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TRATAMIENTO DE LA LUDOPATIA Fuente: Interpsiquis.

2001 Tratamiento psicolgico Enfoques psicodinmicos Tcnicas de modificacin de conducta Terapia cognitiva Tcnicas de grupo Grupos de autoayuda Terapia de grupo cognitivo-conductual Programas de tratamiento multimodal Otras cuestiones relacionadas con el tratamiento 1. Objetivo teraputico: Abstinencia vs. Juego controlado 2. La prevencin de las recadas Una prioridad en el tratamiento: La prevencin Tratamiento psicolgico Enfoques psicodinmicos Los psicoanalistas fueron los primeros en intentar explicar el origen de la ludopata y se pueden encontrar en la literatura cientfica algunos informes de xito utilizando esta modalidad de tratamiento en casos aislados y no controlados. Uno de los autores ms relevantes en este campo fue Bergler, quien recoge en su libro "The psychology of gambling" publicado en 1957, su experiencia personal en el tratamiento de 60 jugadores. Si bien refiere una mejora en 14 de ellos, apenas aporta informacin sobre los 46 restantes. La principal crtica que ha recibido este autor es la ausencia de medidas objetivas para la evaluacin de los resultados ofrecidos, as como la falta de datos de seguimiento que permitan valorar la eficacia de este abordaje teraputico. Tcnicas de modificacin de conducta Siguiendo cronolgicamente las teoras psicolgicas que pretenden explicar el juego patolgico, a partir de los aos 60 cobran relevancia los autores de la escuela conductista, y se inician entonces tratamientos cuyo objetivo es la modificacin de la conducta de juego, aprendida como resultado de un proceso de refuerzo, para sustituirla por otras conductas ms adaptativas y no patolgicas. Este tipo de tratamiento incluye tcnicas aversivas, tcnicas reductoras de la ansiedad como la desensibilizacin imaginada o el entrenamiento en relajacin, tcnicas de control de estmulos y tcnicas de exposicin en vivo con prevencin de respuesta. McConaghy et al., (1983) realizaron un interesante estudio sobre 20 pacientes en rgimen de internamiento, en los que 10 fueron tratados mediante tcnicas aversivas con choque elctrico siguiendo una modalidad

de aversin-alivio, y otros 10 utilizando desensibilizacin imaginada. Este ltimo procedimiento se encuadra entre las tcnicas reductoras de la ansiedad, que se utilizan en el juego patolgico para reducir el malestar subjetivo que se produce cuando el sujeto siente el impulso de jugar ante la presencia de algn estmulo interno (ej. pensar en el juego) o externo (ej.: entrar en los bares donde habitualmente se juega), y pueda as controlar su conducta. La desensibilizacin imaginada tiene como objetivo el control de la ansiedad en situaciones imaginadas relacionadas con el juego mediante alguna tcnica de relajacin, de manera que esta estrategia se pueda utilizar cuando se presenten estas situaciones en la vida cotidiana. El porcentaje de xito teraputico en el estudio (abstinencia o reduccin significativa en la conducta de juego) al cabo de un ao de seguimiento fue significativamente superior en el grupo entrenado en desensibilizacin sistemtica, mientras que ninguno de los que haban sido tratados con tcnicas aversivas se encontraba abstinente. Las tcnicas de desensibilizacin tambin fueron utilizadas por Greenberg & Marks (1982) en el tratamiento de 7 pacientes, de los que 3 haban reducido su conducta de juego a los 6 meses de seguimiento. En otro estudio, McConaghy et al.(1991) investigaron la respuesta de 120 jugadores patolgicos de los que la mitad fueron asignados de forma randomizada a recibir desensibilizacin imaginada y la otra mitad otras tcnicas conductuales, en ambos casos a lo largo de una semana. Del grupo inicial, 63 fueron contactados entre 2 y 9 aos despus del tratamiento. En el seguimiento encontraron que 26 de los 33 que haban recibido desensibilizacin imaginada se mantenan abstinentes o con una conducta de juego controlada, mientras que estos resultados slo lo encontraron en 16 de los 30 que recibieron otro tipo de terapia, siendo las diferencias significativas. Un estudio previo realizado por estos mismos autores, comparaba el uso de desensibilizacin