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Sepse e Choque Sptico

CAPTULO

Herlon Saraiva Martins Danielle Nagaoka Irineu Tadeu Velasco

OBJETIVOS
I

Definir sepse, sepse grave e choque sptico, bem como aprender os critrios diagnsticos. Lembrar que febre no indica necessariamente que a causa seja infecciosa (sepse). Saber que sepse grave e choque sptico podem ocorrer na ausncia de febre. Deixar claro que a evoluo dos pacientes com sepse/choque sptico depende fundamentalmente da identificao rpida do quadro, bem como da precocidade e da eficcia do tratamento adotado na sala de emergncia. Discutir os exames complementares e o diagnstico diferencial de sepse. Aprender as medidas gerais do tratamento da sepse, sobretudo a ressuscitao volmica. Aprender a prescrever as principais drogas vasoativas.

brevida de pacientes imunossuprimidos (como os portadores de SIDA e neoplasias), o que torna estes indivduos mais sujeitos a infeces. O uso indiscriminado de antimicrobianos e o consequente surgimento de resistncia bacteriana a essas drogas podem tambm contribuir para o aumento. Os dados epidemiolgicos nacionais confirmam a morbimortalidade elevada da sepse. O estudo BASES (Brasilian Sepsis Epidemiological Study), recentemente concludo, identificou entre pacientes internados em diversas UTIs nacionais taxas de mortalidade de 24,2%, 33,9%, 46,9% e 52,2% para pacientes com SRIS, sepse, sepse grave e choque sptico, respectivamente.

Tabela 1. Definies de infeco, SRIS, sepse, sepse grave e choque sptico

Infeco: Fenmeno microbiano caracterizado por resposta inflamatria reacional presena de microrganismos ou invaso de tecidos normalmente estreis queles microrganismos. SRIS (sndrome da resposta inflamatria sistmica): Resposta inflamatria generalizada do organismo a diversos agressores, como: trauma, queimaduras, pancreatite, sepse etc. Dois ou mais dos critrios abaixo so necessrios para estabelecer o diagnstico: Temperatura maior que 38,3C ou central menor que 36C. Frequncia cardaca acima de 90 bpm. Frequncia respiratria maior que 20 ipm, ou PaCO2 menor que 32 mmHg ou ainda necessidade de ventilao mecnica por um processo agudo. Leucocitose maior que 12.000/mm3 ou leucopenia menor que 4.000/mm3 ou ainda presena de mais de 10% de formas imaturas (bastonetes). Sepse: Sndrome da resposta inflamatria sistmica relacionada infeco documentada ou presumida. Sepse grave: Sepse associada hipoperfuso tecidual, hipotenso ou disfuno orgnica (cardiovascular, neurolgica, renal, respiratria, heptica, hematolgica, metablica). Choque sptico: Sepse com hipotenso e hipoperfuso no responsiva a volume com necessidade de uso de agentes vasopressores. Sndrome da disfuno de mltiplos rgos: Presena de funo orgnica alterada em pacientes gravemente enfermos, nos quais a homeostase do organismo no pode ser mantida sem interveno.

INTRODUO E DEFINIES
I

Sepse a sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS) de causa infecciosa ou fortemente suspeita. Sepse grave: sepse associada hipoperfuso tecidual, hipotenso ou disfuno orgnica (cardiovascular, neurolgica, renal, respiratria, heptica, hematolgica, metablica), sendo revertidos com a ressuscitao volmica. Choque sptico a sepse na qual h necessidade de uso de vasopressores aps uma reposio volmica adequada (Tabela 1).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Apesar dos recentes avanos no entendimento de sua fisiopatologia e na teraputica, a sepse ainda frequentemente letal, com taxas de mortalidade variando em torno de 20 a 50%, dependendo da srie examinada. Alm da grande mortalidade associada a essa condio, a morbidade e consequentemente os custos do tratamento tambm so bastante elevados. A tendncia que o nmero de casos de sepse venha a aumentar nos prximos anos pelo progressivo envelhecimento da populao e melhora na so-

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Fisiopatologia
Embora nos ltimos anos tenham ocorrido avanos considerveis no conhecimento da fisiopatologia da sepse, muito ainda permanece por ser esclarecido, na medida em que a interao microrganismo-hospedeiro extremamente complexa e o mecanismo fisiopatolgico depende, entre outras coisas, do agente causador e do local da infeco. Em termos gerais, aps o estmulo infeccioso inicial, a resposta do organismo se compe da liberao de inmeros mediadores inflamatrios responsveis por muitas das caractersticas clnicas que observamos no indivduo com sepse. Assim sendo, a liberao de citocinas, como IL-1 , IL-6 e TNF-, associada ao aumento na produo de espcies reativas de oxignio e xido ntrico (NO), sendo este ltimo o principal responsvel pela vasoplegia que esses pacientes apresentam. Por sua vez, a liberao de citocinas responsvel por ativar leuccitos, com seu recrutamento ao local de infeco, sua adeso ao endotlio, diapedese e liberao nos tecidos de espcies reativas de oxignio e enzimas como a elastase neutroflica, que por sua vez causaro leso tecidual, contribuindo assim para a disfuno de mltiplos rgos. A ativao de clulas do sistema imune tambm capaz de induzir a ativao da cascata de coagulao com expresso de fator tecidual e inibio da fibrinlise, com formao de microtrombos em arterolas e capilares, os quais, por obstrurem o fluxo sanguneo, geram hipoxia tecidual e agravam a disfuno orgnica. Por outro lado, muitos investigadores acreditam que a sepse, aps ou mesmo durante esse estado de imunoestimulao, associa-se a um quadro de imunodepresso por liberao conjunta de citocinas anti-inflamatrias, o qual pode ser responsvel pela incidncia aumentada de novas infeces durante a internao na UTI. Em termos de microbiologia, qualquer microrganismo pode provocar sepse ou choque sptico, incluindo bactrias, vrus, protozorios e fungos. Contudo, alguns fatores epidemiolgicos, do hospedeiro e clnicos podem aumentar a probabilidade de infeco por um determinado microrganismo.

