Ejercicio de Diagnstico Diferencial N12: (Respuesta) La respuesta es B: Neumomediastino Neumomediastino

El examen fsico demostr enfisema subcutneo y signo de Hamman (crujido audible sincrnico con los latidos cardiacos). Esos hallazgos son caractersticos de un Neumomediastino. El dolor torcico y la disnea son los sntomas ms habituales el dolor torcico suele ser de brusco, retroesternal, quemante, irradiado hacia ambos miembros superiores y agravado por aumentos de la presin intratorcica (respiracin profunda, tos, estornudo, deglucin o esfuerzo defecatorio). La Rx de trax muestra un contorno mediastinal radiotransparente el signo del diafragma continuo que se aprecia con mayor claridad en la imagen siguiente que no corresponde a este caso.

La flecha azul seala el signo del diafragma continuo. El diafragma completo es visualizado de extremo a extremo, debido a que el aire en el mediastino lo contornea en forma de lnea continua, haciendo evidente incluso la porcin central que se halla habitualmente oscurecida por la silueta cardiaca y las estructuras blandas del mediastino que se encuentran en contacto con el propio diafragma. La flecha roja seala el aire debajo y detrs de la silueta cardiaca en el perfil.

El Neumomediastino es el resultado de la presencia de aire extraalveolar dentro del espacio mediastinal. En la mayora de los casos se produce en relacin con un trauma y el aire proviene del pulmn o del esfago. Se han identificado numerosas causas del trastorno que incluyen trauma penetrante de trax, ruptura brusca de la carina e incremento de la presin intrabronquial. Otras

causas incluyen ruptura del esfago en el sndrome de Boerhaave, maniobras de Valsalva repetidas durante la inhalacin en el uso de drogas o perforacin colnica en una colonoscopa. Ruptura alveolar: El aire diseca en sentido proximal por vainas vasculares hasta hilio Ruptura de bullas: Subpleurales en mediastino (pueda acompaarse de neumotrax) Asma / Enfermedad obstructiva de va area En la mayora de los casos, la Acceso de vmitos ruptura alveolar y/o de bullas Maniobra de Valsalva subpleurales se relaciona con Asistencia respiratoria mecnica aumento de la presin Trauma torcico cerrado intrapulmonar Cada brusca en la presin atmosfrica Ejercicio fsico intensivo o extenuante Ruptura de la trquea o bronquios principales: Asociada con trauma accidental Ruptura de esfago (Sndrome de Boerhaave). El sitio de la perforacin se localiza en la zona postero-lateral izquierda distal, a unos 8 cm del esfnter inferior Accesos violentos de vmitos La ruptura de esfago puede Trabajo de parto asociarse a diferentes situaciones Crisis asmtica severa Ejercicio intensivo o extenuante

Pulmn

Esfago

El Neumomediastino espontneo es raro, en especial en episodios que no se relacionan con trauma de trax, procedimientos sobre el esfago o el rbol traqueobronquial, ventilacin mecnica, estudios hemodinmicos o ciruga de trax. El Neumomediastino afecta en general a personas jvenes, sobre todo varones, previamente saludables. La causa ms comn es la rotura alveolar y los precipitantes cpotenciales incluyen crisis asmtica severa, episodios de vmitos, maniobra de Valsalva, ruptura de esfago y ejercicio intenso o extenuante. Lo ms habitual es la recuperacin completa y es raro que sde haga necesaria una descompresin con aguja o recurrir a la asistencia respiratoria mecnica. Es importante en el contexto de un neumotrax, descartar la presencia de un neumotrax espontneo. En este paciente en particular y por TAC, se hizo visible un pequeo neumotrax izquierdo, cuya etiologa ms frecuente es la ruptura alveolar subsecuente a tensin contra glotis cerrada o una ruptura de bulla subpleural. Diseccin artica aguda Es una situacin rara, pero potencialmente fatal. De hecho, se incluye dentro de las situaciones con dolor torcico que pueden amenazar la vida del paciente: Diseccin aguda de aorta Infarto agudo de miocardio Taponamiento pericrdico Tromboembolismo pulmonar Neumotrax a tensin Ruptura de esfago Mediastinitis aguda

Situaciones con dolor torcico que pueden amenazar la vida del paciente

La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en hombres. Los factores de riesgo incluyen HTA, traumatismo (sobre por desaceleracin), trastornos del tejido conectivo (Sndrome de Marfan,

Sndrome de Ehler-Danlos, Sndrome de Loeyz-Dietz, Enfermedad de Mnckenberg). Los pacientes se pueden presentar con dolor de iniciacin brusca y habitualmente muy intenso que puede ser transfictivo y que puede migrar desde precordio a dorso y fosa lumbar. En el momento de la evaluacin puede constatarse HTA o por el contrario, hipotensin relacionada con mecanismos neurognicos a partir del dolor. La deteccin de diferencia en la amplitud del pulso no es un hecho constante, pero s muy sugestivo. Puede observarse ensanchamiento mediastinal en la radiografa de trax (siempre que la diseccin sea torcica alta). Enfermedad reactiva de la va area La enfermedad reactiva de la va area, en particular el asma inducida por el ejercicio, puede presentarse con dolor torcico y disnea despus de un esfuerzo fsico. No es constante la deteccin de sibilancias. Dolor precordial atpico Diagnstico por exclusin que debe ser formulado con mucha prudencia, luego de haber evaluado de manera exhaustiva al paciente desde el punto de vista clnico y de mtodos complementarios, con resultados normales en ambas instancias. Una de las situaciones que se relacionan con dolor torcico atpico son la enfermedad por reflujo gastroesofgico, el espasmo de esfago, la neuralgia del diafragma (Sndrome de Bornholm), los trastornos de ansiedad y los ataques de pnico. Ruptura de esfago Presentacin clnica similar a la del Neumomediastino (la ruptura de esfago puede causarlo), con enfisema subcutneo y dolor torcico que se empeora especialmente con la deglucin, precedidos de accesos de vmitos violentos. Este trastorno, cuando se produce de manera espontnea (Sndrome de Boerhaave) es observado con especial incidencia en alcohlicos. En la ruptura de esfago, resulta muy sugestiva la asociacin de imgenes radiolgicas de Neumomediastino y opacidad pleural izquierda (derrame). Tabla de resumen Diagnstico diferencia selectivo del dolor torcico agudo en un adolescente Condicin Caractersticas Dolor sbito y de gran intensidad, con migracin. Historia Diseccin de aorta de HTA y/o de alteraciones del tejido conectivo Dolor torcico quemante, disnea y enfisema subcutneo, Neumomediastino signo de Hamman y radiologa demostrativa Dolor torcico atpico Diagnstico por exclusin Dolor de pecho y disnea en algunos casos. Relacin con Enfermedad reactiva de la va area ejercicio. No hay enfisema subcutneo Episodio de vmitos intensos o maniobras instrumentales Ruptura de esfago sobre el esfago. Enfisema subcutneo y dolor torcico que tpicamente empeora con la deglucin