imaginada en 10 jugadores y tcnicas de relajacin en otros 10, encontrando que ambos tratamientos se mostraban eficaces sin diferencias significativas entre ambos, refiriendo una tasa de xito total o parcial al cabo de un ao en el 50-70% de los casos (McConaghy et al., 1988). Otra tcnica conductual utilizada en el juego patolgico es la exposicin en vivo con prevencin de respuesta. Este procedimiento teraputico se ha mostrado especialmente til en trastornos fbicos y en el trastorno obsesivo-compulsivo. Se trata de exponer al jugador de forma regular y progresiva a situaciones asociadas con el juego pero sin permitirles jugar ni retirarse de la situacin hasta que no hayan sido capaces de controlar al menos parcialmente la ansiedad y el malestar psicolgico que dicha situacin les provoca. De esta manera el ludpata puede aprender a enfrentarse a situaciones de riesgo y a aliviar su malestar mediante otras estrategias distintas del juego. En los ltimos aos est cobrando cierto inters este tipo de abordaje, si bien existen pocos estudios controlados que

contrasten la eficacia de estas tcnicas comparadas con otras. Por otro lado, tienen el inconveniente de requerir la participacin activa del terapeuta o de otra persona que intervenga como coterapeuta, que pueda acompaar al jugador en las tareas de exposicin. En la revisin de McConaghy et al.(1991) de la eficacia de diversas tcnicas conductuales en la ludopata, de los 14 pacientes tratados con exposicin en vivo, dos consiguieron mantenerse abstinentes, y otros siete redujeron considerablemente su conducta de juego. Las tcnicas de control de estmulos son ampliamente utilizadas en el tratamiento de la ludopata, pero su utilidad en forma de monoterapia no se ha contrastado ya que su aplicacin se enmarca generalmente en el contexto de un programa teraputico ms amplio. Son especialmente tiles en las fases iniciales de tratamiento. Su objetivo es dificultar al mximo de posibilidad de jugar mediante el control estricto del dinero que pueda manejar el sujeto, as como la evitacin de todas las situaciones que el ludpata relaciona con el juego. En este sentido se ofrecen una serie de instrucciones entre las que destacan: a. Dejar de manejar dinero, pidiendo a alguna persona de confianza (pareja, familiar, amigo) que se lo controle. Para ello se aconseja: o Entregar las cartillas, tarjetas de crdito, cuentas corrientes, etc. de manera que el paciente no tenga acceso directo a las mismas, y hacer una gestin directa en el banco para no pueda obtener dinero personalmente si no es mediante la firma de otra persona autorizada. o En el caso de que el jugador mantenga una actividad laboral remunerada se recomienda tener un control sobre las retribuciones, ya sea domiciliando la nmina, o acompandole a recoger el cheque o el dinero en metlico. o No llevar dinero encima, salvo lo imprescindible para los gastos diarios. Se recomienda un control de dichos gastos, mediante su justificacin con recibos. b. Evitar los lugares y recorridos que el jugador frecuenta cuando juega. c. Evitar entrar en los establecimientos donde suele jugar. Por ejemplo, si tiene que entrar en un bar, no hacerlo en el que suele jugar a las mquinas, y preferiblemente buscar alguno que no disponga de mquinas. d. Evitar la compaa de otros jugadores o de aqullas personas con las que tena costumbre de jugar. Autoprohibirse la entrada en las salas de juego de mbito nacional, acudiendo a la Comisin Nacional del Juego, segn est previsto por la legislacin vigente. Terapia cognitiva En los ltimos aos ha cobrado especial relevancia la investigacin sobre los procesos cognitivos subyacentes en la conducta humana y en particular cuando sta se convierte en patolgica, de manera que se ha propiciado el uso de tcnicas cognitivas en el tratamiento de los trastornos mentales en

