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Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires Pi diabtico Dra. Gabriela Della Bianca * * Mdica concurrente Hospital Dr.

Abel Zubizarreta En este momento, las causas ms importantes de morbimortalidad de los diabticos son las complicaciones crnicas de la Diabetes. Dentro de las mismas se encuentra el pie diabtico que se presenta en el 15 al 20% de todos los diabticos. El pie diabtico constituye un problema de salud pblica por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales generados por el elevado nmero de ingresos hospitalarios, las prolongadas internaciones, la demanda de atencin mdica, y la incapacidad laboral de los pacientes, entre otros. La arteriosclerosis ocurre tempranamente en los diabticos, estando presente en aproximadamente el 20% de los problemas del pie. Por ello, el trmino "pie diabtico" es una mala denominacin pues no permite diferenciar la neuropata o la vasculopata como el factor causante del problema . Para enfocar esta problemtica, resulta de inters resaltar algunos datos epidemiolgicos: Aproximadamente un 20% de los pacientes diabticos desarrollarn lceras del pie en algn momento de su vida. Segn diferentes estudios, entre el 50 y el 95% de los casos de amputaciones de extremidades inferiores de causa no traumtica, corresponden a pacientes diabticos. Este resultado se confirma en nuestro medio por el hecho de que ms de la mitad de los pacientes ingresados en un servicio de ciruga vascular sufre de diabetes. En hombres menores de 80 aos, casi los dos tercios de los casos de gangrena arteriosclertica son resultado de la diabetes. En las mujeres con gangrena arteriosclertica casi el 80 % son debidas a la diabetes. En un 40 % de los pacientes amputados, se produce una segunda amputacin en los cinco aos siguientes, con una mortalidad del 50 % dentro de los tres primeros. La importancia tanto econmica como social del problema obliga a puntualizar que las amputaciones no son solo una consecuencia de la diabetes, sino que deben considerarse como una falla en la prevencin y la educacin. Se observ que la aparicin de esta patologa en los diabticos estaba relacionada con la ausencia de una adecuada educacin de los pacientes y varios estudios bien diseados, demostraron una importante reduccin de la incidencia de amputaciones en los grupos de pacientes con una correcta educacin diabetolgica. En un trabajo de Edward y colaboradores se observ que de 90 amputaciones mayores, un tercio de las mismas se podran haber evitado. La prevencin de las lesiones de los pies es una asignatura sanitaria pendiente, porque la mejora de los resultados no depende de recursos tcnicos, sino de medidas preventivas, es decir, cambios de comportamientos, orientados a evitar la aparicin de complicaciones. Los objetivos de los programas de medicina preventiva se han centrado mucho ms en la teraputica y en la rehabilitacin que en la prevencin primaria. Etiopatogenia y clnica

Las lesiones del pie diabtico se producen por la accin aislada o conjunta de la vasculopata, la neuropata perifrica, las alteraciones ortopdicas y la infeccin. Cuando se descubre la diabetes, el 8 % de los diabticos tipo II, padecen vasculopata perifrica y luego de veinte aos, el 45 %. La lesin vascular en el paciente diabtico afecta todo el rbol arterial y en este aspecto debe diferenciarse a partir del calibre de los vasos. La microangiopata afecta a vasos de menos de 150 y la macroangiopata compromete a los que presentan ms de 150 . En los diabticos se encontr un incremento de la degeneracin de los pericitos y capilares acelulares en los pies, lo cual favorece la vasculopata perifrica y la gangrena de MI en estos pacientes. La macroangiopata presenta en los diabticos diferencias tanto cualitativas como cuantitativas respecto de los individuos no diabticos. Dentro de las cualitativas, se percibe una mayor frecuencia de hialinizacin de la ntima y especialmente la calcificacin de la tnica media, estando esta ltima ms relacionada con la presencia de neuropata que con la vasculopata. Existe adems engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz arterial. Dentro de las diferencias cuantitativas se destacan: Una mayor prevalencia en los diabticos que en los no diabticos Aparicin de arteriosclerosis en edades ms tempranas que en los no diabticos. Compromiso de varios territorios (cerebral, abdominal, cardaco, etc) en el mismo momento Compromiso ms severo del rbol arterial en cada territorio Afeccin de varias arterias en cada territorio afectado, con compromiso de las colaterales. Segn un trabajo realizado por Bell y colaboradores, en pacientes de ms de 40 aos, la gangrena arteriosclertica es 53 veces ms frecuente en los diabticos que en los no diabticos del sexo masculino y 71 veces ms en las mujeres diabticas, que en las que no lo son. La microangiopata diabtica, se caracteriza inicialmente por anomalas funcionales. Existe un aumento del flujo sanguneo, y de la permeabilidad capilar, al mismo tiempo que una prdida de la autorregulacin del flujo capilar con una apertura de los shunts arteriovenosos. Estas alteraciones conducen a la difusin de protenas a travs del endotelio vascular y a hipoxia del tejido. Aunque estas anomalas aparecen despus de unos pocos das de hiperglucemia, pueden desaparecer con el retorno a un buen control glucmico. La duracin y la intensidad de la hiperglucemia determinan la aparicin del las lesiones microangiopticas. La glicosilacin proteica de la membrana basal y del colgeno aumentan la produccin de sorbitol y de fructosa a travs de la va del poliol; junto con el exceso de lactatos son los mecanismos por los cuales la hiperglucemia contribuye a la enfermedad microvascular. Adems las alteraciones de la adhesividad plaquetaria, los defectos de la fibrinlisis, el aumento de la viscosidad sangunea, modificaciones del flujo laminar, de la deformabilidad eritrocitaria, y la excesiva produccin de radicales libres, juegan todos un papel en la gnesis de la microangiopata.

