MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

Estudio Neuropsicolgicodel TDAH

SantiagoBatlleVila Santiago Batlle Vila
2007-2009

Contenido
Objetivodelaexploracinneuropsicolgica Introduccin a la neuropsicologia del TDAH IntroduccinalaneuropsicologiadelTDAH
NeuropsicologaCognitiva(Posner) Investigacin Clnica InvestigacinClnica TeorasexplicativasdelTDAH(BarkleyyBrown)

Sistema de Control Ejecutivo SistemadeControlEjecutivo

FuncionesEjecutivas

ExploracinneuropsicolgicadelTDAH p p g
Instrumentos

Principalesobservaciones/Conclusiones p /
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OBJETIVOEXPL.NEUROPSICOLGICA OBJETIVO EXPL. NEUROPSICOLGICA

Eselestudiodelfuncionamientodelasfunciones superiores. p Elfuncionamientoneuropsicolgicosepuede definircomo
observacionesatravsdelascualeselfuncionamiento delcerebrosereflejaencomportamiento.

Cuandodeterminamoselfuncionamiento neuropsicolgico,seevalaelcomportamiento observableyseinfiereapartirdesteel observable y se infiere a partir de ste el funcionamientorealdelcerebro.

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INTRODUCCIN

NeuropsicologaCognitiva Neuropsicologa Cognitiva

Neuropsicologa Cognitiva

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INTRODUCCIN

NeuropsicologaCognitiva

EstudiossobrelaAtencin Prestar atencin Prestaratencin

(Posner,M.I)

tenerlahabilidaddefocalizarelesfuerzomentalen determinadosestmulos,yalmismotiempo,excluir otros.

Laatencinesunconstructocomplejo
presenteentodasnuestrasactividades queenglobalosprocesoscognitivosatravsdelos cualeselorganismo cuales el organismo
utilizalasestrategiasmetdicasparaidentificarla informacindelentorno ydistribuyelosrecursosadecuadamenteparallevaracabo di t ib l d d t ll b deformaeficaztareasespecficas.
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INTRODUCCIN

NeuropsicologaCognitiva

Existeunsistemaatencionalcerebral
determinado por redes de reas determinadoporredesdereas neuroanatmicas
querealizanfuncionesdiferentesiespecficas interconectadasentres. i d

Annoesposibleespecificar completamenteelsistemaatencional completamente el sistema atencional

peroseconocensustresredesfundamentales
Alerting Network AlertingNetwork OrientingNetwork ExecutiveNetworkorExecutiveControlSystem
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INTRODUCCIN
AlertingNetwork
Estado de alerta Estadodealerta, vigilancia(arousal)
Atencintnicaobsica necesaria i Dependede
Estructurassubcorticales Formacinreticular deltegmento mesenceflico Ncleos intralaminaresdel tlamo Se proyectan hacia el Seproyectanhaciael cortex
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NeuropsicologaCognitiva

Sistema de ALERTA

Requisito necesario para los preocesos selectivos de la atencin

INTRODUCCIN
Orienting Network
Orientacin visual y Orientacinvisualy atencinselectiva
PermiteProcesamiento Informacindesdeel I f i d d l exteriorhaciaprocesos internos(bottomup) Dependede

NeuropsicologaCognitiva
Sistema Atencional POSTERIOR

Estructuraspostrolndicas Crtex parietalposterior desenganche p p g Lbulostemporales inferiores Estructurassubcorticales cambio de foco Colculo Superior NcleoPulvinar focalizacin 2007-2009

INTRODUCCIN
ExecutiveNetwork
Implicada en la Implicadaenla selectividad atencional,elcontrol delaaccinyenla d l i l iniciacinyla inhibicinde inhibicin de respuesta
Procesamiento orientadoaunfin(top i t d fi (t down) Dependede
CortexPrefrontaly GngliosBasales(N. 2007-2009 Caudado)

NeuropsicologaCognitiva
Sistema atencional ANTERIOR

INTRODUCCIN

NeuropsicologaCognitiva
Sistema atencional ANTERIOR

ExecutiveNetwork Executive Network Funcinselectiva,focalizadorayde mantenimientodelosestmuloscaptados mantenimiento de los estmulos captados porelsistemaatencionalsensorialposterior ( (OrientingNetwork). g ) DivisindelaactividaddelSAA
Atencinfocalizada Atencinsostenida Atencindividida
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implicacontroldeinterferencia p necesitamemoriadetrabajo implicaflexibilidadcognitiva

INTRODUCCIN

InvestigacinClnica Investigacin Clnica

Investigacin Clnica

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INTRODUCCIN

InvestigacinClnica Investigacin Clnica

Hiptesis de la disfuncin del lbulo frontal Hiptesisdeladisfuncindellbulofrontal

surgealconsiderarqueelpatrnesencialde losdficitcognitivosdelTDAH: l dfi i ii d l TDAH
deficienciasentareasdeatencin ydeficienciasenlasfuncionesejecutivas

presentaunparecidoconelsndromedel lbulofrontal.