Tabela 2. Critrios diagnsticos para sepse

Infeco documentada ou suspeita e alguns dos seguintes critrios (1, 2, 3, 4, 5): 1 Variveis gerais Febre (temperatura central > 38,3C) Hipotermia (temperatura central < 36C) Frequncia cardaca > 90 bpm Taquipneia (frequncia respiratria > 20 ipm) Alterao neurolgica Edema significativo ou balano hdrico positivo (> 20 mL/kg em 24 horas) Hiperglicemia (glicemia maior que 120 mg/dL) na ausncia de diabetes 2 Variveis inflamatrias Leucocitose (> 12.000/mm3) Leucopenia (< 4.000/mm3) Contagem leucocitria normal com mais de 10% de formas imaturas Nveis plasmticos de protena C-reativa aumentados 2 vezes do normal Nveis plasmticos de procalcitonina aumentados 2 vezes do normal 3 Variveis hemodinmicas Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou decrscimo maior que 40 mmHg em adultos) SvO2 > 70% ndice cardaco acima de 3,5 L/min/m2 4 Variveis de disfuno orgnica Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300) Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 horas) Aumento na creatinina maior que 0,5 mg/dL leo (rudos hidroareos ausentes) Trombocitopenia (contagens plaquetrias < 100.000/mm3) Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL) Alteraes de coagulao (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s) 5 Variveis de perfuso tecidual Hiperlactatemia Reduo do enchimento capilar

ACHADOS CLNICOS
Alm dos critrios descritos na definio de sepse, diversos outros achados clnicos podem ser encontrados nos indivduos spticos, sendo correlacionados com disfuno orgnica (Tabela 2). Em termos hemodinmicos, a sepse caracteriza-se inicialmente por uma fase hipodinmica s custas de reduo do volume intravascular e eventualmente depresso miocrdica. Aps ressuscitao, tipicamente ocorre evoluo para um padro hemodinmico de dbito cardaco elevado, reduo da resistncia vascular sistmica por vasoplegia, bem como elevao do lactato arterial e reduo da perfuso tecidual, com alterao do enchimento capilar. A saturao venosa tipicamente alta e a presena de nions no mensurveis altera o dficit de base na gasometria arterial.

Principais manifestaes
I

Taquicardia: ocorre precocemente e muitas vezes taquicardia sem causa aparente deve sugerir sepse, embora, obviamente, existam muitas outras causas (Tabela 3). Hipoxemia (oximetria de pulso) e taquipneia: a taquipneia costuma ocorrer precocemente. Lembrar que, em caso de vasoconstrio intensa, o dispositivo de oximetria pode "perder o sinal". Febre ou hipotermia: mais fidedigna quando aferida por cateter esofgico ou via retal. A temperatura da pele (axilar ou oral) pode ser falsamente baixa por causa da vasoconstrio. Muito importante: ausncia de febre no deve descartar infeco necessariamente. Hipotenso e/ou m-perfuso: geralmente a forma de apresentao no pronto-socorro da sepse grave e choque sptico. A presso arterial (PA) pode ser medida de forma

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Tabela 3. Manifestaes clnicas dos diversos sistemas na presena de choque

Manifestaes clnicas da hipoperfuso orgnica Sistema nervoso central Sistema cardiocirculatrio Sistema respiratrio Pele Sistema digestrio/fgado Rins Sistema hematolgico Alteraes do nvel de conscincia (rebaixamento, quadros confusionais, agitao etc.) Hipotenso arterial, tempo de enchimento capilar lentificado, extremidades frias, elevao dos nveis de lactato (> 2 mmol/L) Desconforto respiratrio (taquipneia, dispneia etc.), hipxia, hiper ou hipoventilao Pele pegajosa, fria, livedo reticular etc. Estase, hipomotilidade, elevao de enzimas hepticas, perda de funo heptica Oligria (dbito urinrio < 0,5 mL/kg/h por mais de duas horas consecutivas), elevao de escrias nitrogenadas, insuficincia renal aguda, necrose tubular aguda etc. Plaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulao, tendncia ditese hemorrgica etc.

no-invasiva ou de forma invasiva atravs da colocao de um cateter arterial, sendo essa ltima forma a preferida nos pacientes em choque ou com uso de drogas vasoativas. importante lembrar que choque uma sndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio aos tecidos, levando disfuno orgnica. fundamental o seu reconhecimento precoce para que haja a correo das disfunes, assim como tratar de forma agressiva e precoce. Da mesma forma, hipotenso arterial pode estar presente, porm no essencial para o diagnstico de choque; em razo disso, deve ser dada ateno especial aos sinais de hipoperfuso tecidual, como: alteraes no estado mental (rebaixamento do nvel de conscincia), alteraes cardacas como taquicardia e, principalmente, alteraes renais, como oligria em paciente previamente sem insuficincia renal. Oligria: um dos achados precoces de m-perfuso perifrica e pode ajudar a guiar a reposio volmica, sobretudo com a monitorizao do dbito urinrio (Algoritmo 1). Outros achados: na suspeita de infeco, valorizar quaisquer sintomas ou sinais; alguns podem ser simplesmente associados ao quadro febril, como mialgia, cefaleia e fraqueza; outros, como tosse produtiva e dispneia, podem apontar para pneumonia, por exemplo.

petquias (muitas vezes, em pouco nmero, mas que em horas se disseminam). Nunca deixe de avaliar, com cuidado e de forma rpida, quase sempre com solicitao de exames complementares, pacientes em quimioterapia, uso de corticoide em altas doses, uso de imunossupressores e pacientes transplantados. Faa uma imediata e rpida avaliao de pacientes com histria de esplenectomia ou doenas associadas disfuno do bao (p. ex., doena falciforme). Eles podem evoluir para choque sptico em poucas horas.

Algoritmo 1. Suspeita de sepse na emergncia

Suspeita de sepse na emergncia

Reavalie sinais vitais. Oxignio, acesso venoso, monitorizao multiparamtrica. Monitorizao do dbito urinrio se possvel. Gasometria arterial com lactato. Exames gerais, RX de trax no leito e ECG.

