TRASTORNOS BIPOLARES Concepto Son trastornos de la regulacion del estado de animo, caracterizados por oscilaciones del hmor desde

la depresion mas profunda hasta la eugoria mas incontenible (mania), con un amplio abanico de formas clinicas en funcion de la intensidad y la frecuencia de los episodios. La denominacion mas utlizada durante el siglo XX, a partir de la obra de Kraepelin, fue la de "psicosis maniaco-depresiva", pero en la actualidadse ha generalizado el termino de "trastorno bipolar". Datos recientes de prevalencia indican que podria afectar a mas de un 3% de la poblacion. Cuadro Clinico El trastorno bipolar se puede presentar en episodios definidos por cuatro sindromes diferentes: mania, hipomania, episodio mixto o depresion bipolar. Para efectuar el diagnostico de trastorno bipolar es necesario haber presentado al menos uno de los tres primeros o una depresion mas uno de los otros tres. Mania Se caracteriza por una exaltacion del estado de animo que puede acompaarse de irritabilidad, grandiosidad, taquipsiquia, verborrea, hiperactividad, desinhibicion conductual, disminucion de la necesidad de dormir, conductas de riesgo y, frecuentemente, delirios megalomaniacos o persecutorios e incluso alucinaciones y agitacion psicomotriz. Hipomania La hipomania es una forma leve de episodio maniaco. Nunca hay sintomas psicoticos, como delirios o alucinaciones, ni es necesaria la hospitalizacion. Los pacientes raramente son consciente de su estado y lo viven como muy placenteros, ya que se siente mas creativos, activos y sociables, aunque en la mayor parte de los casos su comportamiento resulta inapropiado. La hipomania casi nunca es, por tanto, motivo de consulta, y debe buscarse en la anamnesis. Episodio Mixto Consiste fundamentalmente en un cuadro maniaco acompaado de sintomatologia depresiva. Resulta dificil de diagnosticar por su gran polimorfismo y se acompaa con frecuencia de ansiedad y riesgo de suicidio. El sujeto puede estar agitado, inquieto, verborreico y, al mismo tiempo, su pensamiento y emociones puede ser basicamente depresivos. Depresion bipolar La depresion bipolar resulta clinicamente indistinguible de la depresion unipolar, aunque tiende a acompaarse de inhibicion psicomotriz, hipersomnia e hiperfagia. Por ello, es fundamental averiguar si ha habido antecedentes de mania, hipomania o estados mixtos. Diagnotisco.

El diagnostico del trastornoi bipolar es clinico, atendiendo a unos criterios predefinidos; existen tres tipos de trastorno biplar. El trastorno bipolar tipo I se corresponde con la forma clasica de la enfermedad, en la que se dan episodios maniacos y depresivos, aunque tambien son posibles episodios mixtos e hipomanicos. Para su diagnostico basta con haber sufrido al menos un episodio maniaco o mixto. El trastorno bipolar tipo II se caracteriza por el predominio de fases depresivas acompaadas de fases hipomaniacas. Si aparece un episodio maniaco o mixto el diagnostico pasa a ser bipolar I. El trastorno ciclotimico es una forma atenuada de trastorno bipolar que consiste en la alternancia rapida de sintomas depresivos e hipomaniacos de baja intensidad durante un periodo prolongado de tiempo, que puede ser toda la vida. Si se produce un episodio depresivo completo el diagnostico pasa a ser de bipolar II, y si aparece un episoodio maniaco o mixto se establece como bipolar I. El diagnostico diferencial debe realizar con los cuadros inducidos por enfermedades fisicas o sustancias (p. ej., cocaina o anfetaminas en el caso de la mania). La mania psicotica se puede confundir con la esquizofrenia; la clave esta en la presencia de exaltacion del humor o irritablidad y en el curso longitudinal de la enfermedad. La depresion bipolar se confunde con la unipolar cuando los pacientes que acuden a consulta por la depresion olvidan referir los episodios de hipomania. La ciclotimia y el trastorno bipolar II se pueden confundir con trastornos de la personalidad. El abuso concomitante de alcohol y otras sustancias dificulta con frencuencia el diagnostico dual. Pronostico El trastorno bipolar se caracteriza por episodios agudos alternados con periodos de remision. Los sintomas subclinicos, particularmente los depresivos, son frecuentes durante los periodos de remision, por lo que muchos pacientes presentan dificultades a largo plazo de adaptacion laboral, familiar y social. Su curso es recidivante e imprevisible. Algunos pacientes muestran patrones especificos. Asi, los cicladores rapidos son aquellos que presentan 4 episodios o mas al ao, miuchas veces sin periodos asintomaticos entre los mismos; otros pacientes muestran un patron estacional, que les hace recaer cada ao en la misma estacion; algunas pacientes presentan tipicamente episodios posparto. Para evitar el curso cronico y recidivanete es fundamental un tratamiento precoz y prolongado que permita prevenir la aparicion de recaidas. En caso contrario, las complicaciones familiares, sociales y economicas, junto con el elevado riesgo de suicidio, conllevan un mal pronostico.
CRIETRIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV-TR DE LOS EPISODIOS AFECTIVOS Durante el proceso del trastorno bipolar, pueden ocurrir cuatro tipos diferentes de episodios:

La mana (episodio manaco).

A) Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B) Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si es estado de nimo es slo irritable): autoestima exagerada o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, ms hablador de lo habitual o verborreico, fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora. C) Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p.ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas).

D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni una enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo).

La Hipomana (episodio hipomaniaco).

A) Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. B) Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: autoestima exagerada o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, ms hablador de lo habitual o verborreico, fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada y implicacin excesiva en actividades placenteras C) El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D) La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems. E) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos. F) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica.

La depresin (episodio depresivo mayor).

A) Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser estado de nimo depresivo o prdida de inters o de la capacidad para el placer: estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da, disminucin acusada de la capacidad de placer en casi todas las actividades, prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, insomnio o hipersomnia cada da, agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da, fatiga o prdida de energa casi cada da, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos casi cada da, disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte ( ideacin suicida). B) Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia E) Los sntomas no se explican por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Episodio mixto.
Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio manaco como para un episodio depresivos mayor casi cada da durante al menos un perodo de una semana B) La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia. DSM-IV-TR. (2002) COMPARACIN ENTRE TRASTORNO BIPOLAR I Y II Trastorno bipolar I

Pueden aparecer ideas delirantes La autoestima crece desmesuradamente, pero la alegra fcilmente puede convertirse en irritabilidad. Taquipsiquica Lenguaje verborreico

Alteraciones biolgicas (ausencia de sueo, apetito aumentado, resistencia al fro, cortisol alto y amenorrea. Desinhibicin: hipersexualidad, comportamiento social inadecuado, abundantes compras, regalos, etc. Trastorno Bipolar II Ausencia de ideas delirantes Irradia optimismo, pero el contacto con la realidad no llega a provocar inadaptacin

El lenguaje no es verborreico

La conducta no esta tan desinhibida, pero pueden haber pequeos hurtos, llamadas a horas intempestivas, etc Jarne, A; Talarn, A. (2000) CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM- IV-TR PARA EL TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MANACO NICO

Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Si se cumple todos los criterios de un episodio manaco, mixto o depresivo mayor, especificar su estado clnico actual. De igual manera, si no se cumplen todos los criterios de un episodio manaco, mixto o depresivo mayor, especificar el estado clnico actual del trastorno bipolar I o los rasgos del episodio ms reciente
EPISODIO BIPOLAR I, EPISODIO MS RECIENTE HIPOMANACO

Actualmente ( o el ms reciente) en un episodio hipomanaco Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco, o un episodio mixto Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importante de la actividad del individuo Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MS RECIENTE MANACO

Actualmente ( o el ms reciente) en un episodio manaco Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Si se cumplen todos los criterios de un episodio manaco , especificar su estado clnico actual y si no se cumplen todos los criterios de un episodio manaco, especificar el estado clnico actual del trastorno Bipolar I y/ o los sntomas del episodio manaco ms reciente.
TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MS RECIENTE MIXTO

Actualmente ( o el ms reciente) en un episodio mixto Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Si se cumplen todos los criterios de un episodio mixto, especificar su estado clnico actual y sino se cumplen todos los criterios de un episodio manaco, especificar el estado clnico actual del trastorno Bipolar I y/ o los sntomas del episodio manaco ms reciente.
TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MS RECIENTE DEPRESIVO