Factores que influyen en el desarrollo de la arteriosclerosis en diabticos La arteriosclerosis es una enfermedad multifactorial. Tanto en diabticos como en los que no lo son, intervienen varios factores en su gnesis y progresin, pero los pacientes diabticos presentan adems ciertos elementos especficos de la diabetes que contribuyen a incrementar an ms el riesgo de padecerla.

Tabaquismo Favorece la arteriosclerosis por varios mecanismos: 1 Por accin toxica de la nicotina, con liberacin de catacolaminas y un efecto vasoespstico directo. 2 Por disminucin de la concentracin de oxgeno por el monxido de carbono con aumento de la cantidad de carboxihemoglobina. 3 Por incremento de la agregacin y adhesividad plaquetaria con disminucin de la fibrinlisis Obesidad El riesgo aumenta con ndices de masa corporal (BMI) superiores a 30. Otro elemento a considerar adems del grado de obesidad, es la distribucin de la grasa y la asociacin con otros factores de riesgo, en especial, las hiperlipoproteinemias. Estas ltimas se incrementan especialmente en la obesidad de tipo androide. Hiperlipemias La prevalencia de hiperlipemias es mayor en los diabticos, favorecindose su produccin por diversos mecanismos, entre ellos el exceso y dficit de insulina , la mayor absorcin intestinal de grasas y colesterol y la glicosilacin de las apoprotenas. El rol de la hiperlipoproteinemia en el mecanismo de la arteriosclerosis est dado por la acumulacin de los lpidos a nivel de la matriz extracelular en los macrfagos y en las clulas del msculo liso proliferadas. En el depsito de los lpidos a nivel de la estra grasa puede desempear un papel muy importante los proteoglicanos. La interaccin del heparansulfato puede influir en la unin de proteoglicanos- lipoproteinlipasa en la superficie del endotelio para controlar o facilitar la transferencia de steres de colesterol desde los remanentes de quilomicrones a la pared arterial.

Hipertensin arterial Tiene un gran papel en el desarrollo de arteriosclerosis pero su influencia es menor en miembros inferiores. Se la considera un factor angioptico especialmente cuando se halla asociada al tabaquismo y a la microangiopata diabtica. Sedentarismo En el estudio Framingham se puso en evidencia una relacin inversa entre el ndice de actividad fsica y la prevalencia de enfermedad arterial. El ejercicio fsico produce un aumento del tono muscular y favorece la circulacin colateral, por lo tanto es de fundamental importancia en la diabetes, tal es as que se lo considera uno de los pilares del tratamiento del paciente diabtico. Factores genticos Existen poblaciones con mayor riesgo de desarrollar arteriosclerosis. Tambin habra una mayor susceptibilidad individual relacionada con la presencia del grupo sanguneo A.

Hiperuricemia Se ha observado un mayor porcentaje de hiperuricemia en pacientes con vasculopata perifrica que en los que no la tienen. Hiperviscosidad plasmtica La presencia de poliglobulia y la alteracin de la membrana de los glbulos rojos en los diabticos favorece el incremento de la viscosidad y la vasculopata perifrica. Hiperglucemia Se vio que la prevalencia de arteriosclerosis esmayor cuando la enfermedad tiene ms aos de evolucin y es ms acentuado el descontrol metablico. Hiperinsulinemia Se ha demostrado que tanto el exceso de insulina endgena que se ve en obesos, como el exceso de insulina exgena por inadecuado tratamiento de la diabetes es aterognico. En diabetes tipo II, es comn encontrar resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, obesidad e hipertrigliceridemia. Microangiopata y trastornos de la microcirculacin: Favorecen la isquemia de la pared arterial causando dao endotelial. Alteraciones hormonales El aumento de la somatotrofina eleva el factor de Von Willebrand, y esto lleva a trastornos de la coagulacin. Dismetabolismo de la pared arterial Hay acumulacin de sorbitol y tambin existen depsitos de mucopolisacridos y proteoglicanos. Glicosilacin de protenas En condiciones normales la glucosa se une en forma reversible y sin mediacin enzimtica a los grupos amino de ciertas protenas (glicosilacin no enzimtica). La hiperglucemia amplifica este fenmeno. En protenas, de mayor vida media, como por ejemplo el colgeno y otras protenas de los vasos, y en pacientes con altos niveles de glucemia, las uniones entre la glucosa y el colgeno se tornan irreversibles (glucosilacin avanzada irreversible). Los productos de la glicosilacin avanzada irreversible, alteran la interaccin entre el colgeno tipo IV, la laminina y los proteinoglicanos aninicos en la membrana basal de los vasos, lo cual produce aumento de la permeabilidad de los capilares. Esto tendra un papel importante en el desarrollo de la arteriosclerosis en la diabetes.