general. En el juego patolgico se ha intentado explicar el inicio y mantenimiento del trastorno como consecuencia de variables cognitivas entre las que se incluyen la ilusin de control, las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas (Legg England & Gtestam, 1991). Se han sealado diversos errores cognitivos en ludpatas, entre los que destacan las supersticiones, tanto cognitivas (nmeros de "buena" y "mala" suerte), como llevar determinados objetos a modo de talismn, o realizar determinadas conductas (ponerse una ropa determinada para ir a jugar, sentarse en determinadas mesas en la sala de juegos, etc. ...); la creencia de tener una especial habilidad o un grado de control sobre el juego; tener el presentimiento de la inminencia de una gran ganancia a pesar de las prdidas repetidas; recordar selectivamente las ganancias y no las cuantiosas prdidas sobreestimando de esta manera los resultados obtenidos con el juego; considerarse una persona especialmente afortunada en el juego, etc. ... Estos errores cognitivos conducen a muchos jugadores a pensar que en realidad no tienen ninguna enfermedad, sino que se encuentran en una racha de mala suerte, o bien que necesitan una mayor inversin econmica para remontar la situacin creada (Gaboury & Ladouceur, 1989; Toneatto, 1999). En algunos casos aislados y no controlados se ha sealado la eficacia de las tcnicas cognitivas en el tratamiento del juego patolgico (Bannister, 1977; Toneatto & Sobell, 1990). De mayor inters son otras publicaciones ms recientes que evalan de forma sistemtica los resultados de este tipo de abordaje. Bujold et al.(1994) informaron sobre la eficacia teraputica mantenida a los 6 y a los 9 meses de seguimiento en tres jugadores patolgicos tratados mediante tcnicas de intervencin cognitiva, entrenamiento en resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y prevencin de recadas. En un estudio controlado realizado posteriormente por este mismo grupo de trabajo, se estudiaron 29 jugadores de los que la mitad fueron incluidos de forma randomizada en un programa de tratamiento que inclua las cuatro estrategias utilizadas en su estudio preliminar y la otra mitad asignados a una lista de espera en la que el terapeuta contactaba una vez al mes con ellos. De los 14 pacientes que completaron el tratamiento activo, 12 fueron considerados como respondedores, comparado con slo uno de los 15 asignados al grupo control. A los 12 meses de seguimiento, 8 jugadores del grupo de tratamiento mantenan su mejora (Sylvain et al., 1997). Tcnicas de grupo Grupos de autoayuda El modelo de "Jugadores Annimos" surgi por primera vez en Los ngeles en 1957 y est inspirado en los principios y la estructura de "Alcohlicos Annimos", siguiendo la regla de los "doce pasos" en el proceso teraputico (Gamblers Anonymous, 1984). En la mayora de los pases en los que el juego est legalizado y por lo tanto se enfrentan a la

necesidad de tratamiento de los jugadores patolgicos, han surgido este tipo de grupos de autoayuda, que se basan en la conceptualizacin del trastorno como una enfermedad crnica progresiva que puede detenerse pero no curarse. En el proceso teraputico se enfatiza la necesidad de llevar a cabo una "confesin" pblica en el marco del grupo de la condicin de jugador de cada uno de los integrantes. En la composicin de este tipo de grupos slo se contemplan jugadores y ex-jugadores, con exclusin de otro tipo de personal sanitario o del mbito psicosocial. La eficacia de los grupos de autoayuda como forma de tratamiento nica no est bien establecida. Los estudios en este mbito se enfrentan adems con dificultades propias de la naturaleza y organizacin interna de los grupos, ya que a la voluntariedad y anonimato de la asistencia, se aade la ausencia de control de la asistencia. Algunos datos disponibles ponen de relieve un alto porcentaje de abandonos, entre el 10 y el 30% de los casos. En un estudio llevado a cabo por Stewart & Brown (1988) sobre una muestra de 232 asistentes a Jugadores Annimos, encontraron que una prdida del 22% de los sujetos tras una primera reunin, de un 50% tras la tercera reunin, y que un 70% abandonaban despus de la dcima reunin. De los jugadores que continuaban acudiendo a las reuniones, slo el 8% permanecan abstinentes despus de un ao y un 7% en un seguimiento de dos aos. Sin embargo, la asistencia a Jugadores Annimos, en combinacin con ayuda profesional, parece potenciar los efectos teraputicos tal como se evidencia en algunos estudios. Lesieur & Blume (1991b) realizaron