ANLISIS DE LA RESPONSABILIDAD DEL CUMPLIMIENTO DE LAS FESP EN EL MARCO DEL SNIS EN URUGUAY

Trabajo Final Curso de Polticas de Salud Maestra en poltica y Gestin de Salud CLAEH

Docente: Dra. Delia Snchez Autores: Dra. Damiana Basalda Dr. Franois Borde Dra. Analice Bern Junio de 2012

ndice de contenido
INTRODUCCIN................................................................................................................................3 MARCO REFERENCIAL Y METODOLOGA.................................................................................3 ANLISIS DE LAS RESPONSABILIDADES DE CUMPLIMIENTO DE LAS FESP....................3 Funcin Esencial No 1: ...................................................................................................................3 Monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud..........................................................3 Funcin Esencial No 2: ...................................................................................................................4 Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica.........4 Funcin Esencial N 3: ...................................................................................................................5 Promocin de salud.....................................................................................................................5 Funcin Esencial N 4: ...................................................................................................................6 Participacin de los ciudadanos en salud....................................................................................6 Funcin Esencial N 5: ...................................................................................................................7 Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud pblica...7 Funcin Esencial N 6: ...................................................................................................................8 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en salud pblica...8 Funcin Esencial No 7: ...................................................................................................................9 Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios...................9 Funcin Esencial N 8: .................................................................................................................10 Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica............................................10 Funcin Esencial n 9: ..................................................................................................................11 Garanta y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos...........11 Funcin Esencial N 10: ...............................................................................................................13 Investigacin en salud pblica..................................................................................................13 Funcin Esencial N 11: ...............................................................................................................14 Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud...................................................14 CONCLUSIONES: ............................................................................................................................15 BIBLIOGRAFA................................................................................................................................16

INTRODUCCIN El presente trabajo constituye la entrega final del curso de Polticas de Salud de la Maestra en Poltica y Gestin de la Salud del CLAEH, Montevideo, Uruguay. En l se pretende identificar los responsables por el cumplimiento de las distintas Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP), en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). MARCO REFERENCIAL Y METODOLOGA Para identificar a los responsables por el cumplimiento de las distintas FESP, en el marco del SNIS. se estudiaron las distintas FESP en cuanto a tems incluidos en los mismos, as como de los diferentes estndares definidos para cada uno de ellos, y un anlisis de la legislacin vigente que reglamenta la creacin del SNIS y sus componentes. Se consideraron las Leyes 18.211 de Creacin del SNIS, la Ley 9.202, el Contrato de Gestin firmado entre la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y los prestadores de Servicios de Salud y el decreto N 276/007 que reglamenta las Metas Asistenciales. ANLISIS DE LAS RESPONSABILIDADES DE CUMPLIMIENTO DE LAS FESP Se realizar el anlisis para cada una de las FESP definidas por la iniciativa "La Salud Pblica en las Amricas . Funcin Esencial No 1: Monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud Esta funcin incluye (1): La evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y de sus determinantes, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda por servicios de salud. El manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de grupos de especial inters o mayor riesgo. La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud. La identificacin de recursos extrasectoriales que aportan en promocin de la salud y mejoramiento de la calidad de vida. El desarrollo de tecnologa, experiencia y mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica (incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos). La definicin y el desarrollo de instancias de evaluacin de la calidad de los datos recolectados y de su correcto anlisis.

Para ello, se debe contar con guas para medir y evaluar el estado de salud de la poblacin , tanto a nivel local como nacional, con normas uniformes en todos los niveles 3