 Actualmente ( o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado clnico actual y sino se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar el estado clnico actual del trastorno Bipolar I o los sntomas del episodio depresivo mayor ms reciente.
TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MS RECIENTE NO ESPECIFICADO

Actualmente ( o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un episodio manaco, un episodio hipomanaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no es explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas afectivos en los criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a una enfermedad mdica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM- IV-TR PARA EL TRASTORNO BIPOLAR I I TRASTORNO BIPOLAR II (EPISODIOS DEPRESIVOS MAYORES RECIDIVANTES CON EPISODIOS HIPOMANACOS)

Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores Presencia ( o historia) de al menos un episodio hipomanaco No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto Los episodios afectivos en los Criterios A y B no es explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/ laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Si se cumplen todos los criterios de un episodio hipomanaco o depresivo mayor, especificar su estado clnico actual y si no se cumplen todos los criterios de un episodio hipomanaco o depresivo mayor, especificar el estado clnico actual del trastorno Bipolar II y/o los sntomas del episodio depresivo mayor ms reciente (slo si es el tipo ms reciente de episodio afectivo).
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO La categora de trastorno bipolar no especificado incluye los trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen los criterios para ningn trastorno bipolar especfico. Los ejemplos incluyen:

Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas manacos y sntomas depresivos que cumplen los criterios de sintomatologa, pero no el criterio de duracin mnima para un episodio manaco, hipomanaco o depresivo mayor. Episodios hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes

 Un episodio manaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un trastorno psictico no especificado. Episodios hipomanacos, junto a sntomas depresivos crnicos, cuya frecuencia no es suficiente para efectuar un diagnstico de trastorno ciclotmico. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno bipolar, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por una sustancia.

Trastorno bipolar

HISTORIA CONCEPTUAL.
I. DE LA `MELANCOLA' A LA `DEPRESIN' Los sentimientos de abatimiento o de depresin son viejos compaeros de la raza humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones filogenticas adaptativas. Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente `autonoma', estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente en la vida de la persona que los sufre; pueden llegar a ser, en definitiva, patolgicos. La descripcin de la tristeza est ya reflejada en el Antiguo Testamento. Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la depresin se deben a Hipcrates (s. IV a.C.), que emplea el trmino melancola para dar cuenta de estos estados de abatimiento, inhibicin y tristeza. Para Hipcrates, la melancola se debe a desequilibrios en la secrecin de bilis negra, o bien a una mala combustin de esta sustancia dentro del organismo que dara lugar a restos txicos. De hecho, el trmino proviene del griego melaina chole (bilis negra). Aristteles (s. IV a.C.) recoge el trmino melancola en algunos de sus escritos para relacionarlos con personas especialmente sensibles e inteligentes. Esta concepcin humoral de los trastornos mentales se conservar prcticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo XIX, momento en que se comienza a utilizar la palabra `depresin' como trmino diagnstico.El cambio conceptual lo proporciona el psiquiatra alemnKraepelin a finales del siglo pasado. En la 6 edicin de su influyente manual de psiquiatra (1896) diferenci la demencia precoz ( llamada esquizofrenia poco despus por Bleuler) de la enfermedad manacodepresiva, reservando el trmino melancola para referirse a las depresiones de la senectud. Estas dos enfermedades se diferencian por su historia familiar, su curso y su gravedad: los manacosdepresivos tendran una mayor historia de antecedentes de enfermedad, menor gravedad y un curso menos crnico que los esquizofrnicos. El trmino `manaco-depresivo' de Kraepelin era un concepto enormemente amplio. En palabras del propio autor, se incluan `todos los casos de exceso en la afectividad'; es decir, inclua los cuadros que hoy denominamos depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Para Kraepelin las causas de la enfermedad manaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicolgicas. II. DE LA `LOCURA MANACO-DEPRESIVA' A LA `BIPOLARIDAD' El trmino `mana' tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso actual, el trmino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicticos que, a diferencia del denominado `delirio', cursaba sin fiebre. Posiblemente este trmino englobaba muchos cuadros de lo que hoy clasificamos como esquizofrenias. Fue Areteo de Capadocia (s. II d.C.) quien describi casos de agitacin manaca e inhibicin alternantes en una misma persona. Areteo atribua esta condicin a desequilibrios humorales. Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los que se alternan estados de nimo deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX cuando, efectivamente, la observacin durante aos de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular. Esta observacin influy decisivamente en Kraepelin al acuar el concepto algo impreciso de `locura manacodepresiva', bajo la que inclua tambin casos de depresin no circulares. El tambin psiquiatra alemn Karl Leonhard, en 1957, fue el primero en separar los trastornos afectivos en `bipolar' (personas con trastornos manaco-depresivos o circulares) y `monopolar' (personas con historia slo de depresin o slo de mana). Esta propuesta se ha impuesto finalmente en la concepcin clasificatoria actual de los trastornos anmicos, de forma que el trmino `bipolar' hace referencia a todos los casos en los que curse o haya cursado un sndrome de mana o hipomana. Desde los aos setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II. Los primeros seran aquellos casos en los que ha existido algn episodio de mana, mientras que en los segundos habran existido simplemente episodios de hipomana.