Pacientes potencialmente mais graves

I

Priorize pacientes que apresentam achados de gravidade (p. ex., hipotenso, taquipneia, confuso, hipoxemia, taquicardia, uso de musculatura acessria, sinais de toxemia, sinais de m perfuso etc.). Sempre lembrar as doenas prprias de cada regio e prprias do Brasil: malria, febre amarela, leptospirose, dengue, arboviroses, hepatite viral, formas agudas de doenas fngicas (p. ex., esquistossomose e doena de Chagas). Na presena de febre sem causa aparente, interrogar ativamente sobre viagens e se o paciente est retornando de reas endmicas de determinadas doenas (por exemplo, Amaznia e malria). Sepse e ictercia: lembrar das causas j descritas (febre amarela, hepatite, leptospirose), dos quadros hemolticos agudos e da colangite, que pode necessitar de cirurgia de urgncia ou colangio endoscpica (CPRE). Procure e valorize leses cutneas. Muitas vezes, o achado precoce de uma meningococcemia febre associada a

Sinais de baixo dbito Extremidades frias, diminuio da PA sistlica ou pinamento da PA, taquicardia, enchimento capilar diminudo, letargia, oligria.

Hemoculturas e culturas especficas conforme o local infeccioso. Antibiticos IV de largo espectro o mais precoce possvel. Avaliao cirrgica nos casos indicados. Ressucitao volmica; iniciar com soro fisiolgico (at 15 mL/kg/h); drogas vasoativas conforme a necessidade. Manter oxigenao adequada, IOT se necessrio. Se possvel, passar acesso venoso central e monitorizar a SvcO2. Se droga vasoativa: monitorar a presso arterial mdia de forma invasiva. Reavaliao frequente: evoluo da acidose metablica, do lactato e, idealmente, pela saturao venosa central de O2.

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Investigar rapidamente febre associada a cefaleia nova (meningite), alterao aguda de comportamento (encefalite) ou febre associada convulso (abscesso cerebral). Cefaleia de incio recente e febre so evidncias de meningite at prova em contrrio.

Tabela 4. Variveis de oxigenao

Variveis medidas PaO2 PaCO2 SaO2 SvO2 PvO2 70-100 mmHg 35-50 mmHg 93%-98% 70%-78% 36-42 mmHg DO2 VO2 CaO2 CvO2 CA-V Variveis calculadas 500-650 mL/min/m2 110-150 mL/min/m2 16-22 mL O2/dL 12-17 mL O2/dL 3,5-5,5 mL O2/dL

EXAMES COMPLEMENTARES
No existe um exame laboratorial especfico para o diagnstico de sepse. O lactato pode estar elevado por aumento de produo (como no metabolismo anaerbio), por diminuio na captao (insuficincia renal ou heptica), ou por um fenmeno de lavagem, quando se restitui a volemia em pacientes previamente em estado de choque, liberando o lactato que estava represado. No um bom indicador de perfuso regional, podendo ocorrer grave hipoperfuso esplncnica mesmo com valores normais de lactato. Funciona bem como indicador de gravidade e mortalidade em pacientes graves, assim como sua queda indica um bom prognstico. Apenas valores arteriais ou venosos centrais devem ser usados para monitorizao. No se deve colher lactato de acesso venoso perifrico. Excesso de bases (base excess) a quantidade de ons H+ que devem ser adicionados em uma soluo para que o pH fique normal; valores menores que 3 mmol/L so indicativos de acidose metablica. O excesso de lactato pode levar acidose, consumindo bases no sangue. Os valores de excesso de bases correlacionam-se bem com a presena e gravidade do choque. Servem tambm para monitorizao da reposio volmica e seus valores se normalizam com a restaurao do metabolismo aerbio. A saturao venosa central mista correlaciona-se bem com o balano entre oferta e consumo de oxignio global, isto , a soma de todos os leitos vasculares. Uma SvcO2 normal no indica necessariamente oxigenao tecidual adequada, j que uma medida global e no uma medida de cada regio, entretanto, a meta mant-la acima de 70%. O balano no transporte de oxignio depende da relao de oferta (DO2) e consumo (VO2). Se a oferta no consegue atender ao consumo, o organismo ser obrigado a realizar metabolismo anaerbio com consequente acidose ltica e morte celular. Portanto, manter uma DO2 otimizada tem sido uma estratgia comum em pacientes graves (Tabela 4).
I

Leucopenia mais frequente em infeces graves, imunossupresso, implicando em um pior prognstico. Estes indivduos tm ainda frequentemente reduo das contagens plaquetrias, bem como alterao dos tempos de coagulao, com aumento dos produtos de degradao da fibrina, dmero-D e reduo do fibrinognio, o que indica a presena de coagulopatia de consumo. A hiperglicemia achado comum nesses pacientes e usualmente reflete a ao de hormnios contrarreguladores, como epinefrina, cortisol e glucagon. Outros achados laboratoriais se correlacionam com as disfunes orgnicas e incluem elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas, elevao das escrias nitrogenadas, hipoxemia e hipocapnia na gasometria, bem como presena de acidose metablica. A incidncia de culturas positivas em pacientes spticos de cerca de 45% das amostras. Apesar disso, todos os pacientes spticos devem ter culturas colhidas imediatamente aps o diagnstico, pois diversos estudos demonstram que a antibioticoterapia precoce e emprica inicialmente seguida por ajuste aps resultado de culturas associa-se a reduo da mortalidade nestes indivduos. Algumas condies exigem conduta invasiva e rpida, por exemplo, uma puno lombar na suspeita de meningite aguda, uma artrocentese na suspeita de pioartrite ou a pesquisa de Plasmodium em sangue perifrico na suspeita de malria, por exemplo. Os exames de imagem so teis no choque sptico para identificar o local de infeco. Assim, a radiografia de trax pode demonstrar presena de pneumonia ou sndrome do desconforto respiratrio agudo. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem ser teis para identificar o local da infeco e de novas colees em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos prvios e que estejam evoluindo com novos episdios de sepse.