un seguimiento sobre una muestra de 124 jugadores que participaron en un programa amplio de tratamiento en rgimen de internamiento, en los que se estimul la asistencia a grupos de autoayuda una vez finalizado el tratamiento propiamente dicho. Pudieron contactar con 72 de ellos entre los 6 y los 14 meses despus del alta, comprobando un descenso significativo de las conductas relacionadas con el juego, y una tasa de abstinencia del 64%. Russo et al. (1984) estudiaron a 124 pacientes atendidos en rgimen de internamiento en un programa amplio de tratamiento que inclua psicoterapia individual y de grupo, as como reuniones con Jugadores Annimos. De los 60 pacientes con los que pudieron contactar, el 55% permanecan abstinentes al ao de seguimiento. En otro estudio realizado por el mismo grupo, la tasa de abstinencia a los seis meses era del 56% en 57 de los 66 pacientes que iniciaron el tratamiento, y se objetiv adems una mejora global en la psicopatologa asociada y el funcionamiento psicosocial de los jugadores (Taber et al., 1987b). En otro estudio, esta vez en jugadores que acudan a un programa de tratamiento especializado de forma ambulatoria, de los 128 pacientes que iniciaron la terapia, 88 la finalizaron y mostraron un descenso significativo de su problemtica de juego as como una mejora en las relaciones sociales (Blackman et al., 1989).

Con independencia de lo comentado hasta el momento, es preciso tener en cuenta que los grupos de autoayuda compuestos por jugadores son, en la mayora de las ciudades europeas y americanas, el nico recurso teraputico especfico disponible en la actualidad para la atencin a ludpatas, y constituyen una importante red de apoyo social para esta patologa. Entre sus actividades se incluyen adems reuniones de apoyo e informacin para los familiares, y en particular para las parejas de los jugadores, habindose sealado que la asistencia a dichas reuniones tiende a mejorar el resultado de los pacientes y a reducir los conflictos conyugales (Johnson & Nora, 1992). Terapia de grupo cognitivo-conductual Segn las tendencias ms actuales en el tratamiento del juego patolgico, la mayora de los autores coinciden en sealar la utilidad de incluir en el programa teraputico una psicoterapia de grupo dirigida por profesionales con un plan de trabajo en el que se combine la intervencin conductual junto a tcnicas de reestructuracin cognitiva, y en el que la prevencin de recadas tenga un papel primordial (Bujold et al., 1994; Ladouceur et al., 1994b). En este sentido, la terapia de grupo puede ser ms til que la individual para identificar y modificar las creencias irracionales y los mecanismos de autoengao, as como para reducir la sensacin de soledad y aislamiento que suelen tener los jugadores cuando acuden a tratamiento. De forma anloga a lo comentado en los grupos de autoayuda, la psicoterapia de grupo suele incluir en su programacin tanto grupos de jugadores como grupos de familiares, atendidos de forma independiente, al menos en los momentos iniciales de la terapia. Programas de tratamiento multimodal Adems de las modalidades teraputicas descritas, se han desarrollado otros programas de tratamiento diseados desde una perspectiva ms amplia, ya sea en rgimen de internamiento o de forma ambulatoria, a modo de imitacin de los programas existentes para el alcoholismo y otras adicciones. Algunos de los estudios que han utilizado este tipo de estrategias ya han sido mencionados en apartados anteriores en el contexto de la descripcin de las diferentes tcnicas utilizadas (Russo et al., 1984; Taber et al., 1987b; Blackman et al., 1989; Lesieur & Blume, 1991b). Uno de los programas de mayor tradicin, es el que se lleva a cabo en Estados Unidos en un centro mdico para veteranos en Cleveland (Ohio) y que lleva funcionando desde 1972. Se trata de un programa de tratamiento en rgimen de internamiento en una unidad de alcoholismo, con actividades comunes (evaluacin mdica, educacin sobre adicciones y sobre salud, ejercicio fsico, relajacin, terapia de grupo) y especficas segn la patologa (reuniones hospitalarias con miembros de Jugadores Annimos) (Russo et al., 1984; Taber et al., 1987b).