del sistema de informacin y procedimientos compatibles con las necesidades de las instancias nacionales e internacionales de las que el sistema forma parte y a las que debe entregar informacin (OPS). Se debe realizar una evaluacin objetiva de la calidad de la informacin que se produce en los distintos niveles del sistema de salud , y desarrollar protocolos y normas para la produccin, anlisis e interpretacin de los datos de manera que los instrumentos usados sean comparables en todo el pas, permitiendo adems comparaciones internacionales. Responsables: La responsabilidad del cumplimiento de esta funcin, en cuanto a la medicin y evaluacin del estado de salud, tanto en la recoleccin como en el anlisis de los datos, as como la comunicacin de la informacin en el SNIS, es del Ministerio de Salud Pblica (MSP), segn est establecido en la Ley 9.202(2), Artculo 2, punto 1 1.Corresponde al MSP, hacer formar y mantener la estadstica sanitaria nacional y en la Ley 18.211(3), Artculo 5, punto F) Instrumentar y mantener actualizado un sistema nacional de informacin y vigilancia en salud, lo que cumple a travs de la Direccin General de Salud (DIGESA), que debe garantizar su cumplimiento a travs de las Divisiones de Epidemiologa, y de Descentralizacin Territorial y sus correspondientes Direcciones Departamentales de Salud. Funcin Esencial No 2: Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Esta funcin incluye(1): La capacidad para hacer investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y patrones de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, factores conductuales, accidentes y exposicin a sustancias txicas, condiciones de vida y ambientales dainas para la salud. La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de tamizajes poblacionales, pesquisa de casos e investigacin epidemiolgica en general. Laboratorios de salud pblica capaces de conducir tamizajes rpidos y de procesar un alto volumen de exmenes necesarios para la identificacin y el control de amenazas emergentes para la salud . El desarrollo de activos programas de vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades infecciosas. La capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan un mejor enfrentamiento de los problemas de salud de inters . El fortalecimiento de la capacidad de vigilancia en el nivel local para activar respuestas rpidas, dirigidas al control de problemas de salud o riesgos especficos.

Para ello, se debe contar con un sistema de vigilancia capaz de identificar oportunamente amenazas y daos para la salud pblica , que permita definir las amenazas que requieren una respuesta de salud pblica . Tambin se debe generar y difundir boletines peridicos 4

y procesar la retroalimentacin sistematica de las publicaciones. Se debe analizar regularmente las tendencias de las enfermedades, daos o factores de riesgo, as como realizar todos los procesos de identificacin de las enfermedades de notificacin obligatoria y de aquellas que requieren de vigilancia epidemiolgica . Responsables: La responsabilidad del cumplimiento de esta funcin, en cuanto a la vigilancia epidemiolgica tanto en la recoleccin como en el anlisis de los datos, as como la comunicacin de la informacin en el SNIS, es del MSP, segn est establecido en la Ley 9.202(2) en su Artculo 2, y en la Ley 18.211(3), Artculo 5, punto F) lo que cumple a travs de la DIGESA, que debe garantizar su cumplimiento a travs de la Divisin de Epidemiologa. A travs de su Departamento de Vigilancia en Salud Pblica. A nivel local, la responsabilidad recae sobre los equipos de salud locales mediante la notificacin de los casos segn la normativa correspondiente. En la misma Ley, en su artculo 6, establece la responsabilidad por parte de las Intendencias Municipales de coadyuvar dentro de sus respectivas jurisdicciones, al cumplimiento de las decisiones tomadas por los organismos centrales de Salud Pblica. en el Contrato de Gestin firmado entre la JUNASA y los prestadores (4) segn lo dispuesto por el Decreto del Poder Ejecutivo 298/009 (5), se establece la responsabilidad de los mismos, en la clusula Quincuagsima Primera en la que se establece que el prestador deber crear una Unidad de Epidemiologa dentro de la Institucin, integrada por un equipo tcnico que ser responsable de realizar las notificaciones de las enfermedades y eventos sanitarios de notificacin obligatoria. Funcin Esencial N 3: Promocin de salud Esta funcin incluye(1): El fomento de los cambios en los estilos de vida y en las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la salud. El fortalecimiento de alianzas intersectoriales con el fin de hacer ms efectivas las acciones promocionales. La evaluacin del impacto en salud de las polticas pblicas. El desarrollo de acciones de educacin y comunicacin social dirigidas a promover condiciones, estilos de vida, conductas y ambientes saludables. La reorientacin de los servicios de salud para el desarrollo de modelos de atencin que favorezcan la promocin de la salud.