Cuadro clnico

Segn la OMS, la arteriopata perifrica presenta varios estadios: Estadio 0 Existencia de vasculopata asintomtica, solo demostrable por la exploracin. ( Tensin transcutnea de O2 superior a 60 mmHg). Estadio I Claudicacin intermitente (Tensin transcutnea de O2 entre 30 y 60 mm Hg). Estadio II Dolor de reposo. (Tensin transcutnea de O2 entre 20 y 30 mm Hg). Estadio III Necrosis o gangrena. (Tensin transcutnea de O2 entre 20 y 30 mm Hg). El dolor de la claudicacin intermitente aparece con la marcha y se alivia al suspenderla. La localizacin ms habitual de la misma es a nivel de las pantorrillas, pero puede estar presente en otros territorios, lo cual indica la zona de compromiso vascular. El dolor de reposo indica una mayor severidad de la isquemia. Aparece cuando el paciente adopta la posicin horizontal y alivia algo al sentarse. Muchas veces el paciente se ve obligado a dormir sentado con las piernas colgando de la cama. La gangrena es la expresin mxima de la insuficiencia arterial. Es habitual la ausencia de pilosidad en la pierna y a veces en los dedos. En caso de isquemia, la piel est atrfica, delgada y plida, existe disminucin en el crecimiento de las uas. Hay disminucin de la temperatura de la piel y existe ausencia de pulsos perifricos. La elevacin de la pierna a 45 grados, hace que la piel se ponga plida, luego el paciente se sienta y deja que las piernas estn en posicin pendiente, pero sin tocar el suelo; el retraso del relleno venoso superior a 15 o 20 segundos y la coloracin ciantica de la piel son los dos signos ms importantes de la insuficiencia arterial.

Gangrena dedos del pie Isquemia del pie Gangrena del cuarto dedo del pie Es ms frecuente que la vasculopata y a menudo de mejor pronstico. Se trata de una enfermedad generalizada, que se manifiesta ms asiduamente en miembros inferiores. La afeccin neuroptica puede deberse a: la polineuritis, a la neuropata autonmica, o a osteoartropata. Histopatolgicamente, las lesiones ms comunes son degeneracin y prdida axonales, desmielinizacin segmentaria, cambios en las clulas de Schawnn, en las clulas perineurales y en los vasos endoneurales, alteraciones en los ndulos de Ranvier, atrofia axonal distal, etc.. El mecanismo patognico no est totalmente aclarado pero muchas experiencias apoyan la idea de que la hiperglucemia per se, es la principal responsable. Se han postulado tres hiptesis: 1. Teora del Sorbitol

En los nervios perifricos de pacientes diabticos existen concentraciones de sorbitol, 2 a 10 veces superiores a las normales. En los nervios, el exceso de glucosa que no puede metabolizarse por la va de la glucosa - 6- fosfato, escoge la va del sorbitol que no requiere insulina. Este aumento del sorbitol intracelular se acompaa de una disminucin del mioinositol intracelular debido a la inhibicin de su captacin causada por la hiperglucemia y probablemente, por el mismo aumento de la concentracin del sorbitol. La disminucin del mioinositol altera la actividad de la NaKATPasa, que es la responsable de los fallos estructurales y funcionales del nervio. 2. Teora de la glicacin no enzimtica Este mecanismo sera el responsable de la desmielinizacin segmentaria. 3. Teora del metabolismo de la carnitina La administracin de Acetil L- carnitina a ratas diabticas normaliza la NaKATPasa y la velocidad de conduccin motora del nervio, lo que sugiere que una alteracin en el metabolismo de la carnitina podra desempear un papel importante en la neuropata diabtica. Cuadro clnico Dentro de las neuropatas existen netas diferencias clnicas y etiopatognicas segn sean simtricas o asimtricas. Neuropatas Simtricas Neuropatas Asimtricas Frecuentes Infrecuentes Sensitivas Motoras Distales Proximales Progresivas Bruscas Poco Reversibles Reversibles Causadas por disturbios metablicos Causadas por alteraciones del vasonervorum Complican diabetes evolucionadas Complican diabetes recientes La neuropata sensitiva constituye la forma ms comn, suele ser bilateral, distal, simtrica, lenta y progresiva. Presenta calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones es muy intenso y se acompaa de hiperestesias, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sbanas. La prdida de la sensibilidad vibratoria es uno de los sntomas ms precoces. Hay una disminucin o abolicin de la sensibilidad propioceptiva. La hipoestesia permite que se produzcan lesiones que son advertidas tardamente por los pacientes. Tanto la neuropata sensitiva como la autonmica contribuyen a disminuir el trofismo de la piel, favoreciendo el desarrollo de lceras trficas y stas ser la puerta de entrada de diversos grmenes. La neuropata motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los interseos y lumbricales. Esto produce una modificacin de los puntos de apoyo del pie generando hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie. En el examen se observa la imposibilidad del paciente para separar los dedos entre s (signo del abanico patolgico), disminucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos, especialmente los aquilianos.