En otros programas amplios descritos en la literatura se incluye tambin la atencin a dependencias como el alcoholismo y otras toxicomanas. La ventaja de intervenciones teraputicas de este tipo radica en la posibilidad de realizar un tratamiento conjunto de las adicciones que se presentan asociadas con frecuencia al juego patolgico. Ya se ha sealado la importancia de realizar un tratamiento combinado en estos casos, ya que si se centra la terapia slo en la ludopata y se ignora la comorbilidad con una adiccin presente en el individuo, el ndice de recadas es mayor (Lesieur & Blume, 1991b). En otro orden de cosas, cabe mencionar que las tendencias actuales en el tratamiento de la ludopata tienden a abordar el problema desde una perspectiva integradora de los conocimientos hasta ahora disponibles. En este sentido, lo ms recomendable es que despus de una correcta evaluacin individual de cada paciente, se disee un plan teraputico que incluya la atencin especfica en funcin de la psicopatologa, la comorbilidad y las caractersticas de la personalidad de cada jugador. La psicoterapia, y en particular la terapia de grupo de orientacin cognitivoconductual, sigue siendo la modalidad de tratamiento ms claramente establecida en el juego patolgico, si bien se recomienda en algunos casos la combinacin con otros enfoques teraputicos que puedan contribuir a la recuperacin del paciente. Teniendo esta cuestin presente, y aunque se requieren an estudios que lo confirmen, la introduccin en los ltimos aos de algunos frmacos que pueden resultar tiles en el tratamiento del juego patolgico, aporta nuevas perspectivas en el manejo teraputico de este trastorno. Esta posibilidad, junto con la necesidad del uso de psicofrmacos en algunos casos determinados de comorbilidad psiquitrica, pone en evidencia que en el tratamiento de los jugadores patolgicos debe intervenir necesariamente un profesional mdico especializado que pueda indicar, en su caso, la conveniencia de utilizar un abordaje farmacolgico especfico y el control del mismo. Otras cuestiones relacionadas con el tratamiento Abordaremos brevemente en este apartado dos cuestiones relacionadas con el tratamiento que por su relevancia merecen ser destacadas. 1. Objetivo teraputico: Abstinencia vs. Juego controlado Una polmica todava no resuelta en la evaluacin de los resultados de los tratamientos propuestos para el juego patolgico es el objetivo que se persigue. La mayora de los autores estn de acuerdo en marcar como objetivo de la terapia la abstinencia total de las conductas de juego. Otros, en cambio, aceptan una disminucin significativa del juego y la consecucin de una conducta de juego controlado como un resultado admisible, argumentando que este objetivo es en muchos casos ms realista, facilita la colaboracin del paciente y puede reducir el elevado nmero de abandonos en el tratamiento. Rosecrance (1988) propone un

programa de tratamiento alternativo al utilizado convencionalmente en Jugadores Annimos, en el que el objetivo sea conseguir un juego controlado, recomendando la participacin de jugadores activos como consejeros en el grupo de autoayuda. Blaszczynski et al. (1991a) estudiaron a 63 jugadores patolgicos de los 120 que cinco aos antes se haban sometido a un programa de tratamiento y concluyeron que tanto los que haban alcanzado la abstinencia total como los que haban conseguido un juego controlado, mostraban una mejora progresiva tanto subjetiva, como en la psicopatologa que presentaban al inicio del tratamiento y en los ndices de funcionamiento psicolgico y social, comparados con los jugadores que seguan jugando descontroladamente. A la vista de sus resultados, los autores concluyeron que la abstinencia total no tiene por qu ser considerada como el nico resultado vlido en la evaluacin de un tratamiento, y que el juego controlado no representa en su opinin una respuesta temporal que de forma obligada se contine con una vuelta a una conducta de juego descontrolado. A pesar de lo apuntado por algunos autores sobre el objetivo del juego controlado, no se han realizado estudios comparativos controlados que incluyan dos grupos de pacientes que sigan un programa teraputico y que de forma