Debido a la complejidad de esta funcin, pueden distinguirse diferentes responsables considerando los niveles de actuacin, que van desde la elaboracin de polticas dirigidas a su cumplimiento y reorientacin de servicios hasta acciones de participacin ciudadana. Responsables: segn est definido en la Ley 18.211(3) de creacin del Sistema nacional Integrado de Salud, en el artculo 3, la promocin de salud y la intersectorialidad de las polticas de salud son principios rectores del sistema, y en el Artculo 2 establece que es competencia del MSP la implementacin del sistema, as como establece que la Junta Nacional de Salud (JUNASA) tiene como coetido Velar por la observancia de los 5

principios rectores... (Artculo 24). El Proyecto Uruguay Saludable es un proyecto de promocin de la salud y prevencin de enfermedades crnicas no trasmisibles (ECNT) administrado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y la responsabilidad de su ejecucin a nivel nacional es del Ministerio de Salud Pblica a travs de la Direccin General de la Salud. Tiene como propsito contribuir a la mejora de la calidad de vida y el nivel de salud de la poblacin, reduciendo las inequidades en salud y promoviendo una ciudadana activa y responsable para el cuidado de la salud individual y colectiva en el contexto de la actual Reforma Sanitaria. Contribuye de esta manera, a los cambios en los modelos de atencin y de gestin, a la territorializacin de la promocin de la salud y al fortalecimiento del primer nivel de atencin. Tiene dos componentes: uno de formacin y capacitacin y otro de comunicacin, educacin y trabajo en red. En la implementacin territorial se aplica la estrategia de entornos y estilos de vida saludables, en particular, la de comunidades productivas y saludables. El MSP es el responsable de establecer polticas de promocin de salud, lo que est establecido en la definicin de las Metas Asistenciales y reglamentado en el Decreto N 276/007 de 2 de agosto de 2007,(6) que deben ser cumplidas por los prestadores de Servicios de Salud, que en su concepcin original estaban dirigidas a ser cumplidas a niveles departamentales, lo que an no ha sido etablecido en la prctica. A nivel local, se multiplica esta experiencia a travs de los Municipios Saludables siendo responsabilidad de las Direcciones Departamentales de Salud del MSP, y de las Intendencias. Con los Municipios Saludables se pretende actuar sobre los determinantes de salud colectiva, como ser los entornos saludables, los hbitos saludables, la participacin ciudadana, con una estrategia basada en la promocin de salud desde la interstitucionalidad, por lo que la responsabilidad de su ejecucin alcanza a nivel local tanto a los prestadores de salud y los equipos del primer nivel de atencin, as como a la comunidad organizada. Funcin Esencial N 4: Participacin de los ciudadanos en salud Esta funcin incluye(1): El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables de manera de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a adecuados servicios de salud pblica. La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, para el mejoramiento del estado de salud de la poblacin y la promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable.

Para su cumplimiento se debe garantizar mecanismos consulta ciudadana, recepcin y respuesta permanente de la opinin ciudadana, respecto de comportamientos y condiciones del entorno que afectan a la salud, y comunicar oportunamente a la comunidad los resultados de la evaluacin del estado de salud y la gestin de los servicios de salud y de salud pblica, as como promover la conformacin de instancias participativas y la construccin de alianzas para la salud en todos los niveles. 6

Responsables: La participacin social de trabajadores y usuarios tambin es uno de los principios recotres del SNIS segn est establecido en la Ley 18.211(3) de creacin del Sistema nacional Integrado de Salud, en el artculo 3,por lo que las responsabilidades corresponden a los mismos actores que las FESP anteriores: segn el Artculo 2 es competencia del MSP la implementacin del sistema, y segn el Artculo 24 es responsabilidad de la JUNASA velar por la observancia. La participacin ciudadana est establecida tanto en la Ley 18.211(3) de creacin del SNIS, en la ley 18. 161 de Descentralizacin de ASSE, as como en los Contratos de Gestin firmados con los prestadores, donde se establece la conformacin de rganos rectores con representantes sociales representantes de trabajadores y usuarios. Asimismo, en el Contrato de Gestin(4) firmado por los Prestadores y la JUNASA, se establece la obligatoriedad por parte de los prestadores de la realizacin de encuestas e satisfaccin de los usuarios (clusula Sexagsima Primera ), la existencia de oficinas de atencin al usuario y buzn de quejas (clusula Quincuagsima Cuarta ). Funcin Esencial N 5: Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud pblica Esta funcin requiere de(1): La definicin de objetivos de salud pblica en todos los niveles, que sean mensurables y consistentes con un marco valrico que favorezca la equidad. El desarrollo, monitoreo y evaluacin de las decisiones polticas en salud pblica, a travs de un proceso participativo, que sea coherente con el contexto poltico y econmico en el cual esta se desarrollan. La capacidad institucional para la gestin de los sistemas de salud pblica, incluyendo planificacin estratgica, con nfasis en los procesos de construccin, implementacin y evaluacin de iniciativas dirigidas a resolver los problemas de salud de la poblacin. El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basada en evidencia incorporando su planificacin y evaluacin, la capacidad de liderazgo y comunicacin efectiva, el desarrollo organizacional y la gestin de recursos. El desarrollo de la capacidad de gestin de la cooperacin internacional en salud pblica.

