niveles de consumo de alcohol estn asociados con alto riesgo de ictus (525). Esto es particularmente cierto para situaciones de bebida excesiva. El alcohol atena los efectos de los frmacos antihipertensivos, pero este efecto es, al menos, parcialmente reversible en una o dos semanas por la moderacin en la bebida en alrededor del 80% (526). Los grandes bebedores (cinco o ms unidades de bebida estndar diarias) pueden experimentar un aumento en la presin arterial tras la abstinencia del consumo agudo de alcohol, y pueden ser diagnosticados con mayor probabilidad como hipertensos en la semana siguiente si han bebido bastante el fin de semana. Los ensayos sobre reduccin del consumo de alcohol han mostrado una reduccin significativa de las presiones arteriales sistlica y diastlica (500). Los varones hipertensos que consumen alcohol deberan ser aconsejados para que limiten su consumo a no ms de 20-30 gr de etanol al da, y las mujeres hipertensas no ms de 10-20 gr al da. Deberan ser advertidos sobre el alto riesgo de ictus asociado a las borracheras. 6.1.3 RESTRICCIN DEL CONSUMO DE SODIO Estudios epidemiolgicos sugieren que el consumo de sal en la dieta contribuye a la elevacin de la presin arterial y la prevalencia de la hipertensin (527,528). Estudios controlados aleatorizados en pacientes hipertensos (500) indican que la reduccin de sodio en la dieta en 80-100 mmol (4.7-5.8 gr) al da de un consumo inicial de unos 180 mmol (10.5 gr) al da reduce la presin arterial en una media de pocos mmHg (529-533) aunque con una amplia variabilidad en la respuesta de los pacientes. La restriccin de sodio puede tener un mayor efecto antihipertensivo si se combina con otros consejos dietticos (500) y puede permitir la reduccin de la dosis y el nmero de frmacos hipotensores empleados en el control de la presin arterial. Los efectos de la reduccin de sodio son mayores en pacientes negros, personas ancianas y de mediana edad, as como en hipertensos, diabticos enfermedad renal crnica, es decir, grupos que tengan una menor respuesta al sistema renina-angiotensina (534), cuya activacin junto a la activacin del sistema nervioso simptico (535,536) pueda contrarrestar el efecto hipotensor de la restriccin de sodio. En una dieta restringida en sal, se debera advertir a los pacientes la prohibicin de aadir sal, y obviamente alimentos muy salados (en especial comidas preparadas) y comer ms alimentos cocinados directamente de ingredientes naturales que contienen ms potasio (537). Un excesivo consumo de sal puede ser causante de hipertensin resistente. El consumo adecuado recomendado diariamente ha sido recientemente reducido de 2.4 a 1.5 gr/da (65 mmol/da), que corresponde a 3.8 gr/da de cloruro sdico, que actualmente puede ser difcil de conseguir. Una recomendacin conseguible es menos de 5 gr/da de cloruro sdico (90 mmol/da) (538). 68

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6.1.4 OTROS CAMBIOS DIETTICOS En la dcada pasada, el incremento de consumo de potasio y los patrones dietticos basados en la dieta DASH (rica en frutas, verduras y baja en productos bajos en grasas, con un contenido reducido de colesterol y grasas saturadas y totales) (539) apareci aportando efectos de bajada de presin arterial. Algunos estudios clnicos pequeos y sus metaanlisis han documentado posteriormente que suplementos de altas dosis de cidos grasos omega 3 poli insaturados (conocidos como aceite de pescado) pueden bajar la presin arterial en hipertensos, aunque el efecto se consigue solo con dosis relativamente altas (>3 g/da) (500,540,541). En hipertensos, las reducciones medias de sistlica y diastlica fueron de 4.0 y 2.5 mmHg, respectivamente (542). Para un incremento en el consumo de fibras solas (543,544), los datos son insuficientes para recomendarlos para el descenso de la presin arterial. Los suplementos de calcio o magnesio (500,545,546) tambin se han propuesto como medidas para bajar la presin arterial, pero los datos no son totalmente consistentes y es necesario ordenarlos, y recomendarlos antes de otras dietas especficas puede ser un problema, incluyendo dietas con un contenido modificado en carbohidratos (500,547,548). Como medida general, los hipertensos deberan ser aconsejados sobre la conveniencia del consumo de ms frutas y verduras (4-5 piezas de vegetales al da) (549), tomar ms pescado (550) y reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol. Puede aconsejarse la asesora de dietistas entrenados. 6.1.5 REDUCCIN DE PESO Un importante cuerpo de evidencias de estudios observacionales afirman que el peso corporal est directamente asociado con la presin arterial (551), y que el exceso de grasa corporal incrementa la presin arterial y la hipertensin (552). Hay tambin evidencias concluyentes de que la reduccin de peso baja la presin arterial en pacientes con sobrepeso y que tiene efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo asociados como la insulinrresistencia, diabetes, hiperglucemia, hipertrofia ventricular izquierda y apnea obstructiva del sueo. En un metaanlisis de estudios disponibles, la reduccin media de sistlica y diastlica asociadas a una reduccin media de peso de 5.1 Kg fue de 4.4 y 3.6, respectivamente (553). En un posterior anlisis de subgrupos, la reduccin de la presin arterial fue similar en los individuos hipertensos y no hipertensos, pero fue mayor en los que tenan mucho mayor peso. En estudios de anlisis de dosis-respuesta (554,555) y observacionales prospectivos (556) tambin se document que un mayor descenso de peso produca una mayor reduccin de la presin arterial. Reducciones de peso modestas, con o sin reduccin de sodio, pueden prevenir la hipertensin en individuos con sobrepeso y presin arterial normal alta (557), y pueden facilitar rebajar la medicacin y retirada de frmacos (558,559). Debido a que en las personas de mediana edad el peso corporal frecuentemente desarrolla un incremento progresivo (0.51.5 Kg/ao), la estabilizacin del peso puede tambin ser un objetivo a perseguir.

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6.1.6 EJERCICIO FSICO La ausencia de un buen estado fsico es un potente predictor de mortalidad cardiovascular, independientemente de la presin arterial y otros factores de riesgo (560). Un reciente metaanlisis de estudios controlados (561) concluy que el entrenamiento duradero de ejercicio aerbico reduce la sistlica y diastlica en reposo en 3.0/2.4 mmHg, y la presin ambulatoria diaria en 3.3/3.5 mmHg. La reduccin de la presin arterial en reposo fue ms pronunciada en el grupo de hipertensos (- 6.9/-4.9 mmHg) que entre los normotensos (- 1.9/1.6 mmHg). Incluso niveles moderados de ejercicio rebajaron la presin arterial (562), y este tipo de entrenamiento tambin redujo el peso corporal, la grasa corporal y la circunferencia de cintura, e increment la sensibilidad a la insulina y los niveles de colesterol HDL. El entrenamiento en resistencia dinmica redujo la presin arterial en reposo en 3.5/3.2 mmHg (563). Por tanto, los pacientes sedentarios deberan ser aconsejados sobre la conveniencia de ejercicios de intensidad moderada y regular la mayora (si no todos) los das de la semana durante 30-45 min (564). El tipo de ejercicio debera ser actividad fsica de endurecimiento (caminar, correr, nadar) complementada con ejercicios de resistencia (144,564,565). La extensin de la evaluacin previa al entrenamiento del estado cardiovascular depender de la intensidad del ejercicio previsto y de los sntomas y signos del paciente, sobretodo el riesgo cardiovascular y las condiciones clnicas asociadas. Sin embargo, el ejercicio isomtrico intenso, como levantar pesas, puede tener un efecto presor y debera ser prohibido. Si la hipertensin est poco controlada, el ejercicio fsico duro debera ser desaconsejado o pospuesto hasta que haya sido instaurado un tratamiento farmacolgico adecuado y descendido la presin arterial (566). 6.2 TERAPIA FARMACOLGIC A (CUADRO 10 Y CUADRO 11)

6.2.1 ELECCIN DE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS El amplio nmero de estudios aleatorizados sobre terapia antihipertensiva, tanto comparando tratamiento activo con placebo como comparando los diferentes regmenes con distintos componentes, confirman las conclusiones de la Gua ESH / ESC 2003 (3) sobre : 1) que los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo son debidos al descenso de la presin arterial per se, independientemente del frmaco empleado, y 2) que los diurticos tiazdicos (tanto clortalidona como indapamida), -bloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II, pueden reducir adecuadamente la presin arterial y reducir de forma significativa e importante los resultados cardiovasculares. Todos estos frmacos son apropiados para el inicio y mantenimiento del tratamiento de la hipertensin, tanto en monoterapia como en algunas combinaciones con otros. Cada una de las clases recomendadas tiene propiedades especficas, ventajas y limitaciones que son discutidas en los siguientes prrafos de forma que los mdicos puedan hacer su eleccin ms apropiada en los pacientes individualmente.

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Cuadro 10: Eleccin de antihipertensivos


El principal beneficio de la terapia antihipertensiva es el descenso de la presin arterial por s mismo. Las cinco clases principales de frmacos antihipertensivos diurticos tiazdicos, calcioantagonistas, IECA, ARA y -bloqueantes son apropiadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento hipotensor, solos o en combinacin. Los bloqueantes, especialmente en combinacin con tiazidas, no deberan utilizarse en pacientes con sndrome metablico o con alto riesgo de diabetes incidente. Debido a que muchos pacientes precisan ms de un frmaco, el nfasis en el frmaco a elegir para iniciar el tratamiento es innecesario. Sin embargo, hay muchas condiciones para las que hay evidencia a favor de unos frmacos frente a otros, bien como tratamiento inicial o bien como parte de una combinacin. En la eleccin de un determinado frmaco o combinacin de frmacos frente a otros, debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1. 2. 3. La experiencia previa favorable o desfavorable del paciente individual con una determinada clase farmacolgica El efecto de los frmacos sobre los factores de riesgo cardiovascular, en relacin al perfil de riesgo cardiovascular individual La presencia de dao orgnico subclnico, enfermedad cardiovascular manifiesta, enfermedad renal o diabetes, que pueden tratarse ms favorablemente con unos frmacos que con otros (Cuadro 11 y Tabla 6) La presencia de otros procesos que puedan limitar el uso de ciertos grupos farmacolgicos antihipertensivos (Tabla 7) Las posibilidades de interacciones con otros frmacos utilizados para otros procesos El coste de los medicamentos, tanto para el paciente como para los servicios de salud, si bien las consideraciones sobre el coste no deberan prevalecer nunca sobre la eficacia, tolerabilidad y proteccin del paciente a nivel individual

4. 5. 6.

Debe prestarse atencin permanente a los efectos secundarios de los frmacos, que son el principal motivo de falta de cumplimiento. Los frmacos no son iguales en trminos de efectos adversos, sobre todo a nivel individual. El descenso de la presin arterial debera durar 24 horas. Esto puede ser comprobado por mediciones en consulta o domiciliarias en el momento de menor efecto de los frmacos (valle), o bien mediante monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Es preferible utilizar frmacos cuyo efecto antihipertensivo premanezca durante 24 horas con una sola dosis diaria, ya que la simplificacin del programa de tratamiento favorece el cumplimiento.

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Hemos mencionado en la seccin 4.4.5 que en dos estudios recientes de gran magnitud (300,332) y en un reciente metaanlisis (343), los -bloqueantes son de reducida validez para proteger contra el ictus, aunque son igual de efectivos en la proteccin de eventos coronarios y mortalidad. Su administracin ha proporcionado beneficios en pacientes con angina de pecho, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente, complicaciones importantes relacionadas con la hipertensin (482,483,567). Por ello, pueden ser an considerados como una opcin inicial en las estrategias del tratamiento antihipertensivo. Debido a que favorecen el incremento del peso corporal (568), tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipdico e incrementan (en comparacin con otros frmacos) la incidencia de diabetes de nuevo comienzo (455,458), no deberan elegirse, sin embargo, en hipertensos con mltiples factores de riesgo incluyendo el sndrome metablico y sus componentes mayores, como puede ser la obesidad abdominal, glucosa basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa, condiciones que forman el mayor riesgo de diabetes incidental (569,570). Esto se puede aplicar tambin a los diurticos tiazdicos, que tienen efectos dislipmicos y diabetgenos cuando se usan a dosis elevadas (455). Las tiazidas han sido con frecuencia administradas junto a -bloqueantes en algunos estudios, mostrando un exceso relativo de nueva diabetes, lo que ha dificultado la distincin entre ellos por separado. Esto no puede aplicarse, sin embargo, a los -bloqueantes vasodilatadores como carvedilol y nebivolol, que tienen menor efecto dismetablico o quiz ninguno, ya que reducen la incidencia de nueva diabetes comparados con los beta bloqueantes clsicos (571,572). -bloqueantes, IECA y ARA II son menos efectivos en negros, en quienes deberan preferirse diurticos y calcioantagonistas (299,573). Estudios que valoran resultados finales intermedios sugieren otras diferencias entre varios agentes antihipertensivos o sus compuestos: IECA y ARA II se han comunicado como particularmente efectivos en la reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda (349), incluyendo el componente fibrtico (219,367); son tambin bastante eficaces en la reduccin de microalbuminuria y proteinuria (308,309,430-432,437) y en la conservacin de la funcin renal y retraso de la enfermedad renal (308,309,430,431,434); los calcioantagonistas, junto a ellos, son particularmente efectivos en la hipertrofia ventricular izquierda, y parecen beneficiosos en el enlentecimiento de la progresin de la hipertrofia carotidea y aterosclerosis (220-222,391,392,395). Las pruebas sobre los beneficios de otras clases de frmacos antihipertensivos son mucho ms limitadas. Alfa-1-bloqueantes, agentes centrales (agonistas de los receptores adrenrgicos -2 y moduladores de los receptores de imidazolina) han mostrado reducir adecuadamente la presin arterial y tambin tener efectos metablicos favorables (574). Los antagonistas de aldosterona han demostrado efecto de descenso de la presin arterial tambin (575). Debido a que el nico estudio que probaba un -1-bloqueante (rama de doxazosina del estudio ALLHAT) fue interrumpido antes de obtener los resultados (576), los beneficios globales de la rama de -1-bloqueantes en el inicio de la terapia antihipertensiva quedaron sin probar. Es tambin el caso de los agentes centrales anti-aldosterona.

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Cuadro 11: Frmacos de preferencia para el tratamiento antihipertensivo


Dao Orgnico Subclnico
HVI Aterosclerosis asintomtica Microalbuminuria Disfuncin Renal IECA, CA, ARA CA, IECA IECA, ARA IECA, ARA

Evento clnico
Ictus previo IM previo Angina de pecho Insuficiencia cardiaca FA recurrente FA permanente Insuficiencia renal / proteinuria Enfermedad arterial perifrica Cualquiera BB, IECA, ARA BB, CA D, BB, IECA, ARA, D (antialdosterona) ARA, IECA BB IECA, ARA, D (asa) CA

Condicin clnica
Hipertensin sistlica aislada Sndrome metablico Diabetes Mellitus Embarazo Negros D, CA IECA, ARA, CA IECA, ARA CA, metildopa, BB D, CA
D: diurticos BB: bloqueadores beta-adrenrgicos HVI: hipertrofia ventricular izquierda IAM: infarto de miocardio FA: fibrilacin auricular CA: calcioantagonistas IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina

Todos estos agentes, sin embargo, han sido usados frecuentemente como frmacos aadidos en estudios que documentaban la proteccin cardiovascular, pudiendo as ser utilizados en terapia combinada. Los -1-bloqueantes tienen una indicacin especfica ante la presencia de hipertrofia benigna de prstata. El Aliskiren, un nuevo frmaco que inhibe los efectos de la renina en sus receptores especficos (577) ya est disponible en USA y pronto lo estar en 73

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Europa. Este frmaco ha demostrado ser efectivo en el descenso de la presin arterial, slo y en combinacin con una tiazida (578-580) as como tener efectos antiproteinricos en los estudios pre-clnicos (581). Se ha sugerido que la renina puede tener efectos independientes de la cascada clsica renina-angiotensina (577) y ser un factor pronstico independiente de la produccin de angiotensina II (582). No hay an evidencias concluyentes disponibles de que la inhibicin de la renina tenga efectos protectores cardiovasculares.
Tabla 6: Condiciones que favorecen el uso de unos frmacos antihipertensivos frente a otros Tiazidas
Ancianos Hipertensin sistlica Insuficiencia cardiaca Hipertensin en negros

Beta-bloqueantes
Angor Post-infarto Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias Glaucoma Diseccin artica Embarazo

Calcioantagonistas (dihidropiridinas)
Ancianos Hipertensin sistlica Angor Hipertrofia VI Aterosclerosis cartida/coronaria Embarazo Hipertensin en negros

Calcioantagonistas (verapamilo/diltiazem)
Angor Aterosclerosis carotidea Taquicardia supraventricular

IECA
Insuficiencia cardaca Disfuncin VI Post-infarto Nefropata diabtica Nefropata no diabtica Hipertrofia VI Aterosclerosis carotidea Proteinuria / Microalbuminuria Fibrilacin auricular Sndrome metablico

ARA
Insuficiencia cardaca Post-infarto Nefropata diabtica Proteinuria / microalbuminuria Hipertrofia VI Fibrilacin auricular Sndrome metablico Tos inducida por IECA

Diurticos (antialdosterona)
Insuficiencia cardaca Post-infarto

Diurticos de asa
Insuficiencia cardaca Enfermedad renal crnica terminal

VI: ventricular izquierda

La identificacin de la primera clase de frmaco a ser usado en el tratamiento inicial en la hipertensin ha sido siempre un debate dificultoso. Sin embargo, ahora se dispone de evidencias concluyentes de los estudios de que es necesario el tratamiento combinado para controlar la presin arterial en la mayora de pacientes (583). As, si dos ms frmacos se usan a lo largo de la vida de un paciente, tiene una importancia marginal cul ha sido utilizado solo durante unas pocas semanas al inicio de la terapia. Sin embargo, las diferentes clases de frmacos (incluso componentes de una determinada clase) difieren en el tipo y frecuencia de efectos adversos que pueden inducir, incluso distintos individuos pueden tener predisposicin 74

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a desarrollar determinados efectos adversos. Adems, los frmacos pueden tener diferentes efectos sobre los factores de riesgo, dao orgnico y eventos especficos de causa, y mostrar influencias protectoras especficas en grupos especiales de pacientes que hacen la seleccin de un determinado agente slo o en asociacin con otros frmacos obligatorio o aconsejable en determinadas circunstancias. En un escenario general, la eleccin de frmacos debera tener en cuenta lo siguiente: 1) La experiencia previa favorable o desfavorable del paciente con una determinada clase de componente, tanto en cuanto al descenso de la presin arterial como a sus efectos secundarios; 2) el efecto del frmaco sobre los factores de riesgo cardiovascular en relacin al perfil de riesgo del paciente; 3) la presencia de dao en rganos diana, enfermedad clnica cardiovascular, enfermedad renal o diabetes que pueden hacer ms aconsejables unos frmacos que otros; 4) la presencia de otros desrdenes coexistentes que pueden favorecer o limitar el uso de clases concretas de antihipertensivos; 5) la posibilidad de interacciones con frmacos usados para otras patologas presentes en el individuo; 6) el costo de los frmacos, bien para el paciente o para los servicios de salud. Las consideraciones del costo, sin embargo, no deberan prevalecer sobre la eficacia, tolerancia y proteccin del paciente individual. Los mdicos deberan determinar las preferencias hacia los frmacos con mayores y ms duraderos efectos y una accin demostrada en el descenso de la presin arterial en 24 horas con una nica dosis diaria. La simplificacin del tratamiento mejora la adherencia a la terapia (584), mientras que el control efectivo de la presin arterial durante las 24 horas es de importancia pronstica adems del control de la presin en consulta (88). Los frmacos de accin prolongada tambin hacen el efecto antihipertensivo ms homogneo durante las 24 horas, minimizando as la variabilidad de la presin arterial (585). Los criterios listados en esta seccin permiten la seleccin de frmacos especficos o combinaciones de frmacos en muchos pacientes. Las condiciones favorables y desfavorables y algunas contraindicaciones de varios agentes estn listadas con detalle en la Tabla 6 y la Tabla 7, y en el Cuadro 11, mientras que las aproximaciones teraputicas especficas en condiciones especiales y grupos de pacientes concretos se discuten ms detalladamente en la seccin 7. Tanto en la eleccin inicial de frmacos como en las modificaciones posteriores del tratamiento, se debera prestar atencin especial a los efectos adversos, incluso de naturaleza puramente subjetiva, ya que los efectos adversos son la causa ms importante de no cumplimiento (584,586). Los eventos adversos durante el tratamiento antihipertensivo no estn totalmente disponibles debido a que pueden ser, en parte, de naturaleza psicolgica y por tanto aparecen tambin con la administracin de placebo (291). Debern mantenerse grandes esfuerzos, sin embargo, para limitar los efectos secundarios de los frmacos y preservar la calidad de vida, bien cambiando el tratamiento del frmaco responsable por otro agente o evitando incrementos innecesarios de la dosis del frmaco empleado. Los efectos secundarios de los diurticos tiazdicos, -bloqueantes y calcioantagonistas son dosisdependiente, mientras que estos efectos no dependen de la dosis, o lo es en menor grado, con los IECA (587).