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INTRODUCCIN

InvestigacinClnica Investigacin Clnica

Loslbulosfrontalesempezaronserconsiderados p enelTDAH
apartirdelasdescripcionesrealizadasporLuria(1980) depacientesconlesionesfocalesdelcerebro, p , principalmenteanivelfrontal
ycuyocomportamientoeramuysimilaralquepresentanlos niosconTDAH.

Seempezasospecharqueloslbulosfrontales participabanenlosprocesosdeactivacine inhibicinqueestnenlabase q

delaatencinvoluntaria ylaregulacindelcomportamientomotor

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INTRODUCCIN

InvestigacinClnica Investigacin Clnica

Estudiosposterioreshanconfirmadouna semejanzasignificativaentre j i ifi ti t

lasintomatologacomportamentalasociadaa daosenloslbulosfrontales ylossntomasdeTDAH.

Sugiriendoquelaporcinmsanteriorde loslbulosfrontales(reasprefrontales) los lbulos frontales (reas prefrontales) estancomprometidaenni@sconTDAH.

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INTRODUCCIN

Teorasexplicativas Teoras explicativas

Teoras explicativas del TDAH

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INTRODUCCIN

Teorasexplicativas

Barkley(1994;1997)avanzaunmodeloterico enelqueelTDAHaparecevinculadoaundficit enlainhibicinderespuesta(o en la inhibicin de respuesta (o comportamiento). Lafaltadeinhibicindelcomportamientoesvista comolabasedelosproblemasen: l b d l bl

lamemoriadetrabajo laautorregulacin g
delafecto lamotivacin yelarousal

internalizacindellenguaje reconstitucin

guiaelprocesoreflexivo

capacidadparamanipularrepresentacionesmentales p p p p verbalesynoverbales funciones ejecutivas

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INTRODUCCIN
Barkley,1997

Teorasexplicativas

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INTRODUCCIN

Teorasexplicativas

Lainhibicinderespuesta aparecevinculadaa funcionesneuropsicolgicasejecutivasque funciones neuropsicolgicas ejecutivas que dependendeloslbulosprefrontales.

l lascapacidadesejecutivassonlasquesehallanal id d j i l h ll l serviciodelautocontrolydelaconductadirigidaa metas. t
Elresultadodeldficitenlainhibicindeconducta=>la conductadelossujetosafectosdeTDAHsemodulaporel conducta de los sujetos afectos de TDAH se modula por el contextoinmediatoysusconsecuencias. LaconductadelosniossinTDAH,resultamsreguladapor informacininternamenterepresentada(planes,reglas, estmulosautomotivadores...).

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INTRODUCCIN

Teorasexplicativas

Brown(2000),Douglas(1999),yotros(Sergeant,1999) se haninteresadoenlosproblemasdeatencinyen p y lasdificultadesdelafuncinejecutivacomola fuenteprimaria delasdificultadesenelTDAH.

Activacin Concentracin Esfuerzo Emocin Memoria - Accin

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INTRODUCCIN

Teorasexplicativas

El modelo de Brown incluye todos los ElmodelodeBrownincluyetodoslos subtiposdeTDAH,mientrasqueelmodelo deBarkleyesespecficoparalossubtiposHI de Barkley es especfico para los subtipos HI yC
Barkley losniosconTDAHdeltipoItienen untrastornodistinto un trastorno distinto
sonmsbienletrgicosquehiperactivos y ms bien tmidos que desinhibidos ymsbientmidosquedesinhibidos
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SISTEMAEJECUTIVO
LateorasactualesdelTDAH
hacenreferenciadeformaexplcitaalSistema p deControlEjecutivo
emplazadoenelcortexprefrontalyenlas estructurasvinculadasaste(GangliosBasales). estructuras vinculadas a ste (Ganglios Basales)

FUNCIONESEJECUTIVAS Lezak(1982)definelasFEcomo
lascapacidadesmentalesesencialesparallevar acabounaconductadeforma
eficaz creativa y creativay aceptadasocialmente.