Para el cumplimiento de esta funcin es necesario contar con un diagnstico de salud de la poblacin y el establecimiento de objetivos en salud mensurables y la realizacin de un trabajo conjunto que acompae la consecucin de estos objetivos. Para ello, se debera identificar las prioridades sanitarias y el establecimiento de indicadores en resultados de salud. Responsables: Consideramos que la responsabilidad de esta funcin es del MSP, y que est incluido en la Ley 18.211(3) en el artculo 5 en los puntos F) e I), aunque no est establecido explcitamente, ya que lo que se expresa explcitamente en las diferentes 7

Leyes que rigen el SNIS corresponde a la promocin de salud, pero no se refiere a resultados en salud, por lo que encontramos objetivos e indicadores establecidos basados en el cumplimiento de los programas (por ejemplo porcentaje de usuarios con screening realizado) y no en el estado de salud de la poblacin medido en resultados de salud (por ejemplo disminucin de mortalidad y/o morbilidad por las causas identificadas en el diagnstico de salud de la poblacin). En cuanto a la elaboracin de polticas, est explcita la responsabilidad del MSP en cuanto a la Elaboracin de las polticas y normas conforme a las cuales se organizar y funcionar el Sistema Nacional Integrado de Salud, y ejercer el contralor general de su observancia, (Ley 18.211(3) art. 5 punto A) y el diseo de una poltica de promocin de salud que se desarrollar conforme a programas cuyas acciones llevarn a cabo los servicios de salud pblicos y privados (punto H), no as la definicin de polticas de Salud. Respecto al desarrollo de la capacidad institucional de gestin de la salud pblica , se establecen como estndares (tal como est definido en el Instrumento de Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Publica ) entre otras: la capacidad de gestin de la Autoridad Sanitaria Nacional en asumir un liderazgo capaz de conducir al sistema de salud en la direccin de una visin articulada con estndares de excelencia claramente definidos, el desarrollo de competencias y los recursos para recolectar, analizar y evaluar datos de diferentes fuentes dirigidos a desarrollar las capacidades de gestin basada en evidencia, que incluye el apoyo a los procesos de planificacin, toma de decisiones y evaluacin de las intervenciones, la utilizacin de la investigacin acerca de la operacin de sistemas de salud para proveer de informacin al proceso de toma de decisiones, la implementacin de procesos de planificacin en salud de reas estratgicas, basada en informacin relevante y vlida, la capacidad de gestin de recursos necesaria para garantizar eficiencia, calidad y equidad en el acceso al cuidado de la salud. las capacidades y experiencia para negociar con agencias e instituciones de cooperacin internacional que colaboran en salud pblica Estas responsabilidades deberan ser competencia del MSP, aunque no estn definidas explcitamente, y su responsabilidad debera recaer en la gerencia del rea de Planificacin Estratgica y en la Asesora en Relaciones Internacionales y Cooperacin. Funcin Esencial N 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en salud pblica Esta funcin incluye(1): La capacidad institucional para desarrollar el marco regulador para proteger la salud pblica y la fiscalizacin de su cumplimiento. La capacidad de generar nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud de la poblacin, as como a promover ambientes saludables. La proteccin de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. 8

La ejecucin de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de la regulacin en forma oportuna, correcta, consistente y completa.