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Tabla 7: Contraindicaciones comprobadas y posibles en el uso de los antihipertensivos Comprobadas Diurticos Tiazdicos
Gota

Posibles
Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Embarazo Enfermedad arterial perifrica Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Atletas y pacientes fsicamente activos EPOC

-bloqueantes

Asma Bloqueo AV (grado 2 3)

Calcioantagonistas (dihidropiridinas) Calcioantagonistas (verapamil,diltiazem) IECA


Bloqueo AV (grado 2 3) Insuficiencia cardiaca Embarazo Edema angioneurtico Hiperpotasemia Estenosis bilateral arteria renal Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral arteria renal Insuficiencia renal Hiperpotasemia

Taquiarritmias Insuficiencia cardiaca

ARA

Diurticos (antialdosterona)

6.2.2 MONOTERAPIA (CUADRO 12) El tratamiento puede iniciarse con un nico frmaco, que debera administrarse a dosis bajas. Si no se controla la presin arterial, se puede aumentar el frmaco hasta dosis completas, o bien el paciente puede decidirse por un agente de otra clase diferente (que debera tambin iniciarse primero a dosis bajas y despus a dosis completa). El cambio a un agente de clase diferente es obligatorio en caso de que el primero no haya bajado la presin arterial o haya inducido efectos secundarios importantes. Esta aproximacin a la monoterapia secuencial puede permitir encontrar el frmaco al que mejor responde el individuo en trminos de eficacia y tolerancia. Sin embargo, aunque la llamada tasa de respuesta (reduccin de presin sistlica y diastlica < 20 y <10 mmHg, respectivamente) de cualquier frmaco se acerca al 50 % de los pacientes (588), la respuesta de cualquier agente usado en monoterapia para conseguir valores de presin arterial (<140/90 mmHg) no parece exceder del 20-30% de la poblacin hipertensa global, excepto en hipertensos de grado 1 (589,590). Adems, el procedimiento es frustrante tanto para el mdico como para el paciente, dando lugar a bajos cumplimientos y retrasando excesivamente el control urgente de la presin arterial en hipertensos de alto riesgo. Las esperanzas estn puestas en la farmacogentica, que en el futuro puede ayudar en la identificacin de los frmacos ms oportunos, eficaces y beneficiosos para cada paciente individual. La investigacin en esta rea debera ser fomentada. 76

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

6.2.3 TRATAMIENTO COMBINADO (CUADRO 12) En la mayora de los ensayos, la combinacin de dos o ms frmacos ha sido el rgimen de tratamiento ms ampliamente usado para reducir la presin arterial con efectividad y conseguir los objetivos predeterminados. El uso de terapia combinada ha demostrado ser incluso ms frecuentemente necesario en diabticos, pacientes renales y de alto riesgo, y en general cuando se persiguen objetivos de reduccin de la presin arterial (311). Por ejemplo, en un reciente estudio de amplia magnitud en hipertensos de alto riesgo, 9 de cada 10 pacientes estaban tomando dos o ms frmacos antihipertensivos para reducir la presin arterial por debajo de 140/90 mmHg (330).

Cuadro 12: Monoterapia frente a terapia combinada


Independientemente del frmaco empleado, la monoterapia consigue el objetivo de PA slo en un nmero limitado de hipertensos. Es necesario utilizar ms de una agente para conseguir el objetivo en la mayora de pacientes. Se dispone de una amplia seleccin de combinaciones efectivas y bien toleradas. El inicio del tratamiento puede ser con monoterapia o dos frmacos combinados a bajas dosis, incrementando posteriormente las dosis si es necesario (Figura 3 y Figura 4). Se podra iniciar el tratamiento con monoterapia en HTA ligera con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado. Si la PA inicial est en grados 2 3 el riesgo cardiovascular es alto o muy alto, es preferible una combinacin de dos frmacos a dosis bajas (Figura 3). Las combinaciones fijas de dos frmacos pueden facilitar la ordenacin del tratamiento y mejorar el cumplimiento. En algunos pacientes no se consigue el control de PA con dos frmacos, siendo preciso combinar tres o ms. En hipertensos no complicados y en ancianos, los hipotensores deberan iniciarse gradualmente. En hipertensos de alto riesgo, el objetivo de PA debera conseguirse con rapidez, lo que es favorecido por la terapia combinada inicial y un rpido ajuste de dosis.

En la Gua ESH/ESC 2003 (3), se dio la recomendacin de no limitar el tratamiento con dos frmacos a la frecuente situacin de ser un escaln posterior al intento de monoterapia, sino considerar tambin el doble tratamiento desde el inicio como una alternativa a la monoterapia (Figura 3). Una desventaja obvia de iniciar el tratamiento con dos frmacos es la potencial exposicin de algunos pacientes a un agente innecesario. Las ventajas, sin embargo, son que: 1) En combinacin, ambos frmacos pueden ser tomados a bajas dosis, con mayor 77

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

probabilidad de ausencia de efectos secundarios comparado con la monoterapia a dosis plenas; 2) la frustracin de repetidas y vanas bsquedas de monoterapia efectiva en pacientes con valores muy elevados de presin arterial o dao orgnico pueden ser evitadas; 3) hay disponibles combinaciones fijas a dosis bajas, permitiendo la administracin de dos agentes en un nico comprimido, que simplifica el tratamiento optimizando el cumplimiento; y 4) una ventaja posterior es que el inicio del tratamiento con una combinacin de dos frmacos puede permitir conseguir los objetivos de presin arterial antes que con monoterapia. Esto puede tener una importancia fundamental en pacientes de alto riesgo, ya que en el estudio VALUE las mayores reducciones de presin arterial (-3.8/-2.2 mmHg) encontradas en los pacientes tratados con amlodipino frente a valsartn en los primeros 6 meses, se acompaaron de una frecuencia de eventos cardiovasculares a favor del grupo tratado ms efectivamente (335). Segn esto, la terapia combinada debera ser considerada como primera eleccin en particular cuando existen situaciones de alto riesgo, es decir, en individuos en los que la presin arterial est muy por encima de los umbrales de hipertensin (p.e. ms de 20 mmHg de sistlica 10 mmHg en diastlica), o grados moderados de elevacin de la presin arterial asociados a mltiples factores de riesgo, dao de rganos diana, diabetes, enfermedad renal o cardiovascular. En todas estas condiciones, es necesario obtener una amplia reduccin de presin arterial (debido a los altos valores iniciales o los bajos objetivos necesarios), que es difcil de conseguir con monoterapia.
Figura 3: Estrategias de monoterapia frente a terapia combinada

Elegir entre

Aumento ligero de PA Riesgo CV bajo o moderado Monoterapia a Objetivo de PA convencional bajas dosis No se consigue objetivo de PA

Aumento marcado de PA Riesgo CV alto o muy alto Combinacin de dos bajo Objetivo de PA frmacos a bajas dosis

Dosis completa

Cambiar a otro frmaco a bajas dosis

Combinacin a dosis completa

Aadir tercer frmaco a baja dosis

No se consigue objetivo de PA

Combinacin de dos o tres frmacos a dosis completa

Monoterapia a dosis completa

Combinacin de dos o tres frmacos a dosis completas

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Los frmacos antihipertensivos pueden combinarse si: 1) son diferentes y tienen mecanismos de accin diferentes, 2) hay evidencias de que el efecto antihipertensivo de la combinacin es mayor que el de los componentes aislados, 3) la combinacin tiene un perfil de tolerancia favorable y los mecanismos de accin complementarios de los componentes minimizan los efectos secundarios individuales. Las siguientes combinaciones de dos frmacos han demostrado ser efectivas y bien toleradas, y han sido utilizadas favorablemente en estudios aleatorizados de eficacia. Se indican con una lnea gruesa en el diagrama de la Figura 4. Diurtico tiazdico e IECA Diurtico tiazdico y ARA II Calcioantagonista e IECA Calcioantagonista y ARA II Calcioantagonista y diurtico tiazdico -bloqueante y calcioantagonista (dihidropiridinico) La combinacin de un diurtico tiazdico y un -bloqueante ha sido tambin una honrosa combinacin que ha sido utilizada con xito en muchos estudios controlados con placebo y terapia activa -, pero en la actualidad hay evidencias disponibles de que estos frmacos tienen efectos dismetablicos que pueden ser incluso ms pronunciados que cuando se administran juntos (Secciones 4.4.5 y 4.5.5). As, aunque pueden an ser recomendados como terapia alternativa, deberan ser desaconsejados en pacientes con sndrome metablico o cuando existe alto riesgo de aparicin de diabetes. La combinacin de una tiazida y un diurtico ahorrador de potasio (amilorida, triamterene o espironolactona) ha sido ampliamente utilizada durante aos en la prevencin de hipopotasemia asociada a la administracin de tiazidas, reduciendo posiblemente la incidencia de muerte sbita (591), prevencin de intolerancia a la glucosa y descenso de la incidencia de diabetes asociada a hipokaliemia inducida por tiazidas (592,593). La combinacin de IECA y ARA II ha sido objeto de estudios recientes. Aunque los frmacos incluidos en esta combinacin pueden interferir aunque a diferentes niveles, con el mismo mecanismo fisiolgico, a pesar de ello, su combinacin ha demostrado ejercer una ligera mayor reduccin de la presin arterial y un mayor efecto antiproteinrico que sus componentes por separado en nefropata diabtica y no diabtica (446,594). Esta combinacin ha mostrado tambin mejorar la supervivencia en insuficiencia cardiaca (595). Aunque permanece sin aclarar si esta ventaja de la combinacin pueda ser conseguida con el simple aumento de dosis de sus componentes en monoterapia (449,596), el estudio ONTARGET (339) ha proporcionado ms evidencias de los beneficios de la combinacin de IECA y ARA II. Son posibles otras combinaciones, pero son utilizadas menos frecuentemente y las evidencias de su eficacia teraputica son ms limitadas. Algunas de estas combinaciones estn indicadas con lneas punteadas en el diagrama de la Figura 4.

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Figura 4: Posibles combinaciones entre algunas clases de antihipertensivos

Diurticos tiazdicos

Bloqueadores beta

ARA

Bloqueadores alfa

Calcioantagonistas

IECA

Las combinaciones preferidas en hipertensos estn sealadas con lneas gruesas. Los cuadros indican clases de agentes que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados

Finalmente, estn disponibles las combinaciones de dos frmacos en un solo comprimido, habitualmente a bajas dosis, pero a veces a altas y bajas dosis, en particular las de un ARA II y una tiazida, un IECA con tiazida o un calcioantagonista o -bloqueante con un diurtico; tambin de una tiazida con un diurtico ahorrador de potasio. Aunque la combinacin de componentes a dosis fijas limita la flexibilidad de las estrategias de tratamiento ascendentes o descendentes, reducen el nmero de comprimidos que deben tomar los pacientes, y esto significa una mayor ventaja del cumplimiento del tratamiento (584,597). Las combinaciones a dosis fijas pueden sustituir a otras combinaciones que hayan controlado con xito la presin arterial, pero si se trata de bajas dosis pueden ser tambin consideradas como tratamiento de primer escaln, siempre que el uso inicial de los dos frmacos se haya indicado como ms adecuado que la monoterapia. Debera indicarse que la combinacin de dos frmacos no es invariablemente capaz de controlar la presin arterial y puede ser necesario el uso de tres o cuatro frmacos en algunos pacientes, particularmente en los que tienen enfermedad renal y otros tipos de complicaciones de la hipertensin. Las ventajas de esta aproximacin teraputica sern completadas con la informacin del estudio ACCOMPLISH (598), que compara los efectos en morbilidad y mortalidad cardiovascular del tratamiento iniciado con una combinacin a dosis fija de un IECA con un calcioantagonista o un diurtico.

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APROXIMACIN TERAPUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES

7 7.1

APROXIMACIN TERAPUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES ANCIANOS (CUADRO 13)

Los pacientes mayores se benefician del tratamiento antihipertensivo en el sentido de una reduccin en la morbilidad y mortalidad cardiovascular tanto si tienen hipertensin sistlico/diastlica o hipertensin sistlica aislada (294,471). Esto ha sido demostrado en un gran nmero de ensayos clnicos aleatorizados que han incluido pacientes con edades de 60, 70 ms aos. Un metaanlisis de esos ensayos ha mostrado una reduccin de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, as como de ictus; tambin ocurri en pacientes tratados con 80 aos de edad, si bien no se redujo la mortalidad por todas las causas (599). Efectos beneficiosos en morbilidad pero no en mortalidad en pacientes muy mayores han sido recientemente confirmados en The Hypertension in the very elderly pilot trial (600). El estudio an est en marcha.

Cuadro 13: Tratamiento antihipertensivo en ancianos


Estudios aleatorizados en pacientes 60 aos con hipertensin sistlica-diastlica o con hipertensin sistlica aislada han mostrado que con tratamiento antihipertensivo puede conseguirse una marcada reduccin en la mortalidad y morbilidad cardiovascular El tratamiento mdico puede ser iniciado con diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, antagonistas del receptor de angiotensina, IECA, y -bloqueantes, en lnea con las guas generales. No obstante, la dosis inicial y la titulacin de dosis posteriores deberan ser ms graduales debido a una mayor posibilidad de efectos indeseables, sobre todo en las personas de mayor edad o ms delicadas La presin sangunea ptima es la misma que en pacientes ms jvenes, es decir, < 140/90 mmHg o menos si se tolera. Muchos pacientes ancianos necesitan dos o ms medicamentos para controlar la presin arterial, y puede ser difcil conseguir descensos hasta < 140 mmHg de sistlica El tratamiento mdico debera ser adaptado a los factores de riesgo, dao de rganos diana y condiciones cardiovasculares y no cardiovasculares asociadas, que son frecuentes en la poblacin anciana. Debido al riesgo elevado de hipotensin postural, la presin sangunea debera ser medida tambin en bipedestacin. En sujetos mayores de 80 aos, la evidencia de los beneficios del tratamiento antihipertensivo no es concluyente. Sin embargo, no hay razn para interrumpir un tratamiento que tiene xito y es bien tolerado cuando un paciente llega a los 80 aos

Los ensayos clnicos aleatorizados y controlados que han mostrado el beneficio del tratamiento antihipertensivo versus placebo o no tratamiento, en pacientes mayores con hipertensin sistlica-diastlica utilizaron un diurtico o un -bloqueante como primera lnea 81

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APROXIMACIN TERAPUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES

de tratamiento (281,282,287,288). Un reciente metaanlisis ha sugerido que en ancianos, los -bloqueantes pueden tener un menor efecto preventivo sobre eventos cardiovasculares que los diurticos, pero en muchos de esos pacientes, los diurticos y los -bloqueantes se usaron conjuntamente (601). En ensayos con hipertensin sistlica aislada los tratamientos utilizados como primera lnea fueron un diurtico (280) o un antagonista del calcio dihidropiridnico (284). El tratamiento fue iniciado con medicamentos de ltima clase en dos ensayos clnicos chinos, uno en hipertensin sistlica-diastlica (285) y otro en hipertensin sistlica aislada (286), en los que se utiliz una asignacin ms arbitraria que aleatoria. En todos estos estudios, el tratamiento activo fue superior al placebo o no recibir tratamiento. Otras clases de medicamentos, han sido solo usados en estudios en los que se comparaban los tratamientos ms nuevos con los ms antiguos. El ensayo STOP-2 (314), encontr que la incidencia de eventos cardiovasculares fue similar en hipertensos mayores que recibieron aleatoriamente calcioantagonistas, IECA, o tratamiento convencional con diurticos o -bloqueantes, y el ALLHAT (322) demostr que un diurtico, un antagonista del calcio y un IECA, influan en eventos cardiovasculares en el mismo grado, en el subgrupo de pacientes mayores de 65 aos. El estudio LIFE (332) demostr que en pacientes hipertensos con edades entre 55 y 80 aos con evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, el antagonista del receptor de la angiotensina losartn fue ms efectivo en la reduccin de eventos cardiovasculares, particularmente ictus, que el -bloqueante atenolol, incluso en pacientes con hipertensin sistlica aislada (602). El estudio SCOPE (307) mostr una reduccin en ictus no fatales en hipertensos de 70 aos o mayores tratados con un rgimen teraputico antihipertensivo conteniendo el antagonista del receptor de la angiotensina, candesartn, en comparacin con pacientes que reciban un tratamiento antihipertensivo sin candesartn. Un anlisis de un subgrupo de los pacientes que intervinieron en el estudio SCOPE con hipertensin sistlica aislada, mostr una significativa reduccin en un 42% de ictus en los pacientes tratados con candesartn (603). Por lo tanto, parece que las ventajas han sido demostradas en pacientes hipertensos ms viejos para al menos un agente representativo de varias clases de medicamentos, es decir, diurticos, -bloqueantes, IECA y antagonistas del receptor de la angiotensina. Por tanto, hay insuficiente terreno para una estrategia que dependa de la edad, en la seleccin de un agente antihipertensivo (344). El inicio de un tratamiento antihipertensivo en pacientes ancianos debe seguir la gua general. Antes y durante el tratamiento, la presin arterial debe de ser siempre medida tanto sentado como de pie porque su alto riesgo de hipotensin puede verse incrementado por el empleo de tratamiento antihipertensivo (604).Los pacientes de edad avanzada tienen con ms frecuencia otros factores de riesgo, dao de rganos diana y condiciones clnicas asociadas, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares, respecto a otros pacientes ms jvenes. Esto quiere decir que la eleccin de su primer tratamiento a menudo necesita ser adaptada a las caractersticas individuales de cada persona. Adems, muchos pacientes necesitarn dos o ms medicamentos para controlar su tensin arterial y en ancianos es particularmente difcil el descenso de la presin arterial sistlica por debajo de 140 mmHg (492,605). El grado ptimo de presin arterial diastlica para ser conseguido con el tratamiento no est claro. En un anlisis post-hoc, los investigadores del SHEP evaluaron el papel del tratamiento 82