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FUNCIONESEJECUTIVAS
LasFEsehandefinidocomolosprocesoso p capacidadescognitivasempleadasenlas situacionesenlasqueelsujetodeberealizaruna accin
finalstica, norutinariao no rutinaria o pocoaprendida, queexigeinhibirlasrespuestashabituales, querequiereplanificacin, tomadedecisiones yqueprecisadelejerciciodelaatencinconsciente. y que precisa del ejercicio de la atencin consciente
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FUNCIONESEJECUTIVAS
FuncionesintegrantesdelSE(Sistema Ejecutivo):
Capacidaddeinhibirtendenciasespontneasque conducenaunerror(Inhibicindelarespuesta) conducen a un error (Inhibicin de la respuesta) Capacidadparagenerarconductasfinalistas Capacidad para resolver problemas de forma Capacidadpararesolverproblemasdeforma planificadayestratgica Habilidadparaprestaratencinadistintosaspectosde p p p unproblemaalmismotiempo(A.Dividida) Facilidadparadireccionarlaatencindeformaflexible (A.FocalSelectivayAlternante)
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FUNCIONESEJECUTIVAS
FuncionesintegrantesdelSE(Sistema Ejecutivo) Ejecutivo) 2:
CapacidadpararetenerenlaMTlainformacin esencialparalaaccin esencial para la accin Capacidadparacaptarloesencialdeunasituacin p j compleja Resistenciaaladistraccinylainterferencia(A. Selectiva) Capacidadparamantenerunaconductaduranteun perodorelativamentelargo(A.Sostenida) Habilidadparaorganizarymanejareltiempo
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

DificultadesenlaexploracinneuropsicolgicadelTDAH (NODIAGNSTICO) (NO DIAGNSTICO)
Habitualmenteutilizamosdiferentespruebasparaevaluarel constructoatencional,sintenerencuentaladiferenciacin t t t i l i t t l dif i i especficadelasFE(ytambindelospropiosmecanismos atencionales). Cuandoseevalalafuncinejecutivasehaceconjuntamentee inevitablementeconinterferenciaeintervencindeotras funciones
Elanlisisdecadacomponentedelafuncinejecutivaysupeso factorialesbastantedifcilyconfuso.
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Anas

EXPLORACINNEUROPSICOLGICA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

Principalesinstrumentos:
IndependenciadelaDistraccin
SubtestWISCR/KABC

Fl ibilid d C FlexibilidadCognitiva iti

TestdeClasificacindeTarjetasdeWisconsin(WCST) Trail Making Test TrailMakingTest

InhibicindelaRespuesta
Stroop,Testdeinterferenciacolorpalabra

ReflexividadImpulsividad
TestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares IMAT(uib)
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Principalesinstrumentos2:
DependenciadeCampo
TestdeFigurasEnmascaradas

EXPLORACINNEUROPSICOLGICA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

AtencinSelectivaySostenida
CPT
IMAT(uib) CONNERSCPT TOVATestOfVariablesofAtenttion TOVA Test Of Variables of Atenttion GDSGordonDiagnosticSystem AuditoryCPT PacedAuditorySerialAdditionTest(PASAT) Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT) Atencireceptivadelletresidibuixos(PASS) TestofEverydayAtenttionforChildren(TEACh) ChildrensCheckingTask g

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Principalesinstrumentos3:
Testsdecancelacin

EXPLORACINNEUROPSICOLGICA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

AtencinSelectivaySostenida2 y
ToulousePieron Caras.Testdepercepcindediferencias. Caras Test de percepcin de diferencias Puntosacontar ConcentrationEnduranceTest(d2test) TASS.TestdeAtencinSelectivaySostenida TASS Test de Atencin Selectiva y Sostenida

AtencinDividida
Escuchadictica

IntegracinPerceptiva
TestdeCopiadeunaFiguraCompleja TestGuestlticoVisomotorBender
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Principalesinstrumentos4:
Memoria de Trabajo MemoriadeTrabajo
TestdeAprendizajedePalabrasdeRey(RAVLT) TestdeMemoriaAuditivaInmediata(MAI) ( ) TestdeCopiadeunaFiguraCompleja(memoria)

Internalizacindellenguaje g j
ITPA PROLEC

Planificacindetareas
TorredeHanoi TorredeLondres
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeClasificacindeTarjetasdeWisconsin (WCST)
Testderesolucindeproblemas,deflexibilidad mentalyatencinalternante. Establecer orden en figuras a travs de consignas que Establecerordenenfigurasatravsdeconsignasque sevanalternando.

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TrailMakingTest (AyB)
Evala la Evalala autorregulacin,la atencinsostenida,yla capacidaddecambiar flexiblementedeuna ejecucinaotra(A. j i t (A Alternante).

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Testdeinterferenciacolor palabraStroop
Loquesebuscaesinhibirla tendenciaautomticay responderdemanera p controlada
mediantelasolucinde estmulosenconflicto.

Estapruebatienela limitacinenlosniosyen losanalfabetas los analfabetas

porquerequiereciertonivel delecturaautomatizada.