Para ello se debe realizar una evaluacin peridica, evaluacin y modificacin del marco regulatorio, basada en los avances de los conocimientos cientficos y los requerimientos necesarios para el cumplimiento de las FESP. Se deben realiar actividades de fiscalizacin del cumplimiento de las mismas, y monitorear los actos y procedimientos de fiscalizacin para corregir abusos de autoridad o falta de ejercicio de ella frente a la presin de grupos influyentes. la fiscalizacion debe estar centrada en la educacin sobre la normativa en salud pblica y la prevencin de las transgresiones, ms que en el castigo posterior a las faltas . Se debe disponer de un equipo asesor competente con alto conocimiento (tanto nacional como internacional) sobre procedimientos regulatorios relacionados con la adopcin, correccin y revocacin de la normativa de salud pblica . Responsables: segn la Ley 18.211(3) de Creacin, financiacin y funcionamiento, en su Artclo 5), es competencia del MSP la elaboracin de las las polticas y normas conforme a las cuales se organizar y funcionar el Sistema Nacional Integrado de Salud, y ejercer el contralor general de su observancia. Es responsabilidad de la DIGESA a travs de las Divisiones de Normas e Investigacin, y de Fiscalizacin. Funcin Esencial No 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Esta funcin incluye(1): La promocin de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pblica y a facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de esta atencin). El monitoreo y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios por medio de proveedores pblicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial, multitnico y pluricultural que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios. La estrecha colaboracin con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

Para ello es necesario realizar el monitoreo y evaluacin del acceso a los servicios de atencin, y determinar las causas y efectos de las barreras de acceso e identificar la forma de reducir esas barreras y aumentar la equidad en el acceso a los servicios de atencin en salud. Se debe informar a la poblacin acerca de los servicios de salud colectivos y servicios e informacin respecto de sus derechos en salud . Se debe dentificar las brechas en la distribucin de los recursos humanos y servicios para alcanzar a las poblaciones sin cobertura y definir estrategias para promover la superacin de esas carencias de cobertura .

Responsables: consideramos que la responsabilidad del cumplimiento de esta FESP recae sobre la JUNASA como responsable del Sistema Nacional Integrado de Salud segn la Ley 18.211(3), que establece en el captulo IV Artculo 34 que el mismo se organizar en redes por niveles de atencin segn las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. y en el Artculo 35.- La Junta Nacional de Salud, de acuerdo a las normas que dicte el Ministerio de Salud Pblica, establecer y asegurar los mecanismos de referencia y contra referencia entre los distintos niveles de atencin. No est determinada la responsbilidad de la realizacin del anlisis de la inequidad y su monitoreo, aunque la Divisin Economa de la Salud del MSP elabor un informe al respecto, en el que se consideraba la equidad en trminos de afiliacin al subsector privado y no a la accesibilidad o calidad de los servicios. La informacin a los usuarios respecto a los derechos y a los servicios disponibles es responsabilidad de la JUNASA, que responsabiliza, a cada uno de los prestadores de salud establecindolo en el contrato de Gestin(4) firmado por ambos. Respecto a la distribucin de Recursos Humanos y Servicios, est establecido que ja JUNASA es la responsable de establecer el Sistema Integrado de Salud y la complementacin de servicios entre los diferentes prestadores pblicos y privados, as como los mecanismos de referencia y contrarreferencia. (Ley 18.211(3)) Funcin Esencial N 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Esta funcin incluye(1): La identificacin de un perfil de los recursos humanos en salud pblica adecuado para la entrega de servicios de salud pblica. La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para identificar las necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud pblica. La definicin de requerimientos para la acreditacin de profesionales de salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pblica. La formacin de activas alianzas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin de experiencias en salud pblica relevantes para todos los estudiantes, as como educacin continua en gestin del recurso humano y desarrollo de liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y pluricultural en salud pblica. La formacin tica del personal de salud pblica, con nfasis en principios y valores tales como solidaridad, equidad, respeto a la dignidad de las personas.