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APROXIMACIN TERAPUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES

de la presin arterial diastlica en pacientes con hipertensin arterial sistlica aislada (606). Concluyeron que lograr presiones diastlicas menores de 70 mmHg y especialmente por debajo de 60 mmHg, identifica a un grupo de alto riesgo que tiene peores consecuencias. Ellos sugirieron que posiblemente fue por un sobretratamiento. De cualquier modo, en el ensayo Syst-Eur no hubo evidencia de perjuicio al bajar la presin diastlica a 55 mmHg (por debajo no haba datos de evidencia), excepto por la presencia de antecedentes de enfermedad coronaria de base (607). Adems, en el mismo ensayo, una presin arterial diastlica baja se asoci con un aumento de mortalidad no cardiovascular adems en el grupo placebo, sugiriendo que el excesivo riesgo de esos pacientes no era por sobretratamiento. Una mayor mortalidad cardiovascular y no cardiovascular para cifras de presin arterial diastlica y sistlica por debajo de 60 y 120 mmHg respectivamente, ha sido relatado en un metaanlisis de varios miles de personas (487). Esto sugiere un accidente opuesto, es decir, que un riesgo inicial elevado puede ser responsable de una excesiva reduccin de la presin arterial y no viceversa. Son necesarios estudios para determinar hasta cundo puede bajarse, con cuidado, la presin arterial en personas mayores y, en particular, qu nivel de presin arterial diastlica puede ser aceptado en la consecucin de un control ptimo de la hipertensin arterial sistlica con tratamiento. 7.2 DIABETES MELLITUS (CUADRO 14 Y CUADRO 15)

Existen dos formas de diabetes: el Tipo 1, que afecta por lo comn a jvenes y se caracteriza por la destruccin de clulas y una absoluta deficiencia de insulina, y el Tipo 2, que es ms tpica de mediana edad y ancianos, y se caracteriza por una reduccin en la capacidad de la insulina para transportar la glucosa a travs de la membrana de las clulas musculares esquelticas, aunque tambin pueden verse defectos en la secrecin de insulina (168). La forma ms comn de la enfermedad es la diabetes tipo 2, que es unas 10-20 veces ms frecuente que la diabetes tipo 1 insulinodependiente, y tiene una prevalencia de hipertensin de un 70 80 % (453). Est claramente establecido que la coexistencia de hipertensin arterial y diabetes de ambos tipos, incrementa sustancialmente el riesgo de enfermedad renal o dao de otros rganos, y conlleva una mayor incidencia de ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopata perifrica y mortalidad cardiovascular (454). Como se describi en la seccin 3.6.3, la presencia de microalbuminuria es un marcador precoz de dao renal (245) y un indicador de incremento del riesgo cardiovascular (178,186,248). Hay datos de proteccin cardiovascular con el uso de tratamiento antihipertensivo limitados a la diabetes tipo 1, donde hay evidencia que el clsico tratamiento con IECA retrasa la progresin de nefropata (434,608). La evidencia disponible se discuti en la seccin 4.4, dejando sin lugar a dudas que en la diabetes tipo 2, el descenso de la presin arterial tiene un extraordinario efecto protector cardiovascular a pesar del o los tratamientos utilizados (296,609). Estudios caso-control con resultados positivos han utilizado diurticos (a menudo combinados con -bloqueantes), antagonistas del calcio e IECA. Esto permite llegar a la conclusin de que en la diabetes el 83

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APROXIMACIN TERAPUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES

beneficio cardiovascular se obtiene a travs del descenso de la presin arterial por s misma. Un reciente metaanlisis sugiere que conseguir presiones arteriales bajas como objetivo puede inducir mayores beneficios cardiovasculares en diabetes tipo 2 que en no diabticos (296). La recomendacin de comenzar el tratamiento cuando la presin arterial est todava en el rango normal alto y obtener presiones por debajo de 130/80 mmHg est confirmada por lo expuesto en la secciones 5.1 y 5.2. Si esos bajos niveles de presin arterial tambin ayudan o no a retrasar el dao renal, est menos claramente establecido (ver seccin 4.5.4).

Cuadro 14: Tratamiento antihipertensivo en diabticos


Las medidas intensivas no farmacolgicas deberan ser aplicadas a todos los pacientes diabticos, con particular atencin a la prdida de peso y reduccin en la ingesta de sal en diabticos tipo 2. Los valores ptimos de presin sangunea deberan ser <130/80 mmHg, y el tratamiento mdico antihipertensivo debera iniciarse cuando los valores superen el rango normal-alta. Para bajar la presin arterial puede utilizarse cualquier frmaco que sea efectivo y bien tolerado. Habitualmente es necesaria la combinacin de dos o ms frmacos. Las evidencias disponibles indican que el descenso de los valores tensionales tambin tiene un efecto protector en la aparicin y progresin del dao renal. Alguna proteccin adicional puede ser conseguida con el uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (un antagonista del receptor de la angiotensina o un IECA) Un bloqueante del sistema renina-angiotensina debera ser un componente regular en el tratamiento combinado, y el preferido cuando la monoterapia es insuficiente. La presencia de microalbuminuria debera indicar el uso de tratamiento mdico antihipertensivo precoz tambin cuando la presin sangunea est en el lmite normal superior. Los bloqueantes del sistema renina angiotensina tienen un efecto pronunciado antiproteinuria y su uso debera ser priorizado. Las estrategias del tratamiento deberan considerar intervenciones conjuntas sobre todos los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo estatinas. Dada la mayor probabilidad de hipotensin postural, la presin sangunea debera medirse tambin en bipedestacin.

Varios ensayos clnicos aleatorizados han investigado si en la diabetes tipo 2 algunos antihipertensivos pueden tener propiedades especficas de proteccin renal que pudiesen aumentar la proteccin obtenida con el descenso de la presin arterial por s misma. Como se coment en la seccin 4.5.4, hay evidencia de superioridad para los antagonistas de los receptores de la angiotensina e IECA, que son particularmente eficaces en la prevencin y reduccin de la microalbuminuria y la proteinuria. 84

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En conclusin, en los pacientes diabticos tipo 2 se recomienda el descenso de la presin arterial a ser posible por debajo de 130/80 mmHg. Se pueden implementar cambios intensivos en hbitos de vida, con particular nfasis en intervenciones (restriccin calrica e incremento de la actividad fsica) que favorezcan la reduccin de peso, porque el sobrepeso y la obesidad son comunes en la diabetes tipo 2, y la reduccin de peso se ha asociado con algn descenso en la presin arterial y con la mejora en la tolerancia a la glucosa (168). El tratamiento antihipertensivo podra ser considerado cuando la presin arterial est en el rango normal alto y en presencia de microalbuminuria (319,473-475). Todos los agentes antihipertensivos podran ser considerados en principio, teniendo en cuenta que el control efectivo de la presin arterial puede ser particularmente difcil en diabticos y que puede ser necesaria la combinacin de dos o ms agentes. Los -bloqueantes y los diurticos tiazdicos podran no ser considerados como primera opcin porque pueden empeorar la resistencia a la insulina y conducir a la necesidad de incrementar la dosis o nmero de antidiabticos (316,331).

Cuadro 15: Tratamiento antihipertensivo en pacientes con nefropata


La disfuncin y el fracaso renal estn asociados con un riesgo muy elevado de eventos cardiovasculares. Las medidas de proteccin para evitar la progresin de la disfuncin renal requieren: a) Control estricto de la presin sangunea (<130/80 mmHg y an ms bajo si hay proteinuria > 1g/da); b) Descenso de la proteinuria lo ms cercano posible a la normalidad. Para conseguir la presin sangunea ptima, se suele necesitar el tratamiento combinado de varios agentes antihipertensivos (incluyendo un diurtico). Para reducir la proteinuria son necesarios un bloqueante del receptor de la angiotensina, un IECA o ambos. Hay evidencias contradictorias en cuanto a si el bloqueo del sistema reninaangiotensina tiene un papel beneficioso especfico en la prevencin o retardo de la nefroesclerosis en pacientes hipertensos no diabticos y no proteinricos, excepto en sujetos afroamericanos. Sin embargo, la inclusin de uno de esos agentes en el tratamiento combinado necesario para esos pacientes parece estar bien fundamentada. Una intervencin teraputica integrada (antihipertensivos, estatinas y tratamiento antiagregante) tiene que ser considerado frecuentemente en pacientes con dao renal porque en estas circunstancias el riesgo cardiovascular es muy alto.

La evidencia disponible sugiere que en presencia de microalbuminuria o neuropata diabtica se debe comenzar o incluir un medicamento que acte sobre el sistema renina-angiotensina. Debido a la reciente evidencia de que en diabticos tipo 2 la inhibicin de la enzima de conversin de la angiotensina previene la aparicin de microalbuminuria (432), los IECA podran ser considerados como primera intervencin preventiva frente a la nefropata. Los 85

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tratamientos para la dislipemia podran tambin ser considerados a raz de los resultados obtenidos en el estudio CARDS, que demostr el beneficio obtenido en pacientes diabticos que tenan sus valores lipdicos controlados (610). 7.3 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (CUADRO 16)

7.3.1 ICTUS Y ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO La Gua ESH-ESC del 2003 present ya evidencias de que el tratamiento antihipertensivo consigue un beneficio en los pacientes con historia de ictus o de ataque isqumico transitorio (AIT). Esto se bas en los resultados de dos estudios aleatorizados y a doble ciego: PATS usando el diurtico indapamida (289) y PROGRESS utilizando el IECA perindopril en frecuente asociacin con Indapamida (283). Ambos demostraron una reduccin de un 30 % en la recurrencia de ictus en pacientes tratados activamente. Estos dos estudios aportaron beneficios en pacientes tanto hipertensos como normotensos. Una tendencia hacia el efecto beneficioso de los IECA frente a placebo fue tambin observada en un subgrupo de pacientes reclutados del estudio HOPE que tuvieron una historia de ictus (611). As pues, descensos de la presin arterial representan una estrategia preventiva secundaria eficaz en pacientes con enfermedad cerebrovascular cuando las cifras estn por debajo de 140/90 mmHg, como se coment en la seccin 5.1. Desde la publicacin de la Gua del 2003, se ha ido acumulando una mayor evidencia para clarificar el papel del tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Un anlisis adicional del estudio PROGRESS muestra beneficios tanto para ictus isqumicos como hemorrgicos (283), y que esto es proporcional a la magnitud de la reduccin de la presin arterial (480). En este estudio, la combinacin de perindopril e indapamida baj la presin arterial sistlica en 12.3 mmHg y la incidencia de ictus en un 43 % (36 % isqumico y 76 % hemorrgico), mientras que perindopril utilizado solo, consigui solo un pequeo descenso de la presin arterial y un no significativo (5%) efecto protector de ictus. El nivel que debe conseguirse para obtener el mximo beneficio en pacientes supervivientes tras haber sufrido un ictus o AIT no est establecido con exactitud, aunque un anlisis post-hoc del estudio PROGRESS (480) sugiere un objetivo por debajo de 130 mmHg. Tambin hay datos relativos al empleo de antagonistas del receptor de la angiotensina. Un anlisis de un subgrupo del estudio SCOPE ha mostrado una reduccin significativa de ictus y eventos cardiovasculares mayores en pacientes con historia de ictus que fueron aleatorizados con candesartn frente a control con placebo (612). Como se resumi en la seccin 4.4.4, en el estudio MOSES (333) en pacientes hipertensos con eventos cerebrovasculares previos, la incidencia de eventos cardiovasculares fue 31% menor en el grupo que utiliz antagonista del receptor de la angiotensina eprosartn que en el grupo que utiliz antagonista del calcio nitrendipino, pero la reduccin en la recurrencia de ictus (12 %) no alcanz un nivel estadsticamente significativo. En general, si el papel del descenso de la presin arterial parece estar bien establecido, la eficacia comparativa de los diferentes antihipertensivos en la prevencin de la recurrencia de ictus requiere ms investigacin. 86

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Cuadro 16: Tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad cerebrovascular


En pacientes con historia de ictus o AIT, el tratamiento antihipertensivo reduce de forma marcada la recurrencia de ictus y tambin baja el riesgo asociado que tiene de eventos cardiacos. El tratamiento antihipertensivo es beneficioso en pacientes hipertensos as como en sujetos que tengan la presin sangunea en el rango normal-alta. El objetivo de la presin sangunea debera ser < 130/80 mmHg. Como la evidencia de los diferentes estudios sugiere que el beneficio depende del descenso de las cifras tensionales por s mismo, todos los medicamentos disponibles y las combinaciones racionales pueden ser usadas. Los datos de estudios han sido obtenidos mayoritariamente con IECA o antanogistas del receptor de la angiotensina, con o sin diurticos o tratamiento convencional, pero se necesita ms evidencia antes que sean establecidas sus propiedades protectoras especficas cerebrovasculares. Por el momento no hay evidencia de que el descenso de la presin sangunea tenga un efecto beneficioso en el ictus agudo. El tratamiento antihipertensivo debera iniciarse cuando las condiciones clnicas tras el ictus sean estables, normalmente varias semanas despus del evento. En estudios observacionales, el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia tienen una relacin positiva con los valores de la presin sangunea. Hay alguna evidencia de que ambas pueden ser disminuidas algo con el tratamiento antihipertensivo.

La informacin disponible sobre el grado deseado y la valoracin de los mtodos ms eficaces en el descenso de presin sangunea en el ictus agudo es limitada. Evidencias anecdticas y datos fisiopatolgicos sugieren que, ya que en los ictus agudos la autorregulacin cerebral se ve daada (particularmente dentro y alrededor de la zona infartada o rea hemorrgica), descensos rpidos de la presin arterial pueden conducir a una disminucin de la perfusin del rea de penumbra y extender el dao (613). Sin embargo, en un reciente estudio en 339 pacientes hipertensos, la administracin de candesartn desde el primer da tras el ictus consigui significativamente y de forma notable una reduccin acumulativa de 12 meses en el nmero y mortalidad de eventos cardiovasculares (614). Como el candesartn fue administrado en ambos grupos de tratamiento, excepto durante los primeros das en los que un grupo solo recibi el antagonista del receptor de angiotensina, esto podra haber ejercido un efecto protector independiente de la presin arterial o un efecto protector debido al control de la presin arterial. Se necesitan otros estudios aleatorizados sobre la presin arterial durante ictus agudos para clarificar este tema, y unos cuantos estn en marcha (615,616). Por el momento, se deber tener cuidado con el descenso de la presin arterial durante las primeras horas tras un ictus, en virtud de los hallazgos que muestran que los valores elevados de la presin arterial a menudo vistos en esas circunstancias tienden a descender espontneamente en los das siguientes (614). Por otra parte, marcadas elevaciones 87

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de la presin arterial podran ser una amenaza para la vida en esos pacientes gravemente comprometidos, y es necesaria una reduccin rpida de la presin arterial en caso de edema pulmonar, diseccin artica e infarto agudo de miocardio reciente. Salvo en estas circunstancias, la presin arterial debera descenderse de forma lenta y bajo condiciones controladas. 7.3.2 DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA Numerosos estudios observacionales, muestran que una presin arterial elevada se asocia con deterioro cognitivo, y que las formas graves de demencia son ms frecuentes en pacientes hipertensos o con historia de hipertensin que en los normotensos (270,272). Se sabe que la presin arterial elevada induce una lesin de pequeos vasos, que es la responsable de los infartos lacunares y de la lesin de la sustancia blanca: ambos son ms frecuentes en pacientes hipertensos y se asocian con deterioro cognitivo (270,617-620). Mientras que hay evidencia inequvoca de que el descenso de la presin arterial se asocia a una reduccin del riesgo de ictus, otras formas de enfermedad cerebrovascular como lesiones en la sustancia blanca, deterioro cognitivo y demencia progresiva no estn relacionados tan claramente. En la seccin 4.5.3 se han discutido los resultados de ensayos que han valorado los efectos del tratamiento antihipertensivo, en su mayor parte frente a placebo, sobre varias funciones cognitivas, con la ayuda de un reciente metaanlisis (406). En general, los descensos de la presin arterial mejoran ligeramente la interpretacin cognitiva y la memoria, pero no benefician la capacidad de aprendizaje. Por el momento, el deterioro cognitivo en pacientes hipertensos puede ser considerado como una indicacin para la reduccin de la presin arterial, pero se necesitan ms investigaciones en esta rea, porque la evidencia es preliminar y la disfuncin cognitiva est presente en el 15 % de las personas con 65 aos, con un 5% de prevalencia de demencia, llegando al 25% en personas con 85 aos (621). 7.4 ENFERMEDAD CORONARIA Y FALLO CARDACO (CUADRO 17).

Los pacientes con enfermedad coronaria a menudo tienen valores tensionales altos, o historia de hipertensin arterial (622), y despus de un infarto cardaco el riesgo de eventos cardacos fatales y no fatales es mayor si las cifras tensionales son altas (623,624). Inmediatamente o algn tiempo despus de sufrir un infarto cardaco, los -bloqueantes e IECA han sido utilizados en estudios aleatorizados comnmente con significativas reducciones en morbilidad o mortalidad (340,341,482,483,625). En muchos casos el diseo del estudio se centr en la investigacin de las propiedades protectoras de los tratamientos sobre los rganos ms que en el efecto en la reduccin de la presin sangunea, hasta el punto que en algunos de estos estudios los cambios de tensin arterial no fueron presentados. Cuando se describieron los cambios en la tensin arterial, casi de forma invariable las cifras tensionales fueron ms bajas en pacientes tratados de forma activa, de modo que no se pudo separar el peso relativo de los beneficios directos frente a los mediados por los cambios en la presin arterial. Independientemente del mecanismo, hay una clara evidencia favorable sobre la administracin de antihipertensivos como -bloqueantes, IECA y antagonistas del receptor de 88

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la angiotensina en pacientes con infarto cardaco reciente, particularmente si se complica con disfuncin sistlica (482,483,625). En pacientes con enfermedad coronaria crnica, los resultados de los estudios recientes han sido comentados en la seccin 4.2. Tres ensayos (302-305), pero no el cuarto (306), mostraron mejora en los resultados cardiovasculares asociados con el descenso de las cifras tensionales. La importancia de dicho descenso en pacientes con enfermedad coronaria est apoyada por un anlisis post-hoc del estudio INVEST en el que, con independencia del tipo de tratamiento, en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria conocida, disminuy de forma importante la incidencia de eventos cardiovasculares en relacin con el valor de la tensin arterial conseguido y fue marcadamente menor en pacientes con control tensional que en los que no lo consiguieron (478).