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
CPTs CPT s
Evaluacindelaatencinselectiva:
TiempodeReaccin ConstantedeCalidad

Atencinsostenida:
Nmero de respuestas correctas Nmeroderespuestascorrectas ErroresdeOmisin(EO)

Medidadeimpulsividadeinhibicinderespuesta:
ErroresdeComisin(EC)

ECsyEOscorrelacionansignificativamenteconCPRSy CTRS. CTRS

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
ToulousePieron Toulouse Pieron

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Test de Percepcin de diverencias CARAS TestdePercepcindediverencias.CARAS

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
ConcentrationEnduranceTest(d2Test)

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeAtencinSelectivaySostenida

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA

Fase diagnstico

1 meses de tto

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 Atencin Selectiva en TASS AtencinSelectivaenTASS

Constantedecalidad

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 AtencinSostenidaenTASS

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares. MFFT
Emparejamiento perceptivo

en el que no intervienen de
Puntuacin

manera significativa ni la memoria ni el razonamiento

nmero total de errores a lo

largo del test, y latencias: tiempo medio de respuesta para el total de tems p p

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeFigurasEnmascaradas(adultos)EFT g ( )

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TestdeFigurasEnmascaradas(ni@s)EFT

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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
TorredeHanoi
Tarea de Tareade planificacinde tareasy comportamiento i reflexivo. Se contabiliza Secontabiliza nmerode movimientos realizadosy tiempoempleado.
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EXPLORACINNEUROPSICOLGICA
Test Guestltico Visomotor de Bender TestGuestlticoVisomotordeBender
Fase diagnstico 1 meses de tto

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PRINCIPALESOBSERVACIONES
(Barkley,1990) L LosniosconTDAH(tipoI)tienenms i TDA H (ti I) ti problemascon
laatencinselectiva velocidaddelprocesamientodelainformacin
(anlisisdelosnputsylarecuperacindelainformacin almacenada)

LosniosconTDA+H(tiposHIyC)acostumbrana tenermsdificultadescon
la atencin sostenida laatencinsostenida elcontroldelaimpulsividad losparmetrosmotivacionalesimplicadosenlatarea
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PRINCIPALESOBSERVACIONES
Especial cuidado con la sensibilidad de las Especialcuidadoconlasensibilidaddelas pruebas (NODIAGNSTICO)
Algunosestudiosapuntanlapocaespecificidad dealgunasdeellas de algunas de ellas
Stroop TMT B TMTB WCST
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53%defalsosnegativos 8082%defalsosnegativos 80 82% d f l i 6189%defalsosnegativos

PRINCIPALESOBSERVACIONES
Lamayora(aprox.75%)delosestudiosempricosque examinanlasFEenni@sconTDAH
encuentranpuntuacionessignificativamenteinferioresenlas medidasdeevaluacinencomparacinconcontroles.

LasprincipalesdiferenciasentreTDAHycontrolessehan observadoen observado en

elrendimientogeneraldelosCPT
Semuestracomolamsespecfica DiferenciaentreTDAHHICycontroles DiferenciaentreTDAHIycontroles Resultadosmejoranconmedicacin

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PRINCIPALESOBSERVACIONES
laspuntuacionesdelaTorredeHanoi
DiferenciaentreTDAHHICycontroles N dif NodiferenciaentreTDAHIycontroles i t TDAH I t l Resultadosmejoranconmedicacin

loserroresenTestdeEmparejamientodeFigurasFamiliares
MenossensibleendiferenciarTDAHycontroles,igualenmedicacin

eltiempodeejecucindelTestdeEmparejamientodeFiguras Familiares, eltiempoenelTrailMakingTest,formaB eltiempodelTestStroop

HI+Cpeorejecucinquecontroles HI+CpeorejecucinqueI

WCST
TDAH mayorprobabilidadenerroresdeperseveracinqueen y p p q controles MayorafectacinenHI+CqueenI

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PRINCIPALESOBSERVACIONES
Seobservancontradiccionesenlosresultadosdelas investigaciones Lamayoradeestudiosdelaliteraturacientficahacen referenciaaTDAH(sinespecificarsubtipos)oaTDAH(HI+C). EncuantoalsubtipoI,esdecirlosquetienenundficitde p q atencinpropiamentedicho,constituyenungrupomucho i i di h i h menosestudiado.
supresenciahaenmascaradotanto
losestudiosconnioshiperactivos comolosestudiosconnioscondificultadesdeaprendizaje.

alvalorarquepruebasdiscriminanmejorentrepoblacinTDAHy controles. controles

Unaparteimportantedelascontradiccionesenlasconclusiones experimentalessobrelahiperactividad p p
podranprovenirdeheterogeneidadenlasmuestrasinvestigadas.

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