Para lograrlo, se debe mantener un registro actualizado de los puestos ocupados, realizar una evaluacin del nmero, tipo, distribucin geogrfica, estructura salarial, requisitos mnimos de educacin, acreditacin, reclutamiento y retencin del personal y realizar la proyeccin de las futuras necesidades de la fuerza de trabajo en trminos de cantidad y calidad. Se debe asegurar que los trabajadores y gerentes de salud pblica poseen el 10

nivel educacional y la certificacin de estudios demostrable de acuerdo a lo que la ley establece y segn criterios preestablecidos , coordinar programas de capacitacin y evaluar peridicamente el desempeo de los programas docentes, de capacitacin y educacin continua para asegurar su contribucin al mejoramiento y desarrollo de los recursos humanos en salud pblica . Se debe desarrollar una bsqueda activa de trabajadores con caractersticas para ejercer liderazgo, capacitndolos e incentivando su permanencia en la organizacin . Se debe asegurar la disponibilidad de programas de educacin continua y permanente para el personal de salud pblica en todos sus niveles, incluyendo capacitacin en manejo de la diversidad y perfeccionamiento de las habilidades de liderazgo . Responsables: Esta funcin esencial no est claramente delimitada ni definida en la legislacin, aunque en la Ley 18.211(3) de creacin del SNIS encontramos algunos artculos que podran determinar parte de las responsabilidades en el cumplimiento de esta funcin, por ejemplo, en el Artculo 3 se establece como principio rector La sustentabilidad en la asignacin de recursos para la atencin integral de la salud. , el Artculo 4 establece como objetivos del SNIS Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos... y promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud.... Siendo la JUNASA la responsable de la observancia de los principios rectores y objetivos del SNIS (Artculo 24). En este sentido, en el contrato de Gestin(4) firmado con los prestadores, se transfiere esta responsabilidad a los mismos, estableciendo en la Clusula Trigsima Quinta que El prestador incorporar actividades de capacitacin permanente en la gestin clnica y administrativa, como estrategia para mejorar la calidad de la atencin. Asimismo, en en el Artculo 9 responsabiliza al MSP en coordinacin con otros organismos competentes (aunque no se determina qu se considera como organismos competentes). Consideramos que el cumplimiento de esta FESP por parte del MSP es de la Direccin General del Sistema Nacional Integrado de Salud, y dentro de la misma, de la Divisin de recursos Humanos en Salud, quien debera determinar cules seran los organismos con los que coordinar. Funcin Esencial n 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos Esta funcin incluye(1): La promocin de la existencia de sistemas de evaluacin y mejoramiento de calidad. La facilitacin de la produccin de normas respecto a las caractersticas bsicas que deben tener los sistemas de garanta y mejoramiento de calidad y supervisa el cumplimiento de los proveedores de servicios con esta obligacin. La definicin, explicacin y garanta de los derechos de los usuarios. La existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas de salud que colabora en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud y contribuye a mejorar su calidad. La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de salud de diverso grado de complejidad. 11

La existencia de sistemas de evaluacin de la satisfaccin de los usuarios y el uso de esta evaluacin para mejorar la calidad de los servicios de salud.

Para ello se debe realizar la definicin de estndares apropiados para evaluar la calidad de las prcticas de salud e identificar instrumentos cientficamente probados que deben ser usados para medirlos. Se debe contar con una instancia de acreditacin y evaluacin de calidad, autnoma e independiente de los servicios de salud . Se debe realizar un proceso de medicin y mejoramiento de la satisfaccin de los usuarios, explicitar y difundir los derechos y deberes de los usuarios de los servicios y evaluar peridicamente el mejoramiento de la satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud. Se debe implementar sistemas de gestin tecnolgica y de evaluacin de tecnologas en salud (ETES), y utilizar la evidencia disponible respecto de seguridad, efectividad y anlisis de costo- efectividad de las intervenciones en salud para producir recomendaciones relativas a la incorporacin y al uso de tecnologas en salud . Responsables: En la ley 18.211(3) se etablecen como principios rectores La calidad integral de la atencin que, de acuerdo a normas tcnicas y protocolos de actuacin, respete los principios de la biotica y los derechos humanos de los usuarios. , La eficacia y eficiencia en trminos econmicos y sociales. y La sustentabilidad en la asignacin de recursos para la atencin integral de la salud. Consideramos que estos tres principios rectores buscan garantizar la calidad de los servicios, as como los objetivos establecidos en la misma ley de Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse. , por lo que, como en las FESP anteriores, es responsabilidad de la JUNASA velar por su cumplimiento. Asimismo, el cumplimiento de esta FESP recae sobre el MSP, segn lo que determina la misma ley, estableciendo que es el responsable de regular y desarrollar polticas de tecnologa mdica y de medicamentos, y controlar su aplicacin. Consideramos que, dentro del MSP esta responsabilidad est dividida entre la DiGESA y la Direccin del Sistema Nacional integrado de Salud en las siguientes Divisiones: Fiscalizacin, Evaluacin Sanitaria, Departamento de Evaluacin de Tecnologa y Economa de la Salud. Al estar establecido en el Contrato de Gestin(4) la realizacin de encuestas de satisfaccin al usuario en la clusula Sexagsima Primera , se establece la responsabilidad de los prestadores en el cumplimiento de la misma. Tambin podemos considerar una transferencia de responsabilidad a los prestadores de la responsabilidad de la calidad de atencin, segn lo establecido en la ClusulaTrigsima Novena - Calidad de la atencin y seguridad del paciente, a travs del establecimiento de diferentes comits (de Seguridad del Paciente, de Control de Infecciones Hospitalarias y de Estrategia de Ciruga Segura)