Cuadro 17: Tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad coronaria y fallo cardaco
En pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, la administracin precoz de -bloqueantes, IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina recude la recurrencia de infarto de miocardio y muerte. Los efectos beneficiosos pueden relacionarse con las propiedades protectoras especficas de estos medicamentos pero tambin posiblemente con la pequea reduccin de la presin sangunea. El tratamiento antihipertensivo es tambin beneficioso en hipertensos con enfermedad coronaria crnica. El beneficio puede ser obtenido con diferentes medicamentos y combinacin de los mismos (incluyendo antagonistas del calcio) y parece estar relacionado con el grado de reduccin de la presin sangunea. Un efecto beneficioso ha sido tambin demostrado cuando la presin sangunea inicial es < 140/90 mmHg y cuando se logran cifras sobre 130/80 mmHg o menos. en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva es habitual una historia de hipertensin, aunque es relativamente rara una presin sangunea elevada. En esos pacientes, el tratamiento puede llevarse a cabo con tiazidas y diurticos de asa, as como -bloqueantes, IECA, antagonistas del receptor de la angiotensina y medicamentos antialdosternicos. Los calcioantagonistas deberan ser evitados a menos que sean necesarios para el control de la presin sangunea o sntomas anginosos. El fallo cardaco diastlico es comn en pacientes con historia de hipertensin y tiene un pronstico adverso. Por el momento, no hay evidencias de la superioridad de determinados antihipertensivos para su tratamiento.

Entre los estudios que comparan los diferentes regmenes teraputicos, el INVEST mostr que la incidencia de eventos cardiovasculares y coronarios fue similar en pacientes hipertensos coronarios en tratamiento con verapamil (ms trandolapril en ocasiones) o con atenolol (ms hidroclorotiazida en ocasiones) (330). Este hallazgo ha sido suplementado con un importante subgrupo de pacientes con hipertensin y coronariopata del estudio ALLHAT, que mostr 89

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similar incidencia de eventos coronarios y cardiovasculares en los tratados con clortalidona, lisinopril o amlodipino (322). Por tanto, parece que los pacientes con enfermedad coronaria se benefician de las intervenciones dirigidas a disminuir la presin arterial, y que no importa demasiado con qu frmaco se haya conseguido. En concreto, las advertencias de que los antagonistas del calcio podan ser peligrosos en pacientes con coronariopata han sido desmentidas. Lgicamente, en los pacientes coronarios parece prudente disminuir de forma gradual la presin arterial y evitar la aparicin de taquicardias. En pacientes con un fallo cardaco debido al fracaso de la bomba y la reduccin del gasto cardaco no suelen verse elevaciones tensionales. Numerosos estudios han mostrado un incremento en la supervivencia y una menor hospitalizacin en los pacientes sometidos a tratamiento antihipertensivo. Pueden utilizarse diurticos tiazdicos o de asa, as como bloqueantes, antagonistas de aldosterona, IECA, y antagonistas de los receptores de la angiotensina asociados a diurticos (ver seccin 4). En pacientes con fallo cardaco, si persiste la hipertensin arterial tras el tratamiento, podran aadirse dihidropiridinas, particularmente si hay una angina concomitante. Cada vez hay ms pruebas de que en una proporcin elevada de pacientes con fallo cardaco crnico, particularmente ancianos e hipertensos, no se detecta disfuncin sistlica, sino ms bien disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo (ver seccin 3.6.1). En un ensayo reciente se ha descrito que la administracin de un antagonista de los receptores de la angiotensina se asociaba a una modesta mejora en pacientes con insuficiencia cardaca sin disfuncin sistlica (626), pero las pruebas son an limitadas y las ventajas del tratamiento antihipertensivo en esta frecuente forma de insuficiencia cardaca tienen que ser confirmadas en prximos estudios en marcha. 7.5 FIBRILACIN AURICULAR

La hipertensin es el factor de riesgo ms importante de fibrilacin auricular a nivel poblacional (627). La fibrilacin auricular aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad de 2 a 5 veces, con un marcado incremento del riesgo de ictus emblico (628). El aumento de la masa ventricular y la dilatacin de la aurcula izquierda han sido considerados como determinantes independientes de nuevos episodios de fibrilacin auricular (215). Los hipertensos con estas alteraciones requieren un tratamiento antihipertensivo ms intensivo. Es necesario el control estricto de las cifras tensionales cuando el paciente toma tratamiento anticoagulante por haber sufrido un episodio de ictus, ya que los episodios de sangrado son ms frecuentes cuando la presin sistlica es 140 mmHg (629). En vista de los resultados de los anlisis posthoc de dos recientes estudios (376-378) que demuestran una menor incidencia de nueva fibrilacin auricular con antagonistas del receptor de la angiotensina (ver seccin 4.5.1), estos frmacos podran ser preferibles, si bien se requiere la confirmacin de estudios puestos en marcha. En pacientes con fibrilacin auricular previa, dos estudios han demostrado una menor recurrencia aadiendo antagonistas del receptor de la angiotensina a la amiodarona (383,384) (ver seccin 4.5.1). Ambos estudios son relativamente pequeos, por lo que es deseable su 90

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confirmacin mediante estudios ms grandes antes de recomendar firmemente la administracin de estos agentes para la prevencin secundaria de la fibrilacin auricular. Por el momento, los antagonistas de los receptores de la angiotensina podran ser preferidos adems en pacientes con episodios de fibrilacin auricular que requieran tratamiento antihipertensivo. En estudios que incluan datos publicados sobre prevencin primaria y secundaria de fibrilacin auricular, los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina redujeron la incidencia de episodios de forma semejante en pacientes con fibrilacin auricular paroxstica e insuficiencia cardaca congestiva (630). Esto sugiere que el bloqueo del sistema reninaangiotensina por cualquiera de las dos clases farmacolgicas es beneficioso. En la fibrilacin auricular permanente, los -bloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem) continan siendo importantes para el control de la frecuencia ventricular. 7.6 NEFROPATA NO DIABTICA (CUADRO 15)

Antes de que dispusiramos de tratamiento antihipertensivo, la participacin del rin en la hipertensin primaria era frecuente. En 1955, Perera (631) describi que la proteinuria estaba presente en un 42%, y el fallo renal crnico en el 12 %, en una serie de 500 pacientes que fueron seguidos hasta su muerte. En esas series, la expectativa de vida tras el inicio del fallo renal no era superior a 5 7 aos. Con la disponibilidad de los agentes antihipertensivos, las complicaciones renales por la hipertensin fueron consideradas como relativamente infrecuentes, pero desde que se empezaron a utilizar las frmulas para estimar el filtrado glomerular o el aclaramiento de creatinina se conoce que una proporcin no insignificante de pacientes hipertensos tienen alterada la funcin renal, que es un importante factor de riesgo cardiovascular (252). Como se coment en la seccin 4.5.4, hay suficiente evidencia para recomendar que la presin arterial sea inferior a 120/80 mmHg en estos pacientes, sobre todo si hay proteinuria. En varios estudios, el bloqueo del sistema renina angiotensina ha mostrado ser superior en el retardo de la insuficiencia renal crnica terminal y del aumento de la creatinina srica, y en la reduccin de la proteinuria y la microalbuminuria (318,430,442). Es verdad que esto no ha sido hallado en otros estudios, p.ej en ALLHAT (438), pero para llegar a obtener unos niveles muy bajos de presin arterial se requiere de un tratamiento combinado y por lo tanto, parece razonable sugerir que cualquier combinacin debera incluir un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina y que en los pocos casos en los pueda ser usado un slo agente debera ser un bloqueador del sistema de renina angiotensina. Si la presin arterial se llega a controlar, pero la proteinuria sigue siendo > 1g/da, (o 1g/g creatinina) el tratamiento debera intensificarse (632). A este respecto, hay datos prometedores sobre el uso de IECA y antagonistas del receptor de la angiotensina en combinacin (446,450) o de altas dosis de antagonistas del receptor de la angiotensina (451,452), prestando atencin especial a las posibles elevaciones en suero de creatinina y potasio. Sin embargo, en esta rea se requieren investigaciones adicionales antes de hacer recomendaciones firmes.

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7.7

HIPERTENSIN EN MUJERES (CUADRO 18)

Cuadro 18: Hipertensin en la mujer


1. Tratamiento de la hipertensin en las mujeres
La respuesta a agentes antihipertensivos y los efectos beneficiosos del descenso de la presin arterial parecen similares en hombres y mujeres. Sin embargo, los IECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina deberan ser evitados en gestantes y en mujeres que se estn planificando la gestacin, por sus potenciales efectos teratognicos durante el embarazo.

2.

Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales, incluidos los de bajo contenido estrognico, se asocian a un mayor riesgo de hipertensin, ictus e infarto de miocardio. Los anticonceptivos con progesterona sola son una opcin en mujeres con presin arterial elevada, pero su relacin con resultados finales cardiovasculares no ha sido suficientemente investigada.

3.

Tratamiento hormonal sustitutivo


Hay pruebas de que el nico beneficio de este tratamiento es una menor incidencia de fracturas seas y de cncer de colon, acompaadas, sin embargo, por un incremento en el riesgo de episodios coronarios, ictus, tromboembolismo, cncer de mama, colecistopatas y demencia. No se recomienda este tratamiento para la cardioproteccin en mujeres postmenopusicas.

4.

Hipertensin en el embarazo
Los desrdenes hipertensivos en el embarazo, particularmente la hipertensin inducida por el embarazo con proteinuria (tambin conocida como preeclampsia) puede tener efectos perjudiciales a nivel neonatal y materno. El abordaje no farmacolgico (incluyendo vigilancia estrecha y restriccin de las actividades) debera considerarse en embarazadas con presin arterial sistlica de 140-149 mmHg o diastlica de 90-95 mmHg. En presencia de hipertensin gestacional (con o sin proteinuria) el tratamiento con medicamentos est indicado con niveles de presin sangunea 140/90 mmHg. Cifras de presin arterial sistlica 170 mmHg o de diastlica 110 mmHg deben considerarse como una emergencia y requieren hospitalizacin. En hipertensiones no graves, es de eleccin el tratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) -bloqueantes. En preeclampsia con edema pulmonar, la nitroglicerina es el medicamento de eleccin. El tratamiento diurtico no est indicado, porque el volumen plasmtico est reducido en la preeclampsia. En situaciones de emergencia, estn indicados el labetalol intravenoso, metildopa oral y nifedipino oral. La hidralacina intravenosa ya no se considera de eleccin por los excesivos efectos adversos perinatales. La infusin intravenosa de nitroprusiato sdico es til en las crisis hipertensivas, pero se evitar su administracin prolongada. No se recomiendan los suplementos de calcio, el aceite de pescado ni las dosis bajas de aspirina. No obstante, bajas dosis de aspirina pueden ser usadas preventivamente en mujeres con historia de pre-eclampsia de aparicin precoz.

Las mujeres tienen tpicamente unas cifras de presin sistlica ms bajas que los hombres en los grupos de 30 a 44 aos de edad (633). Sin embargo, la presin arterial sistlica se incrementa con la edad de forma ms pronunciada en las mujeres que en los hombres (634), 92

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es decir, que a partir de los 60 aos las mujeres tienen mayores cifras tensionales y mayor prevalencia de hipertensin. La relacin continua entre hipertensin arterial y riesgo cardiovascular es similar en mujeres y en hombres excepto por una menor incidencia absoluta de coronariopata en mujeres antes de la ancianidad (635). En un metaanlisis los efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo frente a placebo, resultaron similares en ambos gneros (295). No se han realizado an metaanlisis basados en el gnero comparando diferentes tratamientos, pero la mayora de los estudios ha mostrado una reduccin similar del riesgo con distintos regmenes de tratamiento activo en ambos sexos, excepto el estudio ANBP 2, que demostr un beneficio del enalapril ms hidroclorotiazida slo en hombres (327), y el estudio VALUE, que demostr que el amlodipino era ms eficaz que el valsartn en la reduccin de la presin arterial y de eventos cardiovasculares en mujeres, pero no en hombres (636). Una recomendacin ms importante sobre el tratamiento antihipertensivo en la mujer es que se eviten medicamentos potencialmente teratgenos en edad de procreacin. Entre los actuales frmacos, los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina deberan ser evitados en mujeres frtiles, o retirados inmediatamente en caso de embarazo. 7.7.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES La toma de anticonceptivos orales provoca una elevacin ligera de la presin arterial en la mayora de las mujeres, y una hipertensin establecida en aproximadamente el 5% (637,638). El riesgo de complicaciones cardiovasculares se concentra ante todo en mujeres mayores de 35 aos y en las que fuman (638). La hipertensin inducida por anticonceptivos orales suele ser ligera y regresa a la normalidad a los 6 meses de su abandono. Hay resultados contradictorios sobre el papel de los anticonceptivos en la induccin de hipertensin acelerada (639), en tanto que algunos estudios han relacionado los anticonceptivos orales con dao renal demostrado por biopsia, en ausencia de enfermedad renal primaria (640). Se piensa que los estrgenos tienen el principal papel responsable del efecto hipertensivo, pero el mecanismo an es desconocido (640). Aunque se ha descrito que los estrgenos mejoran la funcin endotelial (641), su administracin puede tambin estimular la sntesis heptica de angiotensingeno (642). Adems, la distensibilidad arterial vara durante los ciclos menstruales en relacin con los cambios estrognicos (643), y se ha asociado el uso de anticonceptivos orales con un aumento de la albuminuria (644). Preparados con 30 g de estrgenos y 1 mg o menos de progesterona se consideran relativamente seguros. Sin embargo, un estudio transversal en una muestra aleatoria y estratificada de mujeres inglesas mostr que, a pesar de que la mayora de los anticonceptivos combinados utilizados en Inglaterra en 1994 contenan bajas dosis de estrgenos, la presin arterial presentaba una ligera pero significativa elevacin (2.3/1.6 mmHg) entre las que tomaban anticonceptivos orales (637). En un estudio prospectivo de cohortes en enfermeras americanas, el riesgo relativo de hipertensin fue el doble en usuarias de anticonceptivos orales a bajas dosis (638).

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Varios estudios de casos y controles realizados a finales de los 60 respaldaban la asociacin del ictus con el uso de anticonceptivos orales (645-647). A pesar de que hay datos recientes (648) que cuestionan si dicha asociacin es clnicamente importante cuando se usan dosis bajas de anticonceptivos orales, una reciente revisin sistemtica del uso de anticonceptivos orales combinados en mujeres con hipertensin arterial muestra un mayor riesgo de ictus y de infarto agudo de miocardio en las mujeres que utilizan anticonceptivos frente a los que no (649). Se ha descrito tambin que el ictus trombtico es ms frecuente con el uso de anticonceptivos orales, que se asocian con un incremento del riesgo relativo de enfermedad tromboemblica venosa de 2 a 6 veces (650). La pldora con progestgeno slo es una opcin anticonceptiva para las mujeres que presentan cifras tensionales altas, bien por la toma de anticonceptivos combinados o por otras causas. Hasta ahora, no se ha encontrado ninguna asociacin significativa entre hipertensin y el uso de pldoras con progestgeno solo tras 2 4 aos de seguimiento (651), pero este tema no ha sido seguido en estudios aleatorizados porque la planificacin familiar es en gran parte una eleccin personal que hace que la asignacin aleatoria al grupo de intervencin o al de control sea difcil y ticamente cuestionable. 7.7.2 TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO En las sociedades occidentales, las mujeres muestran un incremento ms pronunciado de la presin arterial sistlica en la menopausia, pero no se sabe bien si esto se debe al efecto de la edad o de la menopausia, porque los estudios que han explorado esta cuestin han obtenido resultados divergentes, es decir, una asociacin de la menopausia con valores de presin arterial ms altos (652-655), pero a su vez unas diferencias de presin arterial no significativas (656-658). El estudio transversal ms reciente en 18.326 mujeres (652) indica que la menopausia tiene algn efecto de aumento de la presin arterial, pero pequeo (sobre 3/3mmHg) y en gran parte enmascarado por el efecto presor de la edad. Pero es incuestionable que, tras la menopausia, las mujeres tienen un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares y que la menopausia tiene un impacto desfavorable sobre muchos factores de riesgo cardiovascular. Esto ha motivado el inters en investigar el impacto cardiovascular del tratamiento hormonal sustitutivo. Varios estudios observacionales mostraron que las mujeres que tomaban tratamiento hormonal sustitutivo tenan un mejor perfil de riesgo cardiovascular (659) y una menor prevalencia de enfermedad coronaria (660) y de ictus (661,662), comparado con las que no lo tomaban. Adems, en mujeres postmenopusicas en tratamiento hormonal sustitutivo se ha descrito una pequea elevacin de la presin arterial sistlica frente al control (663). De cualquier modo, ms que confirmar el beneficio cardiovascular, recientes estudios de intervencin han mostrado un incremento en el riesgo de cncer y enfermedades cardiovasculares con el tratamiento hormonal sustitutivo (664,665). Una reciente revisin sistemtica de la Cochrane indica que los nicos beneficios interesantes de dicho tratamiento son una menor incidencia de fracturas seas y de cncer de colon, acompaados, sin embargo, de un significativo incremento del riesgo de eventos coronarios, ictus, tromboembolismo, cncer de mama, enfermedades de la vescula biliar y, en 94

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mujeres de ms de 65 aos, de demencia (666). Por tanto, el tratamiento hormonal sustitutivo no se recomienda actualmente para la proteccin cardiovascular en mujeres postmenopusicas (667). 7.7.3 HIPERTENSIN EN EL E MBARAZO Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal en todo el mundo. La presin arterial suele descender en el segundo trimestre hasta valores que son aproximadamente 15 mmHg ms bajos que los previos al embarazo. En el tercer trimestre, los valores tienden a ser como antes del embarazo, o algo mayores. Las fluctuaciones comentadas ocurren tanto en mujeres normotensas como en las que eran hipertensas antes o en las que desarrollan hipertensin por el embarazo. La definicin de hipertensin en el embarazo no es uniforme (2,668). Sin embargo, mientras que antes la definicin se basaba en la elevacin de la presin arterial durante el segundo trimestre respecto a las cifras del primer trimestre o antes del embarazo, ahora se prefiere una definicin basada en los valores absolutos de presin arterial (presin arterial sistlica 140 mmHg o diastlica 90 mmHg) (669). El diagnstico de hipertensin en el embarazo debera basarse en cifras tensionales altas comprobadas en al menos dos ocasiones separadas. Sin embargo, la determinacin de los valores de presin arterial de 24 horas ha mostrado ser superior a las medidas convencionales en la prediccin de proteinuria, riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y resultados del embarazo (670-672). Tanto con fines diagnsticos como teraputicos puede ser de utilidad por tanto la monitorizacin ambulatoria de presin arterial, sobre todo en gestantes de alto riesgo con hipertensin, diabetes o dao renal. Hasta hace poco se recomendaba identificar la presin arterial diastlica por la fase IV de Korotkoff (amortiguacin del sonido), que pareca estar ms prxima a la presin intraarterial diastlica, en contraste con la fase V (desaparicin del sonido) que a menudo se crea que indicaba valores demasiado bajos (673). Sin embargo, la fase IV es ms difcil de detectar, y tiene una reproducibilidad limitada (674). Actualmente se recomienda medir la presin diastlica en el embarazo a partir de la fase V de Korotkoff (675,676), y con la fase IV slo si los sonidos de Korotkoff persisten hasta niveles de presin en el manguito prximos a 0 mmHg. La hipertensin en el embarazo comprende: Hipertensin preexistente, que complica el 1-5% de los embarazos, y se define como presin arterial 140/90 mmHg previa al embarazo o que se desarrolla antes de las 20 semanas de gestacin, persistiendo generalmente ms de 6 semanas tras el parto. Puede asociarse a proteinuria. Hipertensin gestacional, que es la hipertensin inducida por el embarazo sin proteinuria. La hipertensin gestacional asociada con proteinuria significativa (> 300mg/l o > 500mg/24 horas o tira reactiva de 2 + o ms) se conoce como pre-eclampsia. La hipertensin se desarrolla despus de las 20 semanas de gestacin y en la mayora de los casos se resuelve