Oferta de oxignio indexada (DO2): produto do contedo de oxignio no sangue arterial (CaO2) x ndice cardaco (IC) x 10 (para transformar o resultado para mL/minuto/m2). Contedo arterial de oxignio (CaO2): CaO2= (1,34 x SaO2 x Hb) + (0,003 x PaO2). Consumo de oxignio indexado (VO2): diferena entre o contedo de oxignio no sangue arterial e o contedo de oxignio no sangue venoso (CaO2 CvO2) multiplicada pelo ndice cardaco (IC) x 10 (para transformar o resultado para mL/minuto/m2). VO2 = IC x 1,34 x Hb x (SaO2 SvO2)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
I

O diagnstico diferencial de pacientes febris, muitos deles com SRIS (no necessariamente com sepse), vasto e exige um amplo conhecimento epidemiolgico e etiopatognico por parte do mdico. de extrema importncia, portanto, racionalizar este conhecimento para facilitar a abordagem diagnstica, muitas vezes, evitando antibioticoterapia desnecessria (Tabelas 5 e 6). O aumento da temperatura corporal pode ser um achado em doenas no-infecciosas, inclusive potencialmente fa-

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tais (p. ex. prpura trombocitopnica trombtica, crises hemolticas agudas, crise tireotxica, feocromocitoma, intermao etc). A histria epidemiolgica fundamental na abordagem de pacientes febris na emergncia, muitas vezes, sendo a mais importante pista etiolgica.

Sndromes hipertrmicas e uso de drogas ilcitas

A febre o resultado da elevao da temperatura-alvo aps ajuste pelo termostato hipotalmico. Para manter uma temperatura mais elevada, o organismo utiliza mecanismos de conservao de calor, como a vasoconstrio perifrica, e produtores de calor, como calafrios e o aumento da atividade metablica. A hipertermia se caracteriza pela falncia dos mecanismos perifricos em corrigir o aumento da temperatura corporal frente a uma produo metablica exagerada e calor, ao calor excessivo do ambiente ou dissipao prejudicada de calor (Tabela 9). Os achados das sndromes hipertrmicas so: taquicardia, taquipneia, sudorese, rigidez muscular, alteraes da presso arterial e do nvel de conscincia. Como complicaes esto includas: rabdomilise, insuficincias renal, respiratria e heptica, coagulao intravascular dissemina-

Leses cutneas
A presena e o padro de leses cutneas em pacientes febris podem sugerir o diagnstico (Tabela 7).

Febre e uso de medicamentos

Febre pode ser a manifestao de uma reao adversa em at 5% dos casos. Os pacientes mais suscetveis so aqueles em uso de diversas medicaes, idosos e pacientes com infeco pelo HIV (Tabela 8).

Tabela 5. Principais causas de temperatura elevada no pronto-socorro

Causas Imediatas (emergncia) Rpidas (urgncia) No urgentes (poderiam ser vistas em pronto-atendimento, no em porta de PS)* Gripe, resfriado comum, faringite Sinusite Bronquite aguda Gastroenterocolite aguda Tuberculose Sndromes monolikes Hepatite aguda Parasitoses intestinais Sfilis

Infecciosas

Qualquer uma que apresente: Hipotenso Choque Confuso aguda Insuficincia respiratria Possvel neutropenia Peritonite Meningite, encefalite Meningococcemia Gangrena gasosa Ttano

Pneumonia Abscesso periamigdaliano ou retrofarngeo Otite mdia aguda Pericardite, endocardite Apendicite, colecistite, diverticulite, abscesso intra-abdominal Pielonefrite, abscesso tubo-ovariano, doena inflamatria plvica Celulite, infeco de partes moles Monoartrite Gonococcemia Malria, dengue, leptospirose, febre amarela

No-infecciosas

Infarto agudo do miocrdio Embolia pulmonar Hemorragia do SNC AVC Crise tireotxica Crise de feocromocitoma Colite isqumica Reao transfusional Hipertermia maligna Sndrome neurolptica ou serotoninrgica Intermao Intoxicao aguda (p. ex., salicilato, cocana etc.) Sndrome de abstinncia e delirium tremens

Crise epilptica recente Doena falciforme Pancreatite aguda Rejeio ao transplante Trombose venosa Sndrome de hipersensibilidade a drogas (DRESS) Vasculite Hemlise aguda Artrite gotosa aguda Hipertermia pelo exerccio PTT

Neoplasias (linfoma, leucemias, paraneoplasias) Sarcoidose Reabsoro de hematomas Doena inflamatria intestinal Febre de origem obscura Febre factcia

* Desde que no haja comorbidade grave, imunossupresso ou sinais de gravidade (hipotenso, confuso, insuficincia respiratria).

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Tabela 6. Achados clnicos, febre e hipteses

Achados clnicos Diarreia Convulses Descoramento Dispneia Ictercia Presena de sonda e/ou cateter Disria, sinal de Giordano Dor plvica, corrimento Dissociao pulso-temperatura Irritao menngea Linfonodomegalias Esplenomegalia Confuso aguda Crepitao pulmonar, achados de derrame pleural Sopro cardaco Sinais de peritonismo Rash cutneo Hiptese(s) Doena inflamatria intestinal, hipertireoidismo, enterites, HIV Meningite, encefalite, leses do SNC, quadros de hipertermia, PTT Hemlise aguda (anemia hemoltica autoimune, hemlise intravascular), malria, neoplasias, lpus, HIV Pneumonia, pneumocistose, tuberculose, neoplasia, embolia pulmonar Leptospirose, dengue, febre amarela, malria, hepatites, hemlise Infeco associada ao local de insero do dispositivo, endocardite Pielonefrite Doena inflamatria plvica, abscesso tubo-ovariano Febre tifoide, brucelose, febre factcia Meningite, hemorragia subaracnoidea (HSA) Linfomas, sndromes monolikes, doenas do conectivo, tuberculose, micoses sistmicas Malria, febre tifoide, mononucleose aguda, salmonelose septicmica, neoplasias Meningite, encefalite, leses do SNC ou infeces sistmicas graves, PTT Pneumonia, tuberculose, neoplasia, lpus Endocardite Apendicite, pancreatite, perfurao de alas intestinais, diverticulite Meningococcemia, dengue, infeces virais, sndrome do choque txico (estreptococo e estafilococo), endocardite, sndromes monolikes, lpus, micobactrias, micoses sistmicas, prpura trombocitopnica, sfilis, exantema por drogas, vasculites Tireotoxicose