El pie neuroptico est entumecido, caliente y seco con pulsos palpables. Los pulsos perifricos pueden a veces ser muy pronunciados y esto indica la posibilidad de una importante neuropata autonmica y de shunts arteriovenosos perifricos. El mal perforante plantar, es una complicacin frecuente que consiste en una ulceracin crnica, trpida, de bordes netos, a veces profunda, indolora, que asienta habitualmente en los puntos de apoyo ( cara plantar del primero al quinto metatarsiano o taln cavo). Es producida por la opresin reiterada por la marcha en zonas hipoestsicas y de mal trofismo y conduce a la infeccin del tejido subcutneo.

Pie cbico: prdida de los relieves normales

lcera perforante

En la artropata neuroptica (de Charcot) el evento desencadenante es a menudo un trauma menor, el cual da como resultado edema, eritema, calor y dolor. El examen radiolgico inicial puede ser normal pero, posteriores investigaciones muestran la existencia de una fractura, ostelisis y fragmentacin del hueso, junto a la formacin de hueso nuevo que conduce a la desorganizacin articular. Alteraciones ortopdicas Producen variaciones de la esttica del pie, con modificacin de los puntos de apoyo igual que en los no diabticos, por atrofia muscular o defecto del crecimiento (pie plano, dedos en garra, alteraciones del alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitud de los miembros, hallux valgus, etc.). Adems, en las personas diabticas se altera el apoyo por la neuropata motora, la osteoartropata y las amputaciones. En general, el pie de los diabticos no es examinado adecuadamente en bsqueda de alteraciones ortopdicas y podolgicas, las cuales si son prevenidas o tratadas precozmente producen menos complicaciones. Infecciones El paciente diabtico presenta una notoria predisposicin a las infecciones dada por: La prdida de la barrera protectora de la piel Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada. Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropata y la disminucin del flujo causada por la vasculopata. Es muy comn la micosis de uas y tegumentos, lo cual favorece la infeccin bacteriana Las infecciones de piel se clasifican en Leves Hay una lcera superficial, mnimo pus y celulitis, sin sntomas ni signos de diseminacin. Moderadas La lcera es ms profunda, hay absceso plantar, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre moderada y leucocitosis con desviacin de la frmula a la izquierda. Severas Los pacientes presentan descompensacin de la diabetes, estado sptico, difusin a la pierna, letargia, fiebre alta, gas y crepitacin en el tejido. Hay que descartar la infeccin por anaerobios, sugiriendo la misma el mal olor, la presencia de tejido necrtico, gas en el tejido y drenaje espeso. Cmo estudiar un pie diabtico

Es fundamental comenzar por un completo interrogatorio que incluya antecedentes personales ,antecedentes familiares, hbitos, haciendo especial nfasis en el hbito tabquico, tipo de dieta que consume, cada cuanto realiza controles, que medicacin toma, etc.. Luego se preguntar acerca de la existencia de dolor y cuales son sus caractersticas, si es de reposo o si aparece con la marcha y calma al suspenderla. Tambin se investigar la presencia de alteraciones de la sensibilidad tctil, vibratoria, etc.. Con respecto al examen fsico, como primera medida realizar una observacin minuciosa de la piel y faneras, coloracin, temperatura, sequedad, hiperqueratosis, crecimiento de las uas, presencia de grietas, fisuras, lceras y / o lesiones necrticas, existencia de onicomicosis, etc.. Se evaluar la actitud, la postura y la marcha del paciente. Se apreciar la altura de los arcos longitudinales y la proyeccin del malolo tibial y de la cara interna de la articulacin de Chopart, cuya cada nos indicar la presencia de pie plano. Cuando hay un incremento en la altura del arco longitudinal interno se trata de pie cavo, que origina el sndrome de hiperpresin acompaado de callosidades dolorosas. La movilidad se explorar en el cuello del pie y en las articulaciones subastragalina, medio tarsiana y metatarso-falngicas e interfalngicas. Tomar pulsos perifricos (pedio, tibial posterior, y poplteo) Relleno Venoso Relleno capilar en reposo y luego de una prueba de esfuerzo. Tomar reflejos osteotendinosos Evaluar sensibilidad al dolor Evaluar la sensibilidad vibratoria con el biothensiomether. Valorar la sensibilidad tctil con el monofilamento de Semmes Weinstein. Estudios electrofisiolgicos. Medir la temperatura con escner y la discriminacin trmica, utilizando tubos llenos con agua fra. Tensin transcutnea de oxgeno: Cuantifica el grado de isquemia tisular. Buscar el signo del Abanico Buscar soplos.