randomizada se asignen a un objetivo de abstinencia total y a conseguir un juego controlado, por lo que los resultados apuntados slo pueden considerarse preliminares y no parece razonable su uso generalizado. Por otro lado, a pesar de que en el marco teraputico es deseable y necesaria mantener una actitud flexible y comprensiva ante las posibles recadas o conductas de juego que mantenga el paciente a lo largo de su evolucin, en nuestra opinin es preferible marcar como objetivo teraputico la abstinencia total, y encuadrar estas eventualidades y utilizarlas como situaciones que permiten aprender estrategias de afrontamiento en el contexto de un abordaje individualizado de tratamiento. 2. La prevencin de las recadas La tendencia a la recada es un elemento comn en la ludopata y en todas las adicciones, y como ya se ha sealado en otros apartados, representa un fenmeno clnico de gran importancia que dificulta la instauracin de un tratamiento eficaz a largo plazo (Miller, 1980; Goldstein, 1994; Drummond et al., 1995;). La recada slo ocurre, por definicin, cuando existe disponibilidad para llevar a cabo la conducta adictiva, y a menudo se relaciona con el deseo de jugar provocado por estmulos externos (ambientales) o internos (cognitivos) que han sido previamente asociados con la realizacin de dicha conducta en el pasado (Goldstein, 1994; Drummond et al., 1995). Otros factores que pueden favorecer la recada son los estados emocionales negativos, los conflictos interpersonales, el deseo de probar la capacidad de autocontrol y el estrs psicosocial.

Las consecuencias de una recada son variables en funcin de la duracin e intensidad de la misma y de la actitud mantenida por el sujeto. Por este motivo, en el diseo de un programa de tratamiento para el juego patolgico es necesario incluir en el plan de trabajo la prevencin de recadas como un elemento primordial del mismo (Bujold et al., 1994; Ladouceur et al., 1994b). Los aspectos ms importantes a tener en cuenta son: Informar abiertamente sobre el riesgo de recadas como una parte de la evolucin natural del trastorno, siempre que no se tomen las medidas oportunas. Si no se informa sobre esta posiblidad, el paciente que recae puede interpretar esta situacin como seal de debilidad o de fracaso personal, y fomentar el abandono del tratamiento ya sea en su fase activa o durante el seguimiento. Ayudar al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo que van a favorecer en cada caso la probabilidad de que se produzca una recada. Ensear al jugador estrategias que puede poner en marcha cuando se encuentra en situaciones de riesgo y/o problemticas, entre las que se incluyen tcnicas reductoras de ansiedad, entrenamiento en habilidades de autocontrol, entrenamiento en resolucin de problemas y tcnicas de reestructuracin cognitiva. Estimular al paciente para que realice cambios en sus hbitos y en el estilo de vida son elementos que se deben contemplar en el plan teraputico y que de forma indirecta puede favorecer la prevencin de recadas. En este sentido cabe sealar que el jugador tiene organizada su vida alrededor del juego, y pasa gran parte de su tiempo jugando, o preocupado en buscar dinero para jugar o para solucionar las consecuencias del juego. Cuando el ludpata deja de jugar, es preciso que busque y se involucre en actividades alternativas que le resulten satisfactorias para ocupar y aprender a disfrutar del tiempo que antes le ocupaba el juego. Por otro lado el ocupar el tiempo es un elemento necesario para evitar el "aburrimiento" que ha sido propuesto como un posible factor de riesgo o desencadenante en la ludopata (Blaszczynski et al., 1990) y puede ser favorecedor de una recada. Es importante inducir en el jugador la idea de que una recada puede suceder en cualquier momento de la evolucin, aunque hayan pasado varios aos, de manera que no debe confiarse y pensar con el paso del tiempo que el problema est ya solucionado y puede desarrollar una conducta de juego como el resto de las personas que no padecen este trastorno. Por ltimo, cuando se produce una recada, se debe aprovechar la misma como elemento teraputico. Con este objetivo resulta til