Ahora bien, todava hoy se desconoce la fisiopatologa y la etiologa del trastorno bipolar, y posiblemente se encubren bajo este trmino varios trastornos diferentes que hoy en da no somos capaces de identificar (Cohen, 1992).

2. LA CLASIFICACIN DEL DSM IV. El sistema completo de diagnstico, segn el DSM-IV, para los trastornos del estado de nimo se resume en la figura A. Como se puede observar los TEAs incluyen muchas formas clnicas y hay una variacin considerable dentro de cada una de estas formas. Como puede verse, la divisin ms bsica es la dicotoma consagrada de trastorno depresivo no bipolar y trastorno bipolar, una categorizacin basada en la ausencia o presencia de una historia de algn episodio de mana o hipomana. La clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos del estado de nimo es el concepto de episodio. El episodio constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el rbol nosolgico de los TEAs. El DSM-IV distingue tres tipos de episodios (depresivo mayor, manaco e hipomanaco). La combinacin de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnsticos de los mismos, es lo que va a configurar la definicin de lo diversos tipos de trastornos especficos del estado de nimo. De esta manera la presencia de una historia de algn episodio de mana o hipomana define a los trastornos bipolares, mientras que la ausencia de un episodio manaco o hipomanaco previo en presencia de la depresin ayuda a definir otros trastornos depresivos (no bipolares). Dentro de estas dos amplias categoras hay varias subcategoras. Los trastornos bipolares se subclasifican en cuatro grupos:

Bipolar I Bipolar II Ciclotimia Trastorno bipolar NE

Las categoras bipolar I y II se subdividen, a su vez, dependiendo de la naturaleza del estado clnico actual (es decir, hipomanaco, manaco, depresivo o mixto). Puede hacerse tambin una especificacin adicional sobre la gravedad, presencia de sntomas psicticos y aparicin con una pauta estacional. El DSM-IV proporciona caractersticas sintomticas transeccionales, que pueden aplicarse a las categoras principales. Estas caractersticas especifican an ms distintos sndromes clnicos:

Con caracatersticas melanclicas Con caractersticas atpicas Con caractersticas catatnicas De inicio en el perodo posparto

El DSM-IV proporciona tres elementos especificadores del curso de los episodios recurrentes que pueden aplicarse a lo largo de las distintas categoras:

De rpido desarrollo cclico Con patrn estacional Con recuperacin entre episodios Sin recuperacin entre episodios completa

3. INICIO Y CURSO El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo ms frecuente es que sea entre los 20 y 25 aos de edad. En nios o adolescentes es menos claro cundo es el comienzo, pues lo sntomas manacos puede que se manifiesten de modo algo diferente. Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los sntomas pueden manifestarse en cuestin de das o semanas. En cuanto a la duracin de los episodios, es muy variable: a veces duran das y a veces meses, incluso en el mismo paciente. Antes de contar con medicamentos efectivos, la duracin media era de 6 meses a 1ao, pero ahora suelen ser notablemente ms cortos (semanas o pocos meses). No obstante, incluso con medicacin, la duracin de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios manacos. CURSO.