Score de sntomas neuropticos (NSS) Dichos sntomas fueron evaluados utilizando una NSS simplificada, de una versin desarrollada por la Clnica Mayo. Se interroga a los pacientes sobre la presencia o ausencia y la potencial exacerbacin de calambres musculares, parestesias, sensaciones anormales de fro o calor, dolor quemante, dolor punzante, e irritaciones por las sbanas y ropa de cama, en los miembros inferiores y los pies. Score 0 El paciente no tiene sntomas. Score 1 El paciente presenta algunos sntomas. Score 2 El paciente describe exacerbaciones nocturnas. La suma de los score, da como resultado el NSS. Un NSS de tres o ms es considerado anormal. Score de discapacidad neuroptica (NDS)

Se utiliza para cuantificar la severidad de la neuropata diabtica y se obtiene del examen de los reflejos osteotendinosos. (reflejos patelar y aquiliano) Score 0 Reflejos normales. Score 1 El reflejo aparece luego de un refuerzo del estmulo. Score 2 Reflejos ausentes. La suma total representa el NDS. Exmenes Complementarios 1. Laboratorio completo que incluya hemoglobina glicosilada o fructosamina (para evaluar el control metablico de la diabetes), presencia de hipercolesterolemia, hiperuricemia, funcin renal, poliglobulia, etc. 2. Hemocultivos 3. Cultivo micolgico de uas 4. Cultivo de lesiones necrticas de piel para la bsqueda de grmenes aerobios y anaerobios. 5. Estudio radiolgico incluye Rx de frente y perfil con apoyo monopdico, 3/4 oblicua con foco en la articulacin metatarsofalngica; para la bsqueda de lesiones osteolticas, luxaciones, fracturas seas, etc. 6. Pedigrafa dinmica del pie 7. Test de Minor Para evaluar alteraciones del sistema autonmico. 8. Doppler Deben determinarse ciertos ndices en distintas regiones como ser muslo, pantorrilla y tobillo. El ndice se obtiene al dividir la presin sistlica obtenida en distintas regiones del miembro inferior sobre la presin sistlica del brazo homolateral. A travs del Doppler es posible predecir la posibilidad de curacin de las lesiones del pie. Si el paciente presenta una presin mayor de 80 mmHg, se puede asegurar la curacin de esa lesin, mientras que con una P menor de 55 mmHg es improbable que esto suceda. Tambin con este mtodo se puede valorar la evolucin una vez realizada una amputacin por debajo de la rodilla. 9. Tomografa acoplada a un Doppler Es muy til para explorar la oclusin arterial en el diabtico. Esta prueba no invasiva, determina la topografa de la estenosis as como las consecuencias hemodinmicas en reposo y despus de un esfuerzo. El resultado de la tomografa determina si se debe practicar o no una arteriografa, y que mtodo debe ser utilizado segn la localizacin proximal y/o distal de las lesiones. 10. Arteriografa

Es imprescindible para delimitar el lecho proximal y distal una vez decidida la intervencin de revascularizacin. Debe definir con precisin el lecho distal, requisito indispensable para una adecuada reconstruccin. 11. Estudios de la microcirculacin 12. Capilaroscopa 13. Estudio del flujo capilar con radioistopos. 14. Estudios bipsicos de piel, msculo A los efectos de demostrar anatmicamente la lesin vascular tpica. 15. Scans seos con Pirofosfato En tres a cuatro fases para diferenciar entre una infeccin alrededor del hueso y una infeccin en el hueso (osteomielitis). 16. Leucocitos marcados con indio 111 sirve para detectar osteomielitis, artritis sptica e infecciones de partes blandas. Prevencin del pie diabtico Existen tres niveles de prevencin Prevencin primaria durante el perodo pre-clnico Prevencin secundaria durante el perodo clnico Prevencin terciaria rehabilitacin 1 ) PREVENCIN PRIMARIA a) Promocin de la salud Educacin sobre cuidados del pie: La educacin teraputica de los pacientes puede formar parte de un programa individual, como parte integral de la relacin entre el paciente y el mdico, de un programa de grupo o a travs de los medios de comunicacin. La educacin es la base de la prevencin. Suprimir el hbito tabquico Control metablico adecuado de la diabetes Nutricin adecuada. En algunos casos, cambio del estilo de vida Realizar ejercicio fsico El mismo mejora el control metablico de la enfermedad, ayuda a reducir peso, aumentando la fuerza muscular, la flexibilidad, la circulacin general y fortalece los huesos. Higiene personal Autoexamen diario de los pies Examen fsico peridico Hay que realizar una vez por ao un examen exhaustivo del pie y si los resultados son normales, hay que aplicar los cuidados del pie. b) Proteccin Especfica Corregir factores predisponentes y evitar factores desencadenantes. Lavar diariamente los pies con agua tibia y un jabn neutro, enjuagarlos cuidadosamente y luego secarlos sin frotar, prestando especial atencin a los espacios interdigitales. Examinar diariamente zapatos y medias para ver si hay un cuerpo extrao