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tras las 6 semanas postparto. La hipertensin gestacional se caracteriza por una pobre perfusin de rganos. Hipertensin preexistente ms hipertensin gestacional aadida con proteinuria: La hipertensin preexistente se asocia con un empeoramiento posterior de la presin arterial y excrecin urinaria de protenas 3 g/da en orina de 24 horas, despus de la 20 semana de gestacin. Se corresponde con la definicin previa de hipertensin crnica con preeclampsia aadida. Hipertensin antenatal inclasificable: Hipertensin con o sin manifestaciones sistmicas basada en mediciones de la presin arterial despus de la 20 semana de gestacin, no confirmndose los valores previos. Bajo estas circunstancias son necesarias reevaluaciones a las 6 semanas postparto. Si se resuelve la hipertensin, esta situacin debe reconsiderarse como hipertensin gestacional, con o sin proteinuria. Si la hipertensin no se resuelve, se debera reclasificar como hipertensin preexistente. El edema ocurre en ms del 60 % de los embarazos normales, y ya no se utiliza para el diagnstico de pre-eclampsia. Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo, sobre todo la hipertensin gestacional con o sin proteinuria, pueden producir alteraciones hematolgicas, renales o hepticas que pueden afectar de forma adversa al hijo y a la madre. El tratamiento no farmacolgico (677) debe considerarse en embarazadas con presin sistlica de 140-149 mmHg y/ diastlica de 90 a 95 mmHg medidas en consulta. Dependiendo de los niveles tensionales, edad gestacional y la presencia de factores de riesgo maternos o fetales, su manejo puede incluir una vigilancia estrecha y la limitacin de las actividades. Se aconseja una dieta normal sin restriccin de sal. Intervenciones dirigidas a reducir la incidencia de hipertensin gestacional, especialmente pre-eclampsia, como suplementos de calcio (2g/da) (678) o de aceite de pescado (679) y bajas dosis de acido acetilsaliclico (680) han fracasado en los beneficios esperados, especialmente en el feto, y no se recomiendan. Sin embargo, la aspirina a dosis bajas se usa profilcticamente en mujeres con historia de preeclampsia precoz (< 28 semanas). Si bien es de ayuda para bajar la presin arterial, la reduccin de peso no se recomienda durante el embarazo en mujeres obesas porque puede asociarse con bajo peso al nacer y el consiguiente retraso del crecimiento en la infancia (681). Contina en debate el valor de la administracin continuada de antihipertensivos a embarazadas con hipertensin preexistente ligera o moderada. En principio, esas mujeres tienen un bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares dentro del corto tiempo del embarazo, con unos resultados neonatales y maternos buenos (682,683). En segundo lugar, aunque puede ser beneficioso para la madre hipertensa, una reduccin de la presin sangunea puede disminuir la perfusin tero-placentaria y por tanto poner en peligro el desarrollo fetal (684,685). Finalmente, los datos sobre tratamiento farmacolgico en embarazadas hipertensas de grado ligero o moderado derivan de ensayos demasiado pequeos para detectar una presumiblemente pequea reduccin en las complicaciones obsttricas. No obstante, parece razonable recomendar tratamiento farmacolgico cuando la 96

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presin arterial sistlica es 150 mmHg o la diastlica 95 mmHg. Sin embargo, en mujeres con hipertensin gestacional (con o sin proteinuria), hipertensin preexistente con hipertensin gestacional aadida, o hipertensin con lesin de rganos diana o sntomas en algn momento del embarazo, est indicado un umbral ms bajo (140/90 mmHg). Una presin arterial sistlica 170 o diastlica 110 mmHg debera ser considerada una emergencia y requiere hospitalizacin. En situaciones de emergencia, se pueden conseguir el descenso de la presin arterial con labetalol intravenoso, metildopa oral o nifedipino oral. La hidralazina intravenosa no debe emplearse porque se asocia con ms efectos adversos perinatales que otros frmacos (686). La perfusin intravenosa de nitroprusiato sdico sigue siendo el tratamiento de eleccin de las crisis hipertensivas, aunque su administracin prolongada conlleva un riesgo de envenenamiento por cianuro en el feto, debido a la metabolizacin del nitroprusiato en tiocianato (687). En la preeclampsia asociada con edema pulmonar, la nitroglicerina es el medicamento de eleccin. En la hipertensin no grave y en situaciones que no son emergencias, son de eleccin metildopa, labetalol y antagonistas del calcio. El atenolol debera ser administrado con precaucin en el embarazo porque se asocia con retardo en el crecimiento fetal, relacionado con la duracin del tratamiento (688). Los IECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina no deberan utilizarse nunca en el embarazo. A menos que haya oliguria, los diurticos no son apropiados en la preeclampsia, en la que est disminuido el volumen plasmtico. El sulfato magnsico intravenoso se ha demostrado efectivo en la prevencin de la preeclampsia y en el tratamiento de las crisis (689). En la hipertensin gestacional con proteinuria y condiciones adversas como trastornos de la visin, anomalas en la coagulacin y sufrimiento fetal est indicada la induccin del parto. Todos los agentes antihipertensivos se eliminan por la leche materna. En la mayora de los casos, la concentracin en leche materna es muy baja, excepto para el propranolol y nifedipino, cuyas concentraciones son similares a las concentraciones plasmticas maternas. Parece que las mujeres con hipertensin gestacional previa tienen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares posteriormente (690,691). Esto puede depender de un estado hiperandrognico relativo. Puede depender tambin de alteraciones en la funcin endotelial, del metabolismo de carbohidratos y de los lpidos, que se han observado en mujeres sanas con hipertensin gestacional previa. 7.8 SNDROME METABLICO (CUADRO 19)

El sndrome metablico abarca un conjunto de condiciones caracterizadas por la combinacin de varias anomalas en el metabolismo de la glucosa, lpidos y presin arterial. Una definicin sencilla y ampliamente adoptada (aunque no universalmente) es la propuesta por el Nacional Cholesterol Education Program Adult Treatment (49). Los rasgos ms comunes de este sndrome son: 1) Una elevada prevalencia edad-dependiente (hasta el 30-40 %) en la poblacin de edades medias y mayores. 2) Una morbimortalidad cardiovascular marcadamente superior a la de individuos sin el sndrome (69,692-694); 3) Un riesgo de desarrollar diabetes de 3 a 6 veces mayor (695,696), as como un mayor riesgo de hipertensin de nuevo comienzo (3133,476) y 4) Una frecuente asociacin con dao orgnico subclnico como microalbuminuria y 97

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reduccin de la tasa de filtracin glomerular (697-699), rigidez arterial (700), hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica y dilatacin auricular (69,697,698,701-703) y, en algunos estudios, engrosamiento de la pared arterial carotidea (704), siendo algunos tipos de dao detectables con independencia de la presencia o no de hipertensin como componente del sndrome metablico (69,705).

Cuadro 19: El sndrome metablico


El sndrome metablico se caracteriza por una combinacin variable de obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lipdico y presin arterial. Tiene una elevada prevalencia en edades medias y en ancianos. Los sujetos con sndrome metablico tambin tienen mayor prevalencia de microalbuminuria, hipertrofia ventricular izquierda y endurecimiento arterial que los que no lo presentan. Su riesgo cardiovascular es alto y la probabilidad de desarrollar diabetes est especialmente aumentada. En presencia de sndrome metablico los procedimientos diagnsticos deberan incluir un evaluacin ms a fondo del dao orgnico subclnico. Es aconsejable tambin medir la presin arterial ambulatoria y domiciliaria. En todos los pacientes con sndrome metablico deberan ser adoptados intensos cambios en los estilos de vida. Cuando hay hipertensin, el inicio del tratamiento con frmacos debera hacerse con aquellos que tengan poca probabilidad de facilitar el desarrollo de diabetes. Por lo tanto, debera utilizarse un bloqueante del sistema renina-angiotensina, aadiendo en caso necesario un antagonista del calcio o dosis bajas de un diurtico tiazdico. Parece adecuado reducir la presin arterial a los valores de normalidad. La falta de evidencias provenientes de ensayos clnicos especficos no permite establecer recomendaciones firmes sobre el uso de antihipertensivos en todos los sujetos con sndrome metablico con presin arterial en niveles normales-altos. Hay algunas evidencias de que el bloqueo del sistema renina-angiotensina puede tambien retrasar algo el inicio de hipertensin. Las estatinas y los antidiabticos orales deberan emplearse en presencia de dislipemia y diabetes, respectivamente. Los sensibilizantes de la insulina han mostrado reducir de forma marcada la aparicin de nuevos casos de diabetes, pero sus ventajas y desventajas en presencia de glucemia basal alterada o de intolerancia a la glucosa como componentes del sndrome metablico precisan ser demostradas.

La presencia de hipertrofia ventricular izquierda confiere un alto riesgo, al igual que una 98

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elevacin de la presin arterial domiciliaria o ambulatoria aadidas a la de los valores en consulta (69). El sndrome metablico se acompaa frecuentemente de una elevacin de los marcadores inflamatorios como la PCR ultrasensible, que puede contribuir a su efecto aterognico (706) y causar un mayor incremento del riesgo cardiovascular (172,707). Las guas actuales aconsejan una reduccin en el peso mediante una dieta hipocalrica y ejercicio fsico como la primera medida de tratamiento en los pacientes con sndrome metablico (708). Una meta realista es reducir el peso un 7-10 % en un periodo de 6 a 12 meses, a travs de una reduccin modesta en la ingesta calrica (de 500 a 1000 caloras/da menos), que suele ser ms efectiva que una dieta severa (709). El abordaje nutricional tambin tiene en cuenta una baja ingesta de grasas saturadas, cidos grasos trans, colesterol y carbohidratos simples, con un incremento en el consumo de frutas, vegetales y fibra (710). El mantenimiento de la prdida de peso a largo plazo se consigue mejor si se acompaa de la prctica regular de ejercicio (por ejemplo, un mnimo de 30 minutos de actividad fsica moderada diaria) (711). En el Diabetic Prevention Program y en el Finish Diabetes Prevention Study (712,713), las modificaciones en los hbitos redujeron la progresin a diabetes tipo 2 en casi un 60%, siendo este efecto mayor que el obtenido con metformina. En un anlisis secundario del Diabetes Prevention Program, la prevalencia de sndrome metablico descendi en 3,2 aos del 51% al 43% en el grupo de intervencin sobre estilos de vida, mientras que en el grupo de cuidados convencionales, se observ un aumento del 55% al 61% (714). Por tanto, las modificaciones en los estilos de vida tienen un efector protector. En pacientes con sndrome metablico, se requiere la administracin adicional de frmacos antihipertensivos, antidiabticos o hipolipemiantes cuando existe hipertensin, diabetes o dislipemia franca, respectivamente. Dado que en los hipertensos con sndrome metablico el riesgo cardiovascular es alto, puede parecer recomendable un riguroso control de las cifras tensionales, es decir, bajar la presin arterial por debajo de los niveles normales-altos que habitualmente se observan en el sndrome metablico (69). Sin embargo, los niveles ptimos a conseguir en estos pacientes no se han investigado nunca. Como se mencion en las secciones 4.4.5, 5.5 y 6.2.1, a menos que existan indicaciones especficas, los -bloqueantes deberan evitarse por sus efectos adversos sobre la incidencia de diabetes, as como sobre el peso (715), la sensibilidad a la insulina y el perfil lipdico (716). Estos efectos parecen ser menos pronunciados o ausentes con los nuevos -bloqueantes vasodilatadores como el carvedilol y nebivolol (572,717). Acciones diabetgenas y dismetablicas tambin caracterizan a los diurticos tiazdicos, especialmente a dosis elevadas (455), de ah que no se recomienden como frmacos de primera lnea en pacientes con sndrome metablico. Las clases que se consideraran son los antagonistas del receptor de la angiotensina o los IECA, que se asocian con una baja incidencia de diabetes comparados con otros antihipertensivos (455,458,460,718), y pueden tambin tener efecto favorable sobre el dao orgnico (ver seccin 4.5). Si la presin arterial no se controla con uno de esos agentes en monoterapia, se podra aadir un calcioantagonista dihidropiridnico o no dihidropiridnico, porque los antagonistas del calcio son metablicamente neutrales y tienen tambin efectos favorables sobre el dao orgnico (ver seccin 4.5). Adems, la combinacin de un bloqueante del sistema renina angiotensina y un calcioantagonista ha resultado tener menor incidencia de 99

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diabetes que el tratamiento convencional con diurtico y un -bloqueante (330,331). Puesto que los pacientes con sndrome metablico son frecuentemente obesos y tienen una presin arterial sensible a la sal (719), un diurtico tiazdico a bajas dosis puede ser una opcin razonable como segunda o tercera lnea teraputica. Los diurticos tiazdicos a dosis bajas, aunque pueden conservar algn efecto dismetablico (331,455,720), reducen menos la concentracin de potasio srico, con lo que se atena la influencia adversa de la hipokaliemia sobre la resistencia a la insulina, tolerancia a hidratos de carbono y diabetes de nuevo inicio (721). El mantenimiento del potasio srico ha mostrado prevenir la intolerancia a la glucosa inducida por las tiazidas (592,593), lo que sugiere que la combinacin de tiazidas y diurticos ahorradores de potasio puede tener ventajas metablicas frente a los diurticos tiazdicos solos. La falta de ensayos de intervencin especficos en el sndrome metablico impide dar recomendaciones firmes sobre si las modificaciones en los estilos de vida deberan ir asociadas a tratamiento antihipertensivo en pacientes no hipertensos y no diabticos con sndrome metablico, aunque la agrupacin de varios factores de riesgo y la frecuente presencia de dao orgnico hace que el riesgo cardiovascular de estos pacientes sea elevado. En la seccin 5 se han resumido los argumentos a favor y en contra de la administracin de bloqueadores del sistema renina-angiotensina en sujetos con presiones arteriales en el rango normal-alto. Se concluy que, por el momento, los cambios intensivos en los estilos de vida deben constituir la principal estrategia de tratamiento, pero que, en algunos casos, se podra considerar la administracin de bloqueadores del sistema renina-angiotensina por su potencial capacidad de prevenir hipertensin y diabetes de nuevo comienzo, y algunas lesiones de rganos particularmente comunes en esta situacin de riesgo elevado. Tampoco hay evidencias concluyentes en cuanto a si, en ausencia de diabetes, los sujetos con sndrome metablico podran beneficiarse del uso de frmacos antidiabticos. En una revisin de cinco ensayos prospectivos utilizando inhibidores de la alfa-glucosilasa en individuos con glucemia basal alterada, se reduca la incidencia de la diabetes tipo 2. Sin embargo, no se encontr ninguna diferencia significativa en la mortalidad, otros tipos de morbilidad, hemoglobina glucosilada y presin arterial (722). Los sensibilizadores de la insulina tiazolidindionas han sido aprobados para su utilizacin en el tratamiento de la diabetes tipo 2, por su caracterstica de estimular la PPR, que es en menor grado tambin una propiedad de algunos antagonistas del receptor de la angiotensina (723,724). Uno de esos compuestos (rosiglitazona) ha sido estudiado en pacientes con intolerancia a la glucosa y ha mostrado ser significativamente efectiva en la prevencin de diabetes de nueva aparicin (725). Sin embargo, esos agentes provocan aumento de peso e inducen retencin de lquidos, con lo que el balance entre sus beneficios y desventajas en ausencia de diabetes, queda poco claro. En pacientes diabticos, sin embargo, la pioglitazona ha mostrado una reduccin significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (726) y esta clase de agentes han mostrado un pequeo pero significativo efecto de descenso en la presin arterial (727). Recientemente se han descrito reducciones a largo plazo del peso corporal y de la circunferencia de la cintura, as como cambios favorables de otros factores de riesgo metablico para la enfermedad cardiovascular como la glucosa en plasma, el HDL colesterol, triglicridos y la resistencia a la insulina con la 100

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administracin del bloqueador del receptor C-1 endocannabinoide rimonabant en estudios controlados con placebo (728-731). Hay tambin datos de que su utilizacin no incrementa, e incluso puede disminuir, la presin arterial. El impacto del rimonabant en el riesgo cardiovascular se est investigando actualmente en un estudio prospectivo (732). En conclusin, en hipertensos con sndrome metablico, los procedimientos diagnsticos deberan ser ms completos de lo habitual, por la mayor prevalencia de mltiples lesiones de rganos y los mayores niveles de marcadores de inflamacin. Cuando las presiones arteriales sean 140/90 mmHg se deben adoptar cambios intensivos en los estilos de vida e instaurar tratamiento antihipertensivo, preferiblemente con bloqueadores del sistema renina angiotensina, aadiendo cuando sea necesario calcioantagonistas o bajas dosis de diurticos tiazdicos. Cuando la presin arterial est an en niveles normales-altos, no puede recomendarse por ahora de forma generalizada la administracin de bloqueadores del sistema renina angiotensina con objeto de proteger del dao de rganos y prevenir nuevos casos de hipertensin y diabetes. De forma similar, los frmacos antidiabticos deberan iniciarse en pacientes con sndrome metablico y diabetes tipo 2, pero no pueden establecerse an recomendaciones firmes para su administracin a pacientes que slo tienen una intolerancia a la glucosa. La disminucin de la incidencia de eventos descrita en sujetos que tomaban estatinas sugiere que el tratamiento de la dislipemia podra ser considerado tambin (733). El abordaje farmacolgico en sujetos con sndrome metablico sin hipertensin ni diabetes est siendo investigado ampliamente debido a que, a diferencia de lo que ocurre en los ensayos clnicos, en las circunstancias reales de la vida es baja la adhesin a las modificaciones en los estilos de vida y la reduccin permanente del peso es poco comn (734). 7.9 HIPERTENSIN RESISTENTE (CUADRO 20)

Normalmente se define la hipertensin como resistente o refractaria al tratamiento cuando un plan teraputico que incluya atencin a los cambios de estilo de vida y la prescripcin de al menos tres frmacos (incluyendo un diurtico) en dosis adecuadas fracasa en el control de la presin arterial sistlica y diastlica. Segn esta definicin, la prevalencia de hipertensin resistente es alta: por ejemplo, en la cohorte del ALLHAT se prescribieron 4 o ms frmacos al 8% de los pacientes, y se calcul que como mnimo el 15 % deberan haberse clasificado como hipertensin resistente (322). En estas situaciones debera considerarse la derivacin a un centro especializado, puesto que se sabe que la hipertensin resistente se asocia a menudo con dao orgnico subclnico y un riesgo cardiovascular adicional elevado (735). Las causas de hipertensin resistente aparecen en el Cuadro 20. Una de las ms frecuentes es el escaso cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico o a las modificaciones en los estilos de vida (particularmente el abandono del abuso de alcohol). En esta situacin son posibles dos opciones. Puede suspenderse todo el tratamiento farmacolgico, bajo supervisin mdica, y comenzar de nuevo con rgimen de tratamiento ms sencillo, o se puede programar un ingreso corto en hospital para administrar el tratamiento bajo supervisin, mientras se monitoriza la presin arterial. Otra causa no infrecuente de hipertensin resistente es la apnea obstructiva del sueo (736-739), posiblemente por los efectos a largo plazo de la hipoxia 101

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nocturna y la estimulacin de los quimiorreceptores, as como por la deprivacin del sueo. Adems, es imprescindible excluir las diferentes causas de hipertensin secundaria (ver seccin 9). Por ejemplo, una estenosis de la arteria renal oculta puede hacer que la tensin arterial sea refractaria al tratamiento y, aunque las probabilidades de mejorar la presin arterial sean mayores en los sujetos ms jvenes, es posible recudir la carga de tratamiento a travs de intervenciones como procedimientos de revascularizacin, a menudo mediante angioplastia con baln y stent.