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Funcin Esencial N 10: Investigacin en salud pblica Esta funcin incluye(1): La investigacin rigurosa dirigida a incrementar el conocimiento que apoye la toma de decisiones en sus diferentes niveles. La implementacin y el desarrollo de soluciones innovadoras en salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado. El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas, intra y extrasectorial, para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en lo ms amplio de su campo de accin.

Para ello se debe construir una agenda de investigacin prioritaria en salud pblica, considerando las carencias percibidas por las comunidades y los diferentes actores sectoriales y extrasectoriales relacionados con salud, estimular a las escuelas de salud pblica, universidades y centros de investigacin independientes al estudio de los problemas contenidos en la agenda, asegurar la existencia de procedimientos de aprobacin de las investigaciones con seres humanos, asegurar el acceso a herramientas de anlisis, incluyendo la actualizacin de bases de datos, tecnologa computacional e instalaciones en general , estimular la participacin de profesionales y trabajadores de salud en los proyectos de investigacin en salud pblica de alcance nacional, como forma de fortalecer la formacin de sus cuadros en metodologa de investigacin, y facilitar la formacin de recursos humanos en investigacin, especialmente en investigacin operativa. Responsables: No encontramos descripcin explcita de los reponsables directos del cumplimiento de esta FESP. Encontramos en la Ley 18.211 como uno de las competencias del MSP Promover, en coordinacin con otros organismos competentes, la investigacin cientfica en salud y la adopcin de medidas que contribuyan a mejorar la calidad de vida de la poblacin. Respecto a la investigacin en Salud Pblica, no est planteada su delimitacin ni contenidos, as como las disciplinas que deberan conformarla. Dentro del SNIS, la creacin del Departamento de Vigilancia en Salud Pblica y la Divisin de Economa de la Salud tenan como propsito fortalecer los procesos de generacin de informacin, para la toma de decisiones en planificacin y polticas en salud pblica. Actualmente los responsables de la misma son la Universidad de la Repblica a travs de diferentes Facultades (Medicina, Odontologa, Ciencias Econmicas, entre otras), instituciones privadas como el Centro Latinoamericano de Economa Humana (CLAEH) el Centro de Informaciones y Estudios del Uruguay (CIESU), el Centro de Investigaciones Econmicas (CINVE) y la OPS. Asimismo consideramos que existe una baja utilizacin de los resultados de las investigaciones en la toma de decisines polticas o en la elaboracin de programas de salud .

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Funcin Esencial N 11: Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud Esta funcin incluye(1): El desarrollo de polticas, la planificacin y ejecucin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica. Un enfoque integral respecto de los daos y la etiologa de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas. La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial e interinstitucional en la reduccin del impacto de emergencias o desastres. La gestin de la cooperacin intersectorial e internacional en la solucin de problemas de salud generados por emergencias y desastres.