Evitar caminar descalzo Evitar el contacto con la piel de calor y fro excesivos. No debe acercar los pies a objetos calientes como estufas, brazas, bolsas de agua caliente, porque pueden producirle quemaduras sin advertirlo. Las uas deben cortarse siempre en lnea recta cuidando de no hacerlo demasiado cerca de la piel. Si el paciente tiene disminucin de la agudeza visual, debe realizarlo otra persona. No usar antispticos yodados ni callicidas Manejo con podlogo especializado En casos de pies secos aplicar una crema hidratante para evitar que la piel se agriete. Evitar medias con costuras Utilizar calzado adecuado confortable, amplio, que deje espacio suficiente para que los dedos descansen en su posicin natural. 2) PREVENCIN SECUNDARIA Diagnstico temprano, tratamiento inmediato. Tratamiento precoz de las infecciones desbridar tejidos necrticos (toilletes quirrgicas de pequeas reas necrosadas) Plantillas y ortesis Segn las deformaciones, para aliviar las presiones de apoyo. Ciruga profilctica del pie para el tratamiento de las deformidades que generan zonas de hiperpresin con la consiguiente posibilidad de que aparezcan lesiones. Los criterios para la ciruga profilctica son: 1. Que el paciente tenga una adecuada circulacin. 2. Que el paciente presente deformaciones especficas del pie que puedan solucionarse con dispositivos ortsicos o con zapatos especiales. 3. Ausencia de osteomielitis. 4. Un buen control mdico. 5. Aceptacin del paciente para llevar adelante el perodo post-operatorio. 3) PREVENCIN TERCIARIA Rehabilitacin adecuada de los pacientes que sufrieron amputaciones, para evitar deformaciones posteriores y permitirle al paciente llevar una vida activa. Educacin Diabetolgica Constituye un pilar del tratamiento de la diabetes. Un paciente que no ha recibido educacin no podr llevar adelente un tratamiento adecuado de la enfermedad. Sus objetivos principales son aportar informacin, proporcionar conocimientos prcticos y sobre todo modificar el comportamiento. Este ltimo objetivo es el ms importante dado que la informacin y los conocimientos carecen de utilidad si no se traducen en acciones y se integran en los hbitos personales. Con estos objetivos se pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes a travs del cumplimiento del tratamiento y el control metablico.

Etapas del proceso de educacin Etapa inicial En esta etapa se evalan los conocimientos sobre la enfermedad que tienen el paciente y su familia, se explica la necesidad de su participacin activa en el control de la enfermedad; se ensean conocimientos bsicos de alimentacin, actividad fsica, tcnicas de administracin de insulina y se informa sobre los sntomas de las complicaciones agudas. Etapa de profundizacin Tiene lugar aproximadamente a los tres meses del diagnstico de la enfermedad, o del inicio del tratamiento, cuando ya se han aprendido los conceptos bsicos y surgen dudas respecto de las complicaciones. Los temas a tratar van a depender de los conocimientos del paciente. Etapa de educacin continuada Surge de la necesidad de hacer nfasis en la importancia de aplicar los conocimientos y de mantener una actitud positiva hacia la enfermedad. Es importante incluir a la familia en la educacin. Metodologa Puede ser individual, grupal o masiva. Educacin individual El programa educativo debe adaptarse a las necesidades, intereses y conocimiento de los pacientes. El dilogo individual ofrece oportunidades de intercambio directo y posee importantes componentes dinmicos y emocionales. Hay que escuchar al paciente y darle suficiente tiempo para que se exprese. Una vez que se conoce la necesidad del paciente, hay que dar explicaciones y proporcionar informacin. El lenguaje debe ser simple y conciso, haciendo especial hincapi en los conceptos ms importantes que deseamos transmitir. La falta de tiempo del mdico para escuchar, es la causa fundamental de insatisfaccin en los pacientes y por lo tanto de escaso cumplimiento. La adecuada relacin mdico-paciente es fundamental para lograr beneficios teraputicos. La educacin individual es una estrategia adecuada como primera medida en el momento de diagnosticar la enfermedad, cuando hay que transmitir algunas nociones bsicas al paciente y a su familia. Todo esto requiere empata por parte del educador y percepcin del sufrimiento emocional que acompaa al descubrimiento de una enfermedad para toda la vida. Educacin grupal El grupo favorece el intercambio de conocimientos y experiencias, constituyendo un componente educativo muy eficaz. Pertenecer a un grupo de apoyo de diabetes facilita la maduracin de los pacientes y sus familiares y les ayuda a adaptarse a la enfermedad. La estrategia de grupo est indicada cuando es necesario fortalecer a los miembros del grupo para conseguir modificar el comportamiento. Es necesario que tanto el paciente