analizar las circunstancias en las que se ha producido la recada y ensear estrategias que le permitan afrontar en el futuro este tipo de situaciones. En la evaluacin de las recadas cabe destacar, por otro lado, los resultados del estudio de Blaszczynski et al., (1991b), quienes evaluaron a 18 ludpatas que se encontraban abstinentes en el seguimiento a los 2-9 aos despus de completar un programa de tratamiento. Los pacientes fueron clasificados en dos apartados: los que haban mantenido una abstinencia total a lo largo de los aos, y los que encontrndose abstinentes haban experimentado episodios de recada breves e intermitentes. Los resultados de este estudio indicaban que ambos subgrupos haban mejorado significativamente en los distintos ndices demogrficos y psicolgicos evaluados, sin que hubiera diferencias entre ellos. Los autores concluyen que las recadas breves intermitentes a lo largo de la evolucin no tienen por qu asociarse invariablemente con un desarrollo completo de las conductas de juego patolgico. Una prioridad en el tratamiento: la prevencin Coincidiendo con la reciente legalizacin del juego en numerosos pases, la ludopata ha experimentado un considerable aumento y se est empezando a reconocer como un problema de salud pblica de crecientes dimensiones (Saiz Ruiz, 1994). Las autoridades sanitarias comienzan a interesarse por esta problemtica que hasta ahora haba quedado fuera de su mbito de intervencin, y se est realizando un esfuerzo por conocer su incidencia real en la poblacin general y en subgrupos especficos de poblacin (mujeres, adolescentes, minoras tnicas), as como por identificar los factores que contribuyen a su desarrollo. La disponibilidad de los juegos de azar y el acceso a los mismos por parte de toda la poblacin son algunos de los factores de riesgo ms importante para el desarrollo de este trastorno. En este sentido, los estudios epidemiolgicos sealan que la legalizacin del juego representa un factor de riesgo de primera magnitud, aspecto ste ya sealado hace dos dcadas (Morn, 1979b), y que se ha venido comprobando repetidamente en los distintos pases en los que se ha ido legalizando el juego en los ltimos aos (Hermkens & Kok, 1988; Krag, 1992; Volberg, 1994; Lester, 1994; Volberg & Abott, 1994; Kezwer, 1996). Si bien es cierto que el juego clandestino existe en mayor o menor grado en todos los pases, y constituye una fuente de jugadores patolgicos tanto en los pases en los que el juego est prohibido, como en los que se encuentra legalizado, una realidad que las autoridades sanitarias no pueden pasar por alto es que la oferta social que supone la legalizacin, supone al menos la duplicacin en la prevalencia de la ludopata entre adolescentes, un incremento en el nmero de "jugadores problemticos", y por las caractersticas del trastorno y su curso crnico, las repercusiones a largo plazo pueden

alcanzar unas dimensiones sociosanitarias insospechadas. Por este motivo, la legalizacin del juego y su normativa reguladora constituye en la actualidad una cuestin polmica en numerosos pases (Rosenthal & Lorenz, 1992; Volberg & Abbott, 1994; Kezwer, 1996). Los juegos con un intervalo menor entre la apuesta y el premio son los que tienen mayor capacidad adictiva. En este sentido destacan las llamadas "mquinas tragaperras", que constituyen el principal problema en pases, como Espaa, donde su distribucin es amplia y de fcil acceso a la poblacin (ubicacin en lugares pblicos, como establecimientos de hostelera, bares, cafeteras, etc.). En frecuencia le siguen, en nuestro pas, los jugadores de bingos y los de casinos, en los que cabe destacar que segn la legislacin vigente hay un sistema de control de entrada (mayores de 18 aos, con el documento nacional de identidad) que permite la autoprohibicin y por lo tanto favorece la posibilidad de que el sujeto que no sea capaz de controlar su conducta de juego en estos mbitos pueda al menos, si lo desea, solicitar que le sea denegada la entrada en los mismos. Otro tipo de juegos de azar con apuestas como loteras, quinielas, etc., tienen menor poder adictivo, y son excepcionales los casos de ludpatas con este tipo de juegos. Ahora bien, la reciente introduccin de nuevas modalidades de juego de esta naturaleza, como