Bcio, exoftalmo

Tabela 7. Leso cutnea, febre e diagnsticos diferenciais: causas infecciosas e no-infecciosas

Leso predominante Mculo-papular de distribuio central Padro perifrico de distribuio Eritema descamativo confluente Vesicobolhosas Urticariforme Nodulares Purpricas Hipteses diagnsticas Sarampo, rubola, forma aguda da infeco pelo HIV, mononucleose infecciosa, drogas, DRESS, doena de Lyme, febre tifoide, dengue, lpus eritematoso sistmico Gonococcemia, sfilis secundria, eritema multiforme, endocardite bacteriana Escarlatina, sndrome do choque txico, sndrome da pele escaldada, Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (NET) Varicela, herpes-vrus, ectima gangrenoso Vasculites Infeces disseminadas (micobacterioses, micoses), eritema nodoso Meningococcemia aguda, dengue, purpura fulminans, prpura trombocitopnica trombtica/sndrome hemoltico-urmica, vasculite de pequenos vasos

da (CIVD), convulses, arritmias cardacas, choque, coma e morte.

Na grande maioria das emergncias no h imediata vaga de UTI, e cabe ao emergencista fornecer toda a terapia inicial.

TRATAMENTO

Volemia
Em linhas gerais, a medida inicial sempre a restaurao da volemia conseguida por expanso do intravascular, feita atravs de provas de volume, ou seja, infuso rpida de uma soluo de expanso, que pode ser cristaloide ou coloide. As provas de volume devem ser pautadas pelos seguintes princpios:
1. Escolha da soluo: basicamente se ser utilizado um

Princpios gerais
Esforos devem ser feitos para aumentar a percepo dos mdicos em diagnosticar choque em suas fases iniciais e tratar agressivamente; quanto mais precoce o tratamento, melhor o prognstico. Indivduos em sepse grave e choque sptico devem ser levados sala de emergncia e tratados de forma rpida (Tabela 10). As primeiras 6 a 12 horas do tratamento so essenciais e se associam reduo da morbi-mortalidade.

cristaloide (soro fisiolgico).

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Tabela 8. Febre e uso recente de medicamentos

Mecanismo envolvido Hipersensibilidade mais comum, surge a partir do 2 dia at a 3 semana (mdia de 8 dias), desaparece em 72 a 96 horas com a suspenso da medicao Alterao da termorregulao drogas que agem no centro termorregulador do hipotlamo Administrao da droga relacionada infuso Efeito farmacolgico da droga lise celular ou bacteriana Doena do soro
o a

Medicamentos Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitona, fenobarbital, lamotrigina) Alopurinol Antibiticos (-lactmicos, sulfas, nitrofurantona) Anti-inflamatrios no-hormonais Hormnio tireoidiano Atividade anticolinrgica antidepressivos tricclicos, atropina, anti-histamnicos, fenotiazinas Anfotericina B Bleomicina Vancomicina Quimioterapia Reao de Jarish-Herxheimer equivalente quimioterapia, mas com lise do treponema (sfilis) Terapia com ferro parenteral

2. Objetivos: o que se espera alcanar para avaliar a efetivi-

dade do processo, assim como decidir se a prova volmica deve ser continuada ou interrompida (por exemplo: queda da frequncia cardaca, elevao da presso arterial ou da saturao venosa).

Vasopressores
Aumento da presso arterial

Pacientes adequadamente ressuscitados do ponto de vista volmico, que se apresentem normotensos ou hipertensos, sobretudo com marcadores de perfuso insatisfatrios, podem ser candidatos a terapias que interfiram na ps-carga, no intuito de melhorar a perfuso perifrica e reduzir o efeito shunt. Na Tabela 11 esto relacionados os medicamentos mais usados no choque sptico, com os princpios para o uso de cada um deles.

Noradrenalina ou dopamina ou vasopressina so eficientes no tratamento da hipotenso, sobretudo se o paciente foi ou est sendo adequadamente ressuscitado com volume. Vasopressina ou epinefrina so teis no choque refratrio (Tabela 11).
Dobutamina

Falncia respiratria
Deve ser tratada, no mnimo, com suplementao de oxignio, e todos os pacientes com choque grave devem ser intubados e colocados em ventilao mecnica para diminuir seu consumo de energia. queles que evoluem com leso pulmonar aguda e sndrome do desconforto respiratrio devem receber ventilao mecnica com estratgia protetora: volume corrente baixo (4 a 6 mL/kg) e limitando presses de vias areas (Pplat < 30 cmH2O), conforme detalhado no Captulo 4 do livro (Ventilao Mecnica).

Efeito predominantemente -adrenrgico, com efeitos cronotrpicos e inotrpicos positivos, alm de discreta vasodilatao sistmica, o que facilita o trabalho do ventrculo esquerdo. Alm dos casos de disfuno cardaca, pode ser usada na estratgia guiada por objetivos, com o intuito de manter a SvcO2 > 70%. A dose inicial de 2,5 g/kg/minuto, podendo ser aumentada a cada 30 minutos (mximo de 15 a 20 g/kg/minuto)
Reduo da ps-carga e efeito shunt

Integrando o tratamento da sepse (terapia guiada por metas)

Esta estratgia baseia-se num protocolo de conduo inicial de pacientes com sepse grave e choque sptico ressuscitados nas primeiras 6 horas (golden hours), ainda na sala de emergncia (Algoritmo 2). Neste estudo, o tratamento era guiado pela presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM), dbito urinrio nos dois grupos com a adio da saturao venosa central (ScvO2) no grupo-interveno. A varivel-objetivo do grupo-interveno era uma ScvO2 acima de 70%. Esta monitorizao s possvel com a obteno de um acesso venoso profundo (no caso, um cateter venoso central com um sensor que monitorizava, em tempo real, a porcentagem de hemoglobina saturada por oxignio naquela posio). Com base nas vari-

Durante a sepse, ocorre preservao de fluxo sanguneo em reas de demanda metablica normal, e baixo fluxo em outras com demandas mais altas (efeito shunt). Os nitratos e outros vasodilatadores, como prostaciclina, N-acetilcistena e pentoxifilina, agiriam recrutando essas reas com baixo fluxo, melhorariam a chegada de oxignio nesses tecidos. Pesa contra o uso teraputico o nmero ainda restrito de estudos clnicos neste sentido.