Para ello se debe promover la comprensin de los beneficios sociales y de salud de la reduccin del impacto de emergencias y desastres en todos los sectores, incluyendo al sector privado y la comunidad , as como la colaboracin y coordinacin intra e intersectorial para la implementacin de medidas de reduccin del impacto de desastres y emergencias en la infraestructura del sector salud (servicios de salud, sistemas de agua y saneamiento), que incluye la preparacin, prevencin, mitigacin, respuesta y rehabilitacin temprana relacionadas con la salud pblica . Se debe desarrollar normas y estndares para el equipamiento de salud para aquellas reas susceptibles de catstrofe , y producir listas de medicamentos esenciales e insumos necesarios para las emergencias y desastres , as como normas para los planes de emergencia y respuesta a los desastres en coordinacin y colaborcincon la agencia nacional de emergencias. Responsables: el cumplimiento de esta FESP, de acuerdo a la Ley 18.621(7) de creacin del Sistema Nacional de Emergencias como sistema pblico de carcter permanente, es competencia del mismo, ya que tiene como cometidos: Articular, en consideracin a los recursos disponibles, las tareas y responsabilidades de entidades y rganos pblicos, instituciones sociales e individuos, en la prevencin, mitigacin, atencin, rehabilitacin y recuperacin ante situaciones de desastre. Integrar los esfuerzos pblicos y privados en forma eficaz y eficiente, de acuerdo a las necesidades impuestas por cada una de las fases de actividad del Sistema, y Garantizar un manejo oportuno, eficaz y eficiente de todos los recursos humanos, tcnicos, administrativos y econmicos indispensables para la ejecucin de las acciones necesarias, por lo que consideramos que el Sistema Nacional de emergencias es el responsable directo de su cumplimiento a travs de sus integrantes, definidos como tales: El Poder Ejecutivo, La Direccin Nacional de Emergencias, la Comisin Asesora Nacional para Reduccin de Riesgo y Atencin de Desastres, los Ministerios, entes autnomos y servicios descentralizados y los Comits Departamentales de Emergencias.

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CONCLUSIONES: Al realizar la identificacin de los responsables por el cumplimiento de las distintas Funciones esenciales de Salud Pblica segn la legislacin y reglamentacin vigente en el Sistema Nacional Integrado de Salud de nuestro pas, nos encontramos que no est definida la responsabilidad explcita de su cumplimiento en la mayora de las FESP, aunque encontramos asignaciones parciales de responsabilidades, que son generalmente compartidas entre la JUNASA, el MSP y los prestadores, aunque no se establecen lmites precisos ni definicin del responsable ltimo de su cumplimiento. Si bien algunas de ellas estn ms definidas, como la FESP N 2 Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica, no lo est en toda su extensin, ya que no se define la responsabilidad en investigacin, se establecen responsabilidades explcitas en cuanto a la vigilancia epidemiolgica y notificacin obligatoria de enfermedades, o la FESP N 4 Participacin de los ciudadanos en salud, para la que est claramente establecida la conformacin de de rganos rectores con representantes de trabajadores y usuarios y la existencia de oficinas de atencin al usuario, encontramos algunas FESP para las que no existen responsabilidades claras ni encontramos responsables de su ejecucin, como por ejemplo para la FESP N8 Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica o la FESP N9 Garanta y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos, para la que no encontramos estndares definidos sobre el nivel educacional y la certificacin de estudios que debera exigirse a los gerentes de salud pblica ni los estndares de calidad asistencial exigibles a los servicios. Consideramos que en general, la identificacin de responsables en el cumplimiento de las FESP basado en la legislacin vigente, debera ser motivo de un anlisis ms profundo, mediante la realizacin de un trabajo de campo para poder identificar si en la prctica existe algn responsable de su ejecucin real.

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BIBLIOGRAFA (1) OMS/OPS. La Salud Pblica en las Amricas. Instrumento para la Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Mayo 2001 (2) Ley 9.202, Ley Orgnica del Ministerio de Salud Pblica 12.1.1934 (3) Ley 18. 211 Sistema Nacional Integrado de Salud . Normativa referente a su creacin, funcionamiento y financiacin 5.12.2007 (4) Contrato de Gestin firmado entre la JUNASA y Prestadores de servicios de Salud disponible en http://www.msp.gub.uy/ucjunasa_5816_1.html (visto 26/6/2011) (5) Decreto del Poder Ejecutivo 298/009, publicado en el Diario Oficial de 2 de julio de 2009. (6) Decreto del Poder ejecutivo N 276/007 de 2 de agosto de 2007. (7) Ley N 18.621 Sistema Nacional De Emergencias. Creacin como sistema pblico de carcter permanente. Publicada D.O. 17 nov/009 - N 27858

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