Cuadro 20: Causas de hipertensin resistente


Pobre adherencia al plan teraputico Fallo en la modificacin de los estilos de vida, incluyendo: ganancia de peso, ingesta excesiva de alcohol Toma prolongada de sustancias que elevan la presin arterial (regaliz, cocana, glucocorticoides, AINE, etc.) Sndrome de apnea obstructiva del sueo Hipertensin de causa secundaria no sospechada Dao orgnico irreversible o poco reversible Sobrecarga de volumen por tratamiento diurtico inadecuado, insuficiencia renal progresiva, elevada ingesta de sal o hiperaldosteronismo

Causas de falsa hipertensin resistente: Hipertensin de consulta aislada (de bata blanca) Uso de manguitos no adecuados Pseudohipertensin

La dificultad para bajar la presin arterial a las cifras objetivo puede deberse tambin a dao cardiovascular extenso, apenas reversible. Una sobrecarga de volumen puede deberse a una insuficiencia renal progresiva, a ingesta excesiva de sal, hiperaldosteronismo y, lo que es ms frecuente, a un insuficiente tratamiento diurtico. Finalmente, debe considerarse tambin la posibilidad de falsa hipertensin, como la hipertensin de consulta aislada (de bata blanca) y la no utilizacin de manguitos grandes en brazos de obesos (que conduce a una sobreestimacin de las cifras de presin arterial). En los ancianos, hay que excluir tambin la posibilidad de la pseudohipertensin, condicin en la que un grado extremo de rigidez hace que la compresin 102

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vascular sea difcil, con cifras medidas de presin arterial falsamente mayores que las verdaderas presiones intra-arteriales. En consecuencia, el primer paso para el abordaje de una hipertensin resistente es una cuidadosa historia, un examen meticuloso del paciente y una buena investigacin sobre todo para excluir las causas de hipertensin secundaria. La investigacin debera incluir la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, con la que se puede caracterizar mejor el grado de elevacin de la tensin arterial y el incremento del riesgo cardiovascular (96). Hay que valorar si el cumplimiento es bueno o no, y la valoracin cuidadosa de la historia puede proporcionar la clave de la causa; por ejemplo, la ingesta excesiva de alcohol puede explicar por qu es difcil de controlar la tensin arterial de un individuo. Finalmente, muchos pacientes necesitarn la administracin de ms de tres frmacos. Hasta el momento, la eleccin ptima de agentes antihipertensivos de tercera, cuarta y quinta lnea no se ha guiado por ensayos clnicos aleatoriazados apropiados. De cualquier forma, estudios observacionales recientes sugieren que el antagonista de la aldosterona espironolactona proporciona una significativa reduccin adicional de la presin arterial cuando se aade a regmenes teraputicos con mltiples frmacos en pacientes con hipertensin resistente (575,740). En el nico ensayo clnico aleatorizado frente a placebo, Saha et al (741) encontraron un mayor efecto antihipertensivo adicional del amiloride que de la espironolactona. La espironolactona tiene una buena respuesta antihipertensiva adicional cuando se administra a dosis relativamente pequeas (25-50 mg/da) (742). Tambin se ha descrito una buena respuesta al amiloride (743). Se desconoce por ahora si la respuesta adecuada a agentes antialdosternicos en algunas hipertensiones resistentes es debida a un aldosteronismo primario no descubierto o bien a un aldosteronismo secundario inducido por el tratamiento mltiple. La mostrada efectividad de estos frmacos a pequeas dosis hace ms improbables los efectos adversos de la espironolactona ocurran con menos frecuencia, pero es necesario controlar los niveles de potasio srico y la concentracin de creatinina porque muchos de esos pacientes pueden tener una pobre funcin renal y es posible que estn tomando concomitantemente bloqueantes del sistema renina angiotensina. Se est investigando la administracin de antagonistas de la endotelina en determinados pacientes con hipertensin resistente. En esos pacientes, se ha conseguido recientemente reducir la presin arterial mediante estimulacin crnica de los nervios del seno carotideo, a travs de dispositivos elctricos implantados (744). 7.10 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Se observan emergencias hipertensivas cuando formas graves de hipertensin se asocian a dao agudo de rganos diana. Marcadas elevaciones tensionales asociadas con empeoramiento agudo de la lesin de un rgano como las que a veces ocurren en ancianos con hipertensin sistlica aislada, son definidas de forma incorrecta como emergencias, y deberan ser tratadas sin demora, pero de la misma forma que elevaciones crnicas de la presin arterial. Las emergencias ms importantes se enumeran en la Tabla 8. Estas emergencias son raras, pero pueden amenazar la vida. En esas condiciones, el abordaje de la 103

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hipertensin debe ser rpido. Debe ponerse cuidado, sin embargo, en que descensos excesivamente rpidos pueden no estar asociados con complicaciones como la hipoperfusin del cerebro e infartos cerebrales o dao al miocardio o riones. Den evitarse reducciones excesivas o rpidas de la presin arterial en el ictus agudo (Ver Seccin 7.3.1).
Tabla 8: Emergencias hipertensivas

Encefalopata hipertensiva Fallo ventricular izquierdo hipertensiva Hipertensin con infarto de miocardio Hipertensin con angina inestable Hipertensin y diseccin artica Hipertensin grave asociada a hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular Crisis en feocromocitoma Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocana o xtasis Hipertensin perioperatoria Preeclampsia grave o eclampsia

7.11 HIPERTENSIN MALIGNA Aunque hay una clara superposicin entre hipertensin resistente y maligna, en las sociedades ms desarrolladas la hipertensin maligna se observa con poca frecuencia y sobre todo es en estratos econmicamente pobres. La hipertensin maligna abarca un sndrome de elevacin grave de la presin arterial (la presin arterial diastlica suele ser, aunque no siempre, > 140 mmHg) con dao vascular que puede manifestarse particularmente como hemorragias retinianas, exudados y/o papiledema (745). Algunos mdicos utilizan el trmino de hipertensin acelerada cuando aparece el sndrome, pero sin papiledema en la oftalmoscopia. La hipertensin maligna puede ser vista en una variedad de ocasiones. Hipertensiones arteriales esenciales graves o pobremente tratadas suelen ser el presagio ms comn de la fase maligna de la hipertensin, aunque en varios estudios probablemente se ha subestimado la presencia de una causa secundaria de hipertensin (746). De forma anecdtica, se ha descrito que un numeroso grupo de pacientes con hipertensin maligna son fumadores habituales, y que los negros se afectan ms frecuentemente que los caucsicos (747). La prevalencia de esta condicin entre los hipertensos ha tenido una clara disminucin como resultado de un tratamiento precoz de la hipertensin y mayores programas teraputicos eficientes, as como del descenso de los principales factores predisponentes. Lo que hace que la hipertensin maligna tenga un pronstico tan infausto es la alteracin de la autorregulacin como consecuencia de la exposicin continua de la pared arterial a niveles muy altos de tensin arterial. Estudios histopatolgicos de la pared vascular muestran una proliferacin miontimal y necrosis fibrinoide. La gravedad de la respuesta proliferativa es paralela a la gravedad y tiempo de exposicin a altas cifras tensionales (748). La necrosis fibrinoide 104

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representa el espasmo y la dilatacin forzada de las pequeas arteriolas. La extravasacin de lquido al espacio extracelular se asocia con pequeas hemorragias y, por supuesto, con dao de rganos diana (748). La condicin particularmente peligrosa que se asocia a hipertensin maligna es la encefalopata hipertensiva (745,747). sta se asocia con alteraciones reversibles de la funcin neurolgica y puede incluir cefalea, deterioro del estado mental y alteraciones de la visin. Tambin se asocia a esta condicin el deterioro de la funcin renal, que se ha descrito como factor pronstico importante, estando las formas ms severas de fracaso renal asociadas a una menor esperanza de vida a pesar de la rapidez y eficacia en el abordaje de la hipertensin. En algunos pacientes hay dao renal irreversible que necesita terapia sustitutiva, incluyendo la dilisis permanente. La hipertensin maligna tambin est asociada con la hemlisis, fragmentacin de los glbulos rojos y coagulacin intravascular diseminada. Cuando la hipertensin maligna no se trata, el pronstico es muy malo, con un 50 % de muertes en los siguientes 12 meses (254,749). Sin embargo, desde que se vienen instaurando programas efectivos de abordaje de la hipertensin, la incidencia de este problema ha descendido (750,751). La supervivencia es mayor, y refleja no slo un control mejorado de la presin arterial, sino tambin la identificacin correcta de las causas secundarias y el uso de servicios ms ampliamente disponibles como la dilisis renal y el trasplante. La hipertensin maligna debe ser considerada como una emergencia hipertensiva. Se puede usar medicacin oral si la presin arterial responde, marcndose como objetivo llevar la presin arterial diastlica a cifras por debajo de 100-110 mmHg en unas 24 horas.

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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (Cuadro 21)

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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (CUADRO 21) FRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Varios ensayos aleatorizados en prevencin primaria y en prevencin secundaria han permitido analizar el efecto de las intervenciones hipolipemiantes con estatinas (752-754). Si bien hay datos epidemiolgicos que muestran que la concentracin de colesterol se asocia de forma estrecha con eventos cardiovasculares pero no con los ictus (755), las estatinas han mostrado ser efectivas en la prevencin de eventos tanto coronarios como cerebrovasculares, en hipertensos y en normotensos (752-754). En el mayor ensayo aleatorizado con estatinas, el Heart Protection Study (HPS) (756), la administracin de simvastatina a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida redujo de forma marcada los eventos cardacos y cerebrovasculares en comparacin con placebo. Los efectos se pusieron de manifiesto en la subpoblacin de hipertensos (41% del total de la cohorte), con independencia del tratamiento antihipertensivo utilizado. Resultados similares se obtuvieron con pravastatina en pacientes ancianos del estudio PROSPER (757), de los cuales un 62% eran hipertensos. La efectividad de la prevencin tambin se ha encontrado con otras estatinas como la atorvastatina, en pacientes con ictus previo (758). Por lo tanto, pacientes de hasta 80 aos con una una enfermedad cardiovascular establecida como enfermedad coronaria, arteriopata perifrica, ictus previo o diabetes de larga evolucin (10 aos o ms), deben recibir una estatina. En todos estos pacientes el objetivo de colesterol total y de colesterol LDL debera ser, respectivamente, < 4.5 mmol/L (175 mg/dl) y < 2,5 mmol/L (100 mg/dl), y objetivos an ms bajos podran ser tambin considerados, es decir, < 4.0 y < 2 mmol/L (155 y 80 mg/dl). Dos estudios, ALLHAT y ASCOT han evaluado los beneficios asociados a la administracin de estatinas especficamente en pacientes con hipertensin. En el ALLHAT, la administracin de 40 mg/da de pravastatina a 10.000 hipertensos (aproximadamente dos tercios de los que tenan enfermedad vascular establecida), redujo el colesterol total y el LDL (11% y 17 % respectivamente) comparado con los cuidados habituales, pero no tuvo un efecto significativo sobre la enfermedad coronaria, ICTUS y todas las causas de mortalidad (759). Por el contrario, en el ASCOT (760), la administracin de 10 mg/da de atorvastatina a unos 10.000 hipertensos con factores de riesgo cardiovascular aadidos y con cifras de colesterol total < 6.5 mmol/L redujo el colesterol total un 19.9% en comparacin con placebo. Esta reduccin se acompa de beneficios importantes en el total de eventos cardiovasculares (reduccin del 36%) e ictus (reduccin del 27%). El efecto beneficioso observado en el estudio ASCOT comparndolo con la ausencia de beneficio comentada en ALLHAT puede depender de la mayor diferencia relativa en colesterol total y LDL conseguido entre el grupo tratado activamente frente al grupo control. A la vista de los resultados del estudio ASCOT (760), parece razonable considerar el tratamiento con estatinas a pacientes menores de 80 aos con un riesgo cardiovascular estimado 20 % o un riesgo de mortalidad cardiovascular (estimado con el modelo SCORE) 5 %. Hay informes que muestran que el beneficio de la administracin de las estatinas en

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hipertensos podra incluir una reduccin en la presin arterial (761), aunque en los estudios ASCOT (760) y PHYLLIS (390), la administracin adicional de estatinas a los antihipertensivos no se acompa de un descenso claro de la presin arterial.

Cuadro 21: Tratamiento de los factores de riesgo asociados


Tratamiento hipolipemiante: Todos los hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida o con diabetes tipo 2 deberan ser considerados para tratamiento con estatinas con objeto de reducir el colesterol total y el colesterol-LDL a < 4,5 mmol/L(175mg/dl) y < 2,5 mmol/L (100mg/dl), respectivamente, o menos si es posible. Los hipertensos sin enfermedad cardiovascular, pero con riesgo cardiovascular elevado ( 20% a los 10 aos) deberan tambin ser considerados para tratamiento con estatinas, incluso si su colesterol total y colesterol-LDL basales no estn elevados.

Tratamiento antiagregante: El tratamiento antiagregante, en particular bajas dosis de aspirina, debera ser prescrito a hipertensos con eventos cardiovasculares previos, siempre que no exista un riesgo elevado de sangrado. La aspirina a bajas dosis debera ser considerada tambin en hipertensos sin historia de enfermedad cardiovascular si son mayores de 50 aos, tienen un moderado incremento de la creatinina srica o un riesgo cardiovascular elevado. En todas estas condiciones el riesgo/beneficio de esta intervencin (reduccin de infarto de miocardio mayor que el riesgo de sangrado) ha sido demostrado de forma favorable. Para minimizar el riesgo de ictus hemorrgico, el tratamiento antiagregante debera iniciarse una vez conseguido el control de la presin arterial.

Control Glucmico: Un control glucmico efectivo es de suma importancia en pacientes con hipertensin y diabetes. En estos pacientes, el tratamiento diettico y con frmacos antidiabticos deberan ser dirigido a conseguir valores de glucosa en ayunas 6 mmol/L (108 mg/dl) y una hemoglobina glucosilada < 6,5 %

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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (Cuadro 21)

Los niveles considerados como objetivo deberan ser para el colesterol total y LDL de < 5 mmol/L (190 mg/dl) y < 3 mmol/L (115 mg/dl), respectivamente. La mayora de los pacientes alcanzarn esas cifras usando una estatina a dosis adecuadas, en combinacin con medidas no farmacolgicas. Para pacientes que no alcancen esos niveles o cuyos niveles de HDL colesterol o triglicridos permanezcan anormales (es decir, < 1.0 mmol/L y > 2,3 mmol/L, respectivamente) la adiccin de ezetimiba (762) u otras terapias, as como la remisin a un servicio especializado, pueden estar indicadas. 8.2 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

El tratamiento antiagregante, en particular las bajas dosis de aspirina (es decir, 75 100 mg/da) ha demostrado reducir el riesgo de ictus y/o infarto de miocardio en varias poblaciones, desde sujetos de mediana edad asintomticos con riesgo cardiovascular bajo hasta pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (763). El riesgo de eventos vasculares importante se reduce un 25% aproximadamente. Sin embargo, un tratamiento a largo plazo con dosis bajas de aspirina dobla aproximadamente el riesgo de sangrados mayores extracraneales. Para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que toman bajas dosis de aspirina, el nmero de acontecimientos vasculares serios que podran ser evitados tiene ms peso que el nmero de problemas de sangrado que puedan tener (764,765). No se sabe bien si los beneficios de la aspirina superan los riesgos de sangrado en los sujetos de ms bajo riesgo. Por lo tanto, la decisin de aadir aspirina a hipertensos debera ser tomada en funcin del riesgo cardiovascular y/o de la presencia de lesin de rganos diana. La evidencia sobre los beneficios y posibles daos de la administracin de dosis bajas de aspirina a pacientes hipertensos se obtuvo en el estudio HOT (311). En promedio, se obtuvo una reduccin del 15% para eventos cardiovasculares mayores, y del 36% para infarto agudo de miocardio, sin efecto en ictus y sin aumento del riesgo de hemorragias intracraneales, pero s con un incremento del 65% del riesgo de hemorragias mayores. Sin embargo, los anlisis de subgrupos de los datos del estudio HOT (764) permiten identificar grupos de hipertensos que pueden verse ms beneficiados que perjudicados. Los pacientes con creatinina srica > 115 mol/L (> 1.3 mg/dl) tuvieron una mayor reduccin significativa de eventos cardiovasculares e infartos de miocardio (-13 y -7 eventos/1000 pacientes-ao), mientras que el riesgo de sangrado no se increment significativamente. Un balance favorable entre beneficios y riesgos de la aspirina se encontr tambin en pacientes con mayor riesgo global y mayores cifras basales de presin arterial sistlica y diastlica (beneficios -3,1 a -3.3 eventos cardiovasculares /1000 pacientes-ao, frente a perjuicios: 1.0 a 1.4 hemorragias/1000 pacientes-ao), mientras que en hipertensos con menor riesgo los perjuicios de la aspirina superaban los beneficios. Esas observaciones estn en lnea con las de varios metaanlisis de estudios en prevencin primaria, incluyendo tambin normotensos (766-769), y con los resultados recientes del Women Prevention Study en una gran cohorte de mujeres con muy bajo riesgo, en las que se observa un escaso beneficio neto de la aspirina (766). Por lo tanto, los tratamientos con dosis bajas de aspirina tienen una relacin beneficio/riesgo favorable slo a partir de un umbral de riesgo cardiovascular total (15-20% a los 10 aos). Esto es aplicable a hipertensos con un moderado incremento de la creatinina srica, hipertenso de 50 aos o ms con riesgo 108