como sus familiares participen activamente en el control del tratamiento. El mejor momento para esta educacin grupal es cuando el paciente ha aceptado la enfermedad. Educacin masiva Los medios de comunicacin influyen en la opinin pblica y aumentan la conciencia general de los problemas sanitarios. Esto se puede aplicar para transmitir informacin esencial motivando as a los pacientes a solicitar asistencia primaria. La ventaja es la amplia cobertura, pero los medios masivos no pueden considerarse como un instrumento para la educacin teraputica porque excluyen la comunicacin interpersonal. Conclusiones de la Sociedad Argentina de Diabetes La educacin ser efectiva cuando se aplique en forma sistematizada y continua, motivando a los pacientes que apliquen los contenidos. Tratamiento del pie diabtico El tratamiento profilctico es fundamental. Nunca hay que dejar de insistir en el hecho de que muchas de las lesiones pueden evitarse a partir de una buena educacin diabetolgica o en caso de su aparicin, la consulta precoz al mdico junto con un tratamiento adecuado puede evitar amputaciones mayores. Un tratamiento adecuado requiere la intervencin de un equipo interdisciplinario formado por clnicos, diabetlogos, cirujanos vasculares, ortopedistas, podlogos y kinesilogos entre otros profesionales de la salud. Hay que lograr un adecuado control de la diabetes con normalizacin del estado de nutricin y abandono del hbito tabquico. El ejercicio fsico est indicado en caso de arteriopata perifrica grados 0 y 1. Cuando hay dolor de reposo y necrosis es conveniente el reposo en cama. Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel, antagonistas de la sntesis de tromboxano) Teniendo en cuenta los trastornos hemorreolgicos que existen en la diabetes, se utilizan agentes tales como flunarizina y pentoxifilina. Esta ltima mejora la microcirculacin, teniendo accin vasodilatadora y la facultad de permitir la deformacin eritrocitaria, facilitando su pasaje por los capilares.

En caso de insuficiencia venosa debe evitarse la estasis utilizando medias o vendas elsticas. Con respecto al tratamiento de la neuropata se estn utilizando ganglisidos, cido gama linolnico, vitamina E, aminoguanidina, etc. Descargas de distintos tipos

como ser plantillas, yesos, etc. Fisioterapia para mantener un buen trofismo muscular. Cremas de urea para las hiperqueratosis En algunos casos reseccin de la cabeza de un metatarsiano en forma aislada o la de todos ( Operacin de Hoffman). De existir infeccin hay que inmovilizar el miembro, hacer el cultivo y antibiograma del material de las heridas y de acuerdo con ello, prescribir el antibitico correspondiente. Realizar desbridamiento precoz de las lesiones

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS Wagner clasifica a las lceras en distintos grados: Tratamiento segn grados Grado 0 Realizar un tratamiento hemorreolgico. Deben ensearse los cuidados de los pies y evitarse los factores de riesgo de la arteriosclerosis. Cuando las deformaciones seas sean solucionables con ortesis, zapatos o tratamiento fisioteraputico y exista un flujo aceptable y un gran riesgo de pie diabtico debe hacerse ciruga profilctica. Grado 1 El tratamiento, adems de evaluar al paciente en su totalidad y determinar la causa que ocasion la lcera, consiste en aliviar la presin de apoyo mediante el reposo. Se utilizan yesos, botas, zapatos quirrgicos, etc. Puede acompaarse con bastones, muletas y evaluacin de la actividad del paciente. Las curas alternando humedad y sequedad parecen ser mejores en las lceras superficiales luego del desbridamiento. Se debe utilizar solucin fisiolgica, no utilizar Pervinox. Grados 2 y 3 Debe efectuarse una radiografa focalizada en la zona. Debe hacerse un desbridamiento quirrgico continuo y agresivo, con cultivo y antibiograma del tejido profundo o por puncin por piel sana. Comenzar el tratamiento con un antibitico de amplio espectro, que se modificar de acuerdo al resultado de los cultivos. En casos de grado 3 hay que internar al paciente, tratando de optimizar el tratamiento de la diabetes y del estado de nutricin. Grado 4 En estos casos hay que internar a los enfermos en un centro especializado y realizar una cuidadosa evaluacin vascular, efectuando en muchos casos un tratamiento quirrgico para mejorar el flujo. Si la tensin transcutnea de oxgeno es menor de 30 mmHg, hay que hacer un estudio angiogrfico. Debe considerarse que el resto del pie y el otro pie son de alto riesgo para tener una lcera, por lo que son necesarios ortesis y zapatos especiales, asi como la educacin del paciente y el control peridico.