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ATUALIZAO EM EMERGNCIAS MDICAS

Tabela 9. Diagnstico diferencial de pacientes agudamente febris na emergncia: as sndromes hipertrmicas

Sndromes Intoxicao com drogas simpaticomimticas Etiologias Anfetaminas, cocana, ecstasy (metilenedioxiometanfetamina), metanfetaminas Principais achados Hipertermia ocorre nos casos mais graves. Ansiedade, sudorese, taquicardia, hipertenso, pupilas midriticas. Dor precordial, infarto do miocrdio, emergncia hipertensiva, acidente vascular cerebral, arritmias. Rabdomilise e convulses. Procurar locais de puno (drogas). Intoxicao por anticolinrgicos Antidepressivos tricclicos, antihistamnicos, beladona, benzatropina, difenidramina, hidroxizine, orfenadrina Hipertermia ocorre nos casos mais graves. Pode manifestar-se de forma semelhante intoxicao com hiperatividade adrenrgica: pupila midritica, taquicardia, tremor, agitao, estimulao do SNC, confuso. Pistas: pele seca, quente e avermelhada; pupila bem dilatada com mnima resposta luz. Diminuio de rudos intestinais, reteno urinria. Convulses e insuficincia respiratria. Intermao (heat stroke syndrome) Exerccio excessivo em dias quentes ou condies que prejudicam a termorregulao e/ou proteo ao calor ambiental (idosos, distrbios neurolgicos, uso de drogas antiparkinsonianas e psiquitricas) A intermao uma emergncia clnica frequentemente subdiagnosticada e com alta taxa de mortalidade. O diagnstico e o tratamento precoces implicam melhor prognstico. A intermao ou sndrome do golpe de calor um diagnstico de excluso que deve ser considerado em qualquer paciente com elevao da temperatura corporal (superior a 40,5C) e alterao do estado mental (delirium, convulses e coma). Complicaes mais graves: encefalopatia, rabdomilise, insuficincia renal aguda, SARA (ARDS), leso miocrdica, leso hepatocelular, isquemia intestinal, pancreatite e complicaes hemorrgicas (CIVD). Suspeitar na presena de hipertermia, rigidez muscular e sinais extrapiramidais. Sintomas iniciais: incluem disfagia ou disartria por rigidez muscular, pseudoparkinsonismo, distonia ou comportamento catatnico. A termognese acentuada leva a taquicardia, taquipneia, diaforese e labilidade da presso arterial. Porm, a temperatura no to elevada como em outras sndromes hipertrmicas, estando abaixo de 40C em 60% dos pacientes. Rabdomilise: tpica, porm, com aumento moderado da CPK. A insuficincia renal se desenvolve em 10 a 30% dos casos e o acometimento pulmonar comum, decorrente de disfagia, alterao muscular e sialorreia, que levam ao aumento do risco de aspirao. Sndrome serotoninrgica Inibidores seletivos da recaptao da serotonina, inibidores da monoaminooxidase (iMAO) Trade formada por alteraes cognitivo-comportamentais (confuso, agitao), autonmicas (taquicardia, hiper ou hipotenso, midrase) e neuromusculares (clnus, hiperreflexia, tremor). A temperatura pode atingir nveis superiores a 40C. Exame fsico: midrase, aumento dos rudos hidroareos abdominais, diaforese, agitao, hiperreflexia, clnus, delirium. Acidose metablica, rabdomilise, aumento dos nveis sricos de aminotransferases e de creatinina, insuficincia renal, convulses e CIVD podem ocorrer. Hipertermia maligna Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina) e anestsicos (halotano, isoflurano, enflurano etc.) Contratura muscular acompanhada pelo rpido desenvolvimento de taquicardia, taquipneia e acidose metablica grave. Achados tardios incluem sudorese, cianose, midrase. A rabdomilise marcante com insuficincia renal. A hipertermia pode levar a manifestaes do SNC: edema, hemorragia cerebral, coma e convulses. Edema pulmonar levando a insuficincia respiratria, hipotenso, choque, plaquetopenia e CIVD podem ocorrer.

Sndrome neurolptica maligna

Neurolpticos tpicos (haloperidol, clorpromazina, flufenazina, levomepromazina etc.), neurolpticos atpicos (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona etc.)

veis hemodinmicas acima eram tomadas medidas teraputicas com o intuito de otimizar a oferta de oxignio aos tecidos baseado no conceito de adequao oferta/consumo de oxignio estimando uma taxa de extrao de oxignio (SaO2-ScvO2/SaO2) em torno de 25 a 30%. Estas estratgias eram perseguidas atravs de adequao volmica (estimada pela PVC presso de enchimento do trio direito), presso

arterial mdia (estimativa de presso de perfuso orgnica) e hematcrito, lanando-se mo, portanto, de medidas como expanso volmica, induo de vasoconstrio ou vasodilatao, transfuses sanguneas ou uso de inotrpicos (dobutamina) para atingir cada um destes objetivos, norteados por um objetivo final comum, qual seja, o de obter ScvO2 acima de 70%.

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Tabela 10. Princpios do tratamento do choque sptico

Instituio de antibioticoterapia precoce e adequada (idealmente orientada por pesquisas microbiolgicas como culturas e bacterioscopias). Resoluo de processos instalados, localizados e tratveis por intervenes mdicas (drenagens de colees, exrese das leses responsveis etc.). Ressuscitao hemodinmica iniciada prontamente e perseguida vigorosamente. Medidas de otimizao da perfuso tecidual so mais efetivas se atingidas precocemente. Monitorizao invasiva de presso arterial preferida, pois permite medidas mais acuradas e entendimento batimento-a-batimento dos processos envolvidos na instabilidade. As metas de ressuscitao devem ser definidas do ponto de vista clnico (frequncia cardaca, presso arterial, dbito urinrio, nvel de conscincia) e laboratorial (nveis de lactato, excesso de base e saturao venosa de oxignio). Monitorizao da saturao venosa central obtida atravs da cateterizao venosa central. Ressuscitao volmica: deve ser o passo inicial do processo e orientada por metas.