Los trastornos bipolares tienen claramente un curso ms recurrente* que los trastornos depresivos (ms del 90% de los sujetos que tienen un episodio manaco nico presentar futuros episodios). La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto manacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 aos por trmino medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad (con la edad los intervalos asintomticos entre episodios son cada vez ms cortos). En cuanto a la velocidad de recuperacin a corto plazo, es ms rpida cuando el episodio por el que buscan ayuda es manaco, en el que la mediana de recuperacin se sita en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas, y cuando es mixto es de 14 semanas. Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la definicin de recada entre diversos estudios. Las tasas medias de recada estn posiblemente entre un 60 y un 90%, si bien se necesitan ms estudios longitudinales para determinar de un modo preciso estos valores. S est contrastado que el riesgo de recadas aumenta con la edad del paciente. Tambin cuanto ms larga es la historia previa de episodios y mayor el nmero de episodios previos, hay ms riesgo de recada. El riesgo mayor de recada se produce poco despus de salir de un episodio. Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolara I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (depresivos mayores, manacos, mixtos, o hipomancos) en el periodo de 1 ao. Si se da este patrn, se anota con la especificacin de ciclos rpidos y se asocia a un mal pronstico. 5. CLNICA. Lo que caracteriza a los trastornos bipolares es la historia de episodios manacos o hipomanacos aadidos a episodios de depresin mayor. En raras ocasiones un individuo presentar mltiples episodios manacos sin historia de depresin. Por consiguiente, el trmino mana unipolar no est incluido en la nomenclatura del sistema de clasificacin de los trastornos mentales, ya que esos individuos no parecen diferenciarse, en trminos de sintomatologa manaca, historia familiar o respuestas al tratamiento, de los pacientes que tienen depresiones y episodios manacos. Los intervalos entre episodios de mana o depresin pueden ser relativamente asintomticos o puede haber una oscilaccin (es decir, un rpido desarrollo cclico) entre los dos tipos de perturbaciones, con pocos o ningn intervalo asintomtico. La duracin del ciclo puede ir desde varias dcadas hasta casos comprobados con ciclos de 48 horas. Curiosamente, la pauta de desarrollo cclico rpido es ms frecuente en mujeres. stos ltimos pacientes tienen, a menudo, un deterioro profundo en el funcionamiento social, profesional e interpersonal, adems de una pobre respuesta al tratamiento. SINTOMAS DEPRESIVOS. El cuadro que presenta una persona en fase de episodio depresivo puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas y tambin en cuanto a su evolucin temporal. Tambin puede variar su gravedad:: en algunos casos se trata de estados ms bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y sntomas que se puede reducir a cinco grandes ncleos (Vzquez, 1990).

Sntomas anmicos: la tristeza es el sntoma anmico por excelencia. Adems de estar presente en prcticamente en todos los deprimidos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes. Aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son lo ms habituales, a veces el estado de nimo predominante es de irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento. Sntomas motivacionales y conductuales: la apata, la indiferencia y, en definitiva, la anhedonia (o disfuncin en la capacidad de disfrute) es junto con el estado de nimo deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas puede convertirse tambin en una tarea casi insalvable.

En su forma ms grave este tipo de inhivicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhivicin motivacional casi absoluta.

Sntomas cognitivos: el rendimiento cognitivo est afectado. La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente incapacitando su desempeo en las tareas cotidianas.
A parte de estos dficits formales, el contenido de las cogniciones est tambin alterado. La valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones de estas personas.

Sntomas fsicos: la aparicn de cambios fsicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un sntoma tpico, que afectas a un 70-80% de los pacintes depresivos, son los problemas de sueo. Normalmente se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un pequeo porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia.
Otros sntomas comunes son la fatiga, la prdida de apetito y una disminucin de la actividad y el deseo sexuales que, en los hombres puede incluso acompaarse con dificultades en la ereccin. Tambin, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.)

Sntomas interpersonales: una importante caracterstica de las personas en estado deprimido es el deterioro en las relaciones con los dems. stos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reacta aislndoles an ms.
SINTOMAS DE LA MANIA. En sus manifestaciones ms leves, la mana es, en cierta medida, lo contrario de la depresin. Sin embargo, cuando comienza a ser problemtica clnicamente, la mana no es exactamente lo contrario de la depresin. Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al paciente, en la mayora se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frentica actividad. Incluso en cierto nmero pacientes se observan tambin momentos de abatimiento entremezclados con el propio episodio de mana. La caracterstica fundamental de la mana es la expansividad anmica y cognitiva. Las personas afectasds de este trastorno estn imbuida de una sensacin de bienestar y omnipotencia. Son ms productivas de lo normal en ellas y ms apasionadas. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona manaca se enfrenta a al resistencia y objeciones de los dems, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psictica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresin. Las consecuencias de esta energa manaca pueden ser terribles: prdidas amorosas, de trabajo o econmicas. En la mana aparecen sntomas opuestos a los de la depresin (euforia anmica, autoestima exagerada...), pero tambin se comparten algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos (problemas de sueo, trastornos del apetito o la ingesta...) Los sntomas y signos de la ms frecuentes de la mana se pueden agrupar en cinco grandes ncleos:

Sntomas anmicos: a menudo estn irascibles, suspicaces, y en un estado de hiperactividad general y de intromisin que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos, la exitacin anmica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides.
La mana, junto con algunos trastornos de personalidad, es uno de los pocos cuadros piscopatolgicos egosintnicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los sntomas presentes: sintoniza bien con esa condicin.

Sntomas motivacionales y conductuales: presenta un estado de energa aparentemente inagotable y desbordante para los dems. Bajo estas condicin un paciente puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos.
El paciente manaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensacin de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van ms deprisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas). La conducta est muy alterada. El control de impulsos es muy pobre. En cuanto a su apariencia, tiende a prestar poca atencin a su aspecto personal y es muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado.

 Sntomas cognitivos: los procesos cognitivos se caracterizan por su extraordinaria aceleracin. El habla es rpida, entrecortada, salta de un tema al otro y le es prcticamente difcil mantener su atencin.
En cuanto a la autoestima, sta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden aparecer fantasas o ideas delirantes.

Sntomas fsicos: la hiperactivacin general se manifiesta tambin en el rea vegetativa: problemas de sueo, aumento del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la fatiga fsica. Sntomas interpersonales: las relaciones interpersonales son muy difciles en los episodios de mana, ya que en esas condiciones suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: los episodios depresivos mayores, manacos, mixtos e hipomanacos en un trastorno bipolar I deben ser diferenciados de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directas de una enfermedad mdica especfica (p.ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisin se basa en la historia clnica, lo hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: se diferencia de los episodios depresivos mayores, manacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco, mixto o hipomanaco pueden ser parte de una intoxicacin o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p.ej. el estado de nimo eufrico que se presenta nicamente en el contexto de una intoxicacin por cocana se diagnosticar como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntoma manaco, de inicio durante la intoxicacin). Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco o mixto tambin pueden ser provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la teraputica electroconvulsiva o la teraputica lumnica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p.ej., trastorno del estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas manacos; trastornos del estado de nimo inducido por la teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnstico de trastorno bipolar I. Trastorno depresivo mayor y trastorno distmico: el trastorno bipolar I se distingue de stos por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio manaco o mixto. Trastorno bipolar II: se distingue de ste por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos. Cuando un sujeto previametne diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio manaco o mixto, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I. Trastorno ciclotmico: en el trastorno ciclotmico se dan numerosos perodos de sntomas hipomanacos los cuales son insuficientes en nmero, gravedad, importancia o duracin para cumplir los criterios para un episodio manaco. Tambin se dan periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotmico por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos. Si se presenta un episodio manaco o mixto despus de los primeros 2 aos de un trastorno ciclotmico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II. Trastornos psicticos: el diagnstico diferencial entre los trastornos psicticos (p.ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difcil (especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos sntomas en su presentacin (p.ej. ideas de grandiosidad y persecucin, irritabilidad, agitacin y sntomas catatnicos) y en el inicio de su curso. Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por perodos de sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Otras consideraciones de inters incluyen los sntomas asociados, el curso previo y la historia familiar. Los sntomas manacos y depresivos pueden presentarse en una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado, pero rara vez son suficientes en nmero, duracin e importancia como para

cumplir los criterios para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo, cuando se cumplen los criterios completos (o cuando los sntomas son de una especial importancia), adems del diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado, se puede realizar el diagnstico de trastorno bipolar no especificado. Si se da una alternancia muy rpida (en das) entre los sntomas manacos y los sntomas depresivos (p.ej., varios das de sntomas manacos puros seguidos de varios das de sntomas depresivos puros), que no cumplen los criterios de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno bipolar no especificado.