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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (Cuadro 21)

cardiovascular alto o muy alto, o con valores iniciales de presin arterial muy elevados. Debe sealarse que en el estudio HOT la aspirina no interfiri con el efecto hipotensor de los frmacos antihipertensivos utilizados de forma concomitante (770). Las ventajas de la aspirina fueron observadas en pacientes con un control efectivo de la presin arterial (prcticamente todos tenan una presin arterial diastlica 90 mmHg), y es posible que este control contribuyera decisivamente a evitar el incremento de hemorragias intracerebrales descrito en algunos estudios (311,765,766-769). Por tanto, parece razonable aconsejar que en pacientes hipertensos con riesgo alto o muy alto, se inicie el tratamiento con aspirina slo cuando se haya conseguido controlar la presin arterial de forma adecuada. 8.3 CONTROL GLUCMICO

La diabetes, y tambin la tolerancia alterada a la glucosa, son factores de riesgo mayores de enfermedad cardiovascular (771-773). Como se mencion en la seccin 7.2, la hipertensin es frecuente en la diabetes tipo 2, y los hipertensos con diabetes tienen un marcado incremento del riesgo cardiovascular total. Adems, la hipertensin arterial por s sola, est asociada con un doble de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (774). El control glucmico eficaz es muy importante en pacientes con hipertensin y diabetes. En el estudio UKPDS, los hipertensos con diabetes tipo 2 se beneficiaron del control intensivo de la glucemia principalmente en trminos de reduccin de las complicaciones microvasculares (775). Otros estudios, sin embargo, han mostrado que cambios ms intensos en los estilos de vida o intervenciones con frmacos para normalizar el desorden del metabolismo de la glucosa protegen igual de bien de las complicaciones macrovasculares (776-778), y el seguimiento del EDIC ha mostrado recientemente que esto es as al menos en diabticos tipo 1 (779). Existe una asociacin directa entre complicaciones micro y macrovasculares y la HbA1c, sin que pueda determinarse un umbral de HbA1c por debajo del cual ya no disminuya el riesgo (778,780). De acuerdo con las guas para el manejo de la diabetes, los objetivos del tratamiento se establecen en 6.0 mmol/L (108 mg/dL) para las concentraciones de glucosa plasmtica preprandial (promedio de varias medidas), y menos del 6,5% para la hemoglobina glucosilada (168,781). Dado el efecto conocido de los diurticos tiazdicos y -bloqueantes en el metabolismo de la glucosa, con el uso de estos antihipertensivos en pacientes con tolerancia alterada a la glucosa pueden ser precisos frmacos antidiabticos de forma ms precoz e intensiva (316,331). Podr disponerse de ms informacin sobre los efectos cardiovasculares beneficiosos del control glucmico intensivo cuando se completen dos ensayos aleatorizados a gran escala en pacientes con diabetes tipo 2, el estudio ACCORD (www.accordtrial.org) y el estudio ADVANCE (782), que tambin explora los efectos protectores adicionales del control estricto de la presin arterial.

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En una pequea proporcin de adultos con hipertensin puede identificarse alguna causa especfica de elevacin de la presin arterial. Un cribado sencillo de las formas secundarias de hipertensin puede hacerse a partir de la historia clnica, examen fsico y pruebas rutinarias de laboratorio. Adems, sugiere una forma de hipertensin secundaria la presencia de una elevacin grave de la presin arterial, el inicio repentino o empeoramiento de la hipertensin y unas presiones arteriales que responden mal al tratamiento farmacolgico. En estos casos, pueden ser necesarios los procedimientos diagnsticos especficos que se resumen a continuacin. 9.1 ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA

La enfermedad parenquimatosa renal es la causa ms comn de hipertensin secundaria. El hallazgo de masas bilaterales en el abdomen superior en la exploracin fsica es coherente con enfermedad renal poliqustica y debera ser valorado mediante ecografa abdominal. La ultrasonografa renal prcticamente ha remplazado a la urografa intravenosa en la exploracin anatmica del rin. Mientras que esta ltima requiere una inyeccin de medio de contraste potencialmente nefrotxico, la ecografa no es invasiva y aporta todos los datos anatmicos necesarios sobre el tamao y forma, grosor de la cortical, obstruccin del tracto urinario y masas renales (783). La valoracin de la presencia de protenas, hemates y leucocitos en la orina, as como la determinacin de la concentracin de creatinina srica son los test funcionales ms apropiados en el cribado de la enfermedad parenquimatosa renal (784,785). Estos test deberan ser realizados en todos los pacientes con hipertensin (ver seccin 3.4). La enfermedad parenquimatosa renal puede ser excluida si el anlisis de orina y la concentracin de creatinina srica son normales en repetidas determinaciones. La presencia de hemates y leucocitos deberan confirmarse con un examen microscpico de la orina. Si los test de cribado para hipertensin renal parenquimatosa son positivos, se debera seguir un estudio detallado para enfermedad renal. 9.2 HIPERTENSIN RENOVASCULAR

La hipertensin renovascular es la segunda causa ms frecuente de hipertensin secundaria, con una prevalencia de aproximadamente 2 % de los hipertensos adultos valorados en centros especializados (786). Se produce por una o ms estenosis de las arterias extrarrenales, que en ancianos suelen ser de origen aterosclertico. La displasia fibromuscular aparece en un 25 % del total de casos y es la variedad ms comn en adultos jvenes. Una hipertensin de inicio abrupto o que empeora, as como la que es cada vez ms difcil de tratar, sugiere la presencia de esta condicin. Los signos de estenosis arterial renal incluyen soplo abdominal con lateralizacin, hipokaliemia y deterioro progresivo de la funcin renal. Sin embargo, estos signos no estn presentes en muchos pacientes con hipertensin renovascular. La determinacin del dimetro longitudinal del rin usando el ultrasonido puede usarse como un procedimiento de cribado. No obstante, una diferencia de ms de 1,5 cm entre los dos 110

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riones, que suele considerarse como diagnstico inicial de estenosis de la arteria renal, solo est presente en el 60-70% de los pacientes con hipertensin renovascular (787). La ultrasonografa color-doppler es a menudo capaz de detectar estenosis de la arteria renal, particularmente cuando se localiza en el inicio del vaso (788). Adems, permite determinar el ndice de resistencia, que puede ser predictivo de los resultados de la angioplastia y dilatacin. Hay evidencia de que la exploracin de la vascularizacin renal mediante resonancia magntica angiogrfica tridimensional reforzada con gadolinio y en apnea es el procedimiento de eleccin para el estudio de la hipertensin renovascular (789). Otro procedimiento de imagen con similar sensibilidad es el TAC helicoidal, que sin embargo requiere la aplicacin de medios de contraste y el uso de dosis relativamente altas de rayos X. Una vez que hay sospecha fundada de estenosis arterial renal, la angiografa de sustraccin digital intra-arterial debera ser considerada para su confirmacin. Este procedimiento invasivo es todava el patrn de oro para la confirmacin de estenosis de la arteria renal. La determinacin de renina en la vena renal requiere mltiples cateterismos y su complejidad y carcter invasivo no se compensan por un nivel aceptable de sensibilidad o especificidad. No puede por tanto ser recomendado como un procedimiento de cribado. El tratamiento de pacientes con hipertensin renovascular es un tema controvertido, debido al limitado nmero de ensayos clnicos a gran escala comparando las diferentes aproximaciones teraputicas y a la dificultad para predecir la respuesta de la tensin arterial a procedimientos de revascularizacin renal en cada paciente de forma individual (786). No obstante, los datos disponibles justifican las siguientes recomendaciones: 1) La hipertensin refractaria (es decir, valores elevados de la presin sangunea a pesar de la administracin de al menos tres medicamentos, incluyendo un diurtico a dosis adecuadas), as como una disminucin progresiva de la funcin renal representan una indicacin para la revascularizacin; 2) Aunque existen diferentes opciones teraputicas, hoy da se practica cada vez menos la revascularizacin quirrgica, que est siendo sustituida de forma progresiva por la angioplastia (790); 3) La angioplastia sola es el tratamiento de eleccin en la displasia fibromuscular, en la que se consiguen altas tasas de xito teraputico, es decir, normalizacin mantenida de la presin arterial o reduccin a valores que responden ms a tratamiento mdico (787,791). El xito es menor en la enfermedad aterosclertica, que tiene una mayor frecuencia de reestenosis (791), pero la reestenosis puede ser reducida con la colocacin de stents, que es lo que suele aadirse casi siempre a las angioplastias para tratar la estenosis renovascular de naturaleza aterosclertica; 4) Se ha comparado el tratamiento mdico con la angioplastia en varios ensayos clnicos (792-794), y un metaanlisis de stos ha demostrado una modesta pero significativa ventaja de la angioplastia (795). El resultado de este procedimiento, sin embargo, depende mucho de la habilidad del mdico y su experiencia, y el tratamiento mdico sigue siendo de suma importancia para los pacientes con enfermedad renovascular aterosclertica. sta sera la opcin preferible cuando la funcin renal est conservada, puede conseguirse el control de la presin arterial, la estenosis de la arteria renal no es tan severa o hay una larga historia de hipertensin (por ejemplo > 10 aos). Debido al alto riesgo de progresin de las lesiones aterosclerticas, su tratamiento consiste en cambios intensivos en estilos de vida, baja dosis de aspirina, estatinas y la administracin de mltiples frmacos antihipertensivos. Se 111

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deberan usar diurticos tiazdicos a dosis apropiadas y antagonistas del calcio, con la posible adicin de bloqueadores de la renina-angiotensina, excepto si la estenosis de la arteria renal es bilateral. Este tratamiento puede disminuir las cifras de presin arterial en la mayora de pacientes con enfermedad renovascular. El riesgo principal es el deterioro agudo de la funcin renal y el incremento de la creatinina srica debido a una marcada reduccin de la presin de perfusin distalmente a la estenosis. Esto ocurre con ms frecuencia cuando se usan bloqueadores del sistema renina-angiotensina, pero los cambios de la creatinina srica revierten normalmente al retirar el tratamiento. 9.3 FEOCROMOCITOMA

El feocromocitoma es una causa muy rara de hipertensin secundaria (0.2-0.4% de todas las causas de hipertensin), con una incidencia estimada anual de 2 a 8 por milln de habitantes (796). Puede ser hereditario o adquirido. La hipertensin aparece en el 70 % de los casos de feocromocitoma, con un curso mantenido o paroxstico (presentndose como crisis de cefalea, sudoracin, palpitaciones y palidez) en proporciones semejantes. El diagnstico se basa en la verificacin de un incremento en plasma o en orina de catecolaminas o sus metabolitos. Puede ser confirmado mediante test farmacolgicos, que deberan preceder a las tcnicas de imagen para la localizacin del tumor. La prueba con mayor sensibilidad (97-98%) es la determinacin de metanefrinas libres en plasma, junto con metanefrinas fraccionadas en orina. Sin embargo, dado que la determinacin de metanefrinas libres en plasma no est disponible de forma rutinaria, la determinacin de metanefrinas fraccionadas en orina y catecolaminas en orina se consideran el test de eleccin para el diagnstico (797). Valores muy elevados no requieren ms pruebas de confirmacin (798). Por otro lado, cuando los valores en plasma u orina estn elevados de forma moderada y haya una fuerte sospecha de feocromocitoma, pueden practicarse entonces los test de estimulacin o supresin con glucagn o clonidina, respectivamente, aunque en los casos con resultados lmite (dada la limitada especificidad de las respuestas a los test farmacolgicos) muchos clnicos prefieren proceder directamente a los mtodos de imagen (799). El test del glucagn debe realizarse despus de que el paciente haya sido tratado con un -antagonista adrenrgico, para prevenir un incremento marcado de la presin sangunea tras la inyeccin de la hormona. El test de supresin con clonidina se considera negativo cuando hay una marcada reduccin de catecolaminas plasmticas (800). Tras el diagnstico de feocromocitoma, es necesaria la localizacin del tumor (801). Noventa y cinco por ciento de los casos estn localizados o prximos a la glndula suprarrenal y, puesto que estos tumores a menudo son grandes, a veces pueden ser descubiertos por ecografa. Sin embargo, los procedimientos ms sensibles (98-100%) son la TC y, sobre todo, la RMN, que, no obstante, tiene una baja especificidad (50%). Como complemento de la TC o la RMN, la gammagrafa con MIBG (meta-iodobencilguanidina) pueden ser tiles para localizar feocromocitomas extra-adrenales y metstasis del 10% de los feocromocitomas que son malignos, o para confirmar funcionalmente feocromocitomas localizados por TC o RMN. Hay varios trastornos familiares que se asocian con una mayor incidencia de feocromocitoma, e incluyen la neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN2), la enfermedad de Von Hippel-Lindau y la neurofibromatosis tipo 1. Los paragangliomas familiares tambin se asocian con 112

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feocromocitoma. Se recomienda por tanto ofrecer test genticos a pacientes y sus miembros familiares, especialmente si el feocromocitoma est asociado con sndromes hereditarios. Hasta ahora, se han detectado mutaciones en cinco genes que conducen a 20 trastornos familiares asociados con feocromocitomas (802). El tratamiento definitivo requiere la extirpacin del tumor, previa preparacin del paciente. Esto requiere la administracin de un bloqueante -adrenrgico y, tras un periodo de tiempo adecuado, pueden introducirse bloqueantes. La extirpacin quirrgica, hoy da realizada por laparoscopia en muchos casos, debe seguirse de una reposicin adecuada de fluidos. Esto es necesario porque la exposicin prolongada al feocromocitoma causa una importante natriuresis y venoconstriccin con una marcada deplecin de volumen. 9.4 ALDOSTERONISMO PRIMARIO

El aldosteronismo primario se ha convertido en los ltimos aos en una importante rea de controversia en el abordaje de la hipertensin. Esto es as porque la prevalencia vara en diferentes estudios desde el 1% al 11% de los hipertensos no seleccionados (803,804). Aunque la determinacin de los niveles de potasio srico se considera importante como test de cribado, slo un pequeo nmero de pacientes tienen hipopotasemia en los estadios precoces de la enfermedad (805,806). El 30% de los casos de aldosteronismo primario son causados por adenomas adrenales, ms frecuentes en mujeres y ms raros en nios. El 70% se deben a hiperplasia adrenal y hay casos muy raros de carcinoma adrenal y del trastorno autonmico dominante llamado aldosteronismo remediable con glucocorticoides (806). El perfil de la presin arterial es el de una elevacin moderada a intensa, resistente al tratamiento. La hipertensin remediable con glucocorticoides aparece precozmente, habitualmente en la infancia. Hay asociaciones del aldosteronismo primario con feocromocitoma, hiperparatiroidismo y acromegalia. Se ha sugerido (807) que nicamente los pacientes con hipokaliemia no provocada o hipertensin realmente resistente deberan ser evaluados en busca de aldosteronismo primario. ste debera sospecharse en la hipertensin resistente e hipokaliemia no provocada, y puede confirmarse con el test de supresin de fludrocortisona (fracaso en la reduccin de los niveles de aldosterona plasmtica por debajo de su valor normal tras cuatro das de administracin de la hormona) y determinacin de aldosterona y renina bajo condiciones estandarizadas (808). En los ltimos aos existe una tendencia a la determinacin del cociente aldosterona/renina (809). De cualquier modo, la aldosterona puede estar alta o la renina baja en los pacientes ancianos o de raza negra. Un cociente aldosterona/renina elevado se ve tambin en la enfermedad renal crnica, en la que la hiperpotasemia estimula la liberacin de aldosterona, y en mutaciones genticas raras que conducen a niveles de aldosterona aumentados. En un metaanlisis sobre 19 estudios incluyendo a 10.396 pacientes se comprob una gran variacin en el cociente aldosterona/renina. Se observaron niveles elevados en 5.5 39% de pacientes, pero slo se demostraron adenomas en 0-6,5 % de los individuos (810). Por lo tanto, la utilidad de esta determinacin es controvertida. Actualmente se suelen obtener las imgenes de las glndulas suprarrenales con TC, RMN o tcnicas isotpicas usando colesterol marcado con radio. De cualquier forma, imgenes de adenomas en TC o RMN pueden ser debidos a hiperplasia. Los 113

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falsos positivos son relativamente frecuentes, porque la hiperplasia nodular de la zona glomerulosa se ha descrito incluso en presencia de adenomas funcionantes, y los adenomas observados pueden ser no funcionantes (811). Esto quiere decir que, si se utilizan tcnicas de imagen, deben ser complementados con la prueba venosa adrenal. Hay informes que sugieren que, basndose slo en la TC, se realizaran hasta un 25% de adrenalectomas innecesarias, a menos que se realice la determinacin venosa adrenal (812). La tcnica quirrgica para eliminar una sospecha de adenoma es la adrenalectoma laparoscpica. En las series estudiadas no se describe ninguna muerte, y la morbilidad es mnima, con una estancia postoperatoria media de 2,6 das. Antes de la ciruga, o en caso de hiperplasia adrenal, se aconseja tratamiento con un antagonista de la aldosterona como la espironolactona. Sin embargo, este tratamiento se asocia con efectos secundarios como ginecomastia, que puede reducir su utilidad. En este caso se puede considerar la eplerenona, aunque a las dosis recomendadas sus efectos son menores que los de la espironolactona (813). 9.5 SNDROME DE CUSHING

El sndrome de Cushing afecta a menos del 0.1 % de la poblacin total (814). La hipertensin es un hallazgo muy frecuente, y aparece en aproximadamente el 80 % de los pacientes, con una prevalencia del 50 % cuando la enfermedad ocurre en nios y adolescentes. Por lo general, el sndrome es sospechado por el fenotipo caracterstico del paciente. La determinacin de la excrecin de cortisol en orina de 24 horas es la prueba ms prctica y fiable para el diagnstico, y valores superiores a 110 mmol (40g) son altamente sospechosos de sndrome de Cushing. El diagnstico se confirma por el test de supresin con dosis bajas de dexametasona durante 2 das (0,5 mg cada 6 horas por ocho dosis) o el test de supresin nocturna con dexametasona (1 mg a las 23.00 horas). En el test de los 2 das, una excrecin de cortisol urinario mayor de 27 mmol (10g) / da en el da 2 indica sndrome de Cushing. Lo mismo ocurre si la concentracin plasmtica de cortisol es mayor de 140 mmol/l (5g/dl) a las 8.00 horas en el test de la noche. Un resultado normal excluye la posibilidad del sndrome de Cushing. Recientemente, se ha sugerido que la determinacin nocturna (horas centrales o finales de la noche) de cortisol en suero o saliva durante la noche es una forma ms sencilla de diagnstico (815). Para diferenciar las distintas formas del sndrome, hay que utilizar despus otros test y procedimientos de imagen. 9.6 APNEA OBSTRUCTIVA DE L SUEO

La apnea obstructiva del sueo (AOS) se caracteriza por episodios recurrentes de cese del flujo respiratorio causado por un colapso inspiratorio de la va respiratoria superior durante el sueo, con una cada secundaria de la saturacin de oxgeno (816). Es importante tener en cuenta la apnea del sueo en pacientes obesos, sobre todo los que tienen una hipertensin resistente al tratamiento convencional (736-739). Adems, debera investigarse una posible apnea obstructiva del sueo en los hipertensos clasificados como non-dippers en la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Los signos y sntomas incluyen somnolencia diurna, dificultad de concentracin, sueo agitado, episodios de ahogo durante el sueo,

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apneas presenciadas por testigos, nicturia, irritabilidad y cambios de personalidad, disminucin de la libido y aumento de los accidentes de vehculos a motor. Cuando se sospeche debera usarse uno de los cuestionarios validados: Epworth Sleepiness Scale o Berlin Questionnaire. La polisomnografa contina siendo la herramienta diagnstica considerada como gold standard en el estudio de los trastornos del sueo. El ndice de apneashipopneas (es decir, el nmero de apneas e hipopneas por hora) se usa para valorar la presencia y gravedad del sndrome. Un ndice apnea-hipopnea de 5 a 15 indica una apnea ligera, de 15 a 30 moderada y mayor de 30 grave. Una apnea obstructiva del sueo no tratada puede tener efectos directos y deletreos sobre la funcin y estructuras cardiovasculares a travs de diversos mecanismos, que incluyen activacin simptica, estrs oxidativo, inflamacin y disfuncin endotelial (738). El sndrome puede contribuir a la elevacin de la presin arterial en una alta proporcin de hipertensos (817,818), siendo el efecto presor debido posiblemente a una alteracin en la regulacin cardiovascular refleja y a disfuncin endotelial (819). La prdida de peso en sujetos obesos mejora el sndrome, al igual que la utilizacin de equipos de respiracin con presin positiva. 9.7 COARTACIN DE AORTA

La coartacin de aorta es una forma rara de hipertensin en nios y adultos jvenes. El diagnstico suele ser evidente en el examen fsico. Se ausculta un soplo mesosistlico, que puede hacerse continuo con el tiempo, en la parte anterior del trax, y tambin en el dorso. El pulso femoral est ausente o relativamente retrasado respecto al pulso radial. Se detecta hipertensin en las extremidades superiores, junto con una presin arterial disminuida o no detectable en las piernas. Tras la reparacin quirrgica o stent puede persistir la hipertensin, especialmente en adultos, debido a efectos hemodinmicas y vasculares, y algunos pacientes necesitan continuar con tratamiento antihipertensivo. 9.8 HIPERTENSIN INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

Entre las sustancias o medicamentos que pueden elevar la presin arterial se incluyen: regaliz, anticonceptivos orales, esteroides, AINE, cocana y anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina y tacrolimus. Durante la anamnesis hay que interrogar al paciente sobre su medicacin, monitorizado despus con cuidado el uso de cualquier frmaco que pueda elevar la presin arterial.