Grado 5 Lo habitual es la amputacin primaria, pero la realizacin de ciruga vascular cuando es posible, permite una reseccin menor. El grado de mortalidad en pacientes luego de una amputacin mayor es casi del 50% al ao. Debe cuidarse la otra pierna, pues tiene gran riesgo. Oxgeno Hiperbrico Incrementa la produccin de radicales oxidativos y este aumento es esencial para la curacin de lceras y se revela por el aumento de 3-nitrotirosina (3-NT) en las lceras que curan, comparadas con las que no lo hacen. La produccin de radicales oxidativos es un evento relativamente temprano en el proceso de curacin, y su acumulacin intracelular declina en los estadios tardos de curacin. El oxgeno hiperbrico es un tratamiento que ha demostrado efectividad, pero una de sus desventajas es su elevado costo. Factores de crecimiento locales ( PDGF) -factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor transformador de crecimiento Beta- (TGF Beta)). Otra modalidad de tratamiento para acelerar y mejorar la cicatrizacin de las lceras es el satn hemosttico S-100, en un intento de evitar el continuo cambio de gasas durante las curaciones que desprenden el tejido de neogranulacin. Se utiliza fundamentalmente para lceras neurotrficas. Ketanserina, Argidene y pentoxifilina Aceleran la cicatrizacin de las lceras. Nuevos tratamientos para lceras diabticas cido hialurnico (se necesitan ms estudios para demostrar su eficacia) Gel Becaplermin Es una aplicacin tpica que recombina factor de crecimiento derivado de plaquetas humano con un gel. Este tratamiento ha sido aprobado en EE.UU. para el tratamiento de lceras neuropticas de miembros inferiores en pacientes diabticos. Equivalentes de piel viva Consisten en fibroblastos drmicos cultivados in vitro en una malla bioabsorbente para producir un tejido metablicamente activo que tiene caractersticas histolgicas similares a las papilas drmicas de piel nueva. TRATAMIENTO QUIRRGICO Reconstruccin arterial Desobstruccin de la regin comprometida por medio de la endarterectoma. Aumento del dimetro arterial con parches o de otro material. By pass confeccionados con venas o material sinttico. Procedimientos combinados. Dilatacin endoluminal con catteres o balones.

La ausencia de pulsos en enfermos asintomticos no requiere correccin quirrgica. Si ya existe claudicacin, la indicacin quirrgica se establece luego de considerar varios factores como ser: Edad del paciente Distancia de claudicacin Estado general del paciente Coexistencia de otras enfermedades Regin obstruida Riesgo de la operacin Pronstico del paciente La reconstruccin arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis, una isquemia grave y riesgo de perder un miembro. Amputaciones Pueden ser: Menores (dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas) Mayores (supra e infracondlea)

Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente: 1. Debe existir una buena perfusin en esa zona para que se pueda realizar la ciruga. 2. No debe haber signos de infeccin en la zona amputada. 3. Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prtesis. La rehabilitacin debe formar parte del tratamiento.

Resumen El concepto de pie diabtico es difcil de delimitar con precisin. La definicin implica una frecuencia elevada de lesiones en los tejidos del pie, causadas por isquemia, neuropata perifrica, infecciones y alteraciones del apoyo. Estos factores etiolgicos pueden por s solos ser una causa de lesiones del pie, pero las mismas habitualmente se desencadenan por la accin de macro o microtraumatismos de origen trmico, mecnico y qumico, los cuales deben tenerse en cuenta a la hora de la prevencin. Existen distintos tipos de riesgo para desarrollar lceras Riesgo bajo

Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurolgicas. A estos pacientes se los controla una vez por ao. Riesgo alto Hay vasculopata y / o neuropata perifrica con o sin deformaciones seas. En estos casos, adems de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el tratamiento de la vasculopata y / o neuropata. A estos pacientes se los controla cada tres meses. Riesgo muy alto Pacientes con antecedentes de lcera y/o amputaciones, o una lesin actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamacin, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento especfico de acuerdo al caso y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses. Las lesiones del pie son muchas veces no diagnosticadas, no prevenidas y el tratamiento generalmente no es integral. Es imprescindible que los pacientes sean abordados desde una perspectiva multidisciplinaria. Como conclusin final cabe destacar que una correcta educacin diabetolgica ha demostrado ser la medida ms eficaz para la prevencin de las lesiones del pie. La declaracin de San Vincent, que plantea para el ao 2000, la prevencin del 50 % de las amputaciones, se ha demostrado que es posible con la responsabilidad tanto del paciente como del equipo de salud.