A primeira estratgia teraputica do estudo em questo era a ressuscitao volmica com solues cristaloides com estimativa de 30 mL/kg de peso e limitadas a valores de PVC entre 8 e 12 cmH2O ou sinais de sobrecarga volmica. Uma vez atingidos tais valores, a prxima etapa era a manuteno de uma PAM adequada, a qual seria estabilizada com drogas vasopressoras (dopamina ou

norepinefrina em doses crescentes) se abaixo de 65 mmHg ou reduzida artificialmente com vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato) se acima de 90 mmHg. A etapa seguinte de ajuste da oferta/consumo de oxignio do estudo era a obteno ou manuteno de um hematcrito acima de 30% atravs da oferta de concentrados de hemcias aos pacientes at que fossem atingidos estes valores. Uma vez que no houvesse indicao de transfuso ou o valor de ScvO2 ainda no tivesse sido alcanado, utilizava-se dobutamina em infuso contnua em doses crescentes com incrementos de 2,5 g/kg/min a cada 30 minutos at a obteno da estratgia-alvo. A oferta abundante de oxignio, bem como eventual intubao orotraqueal e paralisao com o intuito de diminuir a demanda de oxignio, tambm faziam parte do protocolo. Um dos dados mais interessantes deste estudo a ausncia de necessidade de determinao do valor nmero do dbito cardaco (dado extrapolado do conceito de extrao, que avalia a adequao DO2 e VO2) para adequao da reposio volmica. Em relao anlise dos resultados, observou-se que o grupo interveno recebeu uma quantidade de volume muito semelhante do grupo controle no total das primeiras 72 horas de tratamento, com a diferena que o volume nas primeiras 6 horas foi muito maior no grupo interveno, ressaltando assim a importncia da precocidade da reposio volmica. Outro dado interessante a porcentagem de uso de dobutamina ainda na sala de emergncias do grupo interveno, 13,7% contra 0,8% no grupo controle. Quanto aos resultados, os indivduos ressuscitados precocemente com reposio volmica guiada pela saturao

Tabela 11. Medicamentos mais utilizados no choque sptico e princpios para uso
Medicamentos Noradrenalina Dose 0,05-2,0 g/kg/min Diluio 1 amp. = 4 mg/4 mL 4 amp. + 250 mL (SG 5%) conc. 60 g/mL 1 amp. = 50 mg/mL 5 amp. + 200 mL (SG 5%) conc. 1.000 g/mL Ao Atua nos receptores e -adrenrgicos (principalmente 1 e 1). Aumenta consistentemente a presso arterial, parece promover melhora sobre a perfuso esplncnica. Atua em receptores adrenrgicos e dopaminrgicos: (a) doses baixas (< 3 g/kg/min): efeito dopaminrgico; seu uso no recomendado; (b) doses intermedirias (5-10 g/kg/min): predomina a ao beta-adrenrgica, com aumento do inotropismo cardaco e da frequncia cardaca; c) doses maiores (10-20 g/kg/min): predomina a resposta alfa-adrenrgica, com aumento da resistncia sistmica e da presso arterial. Efeito vasoconstritor direto em receptores da vasopressina.

Dopamina

5-20 g/kg/min

Vasopressina

0,01 a 0,03 U/minuto (0,6 a 1,8 U/hora) 0,005-0,1 g/kg/min

1 ampola de 20 unidades SG 5%: 200 mL conc. 0,1 U/mL 1 amp. = 1 mg/1 mL 2 amp. + 250 mL conc. 8 g/mL 1 amp. = 250 mg/20 mL 4 amp. + 170 mL (SG 5%) conc. 4.000 g/mL 1 amp. = 50 mg/10 mL 1 amp. + 240 mL (SG 5%) conc. 200 g/mL 1 amp. + 50 mg/2 mL 1 amp. + 248 mL (SG 5%) conc. 200 g/mL

Adrenalina

Atua em receptores adrenrgicos. Est indicada em estados de choque refratrio. O uso de adrenalina pode estar associado ao aparecimento de febre, diminuio de fluxo esplncnico e hiperlactatemia. Atua predominantemente em receptores adrenrgicos 1 e 2, atua em diversas condies clnicas, funciona como inotrpico, aumenta a perfuso perifrica. Aumenta a frequncia cardaca e o consumo miocrdico de oxignio. Os vasodilatadores esto indicados para pacientes com PAM > 90 mmHg em vigncia de quadro sptico, tm a vantagem de incio de ao rpida e meia-vida curta quando suspensos. O nitroprussiato um vasodilatador balanceado arterial e venoso, enquanto a nitroglicerina predominantemente venosa.

Dobutamina

2-30 g/kg/min

Nitroglicerina

0,05-5 g/kg/min

Nitroprussiato

0,25-10 g/kg/min

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Algoritmo 2. Terapia precoce guiada por objetivos

O2 suplementar IOT e ventilao mecnica CVC e cateter arterial

Sedao, paralisia (se IOT) ou ambos

PVC 8-12 mmHg PAM 65 e 90 SvO2 70% No Objetivos atingidos?

< 8 mmHg

Bolus 500 mL cristaloide em 30 min

< 65 mmHg ou > 90 mmHg

Drogas vasoativas

< 70% 70% Sim

Inotrpicos

Admisso hospitalar

PVC = presso venosa central; PAM = presso arterial mdia; SvO2 = saturao venosa de oxignio; Ht = hematcrito. (Modificado de Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345(19): 1368-77.)

venosa obtiveram uma correo mais rpida dos parmetros de perfuso tecidual (lactato e excesso de base), reduo dos escores de disfuno orgnica e, mais importante, reduo de mortalidade aos 28 dias e hospitalar quando comparados aos pacientes do grupo controle, provavelmente s custas de diminuio da incidncia de disfunes orgnicas.

Cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz)

As variveis de presso que podem ser obtidas incluem presso de artria pulmonar, presso de ocluso de artria pulmonar e presso venosa central. O cateter de artria pulmonar tambm permite medir variveis derivadas de fluxo, como dbito cardaco e volume sistlico. Estudos recentes falharam em demonstrar benefcio com o uso do cateter de Swan-Ganz e, apesar da disponibilidade maior do procedimento nas unidades de terapia intensiva do pas, o seu uso deve ser restrito a casos especficos em que exista dvida sobre o padro do choque. Deve-se lembrar que este um procedimento diagnstico e no teraputico. De maneira geral, no tem utilidade na sala de emergncia.

mos trabalhos com pacientes com complicaes predominantemente clnicas no demonstraram reduo de mortalidade quando comparados com pacientes com controle estrito (80-110 mg/dL). Parece haver menor tempo de internao em pacientes com controle estrito que necessitam de internao prolongada. Do ponto de vista prtico, o protocolo de insulina regular humana diludo em soro fisiolgico em infuso contnua deve ser ajustado de acordo com a glicemia capilar visando manter os nveis menores que 150 mg/dL e com todo o cuidado para evitar hipoglicemia.

Uso de corticosteroides em baixas doses

Infelizmente, o melhor estudo disponvel, CORTICUS, publicado no ano de 2008, com 499 pacientes, no mostrou benefcio de corticoide de rotina no choque sptico. Talvez o nico resultado positivo (que pode indicar a terapia com corticoide) seja nos pacientes com choque sptico persistente aps uma hora de vasopressor ou naqueles que necessitam de aumentos frequentes das doses de vasopressores, desde que o corticoide seja prescrito em at 8 horas da chegada ao PS. Da mesma forma, esse estudo mostrou que no houve benefcio em determinar a reserva adrenal pelo teste da cortrosina. Nos poucos pacientes que tm indicao de corticoide, a dose : hidrocortisona: 50 mg IV em bolus e de 6/6 horas.

Controle de glicemia
Embora seja conhecida h algum tempo a relao entre taxas elevadas de glicemia e mortalidade em UTI, os lti-

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Protena C ativada humana recombinante (drotrecogina )

I

na suspeita de doenas graves (p. ex. meningite, meningococcemia, malria etc.). A evoluo dos pacientes com sepse/choque sptico depende fundamentalmente da identificao rpida do quadro, bem como da precocidade e da eficcia do tratamento adotado na sala de emergncia, especialmente nas primeiras 6-12 horas da chegada ao PS. A monitorizao do dbito urinrio um mtodo no-invasivo e fcil para reconhecer a hipoperfuso tecidual. Trata-se de um dos sinais mais precoces e a melhora nesse parmetro ajuda a guiar a teraputica. Os valores de excesso de base (base excess BE) correlacionam-se com a presena e a gravidade do choque. Servem tambm para monitorizao da reposio volmica e seus valores se normalizam com a restaurao do metabolismo aerbico. O tratamento da sepse inclui a ressuscitao volmica guiada por PVC/saturao venosa central de oxignio (SvcO2), antibioticoterapia imediata e remoo de focos infecciosos. Quando necessrio, o suporte com drogas vasoativas e inotrpicos deve ser institudo. O prognstico da sepse depende do nmero de rgos envolvidos. A mortalidade em pacientes com choque sptico e mais de trs rgos disfuncionais maior que 50%.

Dados de estudos experimentais constataram que a administrao de protena C ativada previne o surgimento de sndromes spticas e dados em humanos demonstraram a diminuio do nvel srico dos produtos de degradao da fibrina e aparente controle dos processos inflamatrios associados aos quadros spticos com o seu uso. Essa substncia apresenta atividade anti-inflamatria, bloqueando a adeso de leuccitos ao endotlio e sua posterior passagem para os tecidos antitrombticos, inibindo a cascata da coagulao no nvel dos fatores Va e VIIIa, e ainda efeito pr-fibrinoltico bloqueando a ativao dos inibidores da fibrinlise: ativador do plasminognio tipo I e inibidor da fibrinlise ativado por trombina. Neste contexto foi conduzido um estudo aleatorizado, prospectivo, multicntrico, duplo-cego, placebo-controlado com a administrao da protena C humana ativada recombinante em pacientes com sepse grave de incio recente (dentro das primeiras 24 horas da definio da disfuno orgnica) contra placebo por 96 horas. A droga do estudo foi administrada em bomba de infuso contnua numa velocidade de 24 g/kg/hora e interrompida por uma hora antes de procedimentos percutneos, sendo reiniciada uma hora aps nestes casos ou a partir de 12 horas aps procedimentos cirrgicos. Estudou-se mortalidade nos 28 primeiros dias, assim como o perfil de segurana da droga, sendo observada melhora da mortalidade no grupo tratado, em especial naqueles indivduos mais graves com APACHE II (sistema de pontuao de mortalidade estimada; Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System) acima de 24, independentemente dos nveis sricos de protena C e uma incidncia de sangramentos graves que trariam risco de morte relativamente baixo. Do ponto de vista prtico, as grandes limitaes ao uso desta medicao so seus potenciais efeitos adversos, em especial os sangramentos, assim como a relativa baixa disponibilidade em nosso meio, bem como seu elevado custo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CONCLUSES
I

A despeito da considervel inespecificidade para diagnstico de sepse, os termos SRIS, sepse, sepse grave e choque sptico permanecem atuais e teis na classificao das diversas etapas da doena. Os critrios diagnsticos para sepse incluem os achados clnicos e laboratoriais habituais, bem como sinais de disfuno orgnica. A ausncia de exames laboratoriais especficos para sepse torna muito importante a suspeita clnica precoce, com o objetivo de evitar a progresso para disfuno de mltiplos rgos. Sepse grave e choque sptico podem ocorrer na ausncia de febre, inclusive podendo se manifestar com hipotermia. No se deve descartar infeco grave pela simples ausncia de febre e nem a presena de febre garante que a causa seja infecciosa. O emergencista deve priorizar as situaes claramente graves (p. ex confuso, insuficincia respiratria etc.), potencialmente graves (p. ex., neutropnicos, imunossuprimidos, esplenectomizados) e

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