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SEGUIMIENTO (Cuadro 22)

10 SEGUIMIENTO (CUADRO 22) Durante la fase de titulacin de frmacos, los pacientes deben ser vistos a menudo (por ejemplo, cada 2 a 4 semanas) con el fin de ajustar el rgimen de tratamiento elegido (incremento de dosis, adicin de otros frmacos, reduccin de dosis o retirada de frmacos) en funcin de si se consiguen los objetivos de presin arterial o si aparecen efectos secundarios. En esta fase de titulacin de dosis y consecucin de los objetivos, puede ser til instruir al paciente en la automedida domiciliaria de la presin arterial. Una vez que se han alcanzado las metas del tratamiento, incluyendo el logro de los objetivos de presin arterial y el control de todos los factores de riesgo modificables, la frecuencia de las visitas se puede reducir de manera considerable. Los pacientes con bajo riesgo cardiovascular y elevacin ligera de la presin arterial pueden ser vistos cada 6 meses, mientras que los pacientes con presin arterial inicial ms alta o un riesgo vascular alto o muy alto deberan ser vistos ms a menudo. Tambin son necesarias frecuentes visitas de seguimiento en pacientes que no tienen tratamiento farmacolgico, porque: 1) El cumplimiento de esta intervencin es bajo (500,584), 2) La respuesta de la presin arterial es variable (820), y 3) Este tratamiento requiere refuerzos, y en caso de fallo, un oportuno cambio hacia la administracin de frmacos. La automedida de presin arterial puede permitir aumentar los perodos entre las visitas, y en un futuro se podr ofertar una simplificacin de las visitas de seguimiento mediante las nuevas tecnologas, como la teletransmisin de las medidas domiciliarias de presin arterial a la consulta del clnico, que han mostrado una mejora en la adherencia del paciente al tratamiento (821). Sin embargo, no es recomendable en general que las visitas de seguimiento sean a intervalos excesivamente amplios, ya que el tratamiento depende de manera crucial de una buena relacin mdico-paciente, que puede mantenerse con visitas frecuentes. Si no se alcanzan las metas de presin arterial a los 6 meses, o se pierde un buen control previo, consideraremos la remisin del paciente a un especialista o unidad de hipertensin. Aunque se reconoce que conlleva una dificultad considerable, el seguimiento puede aportar la ventaja adicional de la evaluacin peridica de lesin en rganos diana, porque su regresin o falta de progresin tiene implicaciones pronsticas favorables (ver seccin 4.5). No se puede establecer un programa estndar de seguimiento, pero es oportuno recordar que en el transcurso de semanas (473) se pueden esperar cambios inducidos por el tratamiento en la excrecin urinaria de protenas, mientras que cambios en la hipertrofia ventricular izquierda no son generalmente evidentes antes de un ao, con alguna modificacin posterior (357). La interrupcin del tratamiento por los pacientes que han sido correctamente diagnosticados como hipertensos, se sigue generalmente, antes o despus, por el retorno de la presin arterial a los elevados niveles pretratamiento. Sin embargo, despus de un largo perodo de control tensional puede ser posible intentar una reduccin progresiva y cuidadosa en la dosis o en el nmero de frmacos usados, particularmente entre los pacientes que cumplan estrictamente las medidas no farmacolgicas sobre los estilos de vida. Esto se puede llevar a cabo porque el control de la presin arterial puede revertir, al menos en parte, los cambios anatmicos vasculares (por ejemplo el remodelado arteriolar) que ayudan a mantener la presin arterial en valores elevados sobre una base estructural (476). 116

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SEGUIMIENTO (Cuadro 22)

Sin embargo, los intentos para bajar escalonadamente el tratamiento se deben realizar de manera prudente, y siempre con una continua supervisin de los valores de presin arterial, preferiblemente mediante autocontroles domiciliarios.

Cuadro 22: Seguimiento del paciente


La titulacin de frmacos hasta el control de la presin arterial requiere visitas frecuentes para las oportunas modificaciones del rgimen teraputico en funcin con los cambios de presin arterial y la presencia de efectos secundarios Una vez conseguido el objetivo de presin arterial, puede reducirse considerablemente la frecuencia de las visitas. No obstante, no se recomiendan intervalos entrevisitas excesivamente amplios porque interfieren con una buena relacin mdico-paciente, que es crucial para el cumplimiento Los pacientes de bajo riesgo o con una hipertensin de grado 1 pueden ser seguidos cada 6 meses, y la prctica de autocontroles domiciliarios regulares puede incluso hacer este periodo ms amplio. En pacientes de riesgo alto o muy alto, las visitas deben ser ms frecuentes. Lo mismo puede decirse de pacientes que estn slo bajo tratamiento no farmacolgico, debido a la variable respuesta antihipertensiva y al escaso cumplimiento de estas intervenciones Las visitas de seguimiento deben dirigirse a mantener el control de todos los factores de riesgo reversibles, as como a evaluar el estado del dao orgnico. Dado que los cambios inducidos por el tratamiento sobre la masa ventricular izquierda y el grosor arterial carotdeo son lentos, no hay motivos para llevar a cabo estas exploraciones con intervalos menores de un ao El tratamiento antihipertensivo debe continuarse de por vida, puesto que el cese del mismo, en pacientes correctamente diagnosticados de hipertensin, suele seguirse del retorno a las cifras de hipertensin. Puede intentarse una retirada prudente y progresiva del tratamiento en pacientes de bajo riesgo tras un largo perodo de control, sobre todo si puede instaurarse con xito un tratamiento no farmacolgico

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PUESTA EN PRCTICA DE LAS GUAS

11 PUESTA EN PRCTICA DE LAS GUAS ACERCAR DISTANCIAS ENTRE LAS RECOMENDACIONES DE LOS EXPERTOS Y EL POBRE CONTROL TENSIONAL EN LA PRCTICA MEDICA. A pesar de la abrumadora evidencia de que la hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular mayor y que las estrategias para disminuir la presin arterial reducen sustancialmente el riesgo, estudios realizados en varios continentes, as como en distintos pases europeos (822), muestran de forma consistente que: 1) Una notable proporcin de hipertensos no conocen que lo son o, si lo saben, no realizan el tratamiento (605,823), y 2) Raramente se alcanzan los objetivos de presin arterial, a pesar de que se le haya prescrito el tratamiento y los pacientes sean seguidos por mdicos especialistas o generales (824,825).

Cuadro 23: Cmo mejorar el cumplimiento teraputico


Informar al paciente sobre los riesgos de la hipertensin y los beneficios de un tratamiento eficaz Proporcionar instrucciones claras sobre el tratamiento, verbales y por escrito Adaptar el rgimen de tratamiento a las necesidades y hbitos del paciente Simplificar al mximo el tratamiento, reduciendo si es posible el nmero de medicamentos diarios Involucrar a la pareja o familia del paciente en la informacin sobre la enfermedad y sobre el plan de tratamiento Utilizar automedidas domiciliarias de presin arterial y estrategias conductuales como los sistemas de recordatorios Prestar gran atencin a los efectos secundarios, aunque sean leves, y estar preparados para modificar de forma oportuna las dosis o el tipo de frmacos Dialogar con el paciente respecto al cumplimiento e informarse de sus problemas Proporcionar sistemas fiables de apoyo y unos precios asequibles

Particularmente raro es conseguir el control de la presin arterial sistlica, y valores ms bajos (< 130 mmHg), recomendados en diabticos y pacientes de muy alto riesgo, se alcanzan de manera casi excepcional (825). Esto explica por qu la hipertensin arterial persiste como una causa principal de mortalidad y morbilidad cardiovascular en todo el mundo y en los pases industrializados. Este hecho tambin acenta la fuerte necesidad de extender a una mayor 118

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proporcin de la poblacin los procedimientos que permitan detectar la hipertensin arterial, as como capturar un mayor nmero de de pacientes para realizar un tratamiento efectivo (Cuadro 23). El propsito de las presentes guas es ayudar a alcanzar este objetivo. Sin embargo, el mero hecho de elaborar guas resulta insuficiente para tratar el mencionado problema. Tiene que haber un proceso continuo de implementacin o puesta en prctica que implique la educacin y la revisin. El xito de la puesta en prctica de las guas, requiere un esfuerzo convenido de los profesionales sanitarios para que realicen todo su potencial. Respecto al manejo de la hipertensin, puede haber diferencias entre los pases europeos. En algunos pases la prevencin de las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la deteccin y control de la hipertensin, se lleva a cabo en atencin primaria bajo la responsabilidad de mdicos generalistas, as como personal de enfermera y otros profesionales de la salud. En otros pases se implican ms los especialistas y facultativos hospitalarios. Por consiguiente, las guas publicadas por un comit internacional de expertos se deberan adaptar a la realidad nacional, dependiendo de la idiosincrasia cultural local, situacin socioeconmica, y organizacin de su sistema sanitario. Una amplia aceptacin de estas guas por las sociedades y ligas nacionales de hipertensin es un requisito previo para promover la implementacin en la prctica y mejorar los resultados en los pacientes. En este contexto, la presente gua se ha elaborado en estrecha colaboracin con el Cuarto Joint Task Force (Grupo de trabajo conjunto o multidisciplinario) de la Sociedad Europea y otras Sociedades de Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular (71). Sus recomendaciones son, de este modo, consistentes con las recomendaciones que aparecern en las guas del Cuarto Joint Task Force, que tambin sern publicadas en 2007. Tambin es importante que la Sociedad Europea de Hipertensin (SEH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (SEC), formen parte de una plataforma de Sociedades interesadas en la implementacin de la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en la prctica clnica dentro del Joint Prevention Committe. Los otros integrantes en la plataforma son: Sociedad Europea de Arterioesclerosis, Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes, Federacin Internacional de Diabetes-Europa, WONCA-Europa (Sociedad Europea de Medicina General / Medicina de Familia), Red Europea del Corazn y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento. Este conjunto de integrantes es crucial porque los mdicos generales tienen a aceptar y a usar las guas cuando stas se han desarrollado con la implicacin de aquellos a quienes conocen. El xito de la puesta en prctica de las guas precisa conocer las barreras existentes entre las recomendaciones y la prctica clnica. La primera barrera es el conocimiento y la aceptacin por parte de los facultativos. El que los facultativos las conozcan est obstaculizado por el gran nmero de guas que los mdicos reciben, por su duplicacin por parte de demasiadas sociedades cientficas, organizaciones locales y agentes proveedores de salud. La confusin se ve acrecentada por incluso pequeas diferencias en las recomendaciones, y las suspicacias se acrecientan al poder ser algunas guas excesivamente influenciadas por las parcialidades cientficas de los expertos, o por influencias extrnsecas tales como la industria farmacutica o 119

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proveedores privados o pblicos de salud. Adems, los mdicos saben perfectamente que su tarea es manejar individuos, tan diferentes unos de otros, mientras que las guas, por necesidad, manejan condiciones mdicas en general. Este aspecto fue considerado cuidadosamente cuando en el 2003 se realizaron las guas de la SEH-SEC (3), y se opt por hacerlas informativas al mximo y mnimamente prescriptivas, lo que represent una razn importante para su aceptacin. Esta eleccin se ha repetido cuando se procedi a preparar las actuales guas. Las barreras para la puesta en prctica no slo tienen que ver con los facultativos, sino tambin con los pacientes. La adherencia a los cambios en los estilos de vida y el cumplimiento teraputico con mltiples frmacos y a largo plazo constituyen los mayores problemas. Los cambios en los estilos de vida se han concebido demasiado a menudo ms bien como un sermn de predicador que como un mtodo para ponerlo en prctica, y como una alternativa barata con relacin a los costos del tratamiento farmacolgico, mientras que a menudo se precisara de un costoso enfoque de las guas por profesionales expertos en medicina del comportamiento. Adems del mdico y el paciente, el sistema sanitario por s mismo puede ser una barrera. De hecho, los proveedores de salud algunas veces consideran errneamente el manejo de la hipertensin como un asunto de unos pocos minutos por visita, con el beneplcito de los mdicos. Ellos ven a menudo las guas de prctica clnica como un instrumento para reducir costes y limitan gastos en situaciones de alto riesgo de manera arbitraria. Por lo tanto los polticos y todos los responsables de la organizacin del sistema deberan involucrarse en el desarrollo de un programa preventivo extenso. El Comit es buen conocedor del hecho de que publicar estas guas de prctica clnica por s mismo no marcar la diferencia, pero pude ser de ayuda como parte de una estrategia ms exhaustiva de medicina preventiva basada en la evidencia, en la que puede servir como: Un consenso entre todos los miembros implicados en la deteccin y control de la hipertensin arterial Base para la educacin y entrenamiento Una plantilla o modelo para que los Grupos de Trabajo Nacionales Conjuntos puedan adoptar y/o adaptar las guas de prctica clnica de acuerdo con sus polticas nacionales de salud y disponibilidad de recursos Un punto de referencia basado en evidencias cientficas para identificar las herramientas ms apropiadas para el manejo de la hipertensin Una buena base para propuestas en economa de la salud

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Indice de cuadros, tablas y figuras

13 INDICE DE CUADROS, TABLAS Y FIGURAS 13.1 CUADROS


CUADRO 1: RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL ................................................................................................... 12 CUADRO 2: MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL .................................................................................................. 20 CUADRO 3: MEDIDA AMBULATORIA Y DOMICILIARIA DE LA PRESIN ARTERIAL (PA) ................................................... 21 CUADRO 4: GUA PARA LA HISTORIA FAMILIAR Y CLNICA ..................................................................................... 28 CUADRO 5: EXPLORACIN FSICA PARA HIPERTENSIN SECUNDARIA, DAO ORGNICO Y OBESIDAD VISCERAL .................... 30 CUADRO 6: PRUEBAS DE LABORATORIO .......................................................................................................... 31 CUADRO 7: DETECCIN DE DAO ORGNICO SUBCLNICO .................................................................................... 33 CUADRO 8: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO....................................................................................................... 61 CUADRO 9: CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA ......................................................................................................... 66 CUADRO 10: ELECCIN DE ANTIHIPERTENSIVOS ................................................................................................ 71 CUADRO 11: FRMACOS DE PREFERENCIA PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ................................................ 73 CUADRO 12: MONOTERAPIA FRENTE A TERAPIA COMBINADA ............................................................................... 77 CUADRO 13: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN ANCIANOS ............................................................................. 81 CUADRO 14: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN DIABTICOS ............................................................................ 84 CUADRO 15: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON NEFROPATA ...................................................... 85 CUADRO 16: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ........................... 87 CUADRO 17: TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA Y FALLO CARDACO............. 89 CUADRO 18: HIPERTENSIN EN LA MUJER ....................................................................................................... 92 CUADRO 19: EL SNDROME METABLICO ........................................................................................................ 98 CUADRO 20: CAUSAS DE HIPERTENSIN RESISTENTE ........................................................................................ 102 CUADRO 21: TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS .................................................................. 107 CUADRO 22: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ..................................................................................................... 117 CUADRO 23: CMO MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO ......................................................................... 118

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Indice de cuadros, tablas y figuras

13.2 TABLAS
TABLA 1: DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE PRESIN ARTERIAL (MMHG) ............................................... 10 TABLA 2: FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONSTICO ....................................................................................... 14 TABLA 3: INDIVIDUOS DE ALTO Y MUY ALTO RIESGO ........................................................................................... 16 TABLA 4: DISPONIBILIDAD, VALOR PRONSTICO Y COSTE DE VARIOS MARCADORES DE DAO ORGNICO (PUNTUADOS DE 0 A 4) .................................................................................................................................................... 17 TABLA 5: LMITES DE PRESIN ARTERIAL ( MMHG) PARA DEFINIR HIPERTENSIN CON DIFERENTES TIPOS DE MEDIDA ........... 23 TABLA 6: CONDICIONES QUE FAVORECEN EL USO DE UNOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS FRENTE A OTROS .................... 74 TABLA 7: CONTRAINDICACIONES COMPROBADAS Y POSIBLES EN EL USO DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS ............................... 76 TABLA 8: EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ....................................................................................................... 104

13.3 FIGURAS
FIGURA 1: ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ................................................................................. 10 FIGURA 2: INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ..................................................................................... 58 FIGURA 3: ESTRATEGIAS DE MONOTERAPIA FRENTE A TERAPIA COMBINADA ............................................................. 78 FIGURA 4: POSIBLES COMBINACIONES ENTRE ALGUNAS CLASES DE ANTIHIPERTENSIVOS ............................................... 80

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Indice de cuadros, tablas y figuras

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