la lotera instantnea, puede disparar la prevalencia de jugadores patolgicos en este campo. Tampoco se tienen datos, por el momento, de la prevalencia de jugadores patolgicos entre los que utilizan otras vas de acceso al juego, como representan los ofertados a travs de internet, donde se pueden encontrar "casinos" en los que se puede apostar mediante el uso de una tarjeta de crdito. Recordemos que en Espaa la ubicacin de los casinos est regulada de forma que deben estar alejados una distancia mnima de los ncleos urbanos, por lo que esta nueva va de acceso adems de ampliar la oferta de juego, facilita enormemente su utilizacin, especialmente por ahora entre los ms jvenes, ms familiarizados con la informtica. A la vista de los datos disponibles en la actualidad, y considerando por un lado la alta prevalencia de la ludopata, que se sita entre el 0.5-2.5% de los adultos en la poblacin general, el 5% de los adolescentes varones, y hasta el 15% en algunos subgrupos de poblacin (pacientes con otras adicciones, minoras, etc...), y por otro lado las implicaciones sociosanitarias (patologa mdica, comorbilidad psiquitrica, conducta suicida, comisin de delitos, etc...), parece evidente la necesidad de realizar campaas serias de prevencin por parte de las autoridades competentes, dirigidas a la poblacin en general, y con un esfuerzo adicional en aquellos subgrupos que presentan una mayor vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno. Por otra parte, en el diseo de las campaas de prevencin se debera tener en cuenta adems varios mbitos de actuacin: a. Prevenir el desarrollo del trastorno en los sujetos no afectados.

-Informar sobre la naturaleza del trastorno, sus consecuencias y los factores de riesgo para su desarrollo. -Intervenciones especialmente dirigidas a los ms jvenes, en las que los centros educativos y la actitud de los padres ante el juego cobraran un papel relevante. -Campaas especficas en otros subgrupos de riesgo (mujeres, jubilados, minoras tnicas, etc.). b. Identificar precozmente a los jugadores que presentan una conducta de juego problemtico, para instaurar medidas preventivas especficas. c. Crear un clima propicio para el reconocimiento de los jugadores patolgicos existentes por parte de las personas ms cercanas de su entorno, con el objetivo de favorecer que reciban tratamiento especializado lo antes posible. Ahora bien, en el marco de la prevencin estamos obviando un aspecto de enorme trascendencia que podra por s slo reducir significativamente la prevalencia de la ludopata en nuestro pas. Nos referimos a la necesidad de introducir modificaciones en la legislacin sobre el juego para limitar en lo posible la expansin de esta patologa que tanto sufrimiento ocasiona en el sujeto que la padece y el enorme coste que supone para los que estn en contacto con ellos. Algunas medidas de orden legal se han tomado ya, como limitar la cuanta de los premios, suprimir el sonido musical de las mquinas que actuaba como reclamo, poner carteles que previenen sobre la capacidad adictiva en algunas Comunidades Autnomas, y organizar un sistema para autoprohibirse la entrada en bingos y casinos, pero es evidente que resultan insuficientes para prevenir el desarrollo del trastorno y facilitar la recuperacin de los ya afectados. En este sentido se han promulgado algunas iniciativas por parte de asociaciones de jugadores y sus familiares para solicitar cambios en la ley que limite, por ejemplo, el acceso hoy por hoy incontrolado, a los juegos de azar con mayor capacidad adictiva, las mquinas tragaperras, con algunas propuestas que van desde su instalacin exclusiva en salas de juego con un control de entrada similar al existente en bingos y casinos, hasta otras ms originales como la obligatoriedad de utilizar una clave personal o una tarjeta especial para jugar en las mquinas (se limitara de esta manera el acceso a los menores de edad), y que fuera factible que el sujeto pudiera solicitar que se le negara el acceso a jugar de forma similar a lo que en la actualidad est disponible en bingos y casinos. Estas posibilidades, sin duda tiles e interesantes para la poblacin en riesgo, no parecen, hoy por hoy, cercanas a su implantacin.